第一篇：國(guó)內(nèi)外鐵路客運(yùn)的典型事故案例

1、1971年12月7日，451次近郊旅客列車和837次貨車在京廣線琉璃河站發(fā)生尾追相撞的重大行車事故，鐵路職工和旅客死亡14人，傷22人，中斷行車1小時(shí)40分.2、1976年10月16日，廣州到深圳92次在廣深線41公里處脫軌顛覆，旅客18人受傷，中斷行車24小時(shí)59分;3、1978年12月16日南京開(kāi)往西寧的87次在隴海線楊莊車站與西安開(kāi)往徐州的368次攔腰相撞，造成旅客死亡106人，重傷47人，輕傷171人，客車報(bào)廢3輛，中斷行車9小時(shí)30分，被稱為震驚中外的“楊莊事故”;4、1980年2月19日，南陽(yáng)開(kāi)往鄭州的410次(鄭州客運(yùn)段擔(dān)當(dāng))旅客列車到達(dá)鄭州車站時(shí)，3號(hào)車廂因?yàn)槁每蛿y帶摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受傷，客車報(bào)廢1輛;5、1980年1月22日，長(zhǎng)沙開(kāi)往廣州的403次列車，到達(dá)京廣線株州車站時(shí)，因?yàn)槁每蛿y帶發(fā)令紙燃燒起火，造成旅客22人死亡，4人受傷，客車大破1輛，小破1輛;6、1981年7月9日，成昆線尼日至烏斯河間的利子依達(dá)鐵路大橋被泥石流沖塌，正在通過(guò)的442次列車2臺(tái)機(jī)車、1輛行李車和1輛客車墜入大渡河內(nèi)，造成130人失蹤和死亡，146人受傷，線路中斷15天;7、1981年10月20日，由加格達(dá)奇開(kāi)往三棵樹(shù)的274次列車運(yùn)行到顎爾格奇和朝陽(yáng)村間，由于罪犯實(shí)施爆炸，造成旅客3人死亡，65人燒傷，客車大破1輛，中斷行車2小時(shí)50分;8、1984年5月14日，濟(jì)寧開(kāi)往三棵樹(shù)的117次旅客列車在深山線房家和大紅旗間，因?yàn)槁每臀鼰熞鹆熊嚮馂?zāi)，造成旅客死亡6人，傷22人，報(bào)廢客車2輛，小破1輛，中斷行車1小時(shí)14分;9、1984年12月18日，武昌開(kāi)往廣州的247次(武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng))旅客列車，運(yùn)行在榮家灣至黃秀橋間，3號(hào)車廂因旅客攜帶雷管發(fā)生爆炸，造成該旅客當(dāng)場(chǎng)死亡，3名旅客受傷;10、1986年1月15日，武昌開(kāi)往廣州247次旅客列車，運(yùn)行在京廣線白石渡至坪石間，由于犯罪旅客在7號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成旅客死亡7人，重傷11人，輕傷27人;11、1987年2月18日，三棵樹(shù)開(kāi)往加格達(dá)奇的373次旅客列車在肇東車站因?yàn)槁每蛿y帶的夾克油著火，造成旅客6人重傷，7人輕傷，旅客大破1輛，中斷行車1個(gè)多小時(shí);12、1987年4月22日，雙鴨山開(kāi)往齊齊哈爾的98次特快列車，當(dāng)運(yùn)行到濱北線松花江大橋時(shí)，列車14號(hào)車廂發(fā)生犯罪旅客實(shí)施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受傷，客車報(bào)廢1輛;13、1987年7月18日，鄭州開(kāi)往重慶的287次旅客列車，運(yùn)行到京廣線孟廟車站時(shí)，由于罪犯旅客在9號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成副列車長(zhǎng)和另外8名旅客死亡，30名旅客重傷和39名旅客輕傷，客車大破2輛;14、1988年1月7日，廣州開(kāi)往西安的272次旅客列車，運(yùn)行在京廣線馬田墟車站時(shí)，6號(hào)硬座車廂由于旅客攜帶油漆發(fā)生火災(zāi)，造成旅客34人死亡，30人受傷，客車大破2輛;15、1988年1月17日，三棵樹(shù)開(kāi)往吉林的438次旅客列車，運(yùn)行至拉濱線背蔭河車站時(shí)因列車制動(dòng)失靈冒進(jìn)信號(hào)，與進(jìn)站的1615次貨車發(fā)生正面沖突，造成旅客和路內(nèi)職工19人死亡，重傷25人，輕傷51人;16、1988年1月24日，昆明開(kāi)往上海的80次特快列車，運(yùn)行至貴昆線且午至鄧家村間，由于列車顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷 62人，輕傷140人。國(guó)務(wù)院接受原鐵道部長(zhǎng)丁關(guān)根引咎辭職的請(qǐng)求，3月12日經(jīng)全國(guó)人大常委會(huì)25次會(huì)議決定免去丁關(guān)根鐵道部部長(zhǎng)的職務(wù);17、1988年3月24日，南京開(kāi)往杭州的311次旅客列車，運(yùn)行到滬杭外環(huán)線匡巷車站，由于列車冒進(jìn)信號(hào)，與正要進(jìn)站的長(zhǎng)沙開(kāi)往上海的 208次旅客列車發(fā)生正面沖突，造成旅客及路內(nèi)職工死亡28人，重傷20人，輕傷79人，其中日本旅客死亡27人，重傷9人，輕傷28人。機(jī)車大破2輛，中破1輛，中斷行車23小時(shí)。該事故是外籍旅客傷亡最多的一次嚴(yán)重事故，日本旅客除教師1人外，其余都是16歲以下的中學(xué)生;18、1988年7月1日，鄭州開(kāi)往永定門的415次普通旅客列車，列車運(yùn)行至安陽(yáng)至寶蓮寺間，因旅客攜帶銀粉燃燒引起列車火災(zāi)，造成旅客死亡6人，重傷6人，輕傷13人，客車報(bào)廢1輛;19、1989年1月5日，昆明開(kāi)往重慶的366次旅客列車，在川黔線石門坎車站開(kāi)出不久，罪犯將一顆手榴彈引爆，造成旅客20多人受傷;20、1989年4月30日，貴陽(yáng)開(kāi)往大灣的571次旅客列車，在貴昆線小沖頭停車時(shí)，9、10號(hào)硬座車廂因罪犯引爆炸藥，造成列車員1人重傷，旅客20人輕傷;21、1989年6月26日，杭州開(kāi)往上海的364次運(yùn)行至松江和協(xié)興間列車發(fā)生爆炸，造成旅客死亡24人，重傷11人，輕傷28人，中斷正線行車4小時(shí)7分;22、1991年6月13日，北京開(kāi)往蘇州的109次旅客列車，運(yùn)行至津浦線新馬橋至曹老集間，與前行的1329次貨車發(fā)生追尾沖突，造成109次副司機(jī)死亡，列車乘務(wù)員和旅客28人受傷，中斷行車18小時(shí)37分;23、1991年8月18日，武昌開(kāi)往廣州247次(武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng))，運(yùn)行至京廣線大瑤山隧洞時(shí)

.1954年8月4日3時(shí)01分，陜西西安至甘肅蘭州的191次客車，因天蘭鐵路289公里861米處的路基塌陷，導(dǎo)致191次客車顛覆，將乘務(wù)員宿營(yíng)車墜落到17米的深溝，行李車、機(jī)車水柜被牽動(dòng)墜落，客車1節(jié)傾斜溝沿，造成11人死亡、13人重傷，20人輕傷的特別重大車毀人亡的事故，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)百億元(舊人民幣)以上； 1963年8月29日21時(shí)45分，福建省建西林業(yè)局森林鐵路管理處l01次客貨混合列車顛覆，造成傷亡41人，其中死亡15人，傷26人，造成鋼軌車、載人車、守車9臺(tái)車脫軌，客貨車串疊成堆嚴(yán)重?fù)p毀；

1970年9月7日7時(shí)28分，上海開(kāi)往重慶的23次旅客快車，行駛到貴陽(yáng)鐵路分局黔桂線龍里羅堡區(qū)間大修地段播水河橋處，發(fā)生列車顛覆特別重大事故，造成三個(gè)硬臥車箱翻落播水河橋下，機(jī)車全線脫線，死亡37人，重傷29人，輕傷103人，合計(jì)傷亡169人。造成機(jī)車小破，三個(gè)硬臥車箱報(bào)廢，一個(gè)軟臥車箱小破；鐵路線路毀壞260米，報(bào)廢鋼軌14很，枕木308根；中斷正線行車26小時(shí)32分，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)53萬(wàn)多元；

1971年12月7日，451次近郊旅客列車和837次貨車在京廣線琉璃河站發(fā)生追尾相撞的重大行車事故，鐵路職工和旅客死亡14人，傷22人，中斷行車1小時(shí)40分；

1976年10月16日，廣東廣州開(kāi)往廣東深圳92次在廣深線41公里處脫軌顛覆，旅客18人受傷，中斷行車24小時(shí)59分；

1978年12月16日，江蘇南京開(kāi)往青海西寧的87次在隴海線楊莊車站與西安開(kāi)往徐州的368次攔腰相撞，造成旅客死亡106人，重傷47人，輕傷171人，機(jī)車中破1臺(tái)、客車報(bào)廢3輛、大破2輛；中斷正線行車9小時(shí)03分，被稱為震驚中外的“楊莊事故”；

1980年2月19日，河南南陽(yáng)開(kāi)往河南鄭州的410次（鄭州客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)）旅客列車到達(dá)鄭州車站時(shí)，3號(hào)車廂因?yàn)槁每蛿y帶摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受傷，客車報(bào)廢1輛；

1980年1月22日，湖南長(zhǎng)沙開(kāi)往廣東廣州的403次列車，到達(dá)京廣線株州車站時(shí)，因?yàn)槁每蛿y帶發(fā)令紙燃燒起火，造成旅客22人死亡，4人受傷，客車大破1輛，小破1輛；

1981年7月9日，成昆線尼日至烏斯河間的利子依達(dá)鐵路大橋被泥石流沖塌，正在通過(guò)的442次列車2臺(tái)機(jī)車、1輛行李車和1輛客車墜入大渡河內(nèi)，造成130人失蹤和死亡，146人受傷，線路中斷15天；

1981年10月20日，加格達(dá)奇開(kāi)往三棵樹(shù)的274次列車運(yùn)行到顎爾格奇和朝陽(yáng)村間，由于罪犯實(shí)施爆炸，造成旅客3人死亡，65人燒傷，客車大破1輛，中斷行車2小時(shí)50分；

1984年5月14日，山東濟(jì)寧開(kāi)往三棵樹(shù)的117次旅客列車在深山線房家和大紅旗間，因?yàn)槁每臀鼰熞鹆熊嚮馂?zāi)，造成旅客死亡6人，傷22人，報(bào)廢客車2輛，小破1輛，中斷行車1小時(shí)14分；

1984年12月18日，湖北武昌開(kāi)往廣東廣州的247次（武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)）旅客列車，運(yùn)行在榮家灣至黃秀橋間，3號(hào)車廂因旅客攜帶雷管發(fā)生爆炸，造成該旅客當(dāng)場(chǎng)死亡，3名旅客受傷；

1986年1月15日，湖北武昌開(kāi)往廣東廣州247次旅客列車，運(yùn)行在京廣線白石渡至坪石間，由于犯罪旅客在7號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成旅客死亡7人，重傷11人，輕傷27人；

1987年2月18日，三棵樹(shù)開(kāi)往加格達(dá)奇的373次旅客列車在肇東車站因旅客攜帶的夾克油著火，造成旅客6人重傷，7人輕傷，旅客大破1輛，中斷行車1個(gè)多小時(shí)；

1987年4月22日，黑龍江雙鴨山開(kāi)往黑龍江齊齊哈爾的98次特快列車，當(dāng)運(yùn)行到濱北線松花江大橋時(shí)，列車14號(hào)車廂發(fā)生犯罪旅客實(shí)施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受傷，客車報(bào)廢1輛；

1987年7月18日，河南鄭州開(kāi)往重慶的287次旅客列車，運(yùn)行到京廣線孟廟車站時(shí)，由于罪犯旅客在9號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成副列車長(zhǎng)和另外8名旅客死亡，30名旅客重傷和39名旅客輕傷，客車大破2輛；

1988年1月7日，廣東廣州開(kāi)往陜西西安的272次旅客列車，運(yùn)行在京廣線馬田墟車站時(shí)，6號(hào)硬座車廂由于旅客攜帶油漆發(fā)生火災(zāi)，造成旅客34人死亡，30人受傷，客車大破2輛；

1988年1月17日，三棵樹(shù)開(kāi)往吉林的438次旅客列車，運(yùn)行至拉濱線背蔭河車站時(shí)因列車制動(dòng)失靈冒進(jìn)信號(hào)，與進(jìn)站的1615次貨車發(fā)生正面沖突，造成旅客和路內(nèi)職工19人死亡，重傷25人，輕傷51人；

1988年1月24日1時(shí)22分，云南昆明開(kāi)往上海的80次特快列車，運(yùn)行至貴昆線且午至鄧家村間，由于列車顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷62人，輕傷140人?？蛙噲?bào)廢7輛，大破硬座車2輛，中破硬座車2輛，小破硬座、行李、郵政車各1輛；損害線路225米，鋼軌報(bào)廢20根，枕木報(bào)廢460根。線路經(jīng)搶修于1月25日2l時(shí)55分開(kāi)通，中斷正線行車44小時(shí)33分；

1988年3月24日，江蘇南京開(kāi)往浙江杭州的311次旅客列車，運(yùn)行到滬杭外環(huán)線匡巷車站，由于列車冒進(jìn)信號(hào)，與正要進(jìn)站的長(zhǎng)沙開(kāi)往上海的208次旅客列車發(fā)生正面沖突，造成旅客及路內(nèi)職工死亡28人，重傷20人，輕傷79人，其中日本旅客死亡27人，重傷9人，輕傷28人。機(jī)車大破2輛，中破1輛，中斷行車23小時(shí)。該事故是外籍旅客傷亡最多的一次嚴(yán)重事故，日本旅客除教師1人外，其余都是16歲以下的中學(xué)生；

1988年7月1日，河南鄭州開(kāi)往永定門的415次普通旅客列車，列車運(yùn)行至安陽(yáng)至寶蓮寺間，因旅客攜帶銀粉燃燒引起列車火災(zāi)，造成旅客死亡6人，重傷6人，輕傷13人，客車報(bào)廢1輛；

1988年12月23日：沈陽(yáng)發(fā)生客車和列車相撞事件。由遼寧丹東開(kāi)往北京的298次直快列車行駛到伊馬圖—清河門間94公里960米無(wú)人看守道口處時(shí)，遼寧省大洼縣運(yùn)輸公司的一輛滿載民工的大客車搶越道口，結(jié)果猛烈相撞。截至24日13時(shí)，已死亡46人，還有54人受傷。機(jī)車和一節(jié)車廂顛覆，3節(jié)車廂脫軌；

1989年1月5日，云南昆明開(kāi)往重慶的366次旅客列車，在川黔線石門坎車站開(kāi)出不久，罪犯將一顆手榴彈引爆，造成旅客20多人受傷；

1989年4月30日，貴州貴陽(yáng)開(kāi)往大灣的571次旅客列車，在貴昆線小沖頭停車時(shí)，9、10號(hào)硬座車廂因罪犯引爆炸藥，造成列車員1人重傷，旅客20人輕傷；

1989年6月26日，浙江杭州開(kāi)往上海的364次運(yùn)行至松江和協(xié)興間列車發(fā)生爆炸，造成旅客死亡24人，重傷11人，輕傷28人，中斷正線行車4小時(shí)7分；

1991年6月13日，北京開(kāi)往江蘇蘇州的109次旅客列車，運(yùn)行至津浦線新馬橋至曹老集間，與前行的1329次貨車發(fā)生追尾沖突，造成109次副司機(jī)死亡，列車乘務(wù)員和旅客28人受傷，中斷行車18小時(shí)37分；

1991年8月18日，湖北武昌開(kāi)往廣東廣州247次（武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)），運(yùn)行至京廣線大瑤山隧洞時(shí)，因列車人員誤判發(fā)生火災(zāi)在大瑤山隧洞內(nèi)拉罰停車，旅客紛紛下車和跳車，正遇臨線通過(guò)列車，造成數(shù)十名旅客傷亡；

1992年3月21日，江蘇南京西開(kāi)往廣東廣州的211次旅客列車在浙贛線五里墩車站冒進(jìn)、冒出信號(hào)，與進(jìn)站的1310次貨車發(fā)生沖突相撞，造成旅客死亡15人，傷25人，機(jī)車報(bào)廢2臺(tái)，客貨車報(bào)廢9輛，中斷行車35小時(shí)；

1993年1月31日7時(shí)30分，內(nèi)蒙古赤峰開(kāi)往遼寧大連的77次特快旅客列車，運(yùn)行到高新線羅家站至高臺(tái)山站間2千米26米無(wú)人看守道口處，與遼寧省新民縣新民鎮(zhèn)個(gè)體大客車相撞，造成65人死亡，4人重傷，5人輕傷的特大路外傷亡事故；

1993年4月30日6時(shí)02分，044次貨物列車行至長(zhǎng)大線分水至大石橋間243千米350米磚廠無(wú)人看守道口處，與通過(guò)該道口的一輛大客車相撞，造成35人死亡，7人重傷，29人輕傷的重大路外傷亡事故；

1993年7月10日，北京開(kāi)往四川成都（洛陽(yáng)列車段擔(dān)當(dāng)）的163次旅客列車，運(yùn)行至京廣線新鄉(xiāng)南場(chǎng)至七里營(yíng)間，與前行的2011次貨車發(fā)生尾追沖突，造成乘務(wù)員32人死亡，7人重傷，4人輕傷。旅客8人死亡，2人重傷，35人輕傷。機(jī)車中破1臺(tái)，客車報(bào)廢3輛，小破15輛。貨車報(bào)廢1輛，大破2輛，中斷京廣線正線行車11小時(shí)15分；

1994年1月15日，湖北襄樊開(kāi)往北京的250次旅客列車（襄樊客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)），運(yùn)行至漯寶線余官營(yíng)車站時(shí)，與在站內(nèi)停留的3173次貨車發(fā)生正面沖突，造成路內(nèi)外職工和旅客7人死亡，12人受傷。其中襄樊客運(yùn)段職工1人死亡，11人受傷。內(nèi)燃機(jī)車報(bào)廢1臺(tái)，蒸汽機(jī)車大破1臺(tái)?？蛙噲?bào)廢輛，小破1輛。貨車報(bào)廢1輛，大破2輛，中破2輛、小破1輛，中斷正線行車3小時(shí)9分；

1997年4月29日，云南昆明開(kāi)往河南鄭州的324次旅客列車，運(yùn)行到京廣線榮家灣時(shí)，與停在該站長(zhǎng)沙開(kāi)往茶嶺的818次旅客列車相撞，造成乘務(wù)員和旅客死亡126人，重傷45人，輕傷185人，是繼楊莊事故以來(lái)最大的一次旅客傷亡事故；

1999年7月9日，湖北武昌開(kāi)往廣東湛江的461次旅客列車，運(yùn)行至衡陽(yáng)北和衡陽(yáng)車站間發(fā)生脫軌，造成旅客死亡9人，重傷15人，輕傷25人。客車報(bào)廢5輛，大破4輛，中破2輛，小破1輛；

2001年1月8日9時(shí)47分，新疆烏魯木齊開(kāi)往新疆喀什的K883次旅客列車，運(yùn)行至南疆線上新光一下新光間K275＋674處（速度54公里／小時(shí)），重聯(lián)機(jī)車DF41126號(hào)及機(jī)次第1~11位車輛脫軌，機(jī)后第12位車輛脫軌1個(gè)臺(tái)車，脫軌后走行306米。造成機(jī)車小破 1臺(tái)，車輛小破 12輛，鋼軌報(bào)廢 3根;無(wú)人員傷亡；直接經(jīng)濟(jì)損失647 086.60元；中斷行車55小時(shí)50分；

2005年7月31日19時(shí)52分，陜西西安開(kāi)往吉林長(zhǎng)春的K127次旅客列車行至長(zhǎng)大線新城子——新臺(tái)子間，因電纜盒被盜，造成信號(hào)機(jī)非正常顯示，擔(dān)任K127次旅客列車牽引任務(wù)的機(jī)車乘務(wù)員未及時(shí)采取停車措施，致使列車與前行的33219次貨物列車發(fā)生追尾，中斷長(zhǎng)大線行車。另?yè)?jù)鐵道部最新核實(shí)，此次事故造成5名旅客死亡，30名旅客受傷；

2006年4月11日9時(shí)32分，山東青島開(kāi)往廣東廣州東的T159次列車，行至廣鐵集團(tuán)管內(nèi)京九下行線林寨站至東水站間，在信號(hào)故障情況下，撞上正在停靠的湖北武昌開(kāi)往廣東汕頭的1017次列車，導(dǎo)致1017次列車最后4節(jié)車廂脫軌。事故造成2名鐵路職工當(dāng)場(chǎng)死亡，18名旅客受傷，構(gòu)成重大事故；

2007年2月28日2時(shí)05分，新疆烏魯木齊開(kāi)往新疆阿克蘇的5807次列車運(yùn)行至南疆鐵路珍珠泉至紅山渠站間42公里+300米處時(shí)，因瞬間大風(fēng)造成該次列車機(jī)后9至19位車輛脫軌，造成3名旅客死亡，2名旅客重傷，32名旅客輕傷，南疆鐵路被迫中斷行車；

2007年3月18日15點(diǎn)40分，新疆阜康開(kāi)往新疆烏魯木齊北站的專線運(yùn)煤列車，在阜康境內(nèi)發(fā)生脫軌側(cè)翻事故，機(jī)車后部9節(jié)運(yùn)煤車廂脫軌，其中7節(jié)側(cè)翻，2節(jié)墜落河中，并造成180米鐵軌嚴(yán)重?fù)p壞；

2007年9月5日12點(diǎn)30分，浙江杭州開(kāi)往上海南站的660次旅客列車在行駛到嘉興市嘉善路段時(shí)，撞上了３名正在鐵軌上玩耍的小學(xué)生，造成1死2傷；

2008年1月23日20點(diǎn)48分，北京開(kāi)往山東青島四方的動(dòng)車組D59次列車運(yùn)行至膠濟(jì)線安丘至昌邑間時(shí)，發(fā)生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受傷；

2008年4月28日4時(shí)41分，北京開(kāi)往山東青島的T195次列車運(yùn)行到膠濟(jì)鐵路周村至王村之間時(shí)脫線，與上行的煙臺(tái)至徐州5034次列車相撞。已造成66人死亡247人受傷；

2009年1月19日2時(shí)30分，四川成都開(kāi)往廣東東莞東的貨運(yùn)列車在開(kāi)進(jìn)江西贛州火車站時(shí)，疑因道岔出故障，導(dǎo)致列車脫軌，但沒(méi)有人員傷亡；

2009年3月28日2時(shí)20分，山東青島開(kāi)往北京南的D54次動(dòng)車組，在山東境內(nèi)濰坊附近發(fā)生事故，造成1人死亡；

2009年4月2日，湖北十堰市火車站附近一條貨運(yùn)專線上，一輛火車和一輛桑塔納轎車相撞，事故造成1人重傷；

2009年4月4日17時(shí)，膠黃鐵路膠州市營(yíng)海鎮(zhèn)鄧家莊村段，一列由黃島開(kāi)往膠州方向的貨運(yùn)火車，行至此處發(fā)生道外交通事故，造成1人重傷； 2009年4月7日7時(shí)40分，陜西韓城至北京1164次列車在距離北京方向200公里處,發(fā)生脫軌事故,列車有7節(jié)車廂脫軌,司機(jī)剎車及時(shí),無(wú)人員傷亡；

2009年5月18日11時(shí)44分左右，京滬鐵路無(wú)錫站與洛社站之間K1312+950處發(fā)生人與動(dòng)車相撞的意外事故，事故造成兩民工當(dāng)場(chǎng)死亡，三人受傷；

2009年6月2日18時(shí)18分，K8086次(宜昌至武昌)旅客列車運(yùn)行至長(zhǎng)荊線京山至天門間一無(wú)人看守道口處，與一輛載有18人的農(nóng)用卡車相撞，致農(nóng)用卡車上9人死亡、9受傷；

2009年6月29日2時(shí)34分，京廣鐵路湖南郴州站5號(hào)道K9017次客車因制動(dòng)失效，與3道K9063次客車側(cè)向沖突，致K9063次機(jī)車脫軌，3人死63人傷；

2009年7月14日22時(shí)30分，山西運(yùn)城開(kāi)往河北唐山的K866次列車行至石家莊西站，發(fā)生鐵路路外事故，造成1死1傷；

2009年7月26日8時(shí)15分，陜西西安開(kāi)往新疆烏魯木齊的1043次旅客列車，運(yùn)行至蘭新線烏鞘嶺隧道左線時(shí)突然著火，千余旅客徒步逃生，大火被撲滅，未造成人員傷亡；

2009年7月29日4時(shí)22分，湖北襄樊開(kāi)往廣東湛江的1473次列車在廣西柳州市柳城縣境內(nèi)發(fā)生脫軌事故，4節(jié)列車脫軌，至少4人死亡50余人受傷；

2009年8月19日15時(shí)30分許，位于山西省太原市重機(jī)廠北門附近發(fā)生一起由農(nóng)用車搶越鐵路道口、導(dǎo)致轎車與火車相撞的事故，造成1人死亡；

2009年8月27日7時(shí)20分，浙江寧波開(kāi)往浙江杭州的K8442次列車在浙江省寧波市莊橋上邵道口處發(fā)生一起疾馳火車與行人相碰事故，事故造成1人死亡；

2010年1月31日21時(shí)56分，南昌鐵路局南昌供電段南昌電力車間昌北網(wǎng)工區(qū)，接到處理管內(nèi)京九線樂(lè)化車站21號(hào)接觸網(wǎng)支柱傾斜故障的通知，該工區(qū)作業(yè)人員乘接觸網(wǎng)作業(yè)車到達(dá)該站，其中4名接觸網(wǎng)工下車后，攜帶照明燈具和檢修工具前往故障現(xiàn)場(chǎng)途中，違章沿京九線上行道心行走，行至該站北端上行道岔區(qū)K1442＋310處，1人發(fā)現(xiàn)來(lái)車跳下，其他3人被后方駛來(lái)的南昌～寧波的2532次旅客列車以110km/h速度碰撞，當(dāng)場(chǎng)死亡，構(gòu)成鐵路交通責(zé)任較大事故；

2010年5月23日2時(shí)10分，因連日降雨造成山體滑坡掩埋線路，上海南開(kāi)往廣西桂林的K859次旅客列車，運(yùn)行至江西省境內(nèi)滬昆鐵路余江至東鄉(xiāng)間，發(fā)生脫線事故，機(jī)車及機(jī)后第1至9位車輛脫線，中斷上下行線路行車。

2000年10月5日隴海線398次旅客列車餐車違章油炸食物火災(zāi)重大事故

一、事故概況

2000年10月5日21時(shí)40分，蘭州局擔(dān)當(dāng)銀川——上海西398次旅客列車，運(yùn)行在隴海線上行線咸陽(yáng)站2道進(jìn)站前，機(jī)后9位CA2392157著火，于22時(shí)40分將火撲滅。餐車燒損報(bào)廢，影響本列1小時(shí)28分，造成經(jīng)濟(jì)損失77.86萬(wàn)元，構(gòu)成責(zé)任旅客列車火災(zāi)行車重大事故。

二、事故原因

餐車當(dāng)班炊事員，在列車運(yùn)行途中違章油炸食物時(shí)，擅離職守到前臺(tái)去摘蔥，發(fā)現(xiàn)后臺(tái)冒煙后，臨危處置不當(dāng)，慌亂之中將油鍋碰翻，引發(fā)大火。.

第二篇：國(guó)內(nèi)外典型事故救援案例

國(guó)內(nèi)事故救援案例分析

神東煤炭集團(tuán)公司

二0一三年四月二十八日

目錄

第一章 科學(xué)救災(zāi).....................................................................4

一、國(guó)家法律、法規(guī)有關(guān)搶險(xiǎn)救災(zāi)規(guī)定.......................4

二、礦井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析.........................................................................................8

【案例2】江西太陽(yáng)礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析...................................................................................18

【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析........................25

【案例5】 吉林省通化集團(tuán)“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析............................................................................40 第三章

礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分析及預(yù)

防措施...........................................................................................43

一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn).............................43

二、礦井事故救援違章指揮的原因.............................55

三、避免救災(zāi)失誤和違章指揮的措施.........................58

前言

目前，我國(guó)煤礦中災(zāi)變處理技術(shù)尚處于經(jīng)驗(yàn)型階段，即搶險(xiǎn)救災(zāi)時(shí)由指揮者依據(jù)《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》、礦井有關(guān)圖紙和事故現(xiàn)場(chǎng)的災(zāi)情信息，對(duì)事故情況做出判斷及相應(yīng)的救災(zāi)決策，由礦山救護(hù)隊(duì)實(shí)施搶險(xiǎn)救災(zāi)。在這種狀況下，搶險(xiǎn)救災(zāi)的成敗則取決于救災(zāi)方案和指揮決策的正確性，救護(hù)隊(duì)行動(dòng)的正確性和搶險(xiǎn)救災(zāi)材料是否充足。而救災(zāi)方案與指揮決策正確與否則取決于指揮者的素質(zhì)，取決于指揮者對(duì)災(zāi)情分析、判斷的準(zhǔn)確性以及對(duì)井下情況的熟悉程度，特別是其對(duì)救災(zāi)原則掌握的程度和處理災(zāi)變的經(jīng)驗(yàn)多少；救護(hù)隊(duì)行動(dòng)的正確性和搶險(xiǎn)救災(zāi)材料是否充足取決于災(zāi)區(qū)信息的多少及其準(zhǔn)確性。

最近一段時(shí)間，我國(guó)煤礦陸續(xù)發(fā)生了幾起煤礦事故，如：3月29日晚，吉林省通化礦業(yè)集團(tuán)八寶煤礦在搶險(xiǎn)過(guò)程中發(fā)生瓦斯爆炸；4月1日，該企業(yè)擅自組織下井救援，結(jié)果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失蹤。另外，4月14日,榆林市榆陽(yáng)區(qū)上河煤礦井下發(fā)生缺氧窒息事故造成3人死亡。兩起事故的共同點(diǎn)是：在事故救援過(guò)程中，由于領(lǐng)導(dǎo)缺乏必要的應(yīng)急管理知識(shí)和必備的救援指揮能力，違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成人員和財(cái)產(chǎn)損失擴(kuò)大，教訓(xùn)極其深刻，值得我們深刻反思，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急管理知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急演練，不斷提高應(yīng)急救援能力。按照公司要求，安監(jiān)局救護(hù)消防大隊(duì)組織相關(guān)人員查閱相關(guān)資料，編制《國(guó)內(nèi)事故救援案例分析》，期望能對(duì)大家有所啟發(fā)和幫助，以提高煤礦企業(yè)應(yīng)急響應(yīng)能力和應(yīng)急救援指揮能力，實(shí)現(xiàn)“科學(xué)決策，安全施救”，最大限度地減少突發(fā)事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

第一章 科學(xué)救災(zāi)

一、國(guó)家法律、法規(guī)有關(guān)搶險(xiǎn)救災(zāi)規(guī)定

井工煤礦井下作業(yè)環(huán)境復(fù)雜，在生產(chǎn)過(guò)程中往往受到瓦斯、礦塵、火、水、頂板等災(zāi)害的威脅。當(dāng)?shù)V井發(fā)生事故后，如何安全、迅速、有效地?fù)尵热藛T、保護(hù)設(shè)備、控制和縮小事故影響及其危害程度、防止事故擴(kuò)大，將事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失降低到最低限度，是救災(zāi)工作的關(guān)鍵。任何怠慢、決策失誤或指揮不當(dāng)，都會(huì)造成難以彌補(bǔ)的重大損失。因此，國(guó)家法律、法規(guī)對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作做出了明確的規(guī)定和要求。

1、《礦山安全法》的規(guī)定

（1）礦長(zhǎng)必須經(jīng)過(guò)考核，具備安全專業(yè)知識(shí)，具有領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)和處理礦山事故的能力。

（2）發(fā)生礦山事故，礦山企業(yè)必須立即組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)傷亡事故必須立即如實(shí)報(bào)告勞動(dòng)行政主管部門和管理礦山企業(yè)的主管部門。

（3）礦山事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡快消除現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)，查明事故原因，提出防范措施?，F(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)消除后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。

（4）礦山企業(yè)主管人員違章指揮、強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故的，依照《刑法》114條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。

2、《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定

（1）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告本單位責(zé)任人。

單位責(zé)任人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。

二、礦井事故特性分析

每個(gè)礦井，甚至在同一礦井的不同時(shí)期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和管理方式不盡相同，事故的發(fā)生具有偶然性。即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，因主客觀條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過(guò)程各有其獨(dú)特性，造成的后果也不盡相同。但總體而言，重大災(zāi)害事故都有以下共同特性：

1、突發(fā)性

重大災(zāi)害事故往往是突然發(fā)生的。它給人們心理沖擊最為嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問(wèn)題，難以制定出行之有效的救災(zāi)措施，在搶救的初期容易出現(xiàn)失誤，造成事故的擴(kuò)大。

2、災(zāi)難性

重大災(zāi)害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴(yán)重威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往釀成重大惡性事故。在處理

事故過(guò)程中得悉已有人員傷亡或意識(shí)到有眾多人員受到威脅時(shí)，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。

3、破壞性

重大災(zāi)害事故，往往使礦井生產(chǎn)系統(tǒng)遭到破壞。它不但使生產(chǎn)中斷，井巷工程和生產(chǎn)設(shè)備損毀，給國(guó)家造成重大損失。同時(shí)，給搶險(xiǎn)救災(zāi)也增加了難度，特別是通風(fēng)系統(tǒng)的破壞，使有毒、有害氣體在大范圍內(nèi)擴(kuò)散，會(huì)造成更多人員的傷亡。這就要求指揮者在做救災(zāi)決策時(shí)，要充分考慮通風(fēng)系統(tǒng)的情況，通風(fēng)系統(tǒng)破壞與否對(duì)救災(zāi)方案起關(guān)鍵性作用。

4、繼發(fā)性

在較短的時(shí)間里重復(fù)發(fā)生同類事故或誘發(fā)其他事故，稱為事故的繼發(fā)性。例如：火災(zāi)可能誘發(fā)瓦斯、煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災(zāi)，也可能出現(xiàn)連續(xù)爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點(diǎn)發(fā)生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發(fā)性的存在，要求指揮者在制定救災(zāi)措施時(shí)，多做些預(yù)想，要有充分的思想準(zhǔn)備，采取有效措施避免出現(xiàn)繼發(fā)性事故。而且，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發(fā)生的事故，不顧及事故的發(fā)展變化。

由于重大災(zāi)害事故存在上述特性，要求指揮者在重大災(zāi)害事故面前，冷靜、理智、全面的考慮問(wèn)題，提高決策和指揮能力，有針對(duì)性

地做出正確的決策，以減少事故的損失。在重大災(zāi)害事故的突然沖擊下，國(guó)內(nèi)外有些煤礦指揮者缺乏應(yīng)有的救災(zāi)知識(shí)或缺乏冷靜、缺乏預(yù)想，出現(xiàn)指揮失常，使事故擴(kuò)大的案例多次發(fā)生，這血的教訓(xùn)應(yīng)引起足夠的重視。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析

1983年4月11日，江西豐城局救護(hù)隊(duì)在處理坪湖礦3115掘進(jìn)工作面火災(zāi)過(guò)程中，由于礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，5次冒險(xiǎn)進(jìn)入獨(dú)頭巷道。在第五次進(jìn)入獨(dú)頭巷道時(shí)，發(fā)生瓦斯爆炸，死亡25人，傷16人。其中，救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員死亡11人，傷10人。遇難者中還包括1名副局長(zhǎng)、3名礦領(lǐng)導(dǎo)、1名生產(chǎn)處長(zhǎng)。

一、礦井概況

坪湖礦1964年投產(chǎn)，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45t/a。煤塵有強(qiáng)烈爆炸性，自然發(fā)火期為2~6個(gè)月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開(kāi)拓，當(dāng)時(shí)生產(chǎn)的采區(qū)為二水平（-300m）東下山采區(qū)，布置3條上山，雙翼開(kāi)采。工作面回風(fēng)巷3114掘到位后，向下做開(kāi)切眼與3115貫通，至事故前已掘開(kāi)切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面運(yùn)輸巷3115尚差4m即開(kāi)切眼位置。兩掘進(jìn)頭皆由局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

1983年4月11日零點(diǎn)53分，3115巷掘金工作面迎頭放完炮后，瓦斯檢查員和放炮員進(jìn)入查炮，走至第二、第四刮板輸送機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)迎

頭有灰白色濃霧，瓦斯檢查員向通風(fēng)調(diào)度室和礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)。當(dāng)日礦值班副總工程師判斷迎頭起火，馬上做了三點(diǎn)布置：“一是要礦調(diào)度員通知駐礦救護(hù)隊(duì)下井偵查和滅火；二是要當(dāng)班瓦斯檢查員守住3115通風(fēng)機(jī)不能停；三是通知東邊變電所派電工去3115檢查風(fēng)電閉鎖開(kāi)關(guān)是否關(guān)死”。接著又向掘進(jìn)而去的1名班長(zhǎng)布置了三點(diǎn)：“一是要與瓦斯檢查員守住通風(fēng)機(jī)，絕對(duì)保證通風(fēng)機(jī)不能停；二是從3505進(jìn)風(fēng)巷撤出迎頭人員；三是瓦斯檢查人員加強(qiáng)瓦斯檢查，有何變化，立即匯報(bào)，等救護(hù)隊(duì)到達(dá)”。

11日1時(shí)25分，礦副總工程師對(duì)礦山救護(hù)隊(duì)布置任務(wù)：“一是從3507進(jìn)入，沿途檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，并查明掘進(jìn)人員是否全部撤出；二是守住3115通風(fēng)機(jī)不能停風(fēng)；三是先偵察火區(qū)，包括有害氣體成分，偵察結(jié)果立即匯報(bào)；四是帶滅火手雷，輕裝快速前進(jìn)，偵察后強(qiáng)行滅火，若不可能強(qiáng)行滅火，再考慮立即封閉”。駐礦救護(hù)隊(duì)下井后，向礦副總工程師匯報(bào)：“井下煙霧很大，救護(hù)隊(duì)人手不夠（僅有8人），滅火器材也不夠，掘進(jìn)工人已全部撤出，僅有換班的2個(gè)瓦斯檢查員守通風(fēng)機(jī)”。礦副總工程師當(dāng)即命令救護(hù)隊(duì)派人守電話，把人撤到進(jìn)風(fēng)側(cè)組織偵察，控制火勢(shì)千萬(wàn)不能超過(guò)3507交叉口。這時(shí)，駐礦救護(hù)隊(duì)第一次偵察只能進(jìn)到3115內(nèi)第二部刮板輸送機(jī)中段，煙霧大，CH4濃度為0.9%，建議封閉。

3時(shí)10分，礦副總工程師與礦長(zhǎng)商量后，下達(dá)三條命令：“一是立即撤出東翼全部人員；二是同意封閉，火速組織材料下井；三是在進(jìn)風(fēng)側(cè)建立火區(qū)電話”。3時(shí)20分，礦長(zhǎng)帶電話工下井，移裝了

電話，在井下設(shè)立了臨時(shí)指揮部，并決定第二次進(jìn)入偵察。4時(shí)10分左右，駐礦救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)匯報(bào)了第二次偵察情況：迎頭燒了1節(jié)風(fēng)筒，有1個(gè)炸藥箱在火旁邊，里面有炸藥雷管，溫度為40℃，CH4濃度為5.7%，水管燒爛了法蘭皮墊，形成很大的水幕，水幕邊的火已經(jīng)熄滅。根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定派救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入，將炸藥箱搶出。接著又第四次進(jìn)入滅火。

4時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)向調(diào)度室匯報(bào)：“燒著的炸藥箱已經(jīng)拿出來(lái)了，離迎頭40~50m處著火，明火已全部撲滅”。聽(tīng)了救護(hù)隊(duì)的匯報(bào)后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已被撲滅。4時(shí)35分，經(jīng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)研究，決定召開(kāi)調(diào)度會(huì)，安排早班工作。5時(shí)10分，1名副礦長(zhǎng)指令早班調(diào)度員：“

311、314面進(jìn)行采煤，集中區(qū)段運(yùn)輸巷3505第二部刮板運(yùn)輸機(jī)不要落低，改為中班干”。

實(shí)際上，3115掘進(jìn)頭的火并未全部撲滅，救護(hù)指戰(zhàn)員正在研究滅余火的辦法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來(lái)的。第四次進(jìn)入滅火時(shí)測(cè)定CH4濃度為8%~10%，溫度為45℃。經(jīng)在場(chǎng)的局、礦領(lǐng)導(dǎo)決定，先灑水滅余火。于是，救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入災(zāi)區(qū)，撲滅余火時(shí)，發(fā)生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）未形成統(tǒng)一的處理事故指揮系統(tǒng)，是造成人員傷亡的重要原因之一。在處理這次事故時(shí)，未及時(shí)成立指揮部;救護(hù)隊(duì)下井后缺乏統(tǒng)一指揮；1個(gè)副局長(zhǎng)、1個(gè)生產(chǎn)處長(zhǎng)、3個(gè)礦領(lǐng)導(dǎo)下井后井上下

聯(lián)系不上，形成多頭指揮。

（2）違章指揮是造成救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員等人員傷亡的主要原因。3時(shí)20分，井下臨時(shí)指揮部未認(rèn)真研究滅火方案，便進(jìn)行指揮；救護(hù)隊(duì)第四次進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)，測(cè)得CH4濃度為8%~10%，棚頂有33cm厚的青煙，說(shuō)明火仍然存在，隨時(shí)有暗火蔓延擴(kuò)大的可能。在這種巷道內(nèi)充滿瓦斯、不需救人的情況下，局礦領(lǐng)導(dǎo)指揮救護(hù)隊(duì)再次進(jìn)入災(zāi)區(qū)灑水滅余火，屬于違章指揮、冒險(xiǎn)救援。結(jié)果，灑水時(shí)由于露出余火，引起瓦斯爆炸，導(dǎo)致死亡25人，傷16人（救護(hù)隊(duì)死亡11人，傷10人，局、礦領(lǐng)導(dǎo)傷亡多人）的重大傷亡事故。

2、救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)

救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入、第四次進(jìn)入都是違章冒險(xiǎn)行動(dòng)，只是僥幸未出事而已。

（1）3115機(jī)巷70m膠皮風(fēng)筒燒斷后，巷道迎頭成了盲巷，集聚了大量瓦斯，測(cè)得燒棚處的CH4濃度為8%——10%，并有余火，說(shuō)明氧氣沒(méi)有消耗完，已具備了瓦斯爆炸條件。

（2）思想麻痹，井下救災(zāi)基地位置不當(dāng)，是擴(kuò)大傷亡人數(shù)的重要原因。第四次進(jìn)入滅余火后，未考慮迎頭火實(shí)際未熄滅，就向地面匯報(bào)“火已全部熄滅”。在井下指揮滅火的領(lǐng)導(dǎo)更盲目地向調(diào)度室打電話，提出可以恢復(fù)生產(chǎn)。在這種麻痹思想的支配下，不僅未及時(shí)撤出一部分人員，并且使參加指揮的局、礦干部和其他滅火人員都圍集在3507上山地段。第五次進(jìn)入直接滅火的救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員，就在3507巷口不遠(yuǎn)的地點(diǎn)待機(jī)，這里實(shí)際上成了井下基地，發(fā)生爆炸后，井下

基地的人員和隊(duì)員受到直接沖擊，使救護(hù)隊(duì)員死亡2人，重傷10人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

【案例2】江西太陽(yáng)礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析

1999年10月14日6時(shí)10分，江西太陽(yáng)礦羅家井發(fā)生1起瓦斯爆炸事故，當(dāng)場(chǎng)死亡3人，重傷3人。發(fā)生事故后，該礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，又組織9名人員下井搶救，因高濃度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人員均失去行動(dòng)能力。

一、礦井概述

太陽(yáng)礦屬高安市小煤礦，擁有生產(chǎn)礦井5對(duì)，據(jù)高安市約6km。羅家井位于太陽(yáng)鄉(xiāng)東南面的羅家村，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為2萬(wàn)t/a。礦井采用立井開(kāi)拓，抽出式通風(fēng)方式，即2號(hào)井進(jìn)風(fēng)，1號(hào)井回風(fēng)，兩井均有工作面，同時(shí)生產(chǎn)。1號(hào)井工作地點(diǎn)完全使用2號(hào)井污濁空氣。礦井尚未建立完善的瓦斯檢查檢測(cè)制度，安全技術(shù)管理落后，采煤方法為反斜坡高落式炮采，巷道支護(hù)質(zhì)量低劣，各種設(shè)施不配套。1號(hào)井事故地點(diǎn)使用1太5.5kW局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。2號(hào)井與1號(hào)井雖然相通，但行人非常困難。井下使用0.8t圓吊桶裝煤，1t礦車底盤運(yùn)載，經(jīng)2部絞車提升到井底，再提升到地面。

二、事故處理及救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生在2號(hào)井掘煤巷迎頭。據(jù)事后了解，10月14日早班(5~13時(shí))迎頭有6人上班，主要工作任務(wù)是放炮采煤。大約在6時(shí)45分左

右，地面井口工聽(tīng)到井下一聲巨響，隨之，一股黑煙騰空而起，意識(shí)到井下發(fā)生了事故，便跑去向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。該礦礦長(zhǎng)立即召集現(xiàn)場(chǎng)9名人員(包括干部和工人)下井搶救，搶救方式是從通風(fēng)機(jī)處接風(fēng)筒送風(fēng)，一步一步地向前推進(jìn)，營(yíng)救人員。9名搶救人員根據(jù)礦長(zhǎng)命令，從1號(hào)井下井，經(jīng)過(guò)-60m下山進(jìn)入掘煤巷道，在距通風(fēng)機(jī)15m處發(fā)現(xiàn)3名遇險(xiǎn)人員，立即將3名受傷人員救出了地面。然后繼續(xù)接風(fēng)筒向煤巷迎頭推進(jìn)，準(zhǔn)備尋找另外3名人員。由于CO濃度越來(lái)越高，搶救人員中毒也越來(lái)越深，已有幾個(gè)人感到頭痛欲裂，四肢無(wú)力，便躺在局部通風(fēng)機(jī)旁邊休息:幾名年輕人員強(qiáng)力支撐，欲向前進(jìn)，但最后終于堅(jiān)持不住，向外撤退，在距風(fēng)筒口3m處全部昏倒。7時(shí)30分左右，地面指揮人員見(jiàn)9名搶救人員聯(lián)系不上，又派2名工人下井查看情況，2名工人下井到達(dá)井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，覺(jué)得頭昏腦脹，立即撤出返回地面，把情況匯報(bào)給礦負(fù)責(zé)人，礦領(lǐng)導(dǎo)也意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，立即打電話向英崗嶺礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)求援。英崗嶺救護(hù)隊(duì)于10月14日7時(shí)45分接到救援電話，經(jīng)請(qǐng)示征得礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)同意后，由正、副中隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)1個(gè)小隊(duì)總計(jì)12人立即驅(qū)車前往，于8時(shí)05分到達(dá)事故礦井，初步了解礦井事故情況后，決定立即下井偵察救人。因?yàn)?號(hào)井通1號(hào)井的巷道低矮狹窄，身背呼吸器不能過(guò)人，救護(hù)隊(duì)決定由1號(hào)回風(fēng)井下井，并初步制定方案如下:(1)成立搶救指揮部。救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)井下救災(zāi)的全面工作，與太陽(yáng)礦礦領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商處理?yè)尵裙ぷ鳌?/p>

(2)立即切斷1號(hào)、2號(hào)井井下除塵通風(fēng)機(jī)、信號(hào)鈴以外的一切電源，防止井下因電器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救護(hù)隊(duì)由1號(hào)井下井，對(duì)災(zāi)區(qū)進(jìn)行全面?zhèn)刹臁刹鞎r(shí)要特別注意搜索火源，發(fā)現(xiàn)火源立即撲滅；沿途檢查有害氣體，尋找遇險(xiǎn)人員，發(fā)現(xiàn)后立即救出災(zāi)區(qū)。

(4)撤出在1號(hào)、2號(hào)井井下工作的其他人員，停止生產(chǎn)。(5)救護(hù)隊(duì)下井時(shí)，動(dòng)作要迅速，行動(dòng)要謹(jǐn)慎；在經(jīng)過(guò)垮落區(qū)時(shí)要特別小心，并進(jìn)行支護(hù)維修。

14日8時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)出發(fā)。在1號(hào)通風(fēng)機(jī)口檢查，CH4濃度為0.2%，CO濃度為0.002%，CO2無(wú)。下井后，在井底檢查，CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.026%，CO2濃度為0.2%，溫度為23℃。在-60m下山石門中段發(fā)現(xiàn)第1名遇險(xiǎn)者，趴在地上，已無(wú)行動(dòng)能力，口喊“救命”，聲音已很微弱。此處CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.03%，溫度為23℃。救護(hù)隊(duì)立即把他拾到井底，將他放入吊桶中送至地面。然后繼續(xù)沿-60m下山偵察前進(jìn)到達(dá)平巷掛鉤點(diǎn)，此處CH4濃度為0.8%，CO濃度為0.04%，CO2濃度為0.5%，溫度為23℃。再前進(jìn)20余米到達(dá)事故巷道回風(fēng)口，此處CH4濃度為1.8%，CO濃度為0.05%，溫度為26℃。距回風(fēng)口前面10余米處的進(jìn)風(fēng)巷道中安裝的1臺(tái)5.5kW局部通風(fēng)機(jī)正在運(yùn)轉(zhuǎn)，風(fēng)機(jī)旁躺著3名遇險(xiǎn)人員，神志較清醒，但全身乏力、頭痛。據(jù)了解，距局部通風(fēng)機(jī)25m處的巷道內(nèi)，還有5名人員沒(méi)有出來(lái)。救護(hù)隊(duì)立即進(jìn)入火災(zāi)區(qū)，將5名遇險(xiǎn)人員全部搬運(yùn)到局部通風(fēng)機(jī)旁邊進(jìn)行搶救。這5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰涼，呼吸、脈搏、心跳非常微弱，已出現(xiàn)假死征兆。指揮員當(dāng)即決定，在新鮮風(fēng)流處留下2名隊(duì)員對(duì)傷員進(jìn)行急救蘇生，其余8人攜帶必要的裝備，繼續(xù)進(jìn)入災(zāi)區(qū)進(jìn)行偵察，查明災(zāi)區(qū)內(nèi)是否有火源，以及遇難人員分布地點(diǎn)等情況。

在搶救出的5名遇險(xiǎn)人員位置處以內(nèi)，風(fēng)筒全部損壞，風(fēng)筒送風(fēng)至下山15m。在-105m下山中段，裝煤桶裝煤4后已被沖擊波推翻，位移達(dá)2m，礦車底盤掉道后橫擠在巷道中間。此處，CH4濃度為5%，CO濃度為0.06%，C02濃度為0.6%，溫度為26℃。向前偵察30m，巷道中出現(xiàn)第一個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為14%，CO濃度為0.8%，CO2濃度為0.6%,溫度為28℃。小分隊(duì)從巷道頂部找到1個(gè)洞口，經(jīng)簡(jiǎn)單修理，隊(duì)員按順序通過(guò)。向前行走10m，出現(xiàn)第二個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為8m左右，垮落物全部是大塊煤。經(jīng)檢查，CH4濃度為15%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為29℃。小分隊(duì)從棚頂清出1條通道通過(guò)。再前進(jìn)5m時(shí)，到達(dá)第三個(gè)垮區(qū)，垮落長(zhǎng)度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為16%，CO濃度為0.9%，CO2濃度2.3%，溫度為31℃。又前進(jìn)10余米時(shí)，到達(dá)第四個(gè)垮區(qū)，冒落長(zhǎng)度為3m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為18%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.7%，溫度為32℃。穿過(guò)垮落區(qū)12m處，又到達(dá)第五個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為3m，經(jīng)檢查，CH4濃度為19%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.6%，溫度為32℃。再前進(jìn)20m時(shí)，發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)及身上衣物等全部被燒毀，礦燈完好，礦赗掉在地上。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為32℃。前進(jìn)8m后，發(fā)

現(xiàn)第二名遇難人員，雙手向前伸，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)燒焦，皮服燒爛嚴(yán)重，衣物燒毀，礦赗掉在地上，礦燈完好，有亮光。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為1%，溫度為33℃。再前進(jìn)3m為溜煤眼，但未發(fā)現(xiàn)第三名遇難者。小分隊(duì)決定由行人眼上去偵察。在見(jiàn)煤迎頭未發(fā)現(xiàn)火源，落煤較多。偵察小分隊(duì)經(jīng)認(rèn)真查找，最后在行人眼1個(gè)垮塌破壞的空間內(nèi)發(fā)現(xiàn)最后1名遇難者，頭朝外，翹起屁股，趴在地上。為此，井下指揮人員決定4人抬1名遇難者，按原路返回至基地（局部通風(fēng)機(jī)旁邊）。將2名遇難者抬到基地后，在基地蘇生的2 名隊(duì)員匯報(bào)：2名重傷人員已脫離危險(xiǎn)，其他人員已經(jīng)清醒過(guò)來(lái)。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊(duì)員護(hù)送1名受傷者升井，并派2名隊(duì)員護(hù)送升井且向指揮部匯報(bào)。運(yùn)送傷員已脫離危險(xiǎn)，其他人員已經(jīng)清醒過(guò)來(lái)。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊(duì)員護(hù)送1名受傷者升井，并派2名隊(duì)員護(hù)送升井且向指揮部匯報(bào)。運(yùn)送傷員按“先重后輕”的原則，經(jīng)過(guò)全體救護(hù)指揮戰(zhàn)員的共同努力，經(jīng)2h終于將8名遇險(xiǎn)人員全部搬運(yùn)至地面。此時(shí)，已經(jīng)是12時(shí)30分，救護(hù)指揮戰(zhàn)員全身均被汙水濕透，且體力消耗很大，指揮部決定救護(hù)隊(duì)員吃飯、整理裝備，待恢復(fù)通風(fēng)后再抬出剩下的第三名遇難者。

13時(shí)45分，救護(hù)隊(duì)員吃完飯，換好呼吸器藥品，裝上備用氧氣瓶，做好了下井準(zhǔn)備。為盡快抬出遇難者，根據(jù)遇難者家屬的要求，指揮部決定不恢復(fù)通風(fēng)，救護(hù)隊(duì)重新佩用呼吸器下井，抬出遇難者，再次由1號(hào)井下去，按原路進(jìn)入災(zāi)區(qū)。此時(shí)，災(zāi)區(qū)CH4濃度為34%~41%,CO濃度為0.4%~1%，CO2濃度為0.5%~2%,溫度為28℃~33℃.經(jīng)過(guò)2h的努力，終于將第三名遇難者拉出地面，至此，事故處理圓滿完成。

三、事故處理分析

(1)救護(hù)指戰(zhàn)員出動(dòng)迅速。約20min趕完25km路程到達(dá)事故礦井，為事故搶救成功爭(zhēng)取了時(shí)間。若晚5min, 2名重傷者則可能犧牲。

(2)救護(hù)隊(duì)到礦后，及時(shí)成立了搶救指揮部，使整個(gè)事故搶救工作有條不紊地進(jìn)行。在搶救過(guò)程中，救護(hù)隊(duì)的行動(dòng)方案全部由救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)決定，礦方領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，其他的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)善后及醫(yī)療等事宜。特別是在搶救方案上，指揮部面對(duì)這么大的事故，能沉著冷靜，仔細(xì)分析，決策果斷，這是搶救成功的關(guān)鍵。

(3)參戰(zhàn)救護(hù)指戰(zhàn)員，英勇頑強(qiáng)，吃苦耐勞，這是事故處理成功的保證，盡管條件艱苦、環(huán)境惡劣、工作量大，但廣大救護(hù)指戰(zhàn)員發(fā)揚(yáng)救護(hù)隊(duì)特別能戰(zhàn)斗的精神，連續(xù)作戰(zhàn)，大家齊心協(xié)力，終于在短時(shí)間內(nèi)完成了任務(wù)。這與平常的訓(xùn)練是分不開(kāi)的。

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

(1)爆炸事故發(fā)生后，該礦領(lǐng)導(dǎo)不及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)，不立即召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救災(zāi)，盲目組織本礦干部和工人下井救人，是一種錯(cuò)誤的做法。爆炸事故的搶險(xiǎn)就災(zāi)是技術(shù)性很強(qiáng)的工作，讓沒(méi)有救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，又無(wú)自保裝備保護(hù)自己的人員去救災(zāi)，極易造成救災(zāi)人員傷亡，擴(kuò)大事故損失（事實(shí)上這9人都已中毒）。也反映出該礦領(lǐng)導(dǎo)根本沒(méi)有礦井應(yīng)急救援的基本常識(shí)。

(2)當(dāng)先下井救人的9名干部和工人沒(méi)有消息后，礦領(lǐng)導(dǎo)又再次

違章指揮2名工人下井救災(zāi)，是錯(cuò)上加錯(cuò)。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦領(lǐng)導(dǎo)救災(zāi)知識(shí)的培訓(xùn)教育極為重要。

(3)該礦通風(fēng)系統(tǒng)不合理，串聯(lián)通風(fēng)，工人違章作業(yè)，礦領(lǐng)導(dǎo)根本不具備煤礦安全生產(chǎn)方面的知識(shí)是造成這次事故的主要原因。因此，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓極為迫切。

2、救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)

救護(hù)隊(duì)在尋人救人過(guò)程中，災(zāi)區(qū)CH4濃度高達(dá)5%~19%，仍繼續(xù)深入災(zāi)區(qū)，是一種違章冒險(xiǎn)作業(yè)。更為嚴(yán)重的是沒(méi)有安排待機(jī)隊(duì)，更違反了《煤礦救護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，也增加了深入災(zāi)區(qū)的救護(hù)人員傷亡的危險(xiǎn)性（出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)無(wú)待機(jī)隊(duì)救助）。

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析

2002年1月26日9時(shí)48分，、河北承德暖兒河礦413工作面發(fā)生1起瓦斯、煤塵爆炸事故。在事故搶救中于27日12時(shí)30分再次發(fā)生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失蹤:第二次爆炸死亡10人，受傷12人。這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。

一、礦井概況

該礦始建于1982年，礦井設(shè)計(jì)能力為21萬(wàn)t/a，核定能力為15萬(wàn)t/a。礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓方式，中央邊界式抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為4-72-22NO16，功率為110kW，風(fēng)量為2000m3/min左右。

開(kāi)采侏羅系下花園組一層煤，煤層傾角為25°—80°，煤層厚

度為2~8m，煤質(zhì)度為1/3焦煤，發(fā)熱量為27.08MJ。該礦相對(duì)瓦斯涌出量為54.6m3/t，絕對(duì)瓦斯涌出量為17.38 m3/min，屬高瓦斯礦井，煤層自然發(fā)火期為12個(gè)月，煤塵爆炸指數(shù)為48.2%，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

413工作面走向長(zhǎng)度為300余米，傾斜長(zhǎng)度為30m，煤層厚度為6m左右，上下區(qū)段平巷采用工字鋼支護(hù)，開(kāi)切眼為摩擦支柱木板梁支護(hù)，運(yùn)輸巷為刮板輸送機(jī)運(yùn)煤。該工作面位于向斜構(gòu)造中，開(kāi)切眼下部?jī)A角近水平，工作面上部運(yùn)煤采取自溜方式，下部用扒斗機(jī)。因地質(zhì)條件復(fù)雜，工作面采用落垛式采煤方法。事故前該工作面分2處作業(yè)，一部分人在下運(yùn)輸巷16號(hào)眼以里兩幫出煤，一部分在9號(hào)眼里掘進(jìn)。

二、事故處理經(jīng)過(guò)

2002年1月26日8時(shí)，全礦共人井92人，其中413采煤工作面當(dāng)班出勤24人。

礦調(diào)度室在9時(shí)48分接到413采煤工作面爆炸的報(bào)告后，馬上通知礦救護(hù)中隊(duì)。救護(hù)隊(duì)于9時(shí)55分趕到井口入井。調(diào)度室于9時(shí)50分左右通知了所有礦領(lǐng)導(dǎo)，礦領(lǐng)導(dǎo)迅速先后來(lái)到調(diào)度室組織指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。

11時(shí)23分，調(diào)度室接到救護(hù)隊(duì)從井下打來(lái)的電話，匯報(bào)說(shuō)采區(qū)2條上山全部冒落，工作面上下區(qū)段平巷出口因塌方不能進(jìn)入，兩區(qū)段平巷內(nèi)也有多處冒頂進(jìn)不去人。礦長(zhǎng)趙某安排安全副礦長(zhǎng)兼總工程師林某帶幾個(gè)人馬上運(yùn)料入井。

約13時(shí)，林某等人在三車場(chǎng)外變電所遇到在此待命的采煤區(qū)區(qū)長(zhǎng)趙某等23人，于是林某帶領(lǐng)他們1起進(jìn)人五車場(chǎng)。林某、趙某和1名電工去里面觀察情況，出來(lái)后就安排工人清理巷道。

14時(shí)，趙礦長(zhǎng)等有關(guān)人員來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)觀察情況后和林某、趙某等人商量，安排工人在5名救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)下?lián)屝尴锏馈８鶕?jù)當(dāng)時(shí)情況分析，里面可能有幸存者。為加快搶修進(jìn)度，商定4h一班，每班20人作業(yè)。

14時(shí)46分，趙礦長(zhǎng)從井下給調(diào)度室打電話叫采區(qū)馬上派20人入井。林某在井下一邊組織清理維修，一邊安排在南二大巷打上木板密閉，并抹了黃泥。

17時(shí)40分，河北煤礦安全監(jiān)察局唐山辦事處張主任等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，聽(tīng)取情況匯報(bào)后對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的搶險(xiǎn)救災(zāi)方案進(jìn)行了認(rèn)真的修改和補(bǔ)充。經(jīng)指揮部通過(guò)后交搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組，要求其嚴(yán)格按方案實(shí)施，但是落實(shí)情況并不好。經(jīng)清理維修后413工作面運(yùn)輸巷道已能進(jìn)人。

約20時(shí)，救護(hù)隊(duì)進(jìn)入工作面運(yùn)輸巷災(zāi)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)偵察。23時(shí)，偵察員發(fā)現(xiàn)7名遇難人員尸體，并組織外運(yùn)。27日4時(shí)20分，又找到1名遇難者尸體。在此過(guò)程中，陸續(xù)將3名尸體運(yùn)出井口，5名尸體暫放五車場(chǎng)變電所附近。

災(zāi)區(qū)具體情況是:爆炸后，工作面運(yùn)輸巷進(jìn)風(fēng)流中CO沒(méi)有，CH4濃度為0.5%；工作面回風(fēng)巷回風(fēng)口處CO濃度為0.1%，CH4濃度為2%，CO2濃度為0.2%。事故后南翼回風(fēng)上山下部擋風(fēng)墻被摧垮，風(fēng)流短路，采區(qū)內(nèi)只有少量風(fēng)流從冒落的煤巖縫隙中通過(guò)。在區(qū)段運(yùn)輸平巷冒落地點(diǎn)經(jīng)簡(jiǎn)單維修后，救護(hù)隊(duì)員爬進(jìn)去偵察發(fā)現(xiàn)，區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)破壞的棚子都是向外倒，遇難人員倒向除1人外，其余全部都是頭朝外，腳向里；在17號(hào)開(kāi)切眼下口處發(fā)現(xiàn)放炮器1臺(tái)，放炮母線1圓，部分鋪開(kāi)，一頭伸向16號(hào)開(kāi)切眼下口處，均已燒焦；在16號(hào)開(kāi)切眼以里區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)發(fā)現(xiàn)有被崩開(kāi)的大塊巖石，另外發(fā)現(xiàn)在17號(hào)開(kāi)切眼下口區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)有直徑為200mm的1團(tuán)明火，1塊風(fēng)筒布被燒焦，1根木棍和1個(gè)木楔頭被燒焦2cm，救護(hù)隊(duì)員用尿澆滅，他們觀察十余分鐘，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)別的著火點(diǎn):在區(qū)段平巷的棚子上發(fā)現(xiàn)有煤塵焦疤。至27日5時(shí)最后一次測(cè)413工作面回風(fēng)流有害氣體:CO濃度為0.02%，CO2濃度為0.2%，CH4比濃度為1%。在此期間有害氣體呈穩(wěn)定下降趨勢(shì)。

27日6時(shí)30分，經(jīng)搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組同意，救護(hù)隊(duì)撤離井下。搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組考慮教護(hù)隊(duì)已經(jīng)連續(xù)作戰(zhàn)20余小時(shí)，非常疲勞，讓救護(hù)隊(duì)休整半天。

8時(shí)，由采煤區(qū)副區(qū)長(zhǎng)張某帶21人繼續(xù)在413工作面外進(jìn)風(fēng)巷維修清理。

11時(shí)35分，搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組決定救護(hù)隊(duì)繼續(xù)入井尋找采區(qū)內(nèi)的1名下落不明的礦工。在探明進(jìn)風(fēng)巷有害氣體不超標(biāo)的情況下，安排生產(chǎn)公司副經(jīng)理帶領(lǐng)通風(fēng)區(qū)副區(qū)長(zhǎng)、瓦斯檢查員、安全檢查員等24人入井到413采煤工作面進(jìn)風(fēng)巷維修清理，為搶救下落不明的礦工做準(zhǔn)備。當(dāng)維修作業(yè)工人連續(xù)向里走到距維修地點(diǎn)60m處，救護(hù)隊(duì)已到變電所位置時(shí)，發(fā)生了第二次爆炸。此時(shí)時(shí)間是27日12時(shí)30分。

搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組接到413采煤工作面發(fā)生第二次爆炸的報(bào)告后，緊急命令已到變電所位置的救護(hù)小隊(duì)立即前往救援，令第二小隊(duì)火速下井增援。總指揮部得知發(fā)生第二次爆炸后，調(diào)興隆礦務(wù)局待命的救護(hù)隊(duì)立即趕到該礦，同時(shí)緊急研究對(duì)策。鑒于情況復(fù)雜，瓦斯積聚和火源情況不明，不知什么時(shí)候可能發(fā)生再次爆炸，為確保搶險(xiǎn)人員的安全，決定迅速將受傷人員救出后，井下人員全部撤出，井口設(shè)崗，未經(jīng)總指揮部同意，任何人不準(zhǔn)下井。

14時(shí)40分，當(dāng)班下井的25人中，有16人自行逃出或被搶救出井(12人受傷送醫(yī)院救治，其中1人救治無(wú)效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜的情況，總指揮部決定分別從開(kāi)擦礦務(wù)局、興隆礦務(wù)局等聘請(qǐng)通風(fēng)安全專家研究論證下一步搶救方案。

28日下午，國(guó)家局派人參加事故救災(zāi)和調(diào)查工作。為避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大采取了有力措施，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局派專人參加醫(yī)療搶救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

確定第一次瓦斯爆炸的爆炸點(diǎn)在413采煤工作面運(yùn)輸巷四部刮板輸送機(jī)尾以里采空區(qū)處。該處存在瓦斯積聚的條件，據(jù)調(diào)查，過(guò)去此處CH4濃度時(shí)常超限，有時(shí)達(dá)10%以上;引爆火源是作業(yè)人員在此地處理大塊巖石時(shí)違章放炮，產(chǎn)生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下幾個(gè)方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通風(fēng)、瓦斯管理措施不落實(shí)，造成垣輸巷四部副板輸送機(jī)機(jī)尾以里瓦斯積聚。（2）礦井通風(fēng)能力不足。礦井供風(fēng)能力小于實(shí)際需風(fēng)量，不能有效地排除生產(chǎn)過(guò)程中涌出的有害氣體。對(duì)啟封東翼后可能引起的礦井通風(fēng)系統(tǒng)變化情況未進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算，對(duì)改變后的通風(fēng)系統(tǒng)未做出具體設(shè)計(jì)和說(shuō)明。

（3）煤礦安全專項(xiàng)整頓工作不認(rèn)真，不徹底，存在許多安全隱患和不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的問(wèn)題，存在問(wèn)題沒(méi)有得到解決，如原裝備的瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)自2000年8月停止使用后再未裝備新系統(tǒng)。413采煤工作面瓦斯大，且沒(méi)有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發(fā)生事故前只在國(guó)風(fēng)巷使用1個(gè)瓦斯監(jiān)測(cè)探頭。掘進(jìn)工作面沒(méi)有按規(guī)定裝備甲烷風(fēng)電閉鎖裝置和斷電儀等。

（4）未按照規(guī)定配備和管理自救器。沒(méi)有專門對(duì)自救器維護(hù)、檢查和管理的機(jī)構(gòu)，超期使用的自救器未及時(shí)更換，對(duì)工人入井?dāng)y帶自救器管理不嚴(yán)，第一次瓦斯爆炸時(shí)遇難人員均未帶自救器。

（5）對(duì)職工安全教育不夠，個(gè)別職工安全意識(shí)差，查處違章現(xiàn)象力度小，致使違章作業(yè)現(xiàn)象屢屢發(fā)生。這次事故就是因違章放炮而導(dǎo)致的瓦斯爆炸。

（6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產(chǎn)。礦長(zhǎng)作為本企業(yè)安全第一責(zé)任者，不是該礦安全委員會(huì)主任，且很少親自組織安全檢查，很少參加安全會(huì)議；通風(fēng)區(qū)、救護(hù)隊(duì)規(guī)劃生產(chǎn)公司管理，放炮員

由生產(chǎn)區(qū)隊(duì)管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）對(duì)礦救護(hù)隊(duì)建設(shè)重視不夠。隊(duì)員配備不足，人員老化。救護(hù)隊(duì)裝備落后，不符合《煤礦救護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，難以適應(yīng)救護(hù)工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸點(diǎn)在413采煤工作面17號(hào)開(kāi)切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災(zāi)變區(qū)域內(nèi)形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號(hào)開(kāi)切眼以里積聚的瓦斯。

主要原因是：以礦長(zhǎng)趙某為總指揮的搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組未認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹修改后的搶險(xiǎn)救災(zāi)方案。主要表現(xiàn)為：①?zèng)]有在采區(qū)外形成可靠的通風(fēng)系統(tǒng)。②救護(hù)隊(duì)監(jiān)護(hù)作業(yè)措施在搶險(xiǎn)后期未落實(shí)。③在27日5時(shí)以后，沒(méi)有按方案規(guī)定“檢測(cè)風(fēng)量、風(fēng)速、風(fēng)流方向、氣體成分，待以上參數(shù)穩(wěn)定后，且有害氣體不超標(biāo)，再由救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入運(yùn)輸巷頭部刮板運(yùn)送機(jī)以里進(jìn)行探測(cè)”。特別是對(duì)27日凌晨將爆炸遇難的19人中的18人救出后，當(dāng)時(shí)檢測(cè)413采煤工作面進(jìn)風(fēng)流有害氣體不超標(biāo)、回風(fēng)流中有害氣體濃度穩(wěn)定下降，在此情況下救護(hù)隊(duì)已連續(xù)工作20多個(gè)小時(shí)，身心疲勞，搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組決定安排救護(hù)人員休息，中午12點(diǎn)班救護(hù)隊(duì)在下井尋找最后一名下落不明的工人，但未安排繼續(xù)檢測(cè)回風(fēng)流中有害氣體變化情況。在觀測(cè)氣體過(guò)程中，檢測(cè)氣體地點(diǎn)不對(duì)。

三、事故處理分析

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）采用落后的采煤方法，礦井通風(fēng)能力不足，安全管理體質(zhì)和制度不利于安全生產(chǎn)，工人違章作業(yè)屢屢發(fā)生而不處理，安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓工作不認(rèn)真等一系列失誤導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）發(fā)生事故后，礦長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)不按照《煤礦安全規(guī)程》的要求成立搶救指揮部認(rèn)真研究救災(zāi)方案，不但下達(dá)錯(cuò)誤的救災(zāi)命令，而且進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行違章指揮，冒險(xiǎn)救災(zāi)。

（3）搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組不認(rèn)真落實(shí)煤礦安全監(jiān)察辦事處指出的完善度救災(zāi)方案，堅(jiān)持錯(cuò)誤的指揮，一錯(cuò)再錯(cuò)。

2、員工應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）不能準(zhǔn)確的掌握災(zāi)區(qū)的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區(qū)，特別是在救護(hù)隊(duì)撤出地面后，整整6h災(zāi)區(qū)無(wú)救護(hù)隊(duì)員監(jiān)測(cè)有害氣體的變化，工人在無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下清理巷道。如此嚴(yán)重的錯(cuò)誤指揮，是導(dǎo)致事故礦大的主要原因。

（2）該礦救護(hù)中隊(duì)在災(zāi)區(qū)連續(xù)作戰(zhàn)達(dá)20多小時(shí)，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。

【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析

1999年8月8日上午11時(shí)，昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦發(fā)生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、礦井概況

昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦是濱湖鄉(xiāng)所屬集體企業(yè)，1984年8月建礦。1988年由吳某、濱湖鄉(xiāng)政府共同投資建設(shè)，雙方于1989年7月簽訂《聯(lián)辦無(wú)煙煤礦經(jīng)營(yíng)承包合同書》，法人代表吳某，負(fù)責(zé)煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，每年向政府上交6萬(wàn)元。1992年1月領(lǐng)取《采礦許可證》。1992年2月濱湖鄉(xiāng)政府收回了煤礦的經(jīng)營(yíng)權(quán)，為此，吳某提起訴訟。1994年自治區(qū)高級(jí)人民法院下達(dá)終審判決，認(rèn)定濱湖鄉(xiāng)政府收回煤礦經(jīng)營(yíng)權(quán)的行為無(wú)效，維持雙方1989年簽訂的合同。濱湖鄉(xiāng)政府沒(méi)有履行法院判決，在其經(jīng)營(yíng)期間，于1994年發(fā)生CO中毒事故，死亡2人，在搶救過(guò)程中冒險(xiǎn)蠻干，擴(kuò)大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。經(jīng)市政府正式下令該井暫時(shí)封閉。

該礦1989年建礦時(shí)為斜井開(kāi)拓，兩條斜井井筒分別編號(hào)為1號(hào)斜井和2號(hào)斜井，另建斜風(fēng)井。1994年CO中毒事故后，1號(hào)、2號(hào)斜井暫時(shí)封閉，在井田內(nèi)新建平硐與斜風(fēng)井構(gòu)成生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行生產(chǎn)。平硐、風(fēng)井與1號(hào)、2號(hào)斜井處于同一井田，井下多處相通。

1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經(jīng)營(yíng)，并于1999年3月聘請(qǐng)魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產(chǎn)，監(jiān)督租憑方“按國(guó)家法律、法規(guī)依法開(kāi)采”。由于經(jīng)濟(jì)方面的原因，吳某于1999年4月向法院提起訴訟，要求提前解除與姚某的租憑合同。

濱湖鄉(xiāng)一礦共有三個(gè)可采煤層，當(dāng)?shù)貙⑦@三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。姚某租憑該礦后，1998年10月將大媒的開(kāi)采轉(zhuǎn)包給張某，生產(chǎn)炭的開(kāi)采轉(zhuǎn)包給了姚某，并于1999年8月初將二良炭的開(kāi)采權(quán)轉(zhuǎn)包給蔡某，這樣形成了一個(gè)礦、一套生產(chǎn)系統(tǒng)由三套獨(dú)立的

人馬在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域獨(dú)立組織生產(chǎn)的局面。由于三套人馬有著各自的經(jīng)濟(jì)利益，管理十分混亂。

二、事故經(jīng)過(guò)

1999年7月，張隊(duì)在施工上山時(shí)與2號(hào)井井底水倉(cāng)貫通，造成透水。排水后，在清理巷道過(guò)程中，張某等發(fā)現(xiàn)2號(hào)井井巷中有部分設(shè)備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號(hào)井井周密閉上安裝一臺(tái)11KW局部通風(fēng)機(jī)向外抽風(fēng)，形成主平硐進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井和2號(hào)井同時(shí)回風(fēng)的“Y”型通風(fēng)系統(tǒng)。8月4日經(jīng)姚某同意，張某帶人順著風(fēng)流從2號(hào)井水倉(cāng)貫通點(diǎn)進(jìn)入2號(hào)井井底，拆除潛水泵一臺(tái)、軌道20余節(jié)，姚某按每節(jié)軌道20元付給張某報(bào)酬。張某向姚某匯報(bào)，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)人。8月7日姚某帶人再次循風(fēng)流進(jìn)入，一邊清理冒落殲，一邊向前推進(jìn)。前進(jìn)十多米后，巷道垮落越來(lái)越嚴(yán)重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無(wú)法繼續(xù)前進(jìn)，只好退回。后姚某采納了劉某的建議，準(zhǔn)備進(jìn)行封閉。張某急需掘進(jìn)的軌道、電纜、風(fēng)筒，見(jiàn)從平硐進(jìn)不去，就要求從2號(hào)井井口進(jìn)入，回撤2號(hào)井中的材料使用，姚某沒(méi)有同意，并說(shuō)：“等我有時(shí)間，我親自帶人去撤?！?/p>

因該礦的主通風(fēng)機(jī)安裝不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，州、市主管部門要求進(jìn)行整改。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開(kāi)的調(diào)度會(huì)，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領(lǐng)去重建主通風(fēng)機(jī)房。9點(diǎn)多姚某與蔡某等人去找車，此時(shí)，大媒隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某、副隊(duì)長(zhǎng)賴某帶領(lǐng)15名工人攜帶扳手、十字鎬、鐵鍬等工具來(lái)到

礦地磅房，準(zhǔn)備搭車下去2號(hào)井并回撤軌道。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。他們搭乘了一輛拉煤車去2號(hào)井。

姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。于是與姚某等人一塊乘車來(lái)到2號(hào)井井口，時(shí)間大約10時(shí)30分。

張某帶領(lǐng)15人于9時(shí)50分左右到達(dá)2號(hào)井。張某停掉局部通風(fēng)機(jī)，然后讓局部通風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)，改為向里壓風(fēng)。賴某用十字鎬挖開(kāi)密閉，李某進(jìn)入密閉里面檢查氣體，瓦斯為1.5％。工人楊某要求等一兩小時(shí)，讓局部通風(fēng)機(jī)多運(yùn)轉(zhuǎn)一陣再下井，張某不允許，即帶領(lǐng)4人走在前面，其余11人隨后陸續(xù)入井。入井時(shí)間大約為10時(shí)10分左右。班長(zhǎng)李某走在倒數(shù)第三位，走到80m處，井筒角度增大到40度巷道濕滑，李某腰疼的毛病，無(wú)法再下，賴某即讓李某不要下，在巷道底板上挖窩子，有利人員上下。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續(xù)向井下行進(jìn)。過(guò)了一會(huì)，李某感到手上無(wú)力，拿不動(dòng)十字鎬，說(shuō)：二氧化碳重，快跑。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。李某趴倒。同時(shí)張某等人也已到達(dá)井底，測(cè)得CO2濃度為5%。接著，有人暈倒，走在最前面的5人只有楊某尚有行動(dòng)能力，立即上撤，并喊后面跟來(lái)的人撤退。楊某大約距井口50—60m處暈倒。

姚某、蔡某等人到達(dá)2號(hào)井時(shí)，張某等人全部入井，姚與蔡等人將2號(hào)井絞車房的磚拆下，準(zhǔn)備運(yùn)往風(fēng)井維修風(fēng)機(jī)房。與姚某同車上山的阮某不知2號(hào)井在什么地方，經(jīng)姚某指點(diǎn)也下了2號(hào)井。阮某走到20m處發(fā)現(xiàn)路太滑，因而返回井口等待。10時(shí)40分，電工仇某從

山上下來(lái)，姚某讓仇某去把主通風(fēng)機(jī)的電關(guān)掉。

大約10時(shí)55分，陳某從井下撤出，向姚某報(bào)告：井下CO2氣體濃度大，有人暈倒。姚某、蔡某等人來(lái)到密閉處，發(fā)現(xiàn)有人向上爬。阮某到密閉里把何某扶出來(lái)，第三個(gè)爬出來(lái)的是阮某，蔡某派人進(jìn)入密閉里20m將李某救出。約11時(shí)20分，電工仇某返回2號(hào)井，向姚某報(bào)告主通風(fēng)機(jī)的電已關(guān)掉，姚某當(dāng)即讓仇某立即恢復(fù)主要通風(fēng)機(jī)供電。接著，姚某乘車離開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)，到山下請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。

生炭隊(duì)班長(zhǎng)鄧某帶10人在風(fēng)井等待重新安裝主通風(fēng)機(jī)已約1h。11時(shí)25分得悉2號(hào)井發(fā)生事故，立即趕到2號(hào)井，由于缺少礦燈，蔡某讓鄧某通知山下的人帶礦燈上來(lái)救人。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊(duì)副班長(zhǎng)楊某，一起到井口。這時(shí)井口很亂，上下人員頻繁。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來(lái)一個(gè)人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某、王某逃出，袁某犧牲。

山下的職工、家屬聞?dòng)嵎鋼矶?。由于礦長(zhǎng)不在，缺乏統(tǒng)一指揮，事故現(xiàn)場(chǎng)一片混亂。

姚某離開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)，到105國(guó)煤礦、市煤礦找救護(hù)隊(duì)，由于當(dāng)天為星期天，沒(méi)有找到救護(hù)隊(duì)。12時(shí)15分左右到達(dá)琉璃溝鎮(zhèn)，向煤管站作了匯報(bào)，并電話召請(qǐng)昌吉州救護(hù)隊(duì)。隨后，姚某返回事故現(xiàn)場(chǎng)。

12時(shí)20分，在煤管站召開(kāi)調(diào)度會(huì)的昌吉州市煤炭局局長(zhǎng)獲悉事故。13時(shí)30分，昌吉州市煤炭局局長(zhǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局煤管辦主任等趕到現(xiàn)場(chǎng)。在簡(jiǎn)單的詢問(wèn)了事故情況后，煤炭局局長(zhǎng)提出，局部通風(fēng)機(jī)

雖然開(kāi)著，但處于井筒中，是循環(huán)風(fēng)不起作用。于是下令把局部通風(fēng)機(jī)移到地面。局部通風(fēng)機(jī)移設(shè)完畢，姚某等人提出，距井口20—30m處有人還活著，在密閉處就可以看到，要求下井搶救。聽(tīng)說(shuō)距井口不遠(yuǎn)處有人活著，本著積極搶救的原則，局長(zhǎng)同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個(gè)人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風(fēng)筒，姚某隨后跟。接好第三節(jié)風(fēng)筒，發(fā)現(xiàn)躺在地上的盧某，姚某將系在盧某的腰上，喊“拉”，接著，大家感到呼吸困難，即向上撤退，有人在慌亂中叫井上的人趕緊下井救人。13時(shí)40分，井下要求拉繩子，接著又傳來(lái)叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。煤炭局局長(zhǎng)感覺(jué)有失控危險(xiǎn)，即阻止人員下井，但已有部分人員下井，并從井下救出來(lái)二、三個(gè)人。14時(shí)，州救護(hù)隊(duì)到達(dá)，立即下井，在30m處救出兩人，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)；在60m處救出三人，均已遇難。氣體檢測(cè)結(jié)果為：距井口10m處CO為0.7%，CH4為2%，CO2為1.5%。由于救護(hù)隊(duì)員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無(wú)生還可能，故根據(jù)《煤礦救護(hù)規(guī)程》規(guī)定暫停救災(zāi)工作，等待自治區(qū)救護(hù)隊(duì)增援。

昌吉州煤炭局副局長(zhǎng)于17時(shí)30分到達(dá)，與先期到達(dá)的市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)研究后，成立救災(zāi)指揮部，并決定封閉平硐、風(fēng)井，準(zhǔn)備采用局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)方式，逐段排放災(zāi)區(qū)的有害氣體。

17時(shí)30分，自治區(qū)救護(hù)隊(duì)接到出動(dòng)命令，于19時(shí)30分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，首先了解情況，得知井筒氣體為：CO為1.5%，CH4為2%，CO2為2%。指揮部已采取封閉主平相和風(fēng)井的措施，準(zhǔn)備采取局部通風(fēng)

機(jī)通風(fēng)的方式沿二號(hào)井筒逐步推進(jìn)。區(qū)救護(hù)隊(duì)要求礦方提供礦井圖紙，但礦方?jīng)]有圖紙。后來(lái)在詢問(wèn)有關(guān)知情人員的基礎(chǔ)上，現(xiàn)場(chǎng)繪制了草圖。經(jīng)研究礦井巷道情況后，提出打開(kāi)風(fēng)井，啟動(dòng)主通風(fēng)機(jī)，形成2號(hào)井進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓2號(hào)井井筒處于進(jìn)風(fēng)流中。指揮部采納了這個(gè)方案，于21時(shí)05分啟動(dòng)主通風(fēng)機(jī)。22時(shí)30分，煤炭廳安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)等人趕到，同意了上述方案。22時(shí)45分，救護(hù)隊(duì)入井偵查，在井口以下140m處發(fā)現(xiàn)3名遇難者，井口以下170m發(fā)現(xiàn)遇難者7名，井口以下200m處發(fā)現(xiàn)遇難者1名（此處CO濃度為0.02%，無(wú)其他有害氣體）。為方便搬運(yùn)尸體，救護(hù)隊(duì)將尸體全部集中到140m氣體正常處。指揮部根據(jù)偵查結(jié)果，組織救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)由職工下井，于8月9日凌晨4時(shí)20分將所有遇難人員遺體全部運(yùn)至地面，救災(zāi)工作結(jié)束。

三、事故原因

調(diào)查組對(duì)這起事故進(jìn)行了多方面調(diào)查了解，詢問(wèn)了有關(guān)管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉(xiāng)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)等21人，制作了調(diào)查筆錄。調(diào)查主據(jù)此進(jìn)行了分析討論，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救災(zāi)過(guò)程中的一些重大問(wèn)題取得了基本一致意見(jiàn)。

由于原回采工作面已回采結(jié)束，自6月以來(lái)，濱湖鄉(xiāng)一礦一直積極進(jìn)行著回采準(zhǔn)備工作。由于缺少軌道，于8月初進(jìn)入已封閉的老井巷回收了部分軌道。也就是說(shuō)，該礦一直在進(jìn)行著正常的生產(chǎn)活動(dòng)。而該礦未取得《煤礦生產(chǎn)許可證》。按《煤炭法》、國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[1998]43號(hào)文件和自治區(qū)關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新煤關(guān)

井辦發(fā)[1999]11號(hào)文件的有關(guān)規(guī)定要求，該礦應(yīng)停產(chǎn)整頓，但該礦一直進(jìn)行著非法生產(chǎn)活動(dòng)，直到事故發(fā)生。

2號(hào)井筒因1994年的CO中毒事故被暫時(shí)封閉，積存有大量的有毒有害氣體，礦長(zhǎng)姚某是清楚的。但姚某由于利益驅(qū)動(dòng)，未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，違章指揮，擅自進(jìn)入封閉區(qū)域回收材料。當(dāng)阮某向姚某打聽(tīng)2號(hào)井的位置時(shí)，不僅沒(méi)有采取緊急措施進(jìn)行處理，反而為阮某指了路，讓阮某進(jìn)入2號(hào)井作業(yè)。由此可見(jiàn)，姚某對(duì)當(dāng)日2號(hào)井的工作任務(wù)也是清楚的、認(rèn)可的，而對(duì)2號(hào)井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。

調(diào)查組認(rèn)為，最佳的救災(zāi)方案是主平硐，形成2號(hào)井街進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓災(zāi)區(qū)處于進(jìn)風(fēng)流。但礦長(zhǎng)沒(méi)有采取正確的救災(zāi)方案，反而脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，放棄指揮，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴(kuò)大了事故。吉昌市及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)在調(diào)度會(huì)進(jìn)行中獲悉事故，沒(méi)有立即終止會(huì)議，趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時(shí)機(jī)。市煤炭局、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局等領(lǐng)導(dǎo)同志到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)、邊接風(fēng)筒邊前進(jìn)的方法進(jìn)行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的混亂局勢(shì)估計(jì)不足，在井下傳出讓人下井消息時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。礦井沒(méi)有基本礦圖，致使市、州有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)礦井巷道系統(tǒng)不清，未能及時(shí)找到最佳救災(zāi)方案，延長(zhǎng)了救災(zāi)時(shí)間。

在對(duì)以上事實(shí)取得基本一致意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，調(diào)查組經(jīng)過(guò)分析討

論，一致認(rèn)為，造成這起事故的原因有以下幾個(gè)方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，在沒(méi)有制定安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2號(hào)井街有人作業(yè)時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有采取應(yīng)急措施進(jìn)行處理。事故發(fā)生后，姚某下令緊急停止主通風(fēng)機(jī)運(yùn)行40min，加大了井下有害氣體積聚速度。未按《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定采取有力措施，積極指揮搶救，反而放棄指揮，脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重混亂，職工盲目地自發(fā)下井營(yíng)救，8名職工在救災(zāi)中死亡，事故嚴(yán)重?cái)U(kuò)大。

○3該礦正在申報(bào)《煤礦生產(chǎn)許可證》，但為取得《煤礦生產(chǎn)許可證》，未按《煤礦法》、國(guó)務(wù)院和自治區(qū)有關(guān)文件要求停產(chǎn)，非法組織生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、間接原因

○1礦井按煤層劃分成三個(gè)獨(dú)立區(qū)域，分別承包給三方，三套人馬共用一套生產(chǎn)系統(tǒng)，長(zhǎng)期各行其是，沒(méi)有統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，管理十分混亂。這次事故就是承包大媒層的張某在利益的驅(qū)使下，擅自進(jìn)入封閉的老巷回收材料所致。

○2礦井沒(méi)有必備的通訊設(shè)施，沒(méi)有必須的基本礦圖，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)獲悉事故后，又未能立即趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時(shí)機(jī)。

○3法人代表在聘請(qǐng)的管理人員被承包方趕回來(lái)后，沒(méi)有采取有力措施，放棄了對(duì)煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無(wú)人過(guò)問(wèn)。

○4辦礦單位因?qū)Ψㄔ旱呐袥Q不服，放棄了對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無(wú)人過(guò)問(wèn)。

○5昌吉市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在指揮搶救過(guò)程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)混亂局勢(shì)估計(jì)不足，出現(xiàn)失控現(xiàn)象。

○6昌吉市及其有關(guān)部門安全第一思想不牢，對(duì)其行政區(qū)域內(nèi)的煤礦管理不嚴(yán)，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國(guó)務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，昌吉州有關(guān)部門對(duì)昌吉市關(guān)井壓產(chǎn)執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力。

四、責(zé)任者處理

1.采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某、副隊(duì)長(zhǎng)賴某，違反《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定，未履行審批手續(xù)，未制定安全技術(shù)措施，違章指揮，強(qiáng)令職工進(jìn)入封閉的老巷作業(yè)，造成事故發(fā)生，違反了《礦山安全法》第46條規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條之規(guī)定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.濱湖鄉(xiāng)一礦承包人、礦長(zhǎng)，作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，無(wú)視有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在不具備《煤炭法》第22條、第23條規(guī)定的生產(chǎn)條件和無(wú)證的情況下，于8月2日擅自打開(kāi)2號(hào)井密閉，架設(shè)風(fēng)機(jī)，回收軌道等，非法組織生產(chǎn)；對(duì)職工和特殊工種未按有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)和入井教育，沒(méi)有建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，礦

井長(zhǎng)期管理混亂；沒(méi)有按《煤炭法》23條規(guī)定組織繪制基本礦圖，建立通訊系統(tǒng)，延誤了搶救時(shí)機(jī)，因此，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。在已知2號(hào)井筒中有人作業(yè)后，明知該區(qū)域?yàn)镃O中毒事故后的封閉區(qū)域，存在重大隱患，不僅沒(méi)有立即采取應(yīng)急措施，反而命職工進(jìn)入作業(yè)，對(duì)重大事故隱患采取了默認(rèn)和放任的態(tài)度，違反了《煤炭法》第39條，第79條，《中華人民共和國(guó)礦山安全法實(shí)施條例》第29條之規(guī)定。事故發(fā)生后，不是立即研究制定切實(shí)可行的救災(zāi)方案，積極組織搶救，錯(cuò)誤地采取主通風(fēng)機(jī)停風(fēng)手段，后又擅離職守，脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，致使現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人指揮，既延誤了搶救時(shí)機(jī)，又造成救災(zāi)工作嚴(yán)重混亂，喂完了《煤炭法》第35條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條第六款、第27條第一款和《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定，直接導(dǎo)致職工盲目搶救、死亡6人的嚴(yán)重后果，應(yīng)對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條、第135條之規(guī)定。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任.。

3.濱湖鄉(xiāng)一礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，未按有關(guān)規(guī)定組織繪制基本礦圖，影響了救災(zāi)工作的順利進(jìn)行，對(duì)事故應(yīng)負(fù)一定技術(shù)責(zé)任，建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。

4.濱湖鄉(xiāng)一礦法人代表作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在聘請(qǐng)的管理人員被承包方趕回來(lái)后，即放棄對(duì)煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)礦井長(zhǎng)期存在管理混亂局面沒(méi)有及時(shí)采取有力措施予以制止，根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5.濱湖鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)作為辦礦單位的主要負(fù)責(zé)人，是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在自治區(qū)高級(jí)人民法院判決將煤礦經(jīng)營(yíng)權(quán)給吳某、吳某成為法人代表后，即放棄了對(duì)煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)礦井長(zhǎng)期存在的管理混亂局面不聞不問(wèn)，沒(méi)有采取措施予以制止，根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

6.昌吉市煤炭局局長(zhǎng)作為昌吉市煤炭行政管理部門的主要負(fù)責(zé)人，沒(méi)有認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，對(duì)其所屬煤礦管理不嚴(yán)，在接到事故報(bào)告后，未按《新疆維吾爾自治區(qū)實(shí)施中華共和國(guó)煤炭法辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第21條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

7.昌吉市煤炭局副局長(zhǎng)康某作為昌吉市煤炭行業(yè)管理部門負(fù)責(zé)人之一，對(duì)其所屬煤礦管理不嚴(yán)，負(fù)一定責(zé)任。在問(wèn)明事故地點(diǎn)等情況后，未立即向其領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對(duì)延誤搶救時(shí)機(jī)負(fù)一定責(zé)任。根據(jù)《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第27條和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第21條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

8.昌吉市人民政府副市長(zhǎng)董某作為吉昌市主管工業(yè)的負(fù)責(zé)人和關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人，在關(guān)井壓產(chǎn)工作中經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究，作了大量有成效的工作，但未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《新疆維吾爾自

治區(qū)實(shí)施<中華人民共和國(guó)煤炭法>辦法》第27條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予通報(bào)批評(píng)。

9.昌吉市煤炭局作為昌吉市的煤炭行業(yè)管理部門，昌吉市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為濱湖鄉(xiāng)一礦的上級(jí)主管部門，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國(guó)務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，執(zhí)法不嚴(yán)，對(duì)這起事故應(yīng)付更重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。昌吉州煤炭管理局對(duì)昌吉州市的執(zhí)法情況監(jiān)督檢查不力，對(duì)這起事故也應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。建議對(duì)昌吉州、市兩級(jí)煤炭行業(yè)管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)主管部門通報(bào)批評(píng)。

10.濱湖鄉(xiāng)一礦沒(méi)有領(lǐng)取《煤炭生產(chǎn)許可證》，但一直進(jìn)行非法生產(chǎn)，直至事故發(fā)生，違反了《煤炭法》第22條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第21條之規(guī)定，建議按《煤炭法》第67條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第42條之規(guī)定對(duì)該礦進(jìn)行處罰，并立即封閉，等待自治區(qū)關(guān)井壓產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室依法處理。

五、事故教訓(xùn)

調(diào)查組認(rèn)為，這是一起典型的無(wú)證非法生產(chǎn)、違章指揮造成的特大惡性事故，其教訓(xùn)是十分深刻而慘痛的，值得各級(jí)煤炭行業(yè)管理部門和相關(guān)部門以及所有煤礦永遠(yuǎn)記取，引以為戒。

無(wú)證非法生產(chǎn)礦井仍然是煤礦安全生產(chǎn)的重災(zāi)區(qū)。那些不具備基本安全生產(chǎn)條件的無(wú)證非法礦井不堅(jiān)決關(guān)閉，依法辦礦、依法生產(chǎn)的原則得不到確立，就不可能實(shí)現(xiàn)煤礦安全生產(chǎn)狀況的根本好轉(zhuǎn)。

（1）煤礦企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者、經(jīng)營(yíng)者、管理者素質(zhì)低，法制觀念淡漠，無(wú)視黨的安全生產(chǎn)方針，違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象仍然經(jīng)常發(fā)生，必然造成事故多發(fā)。事故發(fā)生后，不具備指揮搶救的能力，無(wú)法迅速制定出正確的救災(zāi)方案，冒險(xiǎn)蠻干，往往造成事故擴(kuò)大。

（2）各級(jí)人民政府及其有關(guān)部門的法制觀念有待加強(qiáng)，在地區(qū)利益、部門利益、局部利益驅(qū)動(dòng)下，不能嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院關(guān)于關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)的要求，對(duì)無(wú)證礦井不依法停產(chǎn)整頓，對(duì)不具備基本安全生產(chǎn)條件的礦井不依法關(guān)閉，甚至弄虛作假，給不具備安全生產(chǎn)條件的礦井出具符合條件的確認(rèn)文件，致使不具備安全生產(chǎn)條件的礦井長(zhǎng)期非法生產(chǎn)，直到發(fā)生事故。

（3）煤礦投資者、產(chǎn)權(quán)所有者、法人代表、經(jīng)營(yíng)者責(zé)權(quán)分離，層層承包、以包代管的現(xiàn)象依然大量存在，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無(wú)人過(guò)問(wèn)，使發(fā)生事故成為必然。

（4）一些煤礦法制觀念淡薄，甚至無(wú)視國(guó)家法律，至今沒(méi)有建立健全法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，有章不循、無(wú)章可循的現(xiàn)象依然嚴(yán)重，長(zhǎng)期違章指揮、違章作業(yè)，強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，致使我區(qū)當(dāng)前煤礦事故多發(fā)的一個(gè)主要原因。

（5）由于資金極度缺乏，我區(qū)的煤礦救護(hù)隊(duì)伍長(zhǎng)期存在人員不足、車輛老化、基本裝備缺乏的嚴(yán)重問(wèn)題，出動(dòng)慢，戰(zhàn)斗力差，不能滿足煤礦救護(hù)工作的基本要求。

（6）有的地區(qū)和部門對(duì)事故不能安裝“三不放過(guò)”的原則追查處理，敷衍了事，沒(méi)有查清楚事故的真正原因，事故的有關(guān)責(zé)任人得

不到應(yīng)得的處理，也就不能真正吸取事故教訓(xùn)，致使同類事故在同一地區(qū)，甚至在同一礦井多次發(fā)生，這是我區(qū)煤礦事故多發(fā)的又一個(gè)重要原因。

（6）自治區(qū)頒發(fā)《煤炭生產(chǎn)許可證》的部門，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定加快對(duì)申領(lǐng)《煤炭生產(chǎn)許可證》礦井的審核、頒發(fā)速度。

【案例5】吉林省通化集團(tuán)“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源區(qū)的通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司八寶煤礦連續(xù)發(fā)生兩起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失蹤（其中42人死亡，11人失蹤）16人受傷。這兩起事故共造成26名救護(hù)指戰(zhàn)員犧牲，其中有3名救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)，1名救護(hù)隊(duì)書記，22名救護(hù)隊(duì)員。

一、礦井概況

通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司隸屬于吉林省煤業(yè)集團(tuán)，是國(guó)家煤炭百?gòu)?qiáng)企業(yè)之一，已經(jīng)連續(xù)4年無(wú)責(zé)任事故發(fā)生，生產(chǎn)煤炭近2400萬(wàn)噸。八寶煤礦是通化礦業(yè)公司的主力礦井之一，礦井各類手續(xù)齊全，生產(chǎn)核定能力300萬(wàn)噸/年，是當(dāng)?shù)厥浊恢傅膰?guó)有大型現(xiàn)代化企業(yè)。

事故發(fā)生前，這個(gè)煤礦已全部實(shí)行現(xiàn)代化裝備，采煤、掘進(jìn)機(jī)械化程度達(dá)到100％。2012年底，獲得由國(guó)家安監(jiān)總局評(píng)定的全國(guó)首批十家“煤礦安全文化示范企業(yè)”榮譽(yù)稱號(hào)，礦井現(xiàn)代化的硬件設(shè)施和高效、安全的管理運(yùn)營(yíng)模式，一直在當(dāng)?shù)厥艿胶迷u(píng)，“不可能出事”已經(jīng)成為普遍認(rèn)識(shí)。但就是這樣一個(gè)安全樣板礦井，在短短4天時(shí)間里，連續(xù)兩次發(fā)生礦難，企業(yè)面臨癱瘓。

二、事故經(jīng)過(guò)

3月29日，該礦井采空區(qū)密閉發(fā)現(xiàn)一氧化碳超限，通風(fēng)

人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)密閉有一些裂隙。經(jīng)研究決定，當(dāng)日煤礦四點(diǎn)班停止生產(chǎn)，由集團(tuán)公司的總工程師、通風(fēng)副總工程師，帶領(lǐng)八寶煤礦的總工程師和其他工作人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)隱患處理，進(jìn)行密閉堵漏及打閉，結(jié)果在搶險(xiǎn)過(guò)程中發(fā)生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日經(jīng)吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故調(diào)查組初步核實(shí)：吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)公司八寶煤礦“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人員，除先期已發(fā)布的29人名單之外還有7人。具體名單如下：叢龍男28歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；馬寶臣男42歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；胡志剛男 31歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；欒敦國(guó)男 27歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；吳非男 27歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；尹方江男 53歲 八寶煤礦通風(fēng)隊(duì)密閉工；宋月慶男 50歲 八寶煤礦2122隊(duì)工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故發(fā)生后的第三天。當(dāng)日上午8時(shí)，礦調(diào)度值班人員通過(guò)井下監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)井內(nèi)出現(xiàn)煙霧，立即向礦值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。煤礦有關(guān)責(zé)任人未經(jīng)請(qǐng)示，在沒(méi)制定搶險(xiǎn)方案的情況下，擅自決定帶人下井，在礦井400、315工作面組織搶險(xiǎn)，造成6人遇難，4人輕傷，11人下落不明。兩起瓦斯事故給企業(yè)造成重創(chuàng)。3月29日遇難的36人當(dāng)中，包括通化煤業(yè)集團(tuán)總工程師和一名總經(jīng)理助理。另外還包括礦井總工程師；生產(chǎn)指揮中心主任、3名副主任；通風(fēng)隊(duì)書記、隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員；救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)；采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)；以及其他25名普通員工。4月1日遇難的6人，全部為松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦（兄弟礦井）救護(hù)隊(duì)成員，其中一人是救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。另外下落不明的11人當(dāng)中，包括通化礦業(yè)集團(tuán)駐八寶煤礦安監(jiān)處處長(zhǎng)、八寶煤礦生產(chǎn)指揮中心副主任、永安煤礦（兄弟礦井）救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、書記、3名小隊(duì)長(zhǎng)以及4名救護(hù)隊(duì)員。從目前情況來(lái)，這11人生還的可能性極小。兩次事故共造成42人死亡，16人受傷，11人失蹤。（其中集團(tuán)公司級(jí)領(lǐng)導(dǎo)2人、礦領(lǐng)導(dǎo)2人、中層管理人員和技術(shù)人員17人、普通員工25人。）

三、事故原因分析

領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，相關(guān)制度和規(guī)定在執(zhí)行過(guò)程中被弱化。礦井第一次發(fā)生瓦斯事故后，在等待期間發(fā)生井下的一氧化碳濃度越來(lái)越高，派專業(yè)人員下去查看，發(fā)現(xiàn)有煙霧，擔(dān)心再次發(fā)生瓦斯爆炸，把礦井炸廢，礦主要領(lǐng)導(dǎo)在未經(jīng)請(qǐng)示，也未制定科學(xué)周密的救援方案的情況下，臨時(shí)研究決定，采取掛風(fēng)簾阻斷進(jìn)風(fēng)的方式，防止產(chǎn)生火風(fēng)壓，并擅自派出包括兩名礦領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的救護(hù)隊(duì)員，分兩組前去處理，結(jié)果在此過(guò)程中遭遇爆炸。

長(zhǎng)期以來(lái)，由于裝備水平高、技術(shù)人員多，造成了管理人員安全思想麻痹。通化礦業(yè)公司已經(jīng)連續(xù)4年無(wú)責(zé)任事故發(fā)生，出煤近2400萬(wàn)噸，多數(shù)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為煤礦不可能出事，個(gè)別煤礦管理人員將制度和規(guī)定掛在嘴上，忽視了安全責(zé)任落實(shí)。

現(xiàn)場(chǎng)救援決策失誤。兩次事故救援過(guò)程中，事故救援的主要

決策者并非專業(yè)人士，缺乏應(yīng)急管理能力，救援決策失誤，缺乏對(duì)事故進(jìn)行科學(xué)的分析、準(zhǔn)確的判斷、深入的研究，在事故過(guò)程中盲目指揮、違章指揮；救援人員沒(méi)有制止或抵制違章指揮，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救援規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行搶險(xiǎn)救災(zāi)程序和事故處理原則，救援人員冒險(xiǎn)蠻干，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

第三章

礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分

析及預(yù)防措施

礦井發(fā)生火災(zāi)事故后，違章指揮必然導(dǎo)致?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)工作復(fù)雜化，甚至造成礦山救護(hù)指戰(zhàn)員和其他搶險(xiǎn)救災(zāi)人員的傷亡，使事故擴(kuò)大，對(duì)此問(wèn)題各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，特別是搶救指揮部成員應(yīng)引起高度重視。

一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)

1、不重視井下災(zāi)情匯報(bào)，延誤了救災(zāi)的大好時(shí)機(jī)

井下發(fā)生事故后，特別是發(fā)生重大災(zāi)害事故(如爆炸、火災(zāi))后，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶險(xiǎn)救災(zāi)對(duì)控制災(zāi)害的發(fā)展、減小災(zāi)害的損失至關(guān)重要?？墒?，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)對(duì)井下的事故匯報(bào)不重視，甚至聽(tīng)到災(zāi)區(qū)遇險(xiǎn)人員的呼救還漠然處之，不積極采取救助措施。例如: 1976年8月13日7時(shí)40分，新密王莊礦5112采煤工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面電纜短路出現(xiàn)明火，當(dāng)班5名掘進(jìn)工和1名放炮工發(fā)現(xiàn)后，未采取任何滅火措施便向外逃生。7時(shí)50分，逃生工人在車場(chǎng)

向礦調(diào)度室匯報(bào)，當(dāng)時(shí)值班人員未引起足夠重視，接到多次報(bào)警后，才向副礦長(zhǎng)匯報(bào)。副礦長(zhǎng)只問(wèn)了一句“電工去了沒(méi)有？”，也未采取任何措施。調(diào)度室值班人員在地面洗澡室、閱覽室找到井下災(zāi)區(qū)值班電工，等電工趕到41采區(qū)變電所時(shí)，災(zāi)區(qū)已大火熊熊(電火引燃了可燃風(fēng)筒、木支架、煤體)。在發(fā)現(xiàn)災(zāi)區(qū)有人中毒，要求趕快搶救時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)仍未采取救災(zāi)措施。直到9時(shí)10分，主要通風(fēng)機(jī)抽出濃煙，才向礦務(wù)局匯報(bào)，召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。9時(shí)43分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井時(shí)，大火已整整燒了2個(gè)多小時(shí)，錯(cuò)失了救災(zāi)滅火良機(jī)，結(jié)果傷亡126人，其中死亡93人，直接經(jīng)濟(jì)損失51.8萬(wàn)元。

1994年2月12日，徐州義安礦—280m水平輸送帶著火，11時(shí)30分，有3處同時(shí)向礦調(diào)度室匯報(bào)火情，未引起重視。11時(shí)35分、11時(shí)40分、12時(shí)、12時(shí)10分、12時(shí)20分又連續(xù)5次報(bào)告災(zāi)情，都漠然處之。直到12時(shí)30分才成立搶救指揮部，下令災(zāi)區(qū)撤人。12時(shí)50分才向礦務(wù)局匯報(bào)。13時(shí)35分，礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)及救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井，但為時(shí)已晚。這次火災(zāi)事故死亡14人，直接經(jīng)濟(jì)損失87.6萬(wàn)元。

2、未搞清事故性質(zhì)就冒然救災(zāi)

煤礦災(zāi)害事故包括爆炸、火災(zāi)、水災(zāi)、冒頂?shù)?，不同性質(zhì)的災(zāi)害事故處理方法不同。有的煤礦事故發(fā)生后，由于井下匯報(bào)不清或錯(cuò)誤地匯報(bào)災(zāi)情，礦井領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)利用可能的手段，盡快弄清事故性質(zhì)(爆炸、火災(zāi)等)，然后才能正確組織救災(zāi)?？墒?，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)盲目相信井下匯報(bào)，未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情就冒然救災(zāi)。例如:

1958年11月7日，徐州大黃山礦一個(gè)煤層聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)面發(fā)生了爆炸，沖擊波摧毀了附近的風(fēng)門，爆炸后的煙霧和有害氣體進(jìn)入了進(jìn)風(fēng)大巷，工人誤報(bào)發(fā)生了火災(zāi)。礦領(lǐng)導(dǎo)未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情，在未命令災(zāi)區(qū)人員撤退的情況下，下令停止主要通風(fēng)機(jī)，70min后召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)，事故發(fā)生2h 20 min后救護(hù)隊(duì)才趕到事故礦井。由于主要通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)2h，爆炸區(qū)域有害氣體未能及時(shí)排出等原因，導(dǎo)致43人死亡，26人受傷。

1993年10月18日，徐州大劉礦17時(shí)15分井下發(fā)生煤塵爆炸事故。17時(shí)20分，災(zāi)區(qū)附近人員匯報(bào)“輸送帶斷了”。17時(shí)25分，工人匯報(bào)“開(kāi)關(guān)爆炸”，先后發(fā)現(xiàn)5名傷員，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)“開(kāi)關(guān)沒(méi)有爆炸”，仍未核實(shí)(確定)事故性質(zhì)。19時(shí)，向公司召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)時(shí)還說(shuō)“大劉礦井下發(fā)生瓦斯熏人事故”。公司救護(hù)隊(duì)按處理瓦斯熏人事故性質(zhì)攜帶裝備下井救災(zāi)。致使這次事故死亡40人，傷4人，只脫險(xiǎn)8人，直接經(jīng)濟(jì)損失124萬(wàn)元。

1998年4月9日，江西豐城豐華礦發(fā)生老空區(qū)透水事故，井下5人被困。該礦誤認(rèn)為發(fā)生了冒頂事故。決定打平行巷道救人，結(jié)果發(fā)生了第二次透水，又圍困救災(zāi)人員3人。最終由礦山救護(hù)隊(duì)偵察救災(zāi)，歷時(shí)9天，救出2人，死亡6人。

3、不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，不召請(qǐng)教護(hù)隊(duì)救災(zāi)

我國(guó)成立的專職礦山救護(hù)隊(duì)，其首要任務(wù)是搶救遇險(xiǎn)遇難人員。充分發(fā)揮其在搶險(xiǎn)救災(zāi)中的主力軍作用，對(duì)減少事故損失至關(guān)重要。可是有的礦井，在災(zāi)害事故發(fā)生后，不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，也不及時(shí)召

請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，而擅自指揮本礦職工自己救災(zāi)，結(jié)果救災(zāi)失誤，造成事故擴(kuò)大。這種現(xiàn)象在國(guó)有煤礦中發(fā)生過(guò)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中更為嚴(yán)重。例如: 1997年1月25日11時(shí)57分，河南義馬耿村礦全礦停電，主要通風(fēng)機(jī)風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。12時(shí)20分，井下發(fā)生瓦斯爆炸。12時(shí)35分，礦調(diào)度室得到災(zāi)區(qū)人員確切匯報(bào)，直到13時(shí)30分才向礦務(wù)局匯報(bào)召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。14時(shí)10分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)進(jìn)人災(zāi)區(qū)救災(zāi)。救災(zāi)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有的遇難人員還有體溫，關(guān)節(jié)還未僵硬，說(shuō)明剛死不久，若提早通知救護(hù)隊(duì)，也許有的人員還有生還的希望。這次事故共死亡31人，傷4人，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬(wàn)元。

1998年8月10日22時(shí)30分，內(nèi)蒙古扎賚諾爾靈泉礦11號(hào)井2條輸送帶交接處著火。23時(shí)55分，瓦斯檢查員報(bào)告井口調(diào)度，井口調(diào)度立即報(bào)告井值班黨總支書記劉某。11日2時(shí)，劉書記明確批示不向靈泉礦報(bào)告，不同意召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)，自己調(diào)井口參加勞動(dòng)的5名干部和3名掘進(jìn)工人去滅火，火勢(shì)控制不住。3時(shí)50分，劉書記又通知11人到井下火區(qū)滅火，后來(lái)火勢(shì)實(shí)在控制不住，才在4時(shí)50分向靈泉礦調(diào)度室報(bào)告。5時(shí)10分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)出發(fā)。6時(shí)20分，救護(hù)隊(duì)第一次進(jìn)人火區(qū)救災(zāi)，經(jīng)1.5h搶救，火災(zāi)處理完畢，最終包括劉書記在內(nèi)共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地區(qū)天全縣銅廠鄉(xiāng)3號(hào)井發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時(shí)上報(bào)，由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)盲目組織工人下井搶救，搶救中又死亡3人，累計(jì)死亡10人。

2000年6月16日，四川德陽(yáng)市綿竹縣遵道鎮(zhèn)太平礦發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時(shí)上報(bào)，不召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，由該礦會(huì)計(jì)組織工人入井搶救，搶救中又死亡5人，累計(jì)死亡12人。

4、未及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)人員，造成損失慘重

煤礦發(fā)生重大災(zāi)害事故后及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)及受影響區(qū)域人員，是減少人員傷亡的重要工作。當(dāng)發(fā)生爆炸和明火火災(zāi)事故，盡早撤出可能連續(xù)爆炸或火風(fēng)壓造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)的可能影響區(qū)域人員是救災(zāi)工作中必須要采取的措施?？墒怯械氖鹿实V井對(duì)災(zāi)區(qū)估計(jì)不足，沒(méi)有及時(shí)撤出人員，事故擴(kuò)大增加了人員傷亡。例如: 1977年4月14日，撫順老虎臺(tái)礦507采區(qū)發(fā)生明火火災(zāi)，指揮人員未下令撤出災(zāi)區(qū)人員，就派救護(hù)隊(duì)直接滅火，而且將井下救護(hù)基地設(shè)在鄰近災(zāi)區(qū)的回風(fēng)側(cè)。救災(zāi)中發(fā)生5次瓦斯爆炸，傷亡118人。其中，死亡83人(含救護(hù)指戰(zhàn)員5人)。

貴州盤江月亮田礦是高瓦斯突出礦井，1997年11月4日6時(shí)50分，理風(fēng)區(qū)向礦調(diào)度室匯報(bào)111013工作面瓦斯嚴(yán)重超限，應(yīng)停電撒人。當(dāng)時(shí)在該工作面有2名管理干部和3名瓦斯檢查員，沒(méi)有按規(guī)定和職責(zé)下達(dá)撤人的命令，礦調(diào)度室只下達(dá)了停電命令，而未下達(dá)撤人的命令。結(jié)果，該工作面發(fā)生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的礦井在事故發(fā)生后，知道需要下令撤出災(zāi)區(qū)人員，并發(fā)出了撒人停電前，可是電話無(wú)人接聽(tīng)，撤人命令無(wú)法實(shí)施，礦上也沒(méi)有采取更有效的補(bǔ)救措施，結(jié)果增加了人員傷亡。例如:1988年5月29日9時(shí)05分，山西霍縣圣佛礦北下山采區(qū)327正巷掘進(jìn)工作面發(fā)生

瓦斯爆炸。工人在9時(shí)07分做了電話匯報(bào)。主要通風(fēng)機(jī)房司機(jī)在9時(shí)10分又匯報(bào)“主要通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)聲音不正常，出口冒黑煙”。礦調(diào)度人員當(dāng)即下令礦井開(kāi)采三隊(duì)和掘進(jìn)一隊(duì)全體人員向外撤，但電話無(wú)人接聽(tīng)，后來(lái)未采取更有效的通知撤人措施。這次事故造成僅3人脫險(xiǎn)，4人受傷，50人死亡的慘痛教訓(xùn)。

5、未及時(shí)成立救災(zāi)指揮部，導(dǎo)致救災(zāi)指揮混亂

《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救護(hù)規(guī)程》都規(guī)定：礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立救災(zāi)指揮部，礦長(zhǎng)任救災(zāi)指揮部總指揮。上級(jí)來(lái)領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作時(shí)只能協(xié)調(diào)礦長(zhǎng)指揮，決不能“誰(shuí)官大誰(shuí)說(shuō)了算”，直接指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。要做到統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一布置，統(tǒng)一行動(dòng)，同時(shí)要堅(jiān)決杜絕多頭指揮，防止在搶救過(guò)程中出現(xiàn)指揮混亂，發(fā)生違章指揮，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。例如: 1990年5月8日，雞西小恒山礦輸送帶起火，因未及時(shí)成立搶救指揮部，僅憑個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)主觀決策，指揮救災(zāi)，造成失誤，死亡80人。這種現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中較為普遍，教訓(xùn)極其深刻。

1990年12月25日14時(shí)30分，南票市大西溝村礦，在主井筒和+18m巷道處，2人發(fā)生CO中毒，礦長(zhǎng)李某沒(méi)有認(rèn)真了解井下實(shí)情，也沒(méi)有采取任何安全措施，就和5名工人人井搶救，結(jié)果全部遇難。14時(shí)40分16時(shí)左右，村委會(huì)主任王某和其他人員趕到，分2批自發(fā)人井搶救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮溝礦救護(hù)隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)人井搶救，由于在搶救過(guò)程中礦車掉道，2名救護(hù)隊(duì)員口具脫落，中毒犧牲。16時(shí)40分，區(qū)委領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，成立了

搶救指揮部，組成治安、搶險(xiǎn)、救護(hù)3個(gè)小組分兵把口，才扭轉(zhuǎn)了救災(zāi)的混亂局面。

6、救災(zāi)中搞人海戰(zhàn)術(shù)，打疲勞戰(zhàn)

(1)根據(jù)災(zāi)害事故性質(zhì)、災(zāi)情的嚴(yán)重程度、災(zāi)害影響范圍等因素召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救災(zāi)時(shí)，很重要的一項(xiàng)工作是合理組織救護(hù)力量，不能搞人海戰(zhàn)術(shù)。否則，一旦救災(zāi)失誤，就可能造成更多不必要的人員傷亡。例如: 1976年8月15日6時(shí)20分，吉林遼源西安礦1111老巷來(lái)壓底板刮板輸送機(jī)巷的6728m3的積水、稀泥通過(guò)冒頂空間涌入1121上山掘進(jìn)工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11時(shí)21分，刮板輸送機(jī)司機(jī)向礦匯報(bào)，技術(shù)副礦長(zhǎng)怕捕開(kāi)堵塞物出水有危險(xiǎn)，決定放糊炮崩開(kāi)堵塞物，放了2次糊炮均未崩開(kāi)，黨委副書記等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)見(jiàn)放糊炮未崩開(kāi)，就帶領(lǐng)多人在培塞口下方站成一排，用鐵鍬扒。在扒的過(guò)程中，水、泥、雜物順流而下，淹死12人，重傷10人，輕傷4人，沖垮巷道175m，掘進(jìn)工作面被堵的7人早已死亡。這次事故共死亡19人，傷14人。

1985年9月20日，四川李家溝礦在掘進(jìn)巖石上山中部巖溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，礦領(lǐng)導(dǎo)組織64人掏洞救人。這64人中有大學(xué)畢業(yè)生、有醫(yī)生及各類干部。當(dāng)掏出1 mX2 mX30 m空洞時(shí)，堵層突然崩潰，約1 100m3泥沙和1400m3積水沖出，當(dāng)場(chǎng)死亡61人(礦領(lǐng)導(dǎo)3人，中層干部7人)，傷3人，被困7人后來(lái)脫險(xiǎn)。

第三篇：鐵路典型事故案例觀后感

鐵路典型事故案例觀后感

為了使員工增加安全責(zé)任意識(shí)，6月7日公司組織員工觀看了《鐵路典型事故案例》光盤，詳細(xì)介紹了膠濟(jì)線4.28特大鐵路事故等典型事故案例發(fā)生的原因，產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。通過(guò)這次觀看學(xué)習(xí)，讓我深刻體會(huì)到安全責(zé)任的重要性。每次事故的發(fā)生，都會(huì)對(duì)社會(huì)造成重大的影響，更重要的是為此付出了慘痛的代價(jià)，甚至失去了寶貴的生命。

在這個(gè)社會(huì)高度發(fā)展的時(shí)代，在我們加大力度呼吁安全生產(chǎn)的今天，安全已是企業(yè)發(fā)展的主題，更是企業(yè)發(fā)展之根本，企業(yè)發(fā)展之命脈，沒(méi)有安全就談不上企業(yè)的穩(wěn)定、發(fā)展，沒(méi)有安全就談不上職工的幸福生活。然而由于個(gè)別人不注意安全，不講安全，不懂安全，思想意識(shí)淡薄，把我們的操作規(guī)程、安全規(guī)程作為條條框框來(lái)擺設(shè)，使安全生產(chǎn)這句話在我們這兒成為一句空話，成為天方夜譚。一起安全事故的發(fā)生對(duì)于一個(gè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，損失是慘重的，對(duì)于一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)損失更是無(wú)法估量的，它是一切無(wú)法彌補(bǔ)的災(zāi)難，也就在這個(gè)噩夢(mèng)般的日子里，一幕又一幕，催人淚下的情景，一個(gè)又一個(gè)慘痛的教訓(xùn)，讓我們永遠(yuǎn)無(wú)法忘懷。

安全工作每天都是一個(gè)新的開(kāi)始，都是一個(gè)新的起點(diǎn)，為了社會(huì)的發(fā)展，為了個(gè)人的安全，為了家庭的幸福，讓我們從個(gè)人做起，從小事做起，把安全工作作為每天的頭等大事來(lái)抓。讓安全時(shí)刻伴隨著企業(yè)興旺，家庭穩(wěn)定，社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步，作為我們言行中永遠(yuǎn)堅(jiān)持的理念。

第四篇：國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施

全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２０；國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施；代寶乾汪彤；（北京市勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)研究所；【摘要】地鐵安全問(wèn)題是目前國(guó)內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之；【關(guān)鍵詞】；１引言；地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速；２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn)；２．１疏散難度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途徑少；（３）營(yíng)救路線單一；２．２撲救難度大

全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施

代寶乾汪彤

（北京市勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)研究所

【摘要】地鐵安全問(wèn)題是目前國(guó)內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之一，地鐵事故的發(fā)生不但會(huì)造成大量的人員傷亡，而且還會(huì)造成城市的大面積交通堵塞，因此，地鐵安全管理有著重要的現(xiàn)實(shí)意義．本文分析了地鐵典型事故的特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分析了國(guó)內(nèi)外所發(fā)生的主要地鐵事敵情況，對(duì)事故原因進(jìn)行了分析，并給出了對(duì)策措施建議和較為先進(jìn)的地鐵安全管理方法。

【關(guān)鍵詞】

１引言

地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速、止點(diǎn)、低能耗、少污染、乘坐舒適方便的優(yōu)點(diǎn)。常被稱為“綠色交通”。世界范圍內(nèi)人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出現(xiàn)人口密集、交通堵塞、環(huán)境污染嚴(yán)重以及能源匱乏等問(wèn)題。地鐵經(jīng)過(guò)１５０年的發(fā)展機(jī)車車輛、自動(dòng)控制、通信信號(hào)等技術(shù)方面有了很大的進(jìn)步。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明．地鐵、輕軌是解決大中城市公共交通運(yùn)輸?shù)母就緩?。?duì)城市實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有非常重要的意義。典型地鐵事故；地鐵系統(tǒng)；預(yù)防措施

２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn) ２．１疏散難度大

ｒｌＪ垂直高度深。如果僅考慮到地鐵商業(yè)運(yùn)營(yíng)的特點(diǎn)，地鐵一般建于地下１５ｍ左右，如上海地鐵一號(hào)線的垂直深度為地Ｆ７—２５ｍ；如果考慮商業(yè)和戰(zhàn)備兼顧的地鐵，則一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本東京都營(yíng)大江戶地鐵線，其中六本木車站共七層，深入地下達(dá)４２．３ｍ，僅臺(tái)階就多達(dá)２００級(jí)。一旦突發(fā)火災(zāi)事故后．乘客從站臺(tái)或站廳僅憑自身體力往地面逃生，外加對(duì)地鐵環(huán)境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。

（２）逃生途徑少。地鐵運(yùn)營(yíng)環(huán)境的特定性，決定了供乘客安全逃生途徑的的單一性．除安全疏散通道外，既沒(méi)有供乘客使用的垂直電梯（部分地鐵設(shè)計(jì)上僅考慮殘疾人專用電梯），也沒(méi)有緊急避難場(chǎng)所，突發(fā)火災(zāi)事故中，大量乘客同時(shí)涌向狹窄的通道和樓梯，可能嚴(yán)重影響乘客快速逃生。列車若在隧道內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，更加不具備大量乘客安全逃生的條件。

（３）營(yíng)救路線單一。消防人員想要進(jìn)入地鐵站內(nèi)或隧道內(nèi)實(shí)施救援，無(wú)其它捷徑，只能從乘客逃生方向的通道逆向進(jìn)入。這樣消防人員勢(shì)必與逃生群體發(fā)生沖撞，人員救助的及時(shí)性和有效性就不能保證。

２．２撲救難度大（１）火情偵察困難，難以接近火點(diǎn)。（２）地鐵山入口少．通道狹窄．疏散距離長(zhǎng)?地

全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００５年９月西寧下空間有限，視線不清，通信中斷等原因，撲救進(jìn)攻和撤離困難。（３）大型滅火設(shè)備無(wú)法進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)入人員因煙熱作用，不易接近起火部位，延眭撲救時(shí)間。（４）地鐵密閉條件好．火災(zāi)發(fā)生后，熱量不易散出，火勢(shì)猛烈階段．溫度可達(dá)１０００℃以上，有時(shí)會(huì)造成氣流方向的變化，對(duì)救援和逃生影響較大。（５）地鐵隧道出入口少，與外界相連的孔洞少。隧道火災(zāi)多半是缺氧燃燒，產(chǎn)生大量煙霧以及一氧化碳等有害氣體，煙氣的蔓延速度和范圍超過(guò)火勢(shì)的蔓延，疏散不及時(shí)，將導(dǎo)致中毒或窒息危險(xiǎn)。

２．３允許逃生時(shí)間短

針對(duì)她鐵火災(zāi)事故，日本消防部門曾做過(guò)試驗(yàn)，日本地鐵的車廂雖教確認(rèn)具有不易燃燒性，但起火后，快則１分鐘，慢則８分鐘之后就會(huì)出現(xiàn)對(duì)人體有害的氣體，２－５分鐘內(nèi)，車廂內(nèi)煙霧彌漫就無(wú)法看清逃生出口，相鄰的車廂在５－１０分鐘內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)相同情形。試驗(yàn)證明，允許乘客逃生韻事件只有５分鐘左右，此外，車內(nèi)乘客的衣物一旦引燃，火勢(shì)可在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大，允許逃生的時(shí)間則更短。

３國(guó)內(nèi)外地鐵火災(zāi)統(tǒng)計(jì)分析

世界地鐵發(fā)展已有百余年的歷史，我國(guó)的地鐵發(fā)展只有近四十年，因此，通過(guò)國(guó)內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故案例的統(tǒng)計(jì)分析，詳見(jiàn)表１，可以歸納總結(jié)出地鐵火災(zāi)的發(fā)生原因。

表ｌ國(guó)內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故情況一覽表

時(shí)間地點(diǎn)原因及事故類型后果

１９０３年８月法國(guó)巴黎車廂是用木質(zhì)材料進(jìn)行裝

修８４名乘客不幸在地鐵中喪生

１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利爾地鐵機(jī)車短路誘發(fā)火災(zāi)３６輛車被毀，司機(jī)死亡１９７３年３月法國(guó)巴黎第七節(jié)車廂人為縱火車輛被毀，２人死亡

１９７４年１月加拿大蒙特利爾車輛內(nèi)廢舊輪胎引起電線９輛車被毀，３００ｍ電纜燒斷

短路引起火災(zāi)

１９７４芷俄羅斯莫斯科車站平臺(tái)引發(fā)火災(zāi)中斷運(yùn)營(yíng)，無(wú)傷亡１９７５年７月美國(guó)波士頓隧道照明線路被拉斷．引發(fā)

大火中斷運(yùn)營(yíng)，無(wú)傷亡

１９７５年５月葡萄牙里斯本火車頭牽引失敗，引發(fā)火災(zāi)４輛車被毀

１９７６年ｌＯ月加拿大多倫多人為縱火４輛車被毀

１９７７年３月法國(guó)巴黎天花板墜落引發(fā)火災(zāi)無(wú)傷亡 １９７８年１０月德國(guó)科隆丟棄的未熄滅的煙頭引起

火災(zāi)傷８人

１９７９年１月美國(guó)舊金山電路短路引起火火災(zāi)死亡１人，傷５６人１９７９年３月法國(guó)巴黎乘客車廂電路短路引發(fā)大

火毀車１輛，傷２６人

１９７９年９月美國(guó)費(fèi)城丟棄的末熄滅煙頭引燃油

箱２輛車燃燒，４名乘客受傷

１９８０年４月德國(guó)漢堡車廂座位著火２輛車被毀，傷４人１９８０年６月英國(guó)倫敦丟棄的來(lái)熄滅的煙頭引起

火災(zāi)死亡１人

．１８４．

全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新膏年科技論壇論文集

１９８１年６月

１９８１年９月

１９８２年３月

１９８２年６月

１９８２年８月俄羅斯莫斯科德國(guó)波恩美國(guó)紐約美國(guó)紐約英國(guó)倫敦２００６年９月西寧電路引起火災(zāi)人員操作失誤導(dǎo)致火災(zāi)傳動(dòng)裝置故障引發(fā)火災(zāi)人為縱火電路短路引起火災(zāi)死亡７人車輛報(bào)廢，無(wú)人員傷亡傷８６人，１輛車報(bào)廢４輛車被毀傷１５人，１輛車被毀

大火燃燒了３個(gè)多小時(shí)，３名

消防隊(duì)員死亡，３名救援隊(duì)員 受傷。１９８３年８月日本名古屋地鐵站變電所起火

電路著火

列車座位著火１９８３年９月１９８４年９月

１９８４年１１月

１９８５年４月德國(guó)慕尼黑德國(guó)漢堡２輛車被毀，傷７人２輛車被毀，傷１人車站損失巨大傷６人英國(guó)倫敦法國(guó)巴黎

英國(guó)倫敦車站站臺(tái)引發(fā)大火垃圾引發(fā)大火地鐵站機(jī)房?jī)?nèi)產(chǎn)生電火花，３２人喪生，１００多人受傷，地下二層的兩座自動(dòng)扶梯和地下

一層的售票廳被燒毀。

重傷５８人１９８７年１１月引燃自動(dòng)扶梯的潤(rùn)滑油導(dǎo)致大火１９９１年４月

１９９１年６月瑞士蘇黎士德國(guó)柏林地鐵機(jī)車電線短路起火人為火災(zāi)

電動(dòng)機(jī)車電路故障引起火

災(zāi)１８人送醫(yī)院急救死亡５５８人，傷２６９人１９９５年１０月

１９９９年５月

２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄羅斯奧地利薩爾茨堡

州地鐵車站人數(shù)過(guò)多意外列車上的電暖空調(diào)過(guò)熱，使保護(hù)裝置失靈引起火災(zāi)５４人被踩死死亡１５５人．受傷１８人

死亡１４０人，傷２８９人失蹤３１８

人２００３年２月

２００３年１月 ２００４年ｉ月韓國(guó)大邱英國(guó)倫敦香港人為縱火列車撞月臺(tái)引發(fā)大火人為縱火至少造成３２人受傷有１４人不適送院

說(shuō)明：本表收集的數(shù)據(jù)為國(guó)內(nèi)外發(fā)生的給社會(huì)造成一定影響的事故．

圖１地鐵事故原因分析圖

．１８５－

全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧４典型案例分析

４．１阿塞拜疆巴庫(kù)地鐵火災(zāi)

（１）事故基本情況：

１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴庫(kù)地鐵因機(jī)車電路故障，誘發(fā)火災(zāi)，殃及列車３、４節(jié)車廂著火．造成５５８人死亡，２６９人受傷。

（２）事故原因分析：

直接原因：機(jī)車電路故障。

間接原因：（１）司機(jī)缺乏經(jīng)驗(yàn)，緊急剎車把列車停在了隧道里；（２）車輛使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃燒時(shí)產(chǎn)生大量煙霧和有毒氣體。

４．２韓國(guó)大邱地鐵火災(zāi)事故

２００３年１８目上午９時(shí)５０分，在韓國(guó)大邱市的地鐵一號(hào)線上，１０７９號(hào)列車正朝著市中心的中央路站飛馳，當(dāng)?shù)罔F列車徐徐開(kāi)進(jìn)中央路站的時(shí)候，２號(hào)車廂里有位身穿深藍(lán)色運(yùn)動(dòng)裝的漢子突然從自己的背包里拿出一個(gè)像是牛奶罐的東西，可是，他不是在喝奶而是拿打火機(jī)在罐口上點(diǎn)火。坐在身邊的樸今泰等人以為他在玩打火機(jī)，于是勸他不要在車廂內(nèi)玩火?？墒?，“咔嚓”、“咔嚓”，這位玩火者的動(dòng)作還在繼續(xù)。樸今泰等覺(jué)得這個(gè)人有點(diǎn)兒不對(duì)頭，趕緊沖上去和他展開(kāi)搏斗。在搏斗過(guò)程中，滿罐的汽油灑在了這位“神秘”人身上和車廂座位上，打火機(jī)點(diǎn)燃了汽油，瞬間車廂變成了火?！ｍn國(guó)大邱地鐵縱火事件事件線分析如圖２所示。

大邱市地鐵的火災(zāi)雖然是有人故意縱火而造成的，但是出現(xiàn)如此大的傷亡卻是人們所沒(méi)有預(yù)料到的，因?yàn)閺氖鹿尸F(xiàn)場(chǎng)站臺(tái)到地鐵地面出口步行只需兩分鐘，之所以出現(xiàn)如此大的傷亡，分析有以下主要原因：

①大邱地鐵的車站內(nèi)雖然安裝了火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警裝置，自動(dòng)淋水滅火裝置，除煙設(shè)備和緊急照明燈，但是這些安全裝置在對(duì)付嚴(yán)重火災(zāi)時(shí)仍明顯不足，尤其是自動(dòng)淋水滅火

裝置，由于車廂上方是高壓線，為了防止觸電，車廂內(nèi)均沒(méi)有安裝這種裝置，因此，大邱市地鐵發(fā)生大火時(shí)，不可能盡早撲救，車站斷電后，車站一片漆黑，緊急照明幻?和出口引導(dǎo)幻?均沒(méi)有閃亮。

②車廂內(nèi)的座椅、地板和墻壁雖然都是耐燃材料，但經(jīng)受不住過(guò)于猛烈的火焰，玻璃纖維和硬化塑料在遇到火焰和高溫后起褶，而這些材料一旦燃燒起來(lái)，大多會(huì)釋放出有毒煙霧．這些煙霧在火災(zāi)之后幾分鐘內(nèi)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員窒息和救援人員難以迅速接近現(xiàn)場(chǎng)。

⑨加重此次火災(zāi)傷亡的另外～點(diǎn)是：地下設(shè)施根本沒(méi)有發(fā)生火災(zāi)時(shí)強(qiáng)行抽出煙塵的空調(diào)?最施．以致事故發(fā)生后三、四個(gè)小時(shí)后，救援人員還只能束手無(wú)策，由于地鐵沒(méi)有排煙設(shè)備，現(xiàn)場(chǎng)彌漫著大量煙霧和有毒氣體，因此最初的救援行動(dòng)嚴(yán)重受阻。

④在此次火災(zāi)事故中，由于地鐵公司消極應(yīng)對(duì)結(jié)果，在不知火災(zāi)事實(shí)的情況下，車站的中央控制室沒(méi)有及時(shí)阻止另一輛列車進(jìn)入車站，造成無(wú)辜的連累，導(dǎo)致傷亡人員增加。．１８６＿

全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

上午９時(shí)５２分列車

１０７９發(fā)生縱火

列車駛?cè)胫薪?車站

中央電視監(jiān)控屏幕

顯示發(fā)生”火警”７Ｓ

地鐵站報(bào)告中江

１７ｓ路站發(fā)生火災(zāi)

火車１０８０由大邱

站駛往中江路站

列車】０８０駛達(dá)中

江路車站

由于火災(zāi)傳感器作用地

鐵商場(chǎng)被安全門關(guān)閉

指揮室向１０８０車

司機(jī)發(fā)出緊急通知

列車１０８０停，火由

１０７９傳播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的頂棚和座椅已經(jīng)燃燒

２．火勢(shì)迅速傳播

３．列車１０８０的１名司機(jī)取出控

制鑰匙

４．乘客由１號(hào)車廂逃出

５．４號(hào)車廂內(nèi)的乘客手動(dòng)打開(kāi)車 門火勢(shì)得到控制

６．許多乘客打不開(kāi)車門被截留

在車廂內(nèi)

圖２２００３年２月１８日韓國(guó)大邱地鐵縱火事件線分析圖

．Ｉ８７．

第五篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來(lái)發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點(diǎn)：一是安全責(zé)任制不落實(shí)，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)與防范能力不強(qiáng)。四是“三基”工作不扎實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實(shí)存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過(guò)對(duì)事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)；通過(guò)事故案例對(duì)照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長(zhǎng)，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運(yùn)行20多年，風(fēng)管咬口松動(dòng)，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不深入。

二、機(jī)械傷害

2006年2月15日16時(shí)，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長(zhǎng)申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動(dòng)，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動(dòng)閥門試車，先試了四號(hào)閥位，再試三號(hào)閥位，申某某在現(xiàn)場(chǎng)觀察見(jiàn)閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實(shí)際上此時(shí)僅試完四號(hào)閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動(dòng)作，聞某同時(shí)進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號(hào)閥位的指令，閥盤無(wú)法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過(guò)程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過(guò)程中組織不到位；在試閥過(guò)程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬(wàn)某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時(shí)，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動(dòng)軸中擊中萬(wàn)某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒(méi)有按照要求對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的危害進(jìn)行分析并落實(shí)防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時(shí),張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開(kāi)放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時(shí)將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動(dòng) DF23#輥時(shí)，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動(dòng)分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫(kù)檢修行車時(shí),開(kāi)啟電動(dòng)三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動(dòng)三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒(méi)有正確騎坐電動(dòng)三輪車是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過(guò)程中，沒(méi)有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動(dòng)調(diào)整管道時(shí)，碰擊到管道南側(cè)上方一個(gè)工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危害進(jìn)行充分的識(shí)別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機(jī)二樓時(shí)，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時(shí)，在下橫動(dòng)機(jī)地坑時(shí)摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識(shí)薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識(shí)差，到工作現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時(shí)，因地面不平，車輛振動(dòng)，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對(duì)車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過(guò)程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時(shí)車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開(kāi)發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動(dòng)葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過(guò)濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過(guò)濾器。在吊裝的過(guò)程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過(guò)濾器瞬間滑落，將馬某的右手無(wú)名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過(guò)濾器未放平，且斜吊過(guò)濾器，過(guò)濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識(shí)別斜吊過(guò)濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯(cuò)誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時(shí)未明確起吊信號(hào)，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動(dòng)的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識(shí)薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時(shí)速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有主動(dòng)閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過(guò)叉車通道準(zhǔn)備下班時(shí)，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒(méi)有及時(shí)觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場(chǎng)存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過(guò)去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無(wú)法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機(jī)械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項(xiàng)目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計(jì)量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實(shí)際工作是進(jìn)行計(jì)量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時(shí)，王某某站在北側(cè)的鋼平臺(tái)上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺(tái)上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動(dòng)作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34#位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動(dòng)軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢(shì)過(guò)重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識(shí)薄弱，對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)的計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時(shí)站立位臵不當(dāng)，工作時(shí)穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識(shí)別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對(duì)計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識(shí)別不到位，現(xiàn)場(chǎng)防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時(shí)45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點(diǎn)火，于15時(shí)25分并爐。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來(lái)工具對(duì)落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長(zhǎng)顧某某。17時(shí)40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會(huì)同陸某某處理灰斗搭橋問(wèn)題。陸某某打開(kāi)#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動(dòng)的排灰閥帶動(dòng)下降，順勢(shì)將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無(wú)名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當(dāng)事人顧某某安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時(shí)，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對(duì)設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場(chǎng)存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有對(duì)作業(yè)過(guò)程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場(chǎng)管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對(duì)于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒(méi)有開(kāi)展相應(yīng)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以及現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)對(duì)習(xí)慣性違章沒(méi)有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心長(zhǎng)絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號(hào)位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過(guò)程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當(dāng)事人童輝安全意識(shí)薄弱，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒(méi)有對(duì)卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長(zhǎng)，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對(duì)性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對(duì)卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識(shí)要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長(zhǎng)絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無(wú)清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在問(wèn)題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對(duì)管道內(nèi)有無(wú)物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開(kāi)閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過(guò)程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無(wú)誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過(guò)程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識(shí)淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品，對(duì)公司有關(guān)部門及上級(jí)檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無(wú)睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長(zhǎng)張某進(jìn)行熔體過(guò)濾器81F01熔體排放操作時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過(guò)濾器切換過(guò)程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)?，在排放的過(guò)程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開(kāi)大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識(shí)能力不強(qiáng)，對(duì)熔體降解后的壓力危害估計(jì)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長(zhǎng)絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對(duì)這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識(shí)不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進(jìn)行13P02.B塔釜泵進(jìn)口過(guò)濾器清洗作業(yè)，由于過(guò)濾器排盡管線堵塞，拱形過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過(guò)濾器頂蓋時(shí)過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。過(guò)濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過(guò)濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無(wú)法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對(duì)排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時(shí)用水冷卻燙傷部位時(shí)間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動(dòng)力崗位甲班操作工馮某某騎電動(dòng)自行車到現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。