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      國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施
      
        
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簡(jiǎn)介：寫寫幫文庫(kù)小編為你整理了多篇相關(guān)的《國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在寫寫幫文庫(kù)還可以找到更多《國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施》。

      
	
      

      第一篇：國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施
      

      全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２０；國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施；代寶乾汪彤；（北京市勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)研究所；【摘要】地鐵安全問題是目前國(guó)內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之；【關(guān)鍵詞】；１引言；地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速；２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn)；２．１疏散難度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途徑少；（３）營(yíng)救路線單一；２．２撲救難度大
      全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧
      國(guó)內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施
      代寶乾汪彤
      （北京市勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)研究所
      【摘要】地鐵安全問題是目前國(guó)內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之一，地鐵事故的發(fā)生不但會(huì)造成大量的人員傷亡，而且還會(huì)造成城市的大面積交通堵塞，因此，地鐵安全管理有著重要的現(xiàn)實(shí)意義．本文分析了地鐵典型事故的特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分析了國(guó)內(nèi)外所發(fā)生的主要地鐵事敵情況，對(duì)事故原因進(jìn)行了分析，并給出了對(duì)策措施建議和較為先進(jìn)的地鐵安全管理方法。
      【關(guān)鍵詞】
      １引言
      地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速、止點(diǎn)、低能耗、少污染、乘坐舒適方便的優(yōu)點(diǎn)。常被稱為“綠色交通”。世界范圍內(nèi)人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出現(xiàn)人口密集、交通堵塞、環(huán)境污染嚴(yán)重以及能源匱乏等問題。地鐵經(jīng)過１５０年的發(fā)展機(jī)車車輛、自動(dòng)控制、通信信號(hào)等技術(shù)方面有了很大的進(jìn)步。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明．地鐵、輕軌是解決大中城市公共交通運(yùn)輸?shù)母就緩?。?duì)城市實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有非常重要的意義。典型地鐵事故；地鐵系統(tǒng)；預(yù)防措施
      ２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn) ２．１疏散難度大
      ｒｌＪ垂直高度深。如果僅考慮到地鐵商業(yè)運(yùn)營(yíng)的特點(diǎn)，地鐵一般建于地下１５ｍ左右，如上海地鐵一號(hào)線的垂直深度為地Ｆ７—２５ｍ；如果考慮商業(yè)和戰(zhàn)備兼顧的地鐵，則一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本東京都營(yíng)大江戶地鐵線，其中六本木車站共七層，深入地下達(dá)４２．３ｍ，僅臺(tái)階就多達(dá)２００級(jí)。一旦突發(fā)火災(zāi)事故后．乘客從站臺(tái)或站廳僅憑自身體力往地面逃生，外加對(duì)地鐵環(huán)境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。
      （２）逃生途徑少。地鐵運(yùn)營(yíng)環(huán)境的特定性，決定了供乘客安全逃生途徑的的單一性．除安全疏散通道外，既沒有供乘客使用的垂直電梯（部分地鐵設(shè)計(jì)上僅考慮殘疾人專用電梯），也沒有緊急避難場(chǎng)所，突發(fā)火災(zāi)事故中，大量乘客同時(shí)涌向狹窄的通道和樓梯，可能嚴(yán)重影響乘客快速逃生。列車若在隧道內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，更加不具備大量乘客安全逃生的條件。
      （３）營(yíng)救路線單一。消防人員想要進(jìn)入地鐵站內(nèi)或隧道內(nèi)實(shí)施救援，無其它捷徑，只能從乘客逃生方向的通道逆向進(jìn)入。這樣消防人員勢(shì)必與逃生群體發(fā)生沖撞，人員救助的及時(shí)性和有效性就不能保證。
      ２．２撲救難度大（１）火情偵察困難，難以接近火點(diǎn)。（２）地鐵山入口少．通道狹窄．疏散距離長(zhǎng)?地
      全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００５年９月西寧下空間有限，視線不清，通信中斷等原因，撲救進(jìn)攻和撤離困難。（３）大型滅火設(shè)備無法進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)入人員因煙熱作用，不易接近起火部位，延眭撲救時(shí)間。（４）地鐵密閉條件好．火災(zāi)發(fā)生后，熱量不易散出，火勢(shì)猛烈階段．溫度可達(dá)１０００℃以上，有時(shí)會(huì)造成氣流方向的變化，對(duì)救援和逃生影響較大。（５）地鐵隧道出入口少，與外界相連的孔洞少。隧道火災(zāi)多半是缺氧燃燒，產(chǎn)生大量煙霧以及一氧化碳等有害氣體，煙氣的蔓延速度和范圍超過火勢(shì)的蔓延，疏散不及時(shí)，將導(dǎo)致中毒或窒息危險(xiǎn)。
      ２．３允許逃生時(shí)間短
      針對(duì)她鐵火災(zāi)事故，日本消防部門曾做過試驗(yàn)，日本地鐵的車廂雖教確認(rèn)具有不易燃燒性，但起火后，快則１分鐘，慢則８分鐘之后就會(huì)出現(xiàn)對(duì)人體有害的氣體，２－５分鐘內(nèi)，車廂內(nèi)煙霧彌漫就無法看清逃生出口，相鄰的車廂在５－１０分鐘內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)相同情形。試驗(yàn)證明，允許乘客逃生韻事件只有５分鐘左右，此外，車內(nèi)乘客的衣物一旦引燃，火勢(shì)可在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大，允許逃生的時(shí)間則更短。
      ３國(guó)內(nèi)外地鐵火災(zāi)統(tǒng)計(jì)分析
      世界地鐵發(fā)展已有百余年的歷史，我國(guó)的地鐵發(fā)展只有近四十年，因此，通過國(guó)內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故案例的統(tǒng)計(jì)分析，詳見表１，可以歸納總結(jié)出地鐵火災(zāi)的發(fā)生原因。
      表ｌ國(guó)內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故情況一覽表
      時(shí)間地點(diǎn)原因及事故類型后果
      １９０３年８月法國(guó)巴黎車廂是用木質(zhì)材料進(jìn)行裝
      修８４名乘客不幸在地鐵中喪生
      １９７ｉ年１２月加拿大蒙特利爾地鐵機(jī)車短路誘發(fā)火災(zāi)３６輛車被毀，司機(jī)死亡１９７３年３月法國(guó)巴黎第七節(jié)車廂人為縱火車輛被毀，２人死亡
      １９７４年１月加拿大蒙特利爾車輛內(nèi)廢舊輪胎引起電線９輛車被毀，３００ｍ電纜燒斷
      短路引起火災(zāi)
      １９７４芷俄羅斯莫斯科車站平臺(tái)引發(fā)火災(zāi)中斷運(yùn)營(yíng)，無傷亡１９７５年７月美國(guó)波士頓隧道照明線路被拉斷．引發(fā)
      大火中斷運(yùn)營(yíng)，無傷亡
      １９７５年５月葡萄牙里斯本火車頭牽引失敗，引發(fā)火災(zāi)４輛車被毀
      １９７６年ｌＯ月加拿大多倫多人為縱火４輛車被毀
      １９７７年３月法國(guó)巴黎天花板墜落引發(fā)火災(zāi)無傷亡 １９７８年１０月德國(guó)科隆丟棄的未熄滅的煙頭引起
      火災(zāi)傷８人
      １９７９年１月美國(guó)舊金山電路短路引起火火災(zāi)死亡１人，傷５６人１９７９年３月法國(guó)巴黎乘客車廂電路短路引發(fā)大
      火毀車１輛，傷２６人
      １９７９年９月美國(guó)費(fèi)城丟棄的末熄滅煙頭引燃油
      箱２輛車燃燒，４名乘客受傷
      １９８０年４月德國(guó)漢堡車廂座位著火２輛車被毀，傷４人１９８０年６月英國(guó)倫敦丟棄的來熄滅的煙頭引起
      火災(zāi)死亡１人
      ．１８４．
      全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新膏年科技論壇論文集
      １９８１年６月
      １９８１年９月
      １９８２年３月
      １９８２年６月
      １９８２年８月俄羅斯莫斯科德國(guó)波恩美國(guó)紐約美國(guó)紐約英國(guó)倫敦２００６年９月西寧電路引起火災(zāi)人員操作失誤導(dǎo)致火災(zāi)傳動(dòng)裝置故障引發(fā)火災(zāi)人為縱火電路短路引起火災(zāi)死亡７人車輛報(bào)廢，無人員傷亡傷８６人，１輛車報(bào)廢４輛車被毀傷１５人，１輛車被毀
      大火燃燒了３個(gè)多小時(shí)，３名
      消防隊(duì)員死亡，３名救援隊(duì)員 受傷。１９８３年８月日本名古屋地鐵站變電所起火
      電路著火
      列車座位著火１９８３年９月１９８４年９月
      １９８４年１１月
      １９８５年４月德國(guó)慕尼黑德國(guó)漢堡２輛車被毀，傷７人２輛車被毀，傷１人車站損失巨大傷６人英國(guó)倫敦法國(guó)巴黎
      英國(guó)倫敦車站站臺(tái)引發(fā)大火垃圾引發(fā)大火地鐵站機(jī)房?jī)?nèi)產(chǎn)生電火花，３２人喪生，１００多人受傷，地下二層的兩座自動(dòng)扶梯和地下
      一層的售票廳被燒毀。
      重傷５８人１９８７年１１月引燃自動(dòng)扶梯的潤(rùn)滑油導(dǎo)致大火１９９１年４月
      １９９１年６月瑞士蘇黎士德國(guó)柏林地鐵機(jī)車電線短路起火人為火災(zāi)
      電動(dòng)機(jī)車電路故障引起火
      災(zāi)１８人送醫(yī)院急救死亡５５８人，傷２６９人１９９５年１０月
      １９９９年５月
      ２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄羅斯奧地利薩爾茨堡
      州地鐵車站人數(shù)過多意外列車上的電暖空調(diào)過熱，使保護(hù)裝置失靈引起火災(zāi)５４人被踩死死亡１５５人．受傷１８人
      死亡１４０人，傷２８９人失蹤３１８
      人２００３年２月
      ２００３年１月 ２００４年ｉ月韓國(guó)大邱英國(guó)倫敦香港人為縱火列車撞月臺(tái)引發(fā)大火人為縱火至少造成３２人受傷有１４人不適送院
      說明：本表收集的數(shù)據(jù)為國(guó)內(nèi)外發(fā)生的給社會(huì)造成一定影響的事故．
      圖１地鐵事故原因分析圖
      ．１８５－
      全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧４典型案例分析
      ４．１阿塞拜疆巴庫(kù)地鐵火災(zāi)
      （１）事故基本情況：
      １９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴庫(kù)地鐵因機(jī)車電路故障，誘發(fā)火災(zāi)，殃及列車３、４節(jié)車廂著火．造成５５８人死亡，２６９人受傷。
      （２）事故原因分析：
      直接原因：機(jī)車電路故障。
      間接原因：（１）司機(jī)缺乏經(jīng)驗(yàn)，緊急剎車把列車停在了隧道里；（２）車輛使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃燒時(shí)產(chǎn)生大量煙霧和有毒氣體。
      ４．２韓國(guó)大邱地鐵火災(zāi)事故
      ２００３年１８目上午９時(shí)５０分，在韓國(guó)大邱市的地鐵一號(hào)線上，１０７９號(hào)列車正朝著市中心的中央路站飛馳，當(dāng)?shù)罔F列車徐徐開進(jìn)中央路站的時(shí)候，２號(hào)車廂里有位身穿深藍(lán)色運(yùn)動(dòng)裝的漢子突然從自己的背包里拿出一個(gè)像是牛奶罐的東西，可是，他不是在喝奶而是拿打火機(jī)在罐口上點(diǎn)火。坐在身邊的樸今泰等人以為他在玩打火機(jī)，于是勸他不要在車廂內(nèi)玩火?？墒?，“咔嚓”、“咔嚓”，這位玩火者的動(dòng)作還在繼續(xù)。樸今泰等覺得這個(gè)人有點(diǎn)兒不對(duì)頭，趕緊沖上去和他展開搏斗。在搏斗過程中，滿罐的汽油灑在了這位“神秘”人身上和車廂座位上，打火機(jī)點(diǎn)燃了汽油，瞬間車廂變成了火海……。韓國(guó)大邱地鐵縱火事件事件線分析如圖２所示。
      大邱市地鐵的火災(zāi)雖然是有人故意縱火而造成的，但是出現(xiàn)如此大的傷亡卻是人們所沒有預(yù)料到的，因?yàn)閺氖鹿尸F(xiàn)場(chǎng)站臺(tái)到地鐵地面出口步行只需兩分鐘，之所以出現(xiàn)如此大的傷亡，分析有以下主要原因：
      ①大邱地鐵的車站內(nèi)雖然安裝了火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警裝置，自動(dòng)淋水滅火裝置，除煙設(shè)備和緊急照明燈，但是這些安全裝置在對(duì)付嚴(yán)重火災(zāi)時(shí)仍明顯不足，尤其是自動(dòng)淋水滅火
      裝置，由于車廂上方是高壓線，為了防止觸電，車廂內(nèi)均沒有安裝這種裝置，因此，大邱市地鐵發(fā)生大火時(shí)，不可能盡早撲救，車站斷電后，車站一片漆黑，緊急照明幻?和出口引導(dǎo)幻?均沒有閃亮。
      ②車廂內(nèi)的座椅、地板和墻壁雖然都是耐燃材料，但經(jīng)受不住過于猛烈的火焰，玻璃纖維和硬化塑料在遇到火焰和高溫后起褶，而這些材料一旦燃燒起來，大多會(huì)釋放出有毒煙霧．這些煙霧在火災(zāi)之后幾分鐘內(nèi)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員窒息和救援人員難以迅速接近現(xiàn)場(chǎng)。
      ⑨加重此次火災(zāi)傷亡的另外～點(diǎn)是：地下設(shè)施根本沒有發(fā)生火災(zāi)時(shí)強(qiáng)行抽出煙塵的空調(diào)?最施．以致事故發(fā)生后三、四個(gè)小時(shí)后，救援人員還只能束手無策，由于地鐵沒有排煙設(shè)備，現(xiàn)場(chǎng)彌漫著大量煙霧和有毒氣體，因此最初的救援行動(dòng)嚴(yán)重受阻。
      ④在此次火災(zāi)事故中，由于地鐵公司消極應(yīng)對(duì)結(jié)果，在不知火災(zāi)事實(shí)的情況下，車站的中央控制室沒有及時(shí)阻止另一輛列車進(jìn)入車站，造成無辜的連累，導(dǎo)致傷亡人員增加。．１８６＿
      全國(guó)安全評(píng)價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧
      上午９時(shí)５２分列車
      １０７９發(fā)生縱火
      列車駛?cè)胫薪?車站
      中央電視監(jiān)控屏幕
      顯示發(fā)生”火警”７Ｓ
      地鐵站報(bào)告中江
      １７ｓ路站發(fā)生火災(zāi)
      火車１０８０由大邱
      站駛往中江路站
      列車】０８０駛達(dá)中
      江路車站
      由于火災(zāi)傳感器作用地
      鐵商場(chǎng)被安全門關(guān)閉
      指揮室向１０８０車
      司機(jī)發(fā)出緊急通知
      列車１０８０停，火由
      １０７９傳播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的頂棚和座椅已經(jīng)燃燒
      ２．火勢(shì)迅速傳播
      ３．列車１０８０的１名司機(jī)取出控
      制鑰匙
      ４．乘客由１號(hào)車廂逃出
      ５．４號(hào)車廂內(nèi)的乘客手動(dòng)打開車 門火勢(shì)得到控制
      ６．許多乘客打不開車門被截留
      在車廂內(nèi)
      圖２２００３年２月１８日韓國(guó)大邱地鐵縱火事件線分析圖
      ．Ｉ８７．
      第二篇：國(guó)內(nèi)外典型事故救援案例
      國(guó)內(nèi)事故救援案例分析
      神東煤炭集團(tuán)公司
      二0一三年四月二十八日
      目錄
      第一章 科學(xué)救災(zāi).....................................................................4
      一、國(guó)家法律、法規(guī)有關(guān)搶險(xiǎn)救災(zāi)規(guī)定.......................4
      二、礦井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8
      【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析.........................................................................................8
      【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析...........................................................................................12
      【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析...................................................................................18
      【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析........................25
      【案例5】 吉林省通化集團(tuán)“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析............................................................................40 第三章
      礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分析及預(yù)
      防措施...........................................................................................43
      一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn).............................43
      二、礦井事故救援違章指揮的原因.............................55
      三、避免救災(zāi)失誤和違章指揮的措施.........................58
      前言
      目前，我國(guó)煤礦中災(zāi)變處理技術(shù)尚處于經(jīng)驗(yàn)型階段，即搶險(xiǎn)救災(zāi)時(shí)由指揮者依據(jù)《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》、礦井有關(guān)圖紙和事故現(xiàn)場(chǎng)的災(zāi)情信息，對(duì)事故情況做出判斷及相應(yīng)的救災(zāi)決策，由礦山救護(hù)隊(duì)實(shí)施搶險(xiǎn)救災(zāi)。在這種狀況下，搶險(xiǎn)救災(zāi)的成敗則取決于救災(zāi)方案和指揮決策的正確性，救護(hù)隊(duì)行動(dòng)的正確性和搶險(xiǎn)救災(zāi)材料是否充足。而救災(zāi)方案與指揮決策正確與否則取決于指揮者的素質(zhì)，取決于指揮者對(duì)災(zāi)情分析、判斷的準(zhǔn)確性以及對(duì)井下情況的熟悉程度，特別是其對(duì)救災(zāi)原則掌握的程度和處理災(zāi)變的經(jīng)驗(yàn)多少；救護(hù)隊(duì)行動(dòng)的正確性和搶險(xiǎn)救災(zāi)材料是否充足取決于災(zāi)區(qū)信息的多少及其準(zhǔn)確性。
      最近一段時(shí)間，我國(guó)煤礦陸續(xù)發(fā)生了幾起煤礦事故，如：3月29日晚，吉林省通化礦業(yè)集團(tuán)八寶煤礦在搶險(xiǎn)過程中發(fā)生瓦斯爆炸；4月1日，該企業(yè)擅自組織下井救援，結(jié)果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失蹤。另外，4月14日,榆林市榆陽區(qū)上河煤礦井下發(fā)生缺氧窒息事故造成3人死亡。兩起事故的共同點(diǎn)是：在事故救援過程中，由于領(lǐng)導(dǎo)缺乏必要的應(yīng)急管理知識(shí)和必備的救援指揮能力，違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成人員和財(cái)產(chǎn)損失擴(kuò)大，教訓(xùn)極其深刻，值得我們深刻反思，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急管理知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急演練，不斷提高應(yīng)急救援能力。按照公司要求，安監(jiān)局救護(hù)消防大隊(duì)組織相關(guān)人員查閱相關(guān)資料，編制《國(guó)內(nèi)事故救援案例分析》，期望能對(duì)大家有所啟發(fā)和幫助，以提高煤礦企業(yè)應(yīng)急響應(yīng)能力和應(yīng)急救援指揮能力，實(shí)現(xiàn)“科學(xué)決策，安全施救”，最大限度地減少突發(fā)事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
      第一章 科學(xué)救災(zāi)
      一、國(guó)家法律、法規(guī)有關(guān)搶險(xiǎn)救災(zāi)規(guī)定
      井工煤礦井下作業(yè)環(huán)境復(fù)雜，在生產(chǎn)過程中往往受到瓦斯、礦塵、火、水、頂板等災(zāi)害的威脅。當(dāng)?shù)V井發(fā)生事故后，如何安全、迅速、有效地?fù)尵热藛T、保護(hù)設(shè)備、控制和縮小事故影響及其危害程度、防止事故擴(kuò)大，將事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失降低到最低限度，是救災(zāi)工作的關(guān)鍵。任何怠慢、決策失誤或指揮不當(dāng)，都會(huì)造成難以彌補(bǔ)的重大損失。因此，國(guó)家法律、法規(guī)對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作做出了明確的規(guī)定和要求。
      1、《礦山安全法》的規(guī)定
      （1）礦長(zhǎng)必須經(jīng)過考核，具備安全專業(yè)知識(shí)，具有領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)和處理礦山事故的能力。
      （2）發(fā)生礦山事故，礦山企業(yè)必須立即組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)傷亡事故必須立即如實(shí)報(bào)告勞動(dòng)行政主管部門和管理礦山企業(yè)的主管部門。
      （3）礦山事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡快消除現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)，查明事故原因，提出防范措施?，F(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)消除后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。
      （4）礦山企業(yè)主管人員違章指揮、強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故的，依照《刑法》114條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。
      2、《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定
      （1）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告本單位責(zé)任人。
      單位責(zé)任人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。
      二、礦井事故特性分析
      每個(gè)礦井，甚至在同一礦井的不同時(shí)期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和管理方式不盡相同，事故的發(fā)生具有偶然性。即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，因主客觀條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過程各有其獨(dú)特性，造成的后果也不盡相同。但總體而言，重大災(zāi)害事故都有以下共同特性：
      1、突發(fā)性
      重大災(zāi)害事故往往是突然發(fā)生的。它給人們心理沖擊最為嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，難以制定出行之有效的救災(zāi)措施，在搶救的初期容易出現(xiàn)失誤，造成事故的擴(kuò)大。
      2、災(zāi)難性
      重大災(zāi)害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴(yán)重威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往釀成重大惡性事故。在處理
      事故過程中得悉已有人員傷亡或意識(shí)到有眾多人員受到威脅時(shí)，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。
      3、破壞性
      重大災(zāi)害事故，往往使礦井生產(chǎn)系統(tǒng)遭到破壞。它不但使生產(chǎn)中斷，井巷工程和生產(chǎn)設(shè)備損毀，給國(guó)家造成重大損失。同時(shí)，給搶險(xiǎn)救災(zāi)也增加了難度，特別是通風(fēng)系統(tǒng)的破壞，使有毒、有害氣體在大范圍內(nèi)擴(kuò)散，會(huì)造成更多人員的傷亡。這就要求指揮者在做救災(zāi)決策時(shí)，要充分考慮通風(fēng)系統(tǒng)的情況，通風(fēng)系統(tǒng)破壞與否對(duì)救災(zāi)方案起關(guān)鍵性作用。
      4、繼發(fā)性
      在較短的時(shí)間里重復(fù)發(fā)生同類事故或誘發(fā)其他事故，稱為事故的繼發(fā)性。例如：火災(zāi)可能誘發(fā)瓦斯、煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災(zāi)，也可能出現(xiàn)連續(xù)爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點(diǎn)發(fā)生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發(fā)性的存在，要求指揮者在制定救災(zāi)措施時(shí)，多做些預(yù)想，要有充分的思想準(zhǔn)備，采取有效措施避免出現(xiàn)繼發(fā)性事故。而且，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發(fā)生的事故，不顧及事故的發(fā)展變化。
      由于重大災(zāi)害事故存在上述特性，要求指揮者在重大災(zāi)害事故面前，冷靜、理智、全面的考慮問題，提高決策和指揮能力，有針對(duì)性
      地做出正確的決策，以減少事故的損失。在重大災(zāi)害事故的突然沖擊下，國(guó)內(nèi)外有些煤礦指揮者缺乏應(yīng)有的救災(zāi)知識(shí)或缺乏冷靜、缺乏預(yù)想，出現(xiàn)指揮失常，使事故擴(kuò)大的案例多次發(fā)生，這血的教訓(xùn)應(yīng)引起足夠的重視。
      第二章 事故救援案例分析
      【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析
      1983年4月11日，江西豐城局救護(hù)隊(duì)在處理坪湖礦3115掘進(jìn)工作面火災(zāi)過程中，由于礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，5次冒險(xiǎn)進(jìn)入獨(dú)頭巷道。在第五次進(jìn)入獨(dú)頭巷道時(shí)，發(fā)生瓦斯爆炸，死亡25人，傷16人。其中，救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員死亡11人，傷10人。遇難者中還包括1名副局長(zhǎng)、3名礦領(lǐng)導(dǎo)、1名生產(chǎn)處長(zhǎng)。
      一、礦井概況
      坪湖礦1964年投產(chǎn)，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45t/a。煤塵有強(qiáng)烈爆炸性，自然發(fā)火期為2~6個(gè)月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開拓，當(dāng)時(shí)生產(chǎn)的采區(qū)為二水平（-300m）東下山采區(qū)，布置3條上山，雙翼開采。工作面回風(fēng)巷3114掘到位后，向下做開切眼與3115貫通，至事故前已掘開切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面運(yùn)輸巷3115尚差4m即開切眼位置。兩掘進(jìn)頭皆由局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。
      二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過
      1983年4月11日零點(diǎn)53分，3115巷掘金工作面迎頭放完炮后，瓦斯檢查員和放炮員進(jìn)入查炮，走至第二、第四刮板輸送機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)迎
      頭有灰白色濃霧，瓦斯檢查員向通風(fēng)調(diào)度室和礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)。當(dāng)日礦值班副總工程師判斷迎頭起火，馬上做了三點(diǎn)布置：“一是要礦調(diào)度員通知駐礦救護(hù)隊(duì)下井偵查和滅火；二是要當(dāng)班瓦斯檢查員守住3115通風(fēng)機(jī)不能停；三是通知東邊變電所派電工去3115檢查風(fēng)電閉鎖開關(guān)是否關(guān)死”。接著又向掘進(jìn)而去的1名班長(zhǎng)布置了三點(diǎn)：“一是要與瓦斯檢查員守住通風(fēng)機(jī)，絕對(duì)保證通風(fēng)機(jī)不能停；二是從3505進(jìn)風(fēng)巷撤出迎頭人員；三是瓦斯檢查人員加強(qiáng)瓦斯檢查，有何變化，立即匯報(bào)，等救護(hù)隊(duì)到達(dá)”。
      11日1時(shí)25分，礦副總工程師對(duì)礦山救護(hù)隊(duì)布置任務(wù)：“一是從3507進(jìn)入，沿途檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，并查明掘進(jìn)人員是否全部撤出；二是守住3115通風(fēng)機(jī)不能停風(fēng)；三是先偵察火區(qū)，包括有害氣體成分，偵察結(jié)果立即匯報(bào)；四是帶滅火手雷，輕裝快速前進(jìn)，偵察后強(qiáng)行滅火，若不可能強(qiáng)行滅火，再考慮立即封閉”。駐礦救護(hù)隊(duì)下井后，向礦副總工程師匯報(bào)：“井下煙霧很大，救護(hù)隊(duì)人手不夠（僅有8人），滅火器材也不夠，掘進(jìn)工人已全部撤出，僅有換班的2個(gè)瓦斯檢查員守通風(fēng)機(jī)”。礦副總工程師當(dāng)即命令救護(hù)隊(duì)派人守電話，把人撤到進(jìn)風(fēng)側(cè)組織偵察，控制火勢(shì)千萬不能超過3507交叉口。這時(shí)，駐礦救護(hù)隊(duì)第一次偵察只能進(jìn)到3115內(nèi)第二部刮板輸送機(jī)中段，煙霧大，CH4濃度為0.9%，建議封閉。
      3時(shí)10分，礦副總工程師與礦長(zhǎng)商量后，下達(dá)三條命令：“一是立即撤出東翼全部人員；二是同意封閉，火速組織材料下井；三是在進(jìn)風(fēng)側(cè)建立火區(qū)電話”。3時(shí)20分，礦長(zhǎng)帶電話工下井，移裝了
      電話，在井下設(shè)立了臨時(shí)指揮部，并決定第二次進(jìn)入偵察。4時(shí)10分左右，駐礦救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)匯報(bào)了第二次偵察情況：迎頭燒了1節(jié)風(fēng)筒，有1個(gè)炸藥箱在火旁邊，里面有炸藥雷管，溫度為40℃，CH4濃度為5.7%，水管燒爛了法蘭皮墊，形成很大的水幕，水幕邊的火已經(jīng)熄滅。根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定派救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入，將炸藥箱搶出。接著又第四次進(jìn)入滅火。
      4時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)向調(diào)度室匯報(bào)：“燒著的炸藥箱已經(jīng)拿出來了，離迎頭40~50m處著火，明火已全部撲滅”。聽了救護(hù)隊(duì)的匯報(bào)后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已被撲滅。4時(shí)35分，經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)研究，決定召開調(diào)度會(huì)，安排早班工作。5時(shí)10分，1名副礦長(zhǎng)指令早班調(diào)度員：“
      311、314面進(jìn)行采煤，集中區(qū)段運(yùn)輸巷3505第二部刮板運(yùn)輸機(jī)不要落低，改為中班干”。
      實(shí)際上，3115掘進(jìn)頭的火并未全部撲滅，救護(hù)指戰(zhàn)員正在研究滅余火的辦法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來的。第四次進(jìn)入滅火時(shí)測(cè)定CH4濃度為8%~10%，溫度為45℃。經(jīng)在場(chǎng)的局、礦領(lǐng)導(dǎo)決定，先灑水滅余火。于是，救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入災(zāi)區(qū)，撲滅余火時(shí)，發(fā)生了瓦斯爆炸。
      三、事故救援分析
      1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)
      （1）未形成統(tǒng)一的處理事故指揮系統(tǒng)，是造成人員傷亡的重要原因之一。在處理這次事故時(shí)，未及時(shí)成立指揮部;救護(hù)隊(duì)下井后缺乏統(tǒng)一指揮；1個(gè)副局長(zhǎng)、1個(gè)生產(chǎn)處長(zhǎng)、3個(gè)礦領(lǐng)導(dǎo)下井后井上下
      聯(lián)系不上，形成多頭指揮。
      （2）違章指揮是造成救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員等人員傷亡的主要原因。3時(shí)20分，井下臨時(shí)指揮部未認(rèn)真研究滅火方案，便進(jìn)行指揮；救護(hù)隊(duì)第四次進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)，測(cè)得CH4濃度為8%~10%，棚頂有33cm厚的青煙，說明火仍然存在，隨時(shí)有暗火蔓延擴(kuò)大的可能。在這種巷道內(nèi)充滿瓦斯、不需救人的情況下，局礦領(lǐng)導(dǎo)指揮救護(hù)隊(duì)再次進(jìn)入災(zāi)區(qū)灑水滅余火，屬于違章指揮、冒險(xiǎn)救援。結(jié)果，灑水時(shí)由于露出余火，引起瓦斯爆炸，導(dǎo)致死亡25人，傷16人（救護(hù)隊(duì)死亡11人，傷10人，局、礦領(lǐng)導(dǎo)傷亡多人）的重大傷亡事故。
      2、救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)
      救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入、第四次進(jìn)入都是違章冒險(xiǎn)行動(dòng)，只是僥幸未出事而已。
      （1）3115機(jī)巷70m膠皮風(fēng)筒燒斷后，巷道迎頭成了盲巷，集聚了大量瓦斯，測(cè)得燒棚處的CH4濃度為8%——10%，并有余火，說明氧氣沒有消耗完，已具備了瓦斯爆炸條件。
      （2）思想麻痹，井下救災(zāi)基地位置不當(dāng)，是擴(kuò)大傷亡人數(shù)的重要原因。第四次進(jìn)入滅余火后，未考慮迎頭火實(shí)際未熄滅，就向地面匯報(bào)“火已全部熄滅”。在井下指揮滅火的領(lǐng)導(dǎo)更盲目地向調(diào)度室打電話，提出可以恢復(fù)生產(chǎn)。在這種麻痹思想的支配下，不僅未及時(shí)撤出一部分人員，并且使參加指揮的局、礦干部和其他滅火人員都圍集在3507上山地段。第五次進(jìn)入直接滅火的救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員，就在3507巷口不遠(yuǎn)的地點(diǎn)待機(jī)，這里實(shí)際上成了井下基地，發(fā)生爆炸后，井下
      基地的人員和隊(duì)員受到直接沖擊，使救護(hù)隊(duì)員死亡2人，重傷10人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
      【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析
      1999年10月14日6時(shí)10分，江西太陽礦羅家井發(fā)生1起瓦斯爆炸事故，當(dāng)場(chǎng)死亡3人，重傷3人。發(fā)生事故后，該礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，又組織9名人員下井搶救，因高濃度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人員均失去行動(dòng)能力。
      一、礦井概述
      太陽礦屬高安市小煤礦，擁有生產(chǎn)礦井5對(duì)，據(jù)高安市約6km。羅家井位于太陽鄉(xiāng)東南面的羅家村，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為2萬t/a。礦井采用立井開拓，抽出式通風(fēng)方式，即2號(hào)井進(jìn)風(fēng)，1號(hào)井回風(fēng)，兩井均有工作面，同時(shí)生產(chǎn)。1號(hào)井工作地點(diǎn)完全使用2號(hào)井污濁空氣。礦井尚未建立完善的瓦斯檢查檢測(cè)制度，安全技術(shù)管理落后，采煤方法為反斜坡高落式炮采，巷道支護(hù)質(zhì)量低劣，各種設(shè)施不配套。1號(hào)井事故地點(diǎn)使用1太5.5kW局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。2號(hào)井與1號(hào)井雖然相通，但行人非常困難。井下使用0.8t圓吊桶裝煤，1t礦車底盤運(yùn)載，經(jīng)2部絞車提升到井底，再提升到地面。
      二、事故處理及救援經(jīng)過
      事故發(fā)生在2號(hào)井掘煤巷迎頭。據(jù)事后了解，10月14日早班(5~13時(shí))迎頭有6人上班，主要工作任務(wù)是放炮采煤。大約在6時(shí)45分左
      右，地面井口工聽到井下一聲巨響，隨之，一股黑煙騰空而起，意識(shí)到井下發(fā)生了事故，便跑去向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。該礦礦長(zhǎng)立即召集現(xiàn)場(chǎng)9名人員(包括干部和工人)下井搶救，搶救方式是從通風(fēng)機(jī)處接風(fēng)筒送風(fēng)，一步一步地向前推進(jìn)，營(yíng)救人員。9名搶救人員根據(jù)礦長(zhǎng)命令，從1號(hào)井下井，經(jīng)過-60m下山進(jìn)入掘煤巷道，在距通風(fēng)機(jī)15m處發(fā)現(xiàn)3名遇險(xiǎn)人員，立即將3名受傷人員救出了地面。然后繼續(xù)接風(fēng)筒向煤巷迎頭推進(jìn)，準(zhǔn)備尋找另外3名人員。由于CO濃度越來越高，搶救人員中毒也越來越深，已有幾個(gè)人感到頭痛欲裂，四肢無力，便躺在局部通風(fēng)機(jī)旁邊休息:幾名年輕人員強(qiáng)力支撐，欲向前進(jìn)，但最后終于堅(jiān)持不住，向外撤退，在距風(fēng)筒口3m處全部昏倒。7時(shí)30分左右，地面指揮人員見9名搶救人員聯(lián)系不上，又派2名工人下井查看情況，2名工人下井到達(dá)井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，覺得頭昏腦脹，立即撤出返回地面，把情況匯報(bào)給礦負(fù)責(zé)人，礦領(lǐng)導(dǎo)也意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，立即打電話向英崗嶺礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)求援。英崗嶺救護(hù)隊(duì)于10月14日7時(shí)45分接到救援電話，經(jīng)請(qǐng)示征得礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)同意后，由正、副中隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)1個(gè)小隊(duì)總計(jì)12人立即驅(qū)車前往，于8時(shí)05分到達(dá)事故礦井，初步了解礦井事故情況后，決定立即下井偵察救人。因?yàn)?號(hào)井通1號(hào)井的巷道低矮狹窄，身背呼吸器不能過人，救護(hù)隊(duì)決定由1號(hào)回風(fēng)井下井，并初步制定方案如下:(1)成立搶救指揮部。救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)井下救災(zāi)的全面工作，與太陽礦礦領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商處理?yè)尵裙ぷ鳌?/p>
      (2)立即切斷1號(hào)、2號(hào)井井下除塵通風(fēng)機(jī)、信號(hào)鈴以外的一切電源，防止井下因電器失爆再次引起爆炸事故。
      (3)救護(hù)隊(duì)由1號(hào)井下井，對(duì)災(zāi)區(qū)進(jìn)行全面?zhèn)刹?。偵察時(shí)要特別注意搜索火源，發(fā)現(xiàn)火源立即撲滅；沿途檢查有害氣體，尋找遇險(xiǎn)人員，發(fā)現(xiàn)后立即救出災(zāi)區(qū)。
      (4)撤出在1號(hào)、2號(hào)井井下工作的其他人員，停止生產(chǎn)。(5)救護(hù)隊(duì)下井時(shí)，動(dòng)作要迅速，行動(dòng)要謹(jǐn)慎；在經(jīng)過垮落區(qū)時(shí)要特別小心，并進(jìn)行支護(hù)維修。
      14日8時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)出發(fā)。在1號(hào)通風(fēng)機(jī)口檢查，CH4濃度為0.2%，CO濃度為0.002%，CO2無。下井后，在井底檢查，CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.026%，CO2濃度為0.2%，溫度為23℃。在-60m下山石門中段發(fā)現(xiàn)第1名遇險(xiǎn)者，趴在地上，已無行動(dòng)能力，口喊“救命”，聲音已很微弱。此處CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.03%，溫度為23℃。救護(hù)隊(duì)立即把他拾到井底，將他放入吊桶中送至地面。然后繼續(xù)沿-60m下山偵察前進(jìn)到達(dá)平巷掛鉤點(diǎn)，此處CH4濃度為0.8%，CO濃度為0.04%，CO2濃度為0.5%，溫度為23℃。再前進(jìn)20余米到達(dá)事故巷道回風(fēng)口，此處CH4濃度為1.8%，CO濃度為0.05%，溫度為26℃。距回風(fēng)口前面10余米處的進(jìn)風(fēng)巷道中安裝的1臺(tái)5.5kW局部通風(fēng)機(jī)正在運(yùn)轉(zhuǎn)，風(fēng)機(jī)旁躺著3名遇險(xiǎn)人員，神志較清醒，但全身乏力、頭痛。據(jù)了解，距局部通風(fēng)機(jī)25m處的巷道內(nèi)，還有5名人員沒有出來。救護(hù)隊(duì)立即進(jìn)入火災(zāi)區(qū)，將5名遇險(xiǎn)人員全部搬運(yùn)到局部通風(fēng)機(jī)旁邊進(jìn)行搶救。這5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全
      身冰涼，呼吸、脈搏、心跳非常微弱，已出現(xiàn)假死征兆。指揮員當(dāng)即決定，在新鮮風(fēng)流處留下2名隊(duì)員對(duì)傷員進(jìn)行急救蘇生，其余8人攜帶必要的裝備，繼續(xù)進(jìn)入災(zāi)區(qū)進(jìn)行偵察，查明災(zāi)區(qū)內(nèi)是否有火源，以及遇難人員分布地點(diǎn)等情況。
      在搶救出的5名遇險(xiǎn)人員位置處以內(nèi)，風(fēng)筒全部損壞，風(fēng)筒送風(fēng)至下山15m。在-105m下山中段，裝煤桶裝煤4后已被沖擊波推翻，位移達(dá)2m，礦車底盤掉道后橫擠在巷道中間。此處，CH4濃度為5%，CO濃度為0.06%，C02濃度為0.6%，溫度為26℃。向前偵察30m，巷道中出現(xiàn)第一個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為14%，CO濃度為0.8%，CO2濃度為0.6%,溫度為28℃。小分隊(duì)從巷道頂部找到1個(gè)洞口，經(jīng)簡(jiǎn)單修理，隊(duì)員按順序通過。向前行走10m，出現(xiàn)第二個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為8m左右，垮落物全部是大塊煤。經(jīng)檢查，CH4濃度為15%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為29℃。小分隊(duì)從棚頂清出1條通道通過。再前進(jìn)5m時(shí)，到達(dá)第三個(gè)垮區(qū)，垮落長(zhǎng)度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為16%，CO濃度為0.9%，CO2濃度2.3%，溫度為31℃。又前進(jìn)10余米時(shí)，到達(dá)第四個(gè)垮區(qū)，冒落長(zhǎng)度為3m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為18%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.7%，溫度為32℃。穿過垮落區(qū)12m處，又到達(dá)第五個(gè)垮區(qū)，垮塌長(zhǎng)度為3m，經(jīng)檢查，CH4濃度為19%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.6%，溫度為32℃。再前進(jìn)20m時(shí)，發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)及身上衣物等全部被燒毀，礦燈完好，礦赗掉在地上。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為32℃。前進(jìn)8m后，發(fā)
      現(xiàn)第二名遇難人員，雙手向前伸，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)燒焦，皮服燒爛嚴(yán)重，衣物燒毀，礦赗掉在地上，礦燈完好，有亮光。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為1%，溫度為33℃。再前進(jìn)3m為溜煤眼，但未發(fā)現(xiàn)第三名遇難者。小分隊(duì)決定由行人眼上去偵察。在見煤迎頭未發(fā)現(xiàn)火源，落煤較多。偵察小分隊(duì)經(jīng)認(rèn)真查找，最后在行人眼1個(gè)垮塌破壞的空間內(nèi)發(fā)現(xiàn)最后1名遇難者，頭朝外，翹起屁股，趴在地上。為此，井下指揮人員決定4人抬1名遇難者，按原路返回至基地（局部通風(fēng)機(jī)旁邊）。將2名遇難者抬到基地后，在基地蘇生的2 名隊(duì)員匯報(bào)：2名重傷人員已脫離危險(xiǎn)，其他人員已經(jīng)清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊(duì)員護(hù)送1名受傷者升井，并派2名隊(duì)員護(hù)送升井且向指揮部匯報(bào)。運(yùn)送傷員已脫離危險(xiǎn)，其他人員已經(jīng)清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊(duì)員護(hù)送1名受傷者升井，并派2名隊(duì)員護(hù)送升井且向指揮部匯報(bào)。運(yùn)送傷員按“先重后輕”的原則，經(jīng)過全體救護(hù)指揮戰(zhàn)員的共同努力，經(jīng)2h終于將8名遇險(xiǎn)人員全部搬運(yùn)至地面。此時(shí)，已經(jīng)是12時(shí)30分，救護(hù)指揮戰(zhàn)員全身均被汙水濕透，且體力消耗很大，指揮部決定救護(hù)隊(duì)員吃飯、整理裝備，待恢復(fù)通風(fēng)后再抬出剩下的第三名遇難者。
      13時(shí)45分，救護(hù)隊(duì)員吃完飯，換好呼吸器藥品，裝上備用氧氣瓶，做好了下井準(zhǔn)備。為盡快抬出遇難者，根據(jù)遇難者家屬的要求，指揮部決定不恢復(fù)通風(fēng)，救護(hù)隊(duì)重新佩用呼吸器下井，抬出遇難者，再次由1號(hào)井下去，按原路進(jìn)入災(zāi)區(qū)。此時(shí)，災(zāi)區(qū)CH4濃度為34%~41%,CO濃度為0.4%~1%，CO2濃度為0.5%~2%,溫度為28℃~33℃.經(jīng)過2h的努力，終于將第三名遇難者拉出地面，至此，事故處理圓滿完成。
      三、事故處理分析
      (1)救護(hù)指戰(zhàn)員出動(dòng)迅速。約20min趕完25km路程到達(dá)事故礦井，為事故搶救成功爭(zhēng)取了時(shí)間。若晚5min, 2名重傷者則可能犧牲。
      (2)救護(hù)隊(duì)到礦后，及時(shí)成立了搶救指揮部，使整個(gè)事故搶救工作有條不紊地進(jìn)行。在搶救過程中，救護(hù)隊(duì)的行動(dòng)方案全部由救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)決定，礦方領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，其他的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)善后及醫(yī)療等事宜。特別是在搶救方案上，指揮部面對(duì)這么大的事故，能沉著冷靜，仔細(xì)分析，決策果斷，這是搶救成功的關(guān)鍵。
      (3)參戰(zhàn)救護(hù)指戰(zhàn)員，英勇頑強(qiáng)，吃苦耐勞，這是事故處理成功的保證，盡管條件艱苦、環(huán)境惡劣、工作量大，但廣大救護(hù)指戰(zhàn)員發(fā)揚(yáng)救護(hù)隊(duì)特別能戰(zhàn)斗的精神，連續(xù)作戰(zhàn)，大家齊心協(xié)力，終于在短時(shí)間內(nèi)完成了任務(wù)。這與平常的訓(xùn)練是分不開的。
      1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)
      (1)爆炸事故發(fā)生后，該礦領(lǐng)導(dǎo)不及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)，不立即召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救災(zāi)，盲目組織本礦干部和工人下井救人，是一種錯(cuò)誤的做法。爆炸事故的搶險(xiǎn)就災(zāi)是技術(shù)性很強(qiáng)的工作，讓沒有救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，又無自保裝備保護(hù)自己的人員去救災(zāi)，極易造成救災(zāi)人員傷亡，擴(kuò)大事故損失（事實(shí)上這9人都已中毒）。也反映出該礦領(lǐng)導(dǎo)根本沒有礦井應(yīng)急救援的基本常識(shí)。
      (2)當(dāng)先下井救人的9名干部和工人沒有消息后，礦領(lǐng)導(dǎo)又再次
      違章指揮2名工人下井救災(zāi)，是錯(cuò)上加錯(cuò)。由此可見，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦領(lǐng)導(dǎo)救災(zāi)知識(shí)的培訓(xùn)教育極為重要。
      (3)該礦通風(fēng)系統(tǒng)不合理，串聯(lián)通風(fēng)，工人違章作業(yè)，礦領(lǐng)導(dǎo)根本不具備煤礦安全生產(chǎn)方面的知識(shí)是造成這次事故的主要原因。因此，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓極為迫切。
      2、救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)
      救護(hù)隊(duì)在尋人救人過程中，災(zāi)區(qū)CH4濃度高達(dá)5%~19%，仍繼續(xù)深入災(zāi)區(qū)，是一種違章冒險(xiǎn)作業(yè)。更為嚴(yán)重的是沒有安排待機(jī)隊(duì)，更違反了《煤礦救護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，也增加了深入災(zāi)區(qū)的救護(hù)人員傷亡的危險(xiǎn)性（出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)無待機(jī)隊(duì)救助）。
      【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析
      2002年1月26日9時(shí)48分，、河北承德暖兒河礦413工作面發(fā)生1起瓦斯、煤塵爆炸事故。在事故搶救中于27日12時(shí)30分再次發(fā)生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失蹤:第二次爆炸死亡10人，受傷12人。這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。
      一、礦井概況
      該礦始建于1982年，礦井設(shè)計(jì)能力為21萬t/a，核定能力為15萬t/a。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，中央邊界式抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為4-72-22NO16，功率為110kW，風(fēng)量為2000m3/min左右。
      開采侏羅系下花園組一層煤，煤層傾角為25°—80°，煤層厚
      度為2~8m，煤質(zhì)度為1/3焦煤，發(fā)熱量為27.08MJ。該礦相對(duì)瓦斯涌出量為54.6m3/t，絕對(duì)瓦斯涌出量為17.38 m3/min，屬高瓦斯礦井，煤層自然發(fā)火期為12個(gè)月，煤塵爆炸指數(shù)為48.2%，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。
      413工作面走向長(zhǎng)度為300余米，傾斜長(zhǎng)度為30m，煤層厚度為6m左右，上下區(qū)段平巷采用工字鋼支護(hù)，開切眼為摩擦支柱木板梁支護(hù)，運(yùn)輸巷為刮板輸送機(jī)運(yùn)煤。該工作面位于向斜構(gòu)造中，開切眼下部?jī)A角近水平，工作面上部運(yùn)煤采取自溜方式，下部用扒斗機(jī)。因地質(zhì)條件復(fù)雜，工作面采用落垛式采煤方法。事故前該工作面分2處作業(yè)，一部分人在下運(yùn)輸巷16號(hào)眼以里兩幫出煤，一部分在9號(hào)眼里掘進(jìn)。
      二、事故處理經(jīng)過
      2002年1月26日8時(shí)，全礦共人井92人，其中413采煤工作面當(dāng)班出勤24人。
      礦調(diào)度室在9時(shí)48分接到413采煤工作面爆炸的報(bào)告后，馬上通知礦救護(hù)中隊(duì)。救護(hù)隊(duì)于9時(shí)55分趕到井口入井。調(diào)度室于9時(shí)50分左右通知了所有礦領(lǐng)導(dǎo)，礦領(lǐng)導(dǎo)迅速先后來到調(diào)度室組織指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。
      11時(shí)23分，調(diào)度室接到救護(hù)隊(duì)從井下打來的電話，匯報(bào)說采區(qū)2條上山全部冒落，工作面上下區(qū)段平巷出口因塌方不能進(jìn)入，兩區(qū)段平巷內(nèi)也有多處冒頂進(jìn)不去人。礦長(zhǎng)趙某安排安全副礦長(zhǎng)兼總工程師林某帶幾個(gè)人馬上運(yùn)料入井。
      約13時(shí)，林某等人在三車場(chǎng)外變電所遇到在此待命的采煤區(qū)區(qū)長(zhǎng)趙某等23人，于是林某帶領(lǐng)他們1起進(jìn)人五車場(chǎng)。林某、趙某和1名電工去里面觀察情況，出來后就安排工人清理巷道。
      14時(shí)，趙礦長(zhǎng)等有關(guān)人員來到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)觀察情況后和林某、趙某等人商量，安排工人在5名救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)下?lián)屝尴锏馈８鶕?jù)當(dāng)時(shí)情況分析，里面可能有幸存者。為加快搶修進(jìn)度，商定4h一班，每班20人作業(yè)。
      14時(shí)46分，趙礦長(zhǎng)從井下給調(diào)度室打電話叫采區(qū)馬上派20人入井。林某在井下一邊組織清理維修，一邊安排在南二大巷打上木板密閉，并抹了黃泥。
      17時(shí)40分，河北煤礦安全監(jiān)察局唐山辦事處張主任等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，聽取情況匯報(bào)后對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的搶險(xiǎn)救災(zāi)方案進(jìn)行了認(rèn)真的修改和補(bǔ)充。經(jīng)指揮部通過后交搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組，要求其嚴(yán)格按方案實(shí)施，但是落實(shí)情況并不好。經(jīng)清理維修后413工作面運(yùn)輸巷道已能進(jìn)人。
      約20時(shí)，救護(hù)隊(duì)進(jìn)入工作面運(yùn)輸巷災(zāi)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)偵察。23時(shí)，偵察員發(fā)現(xiàn)7名遇難人員尸體，并組織外運(yùn)。27日4時(shí)20分，又找到1名遇難者尸體。在此過程中，陸續(xù)將3名尸體運(yùn)出井口，5名尸體暫放五車場(chǎng)變電所附近。
      災(zāi)區(qū)具體情況是:爆炸后，工作面運(yùn)輸巷進(jìn)風(fēng)流中CO沒有，CH4濃度為0.5%；工作面回風(fēng)巷回風(fēng)口處CO濃度為0.1%，CH4濃度為2%，CO2濃度為0.2%。事故后南翼回風(fēng)上山下部擋風(fēng)墻被摧垮，風(fēng)流短路，采區(qū)內(nèi)只有少量風(fēng)流從冒落的煤巖縫隙中通過。在區(qū)段運(yùn)輸平巷冒落地點(diǎn)經(jīng)簡(jiǎn)單維修后，救護(hù)隊(duì)員爬進(jìn)去偵察發(fā)現(xiàn)，區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)破壞的棚子都是向外倒，遇難人員倒向除1人外，其余全部都是頭朝外，腳向里；在17號(hào)開切眼下口處發(fā)現(xiàn)放炮器1臺(tái)，放炮母線1圓，部分鋪開，一頭伸向16號(hào)開切眼下口處，均已燒焦；在16號(hào)開切眼以里區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)發(fā)現(xiàn)有被崩開的大塊巖石，另外發(fā)現(xiàn)在17號(hào)開切眼下口區(qū)段運(yùn)輸平巷內(nèi)有直徑為200mm的1團(tuán)明火，1塊風(fēng)筒布被燒焦，1根木棍和1個(gè)木楔頭被燒焦2cm，救護(hù)隊(duì)員用尿澆滅，他們觀察十余分鐘，沒有發(fā)現(xiàn)別的著火點(diǎn):在區(qū)段平巷的棚子上發(fā)現(xiàn)有煤塵焦疤。至27日5時(shí)最后一次測(cè)413工作面回風(fēng)流有害氣體:CO濃度為0.02%，CO2濃度為0.2%，CH4比濃度為1%。在此期間有害氣體呈穩(wěn)定下降趨勢(shì)。
      27日6時(shí)30分，經(jīng)搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組同意，救護(hù)隊(duì)撤離井下。搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組考慮教護(hù)隊(duì)已經(jīng)連續(xù)作戰(zhàn)20余小時(shí)，非常疲勞，讓救護(hù)隊(duì)休整半天。
      8時(shí)，由采煤區(qū)副區(qū)長(zhǎng)張某帶21人繼續(xù)在413工作面外進(jìn)風(fēng)巷維修清理。
      11時(shí)35分，搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組決定救護(hù)隊(duì)繼續(xù)入井尋找采區(qū)內(nèi)的1名下落不明的礦工。在探明進(jìn)風(fēng)巷有害氣體不超標(biāo)的情況下，安排生產(chǎn)公司副經(jīng)理帶領(lǐng)通風(fēng)區(qū)副區(qū)長(zhǎng)、瓦斯檢查員、安全檢查員等24人入井到413采煤工作面進(jìn)風(fēng)巷維修清理，為搶救下落不明的礦工做準(zhǔn)備。當(dāng)維修作業(yè)工人連續(xù)向里走到距維修地點(diǎn)60m處，救護(hù)隊(duì)已到變電所位置時(shí)，發(fā)生了第二次爆炸。此時(shí)時(shí)間是27日12時(shí)30分。
      搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組接到413采煤工作面發(fā)生第二次爆炸的報(bào)告后，緊急命令已到變電所位置的救護(hù)小隊(duì)立即前往救援，令第二小隊(duì)火速下井增援?？傊笓]部得知發(fā)生第二次爆炸后，調(diào)興隆礦務(wù)局待命的救護(hù)隊(duì)立即趕到該礦，同時(shí)緊急研究對(duì)策。鑒于情況復(fù)雜，瓦斯積聚和火源情況不明，不知什么時(shí)候可能發(fā)生再次爆炸，為確保搶險(xiǎn)人員的安全，決定迅速將受傷人員救出后，井下人員全部撤出，井口設(shè)崗，未經(jīng)總指揮部同意，任何人不準(zhǔn)下井。
      14時(shí)40分，當(dāng)班下井的25人中，有16人自行逃出或被搶救出井(12人受傷送醫(yī)院救治，其中1人救治無效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜的情況，總指揮部決定分別從開擦礦務(wù)局、興隆礦務(wù)局等聘請(qǐng)通風(fēng)安全專家研究論證下一步搶救方案。
      28日下午，國(guó)家局派人參加事故救災(zāi)和調(diào)查工作。為避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大采取了有力措施，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局派專人參加醫(yī)療搶救工作。
      1、第一次瓦斯爆炸的原因
      確定第一次瓦斯爆炸的爆炸點(diǎn)在413采煤工作面運(yùn)輸巷四部刮板輸送機(jī)尾以里采空區(qū)處。該處存在瓦斯積聚的條件，據(jù)調(diào)查，過去此處CH4濃度時(shí)常超限，有時(shí)達(dá)10%以上;引爆火源是作業(yè)人員在此地處理大塊巖石時(shí)違章放炮，產(chǎn)生火焰，引起瓦斯爆炸。
      造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下幾個(gè)方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通風(fēng)、瓦斯管理措施不落實(shí)，造成垣輸巷四部副板輸送機(jī)機(jī)尾以里瓦斯積聚。（2）礦井通風(fēng)能力不足。礦井供風(fēng)能力小于實(shí)際需風(fēng)量，不能有效地排除生產(chǎn)過程中涌出的有害氣體。對(duì)啟封東翼后可能引起的礦井通風(fēng)系統(tǒng)變化情況未進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算，對(duì)改變后的通風(fēng)系統(tǒng)未做出具體設(shè)計(jì)和說明。
      （3）煤礦安全專項(xiàng)整頓工作不認(rèn)真，不徹底，存在許多安全隱患和不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的問題，存在問題沒有得到解決，如原裝備的瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)自2000年8月停止使用后再未裝備新系統(tǒng)。413采煤工作面瓦斯大，且沒有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發(fā)生事故前只在國(guó)風(fēng)巷使用1個(gè)瓦斯監(jiān)測(cè)探頭。掘進(jìn)工作面沒有按規(guī)定裝備甲烷風(fēng)電閉鎖裝置和斷電儀等。
      （4）未按照規(guī)定配備和管理自救器。沒有專門對(duì)自救器維護(hù)、檢查和管理的機(jī)構(gòu)，超期使用的自救器未及時(shí)更換，對(duì)工人入井?dāng)y帶自救器管理不嚴(yán)，第一次瓦斯爆炸時(shí)遇難人員均未帶自救器。
      （5）對(duì)職工安全教育不夠，個(gè)別職工安全意識(shí)差，查處違章現(xiàn)象力度小，致使違章作業(yè)現(xiàn)象屢屢發(fā)生。這次事故就是因違章放炮而導(dǎo)致的瓦斯爆炸。
      （6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產(chǎn)。礦長(zhǎng)作為本企業(yè)安全第一責(zé)任者，不是該礦安全委員會(huì)主任，且很少親自組織安全檢查，很少參加安全會(huì)議；通風(fēng)區(qū)、救護(hù)隊(duì)規(guī)劃生產(chǎn)公司管理，放炮員
      由生產(chǎn)區(qū)隊(duì)管理等，大大消弱了安全管理工作。
      （7）對(duì)礦救護(hù)隊(duì)建設(shè)重視不夠。隊(duì)員配備不足，人員老化。救護(hù)隊(duì)裝備落后，不符合《煤礦救護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，難以適應(yīng)救護(hù)工作的需求。
      2、第二次瓦斯爆炸的原因
      第二次瓦斯爆炸的爆炸點(diǎn)在413采煤工作面17號(hào)開切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災(zāi)變區(qū)域內(nèi)形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號(hào)開切眼以里積聚的瓦斯。
      主要原因是：以礦長(zhǎng)趙某為總指揮的搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組未認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹修改后的搶險(xiǎn)救災(zāi)方案。主要表現(xiàn)為：①?zèng)]有在采區(qū)外形成可靠的通風(fēng)系統(tǒng)。②救護(hù)隊(duì)監(jiān)護(hù)作業(yè)措施在搶險(xiǎn)后期未落實(shí)。③在27日5時(shí)以后，沒有按方案規(guī)定“檢測(cè)風(fēng)量、風(fēng)速、風(fēng)流方向、氣體成分，待以上參數(shù)穩(wěn)定后，且有害氣體不超標(biāo)，再由救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入運(yùn)輸巷頭部刮板運(yùn)送機(jī)以里進(jìn)行探測(cè)”。特別是對(duì)27日凌晨將爆炸遇難的19人中的18人救出后，當(dāng)時(shí)檢測(cè)413采煤工作面進(jìn)風(fēng)流有害氣體不超標(biāo)、回風(fēng)流中有害氣體濃度穩(wěn)定下降，在此情況下救護(hù)隊(duì)已連續(xù)工作20多個(gè)小時(shí)，身心疲勞，搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組決定安排救護(hù)人員休息，中午12點(diǎn)班救護(hù)隊(duì)在下井尋找最后一名下落不明的工人，但未安排繼續(xù)檢測(cè)回風(fēng)流中有害氣體變化情況。在觀測(cè)氣體過程中，檢測(cè)氣體地點(diǎn)不對(duì)。
      三、事故處理分析
      1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)
      （1）采用落后的采煤方法，礦井通風(fēng)能力不足，安全管理體質(zhì)和制度不利于安全生產(chǎn)，工人違章作業(yè)屢屢發(fā)生而不處理，安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓工作不認(rèn)真等一系列失誤導(dǎo)致事故發(fā)生。
      （2）發(fā)生事故后，礦長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)不按照《煤礦安全規(guī)程》的要求成立搶救指揮部認(rèn)真研究救災(zāi)方案，不但下達(dá)錯(cuò)誤的救災(zāi)命令，而且進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行違章指揮，冒險(xiǎn)救災(zāi)。
      （3）搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組不認(rèn)真落實(shí)煤礦安全監(jiān)察辦事處指出的完善度救災(zāi)方案，堅(jiān)持錯(cuò)誤的指揮，一錯(cuò)再錯(cuò)。
      2、員工應(yīng)該吸取的教訓(xùn)
      （1）不能準(zhǔn)確的掌握災(zāi)區(qū)的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區(qū)，特別是在救護(hù)隊(duì)撤出地面后，整整6h災(zāi)區(qū)無救護(hù)隊(duì)員監(jiān)測(cè)有害氣體的變化，工人在無人監(jiān)護(hù)的情況下清理巷道。如此嚴(yán)重的錯(cuò)誤指揮，是導(dǎo)致事故礦大的主要原因。
      （2）該礦救護(hù)中隊(duì)在災(zāi)區(qū)連續(xù)作戰(zhàn)達(dá)20多小時(shí)，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。
      【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析
      1999年8月8日上午11時(shí)，昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦發(fā)生一氧化碳中毒事故，死亡13人。
      一、礦井概況
      昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦是濱湖鄉(xiāng)所屬集體企業(yè)，1984年8月建礦。1988年由吳某、濱湖鄉(xiāng)政府共同投資建設(shè)，雙方于1989年7月簽訂《聯(lián)辦無煙煤礦經(jīng)營(yíng)承包合同書》，法人代表吳某，負(fù)責(zé)煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，每年向政府上交6萬元。1992年1月領(lǐng)取《采礦許可證》。1992年2月濱湖鄉(xiāng)政府收回了煤礦的經(jīng)營(yíng)權(quán)，為此，吳某提起訴訟。1994年自治區(qū)高級(jí)人民法院下達(dá)終審判決，認(rèn)定濱湖鄉(xiāng)政府收回煤礦經(jīng)營(yíng)權(quán)的行為無效，維持雙方1989年簽訂的合同。濱湖鄉(xiāng)政府沒有履行法院判決，在其經(jīng)營(yíng)期間，于1994年發(fā)生CO中毒事故，死亡2人，在搶救過程中冒險(xiǎn)蠻干，擴(kuò)大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。經(jīng)市政府正式下令該井暫時(shí)封閉。
      該礦1989年建礦時(shí)為斜井開拓，兩條斜井井筒分別編號(hào)為1號(hào)斜井和2號(hào)斜井，另建斜風(fēng)井。1994年CO中毒事故后，1號(hào)、2號(hào)斜井暫時(shí)封閉，在井田內(nèi)新建平硐與斜風(fēng)井構(gòu)成生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行生產(chǎn)。平硐、風(fēng)井與1號(hào)、2號(hào)斜井處于同一井田，井下多處相通。
      1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經(jīng)營(yíng)，并于1999年3月聘請(qǐng)魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產(chǎn)，監(jiān)督租憑方“按國(guó)家法律、法規(guī)依法開采”。由于經(jīng)濟(jì)方面的原因，吳某于1999年4月向法院提起訴訟，要求提前解除與姚某的租憑合同。
      濱湖鄉(xiāng)一礦共有三個(gè)可采煤層，當(dāng)?shù)貙⑦@三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。姚某租憑該礦后，1998年10月將大媒的開采轉(zhuǎn)包給張某，生產(chǎn)炭的開采轉(zhuǎn)包給了姚某，并于1999年8月初將二良炭的開采權(quán)轉(zhuǎn)包給蔡某，這樣形成了一個(gè)礦、一套生產(chǎn)系統(tǒng)由三套獨(dú)立的
      人馬在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域獨(dú)立組織生產(chǎn)的局面。由于三套人馬有著各自的經(jīng)濟(jì)利益，管理十分混亂。
      二、事故經(jīng)過
      1999年7月，張隊(duì)在施工上山時(shí)與2號(hào)井井底水倉(cāng)貫通，造成透水。排水后，在清理巷道過程中，張某等發(fā)現(xiàn)2號(hào)井井巷中有部分設(shè)備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號(hào)井井周密閉上安裝一臺(tái)11KW局部通風(fēng)機(jī)向外抽風(fēng)，形成主平硐進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井和2號(hào)井同時(shí)回風(fēng)的“Y”型通風(fēng)系統(tǒng)。8月4日經(jīng)姚某同意，張某帶人順著風(fēng)流從2號(hào)井水倉(cāng)貫通點(diǎn)進(jìn)入2號(hào)井井底，拆除潛水泵一臺(tái)、軌道20余節(jié)，姚某按每節(jié)軌道20元付給張某報(bào)酬。張某向姚某匯報(bào)，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)人。8月7日姚某帶人再次循風(fēng)流進(jìn)入，一邊清理冒落殲，一邊向前推進(jìn)。前進(jìn)十多米后，巷道垮落越來越嚴(yán)重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無法繼續(xù)前進(jìn)，只好退回。后姚某采納了劉某的建議，準(zhǔn)備進(jìn)行封閉。張某急需掘進(jìn)的軌道、電纜、風(fēng)筒，見從平硐進(jìn)不去，就要求從2號(hào)井井口進(jìn)入，回撤2號(hào)井中的材料使用，姚某沒有同意，并說：“等我有時(shí)間，我親自帶人去撤?！?/p>
      因該礦的主通風(fēng)機(jī)安裝不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，州、市主管部門要求進(jìn)行整改。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開的調(diào)度會(huì)，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領(lǐng)去重建主通風(fēng)機(jī)房。9點(diǎn)多姚某與蔡某等人去找車，此時(shí)，大媒隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某、副隊(duì)長(zhǎng)賴某帶領(lǐng)15名工人攜帶扳手、十字鎬、鐵鍬等工具來到
      礦地磅房，準(zhǔn)備搭車下去2號(hào)井并回撤軌道。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。他們搭乘了一輛拉煤車去2號(hào)井。
      姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。于是與姚某等人一塊乘車來到2號(hào)井井口，時(shí)間大約10時(shí)30分。
      張某帶領(lǐng)15人于9時(shí)50分左右到達(dá)2號(hào)井。張某停掉局部通風(fēng)機(jī)，然后讓局部通風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)，改為向里壓風(fēng)。賴某用十字鎬挖開密閉，李某進(jìn)入密閉里面檢查氣體，瓦斯為1.5％。工人楊某要求等一兩小時(shí)，讓局部通風(fēng)機(jī)多運(yùn)轉(zhuǎn)一陣再下井，張某不允許，即帶領(lǐng)4人走在前面，其余11人隨后陸續(xù)入井。入井時(shí)間大約為10時(shí)10分左右。班長(zhǎng)李某走在倒數(shù)第三位，走到80m處，井筒角度增大到40度巷道濕滑，李某腰疼的毛病，無法再下，賴某即讓李某不要下，在巷道底板上挖窩子，有利人員上下。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續(xù)向井下行進(jìn)。過了一會(huì)，李某感到手上無力，拿不動(dòng)十字鎬，說：二氧化碳重，快跑。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。李某趴倒。同時(shí)張某等人也已到達(dá)井底，測(cè)得CO2濃度為5%。接著，有人暈倒，走在最前面的5人只有楊某尚有行動(dòng)能力，立即上撤，并喊后面跟來的人撤退。楊某大約距井口50—60m處暈倒。
      姚某、蔡某等人到達(dá)2號(hào)井時(shí)，張某等人全部入井，姚與蔡等人將2號(hào)井絞車房的磚拆下，準(zhǔn)備運(yùn)往風(fēng)井維修風(fēng)機(jī)房。與姚某同車上山的阮某不知2號(hào)井在什么地方，經(jīng)姚某指點(diǎn)也下了2號(hào)井。阮某走到20m處發(fā)現(xiàn)路太滑，因而返回井口等待。10時(shí)40分，電工仇某從
      山上下來，姚某讓仇某去把主通風(fēng)機(jī)的電關(guān)掉。
      大約10時(shí)55分，陳某從井下撤出，向姚某報(bào)告：井下CO2氣體濃度大，有人暈倒。姚某、蔡某等人來到密閉處，發(fā)現(xiàn)有人向上爬。阮某到密閉里把何某扶出來，第三個(gè)爬出來的是阮某，蔡某派人進(jìn)入密閉里20m將李某救出。約11時(shí)20分，電工仇某返回2號(hào)井，向姚某報(bào)告主通風(fēng)機(jī)的電已關(guān)掉，姚某當(dāng)即讓仇某立即恢復(fù)主要通風(fēng)機(jī)供電。接著，姚某乘車離開事故現(xiàn)場(chǎng)，到山下請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。
      生炭隊(duì)班長(zhǎng)鄧某帶10人在風(fēng)井等待重新安裝主通風(fēng)機(jī)已約1h。11時(shí)25分得悉2號(hào)井發(fā)生事故，立即趕到2號(hào)井，由于缺少礦燈，蔡某讓鄧某通知山下的人帶礦燈上來救人。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊(duì)副班長(zhǎng)楊某，一起到井口。這時(shí)井口很亂，上下人員頻繁。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來一個(gè)人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某、王某逃出，袁某犧牲。
      山下的職工、家屬聞?dòng)嵎鋼矶痢Ｓ捎诘V長(zhǎng)不在，缺乏統(tǒng)一指揮，事故現(xiàn)場(chǎng)一片混亂。
      姚某離開事故現(xiàn)場(chǎng)，到105國(guó)煤礦、市煤礦找救護(hù)隊(duì)，由于當(dāng)天為星期天，沒有找到救護(hù)隊(duì)。12時(shí)15分左右到達(dá)琉璃溝鎮(zhèn)，向煤管站作了匯報(bào)，并電話召請(qǐng)昌吉州救護(hù)隊(duì)。隨后，姚某返回事故現(xiàn)場(chǎng)。
      12時(shí)20分，在煤管站召開調(diào)度會(huì)的昌吉州市煤炭局局長(zhǎng)獲悉事故。13時(shí)30分，昌吉州市煤炭局局長(zhǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局煤管辦主任等趕到現(xiàn)場(chǎng)。在簡(jiǎn)單的詢問了事故情況后，煤炭局局長(zhǎng)提出，局部通風(fēng)機(jī)
      雖然開著，但處于井筒中，是循環(huán)風(fēng)不起作用。于是下令把局部通風(fēng)機(jī)移到地面。局部通風(fēng)機(jī)移設(shè)完畢，姚某等人提出，距井口20—30m處有人還活著，在密閉處就可以看到，要求下井搶救。聽說距井口不遠(yuǎn)處有人活著，本著積極搶救的原則，局長(zhǎng)同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個(gè)人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風(fēng)筒，姚某隨后跟。接好第三節(jié)風(fēng)筒，發(fā)現(xiàn)躺在地上的盧某，姚某將系在盧某的腰上，喊“拉”，接著，大家感到呼吸困難，即向上撤退，有人在慌亂中叫井上的人趕緊下井救人。13時(shí)40分，井下要求拉繩子，接著又傳來叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。煤炭局局長(zhǎng)感覺有失控危險(xiǎn)，即阻止人員下井，但已有部分人員下井，并從井下救出來二、三個(gè)人。14時(shí)，州救護(hù)隊(duì)到達(dá)，立即下井，在30m處救出兩人，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)；在60m處救出三人，均已遇難。氣體檢測(cè)結(jié)果為：距井口10m處CO為0.7%，CH4為2%，CO2為1.5%。由于救護(hù)隊(duì)員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無生還可能，故根據(jù)《煤礦救護(hù)規(guī)程》規(guī)定暫停救災(zāi)工作，等待自治區(qū)救護(hù)隊(duì)增援。
      昌吉州煤炭局副局長(zhǎng)于17時(shí)30分到達(dá)，與先期到達(dá)的市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)研究后，成立救災(zāi)指揮部，并決定封閉平硐、風(fēng)井，準(zhǔn)備采用局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)方式，逐段排放災(zāi)區(qū)的有害氣體。
      17時(shí)30分，自治區(qū)救護(hù)隊(duì)接到出動(dòng)命令，于19時(shí)30分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，首先了解情況，得知井筒氣體為：CO為1.5%，CH4為2%，CO2為2%。指揮部已采取封閉主平相和風(fēng)井的措施，準(zhǔn)備采取局部通風(fēng)
      機(jī)通風(fēng)的方式沿二號(hào)井筒逐步推進(jìn)。區(qū)救護(hù)隊(duì)要求礦方提供礦井圖紙，但礦方?jīng)]有圖紙。后來在詢問有關(guān)知情人員的基礎(chǔ)上，現(xiàn)場(chǎng)繪制了草圖。經(jīng)研究礦井巷道情況后，提出打開風(fēng)井，啟動(dòng)主通風(fēng)機(jī)，形成2號(hào)井進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓2號(hào)井井筒處于進(jìn)風(fēng)流中。指揮部采納了這個(gè)方案，于21時(shí)05分啟動(dòng)主通風(fēng)機(jī)。22時(shí)30分，煤炭廳安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)等人趕到，同意了上述方案。22時(shí)45分，救護(hù)隊(duì)入井偵查，在井口以下140m處發(fā)現(xiàn)3名遇難者，井口以下170m發(fā)現(xiàn)遇難者7名，井口以下200m處發(fā)現(xiàn)遇難者1名（此處CO濃度為0.02%，無其他有害氣體）。為方便搬運(yùn)尸體，救護(hù)隊(duì)將尸體全部集中到140m氣體正常處。指揮部根據(jù)偵查結(jié)果，組織救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)由職工下井，于8月9日凌晨4時(shí)20分將所有遇難人員遺體全部運(yùn)至地面，救災(zāi)工作結(jié)束。
      三、事故原因
      調(diào)查組對(duì)這起事故進(jìn)行了多方面調(diào)查了解，詢問了有關(guān)管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉(xiāng)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)等21人，制作了調(diào)查筆錄。調(diào)查主據(jù)此進(jìn)行了分析討論，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過和救災(zāi)過程中的一些重大問題取得了基本一致意見。
      由于原回采工作面已回采結(jié)束，自6月以來，濱湖鄉(xiāng)一礦一直積極進(jìn)行著回采準(zhǔn)備工作。由于缺少軌道，于8月初進(jìn)入已封閉的老井巷回收了部分軌道。也就是說，該礦一直在進(jìn)行著正常的生產(chǎn)活動(dòng)。而該礦未取得《煤礦生產(chǎn)許可證》。按《煤炭法》、國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[1998]43號(hào)文件和自治區(qū)關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新煤關(guān)
      井辦發(fā)[1999]11號(hào)文件的有關(guān)規(guī)定要求，該礦應(yīng)停產(chǎn)整頓，但該礦一直進(jìn)行著非法生產(chǎn)活動(dòng)，直到事故發(fā)生。
      2號(hào)井筒因1994年的CO中毒事故被暫時(shí)封閉，積存有大量的有毒有害氣體，礦長(zhǎng)姚某是清楚的。但姚某由于利益驅(qū)動(dòng)，未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，違章指揮，擅自進(jìn)入封閉區(qū)域回收材料。當(dāng)阮某向姚某打聽2號(hào)井的位置時(shí)，不僅沒有采取緊急措施進(jìn)行處理，反而為阮某指了路，讓阮某進(jìn)入2號(hào)井作業(yè)。由此可見，姚某對(duì)當(dāng)日2號(hào)井的工作任務(wù)也是清楚的、認(rèn)可的，而對(duì)2號(hào)井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。
      調(diào)查組認(rèn)為，最佳的救災(zāi)方案是主平硐，形成2號(hào)井街進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓災(zāi)區(qū)處于進(jìn)風(fēng)流。但礦長(zhǎng)沒有采取正確的救災(zāi)方案，反而脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，放棄指揮，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴(kuò)大了事故。吉昌市及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)在調(diào)度會(huì)進(jìn)行中獲悉事故，沒有立即終止會(huì)議，趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時(shí)機(jī)。市煤炭局、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局等領(lǐng)導(dǎo)同志到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)、邊接風(fēng)筒邊前進(jìn)的方法進(jìn)行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的混亂局勢(shì)估計(jì)不足，在井下傳出讓人下井消息時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。礦井沒有基本礦圖，致使市、州有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)礦井巷道系統(tǒng)不清，未能及時(shí)找到最佳救災(zāi)方案，延長(zhǎng)了救災(zāi)時(shí)間。
      在對(duì)以上事實(shí)取得基本一致意見的基礎(chǔ)上，調(diào)查組經(jīng)過分析討
      論，一致認(rèn)為，造成這起事故的原因有以下幾個(gè)方面：
      1、事故直接原因：
      ○1未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，在沒有制定安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。
      ○2在知悉2號(hào)井街有人作業(yè)時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)沒有采取應(yīng)急措施進(jìn)行處理。事故發(fā)生后，姚某下令緊急停止主通風(fēng)機(jī)運(yùn)行40min，加大了井下有害氣體積聚速度。未按《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定采取有力措施，積極指揮搶救，反而放棄指揮，脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重混亂，職工盲目地自發(fā)下井營(yíng)救，8名職工在救災(zāi)中死亡，事故嚴(yán)重?cái)U(kuò)大。
      ○3該礦正在申報(bào)《煤礦生產(chǎn)許可證》，但為取得《煤礦生產(chǎn)許可證》，未按《煤礦法》、國(guó)務(wù)院和自治區(qū)有關(guān)文件要求停產(chǎn)，非法組織生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
      2、間接原因
      ○1礦井按煤層劃分成三個(gè)獨(dú)立區(qū)域，分別承包給三方，三套人馬共用一套生產(chǎn)系統(tǒng)，長(zhǎng)期各行其是，沒有統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，管理十分混亂。這次事故就是承包大媒層的張某在利益的驅(qū)使下，擅自進(jìn)入封閉的老巷回收材料所致。
      ○2礦井沒有必備的通訊設(shè)施，沒有必須的基本礦圖，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)獲悉事故后，又未能立即趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時(shí)機(jī)。
      ○3法人代表在聘請(qǐng)的管理人員被承包方趕回來后，沒有采取有力措施，放棄了對(duì)煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無人過問。
      ○4辦礦單位因?qū)Ψㄔ旱呐袥Q不服，放棄了對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無人過問。
      ○5昌吉市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在指揮搶救過程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)混亂局勢(shì)估計(jì)不足，出現(xiàn)失控現(xiàn)象。
      ○6昌吉市及其有關(guān)部門安全第一思想不牢，對(duì)其行政區(qū)域內(nèi)的煤礦管理不嚴(yán)，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國(guó)務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，昌吉州有關(guān)部門對(duì)昌吉市關(guān)井壓產(chǎn)執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力。
      四、責(zé)任者處理
      1.采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某、副隊(duì)長(zhǎng)賴某，違反《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定，未履行審批手續(xù)，未制定安全技術(shù)措施，違章指揮，強(qiáng)令職工進(jìn)入封閉的老巷作業(yè)，造成事故發(fā)生，違反了《礦山安全法》第46條規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條之規(guī)定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
      2.濱湖鄉(xiāng)一礦承包人、礦長(zhǎng)，作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，無視有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在不具備《煤炭法》第22條、第23條規(guī)定的生產(chǎn)條件和無證的情況下，于8月2日擅自打開2號(hào)井密閉，架設(shè)風(fēng)機(jī)，回收軌道等，非法組織生產(chǎn)；對(duì)職工和特殊工種未按有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)和入井教育，沒有建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，礦
      井長(zhǎng)期管理混亂；沒有按《煤炭法》23條規(guī)定組織繪制基本礦圖，建立通訊系統(tǒng)，延誤了搶救時(shí)機(jī)，因此，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。在已知2號(hào)井筒中有人作業(yè)后，明知該區(qū)域?yàn)镃O中毒事故后的封閉區(qū)域，存在重大隱患，不僅沒有立即采取應(yīng)急措施，反而命職工進(jìn)入作業(yè)，對(duì)重大事故隱患采取了默認(rèn)和放任的態(tài)度，違反了《煤炭法》第39條，第79條，《中華人民共和國(guó)礦山安全法實(shí)施條例》第29條之規(guī)定。事故發(fā)生后，不是立即研究制定切實(shí)可行的救災(zāi)方案，積極組織搶救，錯(cuò)誤地采取主通風(fēng)機(jī)停風(fēng)手段，后又擅離職守，脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，致使現(xiàn)場(chǎng)無人指揮，既延誤了搶救時(shí)機(jī)，又造成救災(zāi)工作嚴(yán)重混亂，喂完了《煤炭法》第35條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條第六款、第27條第一款和《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定，直接導(dǎo)致職工盲目搶救、死亡6人的嚴(yán)重后果，應(yīng)對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條、第135條之規(guī)定。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任.。
      3.濱湖鄉(xiāng)一礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，未按有關(guān)規(guī)定組織繪制基本礦圖，影響了救災(zāi)工作的順利進(jìn)行，對(duì)事故應(yīng)負(fù)一定技術(shù)責(zé)任，建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。
      4.濱湖鄉(xiāng)一礦法人代表作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在聘請(qǐng)的管理人員被承包方趕回來后，即放棄對(duì)煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)礦井長(zhǎng)期存在管理混亂局面沒有及時(shí)采取有力措施予以制止，根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。
      5.濱湖鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)作為辦礦單位的主要負(fù)責(zé)人，是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在自治區(qū)高級(jí)人民法院判決將煤礦經(jīng)營(yíng)權(quán)給吳某、吳某成為法人代表后，即放棄了對(duì)煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)礦井長(zhǎng)期存在的管理混亂局面不聞不問，沒有采取措施予以制止，根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
      6.昌吉市煤炭局局長(zhǎng)作為昌吉市煤炭行政管理部門的主要負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，對(duì)其所屬煤礦管理不嚴(yán)，在接到事故報(bào)告后，未按《新疆維吾爾自治區(qū)實(shí)施中華共和國(guó)煤炭法辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第21條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
      7.昌吉市煤炭局副局長(zhǎng)康某作為昌吉市煤炭行業(yè)管理部門負(fù)責(zé)人之一，對(duì)其所屬煤礦管理不嚴(yán)，負(fù)一定責(zé)任。在問明事故地點(diǎn)等情況后，未立即向其領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對(duì)延誤搶救時(shí)機(jī)負(fù)一定責(zé)任。根據(jù)《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第27條和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第21條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。建議給予記過處分。
      8.昌吉市人民政府副市長(zhǎng)董某作為吉昌市主管工業(yè)的負(fù)責(zé)人和關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人，在關(guān)井壓產(chǎn)工作中經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究，作了大量有成效的工作，但未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《新疆維吾爾自
      治區(qū)實(shí)施<中華人民共和國(guó)煤炭法>辦法》第27條之規(guī)定，對(duì)這次事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予通報(bào)批評(píng)。
      9.昌吉市煤炭局作為昌吉市的煤炭行業(yè)管理部門，昌吉市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為濱湖鄉(xiāng)一礦的上級(jí)主管部門，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國(guó)務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，執(zhí)法不嚴(yán)，對(duì)這起事故應(yīng)付更重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。昌吉州煤炭管理局對(duì)昌吉州市的執(zhí)法情況監(jiān)督檢查不力，對(duì)這起事故也應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。建議對(duì)昌吉州、市兩級(jí)煤炭行業(yè)管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)主管部門通報(bào)批評(píng)。
      10.濱湖鄉(xiāng)一礦沒有領(lǐng)取《煤炭生產(chǎn)許可證》，但一直進(jìn)行非法生產(chǎn)，直至事故發(fā)生，違反了《煤炭法》第22條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第21條之規(guī)定，建議按《煤炭法》第67條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國(guó)煤炭法）辦法》第42條之規(guī)定對(duì)該礦進(jìn)行處罰，并立即封閉，等待自治區(qū)關(guān)井壓產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室依法處理。
      五、事故教訓(xùn)
      調(diào)查組認(rèn)為，這是一起典型的無證非法生產(chǎn)、違章指揮造成的特大惡性事故，其教訓(xùn)是十分深刻而慘痛的，值得各級(jí)煤炭行業(yè)管理部門和相關(guān)部門以及所有煤礦永遠(yuǎn)記取，引以為戒。
      無證非法生產(chǎn)礦井仍然是煤礦安全生產(chǎn)的重災(zāi)區(qū)。那些不具備基本安全生產(chǎn)條件的無證非法礦井不堅(jiān)決關(guān)閉，依法辦礦、依法生產(chǎn)的原則得不到確立，就不可能實(shí)現(xiàn)煤礦安全生產(chǎn)狀況的根本好轉(zhuǎn)。
      （1）煤礦企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者、經(jīng)營(yíng)者、管理者素質(zhì)低，法制觀念淡漠，無視黨的安全生產(chǎn)方針，違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象仍然經(jīng)常發(fā)生，必然造成事故多發(fā)。事故發(fā)生后，不具備指揮搶救的能力，無法迅速制定出正確的救災(zāi)方案，冒險(xiǎn)蠻干，往往造成事故擴(kuò)大。
      （2）各級(jí)人民政府及其有關(guān)部門的法制觀念有待加強(qiáng)，在地區(qū)利益、部門利益、局部利益驅(qū)動(dòng)下，不能嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院關(guān)于關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)的要求，對(duì)無證礦井不依法停產(chǎn)整頓，對(duì)不具備基本安全生產(chǎn)條件的礦井不依法關(guān)閉，甚至弄虛作假，給不具備安全生產(chǎn)條件的礦井出具符合條件的確認(rèn)文件，致使不具備安全生產(chǎn)條件的礦井長(zhǎng)期非法生產(chǎn)，直到發(fā)生事故。
      （3）煤礦投資者、產(chǎn)權(quán)所有者、法人代表、經(jīng)營(yíng)者責(zé)權(quán)分離，層層承包、以包代管的現(xiàn)象依然大量存在，礦井長(zhǎng)期管理混亂而無人過問，使發(fā)生事故成為必然。
      （4）一些煤礦法制觀念淡薄，甚至無視國(guó)家法律，至今沒有建立健全法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，有章不循、無章可循的現(xiàn)象依然嚴(yán)重，長(zhǎng)期違章指揮、違章作業(yè)，強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，致使我區(qū)當(dāng)前煤礦事故多發(fā)的一個(gè)主要原因。
      （5）由于資金極度缺乏，我區(qū)的煤礦救護(hù)隊(duì)伍長(zhǎng)期存在人員不足、車輛老化、基本裝備缺乏的嚴(yán)重問題，出動(dòng)慢，戰(zhàn)斗力差，不能滿足煤礦救護(hù)工作的基本要求。
      （6）有的地區(qū)和部門對(duì)事故不能安裝“三不放過”的原則追查處理，敷衍了事，沒有查清楚事故的真正原因，事故的有關(guān)責(zé)任人得
      不到應(yīng)得的處理，也就不能真正吸取事故教訓(xùn)，致使同類事故在同一地區(qū)，甚至在同一礦井多次發(fā)生，這是我區(qū)煤礦事故多發(fā)的又一個(gè)重要原因。
      （6）自治區(qū)頒發(fā)《煤炭生產(chǎn)許可證》的部門，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定加快對(duì)申領(lǐng)《煤炭生產(chǎn)許可證》礦井的審核、頒發(fā)速度。
      【案例5】吉林省通化集團(tuán)“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析
      3月29日和4月1日，吉林省白山市江源區(qū)的通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司八寶煤礦連續(xù)發(fā)生兩起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失蹤（其中42人死亡，11人失蹤）16人受傷。這兩起事故共造成26名救護(hù)指戰(zhàn)員犧牲，其中有3名救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)，1名救護(hù)隊(duì)書記，22名救護(hù)隊(duì)員。
      一、礦井概況
      通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司隸屬于吉林省煤業(yè)集團(tuán)，是國(guó)家煤炭百?gòu)?qiáng)企業(yè)之一，已經(jīng)連續(xù)4年無責(zé)任事故發(fā)生，生產(chǎn)煤炭近2400萬噸。八寶煤礦是通化礦業(yè)公司的主力礦井之一，礦井各類手續(xù)齊全，生產(chǎn)核定能力300萬噸/年，是當(dāng)?shù)厥浊恢傅膰?guó)有大型現(xiàn)代化企業(yè)。
      事故發(fā)生前，這個(gè)煤礦已全部實(shí)行現(xiàn)代化裝備，采煤、掘進(jìn)機(jī)械化程度達(dá)到100％。2012年底，獲得由國(guó)家安監(jiān)總局評(píng)定的全國(guó)首批十家“煤礦安全文化示范企業(yè)”榮譽(yù)稱號(hào)，礦井現(xiàn)代化的硬件設(shè)施和高效、安全的管理運(yùn)營(yíng)模式，一直在當(dāng)?shù)厥艿胶迷u(píng)，“不可能出事”已經(jīng)成為普遍認(rèn)識(shí)。但就是這樣一個(gè)安全樣板礦井，在短短4天時(shí)間里，連續(xù)兩次發(fā)生礦難，企業(yè)面臨癱瘓。
      二、事故經(jīng)過
      3月29日，該礦井采空區(qū)密閉發(fā)現(xiàn)一氧化碳超限，通風(fēng)
      人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)密閉有一些裂隙。經(jīng)研究決定，當(dāng)日煤礦四點(diǎn)班停止生產(chǎn)，由集團(tuán)公司的總工程師、通風(fēng)副總工程師，帶領(lǐng)八寶煤礦的總工程師和其他工作人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)隱患處理，進(jìn)行密閉堵漏及打閉，結(jié)果在搶險(xiǎn)過程中發(fā)生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日經(jīng)吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故調(diào)查組初步核實(shí)：吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)公司八寶煤礦“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人員，除先期已發(fā)布的29人名單之外還有7人。具體名單如下：叢龍男28歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；馬寶臣男42歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；胡志剛男 31歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；欒敦國(guó)男 27歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；吳非男 27歲 八寶煤礦救護(hù)隊(duì)隊(duì)員；尹方江男 53歲 八寶煤礦通風(fēng)隊(duì)密閉工；宋月慶男 50歲 八寶煤礦2122隊(duì)工人。共造成36人死亡。
      4月1日，也就是事故發(fā)生后的第三天。當(dāng)日上午8時(shí)，礦調(diào)度值班人員通過井下監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)井內(nèi)出現(xiàn)煙霧，立即向礦值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。煤礦有關(guān)責(zé)任人未經(jīng)請(qǐng)示，在沒制定搶險(xiǎn)方案的情況下，擅自決定帶人下井，在礦井400、315工作面組織搶險(xiǎn)，造成6人遇難，4人輕傷，11人下落不明。兩起瓦斯事故給企業(yè)造成重創(chuàng)。3月29日遇難的36人當(dāng)中，包括通化煤業(yè)集團(tuán)總工程師和一名總經(jīng)理助理。另外還包括礦井總工程師；生產(chǎn)指揮中心主任、3名副主任；通風(fēng)隊(duì)書記、隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員；救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)；采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)；以及其他25名普通員工。4月1日遇難的6人，全部為松樹鎮(zhèn)煤礦（兄弟礦井）救護(hù)隊(duì)成員，其中一人是救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。另外下落不明的11人當(dāng)中，包括通化礦業(yè)集團(tuán)駐八寶煤礦安監(jiān)處處長(zhǎng)、八寶煤礦生產(chǎn)指揮中心副主任、永安煤礦（兄弟礦井）救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、書記、3名小隊(duì)長(zhǎng)以及4名救護(hù)隊(duì)員。從目前情況來，這11人生還的可能性極小。兩次事故共造成42人死亡，16人受傷，11人失蹤。（其中集團(tuán)公司級(jí)領(lǐng)導(dǎo)2人、礦領(lǐng)導(dǎo)2人、中層管理人員和技術(shù)人員17人、普通員工25人。）
      三、事故原因分析
      領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，相關(guān)制度和規(guī)定在執(zhí)行過程中被弱化。礦井第一次發(fā)生瓦斯事故后，在等待期間發(fā)生井下的一氧化碳濃度越來越高，派專業(yè)人員下去查看，發(fā)現(xiàn)有煙霧，擔(dān)心再次發(fā)生瓦斯爆炸，把礦井炸廢，礦主要領(lǐng)導(dǎo)在未經(jīng)請(qǐng)示，也未制定科學(xué)周密的救援方案的情況下，臨時(shí)研究決定，采取掛風(fēng)簾阻斷進(jìn)風(fēng)的方式，防止產(chǎn)生火風(fēng)壓，并擅自派出包括兩名礦領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的救護(hù)隊(duì)員，分兩組前去處理，結(jié)果在此過程中遭遇爆炸。
      長(zhǎng)期以來，由于裝備水平高、技術(shù)人員多，造成了管理人員安全思想麻痹。通化礦業(yè)公司已經(jīng)連續(xù)4年無責(zé)任事故發(fā)生，出煤近2400萬噸，多數(shù)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為煤礦不可能出事，個(gè)別煤礦管理人員將制度和規(guī)定掛在嘴上，忽視了安全責(zé)任落實(shí)。
      現(xiàn)場(chǎng)救援決策失誤。兩次事故救援過程中，事故救援的主要
      決策者并非專業(yè)人士，缺乏應(yīng)急管理能力，救援決策失誤，缺乏對(duì)事故進(jìn)行科學(xué)的分析、準(zhǔn)確的判斷、深入的研究，在事故過程中盲目指揮、違章指揮；救援人員沒有制止或抵制違章指揮，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救援規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，沒有嚴(yán)格執(zhí)行搶險(xiǎn)救災(zāi)程序和事故處理原則，救援人員冒險(xiǎn)蠻干，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。
      第三章
      礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分
      析及預(yù)防措施
      礦井發(fā)生火災(zāi)事故后，違章指揮必然導(dǎo)致?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)工作復(fù)雜化，甚至造成礦山救護(hù)指戰(zhàn)員和其他搶險(xiǎn)救災(zāi)人員的傷亡，使事故擴(kuò)大，對(duì)此問題各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，特別是搶救指揮部成員應(yīng)引起高度重視。
      一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)
      1、不重視井下災(zāi)情匯報(bào)，延誤了救災(zāi)的大好時(shí)機(jī)
      井下發(fā)生事故后，特別是發(fā)生重大災(zāi)害事故(如爆炸、火災(zāi))后，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶險(xiǎn)救災(zāi)對(duì)控制災(zāi)害的發(fā)展、減小災(zāi)害的損失至關(guān)重要?？墒?，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)對(duì)井下的事故匯報(bào)不重視，甚至聽到災(zāi)區(qū)遇險(xiǎn)人員的呼救還漠然處之，不積極采取救助措施。例如: 1976年8月13日7時(shí)40分，新密王莊礦5112采煤工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面電纜短路出現(xiàn)明火，當(dāng)班5名掘進(jìn)工和1名放炮工發(fā)現(xiàn)后，未采取任何滅火措施便向外逃生。7時(shí)50分，逃生工人在車場(chǎng)
      向礦調(diào)度室匯報(bào)，當(dāng)時(shí)值班人員未引起足夠重視，接到多次報(bào)警后，才向副礦長(zhǎng)匯報(bào)。副礦長(zhǎng)只問了一句“電工去了沒有？”，也未采取任何措施。調(diào)度室值班人員在地面洗澡室、閱覽室找到井下災(zāi)區(qū)值班電工，等電工趕到41采區(qū)變電所時(shí)，災(zāi)區(qū)已大火熊熊(電火引燃了可燃風(fēng)筒、木支架、煤體)。在發(fā)現(xiàn)災(zāi)區(qū)有人中毒，要求趕快搶救時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)仍未采取救災(zāi)措施。直到9時(shí)10分，主要通風(fēng)機(jī)抽出濃煙，才向礦務(wù)局匯報(bào)，召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。9時(shí)43分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井時(shí)，大火已整整燒了2個(gè)多小時(shí)，錯(cuò)失了救災(zāi)滅火良機(jī)，結(jié)果傷亡126人，其中死亡93人，直接經(jīng)濟(jì)損失51.8萬元。
      1994年2月12日，徐州義安礦—280m水平輸送帶著火，11時(shí)30分，有3處同時(shí)向礦調(diào)度室匯報(bào)火情，未引起重視。11時(shí)35分、11時(shí)40分、12時(shí)、12時(shí)10分、12時(shí)20分又連續(xù)5次報(bào)告災(zāi)情，都漠然處之。直到12時(shí)30分才成立搶救指揮部，下令災(zāi)區(qū)撤人。12時(shí)50分才向礦務(wù)局匯報(bào)。13時(shí)35分，礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)及救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井，但為時(shí)已晚。這次火災(zāi)事故死亡14人，直接經(jīng)濟(jì)損失87.6萬元。
      2、未搞清事故性質(zhì)就冒然救災(zāi)
      煤礦災(zāi)害事故包括爆炸、火災(zāi)、水災(zāi)、冒頂?shù)?，不同性質(zhì)的災(zāi)害事故處理方法不同。有的煤礦事故發(fā)生后，由于井下匯報(bào)不清或錯(cuò)誤地匯報(bào)災(zāi)情，礦井領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)利用可能的手段，盡快弄清事故性質(zhì)(爆炸、火災(zāi)等)，然后才能正確組織救災(zāi)?？墒?，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)盲目相信井下匯報(bào)，未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情就冒然救災(zāi)。例如:
      1958年11月7日，徐州大黃山礦一個(gè)煤層聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)面發(fā)生了爆炸，沖擊波摧毀了附近的風(fēng)門，爆炸后的煙霧和有害氣體進(jìn)入了進(jìn)風(fēng)大巷，工人誤報(bào)發(fā)生了火災(zāi)。礦領(lǐng)導(dǎo)未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情，在未命令災(zāi)區(qū)人員撤退的情況下，下令停止主要通風(fēng)機(jī)，70min后召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)，事故發(fā)生2h 20 min后救護(hù)隊(duì)才趕到事故礦井。由于主要通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)2h，爆炸區(qū)域有害氣體未能及時(shí)排出等原因，導(dǎo)致43人死亡，26人受傷。
      1993年10月18日，徐州大劉礦17時(shí)15分井下發(fā)生煤塵爆炸事故。17時(shí)20分，災(zāi)區(qū)附近人員匯報(bào)“輸送帶斷了”。17時(shí)25分，工人匯報(bào)“開關(guān)爆炸”，先后發(fā)現(xiàn)5名傷員，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)“開關(guān)沒有爆炸”，仍未核實(shí)(確定)事故性質(zhì)。19時(shí)，向公司召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)時(shí)還說“大劉礦井下發(fā)生瓦斯熏人事故”。公司救護(hù)隊(duì)按處理瓦斯熏人事故性質(zhì)攜帶裝備下井救災(zāi)。致使這次事故死亡40人，傷4人，只脫險(xiǎn)8人，直接經(jīng)濟(jì)損失124萬元。
      1998年4月9日，江西豐城豐華礦發(fā)生老空區(qū)透水事故，井下5人被困。該礦誤認(rèn)為發(fā)生了冒頂事故。決定打平行巷道救人，結(jié)果發(fā)生了第二次透水，又圍困救災(zāi)人員3人。最終由礦山救護(hù)隊(duì)偵察救災(zāi)，歷時(shí)9天，救出2人，死亡6人。
      3、不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，不召請(qǐng)教護(hù)隊(duì)救災(zāi)
      我國(guó)成立的專職礦山救護(hù)隊(duì)，其首要任務(wù)是搶救遇險(xiǎn)遇難人員。充分發(fā)揮其在搶險(xiǎn)救災(zāi)中的主力軍作用，對(duì)減少事故損失至關(guān)重要?？墒怯械牡V井，在災(zāi)害事故發(fā)生后，不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，也不及時(shí)召
      請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，而擅自指揮本礦職工自己救災(zāi)，結(jié)果救災(zāi)失誤，造成事故擴(kuò)大。這種現(xiàn)象在國(guó)有煤礦中發(fā)生過，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中更為嚴(yán)重。例如: 1997年1月25日11時(shí)57分，河南義馬耿村礦全礦停電，主要通風(fēng)機(jī)風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。12時(shí)20分，井下發(fā)生瓦斯爆炸。12時(shí)35分，礦調(diào)度室得到災(zāi)區(qū)人員確切匯報(bào)，直到13時(shí)30分才向礦務(wù)局匯報(bào)召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。14時(shí)10分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)進(jìn)人災(zāi)區(qū)救災(zāi)。救災(zāi)過程中發(fā)現(xiàn)有的遇難人員還有體溫，關(guān)節(jié)還未僵硬，說明剛死不久，若提早通知救護(hù)隊(duì)，也許有的人員還有生還的希望。這次事故共死亡31人，傷4人，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。
      1998年8月10日22時(shí)30分，內(nèi)蒙古扎賚諾爾靈泉礦11號(hào)井2條輸送帶交接處著火。23時(shí)55分，瓦斯檢查員報(bào)告井口調(diào)度，井口調(diào)度立即報(bào)告井值班黨總支書記劉某。11日2時(shí)，劉書記明確批示不向靈泉礦報(bào)告，不同意召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)，自己調(diào)井口參加勞動(dòng)的5名干部和3名掘進(jìn)工人去滅火，火勢(shì)控制不住。3時(shí)50分，劉書記又通知11人到井下火區(qū)滅火，后來火勢(shì)實(shí)在控制不住，才在4時(shí)50分向靈泉礦調(diào)度室報(bào)告。5時(shí)10分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)出發(fā)。6時(shí)20分，救護(hù)隊(duì)第一次進(jìn)人火區(qū)救災(zāi)，經(jīng)1.5h搶救，火災(zāi)處理完畢，最終包括劉書記在內(nèi)共死亡23人。
      2000年3月28日，四川雅安地區(qū)天全縣銅廠鄉(xiāng)3號(hào)井發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時(shí)上報(bào)，由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)盲目組織工人下井搶救，搶救中又死亡3人，累計(jì)死亡10人。
      2000年6月16日，四川德陽市綿竹縣遵道鎮(zhèn)太平礦發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時(shí)上報(bào)，不召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，由該礦會(huì)計(jì)組織工人入井搶救，搶救中又死亡5人，累計(jì)死亡12人。
      4、未及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)人員，造成損失慘重
      煤礦發(fā)生重大災(zāi)害事故后及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)及受影響區(qū)域人員，是減少人員傷亡的重要工作。當(dāng)發(fā)生爆炸和明火火災(zāi)事故，盡早撤出可能連續(xù)爆炸或火風(fēng)壓造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)的可能影響區(qū)域人員是救災(zāi)工作中必須要采取的措施?？墒怯械氖鹿实V井對(duì)災(zāi)區(qū)估計(jì)不足，沒有及時(shí)撤出人員，事故擴(kuò)大增加了人員傷亡。例如: 1977年4月14日，撫順老虎臺(tái)礦507采區(qū)發(fā)生明火火災(zāi)，指揮人員未下令撤出災(zāi)區(qū)人員，就派救護(hù)隊(duì)直接滅火，而且將井下救護(hù)基地設(shè)在鄰近災(zāi)區(qū)的回風(fēng)側(cè)。救災(zāi)中發(fā)生5次瓦斯爆炸，傷亡118人。其中，死亡83人(含救護(hù)指戰(zhàn)員5人)。
      貴州盤江月亮田礦是高瓦斯突出礦井，1997年11月4日6時(shí)50分，理風(fēng)區(qū)向礦調(diào)度室匯報(bào)111013工作面瓦斯嚴(yán)重超限，應(yīng)停電撒人。當(dāng)時(shí)在該工作面有2名管理干部和3名瓦斯檢查員，沒有按規(guī)定和職責(zé)下達(dá)撤人的命令，礦調(diào)度室只下達(dá)了停電命令，而未下達(dá)撤人的命令。結(jié)果，該工作面發(fā)生瓦斯爆炸，造成43人死亡。
      有的礦井在事故發(fā)生后，知道需要下令撤出災(zāi)區(qū)人員，并發(fā)出了撒人停電前，可是電話無人接聽，撤人命令無法實(shí)施，礦上也沒有采取更有效的補(bǔ)救措施，結(jié)果增加了人員傷亡。例如:1988年5月29日9時(shí)05分，山西霍縣圣佛礦北下山采區(qū)327正巷掘進(jìn)工作面發(fā)生
      瓦斯爆炸。工人在9時(shí)07分做了電話匯報(bào)。主要通風(fēng)機(jī)房司機(jī)在9時(shí)10分又匯報(bào)“主要通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)聲音不正常，出口冒黑煙”。礦調(diào)度人員當(dāng)即下令礦井開采三隊(duì)和掘進(jìn)一隊(duì)全體人員向外撤，但電話無人接聽，后來未采取更有效的通知撤人措施。這次事故造成僅3人脫險(xiǎn)，4人受傷，50人死亡的慘痛教訓(xùn)。
      5、未及時(shí)成立救災(zāi)指揮部，導(dǎo)致救災(zāi)指揮混亂
      《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救護(hù)規(guī)程》都規(guī)定：礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立救災(zāi)指揮部，礦長(zhǎng)任救災(zāi)指揮部總指揮。上級(jí)來領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作時(shí)只能協(xié)調(diào)礦長(zhǎng)指揮，決不能“誰官大誰說了算”，直接指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。要做到統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一布置，統(tǒng)一行動(dòng)，同時(shí)要堅(jiān)決杜絕多頭指揮，防止在搶救過程中出現(xiàn)指揮混亂，發(fā)生違章指揮，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。例如: 1990年5月8日，雞西小恒山礦輸送帶起火，因未及時(shí)成立搶救指揮部，僅憑個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)主觀決策，指揮救災(zāi)，造成失誤，死亡80人。這種現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中較為普遍，教訓(xùn)極其深刻。
      1990年12月25日14時(shí)30分，南票市大西溝村礦，在主井筒和+18m巷道處，2人發(fā)生CO中毒，礦長(zhǎng)李某沒有認(rèn)真了解井下實(shí)情，也沒有采取任何安全措施，就和5名工人人井搶救，結(jié)果全部遇難。14時(shí)40分16時(shí)左右，村委會(huì)主任王某和其他人員趕到，分2批自發(fā)人井搶救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮溝礦救護(hù)隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)人井搶救，由于在搶救過程中礦車掉道，2名救護(hù)隊(duì)員口具脫落，中毒犧牲。16時(shí)40分，區(qū)委領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，成立了
      搶救指揮部，組成治安、搶險(xiǎn)、救護(hù)3個(gè)小組分兵把口，才扭轉(zhuǎn)了救災(zāi)的混亂局面。
      6、救災(zāi)中搞人海戰(zhàn)術(shù)，打疲勞戰(zhàn)
      (1)根據(jù)災(zāi)害事故性質(zhì)、災(zāi)情的嚴(yán)重程度、災(zāi)害影響范圍等因素召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救災(zāi)時(shí)，很重要的一項(xiàng)工作是合理組織救護(hù)力量，不能搞人海戰(zhàn)術(shù)。否則，一旦救災(zāi)失誤，就可能造成更多不必要的人員傷亡。例如: 1976年8月15日6時(shí)20分，吉林遼源西安礦1111老巷來壓底板刮板輸送機(jī)巷的6728m3的積水、稀泥通過冒頂空間涌入1121上山掘進(jìn)工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11時(shí)21分，刮板輸送機(jī)司機(jī)向礦匯報(bào)，技術(shù)副礦長(zhǎng)怕捕開堵塞物出水有危險(xiǎn)，決定放糊炮崩開堵塞物，放了2次糊炮均未崩開，黨委副書記等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)見放糊炮未崩開，就帶領(lǐng)多人在培塞口下方站成一排，用鐵鍬扒。在扒的過程中，水、泥、雜物順流而下，淹死12人，重傷10人，輕傷4人，沖垮巷道175m，掘進(jìn)工作面被堵的7人早已死亡。這次事故共死亡19人，傷14人。
      1985年9月20日，四川李家溝礦在掘進(jìn)巖石上山中部巖溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，礦領(lǐng)導(dǎo)組織64人掏洞救人。這64人中有大學(xué)畢業(yè)生、有醫(yī)生及各類干部。當(dāng)掏出1 mX2 mX30 m空洞時(shí)，堵層突然崩潰，約1 100m3泥沙和1400m3積水沖出，當(dāng)場(chǎng)死亡61人(礦領(lǐng)導(dǎo)3人，中層干部7人)，傷3人，被困7人后來脫險(xiǎn)。
      第三篇：典型事故案例分析
      典型事故案例分析
      火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財(cái)產(chǎn)。這些重大事故是人類不希望的，但同時(shí)也為人類提供的血的教訓(xùn)，是人類以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富，必須十分珍惜。本章通過對(duì)一些過程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。
      7．1 黃島油庫(kù)“8．12“特大火災(zāi)事故分析
      7．1．1 事故概況
      黃島油庫(kù)區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營(yíng))黃(島)長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫(kù)后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。黃島油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬立方米，是我國(guó)三大海港輸油專用碼頭之一。
      1989年8月12日9時(shí)55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫(kù)老罐區(qū)，2．3萬立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時(shí)，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。
      8月12日9時(shí)55分，2．3萬立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和l號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號(hào)罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫(kù)、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐?；鸷Ｏ碇麄€(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫(kù)1號(hào)大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉(cāng)庫(kù)和建港指揮部倉(cāng)庫(kù)等單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴(yán)重的海洋污染。
      事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)起來，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)這起震驚全國(guó)的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災(zāi)情。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全?！?/p>
      山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。
      在國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國(guó)各地緊急調(diào)運(yùn)了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。
      經(jīng)過5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。
      在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國(guó)、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析
      黃島油庫(kù)特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。
      事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時(shí)，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。經(jīng)過對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。
      事故原因極大可能是由于該庫(kù)區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：
      (1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。
      (2)中國(guó)科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。
      (3)5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。
      (4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。
      (5)5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。
      除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。
      （1）黃島油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫(kù)和青島港務(wù)局油港兩家油庫(kù)區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲(chǔ)油規(guī)模。但1983年以來，國(guó)家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬立方米，從而形成油庫(kù)區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫(kù)老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫(kù)區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。
      （2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國(guó)缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸?；炷劣凸摅w極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸蓿揄斠蚴艹袎耗芰Φ南拗?，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。
      （4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫(kù)是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫(kù)自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無濟(jì)于事。庫(kù)區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環(huán)形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫(kù)原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫(kù)返鄉(xiāng)，致使油庫(kù)消防人員嚴(yán)重缺編。
      （5）油庫(kù)安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫(kù)已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫(kù)上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫(kù)。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫(kù)一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號(hào)罐。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒有停用2號(hào)罐。此外，對(duì)職工要求不嚴(yán)格，工人勞動(dòng)紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。
      7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施
      對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫(kù)區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材?！睉?yīng)從以下幾方面采取措施：
      （1）各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問題的規(guī)章制度。
      （2）對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。
      （3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。
      （5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫(kù)區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫(kù)自防自救能力。
      （6）強(qiáng)化職工安全意識(shí)，克服麻痹思想。對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理
      （1）．中國(guó)石油天然氣總公司管道局局長(zhǎng)呂某給予記大過處分。
      （2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過處分。
      （3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長(zhǎng)孫某給予警告處分。
      （4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫(kù)主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。
      7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)“8．5”特大爆炸火災(zāi)
      事故分析
      7．2．1 事故概況
      1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計(jì)，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過2億元。據(jù)查，出事單位是中國(guó)對(duì)外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營(yíng)的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸地點(diǎn)是清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)清六平倉(cāng)，其中6個(gè)倉(cāng)(2～7號(hào)倉(cāng))被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大爆坑，其余的1號(hào)倉(cāng)和8號(hào)倉(cāng)遭到嚴(yán)重破壞。
      事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開始展開了事故調(diào)查工作。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。
      7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述
      經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉(cāng)“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴(kuò)大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時(shí)10分，清六平倉(cāng)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)冒煙、起火，引燃倉(cāng)內(nèi)堆放的可燃物并于13時(shí)26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉(cāng)，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉(cāng)，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。這些危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時(shí)左右，于14時(shí)27分，5、6、7號(hào)連體倉(cāng)發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉(cāng)、400~500米處3個(gè)山頭上的樹木。大火燃燒約16個(gè)小時(shí)。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定
      經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉(cāng)北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉(cāng)中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時(shí)間的確定
      依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測(cè)記錄，第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒，里氏震級(jí)1．8。又據(jù)最先得到火災(zāi)報(bào)警的筍崗消防中隊(duì)的記錄，接警時(shí)間是13時(shí)22分。報(bào)警人危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)保安隊(duì)員王艷軍自述他13點(diǎn)10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機(jī)開車到筍崗中隊(duì)報(bào)警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。確定起火時(shí)間是13時(shí)10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。
      7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉(cāng)庫(kù)保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號(hào)倉(cāng)內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調(diào)查組對(duì)“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉(cāng)東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據(jù)過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定
      4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來制造工業(yè)炸藥。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a
      據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。
      Q=4．1888(R2／K2)ρ
      式中：Q——2號(hào)硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計(jì)則需要再除以O(shè)．35ρ  R2——炸坑半徑(單位，厘米)
      K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5
      ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析
      市公安部門證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉(cāng)內(nèi)無叉車作業(yè)；庫(kù)區(qū)禁煙禁火
      3嚴(yán)格；倉(cāng)內(nèi)通風(fēng)尚好；倉(cāng)內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號(hào)倉(cāng)旁辦公室內(nèi)集中控制?，F(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉(cāng)電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：
      (1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉(cāng)物品種類及數(shù)量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉(cāng)內(nèi)，此外，倉(cāng)內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。
      (2)倉(cāng)中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。事故前，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)已無空位，把無法入倉(cāng)的一千多袋硝酸銨堆在該倉(cāng)外東北角站臺(tái)上。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。
      8月5日上午，從4號(hào)倉(cāng)搬運(yùn)出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉(cāng)內(nèi)東北角)經(jīng)倉(cāng)中間通道運(yùn)出裝入香港來的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號(hào)倉(cāng)硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運(yùn)清點(diǎn)，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。
      (3)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。
      (4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。
      北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。以上分析說明：4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。這是發(fā)生事故的直接原因。
      7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大
      4號(hào)倉(cāng)硝酸銨爆炸后，引燃了庫(kù)區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫(kù)區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉(cāng)內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實(shí)際是兩次間隔時(shí)間極短的大爆炸)。5、6、7號(hào)連體倉(cāng)被徹底摧毀，8號(hào)單體倉(cāng)嚴(yán)重破壞。現(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會(huì)自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉(cāng)庫(kù)；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉(cāng)庫(kù)；
      （3）清六平倉(cāng)東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；
      （4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉(cāng)中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)形成一片火海。當(dāng)時(shí)是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時(shí)奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想?；馂?zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任
      7．2．3．1 干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用 清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計(jì)研究總院深圳分院設(shè)計(jì)的，建設(shè)單位是深圳倉(cāng)庫(kù)開發(fā)企業(yè)公司。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉(cāng)；設(shè)計(jì)單位按干雜品庫(kù)設(shè)計(jì)；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱也是雜品干貨倉(cāng)；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉(cāng)的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉(cāng)進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。干雜貨平倉(cāng)驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。該倉(cāng)庫(kù)啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉(cāng)、4至5號(hào)倉(cāng)之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉(cāng)。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉(cāng)存放過煙花爆竹。
      1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報(bào)送“關(guān)于成立合營(yíng)公司‘深圳市危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司’的請(qǐng)示”，附有公司章程、合同和可行性研究報(bào)告?？尚行匝芯繄?bào)告中稱，清六平倉(cāng)的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，并將干雜貨平倉(cāng)說成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營(yíng)范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司只向公安局申報(bào)，未向運(yùn)輸局申報(bào)。1990年10月15日發(fā)了營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
      深圳市公安局沒有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審查。如：（1）平倉(cāng)作為爆炸物品(煙花爆竹)庫(kù)，則庫(kù)間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫(kù)區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。
      （2）平倉(cāng)作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫(kù)，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請(qǐng)接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉(cāng)不宜作爆炸物品倉(cāng)庫(kù)、甲類危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉(cāng)接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。
      上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》、《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國(guó)民用爆炸物品管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)城市規(guī)劃法》。7．2．3．2 火險(xiǎn)隱患沒有整改
      1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：
      第l條，該倉(cāng)庫(kù)報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)報(bào)的，現(xiàn)將干貨倉(cāng)改為爆炸性危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)，在改變倉(cāng)庫(kù)的使用性質(zhì)時(shí)，未報(bào)經(jīng)市消防部門審核。
      第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。提出的整改意見是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉(cāng)庫(kù)應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。
      安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。
      上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》和《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》。7．2．3．3平倉(cāng)混裝嚴(yán)重
      按深公爆證字l號(hào)批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號(hào)批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號(hào)平倉(cāng)存放爆炸品(煙花爆竹)；4號(hào)平倉(cāng)存放易燃品；7號(hào)平倉(cāng)存放氧化劑；6號(hào)平倉(cāng)存放毒害品；3號(hào)平倉(cāng)存放腐蝕品；2號(hào)平倉(cāng)存放壓縮液化氣體。在實(shí)際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫(kù)存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第三章第二十四條規(guī)定。如3號(hào)平倉(cāng)內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫(kù)存放，但實(shí)際上不但同庫(kù)存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號(hào)平倉(cāng)內(nèi)高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫(kù)內(nèi)，且相互鄰接。5號(hào)平倉(cāng)內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫(kù)存放。6號(hào)平倉(cāng)存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號(hào)平倉(cāng)也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時(shí)存放有保險(xiǎn)粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫(kù)存放的現(xiàn)象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。
      由于將干雜貨倉(cāng)庫(kù)違章改作危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用，化學(xué)危險(xiǎn)物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。7．2．4 結(jié)論
      干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。
      “8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。
      7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析
      7．3．1事故經(jīng)過
      1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號(hào)10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開了311號(hào)100000m。汽油罐出口閥，造成了311號(hào)罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號(hào)罐，下午近6：00，31O號(hào)罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。市消防支隊(duì)“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動(dòng)全市99輛消防車前往火場(chǎng)，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個(gè)城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。到場(chǎng)消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻，經(jīng)過17小時(shí)的撲救，大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。22個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗?，F(xiàn)場(chǎng)2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析
      火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見。然而，對(duì)于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號(hào)油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會(huì)組織的專家組通過勘查論證，科學(xué)的計(jì)算分析找到準(zhǔn)確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量   310號(hào)油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴(kuò)散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經(jīng)測(cè)量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度
      3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。
      （1）汽油蒸汽濃度的確定
      由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。
      經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。
      （2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算  G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t
      S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m；  H—燃爆平均高度，m，取H=5m；  C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。
      根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。
      （3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算
      汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t。可見，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不
      2-3是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞。
      7．3．2．2溢流油料分布量
      罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號(hào)油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號(hào)油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說明：罐區(qū)310號(hào)和311號(hào)油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。310號(hào)油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號(hào)油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。但火災(zāi)后測(cè)定，310號(hào)罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號(hào)罐油平面降低了1．822m。因此310、311號(hào)兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關(guān)鍵。經(jīng)查，310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號(hào)罐油的減少量，恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量
      31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計(jì)減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號(hào)罐。在31 O號(hào)罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號(hào)罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號(hào)罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號(hào)罐爆炸后燃燒時(shí)浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環(huán)形面積形成熊熊大火。按下列公式計(jì)算：
      G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h；  S1一罐頂環(huán)隙面積，m。；取17．78m；  h一燃燒時(shí)間，h=17 h。
      計(jì)算得G1=24．439t。
      在當(dāng)時(shí)風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會(huì)加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計(jì)算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時(shí)按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。
      （3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量
      3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢(shì)流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。
      地面吸附及明溝燃燒損失油量為：
      G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)
      =182．394一(48．874+25．064十11．15)
      22=97．306(t)
      排水明溝燒損油量為：
      80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。
      地吸附及燃燒油量為：  97．306-46．893=50．412t。
      所以，310號(hào)油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源
      310號(hào)罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當(dāng)時(shí)，對(duì)著火源有兩種存在的可能，一種是呂國(guó)生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。專家組通過認(rèn)真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機(jī)排氣管引爆”的結(jié)論。
      （1）靜電引爆的可能性
      當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：
      a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極??；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門之處濃度會(huì)超過爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻砩弦路?，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。
      （2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定
      a．經(jīng)鑒定，呂國(guó)生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動(dòng)初速時(shí)就有火星冒出。
      b．用同樣型號(hào)的拖拉機(jī)進(jìn)行試驗(yàn)，空載拖拉機(jī)(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動(dòng)8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。c．呂國(guó)生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。
      d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國(guó)生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國(guó)生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國(guó)生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢(shì)明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。
      7．3．3 事故原因的認(rèn)定
      經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過程是：
      (1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過晚。
      (3)操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
      (4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌)o也沒有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。
      (5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。
      (6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒安上)，長(zhǎng)期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。
      (8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通
      道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅的時(shí)間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)
      7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制
      本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長(zhǎng)期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個(gè)廠對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過程中既沒有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫(kù)區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。
      對(duì)于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。
      由于這個(gè)廠長(zhǎng)期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。就在去年6月30日，這個(gè)廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死3人。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國(guó)的“10·21”大火發(fā)生。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育
      這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗(yàn)。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。
      消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。
      7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析
      7．4．1 事故概況
      1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個(gè)1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個(gè)專家組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國(guó)內(nèi)外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析
      事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：
      （1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。
      由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個(gè)罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：
      （1）21時(shí)5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；
      （2）21時(shí)10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報(bào)警信號(hào)顯示。
      為了判定可燃?xì)怏w的來源，對(duì)當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳
      九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳
      四、碳
      五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘
      （3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。
      上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會(huì)引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。
      在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。
      北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測(cè)中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場(chǎng)4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因?yàn)樗麄冸x開現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。
      這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。
      按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時(shí)工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。
      （3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。
      上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。
      由此可以得出：從6月27日20時(shí)接班開始卸輕柴油，到21時(shí)左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報(bào)警，再到21時(shí)27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時(shí)42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。
      2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：
      經(jīng)過調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。
      (2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。
      (3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。
      此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國(guó)家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對(duì)乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。
      事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。
      綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責(zé)任事故。
      國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)
      7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序  事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而，無數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國(guó)都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。如1986年美國(guó)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)事故，并不是由美國(guó)航空航天局組織調(diào)查，而是由美國(guó)總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國(guó)政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國(guó)外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國(guó)國(guó)情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國(guó)的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證
      歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生?？茖W(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。
      其次是安全設(shè)施存在問題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。
      第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時(shí)開始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。
      7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析
      7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過
      陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因查不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽完崗位匯報(bào)(造粒已停車，中和氣氨波動(dòng))之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報(bào)告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。
      在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。
      據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬元。
      7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況
      事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。省委書記李建國(guó)、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問了傷員。李建國(guó)書記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長(zhǎng)批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動(dòng)、衛(wèi)生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時(shí)要求省石化局李升堂局長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場(chǎng)被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。同時(shí)要求咸陽市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)?；げ?、航天部、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。
      興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)工作。
      事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動(dòng)，緊急動(dòng)員，組織力量搶救傷員，并立即對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場(chǎng)采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴(kuò)大。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場(chǎng)隔絕。
      省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織了以李升堂局長(zhǎng)為總指揮，梁平副局長(zhǎng)、王興若董事長(zhǎng)為副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮搶救工作。當(dāng)場(chǎng)成立了六個(gè)組，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)組由賀永德副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開展工作。
      事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點(diǎn)，沒有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開車狀態(tài)。
      根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。近兩個(gè)月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見建立在事實(shí)依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。在工作方法上，采用了現(xiàn)場(chǎng)勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開專業(yè)人員座談會(huì)、召開工人座談會(huì)等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專家的聰明才智，又充分調(diào)動(dòng)廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)
      經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個(gè)溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。
      綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．
      原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時(shí)，強(qiáng)大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。
      7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析
      雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。這些間接測(cè)試，對(duì)事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價(jià)值。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；
      含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。
      7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機(jī)理分析
      經(jīng)技術(shù)分析組專家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。這種有機(jī)物體系本身自熱分解溫度就會(huì)降低。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對(duì)下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。
      7．5．3．4 事故原因分析
      根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。(1)(1)調(diào)查中沒有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；
      (3)(3)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；
      (5)(5)1月5日，涇陽縣發(fā)生4．8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。
      7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定
      硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際、國(guó)內(nèi)從理論上都沒有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過程中的責(zé)任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗(yàn)證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國(guó)內(nèi)外同類生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計(jì)部門補(bǔ)充修改設(shè)計(jì)方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。7．5．5 防范措施
      “1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：
      （1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。
      （2）公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。
      （3）按照“三不放過”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。
      （4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。
      （5）正常生產(chǎn)過程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險(xiǎn)。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤(rùn)滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。
      （7）建議設(shè)計(jì)部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。
      （8）公司認(rèn)真開展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。
      7．6 中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析
      7．6．1 事故概況
      1999年9月2日10時(shí)45分，中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經(jīng)過
      按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開始進(jìn)行一年一度的大檢修。當(dāng)晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)、光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運(yùn)行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾?。光氣室外在按?jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長(zhǎng)王長(zhǎng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行。9時(shí)30分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)派現(xiàn)場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮?dú)鈮毫Ψ创礧401-B401-K550系統(tǒng)，同時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮?dú)夥创德葰夤芫€至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng)。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。10時(shí)40分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)安排副工長(zhǎng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻?，倒在距光氣?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
      八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級(jí)主管部門審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒有動(dòng)用過氣焊。在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。
      7．6．3 事故原因分析
      7．6．3．1 爆炸物質(zhì)的分析確定 從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是“點(diǎn)爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟?？扇?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生。根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定。7．6．3．2 點(diǎn)火源分析
      由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種
      根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣
      9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現(xiàn)場(chǎng)。從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源。（3）雷電
      9月2日為晴天，沒有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。
      （4）雜散電流
      據(jù)調(diào)查，①9月2日10時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發(fā)射臺(tái)。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學(xué)起爆
      因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì)產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計(jì)算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。（6）電器短路
      根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運(yùn)行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設(shè)新線路；7月份，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測(cè)量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計(jì)劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大。（7）可燃?xì)怏w高速噴射點(diǎn)火
      甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì)因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì)成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源。
      7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設(shè)計(jì)缺陷
      光氣室設(shè)計(jì)為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣
      3與外界空氣的對(duì)流換氣量小，經(jīng)計(jì)算，光氣室容積約4000m，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時(shí)間內(nèi)很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì)形成鹽酸，它對(duì)設(shè)備、管道、電器線路、儀表等具有強(qiáng)腐蝕作用，并會(huì)形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞
      八O五廠是國(guó)家“一五”期間投資建設(shè)的156個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，是國(guó)內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來，由于國(guó)家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計(jì)虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫(yī)療費(fèi)、離退休養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等共計(jì)6450萬元，欠繳水、電費(fèi)2600萬元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資。工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開開停停，修修補(bǔ)補(bǔ)，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。由于資金短缺，設(shè)備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時(shí)。
      對(duì)可燃性氣體危險(xiǎn)性和可能造成事故的認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)測(cè)儀表沒有處于完好運(yùn)行狀態(tài)。光氣室內(nèi)從國(guó)外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測(cè)儀Q5005自1990年投產(chǎn)運(yùn)行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補(bǔ)救措施。7．6．3．4 結(jié)論
      “9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質(zhì)
      這是一起因設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故。
      經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計(jì)上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)。同時(shí)工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷售后為職工補(bǔ)發(fā)7月份工資(約510萬元)、償還電費(fèi)(260萬元)和為大修購(gòu)置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅(jiān)持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。7．6．5 事故責(zé)任和處理意見
      經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮、違章操作或違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
      八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時(shí)沒有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，勉強(qiáng)維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生。程起忠同志作為總廠廠長(zhǎng)和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療。根據(jù)醫(yī)生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調(diào)查組建議對(duì)其免于行政處分。
      張吉增同志作為常務(wù)副廠長(zhǎng)，在廠長(zhǎng)外出和發(fā)病期間主持全面工作，對(duì)于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
      賀宜平同志作為分管生產(chǎn)、安全、設(shè)備的副廠長(zhǎng)，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請(qǐng)示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
      TDI分廠廠長(zhǎng)王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長(zhǎng)李廣、分管設(shè)備和安全的副廠長(zhǎng)周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計(jì)劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對(duì)職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓(xùn)與建議
      經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機(jī)構(gòu)、管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對(duì)生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對(duì)安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的。事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象?，F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現(xiàn)場(chǎng)施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。為了避免類似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議：
      （1）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合管理。
      （2）八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應(yīng)”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)“光化反應(yīng)裝置”，全線就能開動(dòng)。因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn)。否則，八O五廠將更加困難，職工隊(duì)伍難以穩(wěn)定。建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級(jí)主管部門要及時(shí)上報(bào)國(guó)家，爭(zhēng)取盡快立項(xiàng)和獲得資金支持。
      （3）TDI生產(chǎn)以來的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi)。從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)給生產(chǎn)過程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時(shí)不再設(shè)置密閉的光氣室。
      （4）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門要進(jìn)一步提高對(duì)TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織專門人員從工藝技術(shù)、設(shè)備、儀器、儀表、安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)、穩(wěn)定、安全打好基礎(chǔ)。
      （5）TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強(qiáng)對(duì)TDI生產(chǎn)線的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng)。建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，保持一線技術(shù)骨干的相對(duì)穩(wěn)定。
      第四篇：典型地鐵事故案例
      I
      II
      序
      言
      安全是地鐵科學(xué)發(fā)展之本，是地鐵和諧發(fā)展之基，是地鐵運(yùn)營(yíng)效益之道，是地鐵員工幸福之源，是地鐵的生命線，是我們永恒的主題。
      認(rèn)真總結(jié)研究地鐵典型事故案例，是預(yù)防發(fā)生類似事故的重要措施，從中可以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)人深思、令人警醒，進(jìn)一步提升安全技術(shù)和管理水平，營(yíng)造地鐵安全發(fā)展的環(huán)境和氛圍。
      本次地鐵事故匯報(bào)收集了地鐵運(yùn)營(yíng)發(fā)生的14起典型事故案例。每個(gè)案例都詳細(xì)記載了事故的經(jīng)過、事故原因、事故處理和整改措施4個(gè)方面的內(nèi)容，內(nèi)容具體，資料翔實(shí)，能夠客觀全面反映事故發(fā)生的整個(gè)過程。特別是事故的原因分析和整改措施，能夠讓全體員工結(jié)合身邊發(fā)生的具體案例，掌握相關(guān)的安全知識(shí)和操作規(guī)程，在日常工作中高度重視，遵章守紀(jì)，不要存在僥幸心理，避免類似事故再發(fā)生。
      這些事故都是發(fā)生在我們身邊人和事，事故的責(zé)任者、受害者、當(dāng)事者往往僅僅是因?yàn)橐淮涡⌒〉氖韬?、一個(gè)簡(jiǎn)單的錯(cuò)誤、一處不當(dāng)?shù)男袨?，就釀成一起事故，而每一起事故都有可能造成人員的傷亡，設(shè)備的損壞，或者不同程度的傷害，教訓(xùn)之深刻，后果之慘重，令人久久難以釋懷。
      希望全體員工在閱讀和學(xué)習(xí)典型地鐵事故案例匯編的每一個(gè)事故案例，不僅要搞清每一起事故的來龍去脈，還要將自己置身于事故的背景之中，換位思考：當(dāng)處在當(dāng)事者的情形下，會(huì)怎么做，是否會(huì)
      I  犯同樣的錯(cuò)誤。要努力從每一起事故中吸取教訓(xùn)，糾正自己的一些不良工作行為或習(xí)慣，使自己在今后的工作中自覺地遵章守紀(jì)，并且主動(dòng)關(guān)心他人的安全，形成安全、和諧的工作環(huán)境和氛圍，為建設(shè)“平安型地鐵”努力奮斗，為暢通北京提速。
      II
      目錄
      一、運(yùn)營(yíng)事故案例
      案例一：“9.22”西單電梯事故 案例二：“1.17”5號(hào)線列車救援 案例三：“1.18”1號(hào)線列車救援 案例四：“2.3”機(jī)場(chǎng)線列車救援 案例五：“2.17”房山線列車救援 案例六：“3.5”5號(hào)線列車救援 案例七：“3.15”1號(hào)線列車救援 案例八：“5.18”公主墳道岔故障
      二、火災(zāi)事故案例
      案例九：“2.29”知春路站電梯冒煙事故 案例十：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件
      三、工傷事故案例
      案例十一“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故
      四、施工安全事故案例
      案例十二：“2.27”10號(hào)線接觸軌斷電事故 案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故 案例十四：“4.8” 蘋果園站列車剮蹭光纜事故
      III
      IV
      一、運(yùn)營(yíng)事故案例
      案例一：“9.22”西單電梯事故
      發(fā)生時(shí)間：2011年9月22日18時(shí)11分 發(fā)生地點(diǎn)：三西單站站臺(tái)3號(hào)電梯 事故類型：違章違紀(jì)
      事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷
      一、事故經(jīng)過
      2011年9月22日11時(shí)55分，西單站帶班值班站長(zhǎng)在站臺(tái)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)西單站站臺(tái)3號(hào)電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時(shí)報(bào)機(jī)電人員維修，寫報(bào)修記錄。12時(shí)00分機(jī)電第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于12時(shí)20分到達(dá)西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)車站工作人員的描述，對(duì)地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開該電梯上方護(hù)欄門的情況下，打開了該電梯下方的護(hù)欄門，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。
      二、事故原因分析
      經(jīng)過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：
      （一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。
      （二）間接原因：機(jī)電維修人員對(duì)扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時(shí)也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。
      三、整改措施
      1.進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對(duì)相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。
      2.加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練，優(yōu)化并做好應(yīng)急處臵工作，提高現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處臵水平。
      3.立即對(duì)各線扶梯進(jìn)出口護(hù)攔進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)匯總單向門位臵數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進(jìn)行整改。
      4.將所有運(yùn)行扶梯護(hù)攔門臵于開啟狀態(tài)，進(jìn)行臨時(shí)邦固。5.將此次事件制作成案例，對(duì)全員進(jìn)行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動(dòng)。案例二：“1.17”5號(hào)線列車救援
      發(fā)生時(shí)間：2013年1月17日7時(shí)53分 發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故
      事故影響：造成停運(yùn)20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過1列，加開臨客1列，調(diào)表43個(gè)。
      一、事故經(jīng)過
      2013年1月17日，2033次TP401車擔(dān)當(dāng)運(yùn)營(yíng)任務(wù)。列車運(yùn)行至北苑路北站TMS顯示時(shí)間7時(shí)53分，距離停車標(biāo)約30厘米時(shí)，起緊急制動(dòng)。司機(jī)試驗(yàn)RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。斷開ATP保險(xiǎn)1、2，ATO保險(xiǎn)5秒后閉合。再次試驗(yàn)RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。
      7時(shí)54分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時(shí)打開車門讓乘客乘降。
      7時(shí)55分，司機(jī)接行調(diào)預(yù)清人命令。接到預(yù)令后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動(dòng)控制保險(xiǎn)斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗(yàn)，仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動(dòng)不緩解保險(xiǎn)、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。
      7時(shí)58分TP401車2033次司機(jī)接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機(jī)向行調(diào)請(qǐng)求救援。清人完畢后司機(jī)關(guān)閉車門，8時(shí)將頭尾開關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車牽引制動(dòng)試驗(yàn)，尾車試驗(yàn)正常。
      8時(shí)11分，2034次司機(jī)使用電臺(tái)聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打電話，接調(diào)度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701。復(fù)誦調(diào)度命令無誤后2034次司機(jī)向乘客做好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立RM模式，以3km/h速度進(jìn)行連掛并進(jìn)行了試?yán)Ｍ瑫r(shí)，2033次司機(jī)返回頭車，與救援列車司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動(dòng)閉塞，對(duì)標(biāo)停車后清人。救援車司機(jī)聽從被救援車司機(jī)指揮按信號(hào)、線路情況走車。8時(shí)20分，連掛列車憑出站信號(hào)機(jī)閃動(dòng)綠色燈光發(fā)車。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線已斷裂。
      （二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì)5號(hào)線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車輛故障的應(yīng)急處臵措施；三是部分維修人員對(duì)提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的認(rèn)識(shí)不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。
      三、事故處理  事故發(fā)生后，本著“四不放過”的原則，依據(jù)《績(jī)效管理實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)條款對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。
      5號(hào)線檢修中心共考核40439.89元，責(zé)任人安某考核14228.29元，班長(zhǎng)菅某某考核2044.28元。
      5號(hào)線檢修中心科級(jí)扣減月崗位工資的17.12%。責(zé)任單位員工共擔(dān)額按責(zé)任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核9788.33元。其它部室和單位科級(jí)共25329.68元，除5號(hào)線檢修中心外其他單位員工共擔(dān)70169元，考核共計(jì)145726.92元。
      四、整改措施
      1.完善5號(hào)線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測(cè)試等工作；
      2.完善相關(guān)車輛故障應(yīng)急處臵辦法； 3.結(jié)合1月其他事故開展安全大討論。案例三：“1.18”1號(hào)線列車救援
      發(fā)生時(shí)間：2013年1月18日10時(shí)50分 發(fā)生地點(diǎn)：萬壽路站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故
      事故影響：造成停運(yùn)6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調(diào)表36個(gè)。
      一、事故經(jīng)過
      10時(shí)50分，司機(jī)楊某、副司機(jī)柳某駕駛G446車在萬壽路站，進(jìn)行正常作業(yè)后列車不啟動(dòng)。司機(jī)檢查各開關(guān)位臵、保險(xiǎn)無異常，短接SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無效，到尾車更換操縱臺(tái)進(jìn)行試驗(yàn)，列車能夠緩解但仍然全列牽引無流。10時(shí)55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11時(shí)02分救援列車連掛完畢，11時(shí)05分從萬壽路站開出。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：一是331d#號(hào)線在布線時(shí)因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長(zhǎng)，線纜在司機(jī)臺(tái)內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運(yùn)行中不斷擺動(dòng)并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標(biāo)準(zhǔn)對(duì)線纜進(jìn)行綁扎，錯(cuò)誤采用臨時(shí)布線的方 式連接331d#號(hào)線。
      （二）間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實(shí)管理中存在漏洞，對(duì)職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個(gè)修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車在運(yùn)營(yíng)中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識(shí)淡薄。古城檢修中心在40萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過長(zhǎng)的問題。充分說明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識(shí)淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。此次事故的發(fā)生從一個(gè)側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對(duì)車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運(yùn)行。
      三、事故處理
      一是G446車331d#線在運(yùn)營(yíng)中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運(yùn)營(yíng)，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。二是對(duì)古城檢修中心按照B類一般事故進(jìn)行考核。
      四、整改措施
      1.進(jìn)一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識(shí)。2.要求各檢修中心立即對(duì)車輛重點(diǎn)部位進(jìn)行普查，認(rèn)真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。
      3.各檢修中心、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。
      4.各乘務(wù)中心繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對(duì)車輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車輛故障對(duì)運(yùn)營(yíng)線的影響。
      5.針對(duì)此次事故對(duì)全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識(shí)，增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。各單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營(yíng)秩序穩(wěn)定。案例四：“2.3”機(jī)場(chǎng)線線列車救援
      發(fā)生時(shí)間：2013年2月3日20時(shí)29分 發(fā)生地點(diǎn)：東直門至三元橋區(qū)間 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故
      事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上2列，調(diào)表6個(gè)。
      一、事故經(jīng)過
      2013年2月3日，機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心乙3組司機(jī)楊某、鄭某，副司機(jī)徐某某擔(dān)當(dāng)107車1090次運(yùn)營(yíng)任務(wù)，20:29分東直門站發(fā)車，以A1車為頭，司機(jī)發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流，重新建立模式后故障消失。運(yùn)行至百米標(biāo)003處再次出現(xiàn)無牽引無制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)007處再次出現(xiàn)無牽引無制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)012處再次出現(xiàn)無牽引無制動(dòng)現(xiàn)象，20：41分接行調(diào)命令，107車原地等待救援不許動(dòng)車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫(kù)線，導(dǎo)致機(jī)場(chǎng)線運(yùn)營(yíng)一度中斷。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動(dòng)PWM值無輸出，造成列車無牽引無制動(dòng)。
      （二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì)機(jī)場(chǎng)線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。二是對(duì)機(jī)場(chǎng)線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對(duì)提高車輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。
      三、事故處理
      （一）機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對(duì)此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。按照績(jī)效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對(duì)機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核；
      （二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)同等管理責(zé)任。按照公司績(jī)效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長(zhǎng)及相關(guān)管理人員進(jìn)行考核；
      （三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績(jī)效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進(jìn)行考核。
      四、整改措施
      1.主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認(rèn)真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計(jì)劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實(shí)。
      2.完善機(jī)場(chǎng)線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加 強(qiáng)日常檢查、測(cè)試等工作。
      3．加快完成直線電機(jī)、APU防雨雪措施的落實(shí)工作。4．以此次事故為案例開展安全大討論。各級(jí)管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅(jiān)持深入基層、真抓實(shí)干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動(dòng)，努力提高員工安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運(yùn)營(yíng)。案例五：“2.17”房山線列車救援
      發(fā)生時(shí)間：2013年2月17日19時(shí)15分 發(fā)生地點(diǎn)：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故
      事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上7列，通過1列，中途清人折返4列，加開救援2列，調(diào)表11個(gè)。
      一、事故經(jīng)過
      2013年2月17日19時(shí)15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學(xué)城北站發(fā)車時(shí)，司機(jī)操作1號(hào)車門選向開關(guān)過程中，此開關(guān)旋鈕脫落。當(dāng)時(shí)司機(jī)誤認(rèn)為門選向開關(guān)在“0”位，多次進(jìn)行安裝無法恢復(fù)，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺(tái)到尾車進(jìn)行開關(guān)車門作業(yè)。
      19時(shí)19分，列車到達(dá)廣陽城站，司機(jī)按原計(jì)劃到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián)動(dòng)問題，全列屏蔽門未打開。司機(jī)使用AM 自動(dòng)駕駛模式維持列車運(yùn)行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，由站臺(tái)人員配合操縱屏蔽門開關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。
      19時(shí)28分，F(xiàn)S015車晚點(diǎn)3分到達(dá)長(zhǎng)陽站，司機(jī)按原故障處理方法進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)。當(dāng)回到1號(hào)車完成更換操縱臺(tái)作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機(jī)將激活鑰匙回零客室車門關(guān)閉，再次處于激活 狀態(tài)時(shí)，列車車門再次打開。司機(jī)聯(lián)系行調(diào)分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門關(guān)好旁路，使用緊急牽引進(jìn)行試驗(yàn)，故障無法排除。19時(shí)32分，司機(jī)依據(jù)行調(diào)命令清人，19時(shí)36分清人完畢。19時(shí)38分司機(jī)向行調(diào)請(qǐng)求救援。19時(shí)48分FS017車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)與被救援列車連掛完畢，19時(shí)50分2701次救援列車由長(zhǎng)陽站發(fā)車。20時(shí)25分，經(jīng)稻田庫(kù)線折返回閻村車輛段。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：由于1#司機(jī)臺(tái)門選向開關(guān)旋鈕脫落，門選向開關(guān)處于“L”位不能搬動(dòng)，司機(jī)未能及時(shí)采取正確處理措施，造成列車在運(yùn)營(yíng)線救援。
      （二）間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車輛故障后，未能嚴(yán)格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴(kuò)大，造成列車在運(yùn)營(yíng)線救援。二是乘務(wù)員未能嚴(yán)格執(zhí)行單司機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨(dú)自處理的車輛故障時(shí)，未按照單司機(jī)制《暫行規(guī)定》的要求，及時(shí)聯(lián)系站臺(tái)人員協(xié)助進(jìn)行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屏蔽門不與車門聯(lián)動(dòng)的問題，擴(kuò)大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構(gòu)成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)動(dòng)控制原理，造成對(duì)故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。
      其次，房山線檢修中心對(duì)車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)前一時(shí)期發(fā)生的門選向開關(guān)旋鈕脫落問題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進(jìn)行徹底 改造，但對(duì)于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒能提高對(duì)該部位的檢修及工藝檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，致使列車在運(yùn)行中發(fā)生故障。
      第三，“站車一體化”聯(lián)動(dòng)工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是單司機(jī)制條件下，面對(duì)一名乘務(wù)員不能處理的故障，站臺(tái)人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對(duì)其作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)控。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的危機(jī)行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務(wù)員進(jìn)行處理，成為造成事故影響擴(kuò)大的另一個(gè)側(cè)面因素。
      第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時(shí)。檢修中心對(duì)于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應(yīng)急處臵預(yù)案，沒有及時(shí)通知乘務(wù)中心強(qiáng)化對(duì)乘務(wù)員進(jìn)行教育。發(fā)生車輛故障后乘務(wù)員與站臺(tái)人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對(duì)故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準(zhǔn)確、不及時(shí)，致使相關(guān)單位沒能提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致車輛故障影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。
      三、事故處理
      FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工趙某某，在故障處理中未嚴(yán)格執(zhí)行《北京地鐵房山線電動(dòng)列車臨時(shí)操作規(guī)定》第186條（全列無法正常開關(guān)門，經(jīng)處理無法恢復(fù)時(shí)）的規(guī)定，對(duì)發(fā)生的車輛故障進(jìn)行立即清人掉線處理，致使故障影響擴(kuò)大。房山線乘務(wù)中心職工趙某某擔(dān)負(fù)此次事故的主要責(zé)任，按A類一般事故的60%進(jìn)行考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重視，對(duì)隱患部位進(jìn)行檢查時(shí)重點(diǎn)不突出，沒能防止車輛故障隱患對(duì)運(yùn)營(yíng)線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔(dān)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，按A類一般事故的40%進(jìn)行考核。
      房山線乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的60%進(jìn)行考核。房山線檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的40%進(jìn)行考核。
      四、整改措施
      1．房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)操規(guī)的培訓(xùn)；針對(duì)單司機(jī)制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦法進(jìn)行演練；強(qiáng)化車輛基本控制原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實(shí)戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴(kuò)大。
      2．房山線檢修中心要加強(qiáng)對(duì)門選向開關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項(xiàng)防范措施及應(yīng)急處臵預(yù)案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。
      3．運(yùn)二公司安質(zhì)部對(duì)門選向開關(guān)的脫落原因進(jìn)行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。
      3．各檢修中心對(duì)車輛隱患進(jìn)行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處臵方案，并及時(shí)通報(bào)乘務(wù)中心。
      4．組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對(duì)不同線路的特點(diǎn)和需求，進(jìn)行站車聯(lián)動(dòng)演練，提高“站車一體化”工作效果，減少車輛故障對(duì)運(yùn)營(yíng)線的影響。
      5．將此事故制作成案例教育全體職工，深入進(jìn)行技術(shù)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處臵能力。案例六：“3.5”5號(hào)線列車救援
      發(fā)生時(shí)間：2013年3月5日5時(shí)38分 發(fā)生地點(diǎn)：立水橋南站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故
      事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。
      一、事故經(jīng)過
      2013年3月5日，D18組司機(jī)李某某擔(dān)當(dāng)1007次TP419運(yùn)營(yíng)任務(wù)，1#車操縱。5時(shí)38分列車運(yùn)行至立水橋南站。開關(guān)門作業(yè)完畢準(zhǔn)備發(fā)車，列車TMS顯示全列BC壓力、級(jí)位EB。故障提示制動(dòng)on，全列緊急不緩解。司機(jī)檢查各儀表顯示并進(jìn)行故障排查，分別短接ATP相關(guān)保險(xiǎn)、關(guān)門旁路后進(jìn)行緩解試驗(yàn)，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，得到許可后進(jìn)行EUM位試驗(yàn)，故障仍不消失。
      司機(jī)前往尾車6#車進(jìn)行換頭試驗(yàn)，全列緊急制動(dòng)經(jīng)試驗(yàn)仍不緩解，向行調(diào)申請(qǐng)救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419車截?cái)嗳糠阑y塞門后推進(jìn)回宋家莊停車場(chǎng)。此事造成中斷正常運(yùn)營(yíng)25分鐘。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因： 6#車制動(dòng)控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、287號(hào)接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。
      （二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對(duì)維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實(shí)不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。
      三、事故處理
      5號(hào)線檢修中心承擔(dān)全部責(zé)任，對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。
      四、整改措施
      1.要針對(duì)此次救援事故，結(jié)合本單位工作實(shí)際開展安全大討論，對(duì)日常工作中可能存在的安全隱患進(jìn)行排查并制定出可行措施。
      2.各檢修中心要進(jìn)一步梳理各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，要落實(shí)各項(xiàng)既有標(biāo)準(zhǔn)和流程，開展全面的車輛普查，重點(diǎn)關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。
      3.各檢修中心要加大檢修力度，及時(shí)對(duì)車下密封圈破損的部位進(jìn)行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì)量。
      4.各單位要針對(duì)此次救援事故繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)員工的教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真開展各項(xiàng)演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對(duì)，將故障對(duì)運(yùn)營(yíng)的影響控制在最小限度。案例七：“3.15”1號(hào)線列車救援
      發(fā)生時(shí)間：2013年3月15日8時(shí)00分 發(fā)生地點(diǎn)：木樨地站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故
      事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。
      一、事故經(jīng)過
      2013年3月15日8時(shí)00分，G454車在木樨地上行站臺(tái)發(fā)車時(shí)，司機(jī)張某將司機(jī)控制器手柄拉至牽引位，列車TMS顯示全部動(dòng)車VVVF同時(shí)報(bào)FAIL故障。司機(jī)進(jìn)行處理后故障無法排除。副司機(jī)到尾車進(jìn)行推進(jìn)試驗(yàn)，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運(yùn)營(yíng)。司機(jī)隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請(qǐng)列車救援處理。8時(shí)11分列車連掛完成后，司機(jī)操縱列車復(fù)位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令，8時(shí)46分開行2701次運(yùn)行至四惠車輛段。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：列車運(yùn)行中發(fā)生三個(gè)VVVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機(jī)、副司機(jī)未執(zhí)行公司下發(fā)的《關(guān)于SFM04A型車輛全列VVVF故障臨時(shí)應(yīng)急處理辦法》，發(fā)生車輛故障后，未按規(guī)定 按壓司機(jī)臺(tái)上的【復(fù)位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴(kuò)大，最終造成列車在運(yùn)營(yíng)線救援的事故。
      （二）間接原因：一是乘務(wù)中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進(jìn)行應(yīng)急處臵過程中違反操作要求，不能把正確的處臵程序應(yīng)用到實(shí)際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。
      二是乘務(wù)中心的培訓(xùn)工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對(duì)培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度不夠，同時(shí)培訓(xùn)過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務(wù)員對(duì)規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。
      三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進(jìn)一步提高，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點(diǎn)控制方面欠缺具體、細(xì)致、到位的管理。公司前期已經(jīng)針對(duì)相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務(wù)員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防范措施的落實(shí)方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細(xì)化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實(shí)施相關(guān)措施，在處理故障時(shí)產(chǎn)生偏差。
      四是檢修中心對(duì)車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對(duì)SFM04A型車的浪涌吸收器接線進(jìn)行普查及整改工作，檢修中心針對(duì)未改造的車輛，主動(dòng)維修工作意識(shí)不強(qiáng)，落實(shí)監(jiān)管監(jiān)控責(zé)任不到位，對(duì)整改工作的細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查及整改工作未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。
      五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓(xùn)。進(jìn)入2013年以來運(yùn)二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓(xùn)，對(duì)照隱患管理“三個(gè)逐一”的要求，認(rèn)真 分析查找問題，嚴(yán)格履行管理工作職能，組織開展針對(duì)性的、有效的隱患排查治理工作。
      三、事故處理
      依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B類一般事故。對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。
      四、整改措施
      1.運(yùn)二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細(xì)化完善隱患整改管理流程，對(duì)隱患整改全過程進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)掌握整改信息，制定專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實(shí)到位。
      2.針對(duì)此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認(rèn)識(shí)不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢修中心要再次對(duì)運(yùn)營(yíng)車輛進(jìn)行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫(kù)，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)車輛故障及整改進(jìn)度的實(shí)時(shí)監(jiān)控。
      3.針對(duì)SFM04A型車三個(gè)VVVF故障的處理辦法，再次對(duì)1號(hào)線乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，確保全員掌握相關(guān)的故障處理方法，同時(shí)在所有SFM04A型車司機(jī)室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務(wù)員此故障現(xiàn)象及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。
      4.加大乘務(wù)員培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)效果。主要是更新培訓(xùn)教育方法，擴(kuò)展培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度，依據(jù)培訓(xùn)效果，不斷修正培訓(xùn)工作的思路，注重對(duì)基層培訓(xùn)人員的教育，提高培訓(xùn)工作的效果，不斷強(qiáng)化乘務(wù)員故障處理實(shí)戰(zhàn)能力。
      5.對(duì)車輛故障情況進(jìn)行總結(jié)，教育乘務(wù)員更加全面的掌握列車可 能發(fā)生的各種故障，掌握相應(yīng)的故障處理方法。
      6.將冬運(yùn)以來發(fā)生的救援事故制作成案例開展安全大討論活動(dòng)，要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全運(yùn)營(yíng)無小事觀念，增強(qiáng)居安思危意識(shí)，對(duì)職工進(jìn)行教育，使職工充分認(rèn)識(shí)自身崗位的重要性，提高職工的崗位責(zé)任意識(shí)，同時(shí)加大日常工作中對(duì)于關(guān)鍵點(diǎn)的把控，防止各類事故的發(fā)生，確保運(yùn)營(yíng)安全穩(wěn)定。案例八：“5.18”公主墳道岔事故
      發(fā)生時(shí)間：2013年5月18日3時(shí)46分 發(fā)生地點(diǎn)：公主墳站 事故類型：道岔故障 事故定性：A類一般事故
      事故影響：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加開臨客1列，加開回空1列，調(diào)表13個(gè)。
      五、事故經(jīng)過
      2013年4月8日3時(shí)46分公主墳站行車值班員發(fā)現(xiàn)公主墳站5號(hào)道岔無法反位，立即通知通號(hào)分公司木樨地站值班人員。3時(shí)48分通號(hào)分公司維修人員接到通知后，馬上準(zhǔn)備工具、儀表，聯(lián)系木樨地站綜控員開門。4時(shí)15分聯(lián)系公主墳站開門進(jìn)站。
      4時(shí)18分維修人員進(jìn)入公主墳站信號(hào)機(jī)房檢查室內(nèi)設(shè)備情況，4時(shí)22分維修人員進(jìn)入綜控室登記后，要求單操試驗(yàn)5號(hào)道岔。觀察5號(hào)道岔電流表有動(dòng)作，但反位沒有位臵表示。維修人員進(jìn)入?yún)^(qū)間調(diào)整，在調(diào)整5#道岔反位時(shí)，由于技術(shù)能力有限，將定位密貼及表示調(diào)亂，致使道岔失去定位表示，維修人員多次反復(fù)調(diào)整該道岔，仍未能將道岔調(diào)整恢復(fù)。公司搶修人員到位后，為盡快恢復(fù)正線運(yùn)營(yíng)，決定先調(diào)整5號(hào)道岔定位密貼。5時(shí)39分重新調(diào)整5號(hào)道岔定位密貼后，通知行車部門讓列車先通過，再調(diào)整道岔表示。
      5時(shí)54分列車通過后，再次要點(diǎn)下洞調(diào)整5號(hào)道岔定位表示。5時(shí)56分恢復(fù)定位表示后，行調(diào)通知值班員道岔鉤鎖，恢復(fù)運(yùn)營(yíng)。此時(shí)道岔反位未再進(jìn)行調(diào)整，待夜間停運(yùn)后進(jìn)行恢復(fù)。
      5月18日晚，通號(hào)分公司組織相關(guān)人員對(duì)公主墳5號(hào)道岔進(jìn)行調(diào)整恢復(fù)。
      六、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：5號(hào)道岔表示缺口卡口，5號(hào)道岔反位沒有位臵表示。
      （二）間接原因：一是是維修人員技術(shù)能力有限、沒有及時(shí)判斷出道岔表示故障，對(duì)道岔的密貼、表示調(diào)整不當(dāng)，導(dǎo)致影響擴(kuò)大。
      二是項(xiàng)目部執(zhí)行相應(yīng)應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案不到位。
      4時(shí)11分項(xiàng)目部調(diào)度員接到通號(hào)公司調(diào)度通知后，沒有及時(shí)通知項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)、安質(zhì)室信號(hào)專業(yè)技術(shù)主管，在長(zhǎng)達(dá)66分鐘時(shí)間內(nèi)沒有及時(shí)了解現(xiàn)場(chǎng)情況并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，失去了最佳故障搶險(xiǎn)時(shí)機(jī)。
      項(xiàng)目部調(diào)度員沒有按照搶修流程和預(yù)案要求在接到故障通知后10分鐘內(nèi)向通號(hào)公司調(diào)度反饋現(xiàn)場(chǎng)處臵情況。
      三是員工對(duì)“運(yùn)營(yíng)第一”認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案執(zhí)行不到位。維修人員沒有意識(shí)到此次故障對(duì)運(yùn)營(yíng)造成嚴(yán)重的影響，預(yù)案中規(guī)定“道岔故障維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)15分鐘未能處理完好時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)求支援”，現(xiàn)場(chǎng)維修人員直到5:15分通知項(xiàng)目部調(diào)度室請(qǐng)求支援。四是故障處理過程中反映出員工技術(shù)水平低，對(duì)故障判斷有誤且處理時(shí)間過長(zhǎng)。
      七、事故處理
      依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為A類一般事故。對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。
      八、整改措施
      1.召開現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)。要求事故單位認(rèn)真分析查找故障處理各環(huán)節(jié)存在的問題，針對(duì)存在的問題及時(shí)修改、補(bǔ)充、完善故障搶修預(yù)案和流程。針對(duì)修改后的搶修預(yù)案進(jìn)行演練，提高員工處理故障能力。
      2.加強(qiáng)項(xiàng)目部對(duì)調(diào)度員的管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化項(xiàng)目部調(diào)度員對(duì)應(yīng)急搶險(xiǎn)流程的執(zhí)行，及時(shí)追蹤并向上級(jí)管理部門匯報(bào)故障處理情況等信息。對(duì)于維修人員一時(shí)不能處理的故障，按照預(yù)案及時(shí)通知搶險(xiǎn)人員搶險(xiǎn)并請(qǐng)求通號(hào)公司搶險(xiǎn)人員支援。
      3.汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，再次排查存在的隱患，制定整改措施進(jìn)行整改；結(jié)合此次事故案例組織全員學(xué)習(xí)案例，開展安全大討論活動(dòng)。
      4.針對(duì)道岔調(diào)整及故障處理存在的問題，項(xiàng)目部在6月30日之前，分三批次完成信號(hào)專業(yè)全體人員進(jìn)行技術(shù)和實(shí)際操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考試。
      二、火災(zāi)事故案例
      案例九：“2.29”知春路電梯冒煙事故
      發(fā)生時(shí)間：2011年2月29日6時(shí)34分 發(fā)生地點(diǎn)：知春路 事故類型：電梯冒煙 事故定性：險(xiǎn)性事故
      事故影響：換乘通道封閉，電梯部分設(shè)備燒毀。
      一、事故經(jīng)過
      2011年2月29日6:34分，地鐵10號(hào)線知春路站換成13號(hào)線通道內(nèi)2號(hào)自動(dòng)扶梯故障停梯，7:02分換乘通道內(nèi)FAS火災(zāi)報(bào)警探測(cè)器報(bào)警，車站綜控員報(bào)告值班站長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。值班站長(zhǎng)、綜控員、票務(wù)員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處臵。在13號(hào)線南站廳處發(fā)現(xiàn)10號(hào)線換乘13號(hào)線自動(dòng)扶梯上頭部蓋板下往外冒煙，車站工作人員立即啟動(dòng)預(yù)案，使用滅火器對(duì)準(zhǔn)電梯頭部進(jìn)行噴撲。同時(shí)行調(diào)下令知春路車站封閉換乘通道，啟動(dòng)地面換乘預(yù)案。車站工作人員立即組織地面換乘，并派人留守?fù)Q乘通道，監(jiān)視電梯情況，迎接專業(yè)搶修人員。7:31分13號(hào)線知春路站將南展廳出入口封閉，7:25分機(jī)電公司人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，打開自動(dòng)扶梯井蓋，進(jìn)入自動(dòng)扶梯基坑檢查通道進(jìn)行滅火處理，煙霧逐步消散。7:45分對(duì)自動(dòng)扶梯故障處臵完畢，車站立即對(duì)地面進(jìn)行清掃保潔。8：25分知春路站恢復(fù)換乘。此次事故沒有造成人員傷亡。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：梯級(jí)間隙照明燈具及線路短路導(dǎo)致扶梯主空氣開關(guān)保護(hù)動(dòng)作跳閘，同時(shí)短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。
      （二）間接原因：一是機(jī)電公司電梯維護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)較晚，沒能第一時(shí)間有效處臵火情是造成事故影響擴(kuò)大；二是機(jī)電公司電梯維保人員對(duì)設(shè)備沒有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，存在嚴(yán)重違章違紀(jì)、漏檢漏修、弄虛作假現(xiàn)象，致使電梯欠修，電梯桁架、梯路沒有得到及時(shí)清理毛絮、油污積存是造成此次事故的深層次原因。
      三、事故處理
      根據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司運(yùn)營(yíng)事故處理規(guī)則》第15條33款“運(yùn)營(yíng)線上發(fā)生冒煙、明火”規(guī)定，該事故定性為險(xiǎn)性事故。
      知春路站換乘通道自動(dòng)扶梯冒煙是由于機(jī)電公司沒有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，電梯梯級(jí)間隙照明燈具及線路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此機(jī)電公司對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。
      四、整改措施
      1.機(jī)電公司立即對(duì)扶梯設(shè)備開展專項(xiàng)整治，對(duì)梯級(jí)間隙照明全面檢查，對(duì)電梯油污進(jìn)行徹底清理，消除火險(xiǎn)隱患。
      2.機(jī)電公司進(jìn)一步加強(qiáng)電梯設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)管理工作，嚴(yán)查漏檢、漏修問題；加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)質(zhì)量的監(jiān)管工作，確保維修工作質(zhì)量，使設(shè)備處在良好的運(yùn)行狀態(tài)。
      3.機(jī)電公司聯(lián)合運(yùn)營(yíng)分公司進(jìn)一步完善電梯設(shè)備故障情況下的應(yīng)急處臵預(yù)案，加強(qiáng)員工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處臵能力培訓(xùn)，以做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)故 障、及時(shí)處臵，盡量減少對(duì)安全運(yùn)營(yíng)的影響。
      4.知春路車站工作人員在事故搶險(xiǎn)過程中有效地組織了乘客地面換乘，未進(jìn)一步擴(kuò)大事故影響，但在前期沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)電梯故障，錯(cuò)失了處臵的最佳時(shí)機(jī)。運(yùn)營(yíng)三分公司將情況調(diào)查清楚，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理。
      5.各運(yùn)營(yíng)分公司開展一次對(duì)全體綜控員的綜控設(shè)備操作培訓(xùn)，要求必須掌握相關(guān)設(shè)備的操作要求和故障報(bào)警處理。同時(shí)各運(yùn)營(yíng)分公司加大對(duì)綜控員值崗作業(yè)的監(jiān)督檢查。
      6.各單位、各部門要汲取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)舉一反落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施：
      一是組織開展隱患大排查活動(dòng)，重點(diǎn)排查人員隱患，深入檢查各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各崗位職工規(guī)章和安全措施的執(zhí)行情況和落實(shí)程度；
      二是嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)安全責(zé)任”，進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)部位設(shè)備維修實(shí)名制，真正落實(shí)計(jì)表維修計(jì)劃；
      三是以此次事故為案例組織組織一次安全大討論，繼續(xù)深入開展“向違章違紀(jì)和維修不到位宣戰(zhàn)”和“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”活動(dòng)；
      四是組織開展一次消防安全應(yīng)急演練，切實(shí)提高一線值崗人員的應(yīng)急反應(yīng)處臵能力。案例十：“10.14” 四惠站線路管理用房起火事件
      發(fā)生時(shí)間：2012年10月14日17時(shí)30分 發(fā)生地點(diǎn)：四惠站
      事故類型：設(shè)備管理用房起火 事故定性：A類一般火災(zāi)事故
      事故影響：1個(gè)空調(diào)室內(nèi)機(jī)和部分床上用品損壞。
      一、事故經(jīng)過
      2012年10月14日17時(shí)23分左右，四惠車站夜班代理值班站長(zhǎng)李某某在巡視車站中發(fā)現(xiàn)四惠東廳南通道內(nèi)線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長(zhǎng)。行車值班員謝某、孫某某在17:25分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，用錘子將房間門砸開，由于室內(nèi)煙太大，無法進(jìn)入，值班員尹某某、保安員茍某從通道另一窗戶到達(dá)該房間朝東的窗戶外，砸開窗戶，使用滅火器向屋內(nèi)噴射。四惠站區(qū)副站區(qū)長(zhǎng)張某于17:29分趕赴現(xiàn)場(chǎng)，參與指揮滅火，同時(shí)站區(qū)長(zhǎng)李某某向生產(chǎn)調(diào)度報(bào)告房間冒煙事故。值班員于17:33分左右向行調(diào)匯報(bào)。乘客報(bào)火警，17點(diǎn)35分左右消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，出動(dòng)了4輛救火車，使用車站消火栓經(jīng)過了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對(duì)相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隔離保護(hù)。
      經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)觀察，室內(nèi)無易燃易爆危險(xiǎn)品，空調(diào)室內(nèi)機(jī)插頭未與墻壁插座相連，線無燒蝕。房間北墻東側(cè)邊緣距地面1米多處，有１根 電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設(shè)，此線已燒蝕。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員張某某違規(guī)私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過熱造成絕緣損壞產(chǎn)生短路引燃了床上用品。
      （二）間接原因：一是該房間為線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員及第六維修部人員休息用房，房屋管理單位是綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部。第六維修部主任吳某某對(duì)四惠房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。第四維修部主任杜某某對(duì)巡檢人員張某某教育和管理不到位。二是綜合維修一項(xiàng)目部對(duì)駐站房間檢查工作不細(xì)致，人員要求不嚴(yán)格，對(duì)部分員工用電和防火安全意識(shí)淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，對(duì)違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位。
      三、事故處理
      根據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司安全事故處理規(guī)則》第20條A4款“發(fā)生起火冒煙，致使消防車出動(dòng)火警”規(guī)定，該事故定性為A類一般火災(zāi)事故一起。責(zé)任單位為線路分公司綜合維修一項(xiàng)目部。經(jīng)線路公司經(jīng)理辦公會(huì)研究決定，對(duì)有關(guān)人員做出如下處理：
      1．綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員張某某私接電源線為手電充電，接線過程采用隱蔽手法，存在主觀故意，屬于個(gè)人嚴(yán)重違章違紀(jì)行為，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，扣除績(jī)效工資24個(gè)月。
      2．綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室綜合安全管理崗高某某，為駐
       站房間管理人員，對(duì)四惠站駐站房間檢查不到位，管理不到位，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資2個(gè)月。
      3．綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部主任吳某某，屬地房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資2個(gè)月。
      4．綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部主任杜某某對(duì)當(dāng)事人教育和管理不到位，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資2個(gè)月。
      5．綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室主任王某對(duì)駐站房間管理工作未做好檢查、監(jiān)督職責(zé)，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資1個(gè)月。
      6．綜合維修一項(xiàng)目部主管安全副經(jīng)理孟某某，人員要求不嚴(yán)格，對(duì)違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資1個(gè)月。
      7．綜合維修一項(xiàng)目部副經(jīng)理李某某，安全檢查、監(jiān)督不到位，對(duì)此次事故負(fù)有一定管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資1000元。
      8．綜合維修一項(xiàng)目部經(jīng)理蘇某某、支部書記何某某，對(duì)駐站房間管理工作不細(xì)致，對(duì)部分員工用電和防火安全意識(shí)淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，監(jiān)督管理不到位。對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，每人扣除績(jī)效工資3000元。
      9．綜合維修一項(xiàng)目部依據(jù)公司績(jī)效考核規(guī)定對(duì)其他相關(guān)責(zé)任者和員工進(jìn)行績(jī)效連鎖考核。
      10．根據(jù)公司“安全風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)基金”規(guī)定，免除綜合維修一項(xiàng)目
       部全體人員安全風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)基金25 %。
      11．對(duì)公司機(jī)關(guān)全體管理人員，按照績(jī)效考核有關(guān)規(guī)定進(jìn)行連鎖考核。
      四、整改措施
      1．線路分公司向各項(xiàng)目部、各部室全體員工通報(bào)“10.14”事故處理決定。各項(xiàng)目部加強(qiáng)對(duì)所轄駐站房間、辦公區(qū)域、料庫(kù)的檢查，檢查內(nèi)容包括：有無違規(guī)使用電器、有無私搭亂接電線現(xiàn)象、電源插頭是否全部拔掉、有無違規(guī)存放易燃易爆物品等，做好每項(xiàng)檢查記錄。
      2．線路公司在前期與全體員工簽訂《安全運(yùn)營(yíng)保障責(zé)任書》、《消防安全責(zé)任書》、《內(nèi)部治安保衛(wèi)責(zé)任書》、《交通安全責(zé)任書》的基礎(chǔ)上，對(duì)全員進(jìn)行再教育，教育員工深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，查找身邊的違章違紀(jì)行為和管理上的漏洞。
      3．開展安全大討論。各項(xiàng)目部、各部室制定安全大討論計(jì)劃，圍繞事故案例，討論如何將安全規(guī)章制度真正落實(shí)到作業(yè)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。項(xiàng)目部、部室領(lǐng)導(dǎo)組織并參加所屬單位的安全大討論，并提出有針對(duì)性的具體要求，進(jìn)一步強(qiáng)化安全意識(shí)，落實(shí)安全責(zé)任。
      4．各級(jí)管理人員從“人、機(jī)、環(huán)、管”方面分析，作業(yè)存在哪些安全隱患，查找安全檢查環(huán)節(jié)存在哪些不到位，檢查《線路維修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序》和《探傷作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序》執(zhí)行情況、現(xiàn)場(chǎng)管理是否到位。針對(duì)存在問題制定切實(shí)可行的安全措施，防止事故的發(fā)生。
      5．結(jié)合冬季特點(diǎn)，確定本單位近期安全隱患排查重點(diǎn)。教育員工遵章守紀(jì)，遵守安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。
       6．嚴(yán)格執(zhí)行線路公司《駐站房間安全用電規(guī)定》。項(xiàng)目部要組織員工學(xué)習(xí)《駐站房間安全用電規(guī)定》，每名員工都要知道規(guī)定的具體內(nèi)容，學(xué)習(xí)要做好記錄?！恶v站房間安全用電規(guī)定》要上墻。
      7．各項(xiàng)目部加強(qiáng)駐站房間管理和檢查。明確各管理人員和作業(yè)人員職責(zé)，確定員工離開駐站房間時(shí)間、人員離站時(shí)必須拔掉所有電源。作業(yè)負(fù)責(zé)人每日離開前對(duì)房屋進(jìn)行一次全面徹底檢查，將檢查內(nèi)容全部填入記錄本。項(xiàng)目部對(duì)駐站房間的檢查堅(jiān)持有人、無人相結(jié)合進(jìn)行，對(duì)檢查出的違反規(guī)定問題，對(duì)當(dāng)事人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
      8．線路分公司機(jī)關(guān)各部室加強(qiáng)抽查，對(duì)各項(xiàng)目部及維修部安全用電、安全管理進(jìn)行抽查，對(duì)違章違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)一起處理一起，提高全體員工遵章守紀(jì)的自覺性和主動(dòng)性。
      三、工傷事故案例35
      案例十一：“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故
      發(fā)生時(shí)間：2010年6月23日10時(shí)17分 發(fā)生地點(diǎn)：四惠站車輛段 事故類型：工傷事故 事故定性：重大事故 事故影響：一人死亡。
      一、事故經(jīng)過
      2010年6月23日上午10時(shí)17分，1號(hào)線乘務(wù)中心丙班30組司機(jī)黃某某、副司機(jī)張某（男，23歲）按60#表駕駛415車回四惠車輛段，進(jìn)2#聯(lián)絡(luò)線，準(zhǔn)備入洗刷庫(kù)，執(zhí)行洗刷作業(yè)。
      10時(shí)23分，列車運(yùn)行入洗刷庫(kù)停車庫(kù)。洗刷作業(yè)過程中，司機(jī)黃某某在前部司機(jī)室駕駛列車，副司機(jī)張某在尾部司機(jī)室監(jiān)護(hù)作業(yè)。
      洗刷作業(yè)完畢，與信號(hào)樓聯(lián)系確認(rèn)后，司機(jī)黃某某駕駛列車出庫(kù)。10時(shí)32分至10時(shí)35分，運(yùn)行至四惠段東牽線，在規(guī)定位臵停車后，黃某某更換操縱臺(tái)，步行至尾部司機(jī)室，準(zhǔn)備折返回停車列檢庫(kù)。此時(shí)發(fā)現(xiàn)副司機(jī)張某不在司機(jī)室內(nèi)。
      因調(diào)車信號(hào)已開放，黃某某確認(rèn)列車兩側(cè)無人后，獨(dú)自駕駛列車回庫(kù)。入庫(kù)停車后，黃某某去運(yùn)轉(zhuǎn)室詢問張某是否退勤，經(jīng)值班員任某某確認(rèn)，張某沒有退勤。
      10時(shí)36分，運(yùn)轉(zhuǎn)室甲班值班員任某某向運(yùn)轉(zhuǎn)室值班班長(zhǎng)汪某某報(bào)
       告，丙班30組副司機(jī)張某不知去向。汪某某立即趕到值班室和黃某某一起去洗刷庫(kù)尋找張某，途經(jīng)中平交道北門時(shí)遇到了丙班24組副司機(jī)呼某三人一同去了洗刷庫(kù)，經(jīng)詢問，洗刷庫(kù)管理員稱415車副司機(jī)出庫(kù)時(shí)在尾部司機(jī)室內(nèi)。三人隨即出庫(kù)，沿出庫(kù)線路尋找。
      10時(shí)55分，至距東平交道口東側(cè)67米處，發(fā)現(xiàn)張某頭部朝西腳朝東，蜷臥于道床南側(cè)。當(dāng)時(shí)張某頭部有血跡，口鼻涌血，呼喚沒有反應(yīng)。
      11時(shí)02分，呼某打120叫急救車，汪某某向乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。隨后，呼某背著張某，由黃某某和汪某某協(xié)助，將張某移到東平交道口處。
      11時(shí)18分，急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)務(wù)人員立即對(duì)張某進(jìn)行搶救，最終因搶救無效死亡。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：電客副司機(jī)張某違章作業(yè)。
      （二）間接原因：一是運(yùn)營(yíng)二分公司安全管理有缺陷：缺少嚴(yán)格的安全檢查監(jiān)督機(jī)制，致使存在職工違章現(xiàn)象；安全規(guī)章制度落實(shí)不到位，個(gè)別職工安全意識(shí)淡薄。二是責(zé)任范圍內(nèi)所屬設(shè)備管理不清：運(yùn)營(yíng)二分公司對(duì)四惠車輛段所管轄的設(shè)備管理不善，未制定通風(fēng)系統(tǒng)動(dòng)力控制箱按鈕箱安全操作規(guī)程，未指定設(shè)備負(fù)責(zé)人，未制定該設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)制度。運(yùn)營(yíng)二分公司對(duì)所管轄的設(shè)備隱患排查不徹底，四惠車輛段通風(fēng)系統(tǒng)2004年安裝完畢后長(zhǎng)期處于無人維護(hù)、管理的狀態(tài)。三是照明問題：四惠車輛段車場(chǎng)作業(yè)環(huán)境照明不足，東平交道口距事發(fā)地點(diǎn)有五盞燈不亮，事故地點(diǎn)照明度不足。
      三、事故處理
      1．事故定性：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令），該起事故定性為:生產(chǎn)安全一般事故。
      地鐵公司《運(yùn)營(yíng)事故處理規(guī)則》第13條第一款，該起事故定性為：重大事故。
      2．給予運(yùn)營(yíng)二分公司黨政主要領(lǐng)導(dǎo)行政警告處分；給予運(yùn)營(yíng)二分公司分管運(yùn)營(yíng)安全工作領(lǐng)導(dǎo)、分管四惠車輛段設(shè)備維修工作領(lǐng)導(dǎo)行政記過處分。
      3．運(yùn)營(yíng)二分公司對(duì)相關(guān)責(zé)任人提出處理意見，并上報(bào)公司。
      四、整改措施
      1．開展安全教育，落實(shí)規(guī)章制度，強(qiáng)化安全意識(shí)，提高執(zhí)崗能力（1）全公司范圍內(nèi)開展安全大討論，繼續(xù)開展向“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”活動(dòng)，克服僥幸心理和習(xí)慣性規(guī)章行為，強(qiáng)化員工遵章守紀(jì)的自覺性，保證各項(xiàng)規(guī)章制度逐級(jí)落實(shí)。
      （2）各單位組織2005年以后進(jìn)入地鐵的員工參觀《再讓過去告訴未來》大型安全展覽，進(jìn)行事故案例安全教育，參觀人員每人寫一篇觀后感。各單位進(jìn)行總結(jié)、評(píng)比。
      （3）深入開展規(guī)章制度落實(shí)執(zhí)行情況的專項(xiàng)整治活動(dòng)，梳理、細(xì)化各級(jí)員工的崗位安全職責(zé)和安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)落實(shí)重點(diǎn)崗位“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的安全操作規(guī)程。
      （4）強(qiáng)化對(duì)新員工崗位安全操作規(guī)程的檢查和考核，班組長(zhǎng)和新員工“導(dǎo)師”要履行職責(zé)，做好新員工入職上崗的安全監(jiān)護(hù)員，做到安全
       作業(yè)“三不傷害”。
      （5）針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，編制關(guān)鍵崗位員工安全手冊(cè)暨“三法三卡”管理系統(tǒng)；編制各種安全培訓(xùn)教材和安全操作說明，組織現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)和技術(shù)比賽，提高員工安全操作技能。
      2．加強(qiáng)隱患排查，嚴(yán)格檢查力度，落實(shí)安全責(zé)任，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）嚴(yán)格按照“人、機(jī)、環(huán)、管”四大要素和“治、控、救”三道防線組成的矩陣式安全控制體系及“三個(gè)逐一”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隱患排查、治理、監(jiān)控工作。針對(duì)排查出的問題，進(jìn)行歸類分析，主要分析隱患類別、影響程度、產(chǎn)生原因。
      （2）各單位加強(qiáng)作業(yè)場(chǎng)所的安全檢查力度。嚴(yán)格執(zhí)行檢查、巡查制度；落實(shí)單位主體責(zé)任、單位屬地責(zé)任、專業(yè)監(jiān)管責(zé)任和綜合監(jiān)管責(zé)任。
      （3）再次梳理安全責(zé)任體系。深入開展規(guī)章制度落實(shí)執(zhí)行情況的專項(xiàng)整治活動(dòng)，層層分解，分工明確，重點(diǎn)突出，將安全責(zé)任、整改措施落實(shí)到具體崗位、具體責(zé)任人。
      （4）汲取事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提前歸納新線試運(yùn)行和試運(yùn)營(yíng)階段常見的安全隱患點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)源，排查新線接收可能遇到的問題，及時(shí)協(xié)調(diào)解決。
      四、施工安全事故案例
      案例十二：“2.27”10號(hào)線接觸軌斷電事故
      發(fā)生時(shí)間：2012年2月27日10時(shí)17分 發(fā)生地點(diǎn)：三元橋至太陽宮上行區(qū)間 事故類型： 接觸軌跳閘 事故定性：A類一般事故 事故影響： 中斷運(yùn)營(yíng)26分鐘
      一、事故經(jīng)過
      2012年2月27日18時(shí)11分至18時(shí)37分，地鐵10號(hào)線三元橋至太陽宮上行區(qū)間，發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。
      2011年11月7日線路公司在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)三元橋站至太陽宮上行K14+860至K15+400區(qū)間鋼軌側(cè)磨值為10.85mm，臨近輕傷標(biāo)準(zhǔn)（12mm）。11月14日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為12.65mm，已超過鋼軌磨耗輕傷標(biāo)準(zhǔn)（12mm）；2012年2月1日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為14.85mm，已臨近鋼軌磨耗重傷標(biāo)準(zhǔn)（15mm），線路公司依據(jù)維修規(guī)程進(jìn)行維修施工作業(yè)。
      2012年2月27日凌晨，線路公司依據(jù)施工組織方案，將40塊魚尾板分散存放于K14+860至K15+400區(qū)間兩側(cè)的接觸軌防護(hù)板后，均未采取任何臨時(shí)加固和防范措施。
      2012年2月27日6時(shí)08分，第一輛列車經(jīng)過K14+860至K15+400區(qū)間，隨著列車運(yùn)行產(chǎn)生振動(dòng)，造成魚尾板移動(dòng)發(fā)生位移。18時(shí)05分，41  魚尾板經(jīng)過列車一天運(yùn)行所造成的振動(dòng)位移，最終與接觸軌搭接，造成三元橋至太陽宮上行區(qū)間發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：臨時(shí)存放的魚尾板不穩(wěn)固，受列車運(yùn)行震動(dòng)影響，產(chǎn)生位移，與接觸軌搭接，造成接觸軌跳閘。
      （二）間接原因：安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。一是對(duì)采用新工藝帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能認(rèn)識(shí)到施工過程中可能存在的隱患，在施工組織方案中沒有明確指出可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)。二是對(duì)新設(shè)備、新技術(shù)的維修維護(hù)缺乏針對(duì)性，沿襲既有規(guī)章制度，沒有針對(duì)鋼彈簧浮臵板道床大修作業(yè)特性制定專項(xiàng)安全措施。三是新工藝、新設(shè)備、新技術(shù)等的培訓(xùn)有薄弱點(diǎn)，沒有針對(duì)鋼彈簧浮臵板道床檢修維修進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。
      三、事故處理
      （一）事故定性
      依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司安全事故處理規(guī)則》第19條第1款規(guī)定：“A1.中斷正常運(yùn)營(yíng)20分鐘；”，此事故定性為A類一般事故。
      （二）績(jī)效考核
      一是對(duì)地鐵公司所屬線路公司在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。二是按照《北京市地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司安全事故處理規(guī)則》第65條第1款規(guī)定：“
      1、在公司下達(dá)的折算A類一般事故控制指標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生的事故，每起折算A類一般事故扣減責(zé)任單位當(dāng)月安全風(fēng)險(xiǎn)工資總額的15%”，對(duì)線路公司進(jìn)行績(jī)效考核，扣減安全風(fēng)險(xiǎn)工資40萬元。
       三是責(zé)成線路公司對(duì)相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定進(jìn)行績(jī)效考核。
      四、整改措施
      針對(duì)暴露出的對(duì)新工藝、新設(shè)備、新材料等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足的問題，制定整改措施如下：
      一是立即停止在區(qū)間隧道存放物料，即刻對(duì)軌行區(qū)范圍內(nèi)料具進(jìn)行清理，排查整改類似安全隱患。并組織梳理、修訂相關(guān)施工作業(yè)管理制度，制定區(qū)間隧道內(nèi)施工作業(yè)所需物料存放管理規(guī)定，防止類似事故再次發(fā)生。
      二是組織技術(shù)人員針對(duì)新工藝、具有新特性的設(shè)備設(shè)施的維修維保進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)鋼彈簧浮臵板道床工藝、特性、檢修維修等技術(shù)知識(shí)。
      三是加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的檢查力度和監(jiān)督，對(duì)在施工程的前期準(zhǔn)備工作加強(qiáng)檢查和控制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)施工作業(yè)“精、細(xì)、實(shí)”的工作原則。
      四是進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)值守力量，公司兩級(jí)機(jī)關(guān)人員早晚高峰期間到車站值守，確保突發(fā)事件及時(shí)、有效上報(bào)及處臵。
       案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故
      發(fā)生時(shí)間：2013年1月4日4時(shí)14分 發(fā)生地點(diǎn)：郭公莊站 事故類型： 地線未拆除 事故定性：險(xiǎn)性事故
      事故影響：造成軋道車在大葆臺(tái)中途折。
      一、事故經(jīng)過
      2013年1月4日4時(shí)14分郭公莊上行站線至郭公莊上行庫(kù)線無法送電。4時(shí)20分線路公司接調(diào)度指揮中心通知：房山線郭公莊站盡頭線（庫(kù)線）接觸軌不能供電，線路公司生產(chǎn)調(diào)度室立即命令綜合維修七項(xiàng)目部去現(xiàn)場(chǎng)查看。4時(shí)45分綜合維修七項(xiàng)目部搶險(xiǎn)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，查明不能供電原因?yàn)楣f上行進(jìn)站K23+500處一條線路公司接觸軌接地線未拆除，經(jīng)拆除接地線后，5:05接觸軌正常送電。
      二、事故原因分析
      （一）事故發(fā)生直接原因：?jiǎn)T工唐某作為當(dāng)日維修部主任指定的接地線安裝、拆除責(zé)任人，作業(yè)結(jié)束后未做拆除接觸軌接地線工作，當(dāng)副主任索某追問接地線是否拆除時(shí)，唐某主觀臆測(cè)索某和金某拆除了接地線，回答“已拆除”。
      （二）間接原因：一是唐某未執(zhí)行主任馬某安排與金某2人共同負(fù)責(zé)接地線裝、拆工作的任務(wù)，未將裝、拆接地線工作轉(zhuǎn)告另一指定
      第五篇：國(guó)內(nèi)外鐵路客運(yùn)的典型事故案例
      1、1971年12月7日，451次近郊旅客列車和837次貨車在京廣線琉璃河站發(fā)生尾追相撞的重大行車事故，鐵路職工和旅客死亡14人，傷22人，中斷行車1小時(shí)40分.2、1976年10月16日，廣州到深圳92次在廣深線41公里處脫軌顛覆，旅客18人受傷，中斷行車24小時(shí)59分;3、1978年12月16日南京開往西寧的87次在隴海線楊莊車站與西安開往徐州的368次攔腰相撞，造成旅客死亡106人，重傷47人，輕傷171人，客車報(bào)廢3輛，中斷行車9小時(shí)30分，被稱為震驚中外的“楊莊事故”;4、1980年2月19日，南陽開往鄭州的410次(鄭州客運(yùn)段擔(dān)當(dāng))旅客列車到達(dá)鄭州車站時(shí)，3號(hào)車廂因?yàn)槁每蛿y帶摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受傷，客車報(bào)廢1輛;5、1980年1月22日，長(zhǎng)沙開往廣州的403次列車，到達(dá)京廣線株州車站時(shí)，因?yàn)槁每蛿y帶發(fā)令紙燃燒起火，造成旅客22人死亡，4人受傷，客車大破1輛，小破1輛;6、1981年7月9日，成昆線尼日至烏斯河間的利子依達(dá)鐵路大橋被泥石流沖塌，正在通過的442次列車2臺(tái)機(jī)車、1輛行李車和1輛客車墜入大渡河內(nèi)，造成130人失蹤和死亡，146人受傷，線路中斷15天;7、1981年10月20日，由加格達(dá)奇開往三棵樹的274次列車運(yùn)行到顎爾格奇和朝陽村間，由于罪犯實(shí)施爆炸，造成旅客3人死亡，65人燒傷，客車大破1輛，中斷行車2小時(shí)50分;8、1984年5月14日，濟(jì)寧開往三棵樹的117次旅客列車在深山線房家和大紅旗間，因?yàn)槁每臀鼰熞鹆熊嚮馂?zāi)，造成旅客死亡6人，傷22人，報(bào)廢客車2輛，小破1輛，中斷行車1小時(shí)14分;9、1984年12月18日，武昌開往廣州的247次(武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng))旅客列車，運(yùn)行在榮家灣至黃秀橋間，3號(hào)車廂因旅客攜帶雷管發(fā)生爆炸，造成該旅客當(dāng)場(chǎng)死亡，3名旅客受傷;10、1986年1月15日，武昌開往廣州247次旅客列車，運(yùn)行在京廣線白石渡至坪石間，由于犯罪旅客在7號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成旅客死亡7人，重傷11人，輕傷27人;11、1987年2月18日，三棵樹開往加格達(dá)奇的373次旅客列車在肇東車站因?yàn)槁每蛿y帶的夾克油著火，造成旅客6人重傷，7人輕傷，旅客大破1輛，中斷行車1個(gè)多小時(shí);12、1987年4月22日，雙鴨山開往齊齊哈爾的98次特快列車，當(dāng)運(yùn)行到濱北線松花江大橋時(shí)，列車14號(hào)車廂發(fā)生犯罪旅客實(shí)施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受傷，客車報(bào)廢1輛;13、1987年7月18日，鄭州開往重慶的287次旅客列車，運(yùn)行到京廣線孟廟車站時(shí)，由于罪犯旅客在9號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成副列車長(zhǎng)和另外8名旅客死亡，30名旅客重傷和39名旅客輕傷，客車大破2輛;14、1988年1月7日，廣州開往西安的272次旅客列車，運(yùn)行在京廣線馬田墟車站時(shí)，6號(hào)硬座車廂由于旅客攜帶油漆發(fā)生火災(zāi)，造成旅客34人死亡，30人受傷，客車大破2輛;15、1988年1月17日，三棵樹開往吉林的438次旅客列車，運(yùn)行至拉濱線背蔭河車站時(shí)因列車制動(dòng)失靈冒進(jìn)信號(hào)，與進(jìn)站的1615次貨車發(fā)生正面沖突，造成旅客和路內(nèi)職工19人死亡，重傷25人，輕傷51人;16、1988年1月24日，昆明開往上海的80次特快列車，運(yùn)行至貴昆線且午至鄧家村間，由于列車顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷 62人，輕傷140人。國(guó)務(wù)院接受原鐵道部長(zhǎng)丁關(guān)根引咎辭職的請(qǐng)求，3月12日經(jīng)全國(guó)人大常委會(huì)25次會(huì)議決定免去丁關(guān)根鐵道部部長(zhǎng)的職務(wù);17、1988年3月24日，南京開往杭州的311次旅客列車，運(yùn)行到滬杭外環(huán)線匡巷車站，由于列車冒進(jìn)信號(hào)，與正要進(jìn)站的長(zhǎng)沙開往上海的 208次旅客列車發(fā)生正面沖突，造成旅客及路內(nèi)職工死亡28人，重傷20人，輕傷79人，其中日本旅客死亡27人，重傷9人，輕傷28人。機(jī)車大破2輛，中破1輛，中斷行車23小時(shí)。該事故是外籍旅客傷亡最多的一次嚴(yán)重事故，日本旅客除教師1人外，其余都是16歲以下的中學(xué)生;18、1988年7月1日，鄭州開往永定門的415次普通旅客列車，列車運(yùn)行至安陽至寶蓮寺間，因旅客攜帶銀粉燃燒引起列車火災(zāi)，造成旅客死亡6人，重傷6人，輕傷13人，客車報(bào)廢1輛;19、1989年1月5日，昆明開往重慶的366次旅客列車，在川黔線石門坎車站開出不久，罪犯將一顆手榴彈引爆，造成旅客20多人受傷;20、1989年4月30日，貴陽開往大灣的571次旅客列車，在貴昆線小沖頭停車時(shí)，9、10號(hào)硬座車廂因罪犯引爆炸藥，造成列車員1人重傷，旅客20人輕傷;21、1989年6月26日，杭州開往上海的364次運(yùn)行至松江和協(xié)興間列車發(fā)生爆炸，造成旅客死亡24人，重傷11人，輕傷28人，中斷正線行車4小時(shí)7分;22、1991年6月13日，北京開往蘇州的109次旅客列車，運(yùn)行至津浦線新馬橋至曹老集間，與前行的1329次貨車發(fā)生追尾沖突，造成109次副司機(jī)死亡，列車乘務(wù)員和旅客28人受傷，中斷行車18小時(shí)37分;23、1991年8月18日，武昌開往廣州247次(武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng))，運(yùn)行至京廣線大瑤山隧洞時(shí)
      .1954年8月4日3時(shí)01分，陜西西安至甘肅蘭州的191次客車，因天蘭鐵路289公里861米處的路基塌陷，導(dǎo)致191次客車顛覆，將乘務(wù)員宿營(yíng)車墜落到17米的深溝，行李車、機(jī)車水柜被牽動(dòng)墜落，客車1節(jié)傾斜溝沿，造成11人死亡、13人重傷，20人輕傷的特別重大車毀人亡的事故，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)百億元(舊人民幣)以上；  1963年8月29日21時(shí)45分，福建省建西林業(yè)局森林鐵路管理處l01次客貨混合列車顛覆，造成傷亡41人，其中死亡15人，傷26人，造成鋼軌車、載人車、守車9臺(tái)車脫軌，客貨車串疊成堆嚴(yán)重?fù)p毀；
      1970年9月7日7時(shí)28分，上海開往重慶的23次旅客快車，行駛到貴陽鐵路分局黔桂線龍里羅堡區(qū)間大修地段播水河橋處，發(fā)生列車顛覆特別重大事故，造成三個(gè)硬臥車箱翻落播水河橋下，機(jī)車全線脫線，死亡37人，重傷29人，輕傷103人，合計(jì)傷亡169人。造成機(jī)車小破，三個(gè)硬臥車箱報(bào)廢，一個(gè)軟臥車箱小破；鐵路線路毀壞260米，報(bào)廢鋼軌14很，枕木308根；中斷正線行車26小時(shí)32分，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)53萬多元；
      1971年12月7日，451次近郊旅客列車和837次貨車在京廣線琉璃河站發(fā)生追尾相撞的重大行車事故，鐵路職工和旅客死亡14人，傷22人，中斷行車1小時(shí)40分；
      1976年10月16日，廣東廣州開往廣東深圳92次在廣深線41公里處脫軌顛覆，旅客18人受傷，中斷行車24小時(shí)59分；
      1978年12月16日，江蘇南京開往青海西寧的87次在隴海線楊莊車站與西安開往徐州的368次攔腰相撞，造成旅客死亡106人，重傷47人，輕傷171人，機(jī)車中破1臺(tái)、客車報(bào)廢3輛、大破2輛；中斷正線行車9小時(shí)03分，被稱為震驚中外的“楊莊事故”；
      1980年2月19日，河南南陽開往河南鄭州的410次（鄭州客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)）旅客列車到達(dá)鄭州車站時(shí)，3號(hào)車廂因?yàn)槁每蛿y帶摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受傷，客車報(bào)廢1輛；
      1980年1月22日，湖南長(zhǎng)沙開往廣東廣州的403次列車，到達(dá)京廣線株州車站時(shí)，因?yàn)槁每蛿y帶發(fā)令紙燃燒起火，造成旅客22人死亡，4人受傷，客車大破1輛，小破1輛；
      1981年7月9日，成昆線尼日至烏斯河間的利子依達(dá)鐵路大橋被泥石流沖塌，正在通過的442次列車2臺(tái)機(jī)車、1輛行李車和1輛客車墜入大渡河內(nèi)，造成130人失蹤和死亡，146人受傷，線路中斷15天；
      1981年10月20日，加格達(dá)奇開往三棵樹的274次列車運(yùn)行到顎爾格奇和朝陽村間，由于罪犯實(shí)施爆炸，造成旅客3人死亡，65人燒傷，客車大破1輛，中斷行車2小時(shí)50分；
      1984年5月14日，山東濟(jì)寧開往三棵樹的117次旅客列車在深山線房家和大紅旗間，因?yàn)槁每臀鼰熞鹆熊嚮馂?zāi)，造成旅客死亡6人，傷22人，報(bào)廢客車2輛，小破1輛，中斷行車1小時(shí)14分；
      1984年12月18日，湖北武昌開往廣東廣州的247次（武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)）旅客列車，運(yùn)行在榮家灣至黃秀橋間，3號(hào)車廂因旅客攜帶雷管發(fā)生爆炸，造成該旅客當(dāng)場(chǎng)死亡，3名旅客受傷；
      1986年1月15日，湖北武昌開往廣東廣州247次旅客列車，運(yùn)行在京廣線白石渡至坪石間，由于犯罪旅客在7號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成旅客死亡7人，重傷11人，輕傷27人；
      1987年2月18日，三棵樹開往加格達(dá)奇的373次旅客列車在肇東車站因旅客攜帶的夾克油著火，造成旅客6人重傷，7人輕傷，旅客大破1輛，中斷行車1個(gè)多小時(shí)；
      1987年4月22日，黑龍江雙鴨山開往黑龍江齊齊哈爾的98次特快列車，當(dāng)運(yùn)行到濱北線松花江大橋時(shí)，列車14號(hào)車廂發(fā)生犯罪旅客實(shí)施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受傷，客車報(bào)廢1輛；
      1987年7月18日，河南鄭州開往重慶的287次旅客列車，運(yùn)行到京廣線孟廟車站時(shí)，由于罪犯旅客在9號(hào)車廂實(shí)施爆炸，造成副列車長(zhǎng)和另外8名旅客死亡，30名旅客重傷和39名旅客輕傷，客車大破2輛；
      1988年1月7日，廣東廣州開往陜西西安的272次旅客列車，運(yùn)行在京廣線馬田墟車站時(shí)，6號(hào)硬座車廂由于旅客攜帶油漆發(fā)生火災(zāi)，造成旅客34人死亡，30人受傷，客車大破2輛；
      1988年1月17日，三棵樹開往吉林的438次旅客列車，運(yùn)行至拉濱線背蔭河車站時(shí)因列車制動(dòng)失靈冒進(jìn)信號(hào)，與進(jìn)站的1615次貨車發(fā)生正面沖突，造成旅客和路內(nèi)職工19人死亡，重傷25人，輕傷51人；
      1988年1月24日1時(shí)22分，云南昆明開往上海的80次特快列車，運(yùn)行至貴昆線且午至鄧家村間，由于列車顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷62人，輕傷140人?？蛙噲?bào)廢7輛，大破硬座車2輛，中破硬座車2輛，小破硬座、行李、郵政車各1輛；損害線路225米，鋼軌報(bào)廢20根，枕木報(bào)廢460根。線路經(jīng)搶修于1月25日2l時(shí)55分開通，中斷正線行車44小時(shí)33分；
      1988年3月24日，江蘇南京開往浙江杭州的311次旅客列車，運(yùn)行到滬杭外環(huán)線匡巷車站，由于列車冒進(jìn)信號(hào)，與正要進(jìn)站的長(zhǎng)沙開往上海的208次旅客列車發(fā)生正面沖突，造成旅客及路內(nèi)職工死亡28人，重傷20人，輕傷79人，其中日本旅客死亡27人，重傷9人，輕傷28人。機(jī)車大破2輛，中破1輛，中斷行車23小時(shí)。該事故是外籍旅客傷亡最多的一次嚴(yán)重事故，日本旅客除教師1人外，其余都是16歲以下的中學(xué)生；
      1988年7月1日，河南鄭州開往永定門的415次普通旅客列車，列車運(yùn)行至安陽至寶蓮寺間，因旅客攜帶銀粉燃燒引起列車火災(zāi)，造成旅客死亡6人，重傷6人，輕傷13人，客車報(bào)廢1輛；
      1988年12月23日：沈陽發(fā)生客車和列車相撞事件。由遼寧丹東開往北京的298次直快列車行駛到伊馬圖—清河門間94公里960米無人看守道口處時(shí)，遼寧省大洼縣運(yùn)輸公司的一輛滿載民工的大客車搶越道口，結(jié)果猛烈相撞。截至24日13時(shí)，已死亡46人，還有54人受傷。機(jī)車和一節(jié)車廂顛覆，3節(jié)車廂脫軌；
      1989年1月5日，云南昆明開往重慶的366次旅客列車，在川黔線石門坎車站開出不久，罪犯將一顆手榴彈引爆，造成旅客20多人受傷；
      1989年4月30日，貴州貴陽開往大灣的571次旅客列車，在貴昆線小沖頭停車時(shí)，9、10號(hào)硬座車廂因罪犯引爆炸藥，造成列車員1人重傷，旅客20人輕傷；
      1989年6月26日，浙江杭州開往上海的364次運(yùn)行至松江和協(xié)興間列車發(fā)生爆炸，造成旅客死亡24人，重傷11人，輕傷28人，中斷正線行車4小時(shí)7分；
      1991年6月13日，北京開往江蘇蘇州的109次旅客列車，運(yùn)行至津浦線新馬橋至曹老集間，與前行的1329次貨車發(fā)生追尾沖突，造成109次副司機(jī)死亡，列車乘務(wù)員和旅客28人受傷，中斷行車18小時(shí)37分；
      1991年8月18日，湖北武昌開往廣東廣州247次（武漢客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)），運(yùn)行至京廣線大瑤山隧洞時(shí)，因列車人員誤判發(fā)生火災(zāi)在大瑤山隧洞內(nèi)拉罰停車，旅客紛紛下車和跳車，正遇臨線通過列車，造成數(shù)十名旅客傷亡；
      1992年3月21日，江蘇南京西開往廣東廣州的211次旅客列車在浙贛線五里墩車站冒進(jìn)、冒出信號(hào)，與進(jìn)站的1310次貨車發(fā)生沖突相撞，造成旅客死亡15人，傷25人，機(jī)車報(bào)廢2臺(tái)，客貨車報(bào)廢9輛，中斷行車35小時(shí)；
      1993年1月31日7時(shí)30分，內(nèi)蒙古赤峰開往遼寧大連的77次特快旅客列車，運(yùn)行到高新線羅家站至高臺(tái)山站間2千米26米無人看守道口處，與遼寧省新民縣新民鎮(zhèn)個(gè)體大客車相撞，造成65人死亡，4人重傷，5人輕傷的特大路外傷亡事故；
      1993年4月30日6時(shí)02分，044次貨物列車行至長(zhǎng)大線分水至大石橋間243千米350米磚廠無人看守道口處，與通過該道口的一輛大客車相撞，造成35人死亡，7人重傷，29人輕傷的重大路外傷亡事故；
      1993年7月10日，北京開往四川成都（洛陽列車段擔(dān)當(dāng)）的163次旅客列車，運(yùn)行至京廣線新鄉(xiāng)南場(chǎng)至七里營(yíng)間，與前行的2011次貨車發(fā)生尾追沖突，造成乘務(wù)員32人死亡，7人重傷，4人輕傷。旅客8人死亡，2人重傷，35人輕傷。機(jī)車中破1臺(tái)，客車報(bào)廢3輛，小破15輛。貨車報(bào)廢1輛，大破2輛，中斷京廣線正線行車11小時(shí)15分；
      1994年1月15日，湖北襄樊開往北京的250次旅客列車（襄樊客運(yùn)段擔(dān)當(dāng)），運(yùn)行至漯寶線余官營(yíng)車站時(shí)，與在站內(nèi)停留的3173次貨車發(fā)生正面沖突，造成路內(nèi)外職工和旅客7人死亡，12人受傷。其中襄樊客運(yùn)段職工1人死亡，11人受傷。內(nèi)燃機(jī)車報(bào)廢1臺(tái)，蒸汽機(jī)車大破1臺(tái)。客車報(bào)廢輛，小破1輛。貨車報(bào)廢1輛，大破2輛，中破2輛、小破1輛，中斷正線行車3小時(shí)9分；
      1997年4月29日，云南昆明開往河南鄭州的324次旅客列車，運(yùn)行到京廣線榮家灣時(shí)，與停在該站長(zhǎng)沙開往茶嶺的818次旅客列車相撞，造成乘務(wù)員和旅客死亡126人，重傷45人，輕傷185人，是繼楊莊事故以來最大的一次旅客傷亡事故；
      1999年7月9日，湖北武昌開往廣東湛江的461次旅客列車，運(yùn)行至衡陽北和衡陽車站間發(fā)生脫軌，造成旅客死亡9人，重傷15人，輕傷25人?？蛙噲?bào)廢5輛，大破4輛，中破2輛，小破1輛；
      2001年1月8日9時(shí)47分，新疆烏魯木齊開往新疆喀什的K883次旅客列車，運(yùn)行至南疆線上新光一下新光間K275＋674處（速度54公里／小時(shí)），重聯(lián)機(jī)車DF41126號(hào)及機(jī)次第1~11位車輛脫軌，機(jī)后第12位車輛脫軌1個(gè)臺(tái)車，脫軌后走行306米。造成機(jī)車小破 1臺(tái)，車輛小破 12輛，鋼軌報(bào)廢 3根;無人員傷亡；直接經(jīng)濟(jì)損失647 086.60元；中斷行車55小時(shí)50分；
      2005年7月31日19時(shí)52分，陜西西安開往吉林長(zhǎng)春的K127次旅客列車行至長(zhǎng)大線新城子——新臺(tái)子間，因電纜盒被盜，造成信號(hào)機(jī)非正常顯示，擔(dān)任K127次旅客列車牽引任務(wù)的機(jī)車乘務(wù)員未及時(shí)采取停車措施，致使列車與前行的33219次貨物列車發(fā)生追尾，中斷長(zhǎng)大線行車。另?yè)?jù)鐵道部最新核實(shí)，此次事故造成5名旅客死亡，30名旅客受傷；
      2006年4月11日9時(shí)32分，山東青島開往廣東廣州東的T159次列車，行至廣鐵集團(tuán)管內(nèi)京九下行線林寨站至東水站間，在信號(hào)故障情況下，撞上正在停靠的湖北武昌開往廣東汕頭的1017次列車，導(dǎo)致1017次列車最后4節(jié)車廂脫軌。事故造成2名鐵路職工當(dāng)場(chǎng)死亡，18名旅客受傷，構(gòu)成重大事故；
      2007年2月28日2時(shí)05分，新疆烏魯木齊開往新疆阿克蘇的5807次列車運(yùn)行至南疆鐵路珍珠泉至紅山渠站間42公里+300米處時(shí)，因瞬間大風(fēng)造成該次列車機(jī)后9至19位車輛脫軌，造成3名旅客死亡，2名旅客重傷，32名旅客輕傷，南疆鐵路被迫中斷行車；
      2007年3月18日15點(diǎn)40分，新疆阜康開往新疆烏魯木齊北站的專線運(yùn)煤列車，在阜康境內(nèi)發(fā)生脫軌側(cè)翻事故，機(jī)車后部9節(jié)運(yùn)煤車廂脫軌，其中7節(jié)側(cè)翻，2節(jié)墜落河中，并造成180米鐵軌嚴(yán)重?fù)p壞；
      2007年9月5日12點(diǎn)30分，浙江杭州開往上海南站的660次旅客列車在行駛到嘉興市嘉善路段時(shí)，撞上了３名正在鐵軌上玩耍的小學(xué)生，造成1死2傷；
      2008年1月23日20點(diǎn)48分，北京開往山東青島四方的動(dòng)車組D59次列車運(yùn)行至膠濟(jì)線安丘至昌邑間時(shí)，發(fā)生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受傷；
      2008年4月28日4時(shí)41分，北京開往山東青島的T195次列車運(yùn)行到膠濟(jì)鐵路周村至王村之間時(shí)脫線，與上行的煙臺(tái)至徐州5034次列車相撞。已造成66人死亡247人受傷；
      2009年1月19日2時(shí)30分，四川成都開往廣東東莞東的貨運(yùn)列車在開進(jìn)江西贛州火車站時(shí)，疑因道岔出故障，導(dǎo)致列車脫軌，但沒有人員傷亡；
      2009年3月28日2時(shí)20分，山東青島開往北京南的D54次動(dòng)車組，在山東境內(nèi)濰坊附近發(fā)生事故，造成1人死亡；
      2009年4月2日，湖北十堰市火車站附近一條貨運(yùn)專線上，一輛火車和一輛桑塔納轎車相撞，事故造成1人重傷；
      2009年4月4日17時(shí)，膠黃鐵路膠州市營(yíng)海鎮(zhèn)鄧家莊村段，一列由黃島開往膠州方向的貨運(yùn)火車，行至此處發(fā)生道外交通事故，造成1人重傷；  2009年4月7日7時(shí)40分，陜西韓城至北京1164次列車在距離北京方向200公里處,發(fā)生脫軌事故,列車有7節(jié)車廂脫軌,司機(jī)剎車及時(shí),無人員傷亡；
      2009年5月18日11時(shí)44分左右，京滬鐵路無錫站與洛社站之間K1312+950處發(fā)生人與動(dòng)車相撞的意外事故，事故造成兩民工當(dāng)場(chǎng)死亡，三人受傷；
      2009年6月2日18時(shí)18分，K8086次(宜昌至武昌)旅客列車運(yùn)行至長(zhǎng)荊線京山至天門間一無人看守道口處，與一輛載有18人的農(nóng)用卡車相撞，致農(nóng)用卡車上9人死亡、9受傷；
      2009年6月29日2時(shí)34分，京廣鐵路湖南郴州站5號(hào)道K9017次客車因制動(dòng)失效，與3道K9063次客車側(cè)向沖突，致K9063次機(jī)車脫軌，3人死63人傷；
      2009年7月14日22時(shí)30分，山西運(yùn)城開往河北唐山的K866次列車行至石家莊西站，發(fā)生鐵路路外事故，造成1死1傷；
      2009年7月26日8時(shí)15分，陜西西安開往新疆烏魯木齊的1043次旅客列車，運(yùn)行至蘭新線烏鞘嶺隧道左線時(shí)突然著火，千余旅客徒步逃生，大火被撲滅，未造成人員傷亡；
      2009年7月29日4時(shí)22分，湖北襄樊開往廣東湛江的1473次列車在廣西柳州市柳城縣境內(nèi)發(fā)生脫軌事故，4節(jié)列車脫軌，至少4人死亡50余人受傷；
      2009年8月19日15時(shí)30分許，位于山西省太原市重機(jī)廠北門附近發(fā)生一起由農(nóng)用車搶越鐵路道口、導(dǎo)致轎車與火車相撞的事故，造成1人死亡；
      2009年8月27日7時(shí)20分，浙江寧波開往浙江杭州的K8442次列車在浙江省寧波市莊橋上邵道口處發(fā)生一起疾馳火車與行人相碰事故，事故造成1人死亡；
      2010年1月31日21時(shí)56分，南昌鐵路局南昌供電段南昌電力車間昌北網(wǎng)工區(qū)，接到處理管內(nèi)京九線樂化車站21號(hào)接觸網(wǎng)支柱傾斜故障的通知，該工區(qū)作業(yè)人員乘接觸網(wǎng)作業(yè)車到達(dá)該站，其中4名接觸網(wǎng)工下車后，攜帶照明燈具和檢修工具前往故障現(xiàn)場(chǎng)途中，違章沿京九線上行道心行走，行至該站北端上行道岔區(qū)K1442＋310處，1人發(fā)現(xiàn)來車跳下，其他3人被后方駛來的南昌～寧波的2532次旅客列車以110km/h速度碰撞，當(dāng)場(chǎng)死亡，構(gòu)成鐵路交通責(zé)任較大事故；
      2010年5月23日2時(shí)10分，因連日降雨造成山體滑坡掩埋線路，上海南開往廣西桂林的K859次旅客列車，運(yùn)行至江西省境內(nèi)滬昆鐵路余江至東鄉(xiāng)間，發(fā)生脫線事故，機(jī)車及機(jī)后第1至9位車輛脫線，中斷上下行線路行車。
      2000年10月5日隴海線398次旅客列車餐車違章油炸食物火災(zāi)重大事故
      一、事故概況
      2000年10月5日21時(shí)40分，蘭州局擔(dān)當(dāng)銀川——上海西398次旅客列車，運(yùn)行在隴海線上行線咸陽站2道進(jìn)站前，機(jī)后9位CA2392157著火，于22時(shí)40分將火撲滅。餐車燒損報(bào)廢，影響本列1小時(shí)28分，造成經(jīng)濟(jì)損失77.86萬元，構(gòu)成責(zé)任旅客列車火災(zāi)行車重大事故。
      二、事故原因
      餐車當(dāng)班炊事員，在列車運(yùn)行途中違章油炸食物時(shí)，擅離職守到前臺(tái)去摘蔥，發(fā)現(xiàn)后臺(tái)冒煙后，臨危處置不當(dāng)，慌亂之中將油鍋碰翻，引發(fā)大火。.
       
      
    
      

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