第一篇：外科護(hù)理常規(guī),超全護(hù)理知識點復(fù)習(xí)總結(jié)

外科護(hù)理常規(guī)，超全知識點復(fù)習(xí)總結(jié)

本文來自醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

外科護(hù)理常規(guī)|超全知識點復(fù)習(xí)總結(jié)，是針對護(hù)理考試知識點輔導(dǎo)，撰寫分三個層次。第一層次：常見護(hù)理措施，是所有護(hù)士必須掌握的。第二層次：各個系統(tǒng)疾病的?？菩宰o(hù)理常規(guī)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理水平。第三層次：各個疾病的護(hù)理特色和難點。內(nèi)容編排邏輯性、條理性很強(qiáng)。引領(lǐng)護(hù)士以系統(tǒng)觀、整體觀來分析、解決臨床實際護(hù)理問題。請大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，本文適用于全國所有考生以及臨床實際工作者。

碘過敏試驗-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

臨床上常用碘化物造影劑作腎臟、膽囊、膀胱、支氣管、心血管、腦血管造影。此類藥物可發(fā)生過敏反應(yīng)，在造影前1-2天須先作過敏試驗，陰性者，方可作碘造影檢查。

一、試驗方法

（一）口服法 口服5%-10%碘化鉀5ml ,每日3次，共3天，觀察結(jié)果。

（二）皮內(nèi)注射法 取碘造影劑0.1ml作皮內(nèi)注射，觀察20分鐘后判斷試驗結(jié)果。

（三）靜脈注射法 取碘造影劑1ml（30%泛影葡胺1ml），于靜脈內(nèi)緩慢注射，觀察5-10分鐘后判斷試驗結(jié)果。

在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內(nèi)注射法，然后再行靜脈注射法，如為陰性，方可進(jìn)行碘劑造影。

二、試驗結(jié)果判斷

（一）口服后有口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽性。

（二）皮內(nèi)注射 局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。

（三）靜脈注射 過敏反應(yīng)同青霉素。少數(shù)病人過敏試驗陰性，但在注射碘造影劑時發(fā)生過敏反應(yīng)，故在造影時仍需要備好急救藥品，處理同青霉素。

腦損傷病人的護(hù)理-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

顱骨骨折的嚴(yán)重性并不在于骨折的本身，而在于可能同時存在顱內(nèi)血腫和腦的損傷而危及生命。按骨折部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷骨折；依骨折部位是否與外界相通分為閉合性骨折和開放性骨折。

（一）解剖概要

顱蓋骨的外板厚，內(nèi)板較薄，內(nèi)外板表面均有骨膜覆蓋，內(nèi)骨膜是硬腦膜的外層。在顱骨的穹隆部，內(nèi)骨膜與顱骨板結(jié)合不緊密，顱頂部骨折易形成硬腦膜外血腫。

顱底骨面凹凸不平，厚薄不勻，有兩側(cè)對稱、大小不等的骨孔和裂隙，腦神經(jīng)和血管由此出入顱腔。顱底被蝶骨嵴和巖骨嵴分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨的氣竇（如額竇、篩竇、蝶竇及乳突氣房）均貼近顱底，顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，顱底骨折時易撕裂硬腦膜形成腦脊液漏，也可由此導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

（二）臨床表現(xiàn)

1.顱蓋骨折：線形骨折常合并有頭皮損傷，骨折本身依靠觸診很難發(fā)現(xiàn)。凹陷范圍較大的骨折者，軟組織出血不多時，觸診多可確定，但小的凹陷骨折需經(jīng)X線攝片才能發(fā)現(xiàn)。凹陷骨折的骨片陷入顱內(nèi)，使局部腦組織受壓或合并有顱內(nèi)血腫。

2.顱底骨折：顱底骨折多為強(qiáng)烈間接暴力引起，顱底骨折雖不與外界直接相通，常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內(nèi)積氣，一般視為內(nèi)開放性骨折。

（1）顱前窩骨折：表現(xiàn)為眼瞼青紫，眼結(jié)膜下出血，俗稱“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性腦脊液，可合并嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。

（2）顱中窩骨折：在耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)瘀血。腦脊液漏從外耳道流出，如鼓膜未破，則可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；有時骨折累及蝶骨也會出現(xiàn)腦脊液鼻漏?？蓳p傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)。

（3）顱后窩骨折：在耳后及枕下部出現(xiàn)皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，偶有第9——12對腦神經(jīng)損傷。

乳房良性腫塊-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

(一)乳房囊性增生病

臨床特點 ★★★ ③乳房脹痛，可呈周期性，與月經(jīng)有關(guān)，多數(shù)為月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后疼痛減輕或消失。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。少數(shù)病人可有乳頭溢液。病因病理 ★★★ ①本病多見于中年婦女，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，致乳腺各部分發(fā)生不同程度的增生?；顧z。治療要點 ★★★ ②本病發(fā)展緩慢，病程較長，可觀察1至數(shù)個月經(jīng)周期，若月經(jīng)來潮后腫塊縮小，則可繼續(xù)觀察，如無明顯消退，可考慮手術(shù)切除及

(二)乳房纖維腺瘤

(三)乳管內(nèi)乳頭狀瘤

治療要點 ★★★ ②多以手術(shù)治療為主。臨床特點 ★★★ ③病人一般無明顯自覺癥狀，常因乳頭溢液污染衣服才被發(fā)現(xiàn)，溢液可為血性、暗棕色或黃色液體。常不能觸及腫塊。病因病理 ★★★ ①多見于40～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦女。75%發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂，有絨毛，易出血。治療要點 ★★★ ②乳房纖維腺瘤雖屬于良性,癌變可能性小,但有肉瘤變的可能,故手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。臨床特點 ★★★ ③腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，表面光滑，活動度大，發(fā)展緩慢，月經(jīng)周期對腫塊無影響。病因病理 ★★★ ①本病發(fā)生于卵巢功能旺盛的20～25歲青年婦女，可能與纖維細(xì)胞所含雌激素受體的量和質(zhì)異常有關(guān)。

損傷性氣胸-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性、開放性和張力性三類。

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

閉合性氣胸系空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。多為肋骨骨折的并發(fā)癥，由于肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。

（二）臨床表現(xiàn)

肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

（三）輔助檢查 胸部X線檢查 可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時尚伴有少量積液。

（四）治療原則

小量氣胸可于1——2周內(nèi)自行吸收，無需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時行胸膜腔閉式引流術(shù)，以排除積氣，促進(jìn)肺及早膨脹。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

二、開放性氣胸

（一）病理生理

開放性氣胸系胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成開放性氣胸時，由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷；兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動，稱為縱隔撲動。縱隔撲動影響靜脈回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。此外，吸氣時健側(cè)肺擴(kuò)張，吸入的氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的空氣，也來自傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體；呼氣時健側(cè)的氣體不僅排出體外，亦排至傷側(cè)的支氣管及肺內(nèi)，含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而造成嚴(yán)重缺氧。

（二）臨床表現(xiàn) 常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等癥狀和體征。胸部檢查時可見傷側(cè)胸壁傷口，呼吸時可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。

（三）輔助檢查

胸部X線檢查 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管、心臟及縱隔明顯移位。

（四）治療原則

1.緊急封閉傷口 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。

2.抽氣減壓 行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓，暫時解除呼吸困難。3.進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術(shù)。

4.剖胸探查 適用于疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者，予以止血、修復(fù)損傷或清除異物。

5.預(yù)防及處理并發(fā)癥 吸氧、糾正休克，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

三、張力性氣胸

張力性氣胸又稱高壓性氣胸，肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高。常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。

（一）病理生理 胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙；有時胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀 主要表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。

2.體征 氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

（三）輔助檢查

胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺，有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但很快加重，如此反復(fù)。

（四）治療原則

1.立即排氣減壓 在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點連線處刺入。

2.胸膜腔排氣，以降低胸膜腔內(nèi)壓力。

3.胸膜腔閉式引流術(shù) 在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常在第2肋間鎖骨中線處），連接水封瓶。一般肺裂口多在3——7日內(nèi)閉合，待漏氣停止24小時，經(jīng)X線檢查證實肺已膨脹后拔除引流管。

4.剖胸探查 若胸腔閉式引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，提示可能有肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)行剖胸探查并修補(bǔ)裂口。5.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

抗狂犬病血清過敏試驗-初級護(hù)師考試外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

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頭、面部燒傷的護(hù)理常規(guī)-外科護(hù)理常規(guī)指

大面積燒傷護(hù)理-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo) 手術(shù)日晨護(hù)理-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

皮瓣類疾病護(hù)理常規(guī)-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

膿胸的病因及病理-外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)

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第二篇：骨外科護(hù)理常規(guī)

一、骨科病人護(hù)理常規(guī)

1、與病人多溝通，做好心理護(hù)理，樹立信心和勇氣。

2、正確評估疼痛，針對不同疼痛對癥處理。護(hù)理操作輕柔，減少疼痛。

3、保持病室床單位整潔，空氣清新，做好生活護(hù)理，使病人舒適。

4、積極預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎發(fā)生，保持患肢抬高，減輕腫脹，觀察腫脹程度，及時發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

5、滿足營養(yǎng)需要，規(guī)律合理飲食，清淡、高蛋白、高熱量高維生素、高纖維素食物，避免進(jìn)牛奶、糖等產(chǎn)氣食物，預(yù)防便秘。

6、功能鍛煉：病情許可下，盡早傷肢鍛煉，循序漸進(jìn)，防止關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境整潔。

2、按醫(yī)囑進(jìn)行飲食。

3、堅持功能鍛煉。

二、石膏固定護(hù)理常規(guī)

一、固定前護(hù)理

1、告知目的，取得合作。

2、皮膚準(zhǔn)備:患肢用肥皂液擦洗干凈，有傷口更換敷料。

3、肢體置于功能位。

二、固定術(shù)后護(hù)理

1、觀察：

（1）、患肢有無蒼白、厥冷、疼痛、發(fā)紺、感覺減退及麻木等。

（2）、石膏未干時盡量不移動病人，保持石膏清潔，腫脹消退后及時更換石膏，以防骨折移位。

（3）、預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染。

2、體位：肢體置于功能位。下肢石膏固定后可抬高20-30度，上肢固定后懸吊，前臂抬高利于回流。

3、飲食：鼓勵多飲水，進(jìn)高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食，多食蔬菜水果防便秘。

4、功能鍛煉：

（1）告知鍛煉的意義，取得合作。

（2）固定當(dāng)日進(jìn)行足趾及手指的主動屈伸練習(xí)。

（3）下肢固定后進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，每日3-4次，每次30組。（4）上肢固定后進(jìn)行握拳及各手指屈伸練習(xí)，每日5-6次，每次30組。（5）鍛煉時應(yīng)由少到多，循序漸進(jìn)，鍛煉時忌用力過大過猛。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、有關(guān)并發(fā)癥可及時發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理。

2、患者能夠正確掌握功能鍛煉的放法。

3、患者學(xué)會觀察病情變化。

三、骨牽引護(hù)理常規(guī)

一、牽引前護(hù)理 1.解釋，取得合作。

2.教會床上大小便，必要時備皮。

二、牽引護(hù)理：

1.每日檢查牽引是否有效，重錘離地30-35cm。一般骨折復(fù)位固定牽引重量是體重的1/7，牽引針尾端套上小瓶，防刺傷皮膚和感染。

2.針孔護(hù)理，保持針孔清潔，無菌，每周兩次消毒皮膚更換敷料，如有滲出應(yīng)及時換藥。

3.年老骨質(zhì)疏松者，檢查鋼針是否松脫或滑出。

4.預(yù)防垂足畸形：腓總神經(jīng)損傷可致足背伸肌無力，足背皮膚感覺麻木畸形，定期檢查有無腓總神經(jīng)受壓癥狀。

一、功能鍛煉：下肢牽引病人鍛煉股四頭肌，做踝關(guān)節(jié)伸屈活動。被動活動髕骨，顱骨牽引病人做主動和被動的上下肢活動。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者學(xué)會床上大小便。

2、針孔處皮膚干燥、清潔，無感染。

3、患者能夠自行功能鍛煉。

四、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1、心里護(hù)理，消除顧慮，取得配合。

2、講解吸煙的危害，勸其戒煙，教會正確的深呼吸及有效咳痰方法，每日深呼吸3次，每次20分鐘。保持口腔清潔。

3、皮膚護(hù)理，備皮。

4、飲食：高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素易消化飲食。

二、術(shù)后護(hù)理

1、體位：半臥位，利于呼吸、排氣排液。

2、飲食:進(jìn)高蛋白、高營養(yǎng)、易消化飲食。

3、引流管護(hù)理：

(1)保持引流管密閉無菌：防止傾斜，長管在水面下3-4cm,更換引流前雙重鉗夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸腔。

(2)維持引流通暢：胸瓶低于胸腔出口水平60-100cm，每15-30分鐘擠壓引流管一次，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫出。水柱正常波動在4-6cm，如無波動，病人胸悶氣短，可能堵塞，應(yīng)擠壓。

(3)觀察記錄：觀察引流液的性質(zhì)，量，顏色和水柱波動的范圍，若每小時引流大于100ml，持續(xù)4小時以上，通知醫(yī)生，每24小時總結(jié)記錄量一次，每日更換引流液，做好標(biāo)記。

(4)拔管指征：24小時引流液少于50ml，無氣體引出，x線檢查肺膨脹良好，即可拔管。觀察有無胸悶，呼吸困難，切口滲液，漏氣，皮下氣腫。

4、活動：如病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)后一日開始床旁活動，不可過勞。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、戒煙。

2、患者學(xué)會觀察各導(dǎo)管的通暢情況。

3、營養(yǎng)狀態(tài)有所改善。

五、鎖骨骨折的護(hù)理常規(guī)

1、用“8”字帶固定者，須保持有效固定，不能壓迫太緊，日間不要活動過多，盡量臥床休息。

2、向患者說明保持正確姿勢的重要性，以取得合作。

3、疼痛時應(yīng)先查明原因后方可給予處理。

4、功能鍛煉自局部固定后即可開始，作握拳、伸屈肘關(guān)節(jié)、兩手叉腰、后伸肩等活動，以促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。促使骨折愈合。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、臥床休息，情緒穩(wěn)定。

2、疼痛減輕。

3、掌握功能鍛煉的方法。

六、橈骨骨折護(hù)理常規(guī)

1、囑病人不可自行拆移外固定，注意患肢血運。

2、復(fù)位固定后開始功能鍛煉，用力握拳，充分伸屈五指。肩關(guān)節(jié)活動和肘關(guān)節(jié)屈伸活動。

3、兩周后行腕關(guān)節(jié)可背伸，前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。3-4周解除固定后，練習(xí)背伸和掌屈。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、患肢血液正常，無并發(fā)癥。

2、患者自行進(jìn)行功能鍛煉。

七、股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)

1、取得病人合作，使心情舒暢接受治療。

2、疼痛時遵醫(yī)囑給予止痛劑，分散注意力。

3、定時翻身拍背，按摩骨突出處，預(yù)防壓瘡。

4、鼓勵有效咳嗽咳痰，必要時霧化吸入，預(yù)防墜積性肺炎。

5、給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量、高維生素、粗纖維飲食，鼓勵多喝水，防止便秘及泌尿系感染。

6、術(shù)后患肢保持外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。

7、患肢主要鍛煉股四頭肌等長收縮、髕骨被動活動、踝關(guān)節(jié)屈伸及足部活動，以免關(guān)節(jié)肌肉粘連。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者無壓瘡及其他并發(fā)癥。

2、營養(yǎng)狀態(tài)良好。

3、患者能夠正確進(jìn)行功能鍛煉。

八、脛腓骨骨折護(hù)理常規(guī)

1、多與病人溝通，生活上給予照顧，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、密切觀察病情，如肢體有持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重與創(chuàng)傷程度不成正比；局部感覺異常過敏或遲鈍；患側(cè)足趾屈曲，被動牽引引起劇痛等骨筋膜室綜合征時，及時通知醫(yī)生，做好切開減壓的準(zhǔn)備。并使患肢平放，不能抬高，以免加重缺血。

3、調(diào)整外固定的松緊，避免過緊造成壓迫。

4、遵醫(yī)囑用止痛劑，必要時可冷敷。

5、傷后早期可進(jìn)行髕骨被動活動及跖趾關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的活動；夾板固定期可練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)活動，但禁止在膝關(guān)節(jié)伸直情況下旋大腿，因這時可傳到小腿，影響骨折的穩(wěn)定，導(dǎo)致骨不連接。外固定去除后，充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動，逐步下地行走。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、疼痛緩解。

2、患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3、患者能夠正確活動鍛煉各關(guān)節(jié)。

九、骨盆骨折護(hù)理常規(guī)

1、有危及生命的并發(fā)癥時應(yīng)先處理。

2、嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、血紅蛋白等變化；觀察有無血尿、無尿或急性腹膜炎癥狀。

3、對休克病人應(yīng)減少搬動，并按休克常規(guī)護(hù)理。

4、尿道損傷留置尿管的，做好尿管護(hù)理，保持通暢，用抗生素膀胱沖洗。觀察尿的顏色、量、形狀。

5、直腸損傷術(shù)后保持皮膚清潔干燥，及時更換敷料。

6、滿足病人的基本生活需要，鼓勵做力所能及的事。

7、鼓勵多飲水，食含纖維素豐富的水果和蔬菜。按摩腹部，預(yù)防便秘。

8、定時翻身，按摩骨突出處，骨突出處墊氣圈。預(yù)防壓瘡。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、嚴(yán)密觀察生命體征，并做好記錄。

2、無壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3、患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

十、手外傷護(hù)理護(hù)理常規(guī)

1、做好心理護(hù)理，消除恐懼樹立信心。

2、舒適臥位，患肢抬高與心臟水平，減輕腫脹，坐起時患肢懸吊胸前，不可下垂。

3、減少刺激，合理止痛。

4、保持有效外固定，松緊適宜。

5、保持局部清潔，觀察切口有無紅腫及滲液，遵醫(yī)囑用抗生素控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力。

6、指導(dǎo)功能鍛煉：（1）手骨折和脫位的鍛煉：外固定3-4周，積極做屈伸活動正常手指，患指被動屈伸，同時做不影響固定的腕部活動。去除固定后，緩慢做主動屈伸活動，可用健指協(xié)助，爭取達(dá)最大范圍。（2）手肌腱損傷的鍛煉：外固定3-4周，活動未固定關(guān)節(jié)，3周內(nèi)不能活動患指。3周后去除外固定進(jìn)行患指的主、被動活動，直至屈伸活動正常。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、疼痛較前減輕。

2、保持局部皮膚清潔，無感染。

3、堅持功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

十一、股骨干骨折圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1、備齊常規(guī)檢查報告，x線片、心電、等

2、術(shù)前禁食12小時，4小時禁水。

3、常規(guī)準(zhǔn)備，生命特征監(jiān)測，基礎(chǔ)護(hù)理，藥敏實驗，必要備血。術(shù)前一天備皮，有發(fā)熱、手術(shù)區(qū)皮膚損傷，炎癥、女病人月經(jīng)來潮均報告醫(yī)生。

4、心理護(hù)理：耐心解釋，消除恐懼心理。積極配合治療。

二、術(shù)后護(hù)理

1、去枕平臥，禁食水6小時。

2、病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征，觀察傷口有無滲血，滲液，引流是否通暢。觀察引流色、量、質(zhì)。保持敷料清潔，嚴(yán)格無菌操作。觀察患肢皮溫、皮色、腫脹感覺、足趾活動情況。保持肢體外展中立位，防止骨折移位，以免足下垂。

3、防止并發(fā)癥:拍背，鼓勵咳嗽，防止墜積性肺炎，按摩，預(yù)防壓瘡。

4、留置導(dǎo)尿者，鼓勵每日飲水2000-3000ml尿管護(hù)理每日兩次，預(yù)防泌尿系感染。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、嚴(yán)密觀察病情變化，作好記錄。

2、患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

3、無并發(fā)癥發(fā)生。

第三篇：肝膽外科護(hù)理常規(guī)

膽囊結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀如嘔吐等。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管。

4、潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)`1`，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療，可進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時，密切觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征，及時報告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。

5、特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。

（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理飲食

少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維易消化食物，少吃含脂肪多的食品及堅硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指導(dǎo) 告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒；出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況及時就診。

3、定期復(fù)查 中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。

膽管結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報告醫(yī)生，及時處理。

2、緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因素，對診斷明確且劇烈疼痛者，給予利膽消炎、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫：根據(jù)體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。

4、營養(yǎng)支持，給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁食者通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量。

5、糾正貧血：遵醫(yī)囑予以維生素K1、卡洛黃、立止血等藥物止血。

6、保護(hù)皮膚完整性：知道別人修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑予以使用外用藥物或其他藥物治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護(hù)理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫(yī)生，予以處理。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。平臥時，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。

C：膽汁培養(yǎng)陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2天，減少造影后的反應(yīng)和繼發(fā)感染。

4、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。

膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護(hù)理措施：A：嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫(yī)生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護(hù)理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質(zhì)平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

T管引流目的

1、引流膽汁，降低膽總管內(nèi)壓力，防止膽汁滲漏、感染。

2、引流殘余結(jié)石，如泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。

3、術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影或膽道鏡檢查、取石。

4、支撐膽道：防止膽總管切開處粘連、瘢痕狹窄等導(dǎo)致管腔變小。

健康教育

1、合理飲食：注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲。選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，定時進(jìn)餐。

2、適當(dāng)運動：肥胖者注意控制體重。

3、定期復(fù)查：非手術(shù)治療病人定期復(fù)查，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、厭油等癥狀時，及時就診。

4、管道護(hù)理：帶

T管出院的病人，教會其自我護(hù)理，特別強(qiáng)調(diào)無菌和妥善固定以免引流管脫出，淋浴時用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染；穿寬松衣褲，以防管道受壓；避免提舉重物或過度運動，以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出，隨時就診，按期拔管。

急性膽囊炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位：右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。

3、消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、厭食、便秘癥狀。

4、右上腹有叩擊痛及壓痛，炎癥波及漿膜時可有反跳痛及肌緊張。出現(xiàn)Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型特征：將左手壓于右肋緣下，囑病人腹式呼吸，突然出現(xiàn)吸氣暫停。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征變化。若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重，腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮病情加重，及時報告醫(yī)生，積極處理。

2、緩解疼痛

取舒適體位，保持情緒穩(wěn)定。對診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛治療。

3、控制感染

遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

4、改善和維持營養(yǎng)

病情較輕者可以進(jìn)食清淡飲食，對不能進(jìn)食者，予以腸外營養(yǎng)支持。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（6）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（7）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（8）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。

（10）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理休息

合理安排作息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神緊張。

2、合理飲食

進(jìn)食低脂飲食，忌油膩食物；少量多餐，避免暴飲暴食。

3、定期復(fù)查

非手術(shù)治療或行膽囊造口病人，遵醫(yī)囑予以服用消炎利膽藥物；按時復(fù)查。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。

急性梗阻性化膿性膽囊炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、全身情況：營養(yǎng)情：有無食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血，皮膚黃染程度、意識狀態(tài)：有無神智淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，有無休克癥狀：口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏達(dá)到120-140次/分，血壓迅速下降，全身出血點或皮下瘀斑。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀等，突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝腫大并有壓痛和叩擊痛。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。

4、潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

5、觀察大小便性質(zhì)、量、顏色。

術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察

觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析變化。如出現(xiàn)神志淡漠、黃疸加深、少尿或無尿、肝功能異常、Pao2降低，及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。

2、維持體液平衡

（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓及體溫變化，準(zhǔn)確記錄25小時出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。（2）補(bǔ)液擴(kuò)容：按先晶后膠原則迅速補(bǔ)充血容量，必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物，改善氧供。（3）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

3、維持正常體溫

（1）降溫;根據(jù)體溫程度，采取溫水擦浴、冰敷等物理降溫，必要時使用降溫藥物；（2）控制感染：聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素，有效控制感染。

4、維持有效氣體交換

（1）呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度；動態(tài)監(jiān)測Pao2和血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸急促、Pao2、血氧飽和度降低，提示呼吸功能受損。

（2）改善缺氧狀況：非休克病人取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹臥位。根據(jù)病人呼吸型態(tài)及血氣分析結(jié)果選擇給養(yǎng)方式。

5、營養(yǎng)支持

禁食或胃腸減壓期間，采取腸外營養(yǎng)途徑供給能量、氨基酸、維生素等。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑予以維生素K1肌肉注射。

6、完善術(shù)前各項檢查及準(zhǔn)備

如心電圖、B超、血常規(guī)、凝血、肝腎功等。術(shù)野皮膚 準(zhǔn)備，予以送行手術(shù)。

術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護(hù)理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫(yī)生，予以處理。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。平臥時，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。

C：膽汁培養(yǎng)陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2天，減少造影后的反應(yīng)和繼發(fā)感染。

4、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。

膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護(hù)理措施：A：嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫(yī)生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護(hù)理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質(zhì)平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

膽道蛔蟲癥的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無發(fā)熱、惡心嘔吐。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀如嘔吐等，疼痛為劍突下方鉆頂絞痛，伴左肩及左肩部放射痛。

術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療，可進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時，密切觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征，及時報告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。

5、特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。

（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣

不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果要洗凈才食用。飯前便后要洗手。

2、正確服用驅(qū)蟲藥

驅(qū)蟲藥應(yīng)于清晨空腹或晚上臨睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲排出。

急性胰腺炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、神志、體位，惡心、嘔吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水癥。

2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、血氣分析的變化。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，每小時尿量等。

3、記出入量，包括出汗、大小便、嘔吐物、引流物、傷口滲出物。

4、黃疸程度和有無皮膚瘙癢、瘀斑及出血點。

5、血糖變化。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理

：禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液及周圍組織的刺激，遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予以解痙、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。協(xié)助病人取膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛。對躁動不安者加用床護(hù)欄，以防墜床。

2、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 ： 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚粘膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況。準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。

3、維持營養(yǎng)供給

：禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，輕型急性胰腺炎一般1周后可進(jìn)食無脂低蛋白流質(zhì)，并逐漸過渡至低脂飲食。重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。

4、降低體溫

：發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水、乙醇擦浴，必要時予以藥物降溫。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。

5、管道護(hù)理

：胃腸減壓期間，保持負(fù)壓，定時觀察引流狀況，及時更換負(fù)壓引流瓶，記錄引流液量及顏色，保持引流通暢，防止滑脫。并做好口腔護(hù)理，口唇干裂者予以清水濕潤和石蠟油涂抹。

6、心理護(hù)理

：提供安全舒適的環(huán)境，多與病人溝通，做好用藥宣教及關(guān)于疾病康復(fù)知識講解，緩解病人對疾病的恐懼及費用的悲觀情緒。

7、對重癥胰腺炎應(yīng)做好搶救工作

（1）吸氧、平臥，保持呼吸道通暢，注意水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測每小時尿量，血氧飽和度，把血氣分析結(jié)果、血電解質(zhì)變化及時報告醫(yī)生。及時發(fā)現(xiàn)ARDS。

（2）搶救藥物及用物準(zhǔn)備。

（3）迅速開放靜脈通道，必要時備血、配血，密切監(jiān)測各項生命體征。

（4）休克病人按休克處理。

（5）嚴(yán)重者需要急診手術(shù)者，應(yīng)及時做好術(shù)前準(zhǔn)備和病人轉(zhuǎn)運護(hù)理。

8、合并高血糖者，應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用物。對胰島素瘤病人，應(yīng)注意病人的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。

9、對胰腺癌，應(yīng)通過提供高蛋白、高唐、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營養(yǎng)或輸注人血白蛋白等改善營養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補(bǔ)充維生素K。

10、皮膚瘙癢者每日給予溫水擦浴1次，必要時遵醫(yī)囑給予口服藥。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、密切觀察生命體征，血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

2、低流量氧氣吸入，為此有效呼吸型態(tài)。

3、保持各引流管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流液量和性狀。若呈血性，為內(nèi)出血的可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺和胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需要考慮繼發(fā)感染的可能，取液體作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

（一）腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：目的是沖洗脫落壞死組織，粘稠的膿液或血塊。（護(hù)理措施（1）持續(xù)腹腔灌洗：常用生理鹽水加抗生素滴注沖洗。（2）保持引流通暢：持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。（3）觀察引流液的顏色、量和性狀：引流液開始為含血塊、膿液及壞死組織的暗紅色混濁液體，2-3天后逐漸變清亮。若引流液呈血性，伴脈搏和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，及時通知醫(yī)生并行急診手術(shù)。（4）拔管指征：病人體溫維持正常10日左右，白細(xì)胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管。

（二）空腸造瘺管護(hù)理：術(shù)后可以通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護(hù)理措施：（1）妥善固定：將導(dǎo)管固定于腹壁，告知病人翻身、活動、更換衣服是避免牽拉，防止管道脫出；（2）保持管道通暢：營養(yǎng)液滴注前后用生理鹽水或溫水沖洗管道，持續(xù)輸注時每4h時沖洗一次；出現(xiàn)滴注不暢或管道堵塞時，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負(fù)壓抽吸。（3）營養(yǎng)液輸注注意事項：營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24小時；注意輸注速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

4、準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時給予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的藥物。

5、營養(yǎng)支持

：術(shù)后禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)，必要時輸血，同時補(bǔ)充維生素K和維生素C，并做好腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相關(guān)護(hù)理。待拔出胃管，癥狀緩解后可以給予流質(zhì)，在逐步過渡至正常飲食。胰腺切除后，胰腺內(nèi)、外分泌功能嚴(yán)重減退，應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑，并控制血糖在正常范圍內(nèi)。

6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。

7、加強(qiáng)心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

8、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）出血：術(shù)后出血包括手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血、感染壞死組織侵犯引起的消化大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大出血或應(yīng)激性潰瘍等。護(hù)理措施：A：密切觀察生命體征變化，尤其是血壓及脈搏的變化。B：觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便。C：保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀變化。D：監(jiān)測凝血功能紊亂。E：遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物。F：應(yīng)激性潰瘍出血采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時急診手術(shù)治療。

（2）胰瘺：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高，傷口流出無色清亮液體時，腐蝕周圍皮膚，引起潰爛疼痛，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施：A取半臥位，早期出血負(fù)壓引流，保持引流通暢。B周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂抹或凡士林紗布覆蓋。C根據(jù)胰瘺程度，采取禁食，胃腸減壓，靜脈泵入生長抑素等措施。D嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀。E必要時做腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管。

（3）膽瘺：多發(fā)生與術(shù)后5-10日，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T管引流量突然減少，但可見腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術(shù)后應(yīng)保持T管引流通暢，每日做好觀察、記錄。（4）感染：表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。術(shù)后合理使用抗生素，及時更換傷口敷料，注意無菌操作。

健康教育

1、減少誘因

治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、休息與活動

勞逸結(jié)合，保持良好心情，避免疲勞和情緒激動。

3、合理飲食

少量多餐，進(jìn)食低脂飲食，忌食刺激、辛辣及油膩食物。

4、控制血糖及血脂

監(jiān)測血糖及血脂，必要時使用藥物控制。

5、定期復(fù)查

出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰腺囊腫、胰瘺等并發(fā)癥時，及時就診。

甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、傷口滲血情況：有無呼吸困難，有無聲音嘶啞，進(jìn)水嗆咳，有無手足抽搐。

2、引流液性質(zhì)及量。

3、甲狀腺危象：多發(fā)生于術(shù)后12-36小時內(nèi)，表現(xiàn)為高熱，心率每分鐘120次以上，煩躁不安、多汗、嘔吐、腹瀉、譫妄以至昏迷。

4、疼痛。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、休息和心理護(hù)理

多與別人交談，消除其顧慮和恐懼心理，避免情緒波動。精神過渡緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。保持病房安靜，指導(dǎo)病人減少活動，適當(dāng)臥床，以免體力消耗。

2、配合術(shù)前檢查

除常規(guī)檢查外，還包括： A頸部攝片，了解氣管有無受壓或移位 B心電圖檢查

C喉鏡檢查，確定聲帶

D測定基礎(chǔ)代謝率

3、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑予以使用藥物降低基礎(chǔ)代謝率（1）單用碘劑（2）硫脲類藥物加用碘劑（3）碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑

（4）普萘洛爾單用或合用碘劑

4、飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白和富含維生素食物；補(bǔ)充充足的水分；禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料；戒煙、酒，勿食粗纖維的食物，以防發(fā)生腹瀉。

5、突眼護(hù)理

常滴眼藥水。外出時戴墨鏡或眼罩，避免強(qiáng)光、風(fēng)沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油紗敷眼。

6、教會病人取頭低肩高體位。指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽。術(shù)前備麻醉床，床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣管切開包。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位和引流

術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位，利于呼吸和引流。術(shù)后剛才引流液量和顏色，及時更換滲濕敷料。

2、保持呼吸道通暢

注意避免引流管阻塞導(dǎo)致頸部積血、形成血腫壓迫氣管。協(xié)助有效呼吸機(jī)咳嗽，必要時行超聲霧化吸入。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。

3、并發(fā)癥觀察及護(hù)理

密切監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓變化。

（1）呼吸困難和窒息：多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)。A：切口內(nèi)出血壓迫氣管

B：氣管塌陷C：喉頭水腫

D雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

一旦發(fā)生血腫壓迫，立即行床邊搶救，解除血腫壓迫，結(jié)扎出血血管，如無改善，立即行氣管切開、給氧，待病情好轉(zhuǎn)，送手術(shù)室進(jìn)一步處理。喉頭水腫應(yīng)立即應(yīng)用大量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入。

（2）低鈣血癥：多發(fā)生于術(shù)后1-2日，系手術(shù)時甲狀旁腺旁腺被誤切、挫傷所致。一旦發(fā)生適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類食物。癥狀輕者，予以口服葡萄糖酸鈣，抽搐發(fā)生時，立即遵醫(yī)囑予以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。（3）甲狀腺危象：A：物理降溫

B：給氧

C：遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖酸鈣加入碘劑、氫化可的松。

健康教育

1、指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持心境平和，合理安排休息，為此機(jī)體代謝需求。

A：在低甲狀腺功能階段，病人應(yīng)減少熱量攝入以防體重增加。B：避免含甲狀腺抑制物質(zhì)的食物。C：避免使用阻礙甲狀腺功能恢復(fù)的食物如蘿卜、大豆等。

2、用藥指導(dǎo) 對行全甲狀腺切除術(shù)的病人，告訴其必須長期需要甲狀腺替代治療的必要性以及不服藥的后果。教會病人服用碘劑的正確方法。

3、復(fù)診指導(dǎo) 若發(fā)生口周、四肢麻木、震顫、切口感染、滲出、呼吸困難、聲音改變時，及時就診。

急性化膿性彌漫性腹膜炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、全身營養(yǎng)狀況

2、胃腸道癥狀、體征：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及便血，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。

3、生命體征：T、P、R、BP。

4、引流管是否通暢、引流液的量、色及性狀。傷口敷料情況。

5、感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、脈速、呼吸淺快、大汗及口干。感染休克癥狀：面色蒼白、口唇發(fā)紺、肢端發(fā)涼、呼吸急促、脈細(xì)微弱、神志恍惚。

6、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)：肛門是否排氣。

7、術(shù)后并發(fā)癥的觀察。

護(hù)理措施

一、非手術(shù)治療/術(shù)前護(hù)理

1、減輕腹脹、腹痛

（1）取半臥位，促進(jìn)腹腔滲出液流向盆腔，利于炎癥局限及引流；減輕對膈肌的擠壓而影響呼吸及循環(huán)；減輕腹肌緊張。

（2）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓：A、抽出胃腸道內(nèi)積氣及胃內(nèi)容物，減少積氣、積液；B、減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；C、改善胃腸壁血運；D、利于炎癥吸收及局限。

（3）對癥處理、減輕不適：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜處理，對診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫(yī)囑予以止痛藥物，對診斷不明的，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

2、控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持

（1）遵醫(yī)囑予以使用抗生素，聯(lián)合抗感染。

（2）降溫：對高熱病人，遵醫(yī)囑予以物理及藥物降溫。

（3）營養(yǎng)支持：補(bǔ)充充足的營養(yǎng)，如長期不能進(jìn)食者，盡早實施腸外營養(yǎng)支持。

3、維持體液平衡機(jī)生命體征平衡

（1）靜脈輸液：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。按先晶后膠，先鹽后糖。

（2）維持有效循環(huán)量：病情嚴(yán)重者，必要時輸血漿、清蛋白等，以補(bǔ)充因腹腔內(nèi)滲出血漿引起的低蛋白血癥。也可以根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓等情況給予血管收縮藥，如多巴胺。

4、密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量及尿量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。

5、心理護(hù)理，與病人及家屬做好溝通，穩(wěn)定病人情緒，介紹有關(guān)疾病的嘗試，為病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、臥位：術(shù)后全麻未清醒者給予平臥位，頭偏向一側(cè)，全麻清醒或硬膜外麻醉病人平躺6-8h，監(jiān)測生命體征。

2、禁食、胃腸減壓：術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食，待胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管，逐步恢復(fù)飲食。

3、病情觀察：（1）術(shù)后密切觀察生命體征變化（2）觀察并記錄出、入液體量、尿量（3）注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測。（4）腸蠕動恢復(fù)情況。

4、維持生命體征平穩(wěn)和體液平衡 ：根據(jù)醫(yī)囑，合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)，必要時輸注全血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

5、營養(yǎng)支持 ：根據(jù)病人營養(yǎng)情況，及時給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。

6、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）合理使用抗生素：根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選用有效的抗生素，待病人全身癥狀好轉(zhuǎn)，感染消失后，停用抗生素。

（2）保證有效引流：A、正確連接引流管、并妥善固定，防止脫出、曲折或受壓。B、觀察引流通暢情況，擠捏以防血塊或膿痂堵塞，保持有效引流。C、及時觀察腹腔引流情況，準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。D、引流液小于10ml/d，且引流液非膿性、無發(fā)熱、無腹脹、白細(xì)胞計數(shù)正常，可以拔管。

（3）切口護(hù)理：觀察敷料是否干燥，滲血、滲液時及時更換敷料。

健康教育

1、對非手術(shù)病人，向其解釋禁食的目的，教會自我觀察腹部癥狀體征變化。

2、術(shù)后飲食，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、熱量和維生素飲食，利于切口愈合，食物種類循序漸進(jìn)。指導(dǎo)病人早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動。

3、提供疾病相護(hù)理、治療關(guān)知識，告知其非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓重要性。

4、術(shù)后定期門診隨訪，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀時，及時就診。

脾破裂的護(hù)理常規(guī)

觀察要點

1、神志、體位，腹痛、腹膜刺激征。

2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、瞳孔大小及對光反射靈敏度。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，每小時尿量等。

3、觀察醫(yī)生行診斷性腹腔穿刺量、顏色。

4、觀察各管道引流量、顏色、性狀。

術(shù)前護(hù)理

（一）急救護(hù)理

（1）心肺復(fù)蘇，注意保持呼吸通暢

（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣

（3）止血，經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實驗

（4）迅速建立2條以上靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血

（5）密切觀察病情變化

（6）對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口。

（二）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1、休息與體位 絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定，可取半臥位。不可隨意搬動病人。

2、病情觀察（1）每15分鐘測量生命體征一次（2）每30分鐘檢查一次腹部體征，注意觀察腹膜刺激征。（3）動態(tài)了解血細(xì)胞變化。（4）每小時觀察尿量，監(jiān)測中心靜脈壓，記錄24小時出入量，嘔吐量、胃腸減壓量。（5）根據(jù)病情行各項檢查，協(xié)助醫(yī)生行診斷性腹腔穿刺。

3、禁食、禁灌腸 診斷未明確前禁止灌腸及進(jìn)食，避免發(fā)生腹腔感染及進(jìn)一步加重病情。

4、胃腸減壓 疑有腹腔臟器損傷者，行胃腸減壓，減少胃內(nèi)物，減輕腹痛。做好口腔護(hù)理，觀察并記錄引流量。

5、維持體液平衡和預(yù)防感染 遵醫(yī)囑合理使用抗生素，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持有效循環(huán)量。

6、鎮(zhèn)靜、止痛 損傷情況不明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，可以分散其注意力、改變體位緩解疼痛。診斷明確的遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

7、關(guān)心病人，做好溝通，告知其相關(guān)檢查、治療和護(hù)理目的。

8、完善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必要時導(dǎo)尿（2）協(xié)助做好各項檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗（3）通知血庫備血（4）給予術(shù)前用藥

（三）術(shù)后護(hù)理

1、體位 全麻未清醒置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。利于引流。

2、觀察病情 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部體征變化。

3、禁食、胃腸減壓 做好胃腸加壓的護(hù)理，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后停止胃腸減壓，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。

4、靜脈輸液及用藥 靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、和酸堿平衡。必要時給予完全腸外營養(yǎng)。繼續(xù)使用抗生素，控制感染。

5、鼓勵病人早期活動 手術(shù)后病人多翻身，及時下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。

6、腹腔引流護(hù)理 妥善固定，保持引流通暢。觀察并記錄引流液性質(zhì)和量，出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，及時觀察管腔有無堵塞或引流是否滑脫。

7、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）受損器官再出血：A：多取平臥位，禁止隨意搬動，以免加重或誘發(fā)出血。B：密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況。C：建立靜脈通路快速補(bǔ)液、輸血，迅速擴(kuò)充血容量，抗休克。

（2）腹腔膿腫：（1）破腹探查數(shù)日，持續(xù)高熱，伴腹痛、腹脹、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，多提示腹腔有膿腫。（2）主要護(hù)理措施：合理使用抗生素；較大膿腫多采用經(jīng)皮穿刺置管或手術(shù)切開引流；盆腔膿腫較小或手術(shù)未形成時應(yīng)用40-43°C水溫灌腸，或物理透熱療法；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。

健康教育

1、及時就診 一旦發(fā)生腹部損傷，及時送往醫(yī)院，及時處理。

2、急救知識普及 普及各種急救知識，發(fā)生意外時，能自行簡單的急救或自救。發(fā)生開放性臟器傷時，不可回納脫出的腹腔內(nèi)容物，以免加重感染，應(yīng)立即用碗或衣物固定，防止繼續(xù)脫出。

3、出院指導(dǎo) 適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，及時就診。

第四篇：內(nèi)外科護(hù)理常規(guī)

危重病醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病人護(hù)理常規(guī)

一、內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科一般護(hù)理：

⑴熱情接待病人，做好入院介紹，并立即通知醫(yī)生，對重危者交接后積極搶救處理。

⑵24h內(nèi)完成護(hù)理入院錄，新病人測體溫、脈搏、呼吸2次/日，測2天。體溫37.5℃以上者3次/日，體溫不升或38℃以上者4次/日，39℃以上者6次/日，體溫正常2天后1次/日。病危病人按醫(yī)囑及病情需要體溫、脈搏、呼吸、血壓。

⑶新病人入院時測體重1次，以后每周1次。不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

⑷新病人入院后按醫(yī)囑留送大小便標(biāo)本及進(jìn)行其他化驗檢查，每日記錄大便次數(shù)，觀察色、量、性狀。3天以上無大便者，應(yīng)作通便處理；大便異常者，應(yīng)及時留取標(biāo)本送檢，按病情正確記錄尿量或出入量。

⑸密切觀察病情，有變化者應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。

⑹做好晨、晚間護(hù)理，做好病人頭發(fā)、皮膚護(hù)理。新病人入院時做好病人的清潔衛(wèi)生處置。⑺了解病人飲食習(xí)慣，進(jìn)餐時護(hù)士巡視病房，了解病人飲食及進(jìn)食情況，尤其是治療飲食及試驗飲食落實情況，并做好飲食指導(dǎo)。自理困難者協(xié)助進(jìn)食。

⑻了解病人的心理、生理、社會文化及精神的需求，向病人介紹有關(guān)疾病知識，做好心理疏導(dǎo)，避免一切醫(yī)源性刺激。

⑼所有病人出院前做好出院指導(dǎo)。

二、外科一般護(hù)理常規(guī)

外科一般護(hù)理：

⑴保持病室空氣新鮮，注意定時通風(fēng)換氣，并進(jìn)行紫外線消毒。

⑵病人入院后，接待安置，介紹入院須知，責(zé)任護(hù)士自我介紹。

⑶新病人入完應(yīng)立即報告經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生及時處理，并測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，做好記錄。

⑷按醫(yī)囑通知營養(yǎng)室飲食種類。急腹癥未開醫(yī)囑前予禁食，并準(zhǔn)備胃減壓、輸液等器具。⑸根據(jù)病情確定分級護(hù)理。認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理體檢，了解病人心理狀態(tài)及家庭狀況，對病人心理、生理、社會關(guān)系有整體動態(tài)的評估。責(zé)任護(hù)士24h內(nèi)完成入院護(hù)理病歷和出院小結(jié)。

⑹新病人測體溫、脈搏、呼吸2次/日，測驗2d;一般病人1次/日；重危、手術(shù)后3d及體溫在37.5℃以上者，3次/日；38℃以上者，4次/日；39℃以上者，6次/日，體溫正常2d后1次/日。體溫39℃以上者應(yīng)通知醫(yī)生，并予物理降溫。

⑺每日下午記錄大便次數(shù)，有次數(shù)增多者，留大便常規(guī)化驗；3d以上無大便者，根據(jù)病情予以通便。

⑻重危及手術(shù)后應(yīng)有重癥護(hù)理記錄單。生命體征及出入量根據(jù)醫(yī)囑記錄，病情至少每班記錄1次，大手術(shù)連記3d。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況記錄，病情變化者隨時記錄。一般病人記錄在一般護(hù)理記錄單，每周記錄1～2次，病情變化者隨時記錄。

⑼重危和長期臥床病人，做好皮膚護(hù)理，定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。

⑽禁食、昏迷、高熱、鼻飼病人應(yīng)做口腔護(hù)理每日2～4次。全身衰竭、長期不以進(jìn)食或使用廣譜抗生素的病人，應(yīng)特別重視觀察口腔黏膜的變化。

⑾除全身衰竭或有禁忌證者外，應(yīng)鼓勵病人術(shù)后早日起床活動。杭州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部（2010年）

危重病醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病人護(hù)理常規(guī)

手術(shù)前后一般護(hù)理：

【術(shù)前護(hù)理】

⑴做好病人術(shù)前心理護(hù)理，耐心講解有關(guān)疾病的知識和手術(shù)配合知識。

⑵了解病人病情和心、肺、肝、腎等重要臟器功能，水、電解質(zhì)、酸堿平衡和全身營養(yǎng)狀況，有無皮膚化膿病灶。

⑶進(jìn)行術(shù)前知識宣教。吸煙者勸其戒煙。指導(dǎo)訓(xùn)練病人學(xué)會深呼吸、有效咳嗽，訓(xùn)練床上大小便、術(shù)后翻身、四肢運動，宣教早期下床活動的益處。

⑷術(shù)前預(yù)防感冒，了解女病人月經(jīng)來潮日期，及時報告醫(yī)生。按不同手術(shù)部位作手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，讓病人術(shù)前洗澡、更衣。術(shù)前按醫(yī)囑給安眠藥。

⑸耐心解答病人提問，避免刺激性語言，給適當(dāng)?shù)男睦碇С?，減輕病人對手術(shù)的恐懼。⑹術(shù)前常規(guī)做青霉素、普魯卡因過敏試驗。詳細(xì)詢問藥物過敏史，如有過敏者，床邊掛紅色標(biāo)記牌。皮試結(jié)果應(yīng)記錄在醫(yī)囑單上，陽性者用紅筆（+）表示，并告知醫(yī)生及病人。

⑺根據(jù)麻醉及手術(shù)種類，控制術(shù)前飲食，除局麻外，術(shù)前12h禁食、4~6h禁水。有便秘、腹脹者，術(shù)前晚用肥皂水灌腸；急診手術(shù)禁忌灌腸。

⑻手術(shù)晨，應(yīng)觀察病人情緒、精神狀態(tài)，體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

⑼進(jìn)手術(shù)室前，囑病人排盡尿液，按手術(shù)需要插入胃管、導(dǎo)尿管，取下假牙、手表及貴重物品。術(shù)前半小時按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，備好病歷、X線片、胸腹帶等，并送病人去手術(shù)室。⑽按手術(shù)種類、麻醉方式準(zhǔn)備好術(shù)手用物，如胃腸減壓器、引流瓶，全麻病人備氧氣、吸引器、導(dǎo)管、張口器等。

【術(shù)后護(hù)理】

⑴妥善安置病人，搬移應(yīng)盡量平穩(wěn)，防止各種管道滑脫或受污染。

⑵向麻醉師了解手術(shù)、麻醉過程及病情；術(shù)中輸液、輸血的總量；麻醉用藥情況。測即刻血壓、脈搏、呼吸，觀察引流液的性質(zhì)及量，并記錄。

⑶按麻醉種類常規(guī)護(hù)理，按醫(yī)囑或病情監(jiān)測生命體征。病情平穩(wěn)6h后給半臥位或按醫(yī)囑取適當(dāng)臥位。

⑷正確連接各種引流管，妥善固位，保持引流通暢。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。

⑸隨時觀察傷口敷料有無松脫、滲出，如有滲血、滲液，及時報告醫(yī)生。

⑹按急緩順序處理各項術(shù)后醫(yī)囑。根據(jù)醫(yī)囑或病情及時處理術(shù)后疼痛。

⑺根據(jù)病人的病情協(xié)助翻身，定時鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助肢體活動。

⑻按醫(yī)囑進(jìn)食，除胃腸手術(shù)后，局麻病人一般術(shù)后即可進(jìn)食，椎管內(nèi)麻醉在腸蠕動恢復(fù)后才能進(jìn)食。

⑼禁食期間口腔護(hù)理每日兩次。

⑽如無禁忌，病人應(yīng)早期翻身活動、早日下床。不能下床者，注意預(yù)防壓瘡發(fā)生。杭州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部（2010年）

第五篇：肝膽外科護(hù)理常規(guī)

肝膽外科疾病護(hù)理常規(guī)

目錄

一、外科一般護(hù)理常規(guī)............................................................................2

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)................................................................................3

三、門靜脈高壓癥護(hù)理常規(guī)....................................................................4

四、肝癌護(hù)理常規(guī)....................................................................................4

五、膽石?。懩医Y(jié)石、膽道結(jié)石）護(hù)理常規(guī)....................................5

六、膽管感染護(hù)理常規(guī)............................................................................6

七、胰腺腫瘤護(hù)理常規(guī)............................................................................7

八、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)........................................................................8

九、脾切除術(shù)護(hù)理常規(guī)............................................................................9

十、肝癌介入治療護(hù)理常規(guī)..................................................................10

十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)......................................................................11

十二、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)......................................................................12

十三、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）護(hù)理常規(guī)............................13

十四、經(jīng)皮穿刺肝膽管造影+引流術(shù)（PTCD）及膽管內(nèi)支架置入術(shù)護(hù)理常規(guī)...........................................................................................15

十五、胃腸減壓護(hù)理常規(guī)......................................................................16

十六、腹腔引流護(hù)理常規(guī)......................................................................16

十七、T型管引流護(hù)理常規(guī)...................................................................17

一、外科一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。

2.完善術(shù)前各項檢查

血型及交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。

3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征

如有異常及時匯報醫(yī)師配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備

吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。

5.胃腸道準(zhǔn)備

根據(jù)病情給予合理的飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。

6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練

指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。8.術(shù)日晨護(hù)理

術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚護(hù)理；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。

9.備好病歷、影像學(xué)檢查資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)接診人員仔細(xì)核對患者腕帶、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床邊用物，如吸氧裝置、吸引裝置、輸液架及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。

12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)。

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)

1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2.動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，30~60 分鐘記錄一次，進(jìn)行疼痛評估，監(jiān)測6~8小時或生命體征平穩(wěn)。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度，合理調(diào)節(jié)輸液速度，檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部位皮膚是否完好，評估四肢的活動度。

4.常規(guī)吸氧2~4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后去平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時，6小時后進(jìn)半流質(zhì)，直至過渡到普通飲食。腹部手術(shù)須腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安置各類引流管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿儲留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動患者給予適當(dāng)約束。

三、門靜脈高壓癥護(hù)理常規(guī)

1.評估有無脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育等體征；監(jiān)測出入液量、腹圍（1次/日）、體重（1次/周）；觀察有無肝昏迷，做好上消化道出血的急救準(zhǔn)備。

2.臥床休息，下肢水腫者抬高患肢，嚴(yán)重腹水者宜半坐臥位。穿刺放腹水每次不宜超過1000ml，觀察穿刺點有無滲液。

3.宜進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、無渣飲食；口服藥物應(yīng)研碎沖服；有肝性腦病先兆者，限制蛋白質(zhì)攝入；腹水、水腫患者限制液體和鈉鹽的攝入（每天攝入氯化鈉1.2~2.0g，進(jìn)液量約為1000ml）。

4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備時禁用肥皂水灌腸；插胃管動作要輕柔，選細(xì)管，多涂潤滑油。

5.分流術(shù)后48小時內(nèi)平臥或15°低斜坡臥位，不宜過早下床活動，監(jiān)測神志、血壓、心率及體溫，觀察有無腹腔出血癥狀。

6.有食管靜脈曲張者，拔胃管時先口服液體石蠟15~20ml，拔管動作輕、慢。術(shù)后飲食忌粗糙、過熱的食物。分流術(shù)后患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。

7.做好肝性腦病、靜脈血栓形成、再出血等術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

8.出院指導(dǎo)

告知引發(fā)肝昏迷的常見誘因；指導(dǎo)家屬掌握嘔血的基本急救措施；按時服用抗凝劑，門診定期復(fù)查血常規(guī)。

四、肝癌護(hù)理常規(guī)

1.評估有無肝區(qū)腫大、消瘦乏力、腹脹、凝血異常等表現(xiàn)，注意有無肝昏迷、上消化道出血、腫瘤破裂出血等并發(fā)癥，如有急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。

2.術(shù)前保持心情舒暢及充足睡眠，可進(jìn)行輕體力活動(散步、打太極拳)。大量腹水患者絕對臥床休息，或半臥位以緩解呼吸困難和心悸。

3.麻醉清醒后床頭抬高15°~45°，保持呼吸道通暢，觀察心率、血壓、血氧飽和度變化。接受半肝以上切除者，間歇鼻導(dǎo)管給養(yǎng)（3~5L/min）3~4天。

4.患者麻醉清醒后可試飲水，術(shù)后次日晨進(jìn)食米湯等清淡流質(zhì)，肛門排氣后逐漸過渡到普食，飲食宜低脂、富含蛋白質(zhì)、熱量、膳食纖維。

5.鼓勵患者術(shù)后早期活動，觀察腹腔內(nèi)出血的征兆。

6.伴有腹水、水腫者，應(yīng)監(jiān)測出入水量，控制液體和鈉鹽的攝入，定期測量體重及腹圍。

7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝腎綜合征等術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

8.出院指導(dǎo)

教會患者識別牙齦出血、皮膚紫癜、黑便等出血先兆；繼續(xù)保肝治療，不得擅用土方秘方，門診定期復(fù)查AFP指標(biāo)、B超。

五、膽石?。懩医Y(jié)石、膽道結(jié)石）護(hù)理常規(guī)

1.評估患者飲食生活習(xí)慣，觀察有無進(jìn)食油膩后，上腹部隱痛不適、飽脹、噯氣、呃逆等癥狀，或膽絞痛，伴肩胛部、背部放射痛。

2.注意有無急性膽管炎、膿毒癥、膽源性胰腺炎、肝膿腫等并發(fā)癥并及時處理。

3.休息時以側(cè)臥位睡姿為佳。急性發(fā)作期應(yīng)禁食，并為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

4.開腹手術(shù)者麻醉清醒后予半臥位，鼓勵早期活動，腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡至普食。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）者麻醉清醒后即可下床，進(jìn)食流質(zhì)。飲食以低脂、高蛋白、高維生素為宜，忌油膩食物和飽餐。

5.監(jiān)測心率、心律、血壓，觀察有無腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀。6.觀察引流出膽汁的性狀，經(jīng)常擠捏T型管，保持通暢；如引流管口有膽汁樣滲液，應(yīng)疑有膽漏，需與醫(yī)生聯(lián)系。膽汁引流過多時（＞400ml/d），注意補(bǔ)充脂溶性維生素和電解質(zhì)。

7.出院指導(dǎo)

術(shù)后半年內(nèi)仍需清淡飲食，少量多餐；肥胖者適當(dāng)減肥；做好自我病情監(jiān)測，如有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、腹痛等病情應(yīng)及時回院治療。

六、膽管感染護(hù)理常規(guī)

1.觀察患者有無右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩胛部、背部放射痛；有無Murphy征陽性、Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。

2.高熱者予物理降溫，評估降溫效果，做好皮膚和口腔護(hù)理；采取措施緩解疼痛，如轉(zhuǎn)移注意力、半臥位等，必要時予以鎮(zhèn)痛藥。

3.病情進(jìn)一步加重者需做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；禁食禁飲；給予吸氧、監(jiān)測生命體征；開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量；有休克者予抗休克治療。

4.開腹手術(shù)者麻醉清醒后予半臥位，床頭抬高30°~45°，腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡至普食。LC術(shù)者麻醉清醒后即可下床，可進(jìn)食流質(zhì)。飲食以低脂、高蛋白、高維生素為宜，忌油膩食物和飽餐。

5.監(jiān)測心率、血壓、體溫變化及引流情況，觀察黃疸有無消退以及大便顏色等。

6.觀察引流出膽汁的性狀，經(jīng)常擠捏T型管，保持通暢；行T型管沖洗時注意低壓沖洗（壓力＜20cmH2O），嚴(yán)格無菌操作。

7.行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENAD）者應(yīng)妥善固定引流管，做好標(biāo)識，抗反流引流袋每周更換2次，觀察記錄引流情況。

8.出院指導(dǎo)

帶T型管出院者，應(yīng)教會其引流管護(hù)理，6周后復(fù)診拔管；急診膽道減壓引流者1~3個月后來院手術(shù)治療。

七、胰腺腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.評估患者有無上腹部隱痛鈍痛、黃疸進(jìn)行性加重等癥狀；有無消瘦乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等表現(xiàn)。

2.術(shù)前宜高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，監(jiān)測血糖。3.術(shù)后活動不宜過早，病情平穩(wěn)后予半臥位，監(jiān)測生命體征、血糖、尿糖、出入液量，觀察傷口滲血及引流情況。

4.術(shù)后早期禁食，腸蠕動恢復(fù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)（營養(yǎng)泵），逐漸恢復(fù)至經(jīng)口進(jìn)食，如無不適（腹痛、血尿淀粉酶增高等）過渡至（低脂）普食。禁食或鼻飼期間口腔護(hù)理2次/日。

5.按胃腸減壓、腹腔引流、T型管引流護(hù)理常規(guī)做好引流管的護(hù)理，標(biāo)識清晰、妥善固定，嚴(yán)防翻身活動時拽脫。

6.做好感染、胰瘺、膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。如短時間血性引流液持續(xù)增加（＞50ml/h），伴心率增快，血壓下降；或有腹痛、發(fā)熱、切口溢出膽汁樣滲液或清亮液體，均需及時處理。

7.出院指導(dǎo)

低脂飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素，必要時使用胰酶替代劑；做好血糖、尿糖的自我監(jiān)測，定期復(fù)診。

八、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

1.休息與活動

應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。

2.心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)幫助病人減少或去除腹痛加劇的因素。取得病人信任，積極配合治療護(hù)理，嚴(yán)格遵守飲食、治療方案。

3.飲食護(hù)理

輕型病人禁食3~5天后可開始進(jìn)食，給予清淡流質(zhì)飲食，從低脂肪、低蛋白飲食逐漸過渡到正常飲食。重度病人需禁食數(shù)周，根據(jù)患者的腹部體征、血尿淀粉酶的數(shù)值決定是否開始飲食，禁食期間可行腸外營養(yǎng)。

4.病情觀察

（1）觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度和放射部位，有無惡心、嘔吐、腹脹等伴隨癥狀。

（2）觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

（3）觀察病人皮膚、黏膜的色澤與彈性，判斷失水程度。（4）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液依據(jù)。

（5）定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖和電解質(zhì)的變化。（6）對重癥胰腺炎病人，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征和神志，注意有無多臟器功能衰竭的表現(xiàn)。5.用藥護(hù)理

腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。觀察給藥后疼痛減輕時間。禁用嗎啡，以防引起Oddis括約肌痙攣，加重病情。使用生長抑素需用輸液泵控制滴速，24h連續(xù)使用。

6.癥狀護(hù)理

（1）腹痛、腹脹：協(xié)助病人取側(cè)臥位。以一枕頭壓向腹部的膝胸臥位，或采取軀干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧，以減輕疼痛。劇痛或輾轉(zhuǎn)不安者要防止墜床，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，觀察止痛藥作用的時間。腹脹顯著者給予胃腸減壓。

（2）惡心、嘔吐：執(zhí)行嘔吐護(hù)理常規(guī)。

7.并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察病情變化，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度的情況。觀察有無畸形腎衰竭、敗血癥、急性彌漫性血管內(nèi)凝血、胰腺膿腫和假性囊腫等并發(fā)癥。

8.健康教育

（1）指導(dǎo)病人合理飲食，限制酒、茶、咖啡、調(diào)味食物，避免暴飲暴食，避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，防止復(fù)發(fā)。

（2）有膽道疾病者，應(yīng)積極采取治療措施。劇烈疼痛發(fā)作時應(yīng)立即就診。

九、脾切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）按外科手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

（2）脾功能亢進(jìn)者，避免碰傷、跌傷、減少活動，鼻出血時用冷或冰毛巾敷于額部，必要時用止血紗布填塞后鼻腔。

（3）術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。（4）手術(shù)日晨置胃管。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）按外科手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。

（2）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察切口滲出情況，防止術(shù)后腹腔內(nèi)出血及切口出血。（3）腹腔引流管的護(hù)理 1）同腹腔引流護(hù)理常規(guī)。

2)拔管：置管 3～4d，如腹腔引流液顏色較淡，24h量少于 20ml，腹部無陽性體征者可予拔管。

（4）觀察體溫變化，高熱時按高熱護(hù)理常規(guī)。

（5）觀察血小板的變化，術(shù)后3d每日查血常規(guī)，以后隔日查1次，一般術(shù)后7d血小板達(dá)最高峰，注意觀察患者有無頭痛、腹痛、肢體腫脹，防止血栓形成，引起栓塞。

（6）胃腸道恢復(fù)蠕動后拔出胃管，可進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸過渡至普食。

3.健康教育

（1）定期隨訪血小板計數(shù)。

（2）讓患者了解血管栓塞的癥狀以及定期門診隨訪。

十、肝癌介入治療護(hù)理常規(guī)

1.按介入治療一般護(hù)理常規(guī)。

2.動態(tài)評估病人的疼痛性質(zhì)、程度，有無放射痛，指導(dǎo)分散注意力、深呼吸等方法減輕疼痛，必要時藥物止痛。腹脹者評估腹脹及尿量情況，下肢水腫者適當(dāng)抬高下肢，穿寬松褲襪。3.觀察患者大小便顏色、鞏膜、皮膚有無黃染，有無瘙癢，禁止抓撓，穿寬松棉質(zhì)衣物，勿使用刺激性肥皂，可用拍打、熱敷等方法減輕瘙癢感。

4.并發(fā)癥觀察及護(hù)理

（1）發(fā)熱：監(jiān)測體溫，給予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥護(hù)理。（2）惡心嘔吐：及時清理嘔吐物，溫水漱口保持口腔清潔，飲食清淡易消化，少量多餐。

（3）腫瘤破裂：觀察有無急性腹痛和腹膜刺激癥狀，避免劇烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹壓驟升的動作，防止肝區(qū)受壓。

（4）上消化道出血：觀察患者生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性質(zhì)及了，有無嘔血和黑便等出血現(xiàn)象。大出血時，保持呼吸道通暢，予止血、吸氧等急救措施。

（5）脊髓損傷：觀察患者雙下肢皮膚感覺、痛覺有無異常，一旦發(fā)現(xiàn)下肢麻木、活動受限、大小便失禁等異常情況，及時通知醫(yī)師。

十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情

了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良以及休克等場內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。病情允許時取半臥位。

2.檢查確認(rèn)喂養(yǎng)管在位通暢，輸注前充分搖勻營養(yǎng)液，正確連接管道。

3.合理輸注

一般能量密度2.09kj/ml漸增至4.18kj/ml或更高；輸注速度20ml/h起逐步加速并維持在100~120ml/h。以輸液泵控制滴速為佳；輸注量開始250~500ml/d，在5~7天內(nèi)逐步達(dá)到全量；滴注溫度以接近正常體溫為宜（37~40℃）。

4.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放置時間小于6-8h，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養(yǎng)管通暢，妥善固定，每4個小時檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過程中每隔4小時及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物必須經(jīng)研碎、溶解后注入。

6.及時評估胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過程中每間隔4小時抽吸評估胃內(nèi)殘留量，如＞100~150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注。

7.輸注過程中觀察患者是否出現(xiàn)突然嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現(xiàn)，同時觀察患者排便形態(tài)及體溫的變化。

8.評估療效

動態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。

9.出院指導(dǎo)

對攜帶喂養(yǎng)管出院的患者和家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診。

十二、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配置營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者。采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/（kg·min），20%的脂肪乳250ml需輸注4~5h，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察

監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)；如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應(yīng)拔出導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵患者由口進(jìn)食。

十三、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

（1）與患者溝通介紹手術(shù)的相關(guān)事宜：如手術(shù)醫(yī)生、大致方法、操作體位、插鏡時的吞咽配合、操作過程中產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。

（2）飲食護(hù)理：膽源性胰腺炎的病人住院期間均禁食，擇期做ERCP的病人未手術(shù)時可以進(jìn)食，應(yīng)以清淡飲食為主，術(shù)前禁一餐。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：檢查術(shù)前檢查是否到位；了解檢查結(jié)果。術(shù)前禁食禁飲6h以上。（4）備齊術(shù)中用藥物。2.術(shù)后護(hù)理

（1）交接了解病人的病情：術(shù)中治療情況、治療方式、有無出血。

（2）安置病人臥床休息。

（3）監(jiān)測生命體征，必要時吸氧、心電監(jiān)護(hù)（Bp、P、SaO2）。（4）有鼻膽管引流的連接負(fù)壓吸引裝置，固定好鼻膽管，觀察引流管是否通暢，觀察引流液的量、顏色，引流管留置時間根據(jù)引流量的多少、病人癥狀緩解情況，最重要根據(jù)再次膽管造影的情況決定。一般3~5天再次行鼻膽管造影。

（5）飲食護(hù)理：禁食禁飲，具體禁食時間根據(jù)病人情況（腹部體征、有無并發(fā)癥、血尿淀粉酶的情況等），開始進(jìn)食以流質(zhì)（米湯）為主，如無不適逐步過渡到半流、軟食，要求清淡飲食。

（6）病情觀察：觀察有無發(fā)熱、腹痛、腹脹及出血等癥狀。（7）監(jiān)測血尿淀粉酶。

3.用藥護(hù)理

使用生長抑素要求24h泵入，連續(xù)不間斷，觀察患者血尿淀粉酶情況，腹痛、腹脹等不適癥狀是否改善。

4.健康教育

（1）術(shù)后注意休息。

（2）飲食清淡易消化：膽源性胰腺炎患者回家后3個月內(nèi)飲食要控制，限制脂肪的攝入。

十四、經(jīng)皮穿刺肝膽管造影+引流術(shù)（PTCD）及膽管內(nèi)支架

置入術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.按介入治療一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

2.病情觀察

密切觀察腹部情況（有無腹痛、腹脹、反射性肌緊張等）。注意有無出血，黃疸消退情況，并予以記錄。

3.體位

術(shù)后平臥4~6h，生命體征平穩(wěn)后可改半臥位。4.引流管護(hù)理

（1）妥善固定，保持引流通暢，外露部分做好標(biāo)記。（2）觀察引流管置入處皮膚切口出血、血腫情況，保持敷料及周圍皮膚清潔干燥。

（3）觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量，如突然減少或24h＜100ml、劇增或無引流液，引流液出現(xiàn)紅色或草綠色的膽汁合并高熱、寒戰(zhàn)等，及時通知醫(yī)生。

（4）抗反流引流袋每周更換2次，注意無菌操作，防止逆流。5.皮膚護(hù)理

指導(dǎo)穿棉質(zhì)衣服，避免搔抓皮膚，預(yù)防皮膚感染。6.并發(fā)癥的護(hù)理

（1）感染：監(jiān)測病人的體溫，必要時做血培養(yǎng)，應(yīng)用廣譜抗生素，對癥處理。

（2）出血：查找出血原因，及時聯(lián)系醫(yī)生，對癥處理。（3）膽汁滲漏：及時更換敷料，觀察有無腹痛，滲漏處不可強(qiáng)行填塞。

（4）局部傷口感染或肉芽形成：觀察局部傷口情況，予以熱敷和涂抹抗生素藥膏。如導(dǎo)管周圍形成肉芽腫，可用硝酸銀燒灼。

7.健康教育

膽管惡性腫瘤行PTCD術(shù)后需長期保留引流管，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行PTCD引流的自我護(hù)理，保持引流通暢，定期更換引流袋，每天記錄24h引流量，引流袋位置不能高于肝臟水平，臥床時置于床邊，站立時用安全別針固定于上衣下擺處。定期門診復(fù)查。

十五、胃腸減壓護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定胃腸減壓裝置，各管道連接正確，標(biāo)識并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在-6.6kPa（-50mmHg），防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管置入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)和量。

4.評估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理（2次/日）。長期置胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動或翻身時胃管滑脫。6.胃腸減壓期間禁食禁飲，口服藥需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫開水沖洗胃管，夾管1h。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。

十六、腹腔引流護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定腹腔引流管，標(biāo)識清楚，防止扭曲、受壓、折疊。2.術(shù)后經(jīng)常改變體位，利于引流；定時擠壓管道，防止堵塞；引流袋位置不可高于引流口平面，預(yù)防逆行感染；避免活動翻身時引流管脫出。

3.抗反流引流袋每周更換2次，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，注意有無出血癥狀（如引流液增多變紅色），必要時作細(xì)菌培養(yǎng)。

4.注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏。

5.置管期間觀察患者的腹部、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）。

十七、T型管引流護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定引流管，嚴(yán)防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。2．避免管道受壓、折疊、扭曲，經(jīng)常擠捏，保持引流通暢，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓（壓力＜20cmH2O）沖洗。

3.引流袋位置不可高于引流口平面，預(yù)防逆行感染。

4.嚴(yán)格無菌操作，抗反流引流袋每周更換2次，觀察并記錄膽汁引流液顏色、性狀、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢作細(xì)菌培養(yǎng)。

5.置管期間，觀察有無黃疸加重、引流不暢、發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛等。

6.保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏。

7.拔管前試行夾管，觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸，如無不良反應(yīng)，行T型管逆行膽管造影，造影后開放引流24h。

8.拔管后囑患者平臥，觀察傷口滲出情況以及有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況。