第一篇：重癥醫(yī)學科(ICU)病案書寫規(guī)定2013

重癥醫(yī)學科（ICU）病案書寫規(guī)定

一、嚴格按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》進行病歷書寫。

二、病案書寫需充分體現(xiàn)ICU特點：

（1）所有記錄時間必須完整，包括：年、月、日、時、分，時間以24小時表示。（2）轉入記錄：

必須于轉入后當天班內完成。轉入記錄內容包括“轉入時間、轉出科室、入院時情況，入院診斷轉入ICU原因，轉入體查、轉入診斷、轉入后診療計劃。

模版：

X年X月X日 16:15 轉入記錄 入院日期： 轉入日期： 轉出科室： 診療經(jīng)過：

XXX，女，X歲，因“…”入院。（入院體查省略）。輔助檢查結果。

入院后處理情況(簡單描述)。轉入ICU原因（重點）。入院診斷： 轉入時情況：體查。轉入診斷： 處理意見：

記錄： 簽名：（3）日常病程記錄：

每天至少一次上級醫(yī)師查房記錄，病情變化隨時記錄，特別注意頭顱CT檢查后需及時書寫病程記錄（包括檢查結果及?？漆t(yī)師閱片意見）。

病程記錄內容：患者24小時病情變化情況，目前一般情況、24小時出入量（包括各種引流管引出液性質、量）、體查情況、24小時內化驗及影像學檢查結果、上級醫(yī)師查房意見（包括診斷、病情分析、診療計劃）。

模版：

X年X月X日 09:18 X級醫(yī)師查房記錄

患者轉入ICU第X天，氣管插管第X天，24小時病情變化情況……

目前一般情況、24小時出入量（包括各種引流管引出液性質、量）、體查情況、輸血后有無不良反應、會診意見。

檢查結果：①血氣生化

②三大常規(guī) ③生化檢查 ④病原學檢查

⑤檢查（B超、X光、CT等）

上級醫(yī)師查房意見：①診斷及診斷依據(jù)

②病情分析，包括檢查結果的分析。③診療計劃

記錄： 簽名：

（4）出室記錄：

因病情需要手術或介入操作送出ICU，出室時需書寫出室記錄，內容包括：出室原因，出室時間，出室時體查情況。

模版：

X年X月X日 09:18 出室記錄

患者因“……”送手術室行“……”，X時X分出ICU。出室時情況：生命征、體查。

記錄者：（5）入室記錄：

由ICU直接送手術或介入操作，返回ICU時書寫，需另起一頁，內容包括：已行手術或操作名稱、入ICU時間、轉入時體查、診療計劃。

模版：

X年X月X日 09:18 入室記錄

患者因“……”送手術室行“……”，X時X分返回ICU。入室時情況：生命征、體查。診療計劃。

記錄者：（6）搶救記錄： 必須搶救結束后6小時內完成。

必須具體記錄病情變化時間，病情變化時神志、瞳孔及生命體征變化情況（突出搶救原因），采取的治療措施，搶救效果，參加搶救人員姓名、職稱。

模版：

X年X月X日 07:43 搶救記錄

病情變化情況（包括生命征，神志、瞳孔，特別是導致本次搶救的原因，理化檢查結果）

處理措施

處理后病情變化情況 家屬意見（必要時）參加搶救人員：姓名、職稱

記錄者： 簽名：（7）各項操作記錄：

常規(guī)操作包括（纖支鏡檢查、氣管切開術、深靜脈臵管術、動脈穿刺臵管術、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術），操作前常規(guī)簽署相關的操作的知情同意書。

記錄內容包括：行該項操作的原因、操作前生命體征情況、具體操作過程、操作后生命體征情況、操作后注意事項。

模版：

X年X月X日 13:00 X術記錄

為……，征得患者家屬同意，剛才于床邊行“X術” 術前血壓、心率、呼吸、皮氧等 操作過程 術后體查

操作記錄者： 簽名：

（8）家屬談話記錄

重大決策性醫(yī)療措施（如：自動出院、放棄積極治療、不同意手術治療、考慮預后不佳但家屬仍要求積極治療、建議使用自費藥及社保受限藥）必須有書面談話記錄，患者或家屬簽名確認。

（9）張貼檢查結果、驗單 張貼分類及順療：

①B超、X光、CT、心電圖等檢查結果 ②血氣生化測定結果 ③生化檢查結果 ④細菌培養(yǎng)結果 ⑤輸血記錄單 ⑥三大常規(guī)

上述檢驗結果需按時間順序張貼。

三、關于診斷問題：

1、轉入后及術后第二天的病程記錄，需根據(jù)轉入后完善的檢查結果完善補充診斷。病程中出現(xiàn)明顯陽性結果，病情記錄需及時書寫補充診斷。

2、完善相關檢查或病例討論后診斷需及時修改，并在病程記錄書寫修正診斷。

3、入院診斷、轉科診斷、出院診斷保持相關性。

4、修正診斷需要交接班記錄（電子病歷建檔）中反應，并注明修改日期。該記錄在病人轉出、出院或死亡后需在科內歸檔。

二O一三年二月十九日

第二篇：重癥醫(yī)學科(ICU)管理制度

重癥醫(yī)學科（ICU）管理制度

一、入住 ICU 病房的患者選擇

（一）嚴格執(zhí)行我院《重癥醫(yī)學科收治標準圍》。

（二）各科病房ICU 可根據(jù)本科室實際情況，制定入住ICU 病房具體病種選擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強化治療可望恢復的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。

（三）全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時間觀察，患者蘇醒或病情穩(wěn)定后及時轉到普通病房。

（四）不適宜ICU 病房收治的：如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。

二、建立健全規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行

（一）在已有院級規(guī)章制度的基礎上，ICU 應進一步制定相應的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務人員均應熟練掌握。

（二）嚴格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、危重患者搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。

三、質量目標與指標

定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU 部分）的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

四、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理，包括：

（一）診療方案的討論與制定

（二）院內感染監(jiān)控

（三）抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應用

（四）患者（或家屬）知情同意等

五、診療管理

（一）ICU 的患者由ICU 醫(yī)師負責管理，患者的診療活動須由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）負責。ICU 醫(yī)師應該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)師保持密切聯(lián)系與溝通。

（二）ICU 醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關?？魄闆r，應及時邀請相關?？漆t(yī)師負責及時診療，其他?？漆t(yī)師應隨時提供會診及其他診療服務，不得延誤。

（三）對重點高?；颊?，建立實行ICU 醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關醫(yī)師聯(lián)合查房的機制。

（四）醫(yī)院檢驗科、影像科、藥學部門、輸血科應隨時（24 小時×7 天）為所有的ICU

提供服務。

六、高風險操作實行許可授權制

對危重患者進行高風險診療操作，實行許可授權制，參照我院《高風險診療操作的資格許可授權制度》執(zhí)行。

七、優(yōu)先原則

嚴格執(zhí)行危重患者出、入ICU 病房優(yōu)先原則，所有出、入ICU 的患者均應經(jīng)ICU ?？漆t(yī)師對其病情評估后再決定。

八、入住與出 ICU 病房的患者需進行APACHE II 評分，醫(yī)務科定期對各ICU 病房及進行分析總結。

九、ICU 病房醫(yī)療儀器、設備應保持性能狀態(tài)良好，醫(yī)療儀器、設備的管理、消毒及維護記錄應有專人管理負責。

第三篇：重癥醫(yī)學科(ICU)的收治范圍

重癥醫(yī)學科（ICU）的收治范圍

一、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過 ICU 的嚴密監(jiān)測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。

二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過 ICU 嚴密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。

三、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過 ICU 的嚴密監(jiān)測和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。

四、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從 ICU 的監(jiān)測與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU 的收治范圍。

五、優(yōu)先獲得 ICU 診療，是當ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足患者需要時，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者優(yōu)先獲得ICU 診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的患者進行分類管理。

第四篇：重癥醫(yī)學科(中心ICU)知情同意書

重癥醫(yī)學科（中心ICU）知情同意書

入住重癥監(jiān)護治療中心即表明患者病情危重、隨時有生命危險。為了搶救患者生命，醫(yī)務人員將根據(jù)病情采取以下?lián)尵戎委煷胧?。但有時患者雖經(jīng)積極救治仍不能挽救生命；且各項搶救治療操作均有可能出現(xiàn)意外和/或各種并發(fā)癥，甚至危及生命。另外，可能需要患者自己負擔其中部分或全部費用。望家屬給予充分理解和支持。

1、患者如出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等，可能需進行纖支鏡檢查、氣管插管或氣管切開，必要時進行機械通氣以挽救生命。實施過程中可能會出現(xiàn)血氣胸、感染、鼻骨骨折、牙齒脫落、呼吸機相關性肺炎、低血壓甚至呼吸心跳驟停等并發(fā)癥。望家屬簽署意見并簽名。

2、患者必要時需進行深靜脈和/或動脈穿刺置管治療或檢查。其相關的并發(fā)癥包括出血、血腫、氣胸、血胸、縱隔氣腫、誤穿動脈、靜脈穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺內出血、正中神經(jīng)損傷、肺栓塞和心律失常，甚至生命危險等。此外，還可能出現(xiàn)感染、導管腔栓塞、靜脈血栓或狹窄等并發(fā)癥，或導管脫落需重新置管等。望家屬簽署意見并簽名。

3、患者若出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性左心衰、電解質嚴重紊亂、酸堿嚴重失衡及多器官功能障礙和衰竭等，可能需要進行聯(lián)盟虛心血液凈化治療。主要風險有：（1）置管時可能出現(xiàn)上述深靜脈置管的相關并發(fā)癥。（2）治療過程中可能出現(xiàn)心跳驟停、休克或心律失常、猝死等并發(fā)癥。（3）即使進行了該項治療也未必一定能夠達到治療目的。望家屬簽署意見并簽名。

4、危重病患者通常應用腸內營養(yǎng)液或胃腸減壓需要，鼻腔或口腔內置胃管，可能發(fā)生出血感染等。

5、為明確診斷指導治療，必要時在適當時候可能需要離開病房到相應科室進行檢查。在運送過程中，可能會出現(xiàn)生命體征突然變化，甚至出現(xiàn)生命危險。望家屬簽署意見并簽名。

6、神志不清或不配合著，予以約束帶進行相關保護（綁手、腳），可能致局部擦傷。

請按照醫(yī)務人員的指引，慎重考慮簽署相關的醫(yī)療文書，如病危通知書、輸血同意書、CT增強檢查同意書、血液慮過/透析同意書等。衷心祝愿各位患者早日恢復健康！

謝謝各位的合作！

家屬姓名：

與患者關系：

身份證號碼：

電話： 談話醫(yī)師：

****年**月**日

時

分

第五篇：重癥醫(yī)學科崗位職責

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科（ICU）人員崗位職責

一、重癥醫(yī)學科科主任崗位職責

（一）在院長領導下承擔臨床科主任的全部職責，是重癥醫(yī)學科診療質量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。確保重癥醫(yī)學科為病人提供優(yōu)質、安全及合理的治療。

（二）重癥醫(yī)學科科主任應是醫(yī)院“醫(yī)療質量管理組織”的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質量與病人安全管理工作。

（三）本崗位具有相應危重病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上人員擔任。

（四）在重癥醫(yī)學科病房工作至少五年以上，具有相應重癥醫(yī)學科訓練水準、熟練的專業(yè)技術、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學的進展情況。

（五）每天24 小時、每周７天能夠隨時在病房從事重癥醫(yī)學科臨床及管理工作，或授權一名具有主治醫(yī)師以上資格的的醫(yī)師從事上述工作。

（六）具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調的能力，能參與檢查、評價醫(yī)院內合理利用重癥醫(yī)學科醫(yī)療資源的情況。

二、重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）崗位職責

（一）在科主任領導下，負責本科相應的醫(yī)療、教學、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。

（二）主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉入、轉出等）。每日查房，隨訪轉出病人，負責手術前、轉科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。

（三）具體負責教學和進修、輪轉、實習人員的培訓工作。指導下級醫(yī)生進行檢查、診斷、治療、特殊技術操作。修改下級醫(yī)生書寫的病歷、病程記錄和醫(yī)療文件。審簽出院及轉科病歷?？己俗≡横t(yī)生的日常工作能力和水平。

（四）及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡和其它重要緊急問題時，應及時處理，并向科主任匯報，主動參與科室醫(yī)療糾紛接待工作。

（五）完成院內和院外會診、出診任務，緊急任務呼叫，必須立即趕到病房或與病房取得電話聯(lián)系。

（六）危重病人的轉入或者病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負責現(xiàn)場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。

（七）主持疑難病人、死亡病歷的臨床病歷討論及重要會診。

（八）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī)，經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質量。

（九）檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查特種藥品的保管使用情況、物資儲備及消耗情況，設備報修等。

（十）督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

（十一）積極鉆研業(yè)務，指導全科結合臨床開展科學研究工作，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結經(jīng)驗。

（十二）本崗位具有相應危重病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）擔任。

（十三）在重癥醫(yī)學科病房工作至少5年以上，具有相應重癥醫(yī)學科訓練水準、熟練的專業(yè)技術、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學的進展情況。

（十四）每天24 小時、每周７天能夠隨時在病房從事重癥醫(yī)學科臨床及管理工作。

（十五）具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調的能力，能參與檢查、評價醫(yī)院內合理利用重癥醫(yī)學科醫(yī)療資源的情況。

二、重癥醫(yī)學科主治醫(yī)師崗位職責

（一）在科主任領導下，負責本科相應的醫(yī)療、教學、科研等工作。

（二）主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉入、轉出等）。每日查房，隨訪轉出病人。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。

（三）指導下級醫(yī)生進行檢查、診斷、治療、特殊技術操作。修

改下級醫(yī)生書寫的病歷、病程記錄和醫(yī)療文件。

（四）及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡和其它重要緊急問題時，應及時處理，并向上級醫(yī)師匯報。積極配合科主任及上級醫(yī)師，做好科室醫(yī)療糾紛接待工作。

（五）完成緊急任務呼叫，必須立即趕到病房或與病房取得電話聯(lián)系。

（六）危重病人的轉入或者病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負責現(xiàn)場搶救工作。

（七）督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

（十一）積極鉆研業(yè)務，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結經(jīng)驗。

（十二）本崗位由具有相應危重病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的主治醫(yī)師擔任。

（十三）在重癥醫(yī)學科病房工作至少五年以上，具有相應重癥醫(yī)學科訓練水準、熟練的專業(yè)技術、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學 的進展情況。

（十四）每天24 小時、每周７天能夠隨時在病房從事重癥醫(yī)學科臨床工作。

（十五）具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調的能力。

三、重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師崗位職責

（一）在科主任及上級醫(yī)師的領導下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度負責的精神。

（二）新畢業(yè)住院醫(yī)師應經(jīng)過麻醉科、普外科、心血管內科、呼吸內科、心電圖等有關科室輪轉，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學的基礎及專業(yè)理論知 識，并培養(yǎng)一定急救應變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎。

（三）病歷書寫（轉科記錄或住院記錄）要求 24 小時內完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見。死亡、轉科、交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)及時記錄在規(guī)定表格上，字跡清楚。

（四）熟悉各項基本技術操作（如：急救復蘇、氣管插管、中心靜脈穿刺置管術等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常規(guī)。關心愛護儀器的使用和保管。

（五）對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向科主任及上級醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。下班前應向值班醫(yī)生交好班，應床頭交班，不交班不能離去。

（六）在主治醫(yī)師指導下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品、限制級抗菌藥物須在主治醫(yī)師指導下開出醫(yī)囑和處方。嚴防

差錯事故?？浦魅魏蜕霞夅t(yī)師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。

（七）接到手術室、急診室或其他科室通知后，做好接收病人的準備（如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達后，接收有關科室轉來的全部病歷資料。

（八）手術后病人的轉入，必須了解手術情況，麻醉方式、術中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉出科后三天內進行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。

（九）家屬探視時主管病人的醫(yī)師要主動及時與家屬溝通。積極配合科主任及上級醫(yī)師，做好科室醫(yī)療糾紛接待工作。

（十）自覺遵守醫(yī)院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。

（十一）刻苦鉆研業(yè)務，不斷學習國內外醫(yī)學科學先進經(jīng)驗及進展，在主治醫(yī)師指導下參加病歷資料整理和分析，不斷總結臨床經(jīng)驗。

（十二）本崗位由經(jīng)過重癥醫(yī)學科專業(yè)培訓，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。