第一篇：重癥科ICU疾病護理常規(guī)

一、休 克

休克：指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。

【護理評估】

1．病史 休克有關(guān)的創(chuàng)傷、出血、感染等病史。

2．評估休克體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)情況。

3．心理評估 搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒。

【護理問題】

1．有效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2．有感染的危險 與患者受到感染、免疫力降低有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床有關(guān)。4．焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)?！咀o理措施】

1．嚴密觀察病情，觀察要點：（1）意識與瞳孔；（2）肢體溫度和色澤；（3）血壓 ；（4）心率、脈搏；（5）呼吸、SpO2 ；（6）尿量 ；（7）體溫及全身狀況，并做好各項護理記錄。

2．維持有效循環(huán)血量：快速補液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。

3．根據(jù)病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動。

4．維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。② 及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機輔助通氣。④ 動態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。

5．維持體溫(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．應(yīng)用血管活性藥物的護理 ① 在補充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴防藥液滲漏。④ 使用血管活性藥物期間，嚴密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動調(diào)整藥物的用量。

7．預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。

8．飲食護理 ⑴神志清的患者可進食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時禁食。

9．心理護理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬?！窘】抵笇?dǎo)】

1．指導(dǎo)患者如何配合治療與護理。

2．告訴家屬護理方案及配合事項，做好患者的心理支持?！咀o理評價】

1．建立靜脈通道及時，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時，積極配合醫(yī)生搶救。

2．保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護理措施到位。3．護理記錄及時、完整、準(zhǔn)確。

4．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時。

二、昏迷

昏迷：是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。

【護理評估】

1.病史 詢問病因與起病急緩情況，既往健康狀況。

2.通過痛覺檢查瞳孔對光反射、角膜反射的表現(xiàn)判斷昏迷的程度，觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。

3.輔助檢查 腦脊液化驗，CT或MRI檢查有助于診斷。【護理問題】 1．有誤吸的危險 與患者處于昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床，對壓迫的感知力降低有關(guān)。

3.有感染的危險 與患者機體免疫力降低有關(guān)。4.生活自理能力缺陷?！咀o理措施】

1．密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化，注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細記錄，如有異常及時報告醫(yī)師。

2．患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。

3．保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,定時翻身、拍背，按需吸痰必要時及時行氣管插管或氣管切開術(shù)。

4．注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。

5．注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，遵醫(yī)囑鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼胃管的護理，鼻飼管每周換1次。

6．嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

7．預(yù)防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋；（2）口腔護理，每日進行2--3次口腔護理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布；（3）預(yù)防壓瘡，定時翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應(yīng)處于功能位，定期進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮；（4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿者應(yīng)防止尿路感染；（5）防止墜積性肺炎的發(fā)生，給予超聲霧化吸入。

【健康指導(dǎo)】

1．患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動假牙以防誤吸，保持呼吸道通暢 2．癱瘓肢體要保持肢體功能位

3．保證病人安靜休息，各種治療和護理集中進行，嚴格控制探視人員。4．昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染?！咀o理評價】 1．患者治療護理措施到位，病情觀察及時，無護理并發(fā)癥。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時發(fā)現(xiàn)并搶救。

三、氣管插管

氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。

【護理評估】

1．插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。2．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。3．氣管插管的位置及氣囊的充盈度。4．氣囊的壓力?！咀o理問題】

1.清理呼吸道無效 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關(guān)。

2.語言溝通障礙 與經(jīng)口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。3.有感染的危險 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān) 4.有窒息的危險 與呼吸道分泌物增加有關(guān)。5．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。【護理措施】

1.嚴密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并配合搶救。

2.妥善固定導(dǎo)管，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。

3.定時更換固定的膠布并做好口腔護理，每日至少2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

4.保持人工氣道濕化，可給予霧化吸入，必要時吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)－口腔－鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒，吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。

5.監(jiān)測氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細血管灌注壓25cmH2O。

6.做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理，定時翻身拍背，防止肺部感染。7.更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲，防止意外脫管。8.氣管插管術(shù)后患者，通常無法正常進食，除了靜脈補給外，也需要給予鼻飼來維持機體需要，鼻飼時應(yīng)抬高患者30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。

【健康指導(dǎo)】

1.安慰和鼓勵清醒患者，向其講解導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫。2.指導(dǎo)清醒患者做有效呼吸機有效咳痰。3.指導(dǎo)患者如何用手勢表達自己的心理需要?！咀o理評價】

1.氣管導(dǎo)管固定妥善，周圍皮膚無損傷。

2.呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。3.觀察病情及時，護理記錄完整。

4.急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外時搶救及時。

四、氣管切開

氣管切開術(shù)：是指頸段前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，病人可直接通過氣管套管呼吸。氣管切開術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。

【護理評估】

1．呼吸困難和缺氧程度。

2．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量。3．氣管套管周圍皮膚。4．氣囊壓力?！咀o理問題】

1．清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關(guān)。

2．氣體交換受損 與氣管切開后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。3．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。4．語言溝通障礙 與氣管切開后不能經(jīng)口說話有關(guān)。5．有感染的危險 與插管入侵呼吸道有關(guān)。【護理措施】

1.觀察傷口出血情況及切口周圍有無皮下氣腫，如有異常及時報告醫(yī)生，并配合處理。

2.保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側(cè)臥位，24-48小時病情允許可取半臥位。

3.氣管切開患者應(yīng)經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否適宜，系帶是否牢固。觀察氣管切口有無出血、感染等情況，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時更換。如氣管套管為一次性氣管套管，應(yīng)及時清洗更換套管，保持套管清潔通暢。

4.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。5.氣管切開術(shù)后的患者，通常無法正常進食，除了靜脈補給外，也需要給予鼻飼來維持全身營養(yǎng)狀況，鼻飼時應(yīng)抬高床頭30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。

6.做好基礎(chǔ)護理，及時做好清醒患者的心理護理，并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性。

【健康指導(dǎo)】

1．向清醒患者說明氣管切開的目的及意義，給予心理支持。2．說明手術(shù)后聲音和一定時間內(nèi)不能進食的原因。3．指導(dǎo)患者如何用手勢表達自己的心理需要。

4．長期使用呼吸機的病人指導(dǎo)加強自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機，早日拔管。

【護理評價】 1．套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無損傷。2．呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。3．觀察病情及時，護理記錄完整。

五、深靜脈置管

【護理評估】

1.置管部位、時間、置管長度、是否通暢。

2..局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無局部腫脹。3.患者有無原因不明的發(fā)熱。

4.輸入液體濃度、有無刺激性強液體。5.患者對置管的認識程度。【護理問題】

1、有感染的危險 與深靜脈置管為侵入性手術(shù)有關(guān)。

2、導(dǎo)管堵塞的危險 與導(dǎo)管護理不當(dāng)有關(guān) 【護理措施】 1.預(yù)防感染

（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲血的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。

（2）應(yīng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為1—2天，無菌透明敷料為3-7天，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)立即更換。

（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手或手消毒后要戴無菌手套。

（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用70%酒精或含碘消毒劑進行消毒，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應(yīng)酌情更換。（6）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快更換導(dǎo)管。

（7）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。

（8）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。

2.保持導(dǎo)管通暢

（1）為長期保持導(dǎo)管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；每次測量中心靜脈壓的時間不宜過長；一般不通過導(dǎo)管進行抽血以免影響結(jié)果正確性和引起導(dǎo)管堵塞。

（2）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時需封管，一般采用肝素鹽水，其濃度至少為10∪/ml，每次用量為10 ml。

（3）注意不要扭曲導(dǎo)管，防止機械性堵塞。

（4）一旦發(fā)生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。若抽吸無效，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

3.加強輸液巡視 對用中心靜脈導(dǎo)管進行輸液的患者，要嚴格控制好滴速，防止太快。確保銜接牢固可靠，輸液完畢及時更換液體，防止脫管或空氣栓塞。

4.拔管 如為頸內(nèi)靜脈穿刺，囑能合作的患者屏氣，輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意按壓。拔管后24小時內(nèi)用無菌敷料覆蓋。

【健康教育】

1．告之穿刺部位不宜劇烈活動，以防管道扭曲、脫出。2．保持穿刺部位清潔、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。

3．告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

第二篇：ICU重癥護理常規(guī)

ICU一般護理常規(guī)

1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規(guī)監(jiān)護

(1)新轉(zhuǎn)入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進行血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測定。(3)持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

(4)持續(xù)24小時RR、SpO2監(jiān)測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進行肺部聽診。

(5)監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結(jié)計算，6am做24小時出入量計算。

3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時霧化吸入，預(yù)防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執(zhí)行無菌操作。

5.嚴格遵醫(yī)囑進行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應(yīng)分工明確、團結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準(zhǔn)確，必要時用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項基礎(chǔ)護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理?？谇蛔o理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導(dǎo)尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。

13.對家屬講明ICU監(jiān)護特點，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時取得聯(lián)系。

14.及時準(zhǔn)確記錄危重患者護理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。

ICU疾病護理常規(guī)

（一）急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】

1．病人全身情況的監(jiān)護。2．嚴密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當(dāng)補液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。

5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規(guī)。

6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。8．飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應(yīng)給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。

9．心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔(dān)，使其信任醫(yī)護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持?！窘】抵笇?dǎo)】

1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。

【護理措施】

1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測

1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。

5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標(biāo)觀察

1）遵醫(yī)囑進行動脈血氣監(jiān)測。

2）有條件者進行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。5）做好機械通氣的護理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護理

1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護理常規(guī)護理。（3）肝功能障礙病人的護理

1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

（5）休克病人的護理

1）嚴密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。

2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。

3．加強基礎(chǔ)護理。

4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

5．防止感染 嚴格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發(fā)傷護理常規(guī)

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。

按外科系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】

1.了解患者病因病史，創(chuàng)傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。

（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。？ 【護理措施】 1．救護措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負荷過重。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進行環(huán)甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護 實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時手術(shù)探查。

（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩(wěn)定性骨折需進行特殊固定和手術(shù)治療。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進行營養(yǎng)監(jiān)測。

3．感染防治 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理常規(guī)，及時有效地清除感染源?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環(huán)，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復(fù)蘇后護理常規(guī)

心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。【護理評估】

1.評估患者病因病史及現(xiàn)病情進展情況。

2.評估主要表現(xiàn)如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。3.評估患者家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】

1．維持有效循環(huán)

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。

（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對病人進行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。

5．進行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素?！窘】抵笇?dǎo)】

指導(dǎo)并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)

彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。【護理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．評估原發(fā)性疾病的病情。【護理措施】

一． 一般護理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。

2．飲食護理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補充營養(yǎng)，增強機體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。及時通知醫(yī)生。同時進行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長局部按壓止血時間3-5分鐘。

（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。

（7）嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規(guī)。

4．用藥護理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應(yīng)以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。

5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

6．標(biāo)本的釆集 準(zhǔn)確釆集血標(biāo)本進行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標(biāo)本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。

7．加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護理常規(guī)。

二．對癥護理

1．出血的護理

（1）按本系統(tǒng)疾病護理的出血護理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

2．微循環(huán)衰竭的護理

（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。

（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)作相關(guān)護理，詳細記錄。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進患者進一步康復(fù)。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護理常規(guī)

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】 1 病情觀察及護理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當(dāng)補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量<20 mL/h應(yīng)警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應(yīng)警惕胰性腦病的發(fā)生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。疼痛護理

密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補液護理

密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤;準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況;必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營養(yǎng)支持護理

營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng);若無腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。5保持引流管通暢

引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。6.心理護理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護士應(yīng)與病人密切接觸，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關(guān)疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導(dǎo)】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時間內(nèi)大量食物進入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護理常規(guī)

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理措施】 1．一般護理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應(yīng)密切守護，嚴防空氣栓塞。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。

3.出血護理

（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應(yīng)用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。

（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.嚴密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應(yīng)

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不

安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。

5心理護理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理?！窘】抵笇?dǎo)】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。

3.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)

概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定?！咀o理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。

2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。

4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規(guī)

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。

4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時間?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應(yīng)向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量?！咀o理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應(yīng)器探頭型號是否合適?！静僮鞑襟E】

1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應(yīng)器。

3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準(zhǔn)確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時及時報告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】

1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。

四、氣管插管護理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應(yīng)取下。

3）評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮?！咀o理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫(yī)護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。

五、氣管切開護理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能?！咀o理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導(dǎo)管、急救車、負壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環(huán)境是否清潔、明亮?！咀o理措施】

1）講解氣管切開是一項有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫(yī)師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時清洗消毒一次。

7）鼓勵和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫(yī)護人員會采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)

【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環(huán)境是否清潔明亮?！静僮鞑襟E】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準(zhǔn)確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。

5）準(zhǔn)確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導(dǎo)】

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)

吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。

2.評估環(huán)境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關(guān)負壓開關(guān)。

7.取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋?！窘】抵笇?dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2.鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)

【護理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。2.評估環(huán)境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5~1cm；在適當(dāng)負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關(guān)負壓開關(guān)。

7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時的不適反應(yīng)，以取得合作。3.指導(dǎo)長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)

機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

【護理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創(chuàng)機械通氣的原理，以取得合作。

2.協(xié)助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設(shè)置好各種報警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。6.常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規(guī)。

7.評估呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機監(jiān)測的各項指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調(diào)整呼吸機參數(shù)。10.掌握患者脫機指征。

（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。12.呼吸機的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報警聲，不必驚慌，醫(yī)護人員會守候在患者床旁及時處理。，2.應(yīng)用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應(yīng)向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī) 按專科疾病護理常規(guī) 【護理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作

2.將呼吸機與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報警值并記錄。

3.嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監(jiān)測的各項指標(biāo)和血氣分析結(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機的運行狀態(tài)，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。（1）每分通氣量報警

1）上限報警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。

（5）電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。5.做好患者脫機的護理。

（1）自主呼吸恢復(fù)，呼吸機持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發(fā)紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。

（5）拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。

（6）脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續(xù)接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。

（7）注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。

6.呼吸機的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔(dān)心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護人員會守護在床旁，及時發(fā)現(xiàn)和處理。5.交待患者脫機的程序和配合要求。

第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī) 【護理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對心電監(jiān)護的認識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監(jiān)護儀是否完好。【護理措施】 向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監(jiān)護儀。根據(jù)心電監(jiān)護所采集的患者的參數(shù)，合理設(shè)置報警值。觀察心電監(jiān)護儀的動態(tài)變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)師和處理。結(jié)合心電示波評估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。7 監(jiān)護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監(jiān)護參數(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】

向患者說明在監(jiān)護過程中，儀器報警等可能產(chǎn)生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復(fù)律護理常規(guī) 【護理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預(yù)激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復(fù)律前應(yīng)摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無易燃、易爆物品?！咀o理措施】 向患者或家屬說明病情、電復(fù)侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫(yī)囑醫(yī)用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫(yī)師施行電復(fù)侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應(yīng)距脈沖發(fā)生器10cm以上，電復(fù)律后應(yīng)進行起搏器測試。電復(fù)律實施后，觀察心電波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次復(fù)律。復(fù)律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】 向患者說明實施電復(fù)律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護人員。注意電復(fù)律4小時后，無不適可下床活動。

三電除顫護理常規(guī)

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術(shù)過程中還有用交流電進行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫?！咀o理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應(yīng)摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品?！静僮鞑襟E】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關(guān)閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。

9、持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1、向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)務(wù)人員。

2、電除顫后，應(yīng)臥床休息。

四 動脈導(dǎo)管置入術(shù)護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導(dǎo)管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環(huán)境。應(yīng)在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進行。【護理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導(dǎo)管置入的目的和意義。

2、準(zhǔn)備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導(dǎo)管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導(dǎo)管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導(dǎo)管穿刺處應(yīng)每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應(yīng)拔出動脈導(dǎo)管?！窘】抵笇?dǎo)】

向患者說明動脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項，適當(dāng)限制患者的肢體活動，以免動脈導(dǎo)管脫出。

五.有創(chuàng)動脈血壓檢測常規(guī)

[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔(dān)心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統(tǒng)連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導(dǎo)管.確保整個系統(tǒng)密閉無氣泡。

3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應(yīng)每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。[健康指導(dǎo)] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導(dǎo)管拖出而造成出血。六.動脈導(dǎo)管拔除護理常規(guī) [護理評估] 1.評估患者血流動力學(xué)指標(biāo).學(xué)期分析及電解質(zhì)檢查結(jié)果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規(guī)結(jié)果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導(dǎo)管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導(dǎo)管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫(yī)務(wù)人員反映。七.中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護理常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準(zhǔn)備齊全,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導(dǎo)管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側(cè)。

4.協(xié)助穿刺,遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準(zhǔn)備局部麻醉用藥等。

5.導(dǎo)管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時聽診呼吸音,防止術(shù)后并發(fā)癥,如血氣胸。

7.保持導(dǎo)管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導(dǎo)管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,如導(dǎo)管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導(dǎo)] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導(dǎo)管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數(shù)。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態(tài)下.幫助患者取平臥位,準(zhǔn)備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導(dǎo)管,確保換能器與測壓管相通.整個系統(tǒng)密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導(dǎo)管通暢,定時進行壓力沖洗。

7.保持導(dǎo)管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導(dǎo)] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩(wěn)定。九.中心靜脈導(dǎo)管拔除護理常規(guī)。[護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態(tài)。

2.評估中心靜脈導(dǎo)管穿刺處皮膚是否發(fā)紅.血腫.滲血異常;導(dǎo)管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準(zhǔn)備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導(dǎo)管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導(dǎo)管.如有縫線固定靜脈導(dǎo)管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導(dǎo)管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時報告醫(yī)務(wù)人員。

第三篇：ICU疾病護理常規(guī)詳解

加強治療科護理常規(guī)

加強治療科的基礎(chǔ)護理常規(guī)

加強治療科（簡稱ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病人的特殊科室。它以先進的臨床監(jiān)護技術(shù)和綜合性治療手段，依靠專業(yè)人員豐富的臨床積累及先進的監(jiān)護設(shè)備對患者實施密集的加強治療和整體護理，協(xié)助病人盡快恢復(fù)健康。ICU醫(yī)師所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護士。當(dāng)病情突然發(fā)生改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責(zé)。ICU護士的篩選時十分嚴格的，ICU的護理工作是十分嚴謹而有序的。1.護理工作應(yīng)分工明確，互相協(xié)作。

2.護士應(yīng)了解護理病人的所有情況，依據(jù)醫(yī)師查房意見確定當(dāng)日護理重點，及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。

3.做好所有病人的護理記錄。

4.危重病人需持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病人的病情變化。每小時測量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小時測量并記錄體溫。凡新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要作入室評估。5.危重病人應(yīng)置Folley尿管，保留并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入量。

6.每日做好病人的晨晚間護理及物理治療。

7.保持床單位整潔，及時更換床單。做到“六潔”，即口潔、頭發(fā)、手足、會陰、床單位的清潔整齊。

8.q2h為病人翻身1次，使病人臥位舒適，嚴防發(fā)生壓瘡。9.做到病人全身無臭味，無血、痰、便、膠布跡。

10.每周一統(tǒng)一為病人剪指甲。若發(fā)現(xiàn)指甲長，應(yīng)隨時為病人修剪。11.在病人病情允許的條件下，每周五為病人洗頭。

12.所有護理表格書寫要清晰，描述客觀確切，記錄及時。

13.凡有氣管插管、氣管切開、呼吸機等特殊監(jiān)護時，要按各護理常規(guī)操作。14.保持輸液管及引流管的通暢。

15.靜脈補液速度應(yīng)均勻，必要時使用輸液泵。

16.必須遵醫(yī)囑用藥，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時按搶救工作制度執(zhí)行）。使用所有藥物時都必須三查七對，特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過2人核對。17.正確處理醫(yī)囑。

18.每班交接班要嚴肅、認真、無誤，不僅要寫好交班報告，還要口頭床邊交班。19.每日進行護理查房，對護理病人時遇到的問題，共同研討，及時解決。20.熟悉常規(guī)儀器及搶救儀器的使用，并注意保養(yǎng)。

21.護士要隨時準(zhǔn)確判斷患者所要表達的意圖，及時給予解答，減輕患者的精神負擔(dān)和疾病痛苦。以鎮(zhèn)靜的神態(tài)、親切的語調(diào)護理患者，充分注意患者的各種情況變化，使患者以最佳的生理、心理狀態(tài)接受治療。

中心靜脈插管護理

一、目的

中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內(nèi)，同時經(jīng)上腔靜脈可獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，以指導(dǎo)病人的經(jīng)脈液體入量，故應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。

二、護理措施

（一）置管前護理

(1)用物準(zhǔn)備：治療車、安爾碘、治療車、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、注射器（5ml2個）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。

(2)患者的心理準(zhǔn)備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。

(3)患者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈置管的體內(nèi):去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊薄枕；③鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕；④股靜脈置管的體位：平臥，穿刺側(cè)下肢伸直平放；⑤患者置管處的環(huán)境寬敞整潔，以便操作。

（二）置管后護理

（1）嚴格各項無菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。（2）妥善固定中心靜脈插管，預(yù)防高管脫脫出。

（3）應(yīng)用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時更換。

（4）床頭交接班時，明確交接中心靜脈插管的深度，預(yù)防導(dǎo)管脫出。

（5）每24小時更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時更換泵管，并注意連接緊密，預(yù)防接頭松脫漏血或形成血栓。

（6）每4小時用稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）2~5ml正壓沖管1次，如見回血應(yīng)及時沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動脫開，以預(yù)防管路堵塞。

（7）除緊急情況（如搶救），中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標(biāo)本。

（8）若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取做導(dǎo)管培養(yǎng)及血培養(yǎng)。

（9）拔除中心靜脈插管后，穿刺點應(yīng)按壓3~5分鐘，有凝血障礙的患者適當(dāng)延長按壓時間，以防出血及血腫形成。

人工氣道護理

一、目的 做好人工氣道的護理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預(yù)防可能引起的并發(fā)癥。

二、護理措施

（一）預(yù)防人工氣道的意外拔管

（1）正確的固定器官插管和氣管切開導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。

（2）氣管切開導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系2~3個死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。

（3）保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動作降低膠布的附著度。（4）每日檢查氣管插管的深度。

（5）對于煩躁或者意識不清的病人，應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，防止病人自主拔管。同時遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

（6）呼吸機管道部宜固定過牢，應(yīng)給病人頭部活動的范圍。為病人翻身時，應(yīng)將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。

（二）預(yù)防下呼吸道的細菌污染

（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。

（2）要及時徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機械通氣的病人，吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣1~2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達到預(yù)充氧的作用，可避免在吸痰過程中發(fā)生低氧血癥；③未用呼吸機的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關(guān)閉負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關(guān)閉負壓，將吸痰管360°旋轉(zhuǎn)上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過15秒；⑦吸痰過程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。抽吸過口、鼻腔內(nèi)的分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時，囑患者深吸氣，向氣道內(nèi)注入2%NaHCO3 10ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。

（4）為防止氣道分泌物潴留。促進分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。

（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；②呼吸治療使用滅菌蒸餾水；③每次添加濕化器及霧化器時，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無菌蒸餾水；④呼吸機和霧化管道應(yīng)按時更換、消毒；⑤呼吸治療裝置儲存時應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。

（6）加強人工氣道的溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機械通氣時應(yīng)將呼吸機的濕化器打開，時吸入的氣體適度保持在34~36C，注意及時添加無菌蒸餾水；②遵醫(yī)囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，根據(jù)病情需要加

入氟美松、沐舒坦、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼）等，利于痰液排除和降低氣道阻力；③吸痰前向氣道內(nèi)注入10ml生理鹽水，也可以持續(xù)響氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每日量不超過250ml.（7）護理人員應(yīng)加強與病人的交流溝通：①除工作需要外，護士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；②護士離開病人時，應(yīng)將呼叫鈴放置病人手中；③護士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時了解病人的不適；④護士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，了解病人的想法和要求。

（8）拔除氣管插管前后的護理：①拔除前應(yīng)讓病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理負擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化氣道，扣背，充分吸引氣道內(nèi)及鼻腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備。同時備好急救設(shè)備及插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內(nèi)氣體，同時迅速拔除氣管插管；⑥采用合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。

（9）拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護理：拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道內(nèi)分泌物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。囑病人咳嗽時壓住切口；切口每日換藥1次，直至愈合。

機械通氣護理一、二、概念

是利用呼吸機把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。

護理目標(biāo)

（一）增進通氣效果。

（二）增進供氧效果。

（三）減低呼吸工。

三、護理措施

１.根據(jù)病人的情況選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C類型，例如，小兒患者體重在15Kg以下或嬰幼兒患者，應(yīng)選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機。

２.呼吸機在使用前用檢查工作性能及運轉(zhuǎn)情況，用檢測呼吸囊與呼吸機連接試行通氣，確認呼吸機無異常。

３.呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接呼吸機。

如病人意識清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合。

４.如病人意識清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性。以取得病人的配合。５..根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝置。

６.調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等，并再次確認呼吸機工作正常。

７.使用呼吸機后應(yīng)及時確定呼吸機是否為病人提供了適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。

８.護士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄呼吸機的工作參數(shù)。

９.使用呼吸機30分鐘后，或改變呼吸機條件30分鐘后應(yīng)抽取動脈血進行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。

１０.保持病人呼吸道的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。１１.監(jiān)測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和Spo2的變化。

１２..報警信號就是呼救，呼吸機報警后要了解報警原因，通知醫(yī)師及時處理。１３.呼吸機旁邊必須備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進行人工呼吸。１４.除.病房內(nèi)應(yīng)隨時備用1臺呼吸機，以備急用。

１５.吸痰時護士需調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)師同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機的工作參數(shù)。

１６.護士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示，以方便病人表達自己的想法和要求。

腸內(nèi)營養(yǎng)護理

一、概念

消化道是維持機體營養(yǎng)的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場所，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸粘膜細胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長，防止菌群失調(diào)；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SigA）以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護其機械、免疫與生物屏障。同時腸內(nèi)營養(yǎng)刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃動素、膽囊收縮素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血液，減少淤膽及膽石的發(fā)生。

二、護理問題

（一）營養(yǎng)失調(diào)：與無法攝取、消化、吸收營養(yǎng)有關(guān)。

（二）有誤吸的危險：與延遲胃排空時間有關(guān)。

（三）腹瀉：與乳糖不耐受、灌輸速度有關(guān)。

（四）有體液不足的危險：與身體的調(diào)空機制失常有關(guān)。

（五）有感染的危險：與過多侵入性措施及營養(yǎng)不良有關(guān)。

三、專科評估

腸道功能

四、護理措施

（一）給予腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)保證鼻飼管的位置正確。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)液要隨用隨配，1次配量不能超過500ml。

（三）從藥房或營養(yǎng)房領(lǐng)取的營養(yǎng)液要注意保存條件。

（四）冷藏的營養(yǎng)液在鼻飼前要加熱，注意營養(yǎng)液的溫度合適。

（五）鼻飼時，床頭應(yīng)抬高30°左右，防止誤吸。

（六）不使用胃腸營養(yǎng)泵，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時也要盡量保證勻速注入。

（七）在兩組營養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請示主管醫(yī)師）。

（八）每次鼻飼營養(yǎng)液后要用溫開水或生理鹽水15~20ml沖洗鼻飼管。

（九）胃腸營養(yǎng)袋每24小時更換，疑有污染隨時更換。

昏迷病人護理

一、概念

昏迷是因腦功能嚴重障礙引起，表現(xiàn)為病人意識喪失，感覺運動和反射功能消失，不能被任何刺激喚醒

二、臨床特點

（一）病情重而復(fù)雜，變化快。

（二）分為淺昏迷和深昏迷。

三、醫(yī)療目標(biāo)

（一）維持并促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善。

（二）維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

四、護理目標(biāo)

（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

（二）保持皮膚完整。

（三）維持生命體征穩(wěn)定

五、護理問題

（一）低效性呼吸形態(tài)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。

（二）清理呼吸道無效：與意識狀態(tài)不清無法自行咳痰有關(guān)。

（三）皮膚完整性受損的危險：與病人無法自行翻身有關(guān)。

六、?？圃u估

（一）病人意識障礙程度。

（二）每4小時呼吸音的改變。

七、護理措施

1.病室環(huán)境干靜，整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。

2.絕對臥床，取側(cè)臥位，頭部抬高15~30°，每2小時為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.保證病人足夠的攝入量，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補液，做好胃腸營養(yǎng)及鼻飼的護理。

4.保證呼吸道通暢，及時清理病人口腔分泌物及痰液，預(yù)防誤吸，防止舌后墜。定時為病人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。有氣管插管和氣管切開的病人，護理同人工氣道護理常規(guī)。

5.根據(jù)病人的口腔環(huán)境選用不同的溶液，每日清潔口腔2次，做好口腔護理，及早拔除松動牙齒，預(yù)防口腔疾病。

6.每日為病人梳理頭發(fā)，每周1次床上洗頭，保持頭發(fā)清潔，無污垢，預(yù)防寄生蟲。7.每日2次為病人行床上擦浴，保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。8.保護眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼藥水點眼，眼睛不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。

9.加強防護，躁動時適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷，驚厥時用牙墊將上下牙齒隔開，避免舌咬傷。

10.保持各肢體處于功能位，采用丁字板預(yù)防垂足，待生命體征平穩(wěn)后盡早開始肢體按摩和被動活動。

11.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細記錄出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。

12.行Glasgow評分并記錄，觀察有無腦膜炎刺激征和顱壓升高的表現(xiàn)，備好各種密切觀察病人病情變化，專人看護，及時記錄各項生命體征數(shù)值，每4小時觀察瞳孔及搶救藥品

和用物，配合醫(yī)師進行治療和搶救。

13.保持尿便通暢，必要時可留置尿管，尿管每周更換，注意觀察尿量、尿色、性狀等。保證每日正常排便，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察糞便的顏色和性狀。

八、健康宣教

（一）告訴患者家屬有關(guān)病情變化和治療計劃，使其有心理準(zhǔn)備。

休克病人的護理

一、概念

休克是指機體受到強烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理綜合征。

二、臨床特點

機體處于細胞缺氧和全身重要臟器功能障礙的狀態(tài)。

三、醫(yī)療目標(biāo)

（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量。

（二）糾正微循環(huán)障礙。

（三）恢復(fù)正常代謝。

四、護理目標(biāo)

（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

（二）維持循環(huán)功能、防止失血。

（三）確定及根治病因，防止感染。

（四）及時發(fā)現(xiàn)患者變化、減輕患者及家人的焦慮。

五、護理問題

（一）循環(huán)血容量減少：與體液丟失或血液流失有關(guān)。

（二）心排出量減少：與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心血量減少有關(guān)

（三）組織灌流不足：心臟、腦組織、周圍組織，與心排出量有關(guān)。

（四）體溫過高：與感染有關(guān)。

（五）氣體交換受損：與心排出量減少導(dǎo)致攜氧量減少有關(guān)。

六、?？圃u估

（一）“看” 觀察意識、呼吸、膚色。

（二）“摸” 觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度和濕度。

（三）“查” 檢查受傷部位、數(shù)目、大小、出血情況。

（四）“測” 測量血壓、尿量。

七、護理措施

1.臥位 取平臥位或中凹體位，即頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。保持病人安靜，血壓不穩(wěn)的情況下不能隨意搬動別人。

2.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，做好人工氣道的護理。

3.病室環(huán)境安靜、溫濕度適宜，加強對病人的保溫。體溫過高應(yīng)采取適當(dāng)降溫措施。

4.迅速建立2條靜脈通路，必要時建立中心靜脈通路，以便及時輸入液體和藥物，注意配伍禁忌、藥物濃度及滴速，用藥后要及時記錄。

5.創(chuàng)傷及大出血的病人應(yīng)盡快止血，并遵醫(yī)囑盡早輸入血液制品。

6.保持靜脈通路和各種管道的通暢，并妥善固定，防止休克初期病人躁動而意外拔管。7.備好急救藥品和物品，配合醫(yī)師進行治療和搶救。

8.觀察病人神志變化，監(jiān)測各項生命體征、尿量、中心靜脈壓、心律、微循環(huán)及其他臟器功能，發(fā)現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)師。

9.遵醫(yī)囑及時采集血標(biāo)本，監(jiān)測血氣指標(biāo)及血生化指標(biāo)。

10.遵醫(yī)囑使用各種擴容液體及血管活性藥物，使用過程中注意病人的反應(yīng)，防止補液過快發(fā)生心衰或液體漏至皮下造成下組織壞死。

11.加強生活護理，定時翻身、拍背，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

八、健康宣教

（一）向患者或家人說明使用各種治療的重要性。消除其恐懼心理。

（二）告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計劃，使其有心理準(zhǔn)備。

（三）鼓勵患者家屬在病床邊對患者加以安慰。

中心靜脈壓監(jiān)測護理

一、概念

中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力,通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得,它反映右房壓。

一、臨床特點

觀察血液動力學(xué)的主要指標(biāo)之一，二、醫(yī)療目標(biāo)

了解有效血容量，心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。

三、護理措施

（一）備齊藥物，連接測壓管道系統(tǒng)，并保證連接緊密。將測壓管道系統(tǒng)與稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）相連接，沖洗管腔。

（二）向病人解釋，以取得病人的配合。

（三）協(xié)助患者取平臥位，將壓力傳感器置于與心房同一水平處。

（四）用稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）沖洗管腔，調(diào)零點（使測壓管道系統(tǒng)與大氣相通）后開始測壓。

（五）測量過程中保證無菌操作、無氣栓進入。

（六）測量完畢后及時記錄。

（七）協(xié)助患者取舒適體位。

第四篇：內(nèi)分泌科疾病護理常規(guī)

內(nèi)分泌科疾病護理常規(guī)

一般疾病護理常規(guī)

1、按入院、出院護理要點執(zhí)行。

2、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理及其護理要點。

3、測量體溫、呼吸、脈搏。

（1）一般新入院病人，2次/天，連測3天。如體溫正常，則按分級護理有關(guān)要點執(zhí)行。

（2）高熱病人，按高熱病人護理要點執(zhí)行。

（3）某些?？萍膊〔∪隧氂^察體溫時，按有關(guān)疾病護理要點執(zhí)行。

4、按醫(yī)囑測量血壓。

5、測量體溫，病人入院時測量一次，以后每周測一次。

6、病人入院后24小時內(nèi)，應(yīng)對其進行全面護理評估，提出護理診斷，制定護理計劃及護理措施，并記錄于護理病志上。

7、準(zhǔn)確，及時留送各種標(biāo)本。新入院患者應(yīng)在次晨留取尿于糞便標(biāo)本送做常規(guī)檢驗。

8、嚴密觀察病情和藥物反應(yīng)，如有異常變化應(yīng)立即向醫(yī)生報告并積極協(xié)助處理。

9、凡危重病人應(yīng)填寫護理記錄單，及時準(zhǔn)確記錄出入量、生命體征、病情變化、臨時治療與護理等內(nèi)容，并按時做小結(jié)與總結(jié)。每日的出入量應(yīng)記錄在體溫單上。

10、了解本病區(qū)內(nèi)常規(guī)用藥、急救藥物（含?？萍膊〖本人幬铮┑闹饕饔眉案弊饔?，熟練掌握其用法及注意事項。

11、保持本病區(qū)一般器材、急救器材（含?？萍膊〖本绕鞑模?、各種急救治療包的性能良好，可供隨時應(yīng)急使用，并能掌握其使用及配合醫(yī)生操作的方法。

12、加強與病人的交流，了解其心理需要，給予心理支持。病情允許時，應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)病人自我護理，增強其治病與康復(fù)的信心。

13、針對病人的疾病進行健康指導(dǎo)，包括本病的預(yù)防、癥狀、治療、飲食、休息、身體鍛煉、保持心理健康等基本知識，以及出院后來院復(fù)查的時間等內(nèi)容。

14、病區(qū)環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、安靜、安全，空氣新鮮，室溫18~20℃，濕度50%~60%為宜。

危重疾病護理常規(guī)

絕對臥床休息，注意保暖、保持床鋪的清潔，平整，定時更換體位。加強安全管理。

做好基礎(chǔ)護理。如皮膚護理，口腔護理，尿道外口護理，根據(jù)級別護理認真巡視病房。

抽搐昏迷時應(yīng)設(shè)專人護理，密切觀察生命體征變化。認真執(zhí)行各項護理計劃及護理措施，詳細記錄護理記錄單，出入液體量及血壓記錄。

密切觀察輸液成分、速度、反應(yīng)。巡視卡懸掛醒目，記錄準(zhǔn)確。

嚴密觀測血糖的變化。

遵醫(yī)囑進行相關(guān)的輔助檢查，做好特殊檢查的宣教及準(zhǔn)備工作，備好搶救物品及藥品。

加強飲食合理供給。

糖尿病護理 【概述】

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的慢性代謝性疾病，由于胰島細胞不能正常分泌胰島素，導(dǎo)致胰島素相對或絕對不足，引起體內(nèi)糖蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。其特征為血液中含糖量過高及尿中有糖，久病可引起多系統(tǒng)損害。病情嚴重或應(yīng)激時，可發(fā)生代謝紊亂如酮癥酸中毒等。

臨床上出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、疲乏、體重減輕等表現(xiàn)，其并發(fā)癥為低血糖及酮癥酸中毒，慢性病變可涉及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、視網(wǎng)膜、皮膚等；其主要誘因有肥胖、感染、缺少體力活動、多次妊娠等?！咀o理評估】

（一）健康評估

護士在對患者進行評估時，病人多有多食、多飲、多尿、體重減輕、傷口愈合不良、經(jīng)常感染等主訴，應(yīng)詳細詢問其生活方式、飲食習(xí)慣、食量，有無糖尿病家族史，體重，妊娠次數(shù)。有糖尿病慢性并發(fā)癥者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等體檢可見異常。酮癥酸中毒者呼吸深大伴脫水體征和意識改變。另外，1型糖尿病于2型糖尿病的病因不同，不是在評估時應(yīng)予區(qū)別。

（二）臨床癥狀觀察與評估

1、“三多癥狀”——多尿，煩渴，多飲

2、善食多饑

3、疲乏、體重減輕、虛弱

4、急性并發(fā)癥：

（1）糖尿病酮癥酸中毒：酮癥較輕者可以表現(xiàn)嚴重口渴，尿糖增多，食欲不振，惡心嘔吐，貧乏無力，頭暈頭痛，心煩，嗜睡，全身疼痛，酮癥較重者呼出的氣體有爛蘋果味，皮膚干燥，缺乏彈性，眼晴下陷，心跳加快，嚴重時血壓下降，呼吸困難，昏迷。

（2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷：簡稱高滲性昏迷。是因為高血糖引起的血漿高滲透壓、嚴重脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。其誘因是感染，攝入糖量過多，以及應(yīng)激狀態(tài)如手術(shù)、外傷、心血管事件等。

（3）乳酸性酸中毒昏迷：是由各種原因引起的血乳酸持久性增高在5mmol/L以上，而pH<7.35的臨床綜合征。

（4）低血糖癥：指血漿葡萄糖濃度明顯低于2.8mmol/L而引起的一種臨床癥狀。

5、慢性并發(fā)癥：

由于長期高血糖導(dǎo)致全身大小血管病變，常累及心、腦、腎、眼，導(dǎo)致動脈硬化性心臟病、腦梗塞、高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜、眼底病變、糖尿病腎病。高血糖還可以累及神經(jīng)系統(tǒng)及腸道、膀胱等。

6、皮膚瘙癢

多見于女性，由于尿糖刺激局部所致。

7、其他癥狀：有四肢酸痛、麻木，腰痛等。

（三）輔助檢查

1、血糖測定

（1）糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。

（2）空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L。

2、口服葡萄糖耐量試驗

3、糖化血紅蛋白測定

4、果糖胺測定

5、胰島素釋放試驗

6、C肽釋放試驗

7、尿糖測定 結(jié)果僅供參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。

（四）心理社會評估

由于本病為終身性疾病，漫長的病程及多器官、多組織結(jié)構(gòu)和功能障礙對病人身心產(chǎn)生的壓力易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，對疾病缺乏信心，或?qū)膊”o所謂的態(tài)度而不予重視，以致不能有效的應(yīng)對慢性疾病。社會環(huán)境如病人的親屬、同事等對病人的反應(yīng)和支持是關(guān)系到病人能否適應(yīng)慢性疾病的重要影響因素，應(yīng)予以評估?！咀o理措施】

（一）飲食治療的護理

1、控制總熱量：

飲食治療是基礎(chǔ)治療措施，它對降低血糖、減輕胰島細胞的負擔(dān)起著積極的作用。飲食治療的內(nèi)容包括控制總熱量、合理配餐、口味清淡、高纖維飲食，水果適時適量，少飲酒不吸煙等。

每日所需蛋白質(zhì)為1g/kg/日，每日所需碳水化合物一般不超過主食300g為好，每日所需脂肪約40-60g。三餐中主食分配應(yīng)為早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5。

2、合理配餐

要保證各種營養(yǎng)成分比例適宜，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的 供應(yīng)，每天要有一定量的牛奶，雞蛋和瘦肉攝入，但應(yīng)避免熱量過多。病人若饑餓，可用綠色蔬菜補充。

3、少量多餐

基本做到一日不少于三餐，一餐不多于二兩，避免 一頓吃的太多。

4、清淡飲食

避免肥甘味厚，如豬油、黃油、肥肉及富含膽固醇的食物。不吃含糖的食物，如各種甜點，甜飲料等。為防止血壓升高，糖尿病病人不宜食用太咸的食物，減少鈉的攝入。糖尿病人不宜限制飲水，以免血液濃縮，加重病情。

5、高纖維飲食

糖尿病人應(yīng)多吃粗糧、干豆、綠色蔬菜，蔬菜應(yīng)選 用含糖分較少的小白菜、大白菜、油菜

第五篇：ICU護理常規(guī)

lCU 護理常規(guī)

(1)ICU是對危重患者進行集中加強監(jiān)護的場所,ICU 的護理均屬重癥監(jiān)護，特級護理。

(2)ICU由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護理人員,利用較先進的醫(yī)療設(shè)施及技術(shù)對患者進行持續(xù)監(jiān)測。

(3)密切觀察生命體征、意識、瞳孔 , 并作好 24h 動態(tài)變化記錄。(4 〉嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓 , 保證各種管道通暢。

(5)對行胃腸外營養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴格無菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護理。

(6)對使用呼吸機的氣管切開、氣管插管的患者 , 應(yīng)嚴格呼吸道管理 , 保證呼吸機正常工作。

(7)使用微泵輸入血管活性藥物時, 應(yīng)密切監(jiān)測血壓, 及時調(diào)整輸入速度及藥物濃度。

(8)動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì) , 定時監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重。

(9)真實、及時、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥記錄單 , 準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。

(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準(zhǔn)確記錄。

(11)對保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會陰部清潔 , 做好尿道口護理 , 定期更換導(dǎo)尿管 , 必要時行膀胱沖洗。

(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應(yīng)每天進行 2～4 次。

(13)定時(每 2～3h 進行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵患者深呼吸、咳痰 , 對患者進智四肢被動活動和功能鍛煉。

(14)有?？铺厥庵委熂白o理者 , 按各?？谱o理常規(guī)護理。

(15)及時了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護理。