第一篇：支氣管鏡操作麻醉方式及無痛支氣管鏡的相關(guān)問題

支氣管鏡操作麻醉方式及無痛支氣管鏡的相關(guān)問題

一、支氣管鏡操作麻醉方式的分類

目前氣管鏡術(shù)前麻醉方法主要有3種：局部麻醉、局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(即所謂無痛支氣管鏡技術(shù))和全身麻醉。局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛包含兩種情況，一是清醒鎮(zhèn)靜(conscious sedation)，不需要麻醉醫(yī)師的參與；二是MAC技術(shù)(monitored anesthesia care)，即監(jiān)測下的麻醉管理，需要麻醉醫(yī)師的參與。無論清醒鎮(zhèn)靜還是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要?dú)夤懿骞芑蚝碚诌M(jìn)行機(jī)械通氣，MAC技術(shù)因麻醉較深，需要麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉藥物的劑量以控制呼吸，而清醒鎮(zhèn)靜根本就不需要麻醉醫(yī)師來調(diào)控。

二、局部麻醉技術(shù)

早期的氣管鏡檢查采用硬鏡，其刺激性大，需要在全身麻醉下進(jìn)行。20世紀(jì)70年代以后，軟性纖維支氣管鏡(軟鏡)的應(yīng)用，絕大多數(shù)患者可在局部麻醉下進(jìn)行氣管鏡檢查，該項(xiàng)技術(shù)迅速在臨床普及應(yīng)用，對(duì)呼吸道疾病的診斷和治療發(fā)揮了巨大作用。

丁卡因與利多卡因比較適用于氣管鏡操作時(shí)的氣道黏膜表面麻醉，而利多卡因安全性最好，因此該藥也是2008版的診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南中推薦的局部麻醉藥物。成人利多卡因的總用量應(yīng)≤8.2 mg/kg，如體重60 kg的患者，2%利多卡因用量不超過25 ml。對(duì)于老年患者或肝、腎、心功能損害的患者應(yīng)格外謹(jǐn)慎，在達(dá)到預(yù)計(jì)的麻醉效果時(shí)，應(yīng)盡量減少經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因的量。

局部麻醉可以避免全身性麻醉藥對(duì)呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，常規(guī)軟鏡檢查和簡單的治療均可在局部麻醉下進(jìn)行。但是局部麻醉下操作會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，特別是敏感患者容易出現(xiàn)精神緊張、恐懼、劇烈咳嗽、屏氣、惡心、躁動(dòng)及窒息感等不適，并可引起心動(dòng)過速、血壓增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使檢查中斷。部分患者甚至拒絕此項(xiàng)檢查。而且對(duì)于兒童以及老年癡呆癥等不能合作的患者，局部麻醉下難以實(shí)施檢查。

當(dāng)前一些新的支氣管鏡診斷技術(shù)，如TBNA、EBUS–TBNA、導(dǎo)航等技術(shù)操作較以前的常規(guī)支氣管鏡操作技術(shù)更為復(fù)雜、技術(shù)難度大，對(duì)患者的配合及安靜程度要求更高，局部麻醉往往難于達(dá)到要求，因此局部麻醉時(shí)施加一定程度的鎮(zhèn)靜就顯得尤為重要了，所以局部麻醉合并鎮(zhèn)靜用于支氣管鏡的操作現(xiàn)在已經(jīng)非常普及了。但如何應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、是否同時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥物以及如何應(yīng)用、用藥劑量的個(gè)體化、鎮(zhèn)靜深度等并不是每一個(gè)呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生都清楚。

三、局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，即所謂的無痛支氣管鏡技術(shù)，歐美國家支氣管鏡檢查時(shí)在局部麻醉的同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物已成為常規(guī)，無論操作是否復(fù)雜，有時(shí)僅僅是進(jìn)行很小的黏膜活檢操作，也給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)閷?shí)際上將支氣管鏡插入患者的氣管對(duì)患者來講本身就是一種非常痛苦的體驗(yàn)，因此給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛減輕患者的痛苦是一種人道主義。國內(nèi)在局部麻醉下支氣管鏡操作同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的并不多(近年有增多趨勢(shì))，僅在患者不能耐受或做介入操作時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，有的僅給鎮(zhèn)靜藥物、有的僅給鎮(zhèn)痛藥物、有的二者均給。給的藥物種類也各不相同，諸如咪唑安定、芬太尼、嗎啡、哌替啶、可待因、曲馬多以及鹽酸二氫埃托啡等，很不規(guī)范，因此達(dá)到的效果有很大差別，不良反應(yīng)的發(fā)生也比較常見。

目前國內(nèi)大多將局部麻醉＋鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛稱為無痛支氣管鏡技術(shù)，但查閱國外文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)有無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛宮腔鏡、無痛人工流產(chǎn)等，但卻沒有查到無痛支氣管鏡技術(shù)的說法，想想也有道理，不同于胃、腸、宮腔等，氣管支氣管及肺泡并無痛覺神經(jīng)，因此支氣管鏡操作并不會(huì)引起劇烈的疼痛。

由此我們也會(huì)提出問題，鎮(zhèn)痛藥物在支氣管鏡操作中到底起什么作用呢？支氣管鏡操作需要那么強(qiáng)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嗎？需要麻醉的那么深嗎？需要MAC技術(shù)嗎？我們知道MAC技術(shù)需要麻醉醫(yī)師的參與，目前大多數(shù)醫(yī)院中實(shí)施無痛胃鏡、腸鏡及宮腔鏡等還是占少數(shù)，原因是麻醉醫(yī)師的缺乏，同樣在目前給每個(gè)氣管鏡室配備麻醉醫(yī)師也是不現(xiàn)實(shí)的，即使在歐美國家也達(dá)不到這個(gè)要求！而MAC技術(shù)必須由麻醉醫(yī)師實(shí)施，這就決定這種“無痛”技術(shù)只能用于少數(shù)特殊的患者。

由于氣管鏡操作并不會(huì)引起如胃鏡、腸鏡及宮腔鏡那樣的疼痛程度，采用類似于清醒鎮(zhèn)靜(conscious sedation)的深度即可，不需要麻醉醫(yī)師的參與。清醒鎮(zhèn)靜是使用一種或多種藥物引起中樞抑制，使患者鎮(zhèn)靜、注意力降低、遺忘，但具有語言交流和合作能力。從而提高患者耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，使診療操作得以能順利進(jìn)行。需要提出的是，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物合用才能起到較好的作用，這里的鎮(zhèn)痛藥物主要起到增加患者對(duì)內(nèi)鏡插入及操作所引起的刺激反應(yīng)的閾值，提高患者對(duì)內(nèi)鏡操作刺激的耐受力，而不是真正的鎮(zhèn)痛。適宜的鎮(zhèn)痛藥物可增加鎮(zhèn)靜藥物的療效，從而減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量。少量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物可使患者維持在基本清醒狀態(tài)，對(duì)呼吸的影響很小，由非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)師實(shí)施亦很安全。需要指出的是，單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物常需要較大劑量才能達(dá)到二者合用的效果，這時(shí)由于藥物劑量過大可能導(dǎo)致呼吸抑制，因此宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物二者合用。

因?yàn)闅夤茜R操作并不會(huì)引起如胃鏡、腸鏡及宮腔鏡那樣的疼痛，因此也不需要MAC，而達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜的程度就可以了！由此筆者覺得“無痛支氣管鏡技術(shù)”的說法似乎不太恰當(dāng)，當(dāng)然最終的稱謂還有待今后達(dá)到共識(shí)。

四、全身麻醉技術(shù)

早期的吸入麻醉藥如氟烷、異氟烷及七氟烷等，曾作為介入性氣管鏡檢查與手術(shù)的麻醉方法，現(xiàn)已極少使用。近年來，隨著靜脈麻醉技術(shù)的進(jìn)步，全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)已成為該手術(shù)的常用麻醉方法。TIVA的成熟應(yīng)用得益于靜脈超短效藥物的開發(fā)和基于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)研究而進(jìn)步的靜脈給藥技術(shù)。

全身麻醉需要?dú)夤懿骞?、喉罩或硬質(zhì)氣管鏡來建立人工氣道給予患者實(shí)施機(jī)械通氣來進(jìn)行，診斷性支氣管鏡操作一般不需要全身麻醉(特殊情況下除外，如患者極度不合作或血氧低、需要50%以上氧濃度維持血氧分壓等)，治療性支氣管鏡操作由于刺激大、出血多，采用全身麻醉是較安全的方法。

由于全身麻醉由麻醉醫(yī)師來操控進(jìn)行，不在本文的討論范圍，此處不再贅述。（來源：中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015,38(03): 162-163.）

第二篇：纖維支氣管鏡操作規(guī)范

電子纖維支氣管鏡操作規(guī)范

【意義】

纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、配合TV系統(tǒng)可進(jìn)行攝影，示教和動(dòng)態(tài)記錄。能幫助發(fā)現(xiàn)早期病變，能開展息肉摘除等體內(nèi)外科手術(shù)，對(duì)于支氣管、肺疾病研究，術(shù)后檢查等是一種良好的精密儀器。纖維支氣管鏡發(fā)明后已廣泛應(yīng)用于臨床。除在呼吸系統(tǒng)疾病診斷方面取得很大進(jìn)展之外，在治療方面也得到廣泛應(yīng)用。【物品準(zhǔn)備】

纖維支氣管鏡、吸引器、冷光源、活檢鉗、細(xì)胞刷、喉頭噴霧器。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。搶救藥及物品?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】

1、患者的告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。2．檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。3．每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。

4．支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。5．需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。

6．阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。

7．對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。【操作程序】

1.將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源。2.用2％利多卡因霧化麻醉咽喉（或2％利多卡因5ml作環(huán)甲膜穿刺注入）。用2％利多卡因凝膠進(jìn)行鼻腔麻醉。

3.患者一般取仰臥位，術(shù)者在窺視下由鼻孔（或口腔）插入，看清聲門，待聲門開大時(shí)將支氣管鏡送入氣管，徐徐前進(jìn)。并經(jīng)支氣管鏡注

入利多卡因進(jìn)行氣道麻醉，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8．2 mg／kg。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。

4.順序觀察聲門，氣管，隆突，左、右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先查健側(cè)后查病側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。5.在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，可根據(jù)需要進(jìn)行①活檢、②刷檢、③針吸、④沖洗、⑤ 灌洗等檢查。將取出標(biāo)本立即送檢。6.如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。7.密切觀察全身狀況。8．整理用物，出具檢查報(bào)告?！具m應(yīng)癥】

1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。

2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。

3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。

4．不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。

5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。

6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

7．肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。

8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。

9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。

10．機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診?！窘砂Y】

1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。

3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。

5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。

6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7．疑有主動(dòng)脈瘤。8．多發(fā)性肺大皰。9．全身情況極度衰竭?！咀⒁馐马?xiàng)】

1.術(shù)中、術(shù)后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。

2.當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時(shí)，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經(jīng)操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，或在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。

3.在鏡子末端未抵達(dá)咽喉部時(shí)，首先要找到會(huì)厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會(huì)厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時(shí)，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。4.吸引痰液或分泌物時(shí)不宜過久，以免引起缺氧。

5.檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。6.撤鏡時(shí)，將調(diào)節(jié)桿旋鈕恢復(fù)到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。7.術(shù)后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)。8.鼓勵(lì)病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。

第三篇：纖維支氣管鏡操作流程

纖維支氣管鏡操作流程 檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。2％利多卡因氣道麻醉，根據(jù)患者具體情況，給與適當(dāng)全身鎮(zhèn)靜。3 體位：多選用仰臥位。應(yīng)使用丁卡因膠漿潤滑纖維支氣管鏡。直視觀察：應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察，應(yīng)特別重視對(duì)亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。

活檢出血時(shí)可用下列方法止血：1 經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。2經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素（腎上腺素2mg+生理鹽水20ml，每次注入5-10ml），或稀釋的麻黃堿。3 經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶（凝血酶200ug+生理鹽水20ml,該制劑絕對(duì)不能靜脈給藥）。4 必要時(shí)經(jīng)全身給與止血藥物，此外，出血量大時(shí)尚可進(jìn)行輸血、輸液等。5 纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠、有效，以保證及時(shí)將出血吸出，不使其阻塞氣道。

培養(yǎng)標(biāo)本：接痰培養(yǎng)杯取痰標(biāo)本；如痰液少，不足達(dá)到標(biāo)本培養(yǎng)量，可注生理鹽水20ml后經(jīng)負(fù)壓吸引送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌和真菌培養(yǎng)。

治療：對(duì)感染嚴(yán)重，分泌物粘稠者可反復(fù)沖洗已達(dá)到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身給藥治療。

操作后： 密切監(jiān)測生命體征。若操作過程中出現(xiàn)氣道損傷，須密切關(guān)注病人的氣道出血情況，以及時(shí)處理。3 若肺活檢后術(shù)后發(fā)熱，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。4 氧和穩(wěn)定后，需調(diào)整通氣參數(shù)。5 若無禁忌，抬高床頭至少30度。6 清理用后物品和器械。7 及時(shí)清洗消毒纖支鏡。8 記錄操作過程和檢查結(jié)果。

第四篇：支氣管鏡控制標(biāo)準(zhǔn)

電子支氣管鏡檢查術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1.電子支氣管鏡檢查術(shù)主要用于氣管、支氣管和肺部疾病的檢查，可直接觀察病變的大小、部位及范圍并可行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。

2.術(shù)前向患者說明檢查的目的、操作過程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除緊張情緒，取得合作。

3.術(shù)前 4小時(shí)禁食、禁水，術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品 0.5mg。精神緊張者肌注安定 10mg。年老體弱、病重者或肺功能不全者給予氧氣吸入。

4.術(shù)后禁食水2小時(shí)，以防誤吸入氣管。2 小時(shí)后進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5.鼓勵(lì)患者輕咳出痰液及血液。

6.術(shù)后半小時(shí)內(nèi)減少說話，使聲帶得以充分休息，如有聲嘶或喉部疼痛袁可給霧化吸入。

7.密切觀察患者是否發(fā)熱、胸痛，觀察呼吸道出血情況。若為痰帶血絲，一般不需特殊處理，發(fā)生大血時(shí)應(yīng)及時(shí)搶救，注意有無氣急情況，少數(shù)患者可并發(fā)氣胸。8.及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。

9.必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、預(yù)防呼吸道感染。

10.對(duì)內(nèi)鏡及有關(guān)器械徹底清潔、消毒、妥善保管、避免交叉感。

胸腔鏡檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1、內(nèi)科胸腔鏡（Medical Thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù)，主要用于經(jīng)無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進(jìn)行胸膜各層活檢。

2、術(shù)前詳細(xì)詢問病史和體格檢查、了解輔助檢查的結(jié)果，還要重視患者心血管和呼吸系統(tǒng)的健康情況，了解能否耐受術(shù)中單肺通氣和手術(shù)創(chuàng)傷。對(duì)服用阿司匹林和非甾體類鎮(zhèn)痛藥者，術(shù)前停藥10天以上。術(shù)前應(yīng)行血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功檢查。據(jù)病情需要，術(shù)前可進(jìn)行胸片、胸部CT檢查，為術(shù)者提供更多的有關(guān)疾病和胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的信息，為術(shù)前制訂手術(shù)方案提供較充分的依據(jù)。并行心電圖、血氧、肺功能檢查以了解心肺功能情況。對(duì)胸腔積液患者應(yīng)先行胸腔穿刺抽液、胸水行生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查，并行1-2次胸膜穿刺活檢術(shù)。

2、醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)耐心向向患者說明檢查的目的、操作過程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除緊張情緒，取得合作。

3、術(shù)前 8小時(shí)禁食、禁水，術(shù)前酌情使用哌替啶 50-100mg。精神緊張者肌注安定 5-10mg。

4.術(shù)后禁食水2小時(shí)，以防誤吸入氣管。2 小時(shí)后進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5、對(duì)內(nèi)鏡及有關(guān)器械徹底清潔、消毒、妥善保管、避免交叉感。

6、術(shù)后觀察神志、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度，有無皮下氣腫等情況。

7、術(shù)后予抗生素預(yù)防抗感染。

8、術(shù)后24小時(shí)和72小時(shí)常規(guī)行胸部X線檢查，了解胸腔氣體和肺復(fù)張情況，9、對(duì)留置引流管的患者，應(yīng)觀察引流管是否通暢，以及引流的氣體和液體情況，如有液體，應(yīng)注意其性狀及引流量。

第五篇：纖維支氣管鏡檢查及護(hù)理

纖維支氣管鏡檢查護(hù)理知識(shí)

一、什么是纖支鏡

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）是一種導(dǎo)光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細(xì)、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級(jí)分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查等優(yōu)點(diǎn)，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。

二、纖支鏡檢查的指征

1.咳嗽、咯血等肺部癥狀，經(jīng)胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者； 2.不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者； 3.同一肺葉或肺段的炎癥反復(fù)發(fā)作，疑為阻塞性肺炎者；

4.其它檢查已有陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步作定位或定性診斷。如痰脫落細(xì)胞學(xué)查到癌細(xì)胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影的定性診斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細(xì)胞學(xué)檢查）； 5.治療性檢查：如肺葉切除術(shù)后因無力咳痰而致肺不張等。

近年來，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對(duì)氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿意的效果。

三、纖支鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備

1.詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。

2.常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血?dú)夥治觥?/p>

3.完善各項(xiàng)化驗(yàn)，如HBsAg，如為陽性者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡；血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。凝血試驗(yàn)異常者屬檢查禁忌。

4.術(shù)者檢查操作前必須仔細(xì)閱讀胸部影像資料以了解病變部位。

5.雖然檢查時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設(shè)施及藥物的準(zhǔn)備。例如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。

6.作好心理護(hù)理：患者來診后，對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對(duì)這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。

7.做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時(shí)，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。

8.檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對(duì)精神緊張者必要時(shí)可肌注安定10mg。

9.為了防止麻醉藥過敏反應(yīng)，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗(yàn)量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應(yīng)。

10.有義齒者應(yīng)取下。

四、纖支鏡檢查的術(shù)后注意事項(xiàng)

1.囑病人術(shù)后2小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。

2.檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會(huì)有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應(yīng)盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。

3.檢查后患者應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時(shí)間不能少于30min，并做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。

4.將采取標(biāo)本及時(shí)送檢相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。

5.遵守保護(hù)性診療措施。

五、并發(fā)癥的護(hù)理

1.麻醉藥過敏：良好的麻醉是檢查得以順利進(jìn)行的基本條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發(fā)生。我院0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過敏發(fā)生率抵，但偶有發(fā)生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現(xiàn)抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：

①詢問病人有無麻醉藥過敏史。

②先噴入極小量以觀察有無反應(yīng)，3分鐘后無過敏反應(yīng)可常規(guī)噴霧。

③一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，病人應(yīng)平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；鎮(zhèn)靜劑也是術(shù)前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國外也有報(bào)道因鎮(zhèn)靜劑過量而致死者，對(duì)嚴(yán)重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。

2.出血

（1）、出血的原因

①凝血機(jī)制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規(guī)做凝血試驗(yàn)和肝功化驗(yàn)。少數(shù)患者化驗(yàn)結(jié)果并無明顯異?；騼H有血小板輕微減少，此類患者在活檢或刷檢時(shí)，易發(fā)生出血。

②腔靜脈綜合征：胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類患者屬于相對(duì)禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無明顯異常，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過程中動(dòng)作要輕柔快捷，提高警惕。

③環(huán)甲膜穿刺：檢查前的麻醉過程中，需做環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預(yù)防檢查過程中出現(xiàn)呼吸道痙攣。護(hù)士注射時(shí)針頭固定不妥，進(jìn)針過深針頭觸及氣管后壁，注射技術(shù)欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。

④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤表面的壞死物，易致黏膜下毛細(xì)血管破裂，但多量出血者較為罕見?；顧z鉗取病變組織時(shí)可發(fā)生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發(fā)大出血[1]。由于各種類型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反應(yīng)，輕微的外力作用就能引起出血。

⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細(xì)血管因炎癥的長期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對(duì)纖支鏡體過于狹小，觸之易出血。

⑥其他原因引起的出血：檢查操作時(shí)用力不當(dāng)或纖支鏡頭端觸及病變部位（尤其是壞死的腫瘤組織），易引起出血；吸引管的吸引力過大，也可損傷氣管黏膜，引發(fā)出血；患者過于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發(fā)劇烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。

（2）、出血的護(hù)理

①護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心及豐富的理論知識(shí)，能熟練配合咯血及窒息的搶救，對(duì)各種呼吸道突發(fā)事件有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

②檢查前認(rèn)真評(píng)估患者一般狀態(tài)，詳細(xì)詢問有無鼻衄、咯血史，檢查有無上腔靜脈綜合征象。完善各項(xiàng)化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師溝通。

③心理護(hù)理：患者來診后，一般對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對(duì)這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。

④熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)，對(duì)進(jìn)針的方向及深度、針頭固定要認(rèn)真把握，避免注藥時(shí)患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。

⑤熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現(xiàn)：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，表面光滑，管腔通暢，無可見血管，無分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過程中要嚴(yán)密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴(yán)格掌握追加麻藥時(shí)的速度及力度，以免注藥時(shí)的沖擊力對(duì)異常黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發(fā)少量出血，未做特殊處理，自行止血。

⑥刷檢動(dòng)作要輕柔，對(duì)懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對(duì)活檢鉗要加強(qiáng)保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關(guān)節(jié)靈活，鉗取時(shí)定位要準(zhǔn)確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。

⑦抽吸呼吸道分泌物時(shí)，嚴(yán)格掌握負(fù)壓引力及吸引時(shí)間，每次吸引時(shí)間≤15s，負(fù)壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發(fā)出血及加重缺氧。

⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設(shè)施，還要提前配制1%麻黃素，出血時(shí)通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會(huì)對(duì)心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時(shí)應(yīng)用。

⑨出血量較多者，要及時(shí)拔出纖支鏡，因?yàn)殓R體內(nèi)徑只有2mm，若腔內(nèi)有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時(shí)已不能有效清除呼吸道內(nèi)積血，反而因其在氣管腔內(nèi)占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。個(gè)別精神緊張患者要做好心理護(hù)理，禁用鎮(zhèn)靜劑，因檢查時(shí)已對(duì)氣管黏膜進(jìn)行了局部麻醉，黏膜本身的反應(yīng)能力已被減弱，鎮(zhèn)靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。

⑩術(shù)后護(hù)理觀察：患者術(shù)后應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察有無咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時(shí)間不能少于30min。有少量痰血，做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者，相應(yīng)處理病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送患者回病房或門診留觀室。

3.低氧血癥

有文獻(xiàn)報(bào)道，即使原無心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時(shí)，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過聲門和支氣管肺泡灌洗時(shí)更為明顯。其原因除與操作時(shí)通氣量減少和氣體交換面積減少有關(guān)外，根據(jù)我們的觀察，可能還與麻醉效果，操作者的熟練程度以及操作時(shí)間有關(guān)。麻醉不佳，操作不當(dāng)和時(shí)間過長，均可加重對(duì)聲門的刺激，導(dǎo)致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴(yán)重低氧血癥。對(duì)靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對(duì)心肺功能障礙者應(yīng)做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測。

4.感染

一般認(rèn)為對(duì)高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發(fā)熱、感染的機(jī)會(huì)多于他人。防護(hù)措施：嚴(yán)格對(duì)內(nèi)鏡及附件規(guī)范化清洗消毒，杜絕交叉感染。

5.心臟并發(fā)癥

并發(fā)癥最多見的為竇性心動(dòng)過速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、心臟停搏或心室顫動(dòng)。對(duì)竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴(yán)重心臟病，尤其心功能不全或嚴(yán)重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對(duì)有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

6.喉頭水腫及支氣管痙攣

多由于麻醉不充分或操作過于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發(fā)生。表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、發(fā)紺、喉內(nèi)發(fā)出響聲，因此而死亡者偶有發(fā)生。這種現(xiàn)象往往是一過性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時(shí)吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時(shí)應(yīng)暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續(xù)進(jìn)行，7.細(xì)胞刷斷在氣管內(nèi)：這是一種罕見現(xiàn)象。此在使用刷檢前應(yīng)嚴(yán)格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅(jiān)決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。

楊梅 2011年9月9日