第一篇：2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

官塘中心衛(wèi)生院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

為深入貫徹落實《衛(wèi)生部關于印發(fā)（2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案）的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]28號）精神，結(jié)合我院實際情

況，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革任務和《2011年公立

醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，緊密結(jié)合“三好一滿意”、醫(yī)

院等級評審和大型醫(yī)院巡查活動，堅持以人為本，以病人健康服務為中心，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動范圍及主題

2011 年官塘中心衛(wèi)生院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動范圍為全院各科室和下伸所站?；顒又黝}：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動原則

（一）自身建設與對外宣傳相結(jié)合。我院加強內(nèi)部管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務，突出內(nèi)涵建設。充分總結(jié) 2009、2010年活動經(jīng)驗，動員媒體力量圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

（二）醫(yī)院自查與管理督導相結(jié)合。我院按本方案進行自查，制定整改措施并認真落實；同時組織對各科室和下伸所站開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行督導檢查。

（三）近期目標與長效機制相結(jié)合。2011 年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要與“三好一滿意”、醫(yī)院等級評審、大型醫(yī)院巡查等工作有機結(jié)合，同時總結(jié)我省開展醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建等工作經(jīng)驗，探索長效管理機制。

四、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、醫(yī)院等級評審以及大型醫(yī)院巡查工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1、我院繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，組織學習《侵權責任法》等法律法規(guī)，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2、加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。我院充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用，采取現(xiàn)場講座、展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。加強輿論引導，充分發(fā)揮報刊、廣播、電視等媒體的積極作用，協(xié)調(diào)媒體，宣傳本單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的先進做法和經(jīng)驗；加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1、繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意 2

見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，我院積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

2、繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]12號），我院要繼續(xù)將改善人民群

眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施。積極推行門診彈性排班、掛號、候診、交費、取藥、無假日檢查、檢查一日報告、電話隨訪、科學安排節(jié)假日門診等被證明行之有效的方便患者就醫(yī)的各類措施，縮短患者等候時間。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

加強醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設，促進醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化、標準化管理，建立完善我院醫(yī)療質(zhì)量控制長效機制，推進醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設，組織開展重點臨床專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，建立評價體系和質(zhì)量信息體系，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)質(zhì)控中心的質(zhì)控工作；完善質(zhì)控中心考評制度。

（四）醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關科室建設，實施院務公開。

1、嚴格落實各項醫(yī)療核心制度：包括首診負責制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、大力推行臨床路徑，擴大各病種試點范圍，規(guī)范臨床診療行 3

為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3、貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，加強醫(yī)務人員基本功訓練，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。

4、按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。

5、全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強我院院務公開意識，推行單病種醫(yī)療費用公開，進一步優(yōu)化服務流程和內(nèi)部民主管理決策。建立健全內(nèi)部決策、人事、分配、財務、采購等事項的公開制度，采取多種形式向社會公開服務承諾、醫(yī)療服務項目及收費標準、藥品及醫(yī)用耗材價格等，堅持和完善住院費用清單制度。設立醫(yī)療服務投訴信箱和投訴電話，完善醫(yī)療服務投訴處理工作機制。實行辦事公開制度，公開辦事依據(jù)、辦事程序和辦事結(jié)果，尊重群眾就醫(yī)的知情權和選擇權，接受社會監(jiān)督。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。

1、進一步貫徹落實《護士條例》，維護護士的合法權益，規(guī)范護理行為。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準；配備護士的數(shù)量不得低于衛(wèi)生部規(guī)定的護士配備標準；制定、實施本機構(gòu)護士在職培訓計劃，根據(jù)臨床專科護理發(fā)展和崗位的需要，開展?？谱o理培訓；建立護士崗位責任制并進行監(jiān)督檢查；實行合同制與編制護士同工同酬。

2、貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號），改進護理服務，提高護理質(zhì)量。根據(jù)《綜合醫(yī)

院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，并納入院務公開。

3、嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》、《廣東省 2011 年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》的要求，繼續(xù)鞏固和擴大優(yōu)質(zhì)護理覆蓋面，深化護理內(nèi)涵、發(fā)展?？谱o理、提升專業(yè)素質(zhì)。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于理工作量和病人病情配置護士，病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例不低于 1:0.4，每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8個。優(yōu)化護理工作模式，實施責任制整體

護理，護士全面履行護理職責。建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理的質(zhì)量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結(jié)合。提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）全面落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》），繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。

1、我院按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療技術管理的有關規(guī)定，做好醫(yī)療技術臨床應用準入和審核的組織實施工作。院長作為我院技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全我院醫(yī)療技術分級管理及保障制度、建立醫(yī)療技術管理檔案和醫(yī)療技術風險預警機制。我院根據(jù)自身的功能、任務和技術能力，對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面梳理，對開展的醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理。

2、我院按照《辦法》第三十八條規(guī)定，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對具有不同專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術進行限定，在對其專業(yè)能力進行審核后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理，建立定期能力評價與再授權的機制。

3、完善手術患者的病情評估、術前討論和知情同意制度，遵循診療規(guī)范制定手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整方案，完成術前各項準備后方可實施手術并如實進行記錄。建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。

（七）加強藥事管理，積極推進臨床合理用藥。

1、按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，規(guī)范建立健全我院藥事管理落實工作制度、崗位職責、操作規(guī)程。

2、貫徹落實《中國國家處方集》，認真組織培訓和實施，促進臨床合理用藥。

3、認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。按照《處方點評管理規(guī)范》制定處方點評制度，建立點評流程，落實專職人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進行匯總，及時掌握醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學服務質(zhì)量，掌握處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預和跟蹤整改，促進醫(yī)師臨床合理用藥。

4、合理使用抗菌藥物。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部關于開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》。建立抗菌藥物臨床應用管理機構(gòu)，落實責任，落實抗菌藥物臨床應用管理有關規(guī)定進行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應用分級管理制度、圍手術期抗菌藥物預防應用管理制度以及抗菌藥物應用監(jiān)測管理制度等。

5、加強抗菌藥物臨床應用管理，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6、認真做好合理用藥監(jiān)測工作。按照衛(wèi)生部合理用藥監(jiān)測工作的部署和監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7、加強特殊藥品管理工作。根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理制度，醫(yī)療用毒性藥品專人保管、專柜加鎖、專冊登記。按照《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》及《處方管理辦法》，建立麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度，落實“五?！惫芾?，實施動態(tài)監(jiān)測，防止流弊。根據(jù)《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》建立放射性藥品管理制度。

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理。

繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”，采取各項安全措施，建立目標落實檢查考核制度和機制，保障病人安全。貫徹實施《醫(yī)院工作制度》、《手術安全核查制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，全面落實查對制度和建立手術安全核查制度，加強醫(yī)務人員培訓，加強醫(yī)護協(xié)作，共同做好醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

進一步貫徹落實醫(yī)院感染有關要求以及醫(yī)院感染預防與控制的 技術性標準、規(guī)范。不斷完善我院醫(yī)院感染監(jiān)測制度，提高醫(yī)院感染監(jiān)測水平。開展醫(yī)院感染管理與醫(yī)療廢物監(jiān)測管理專項工作。

（十）根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，對檢驗室質(zhì)量控制和管理，進行全面檢查。

貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法?有關規(guī)定，加強臨床實驗室質(zhì)量管理。臨床實驗室制訂各工作崗位的崗位職責，專業(yè)技術人員具有相應的專業(yè)任職資格。實驗室的空間布局、檢驗流程、設施設備滿足臨床需要和生物安全要求。儀器設備定期進行校準、保養(yǎng)和維修，檢驗試劑和一次性耗材應確保在有效期內(nèi)，按規(guī)定保 7

存。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1、貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管

理辦法（試行）》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。

2、加強我院臨床輸血管理委員會職能和管理，做好臨床用

血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教 育和培訓工作。

3、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月度用血計劃，建立臨床科學用血點評制度并落實。

4、建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確領導責任，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機制。

1、建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2、加強安全生產(chǎn)重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。

3、確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求 8

建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4、加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。

5、加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護我院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。

1、我院建立完善放射診療防護措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

2、做好放射診療設備定期檢測工作；

3、做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

4、配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

五、活動步驟

（一）動員部署階段（2011年 5月）。

1、轉(zhuǎn)發(fā)并學習《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)<2011 年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案>的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]28 號）及血液管理等相關配套文件。

2、制定下發(fā) 2011 年官塘中心衛(wèi)生院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動

方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容。

（二）組織實施（2011年 6月—10月）。

根據(jù)衛(wèi)生部文件精神，制定官塘中心衛(wèi)生院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”的實施方案和工作措施，自查自糾，認真整改。我院在 2011年 7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

迎接縣衛(wèi)生局督導檢查。根據(jù)縣衛(wèi)生局確定的督導日程安排，9

迎接縣衛(wèi)生局對我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的督導。

（三）總結(jié)交流（2011年 11 月-12月）。

2011年9月底前，我院組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣

好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

六、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011 年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2009-201

1年重點改革任務的關鍵一年。

我院要進一步強化質(zhì)量、安全意識，明確院長為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作的第一責任人，切實加強組織領導。要加大檢查、指導力度，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。我院要繼續(xù)主動協(xié)調(diào)、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為我院的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。我院按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形 10

成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案

無錫市安鎮(zhèn)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎上，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，制定2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大會議精神，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動原則

（一）內(nèi)涵建設與社會宣傳相結(jié)合。醫(yī)院按照本活動方案有關要求強化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設，加強醫(yī)務人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)院臨床科室、輔助科室、后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。

（三）當前任務與長遠建設相結(jié)合。在2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的基礎上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索完善適合我院實際情況的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機制。

三、組織管理

我院成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領導小組，負責制定我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案并組織實施。

組長

蔡向東 副組長

孫偉

成員

吳春曉

虞新娟

侯光明

李巍

曹華靜 萬星 曲萬仁 巫娟芬

四、活動內(nèi)容

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1．醫(yī)院要加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；要加大質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。

2．開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。、采取多種宣傳、培訓形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動

（二）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1．認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點要求：

（1）建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（2）醫(yī)療機構(gòu)對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫(yī)療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）醫(yī)療機構(gòu)建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

2．貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

（1）認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

3．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

（三）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2．加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。

4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（五）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（六）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（七）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，開展運行病歷質(zhì)量評比活動。

五、活動步驟

（一）動員部署階段（2009年8月）。

完成“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：

1.下發(fā)活動方案，對2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。2.明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容。

（二）組織實施階段（2009年8月—2009年12月）。

.貫徹落實。按照統(tǒng)一部署，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系。對自查中發(fā)現(xiàn)問題的要立即整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

（三）總結(jié)交流階段（2009年12月）。

組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究部署2010“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制

六、工作要求

（一）強化質(zhì)量意識，切實加強領導。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和影響，關系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。

一定要進一步強化質(zhì)量、安全意識，明確醫(yī)療機構(gòu)負責人為醫(yī)療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導。要加大檢查、指導力度，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）重在質(zhì)量建設，消除安全隱患。

醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（三）明確活動目標，發(fā)動社會參與。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。醫(yī)院要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員廣大人民群眾支持和積極參與。

第三篇：中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案

蒲城中醫(yī)醫(yī)院

2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

自2009年開始開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，對進一步促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。按照各級衛(wèi)生行政部門的部署和要求，今年我院繼續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)2011年全國衛(wèi)生工作會議有關要求和衛(wèi)生部指定的《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、成立領導小組 組 長：李清林

副組長：趙養(yǎng)田 李全信 郭曉明 種應征 蔡紅杰 成 員：周亞娣 李亞玲 徐金玲 黨艷艷 王華芳

韋文俠 張立博 曹 丹 王 莉 張新蒲 及各臨床科主任

二、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關要求，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

三、活動主題

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動內(nèi)容和重點要求

（一）努力開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

繼續(xù)開展面向全院醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育活動和相關培訓，舉辦醫(yī)療文書書寫培訓班和醫(yī)療安全教育專題講座，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1、繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

2、認真貫徹落實衛(wèi)生部部《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》精神，繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過實行預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、對醫(yī)保病人推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1、在各專業(yè)質(zhì)量控制中心的指導下，積極開展內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

2、積極開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見腫瘤性疾病、病例信息登記工作。

3、認真學習《二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》和《二級醫(yī)院評審標準（2011年版）》，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設，實施院務公開。重點要求：

1、嚴格落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、新技術準入制度、分級護理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班、交接班制度、手術分級管理制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度等十六項核心制度，將核心制度打印成冊，做到全體醫(yī)務人員人手一冊，并能落實到日常診療工作中，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、繼續(xù)大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，堅持合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；執(zhí)行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3、認真學習、貫徹落實新版《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，在定期進行常規(guī)病歷點評的基礎上，組織一次全院范圍內(nèi)的病歷展評活動，進一步規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。

4、認真學習《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》。

5、按照有關規(guī)范的要求，進一步加強重點科室和重點部門的建設和管理，著重加強新生兒病房的建設，做到人員、設備、設施配備與功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。進一步完善護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，完善護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為。2.認真貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

（1）組織?？茙熧Y講課比賽，加強專科護士培訓，提高?？谱o理質(zhì)量。

（2）進行護士禮儀培訓，組織禮儀比賽，提高基礎服務能力。（3）進一步學習分級護理服務項目，引深護理服務內(nèi)涵，提高服務質(zhì)量

（4）修訂完善基礎護理工作服務規(guī)范如留置尿管的護理、協(xié)助患者更衣等，做好培訓。

（5）合同制護士與編制護士同工同酬。

3.嚴格按照《優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務。

（1）深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模 式，召開 “優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”協(xié)調(diào)會，改進排班方式，落實 “責任包干”制

（2）依據(jù)各病區(qū)護理工作量和患者病情配置護士，力爭年底每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。做到不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

（3）實施護士崗位管理，建立有效的護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務的質(zhì)量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

（4）提高護士待遇，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。（5）召開“示范病區(qū)”亮點總結(jié)會將問題集中反映，爭取院領導支持。

（6）對后勤、器械科物品實行下收下送，減少護士外出（7）修訂、完善住院患者滿意度調(diào)查表內(nèi)容，向住院患者、出院患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，整理統(tǒng)計，進而改進護理質(zhì)量。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。

1、進一步建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理。同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。

2、建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

3、建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1、按照新的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》建立健全藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

2、貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3、認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5、以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6、認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7、嚴格貫徹執(zhí)行毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并加強監(jiān)督檢查力度。

8、進一步加強臨床藥師工作，制定明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）貫徹落實《患者安全目標》，進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1、繼續(xù)推進與落實《病人安全目標》。

2、貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3、貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

4、落實《醫(yī)療美容服務管理辦法》，保證醫(yī)學美容安全。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。

2、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3、貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4、貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5、貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫(yī)院感染防控要求。

6、貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。

7、開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1、嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴格禁止非法采集血液，確保臨床用血來源合法，確保臨床用血技術符合規(guī)范。

2、充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會的作用，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3、臨床科室應當根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況進行評估。

4、各臨床科室和輸血科應當建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領導安全生產(chǎn)的主體責任，建立安全生產(chǎn)相關部門領導安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1、建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2、加強安全生產(chǎn)重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。

3、確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4、加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。

5、加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作。

1、進一步建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

2、對全院醫(yī)務人員加強放射防護知識教育；

3、做好放射診療設備定期檢測工作；

4、做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測以及職業(yè)健康監(jiān)護工作；

5、合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

五、活動步驟

（一）動員部署（2011年4月）。對本“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行安排部署，積極宣傳發(fā)動，提高認識、統(tǒng)一思想。

（二）組織實施（2011年5月—10月）。

1、按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系。

2、開展醫(yī)院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

3、準備迎接各級衛(wèi)生行政部門的指導檢查。

（三）總結(jié)交流（2011年11月-12月）。認真總結(jié)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的經(jīng)驗和不足，研究進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

六、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動目標，需要全院職工的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的質(zhì)量、安全意識，確保活動取得實效。

（二）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，逐步完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、指標體系和工作機制，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量。

蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院

2011年4月1日

第四篇：2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案

2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理、改善醫(yī)療服務電視電話會議精神, 按照衛(wèi)生部《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》和省衛(wèi)生廳關于按照衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動部署開展活動的要求，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。

二、活動范圍及主題

全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)，重點是公立醫(yī)院。

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1．衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，進一步提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識；繼續(xù)加大對醫(yī)療機構(gòu)主要負責人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡、廣播、電視等媒體的作用。市衛(wèi)生局網(wǎng)站宣傳各地“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的先進做法和經(jīng)驗；協(xié)調(diào)市主要媒體開展采訪報道。各市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門組織、協(xié)調(diào)地方媒體，做好本轄區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的宣傳報道工作。

（2）加強輿論引導，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務、突出安全。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。

（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和水平。

1.貫徹落實八部門《泰州市開展志愿服務活動實施方案》，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要積極探索適合我市的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

2.貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號），醫(yī)療機構(gòu)要將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新、有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

（三）貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．市衛(wèi)生局制定本行政區(qū)域質(zhì)控中心設置規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設和管理，積極促進質(zhì)控中心的建設和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．醫(yī)療機構(gòu)有專門的部門和人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關規(guī)定接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.醫(yī)療機構(gòu)按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、心血管介入診療和血液凈化病例信息登記工作。

（四）醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。

3.貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。

4.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。

5.按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設備、人員等符合基本標準。

6.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構(gòu)院務公開意識，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務流程和內(nèi)部民主管理決策。

（五）進一步加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

醫(yī)院要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布。醫(yī)院要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，做好16項重點工作。特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，根據(jù)臨床護理工作量合理調(diào)配護士人力，鼓勵采用表格化護理文書，醫(yī)院要加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。

認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。重點要求：

1．按照省級衛(wèi)生行政部門制定下發(fā)的第二類醫(yī)療技術目錄，指導醫(yī)療機構(gòu)開展第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作。重點加強細胞治療技術管理，對本轄區(qū)細胞治療產(chǎn)品或技術相關情況進行全面梳理，摸清底數(shù)，立即停止未經(jīng)批準的細胞治療產(chǎn)品或技術的臨床研究和臨床應用。

2.按照省級衛(wèi)生行政部門開展心血管介入診療技術和婦科內(nèi)鏡診療技術的醫(yī)療機構(gòu)實施準入管理，指導、監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理。

3.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人作為本機構(gòu)醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。

4.醫(yī)療機構(gòu)建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

5.醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立本機構(gòu)藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構(gòu)處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4.貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》和《縣級血庫人員應知應會一百問答》，以加強臨床用血管理為重點，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.醫(yī)療機構(gòu)應遵守《中華人民共和國獻血法》相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液。

2.二級以上醫(yī)院應建立臨床輸血管理委員會，明確職責，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作。

3.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和指南，科學合理使用血液。

4.醫(yī)療機構(gòu)臨床科室應根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際工作情況，制定周、月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估。

5.醫(yī)療機構(gòu)應為輸血科（血庫）配備合理的技術人員、設備設施，輸血科（血庫）應建立質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

6.醫(yī)療機構(gòu)應建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2．加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。

4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（十三）繼續(xù)開展采供血機構(gòu)血液安全專項督導檢查活動，認真做好市中心血站等級評審工作。

（十四）繼續(xù)開展醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動，按照分組管理要求進行檢查。

（十五）開展醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務先進單位評比活動。

（十六）開展醫(yī)療機構(gòu)輔助診療科目質(zhì)量、安全、服務工作督導檢查。

四、活動步驟

（一）動員部署（2010年5月）。

完成2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：

1.各市（區(qū)）衛(wèi)生局根據(jù)本方案，結(jié)合2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況，制定本轄區(qū)具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。

2.各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合工作實際，制定本機構(gòu)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2010年6月—2011年3月）。

1.貫徹落實。各市（區(qū)）衛(wèi)生局和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要按照統(tǒng)一部署，全面開展2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發(fā)現(xiàn)問題的要立即整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

2.檢查督導。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動情況進行指導、檢查和督導，及時總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

檢查方法：市衛(wèi)生局按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一要求和統(tǒng)一檢查標準，組織對本轄區(qū)30家醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。其中包括三級醫(yī)院2家，二級醫(yī)院13家，一級醫(yī)院（中心衛(wèi)生院）10家，民營醫(yī)院5家。市衛(wèi)生局派出督導員對各市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查工作進行督導。

（三）總結(jié)交流（2011年4月）。

2011年4月底前，各市（區(qū)）衛(wèi)生局及時將本轄區(qū)內(nèi)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動總結(jié)上報市衛(wèi)生局醫(yī)政處。市衛(wèi)生局對各地活動開展情況進行總結(jié)，形成2010活動總結(jié)報告。組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究部署2011“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

五、工作要求

（一）切實加強領導，杜絕松懈情緒。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和影響，關系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重要手段，應常抓不懈。

各市（區(qū)）衛(wèi)生局和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要進一步強化質(zhì)量、安全意識，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，明確醫(yī)療機構(gòu)負責人為醫(yī)療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導。要繼續(xù)加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，采取有效措施，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）強化質(zhì)量管理，消除安全隱患。

各市（區(qū)）衛(wèi)生局要按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章及活動部署，既要加大檢查、指導和培訓力度，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，又要探索建立醫(yī)院管理長效機制。醫(yī)療機構(gòu)要重視內(nèi)涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善落實各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，進一步加強對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患的整改力度，要有重點、有措施、見實效，切實保障醫(yī)療安全。

（三）明確活動目標，動員社會參與。

各市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)療機構(gòu)的改革和發(fā)展營造良好氛圍。

（四）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。

加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務水平是一項長期工作任務。各地要結(jié)合2年來的活動經(jīng)驗和體會，逐步研究形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制。

市級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心要按照統(tǒng)一安排，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。市衛(wèi)生局對各市（區(qū)）質(zhì)控工作進行指導和監(jiān)督，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量。

第五篇：2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行“活動方案

2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行“活動方案

為深入貫徹落實《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]28號精神，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革任務和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，緊密結(jié)合“三好一滿意”，堅持以人為本，以病人為中心，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動范圍及主題

1、活動范圍：衛(wèi)生院各科室全體醫(yī)務人員。

2、活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行“活動重在制度建設和宣傳教育，與”三好一滿意”工作相結(jié)合，以查促建、糾建、并舉。活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）廣泛開展多層次形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人同和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1、衛(wèi)生院繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全教育和相關培訓，組織學習《侵權責任法》等法律法規(guī)，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2、衛(wèi)生院加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度，充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性病，傳染性疾病的診斷和治療，常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術為重點，采取展覽展示、專題報道、黑板報等多種宣傳、培訓形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科-1-

學和醫(yī)療風險、正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1、繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》衛(wèi)醫(yī)改發(fā)[2011]12號，衛(wèi)生院要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受，作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務，簡化門急診和入、出院服務服務流程等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施。

（三）衛(wèi)生院嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查，合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關科室建設，醫(yī)院院務公開。

1、嚴格落實各項醫(yī)療核心制度，包括首診負責制，疑難病例討論，三級醫(yī)師查房、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查，合理診療、促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理，開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3、貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，加強醫(yī)務人員基本功訓練，規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量。

4、按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、手術室、婦產(chǎn)科、兒科等重點科室的建設和管理，做到人沒、設備、設施配備與其功能，任務相適應，開展科學、合理規(guī)范的醫(yī)療服務。

5、全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項手術以及《醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，推行單病種醫(yī)療費用公開，采取多種形式向社會公開服務承諾，醫(yī)療服務項目用收費標準，藥品及醫(yī)用耗材價格等，堅持和完善住院費用

清單制度和費用查詢制度。設立服務投訴信箱和投訴電話，完善醫(yī)療服務投訴處理工作機制。實行辦事公開制度、公開辦事依據(jù)、辦事程序和辦事結(jié)果，尊重群眾就醫(yī)的知情權和選擇權，接受社會監(jiān)督。

（四）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。

1、進一步貫徹落實《護士條例》，維護護士合法權益，規(guī)范護理行為。建立健全護理工作規(guī)章制度，疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范，標準、制定、實施在職護士培訓計劃，根據(jù)建立護理崗位責任制度并進行監(jiān)督檢查，實行合同制與編制護士同工同酬。

2、貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號），改進護理服務，提高護理質(zhì)量。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務內(nèi)涵，服務項目，并納入院務公開。

3、嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》，《廣東省2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》的要求，繼續(xù)鞏固和擴大優(yōu)質(zhì)護理覆蓋面，深化護理內(nèi)涵，發(fā)展?？谱o理，提升專業(yè)素質(zhì)。臨床一線護士點總護士數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作是和病人病情配置護士，優(yōu)化護理工作模式實施責任制整體護理，護士全面履行護理職責。