第一篇：復評審資料范文

醫(yī)院復評審資料目錄

院辦資料

1．醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略或中長期發(fā)展規(guī)劃（含人員隊伍建設規(guī)劃），措施落實

2．醫(yī)院年度工作計劃（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，中醫(yī)對口支援工作，發(fā)展重點?？?、學科和加強人才培養(yǎng)的具體措施、明確的資金投入，中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，人員隊伍建設規(guī)劃）(前3年資料)3.對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施，措施落實情況(前3年資料)。

4．對中醫(yī)藥特色指標（人員比例、中藥人員比例、中藥處方比例，中藥飲片處方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。

6．科室綜合考核目標（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高療效的相關指標）?！?7．實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中

8．中醫(yī)對口支援工作，鼓勵措施（將對口支援工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有專門部門和專人負責，開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺，建立遠程會診平臺，并開展會診工作）(前3年資料)9．人員配備（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中藥人員、院級領導、主要職能部門負責人、臨床科室負責人比例≥60%）

10．院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人、科主任經過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓（上年度人事檔案及相關證明材料）。11．醫(yī)院重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制 12．制定師承教育計劃和具體措施(前3年資料)13．以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作

14．中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓資料、技術檔案（中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、三基”培訓、非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓）臨床科室資料

1．臨床科室設置符合要求（臨床科室≥5個、醫(yī)技科室≥3個）、科室命名規(guī)范★ 2．科室人員結構合理，門診、病房、急診設置與設施符合要求 3．開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量？

4．上級醫(yī)師查房記錄中有上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄 5．病例討論中有中醫(yī)內容（5份討論病例）6．三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求

7．2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案（方案實施情況及療效的分析、總結和評估，難點分析，方案優(yōu)化）★，醫(yī)師掌握診療方案，得到應用

8．手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案并應用(抽5份手術病歷)

9．至少2個以上科室實施中醫(yī)臨床路徑，制定實施方案（中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案同一病種？），并在臨床中得到應用

10．定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進

11．病歷書寫：入院記錄四診資料完整，首次病程記錄、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性 12．中醫(yī)方藥記錄格式、處方格式及書寫符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張門診飲片處方）

13．使用中成藥（含中藥注射劑）有記錄、辨證正確，處方符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張中成藥處方）

14．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師“三基”現(xiàn)場考核（科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）15．中醫(yī)診療設備配置達8類、20種，抽查3種設備使用情況

16．開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種，門診非藥物中醫(yī)技術治療比例≥10%★（查上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等）。

17．設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)≥50%，門診必設中醫(yī)綜合治療區(qū)。

18．醫(yī)療機構中藥制劑≥5種，★門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%、占門診人次的比例≥50%。重點?？平ㄔO

1．地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個，床位數(shù)≥20張，按照要求配備中醫(yī)診療設備 2．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學術帶頭人符合要求（在學術團體任職）3．?？频闹嗅t(yī)辨證論治準確率達到100%（10份運行病歷或10份門診病歷）。

4．中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。（上年度資料）（如何統(tǒng)計，怎樣可算中醫(yī)治療），門診量、出院人數(shù)逐年增加

5．制定專科建設發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃（3年資料）、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施及措施落實情況（3年資料，可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。

6．確定優(yōu)勢病種（居本?？剖罩尾》N前列、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢明顯，療效突出）。7．2個以上本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案（療效分析、總結、評價）★

8．有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。提供原始跟師記錄、論文等繼承工作材料

9．名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用（查代表性2份病歷）10．有3項以上?？萍夹g及特色療法及其操作規(guī)范 11．專科中藥制劑研究計劃并實施 中藥藥事管理

1．對臨床使用中藥定期進行監(jiān)督、評價和指導（每年2次以上，前3年資料）

2．中藥房設置（有中藥飲片庫房、調劑室，中成藥庫房、調劑室，周轉庫，中藥煎藥室）3．中藥房設備、人員配備（中藥房負責人中應當有主管中藥師以上的人員）。4．以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃(前2年資料)

5．中藥飲片采購制度、采購計劃，供應商資質檔案，對供應商定期評估記錄★ 6．中藥飲片驗收管理制度、驗收記錄完整

7．中藥飲片儲存管理規(guī)范、制度，設施條件完善、養(yǎng)護記錄。

8．毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理（實行雙人雙鎖、處方調劑符合規(guī)定）9．中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范、嚴格復核（復核率100%），每劑重量誤差±5%以內 10．積極使用小包裝中藥飲片（不少于300種）11．煎藥室布局合理、設備設施完善

12．有工作制度、設備操作程序，開展質量控制、監(jiān)測工作 13．定期消毒、有清潔規(guī)程，有消毒記錄和每日清潔記錄 14．煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求

15．中藥飲片調劑給付符合規(guī)定（有關規(guī)定是什么？）

16．有臨床藥師參與中藥藥物治療，提供中藥咨詢服務（有咨詢窗口、咨詢記錄）17．中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，有記錄 18．定期開展中藥處方評價工作，公布評價結果（3年資料）

19.對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育（前3年資料）中醫(yī)護理 1．落實《中醫(yī)護理工作指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中），并落實。2．護理管理部門職能和管理人員職責明確。

3．護理人員與實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。

4．護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃、定期考核（查技術檔案）5．★科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項 6．開展中醫(yī)特色護理質量評價工作，記錄完整

7．護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門的協(xié)調機制（有會議記錄，至少每年1次）8．制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施（不少于2個）

9．開展專科中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導（如何做？）10．入院評估等資料中體現(xiàn)辨證施護內容（抽2份相關記錄）

11．護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，掌握中醫(yī)護理技術操作（考2名護士）12．能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導（考2名護士）中醫(yī)藥文化建設

1．貫徹執(zhí)行相關文件的會議記錄（3分）

2．制定醫(yī)院的中醫(yī)藥文化建設實施方案并組織實施（3分）3．醫(yī)院宗旨（3分）、發(fā)展戰(zhàn)略（3分）、院訓（4分）

4．醫(yī)師的診療行為規(guī)范（6分）、員工的言語儀表規(guī)范（3分）、有特定禮儀（3分）5．體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并培訓（4分）

6．醫(yī)院環(huán)境形象體系建設（庭院建設，門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊，中藥候藥區(qū)）（宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語）“治未病”服務

1．中長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃中有“治未病”服務的內容，有明確的發(fā)展目標 2．制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，具體措施并實施

3．有提供“治未病”服務的平臺（健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢、健康干預等功能）4．人員配備（專職醫(yī)護人員≥4人，中醫(yī)類別人員≥70%，有一名高年資中醫(yī)類別主治醫(yī)師）設備配置

5．有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范

6．規(guī)范提供“治未病”服務，服務流程合理，收集、整理健康管理數(shù)據(jù) 7．開展中醫(yī)體檢和評估

8．提供“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）

9．積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項

綜合服務能力

基本要求和醫(yī)院服務

1．符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準（床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員和設備）★ 2．診療環(huán)境符合要求（有飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施，明顯、易懂的標識，保護患者隱私的設施和措施）。

3．支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準 5．制定雙向轉診制度、工作流程

6．評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢

7．有急危重癥的“綠色通道”，重點病種的急診服務流程與規(guī)范，急危重癥優(yōu)先診治規(guī)定 8．保證相關人員及時參加急診搶救和會診的制度（30分鐘內會診）9．公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。

10．保障患者或其近親屬知情權和參?；颊咧橥鈾嗬闹贫?/p>

11．實行“首訴負責制”，有專門部門，公布投訴地點及方式，有處理投訴記錄 12．為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等服務

13．創(chuàng)建無煙醫(yī)療機構的計劃和具體措施，禁煙的標識醒目 應急管理

1．專門部門負責傳染病管理，定期監(jiān)督檢查、總結分析，無傳染病漏報 2．有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的職責和流程 3．各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務（相關人員知曉）4．成立應急工作領導小組（院長是第一責任人）。

5．院內、外和院內各部門間協(xié)調機制、協(xié)調部門和協(xié)調人 6．有應急隊伍，職責明確

7．建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定各類應急預案

8．有應急技能培訓及考核計劃，開展培訓，相關人員掌握主要應急技能（抽查3名）9．開展各類預案應急演練和傳染病爆發(fā)的綜合演練（每年）臨床醫(yī)學教育及科研

1．承擔培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才的任務，有制度、培訓方案及措施

2．承擔中醫(yī)臨床教學和實習任務或中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務（有制度、培訓資料、名單、課件、學時、考核和評價等）3．繼續(xù)醫(yī)學教育制度，4．鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研的制度和辦法及經費，開展相關的調查研究 患者安全

1．有患者身份標識制度，施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑨t(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理(歸檔病歷5份, 病歷信息不準確每份扣0.6分)

2．★查對制度，至少同時使用兩項項目核對患者身份（如姓名、年齡、病歷號、床號等）3．急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間轉科交接登記制度，交接程序和身份識別措施，交接記錄

4．使用“腕帶”作為識別患者身份標識。

5．★手術安全核查、風險評估制度與工作流程(抽查5份記錄)6．手術部位識別標示制度與工作流程、規(guī)范統(tǒng)一的標記制度

7．建立“危急值”報告、管理制度與工作流程，“危急值”項目表 8．“危急值”處理記錄（訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人）9．醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度和工作流程

10．患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程 11．壓瘡風險評估與報告制度，壓瘡診療及護理規(guī)范 醫(yī)療質量

1．建立醫(yī)療質量管理責任體系（院長為第一責任人，科主任為科室質量管理小組負責人）2．質量管理組織健全（醫(yī)院質量與安全管理、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理質量管理委員會），定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題

3．醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，有考核標準、考核辦法、質量指標，考核評價記錄 4．指定部門負責醫(yī)療技術管理，管理資料完整，有統(tǒng)一的審批、管理流程 5．制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理

6．應用新技術報批，二、三類醫(yī)療技術年度應用情況報告 7．

二、三類醫(yī)療技術管理檔案 8．醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，新技術準入風險管理

9．新技術、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等），新技術檔案資料完整 臨床檢驗質量管理

1．檢驗部門設置、布局、設備設施符合要求，檢驗項目滿足臨床需要 2．委托服務應簽署委托服務協(xié)議，有質量保證條款

3．提供24小時急診檢驗服務，臨檢項目≤30分鐘、生化、免疫項目≤2小時出報告。4．實驗室安全管理制度和流程、有安全記錄，開展安全培訓 5．進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程

6．個人防護符合要求，有職業(yè)暴露后的應急預案、處置登記及隨訪記錄 7．各種消毒記錄、定期監(jiān)控 8．化學危險品管理制度

9．廢棄物、廢水處理流程或登記記錄 10．開展室內質控、參加室間質評工作

11．檢驗報告及時（臨檢≤30分鐘，生化、免疫≤1個工作日，微生物≤4個工作日），格式規(guī)范，經審核并雙簽字（抽查10份報告單）

12．有質量與安全管理小組，管理計劃和質量控制指標 13．POCT項目室內質控、室間質評記錄，院內比對實驗 醫(yī)學影像質量管理

1．取得《放射診療許可證》，提供24小時急診影像服務 2．設備設施、人員配備符合要求（科主任為主治醫(yī)師以上）

3．緊急意外搶救預案，必要的搶救藥品、器材，與科室緊急呼救與支援的機制及流程 4．規(guī)章制度和技術操作規(guī)范、崗位職責、質量控制記錄 5．設備定期校正和維護記錄

6．開展圖像質量評價活動，有評價結果與改進措施

7．出具報告醫(yī)師資質、報告時間、報告流程符合要求，執(zhí)行審核制度（抽5份報告）8．有重點病例隨訪制度，定期召開疑難病例分析與讀片會

9．設備定期檢測、放射安全管理制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估 10．受檢者和工作人員防護措施完善 手術治療管理

1．制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理 2．病情評估和術前討論制度、手術治療計劃或方案（抽查近1年3份手術病歷）3．有手術知情同意制度并落實

4．重大手術報告審批制度及需報告手術目錄，并執(zhí)行

5．急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道

6．手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范（抽3份手術病歷）7．手術記錄術后24小時內完成，術后首次病程記錄于術后即時完成 8．術后標本的病理學檢查規(guī)定與流程，送外院病理有協(xié)議和工作機制 麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，有定期能力評價和再授權機制 2．麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上技術任職資格

3．麻醉前病情評估和討論制度，進行風險評估、制訂麻醉計劃（3份手術病歷）4．有麻醉前的知情同意制度并實施，麻醉過程中意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范 5．執(zhí)行手術安全核查，麻醉過程記錄完善（抽近1年3份病歷）6．麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程并執(zhí)行（抽近1年3份病歷）感染性疾病管理

1．傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，有培訓 2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，疫情報告及時、準確 3．醫(yī)務人員消毒與防護用品符合標準、措施適宜 4．醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范

5．有傳染病報告制度、責任獎懲制度，疫情報告部門和專職人員、進行網絡直報 6．傳染病防治知識和技能的培訓、傳染病處置演練、預防知識的教育和咨詢 輸血管理與持續(xù)改進 1．與供血單位簽訂供血協(xié)議，應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障（需與縣醫(yī)院簽？）2．臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）（前3年資料）

3．執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定[血型及感染篩查]，簽署“輸血治療知情同意書” 4．輸血適應癥管理規(guī)定

5．血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度

6．輸血過程的質量管理監(jiān)控制度和流程，輸血全過程記錄于病歷中

7．控制輸血嚴重危害（輸血感染、輸血不良反應）的方案，實施情況記錄（不良反應調查）8．輸血申請登記、用血報批制度，大量用血（超過10U）報批審核 9．輸血前的檢驗和核對制度、實施記錄 10．緊急用血預案

11．輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染篩查）12．開展室內質控、室間質評（前3年資料）。醫(yī)院感染管理

1．設置獨立的院感管理部門，職責明確，負責人具有中級以上，定期召開會議 2．相關規(guī)章制度，監(jiān)督檢查及記錄，持續(xù)改進措施

3．醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育（前3年資料，考核2人）

4．專職人員和監(jiān)測設施符合要求，開展目標性、全院綜合性監(jiān)測，有監(jiān)測記錄與分析報告 5．開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，制定主要部位院感預防控制措施并實施 6．重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求

7．醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案

8．手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，手衛(wèi)生設施符合要求，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查（記錄）

9．多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(前3年資料)10．多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制 11．預防多重耐藥菌感染措施培訓（查記錄）

12．全院及重點部門（如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）消毒與隔離制度

13．消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求

14．消毒供應中心操作規(guī)范與標準，有監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告 15．建立院感監(jiān)測指標體系，開展監(jiān)測工作并記錄

16．定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，提出改進建議 17．按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息 病歷（案）質量管理

1．設置病案科/室，由從事醫(yī)療或管理中級以上人員負責病案科/室，配備相應的設施 2．保存門、急診患者基本信息（至少包括姓名、就診日期、科別），為急診留觀患者建立病歷

3．住院患者有姓名索引系統(tǒng)，患者病案號是唯一的。

4．住院病歷3日歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄(前3年資料)5．制定病歷書寫質控管理目標，各項指標達標，無丙級病歷 6．制定病歷書寫質控管理制度，有檢查記錄

7．建立病歷質量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質控醫(yī)師，科室有兼職的質控醫(yī)師

8．制定病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施(前3年資料)9．對出院病案進行分類編碼（采用國際疾病、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類）10．建立出院病案信息查詢功能，首頁信息全部錄入 藥事管理

1．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，供應商資質齊全 2．“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備 3．有藥品效期管理相關制度與處理流程，控制措施和記錄，4．有高危藥品目錄及統(tǒng)一警示標志。

5．名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示

6．有麻醉、精神、放射性藥品，醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度 7．“麻、精”藥品實行（三級管理和）“五專”管理

8．存放于急診科、急救室（車）、手術室的急救等備用藥品管理和使用制度，領用、補充流程

9．（病房不需要使用的藥品）退藥的相關規(guī)定，退藥有記錄

10．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，簽字或簽章與留樣一致

11．處方合格（查50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張）、3份使用麻醉藥的門診病歷）12．有醫(yī)院處方點評制度、實施細則和執(zhí)行記錄。13．定期進行點評、發(fā)布結果，對不合理處方進行干預

14．★設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確，開展抗菌藥物合理應用培訓及考核 15．將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標，實行獎懲管理 16．制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、分級管理制度并落實

17．抗菌藥物使用率門診≤20%，住院≤60%，Ⅰ類切口（≤2小時）預防性使用率≤30%。18．有抗菌藥物采購目錄并備案，目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序

19．藥品不良反應及藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序、報告記錄，調查、處理程序 護理質量管理

1．護理管理組織體系健全，實施目標管理，各層次護理管理崗位職責明確，并實行考核 2．逐步建立護理垂直管理體系的工作方案

3．實施護理人員分級管理，有分級護理崗位職責

4．護理人員的配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符 5．各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定、執(zhí)行方案

6．有分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容（考核2名護士）7．科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄

8．主管部門對分級護理落實情況定期檢查、評價、分析，提出整改建議（每月1次）9．★有優(yōu)質護理服務的規(guī)劃、目標及實施方案，保障制度、措施及考評激勵機制 10．優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥30% 11．整體護理實施方案，護理人員掌握相關的知識（考核3名護士）

12．有危重患者護理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范（查1名危重患者護理情況）13．手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄

14．消毒供應室規(guī)章制度、工作職責、工作流程，護理質量管理與監(jiān)測的規(guī)定、措施，質控記錄 醫(yī)院管理

1．取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，變更及時，診療項目與登記內容一致，經年度校驗 2．在登記范圍內開展診療活動，有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度 3．★制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定，無超范圍執(zhí)業(yè) 4．信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃、措施落實情況（前3年資料）5．成立信息化建設領導小組，有專職機構或人員，定期召開會議 6．有相關管理制度、建立協(xié)調機制

7．有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）及逐步完善的計劃和措施 8．制定信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案，實行權限分級管理 9．有安全監(jiān)管記錄，系統(tǒng)運行維護記錄

10．建立經濟活動決策機制和程序，重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度

11．制定成本核算制度、實施方案和流程，設專（兼）職成本核算員，建立科室成本核算 12．建立價格公示制度、并及時更新價格公示

13．建立醫(yī)院內部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范、有自查及收費投訴記錄

14．藥品及高值耗材采購制度和流程，審批程序規(guī)范，有主管部門對招標采購進行全程管理 15．成立醫(yī)學裝備管理部門，制定工作制度、人員崗位職責

16．設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新、資產處置制度與措施，會議記錄 17．醫(yī)學裝備購置論證制度與決策程序，裝備檔案管理制度與完整的檔案資料 18．保障設備處于完好狀態(tài)的管理制度與規(guī)范，建立全院應急調配機制 19．★急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備保持在待用狀態(tài)、有裝備監(jiān)管記錄

20．高值耗材采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理（管理制度與程序），有采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，監(jiān)管情況與不良事件的分析報告

21．“三重一大”（重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用）事項經集體討論、集體決策，并按管理權限和規(guī)定報批與公示

22．醫(yī)院信息公開工作制度與程序，公開信息，有院務公開領導小組會議記錄 23．在醫(yī)院內部開展院務公開工作，公開內容符合要求，有投訴信箱 24．職工參與院務公開，有相關記錄，有職代會民主評議領導的資料

25．制定患者滿意度測評指標體系，定期開展（至少每年一次）患者滿意度測評 26．對社會評價活動結果進行分析和反饋，提出改進措施

重點考察內容

1．臨床路徑的實施，中醫(yī)診療方案的制訂、實施 2．如何設立中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）3．是否要搞兩個以上重點專科 4．名老中醫(yī)學術經驗繼承工作

5．中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度、員工手冊

6．中醫(yī)預防保健工作（獨立設科？）、要什么設備 7．如何建立健康管理數(shù)據(jù)庫，如何開展中醫(yī)體檢和評估

8．中醫(yī)對口支援工作，鼓勵措施（將對口支援工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有專門部門和專人負責，開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺，建立遠程會診平臺，并開展會診工作）(前3年資料)

第二篇：復評審準備工作

×××××××檢測中心

復評審準備工作

×××××××檢測中心是在××××年××月××日通過中國合格評定國家認可委員會初次評審、××月份獲得CNAS認可資格的。CNAS是國際實驗室認可合作組織（LIAC）和亞太地區(qū)實驗室認可合作組織（APLAC）多邊互認協(xié)議成員。具有CNAS認可資格實驗室的檢測報告不但國內認可，在國際上也被互認。國家實驗室認可，是國家最高權威機構對一個單位實驗室技術能力和管理水平的正式承認，是目前實驗室管理及檢測技術水平的最高標志。CNAS實驗室認可證書的有效期為三年，每年要進行監(jiān)審，三年必須進行換證復審。近幾個月來，檢測中心一直圍繞本中心復評審開始一系列的準備工作。

一、資料完善和上報工作：

重新編制本中心的質量手冊和程序文件的編制工作；重新編制本中心相關新的儀器設備的操作規(guī)程、新標準的檢驗規(guī)范等文件；重新核對整理實驗室儀器設備標準物質配置表；提交復評審所需的資料等等。

二、中心開展自查工作：

1、經對實驗室的資料進行抽查，我實驗室的儀器設備管理制度齊全、措施得當，能夠按規(guī)定實施，儀器設備技術狀態(tài)良好，能夠按計劃進行核查和檢定、校準。

2、實驗室環(huán)境能夠滿足檢測要求，特別是對溫度、濕度有特殊要求的區(qū)域。

3、經查看資料和現(xiàn)場考核，我單位樣品管理制度完善，標示清楚，流轉過程記錄詳實齊全。通過對我室新來人員的考核，個別人員對樣品管理程序不熟練，針對這種情況，我室進行了多次培訓和演練，現(xiàn)已全部熟練掌握。

4、經過對我室所簽訂合同進行檢查，合同內容基本能按照相關規(guī)定進行，內容齊全，且經過嚴謹?shù)脑u審。

通過本次自查活動，我室認識到管理活動中存在不少問題并得以糾正，為提高我室管理水平起到了促進作用。同事質量監(jiān)督管理是一項長期性、系統(tǒng)性、經常性的工作，我室將在今后的工作中經常性開展自查自糾活動，從而不斷向更高水平的質量方向邁進。

第三篇：評審資料

[原創(chuàng)]我2006年高級會計師評審準備的材料（湖北?。┐蠹覅⒖?/p>

1、專業(yè)技術職務任職資格評審表（人事部制）；

2、湖北省專業(yè)技術人員考核登記表（最近二年，2004年、2005年）；

3、專業(yè)技術任職資格申報人員綜合材料一覽表（軟件填報，打印紙質件蓋章同時上報電子版）；

4、申報材料一本（裝訂），目錄如下：

（1）申報人身份證復印件；

（2）學歷證明等證件復印件（必備）

a、學歷證書、學位證書；

b、中級會計師專業(yè)技術資格證書；

c、高級會計師實務考試合格證書；

d、職稱英語考試合格證書（或職稱外語免試審批表）；

e、職稱計算機考試合格證書（或計算機水平免試審批表）。

（3）其他有關證書復印件（非必備）

會計師聘書等

（4）論文及專著復印件（取得中級會計師任職資格以后的）

（5）反映本人業(yè)績及水平能力的材料

a、本人業(yè)務工作總結（很重要）

b、起草制定的有關管理制度等

c、編報的會計報表

d、其他反映本人業(yè)績及水平能力的材料

第四篇：CNAS監(jiān)督評審和復評審

監(jiān)督評審和復評審

監(jiān)督評審

1、定義

CNAS為驗證獲準認可實驗室是否持續(xù)地符合認可條件而在認可有效期內安排的定期或不定期的評審。

2、目的

監(jiān)督評審的目的是為了證實獲準認可實驗室在認可有效期內持續(xù)地符合認可要求，并保證在認可規(guī)則和認可準則修訂后，能夠及時實施納入質量體系。所有獲準認可實驗室均須接受CNAS的監(jiān)督評審；監(jiān)督評審中如發(fā)現(xiàn)獲準認可實驗室不能持續(xù)符合認可條件時，CNAS應要求其限期采取糾正措施，情況嚴重時可立即予以暫停、撤銷認可。

3、定期監(jiān)督評審、不定期監(jiān)督評審及日常監(jiān)督 1）定期監(jiān)督評審

獲準認可實驗室應在認可批準后的12個月內，接受CNAS安排的第一次定期監(jiān)督評審，以后每隔最長18個月、12個月應接受第二、第三次定期監(jiān)督評審。

①定期監(jiān)督評審的范圍可以是認可領域以及認可要求的全部或部分內容。②在認可有效期內的定期監(jiān)督評審應覆蓋獲準認可實驗室被認可的全部領域和CNAS的全部認可要求。

③對多地點的獲準認可實驗室，每次監(jiān)督應覆蓋所有地點。

④定期監(jiān)督評審不需要獲準認可實驗室提出申請，有關評審要求和現(xiàn)場評審程序與初次認可相同。

⑤監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)不符合時，被評審方在明確整改要求后應擬訂并實施糾正措施計劃，糾正措施完成期限一般為二個月，對影響檢測、校準和檢查結果的嚴重不符合，應在一個月內完成。

⑥實驗室的擴項評審應盡可能與定期監(jiān)督評審結合進行。

⑦在實施定期監(jiān)督評審時，應考慮前一次監(jiān)督的結果、參加能力驗證的情況，尤其是能力驗證結果不滿意時的糾正措施實施情況。2）不定期監(jiān)督評審

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以下情況時，CNAS可隨時安排不定期監(jiān)督評審或不定期的訪問。

①獲準認可實驗室如發(fā)生下列變化（應在變更后一個月內以書面形式通知CNAS）：

a)獲準認可實驗室的名稱、地址、法律地位發(fā)生變化。

b)獲準認可實驗室的組織機構、高級管理和技術人員、授權簽字人發(fā)生變更。

c)認可范圍內的重要試驗設備、環(huán)境、檢測、校準、檢查工作范圍及檢測項目發(fā)生重大改變。

d)其它可能影響其認可范圍內業(yè)務活動和體系運行的變更。②CNAS的認可要求變化。

③CNAS認為需要對投訴、其他情況反映進行調查時。3）日常監(jiān)督

日常監(jiān)督包括現(xiàn)場監(jiān)督評審和其他監(jiān)督活動。① 就與認可有關的事宜詢問獲準認可實驗室。② 審查獲準認可實驗室就認可覆蓋的范圍所做的聲明。

③要求獲準認可實驗室提供文件和記錄（如審核報告、用于驗證獲準認可實驗室服務有效性的內部質量控制結果、投訴記錄、管理評審記錄）。

④監(jiān)視獲準認可實驗室的表現(xiàn)（如參加能力驗證的結果）。

4、監(jiān)督評審的重點

定期監(jiān)督主要評價被評審實驗室與認可規(guī)則、認可準則、已認可技術能力的持續(xù)符合性，執(zhí)行能力驗證政策的情況，實驗室變更情況，上次評審發(fā)現(xiàn)的不符合是否采取有效的糾正措施、上次評審的觀察項等。復評審

1、定義

獲得認可的認證機構要求延長認可資格時，在認可證書有效期終止前6個月向CNAS重新提出書面認可申請。

2、目的

為了證實組織的質量管理體系持續(xù)滿足標準的要求，且質量管理體系得到了很好的實施和保持。決定是否換發(fā)證書。

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3、復評審重點

復評審相當于重新進行一次“初審”。所以，初審重點也即復評審重點。①質量保證體系運行，包括體系文件的宣貫覆蓋率、原始記錄填寫是否完整、能力驗證、作業(yè)指導書、《質量手冊》和《程序文件》的操作性和針對性、標準物質的標示信息等。

②標準、規(guī)范、規(guī)程的更新、宜貫、培訓，包括標準的查新、標準的受控情況、非標方法的確認等。

③儀器設備及檔案管理，包括設備檔案信息是否完整、檢定和校準體系文件是否完整、設備的唯一性標示、設備的維護保養(yǎng)記錄等。

④試驗檢測硬件環(huán)境，包括廢液處理、防止儀器交叉影響措施、安全措施等。⑤樣品管理、試驗檢測記錄與報告、人員等。

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第五篇：愛嬰醫(yī)院復評審院內感染管理資料目錄

愛嬰醫(yī)院復評審院內感染管理資料目錄

一、母嬰同室病區(qū)院內感染控制小組

二、母嬰同室病區(qū)院內感染控制實施方案

三、母嬰同室病區(qū)院內感染管理制度

1、母嬰同室病區(qū)院內消毒隔離制度

2、產房消毒隔離制度

3、嬰兒沐浴室消毒隔離制度

4、母嬰同室病區(qū)保潔監(jiān)控措施

5、產房保潔監(jiān)控措施

6、醫(yī)護人員自身防護制度

7、醫(yī)療廢物處理制度

8、手衛(wèi)生制度

四、高壓鍋運行記錄

五、消毒劑濃度監(jiān)測記錄

六、紫外線消毒記錄（產房、治療室、嬰兒沐浴室、游泳室等

七、科室自查記錄

八、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄、消毒滅菌學監(jiān)測記錄、感染病例監(jiān)測記錄

鄉(xiāng)級醫(yī)院疾控中心半年監(jiān)測記錄

九、醫(yī)療垃圾回收記錄（院內）

醫(yī)療垃圾與處置單位（市柯林公司）交接記錄

十、污水處理臺帳（縣級醫(yī)院）

污水監(jiān)測報告（疾控每季度一次）