第一篇：復(fù)評審整改報(bào)告

實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可復(fù)評審+擴(kuò)項(xiàng)評審整改報(bào)告

2013年*月*至*日，中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)評審組一行四人，按CNAS-CL01：2006《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》、CNAS-CL10：2012《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則在化學(xué)檢測領(lǐng)域的應(yīng)用說明》的要求，對我中心進(jìn)行了現(xiàn)場技術(shù)評審。在兩天的評審工作中，評審組的各位專家認(rèn)真工作、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，從實(shí)驗(yàn)室的管理體系和技術(shù)要求兩大方面做了詳細(xì)的評審工作，對所申報(bào)的檢測能力范圍做了嚴(yán)格的試驗(yàn)考核。各位專家本著嚴(yán)格要求、幫助提高的原則，毫不保留的指出了實(shí)驗(yàn)室在各方面存在的問題和不足，并指導(dǎo)性的提出改進(jìn)和提高的方向，使我們對實(shí)驗(yàn)室的管理工作和技術(shù)工作有了更清晰的認(rèn)識(shí)和更深刻的理解，找準(zhǔn)了提高方向。

現(xiàn)場評審中共發(fā)現(xiàn)*個(gè)不符合項(xiàng)，我們組織實(shí)驗(yàn)室全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)、剖析審核中發(fā)現(xiàn)的問題，制定了詳細(xì)的整改實(shí)施方案（詳見附件1）和整改措施，并舉一反三自查。對存在的問題責(zé)成有關(guān)部門和相關(guān)責(zé)任人員按照整改措施、完成時(shí)間和實(shí)施程序認(rèn)真落實(shí)整改，不斷提高、規(guī)范管理和檢測水平。

在整改過程中，我們充分認(rèn)識(shí)到自己的不足，并針對不足通過進(jìn)一步學(xué)習(xí)加深了對《質(zhì)量手冊》、《程序文件》、及CNAS-CL01:2006《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》等文件相關(guān)條款的理解，同時(shí)，認(rèn)真分析不符合項(xiàng)發(fā)生的原因，并逐項(xiàng)進(jìn)行切實(shí)有效的整改，現(xiàn)將整改結(jié)果報(bào)告如下，敬請予以驗(yàn)收。

第*個(gè)不符合項(xiàng)整改情況

1.不符合項(xiàng)內(nèi)容：“實(shí)驗(yàn)用水標(biāo)簽未按GB/T6682-2008分類要求進(jìn)行標(biāo)識(shí)”，不符合CNAS-CL10:2012中5.5.2條款。

2.原因分析：實(shí)驗(yàn)室依據(jù)CNAS-CL10:2012中5.5.2條款制定了相應(yīng)的《設(shè)備管理與維護(hù)程序》，規(guī)定了所有試劑（包括純水）的標(biāo)簽管理規(guī)定。但由于檢測人員對條款和程序規(guī)定學(xué)習(xí)不到位，只簡單標(biāo)注純水、超純水等字樣，導(dǎo)致未按GB/T6682-2008分類要求進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

3.整改措施：組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)理解CNAS-CL10:2012中5.5.2條款。按GB/T6682-2008分類要求，對實(shí)驗(yàn)室所有實(shí)驗(yàn)用水標(biāo)簽進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)，并查看所有配臵試劑標(biāo)簽信息是否規(guī)范。

4.整改完成情況：組織人員學(xué)習(xí)CNAS-CL10:2012中5.5.2條款和GB/T6682-2008國標(biāo)中對實(shí)驗(yàn)室用水分類要求的相關(guān)內(nèi)容。于*月*日按照國標(biāo)和程序要求對所有實(shí)驗(yàn)用水標(biāo)簽進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)。

5.整改證明材料：不符合項(xiàng)糾正處臵單、人員培訓(xùn)記錄和員工活動(dòng)簽到表、實(shí)驗(yàn)用水未分類前狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)用水分類后狀態(tài)、糾正措施跟蹤驗(yàn)證表。

本次監(jiān)督評審共發(fā)現(xiàn)*個(gè)不符合項(xiàng)，主要集中服務(wù)供應(yīng)品采購、環(huán)境設(shè)施和設(shè)備管理等幾個(gè)方面，說明在我們的日常工作中尚有許多不足之處需要完善。通過這次整改，我們舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化體系文件持續(xù)改進(jìn)，使我中心人員對質(zhì)量管理體系有了更深的體會(huì)，使人員的質(zhì)量意識(shí)、執(zhí)行能力得到進(jìn)一步提升。

檢驗(yàn)中心（蓋章）2013年*月*日

1：實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可復(fù)評審及擴(kuò)項(xiàng)評審整改實(shí)施方案2：不符合項(xiàng)整改情況匯總表 附件 附件

第二篇：實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定復(fù)評審整改報(bào)告

實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定（復(fù)）評審整改報(bào)告

編制人： 審核人： 批準(zhǔn)人：

**********公司

二0一二年五月十六日

觀察員

評審組長：

目 錄

一、評審情況…………………………………………………………………………………(1)

二、整改項(xiàng)描述………………………………………………………………………………(2)

三、整改情況及整改措施……………………………………………………………………(2)

四、整改完成情況……………………………………………………………………………(8)

五、整改措施及完成情況列表………………………………………………………………(11)

附件1: 4.1.5 試驗(yàn)室防止商業(yè)賄賂措施 ………………………………………(14)附件2： 4.1.10 2012試驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃………………………………………(17)附件3： 4.5 服務(wù)方評價(jià)表 ……………………………………………………(19)附件4： 4.7 申訴和投訴處理單 ………………………………………………(26)附件5： 4.9 設(shè)備使用記錄 ……………………………………………………(29)附件6： 5.2.3第2格 試驗(yàn)室添置了急救箱 ……………………………………(34)附件7： 5.2.3第3格 水質(zhì)試驗(yàn)室安裝了洗眼器 ………………………………(36)附件8: 5.3.3 文件發(fā)放登記表 ………………………………………………(39)附件9： 5.4.2第1格 干燥箱貼上了停用標(biāo)識(shí) …………………………………(41)附件10： 5.7.1 2012年試驗(yàn)室質(zhì)控計(jì)劃 ………………………………………(43)附件11: 5.8.1 2012—010報(bào)告中的“pH”，“標(biāo)準(zhǔn)溶液有效數(shù)字已修正” ………………………………(46)附件12： 5.8.1第2格 氯化鋇“10%”已改為“100g/L” ………………………(51)附件13: 5.2.1 試驗(yàn)室建立了獨(dú)立的天平室 ……………………………………(53)

整改報(bào)告

一、評審情況

按照**************的安排部署，由****************評審組長的2位專家組成的評審組，依據(jù)《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》，于2012年4月12日對我試驗(yàn)室進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定復(fù)查評審的現(xiàn)場審查。

經(jīng)過兩天的評審，評審組認(rèn)為我試驗(yàn)室基本符合實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則各項(xiàng)要求，具備申請承檢的2大類31項(xiàng)參數(shù)范圍內(nèi)的檢測能力，評審結(jié)論為“基本符合”。

評審過程中，評審組對試驗(yàn)室?guī)啄陙黹_展的試驗(yàn)工作和內(nèi)部質(zhì)量體系管理活動(dòng)等方面的做法和成效給予充分肯定，對試驗(yàn)室質(zhì)量體系建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室管理等方面存在的一些不足和缺陷提出了一些寶貴的意見和建議，最后提出12項(xiàng)“基本符合”，1項(xiàng)“不符合”項(xiàng)，其他條款均為“符合”或“不適用”。并提出對13個(gè)缺陷項(xiàng)的具體條款，試驗(yàn)室應(yīng)于2012年5月30日前提交評審組“整改報(bào)告”以及整改的證明材料和有關(guān)的影像等證件，經(jīng)評審組長審查確認(rèn)后，評審有關(guān)的材料一并報(bào)省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局審批。

二、整改項(xiàng)描述

在這次評審中評審組提出12項(xiàng)“基本符合”，1項(xiàng)“不符合”項(xiàng)，此13個(gè)缺陷項(xiàng)的具體條款如下：

4.1.5 未建立預(yù)防商業(yè)賄賂措施 4.1.10 2012年質(zhì)量監(jiān)督有實(shí)施，無計(jì)劃 4.5 無2012年*********8 4.7 未建立申訴和投訴記錄表；

4.9 天平、固結(jié)儀使用記錄無樣品編號信息； 5.2.3第2格 無急救箱；

5.2.3第3格 水質(zhì)試驗(yàn)室未安裝洗眼器； 5.3.3 在用標(biāo)準(zhǔn)未受控管理；

5.4.2第1格 YHW-2A干燥箱未貼停用標(biāo)識(shí)； 5.7.1 無2012年質(zhì)控計(jì)劃；

5.8.1 2012-010報(bào)告中“pH”表述不正確，標(biāo)準(zhǔn)溶液有效數(shù)字不正確；

5.8.1第2格 10%氯化鋇為非法定計(jì)量單位。不符合項(xiàng)：

5.2.1 未建立獨(dú)立的天平室。

三、整改情況及整改措施

1、整改情況

⑴ 深入分析原因，落實(shí)責(zé)任到人。

現(xiàn)場復(fù)評審一結(jié)束，我試驗(yàn)室即于5月2日召開實(shí)驗(yàn)室 現(xiàn)場復(fù)評審一結(jié)束，我試驗(yàn)室即于5月2日召開實(shí)驗(yàn)室 全體人員會(huì)議，對評審組在評審中提出的13個(gè)缺陷項(xiàng)和整改意見，試驗(yàn)室認(rèn)真對待努力整改，逐條深入分析原因、修改、補(bǔ)充和完善，有針對性地制訂出整改計(jì)劃和整改要求，并分解落實(shí)到試驗(yàn)室各部門和具體責(zé)任人。⑵ 認(rèn)真梳理制定措施，確保按時(shí)保質(zhì)完成。

試驗(yàn)室各部門根據(jù)整改計(jì)劃和要求，組織技術(shù)力量制定具體整改措施，抓緊時(shí)間查漏補(bǔ)缺。質(zhì)量負(fù)責(zé)人及時(shí)組織質(zhì)量監(jiān)督員對整改措施的實(shí)施過程和時(shí)效性進(jìn)行跟蹤，對責(zé)任部門提交的整改結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證和有效性評價(jià)。

2、整改措施

根據(jù)評審組的要求，對評審組提出的12項(xiàng)“基本符合”，1個(gè)“不符合”項(xiàng)，已在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成了整改，具體措施和整改結(jié)果如下： 基本符合項(xiàng)整改：

⑴ 需整改條款號：4.1.5 問題描述：未建立預(yù)防商業(yè)賄賂措施

原因分析：對《評審準(zhǔn)則》和管理體系文件學(xué)習(xí)不到位，未能正確理解文件控制要求。

整改措施：質(zhì)量負(fù)責(zé)人組織大家學(xué)習(xí)評審準(zhǔn)則，領(lǐng)會(huì)控制要點(diǎn)，綜合試驗(yàn)室的實(shí)際情況，詳細(xì)制定防止商業(yè)賄賂措施。⑵ 需整改條款號：4.1.10

整改完畢后，試驗(yàn)室將進(jìn)一步強(qiáng)化試驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制體系建設(shè)和質(zhì)量體系規(guī)范運(yùn)行，提高實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)工作的公正性、準(zhǔn)確性，試驗(yàn)室組織全體人員深入學(xué)習(xí)《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》和試驗(yàn)室制定的質(zhì)量體系文件，嚴(yán)格按照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》有關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行規(guī)范運(yùn)作，長效管理，推動(dòng)試驗(yàn)室各項(xiàng)工作的深入開展。

評審期間，評審組專家對我試驗(yàn)室提出了許多寶貴的意見和建議，對我們質(zhì)量體系的運(yùn)行提供了很多幫助，在此，對評審組給我們工作上的指導(dǎo)表示感謝！

五、整改措施及完成情況列表

試驗(yàn)室的整改項(xiàng)、措施及完成情況見下表：

第三篇：評審整改報(bào)告

依據(jù)申請，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局委托評審組，依據(jù)《檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評審?fù)ㄖ怼泛汀秾?shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》，于xxxx年x月xxxx日對我單位進(jìn)行了資質(zhì)認(rèn)定復(fù)查評審。經(jīng)過2天的評審，評審組開出了xx個(gè)基本符合項(xiàng)，要求限期整改。評審組認(rèn)為xxxx基本符合實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則各項(xiàng)要求，已具備申請承檢的xxxxx項(xiàng)目參數(shù)范圍內(nèi)的檢測能力，評審結(jié)論為基本符合。

于xxxx年x月xx日即召開了管理評審會(huì)議，對存在問題，認(rèn)真查找分析原因，制定整改方案，對基本符合項(xiàng)進(jìn)行了切實(shí)有效的整改，并與xxxx年x月xx日完成整改工作，現(xiàn)將整改結(jié)果及有關(guān)材料呈交評審組，敬請予以審查。

一、第一個(gè)基本符合項(xiàng)整改情況

（一）基本符合項(xiàng)內(nèi)容：（條款xxxx）未提供技術(shù)負(fù)責(zé)人和授權(quán)簽字人任命文件。

（二）原因分析：對條款理解不透徹，關(guān)鍵性技術(shù)崗位人員的任命未履行正式文件，只是在質(zhì)量手冊附件七以任命書形式任命。

（三）整改措施：依據(jù)準(zhǔn)則要求，召開站長辦公會(huì)議，審核技術(shù)負(fù)責(zé)人和授權(quán)簽字人等關(guān)鍵性技術(shù)崗位人員任職資格，形成研究決定后，由辦公室起草發(fā)文任命文件。

（四）整改完成情況：辦公室已行文技術(shù)負(fù)責(zé)人和授權(quán)簽字人任命文件，并抄報(bào)抄送相關(guān)部門。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

二、第二個(gè)基本符合項(xiàng)整改情況

（一）基本符合項(xiàng)內(nèi)容（條款xxxx）：未提供服務(wù)和供應(yīng)商評價(jià)記錄，未提供省計(jì)量院的有效期證書附表，未提供分析試劑等藥品的驗(yàn)收記錄。

（二）原因分析：對《服務(wù)和供應(yīng)品采購程序》理解不全面、執(zhí)行不到位，導(dǎo)致對相關(guān)方資質(zhì)等資料收集更新不全、評價(jià)有漏缺及藥品試劑驗(yàn)收記錄不全。

（三）整改措施：辦公室組織認(rèn)真學(xué)習(xí)《服務(wù)和供應(yīng)品采購程序》，對供服務(wù)和供應(yīng)商認(rèn)真評價(jià)并詳細(xì)記錄、完善藥品試劑驗(yàn)收記錄、對相關(guān)方的資質(zhì)等資料收集情況認(rèn)真核查以保證資料齊全。

（四）整改完成情況：辦公室完善了供服務(wù)和供應(yīng)商評價(jià)記錄及藥品試劑的驗(yàn)收記錄，在省計(jì)量院網(wǎng)站下載了其資質(zhì)證書附表相關(guān)內(nèi)容。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

三、第三個(gè)基本符合項(xiàng)整改情況

（一）基本符合項(xiàng)內(nèi)容（條款xxxx）：純水測試記錄表缺項(xiàng)。

（二）原因分析：對準(zhǔn)則的規(guī)定理解不深，實(shí)施不夠具體，記錄表格缺少相關(guān)信息。

（三）整改措施：由綜合技術(shù)室配合監(jiān)測室負(fù)責(zé)對站所有檢測記錄表格進(jìn)行清查，進(jìn)一步補(bǔ)充和完善相關(guān)記錄項(xiàng)目信息。

（四）整改完成情況：已經(jīng)完善“純水測試記錄表”的內(nèi)容，增加了級別及吸光度等項(xiàng)目。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

四、第四個(gè)基本符合項(xiàng)整改情況

（一）基本符合項(xiàng)內(nèi)容（條款xx）：未提供xxxx年管理評審輸入的匯報(bào)記錄。

（二）原因分析：對管理評審輸入內(nèi)容的理解不全面，對管理評審理解不透徹。

（三）整改措施：技術(shù)負(fù)責(zé)人牽頭負(fù)責(zé)，各科室配合，完善管理評審部門總結(jié)匯報(bào)記錄，對后期管理評審要按要求輸入完整內(nèi)容。

（四）整改完成情況：各科室及相關(guān)人員已于xxxx年x月xx日上交了各自的質(zhì)量工作總結(jié)報(bào)告。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

五、第五個(gè)基本符合項(xiàng)整改情況

（一）基本符合項(xiàng)內(nèi)容（條款xxxx）：天平內(nèi)無干燥劑。

（二）原因分析：儀器管理人員沒有對儀器進(jìn)行定期維護(hù)，監(jiān)督員也沒有及時(shí)監(jiān)督。

（三）整改措施：規(guī)范強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督員及儀器管理人員對儀器設(shè)備的定期維護(hù)督查，確保設(shè)備正常使用。

（四）整改完成情況：天平內(nèi)已經(jīng)放置了小包干燥劑。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

（1）附表：現(xiàn)場評審提出的問題、整改措施及完成情況表（2）附件（整改見證材料）

第四篇：評審整改報(bào)告

中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)對我實(shí)驗(yàn)室

現(xiàn)場評審不符合項(xiàng)的整改報(bào)告

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實(shí)驗(yàn)室 2013年01月20日

中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)秘書處: 根據(jù)我實(shí)驗(yàn)室向貴委員會(huì)提出申請認(rèn)可的申請要求，認(rèn)可委實(shí)驗(yàn)室處派出的評審組于2012年12月29～30日對我實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了申請認(rèn)可的初次現(xiàn)場評審。評審組在評審過程中依據(jù)cnas-cl01:2006《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》和相關(guān)認(rèn)可規(guī)則文件對我實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了認(rèn)可準(zhǔn)則的全部要素和申請認(rèn)可的全部技術(shù)能力的評審，通過二天的評審，評審組專家共發(fā)現(xiàn)了7個(gè)不符合項(xiàng)，評審組要求我實(shí)驗(yàn)室在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交書面的整改資料。評審結(jié)束后，我實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)導(dǎo)立即組織有關(guān)部門和負(fù)責(zé)人召開了針對不符合項(xiàng)情況的整改工作會(huì)議，在會(huì)議中有關(guān)人員對評審組開具的不符合項(xiàng)產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并提出了具體的糾正措施，制定了整改計(jì)劃，落實(shí)了相關(guān)整改計(jì)劃的執(zhí)行人員和責(zé)任，通過實(shí)驗(yàn)室全體人員的努力，所有不符合情況已得到有效整改，現(xiàn)將不符合項(xiàng)的整改情況進(jìn)行匯報(bào)。如有不當(dāng)，請批評指正。此致！

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實(shí)驗(yàn)室 2013年01月20日

現(xiàn)場評審不符合工作整改計(jì)劃表

編制人： 審核人： 批準(zhǔn)人： 日 期： 日 期： 日 期：

糾正措施處理單

clb-f0-10-01-1 篇二：資質(zhì)認(rèn)定評審整改報(bào)告

關(guān)于2010質(zhì)檢站復(fù)查情況的通報(bào)整改報(bào)告

：

青海正通土木試驗(yàn)檢測有限公司 2011年05月16日

關(guān)于2010質(zhì)檢站復(fù)查情況的通報(bào)整改報(bào)告

根據(jù)青交質(zhì)監(jiān)字[2010]281號文（關(guān)于進(jìn)行2010試驗(yàn)檢測單位工作復(fù)查通知）和交質(zhì)檢發(fā)[2009]318號文（印發(fā)公路水運(yùn)公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測信用評價(jià)辦法（試行）的通知），質(zhì)檢站秦工和王工于2011年1月20日對我試驗(yàn)檢測中心進(jìn)行了年終工作復(fù)查和信用評價(jià)的相關(guān)項(xiàng)目檢查工作，詳細(xì)檢查了各項(xiàng)試驗(yàn)檢測工作，并對我試驗(yàn)室的工作提出了寶貴的建議和指導(dǎo)。針對不符合項(xiàng)提出了整改，使我公司的檢測工作的管理進(jìn)一步完善和規(guī)范，加強(qiáng)了質(zhì)量意識(shí)，完善了各項(xiàng)制度。現(xiàn)我試驗(yàn)室通過五個(gè)月的整改工作，將整改工作匯報(bào)如下，請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審查和進(jìn)一步指導(dǎo)，以便我試驗(yàn)檢測中心的各項(xiàng)工作更完善，提高我檢測中心的管理水平和人員檢測水平。

不合格項(xiàng)及整改措施： 1.針對試驗(yàn)室工作環(huán)境與評定等級不符合的不合格項(xiàng)，我公司對試驗(yàn)室工作環(huán)境進(jìn)行了整改，將水泥室、水泥砼室、瀝青室、瀝青混合料室環(huán)境進(jìn)行了改進(jìn)，從彩鋼房搬出，搬進(jìn)條件好的辦公樓，并對以上各室設(shè)置了空調(diào)，使試驗(yàn)室溫度得到了保證，對水泥、水泥砼室設(shè)置了加濕器，使水泥、水泥砼室的濕度要求得到了保證，試驗(yàn)室工作環(huán)境均滿足了試驗(yàn)資質(zhì)等級要求。試驗(yàn)工作環(huán)境符合規(guī)范要求是確保檢測數(shù)據(jù)的重要要素，今后我公司更要加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)和管理。2.針對試驗(yàn)檢測原始記錄信息不全、簽字不規(guī)范，我公司對試驗(yàn)檢測原始記錄進(jìn)行了整改，并記錄全各原始信息。由于質(zhì)檢站于2001年27日、28日組織了青海省公路工程試驗(yàn)檢測培訓(xùn)班，秦工和楊學(xué)山授課講解了工地試驗(yàn)室管理，公路工程常規(guī)試驗(yàn)的取樣方法。頻率，原始記錄填寫和試驗(yàn)報(bào)告填寫，試驗(yàn)室管理臺(tái)賬填寫，規(guī)范了各原始記錄、臺(tái)賬、試驗(yàn)檢測報(bào)告，我公司已按新的原始表格和檢測報(bào)告執(zhí)行。使我公司試驗(yàn)檢測的原始記錄、臺(tái)賬、試驗(yàn)檢測報(bào)告信息齊全、規(guī)范有了可尋依據(jù)和保障，也逐步使我公司檢測工作更規(guī)范，保證了試驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、工作性，我公司今后努力做到試驗(yàn)臺(tái)賬、儀器使用記錄、原始記錄和試驗(yàn)報(bào)告相對應(yīng)，加強(qiáng)對表格的學(xué)習(xí)，并在實(shí)際工作中學(xué)習(xí)。公司對簽字已進(jìn)行了整改，制定了持證上崗，并進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，每項(xiàng)試驗(yàn)均由兩人簽字，由檢測工程師審核，由授權(quán)簽字人簽發(fā)報(bào)告。3.針對無化學(xué)試劑、?；钒踩芾?、處置措施和制度，我公司副經(jīng)理對化學(xué)室負(fù)責(zé)人進(jìn)行了指導(dǎo)和培訓(xùn)，并健全了化學(xué)試劑、危化品安全管理、處置措施和制度，建立了化學(xué)藥品管理制度，建立對化學(xué)試劑、?；钒踩芾碇贫龋⒘嘶瘜W(xué)品處置措施制度，使化學(xué)室各項(xiàng)工作更完善，使公司安全保證工作更細(xì)致和完善。

4、針對無工地試驗(yàn)室管理制度和相關(guān)臺(tái)賬，無工地試驗(yàn)室儀器臺(tái)賬、無外檢工作臺(tái)賬，我公司今年加強(qiáng)了工地試驗(yàn)室管理工作，并派專人負(fù)責(zé)，已制定工地試驗(yàn)室管理辦法、管理制度，并以集團(tuán)文件下發(fā)各工地試驗(yàn)室，建立了工地試驗(yàn)室儀器臺(tái)賬和人員臺(tái)賬，逐步使公司對工地試驗(yàn)室的管理完善和加強(qiáng)，并決定從六月初開始對工地試驗(yàn)室進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，逐步加強(qiáng)和完善對工地試驗(yàn)室的管理。

5、針對樣品的管理基本符合要求項(xiàng)，我公司加強(qiáng)了樣品管理，試驗(yàn)樣品管理室試驗(yàn)檢測工作最為關(guān)鍵的，對每個(gè)樣品進(jìn)行統(tǒng)一編號分類堆放，以免不同品種試樣之間相互污染，并根據(jù)質(zhì)量保證體系要求進(jìn)行盲樣處理并下發(fā)試驗(yàn)任務(wù)通知單。建立了樣品標(biāo)識(shí)單，并填寫樣品流轉(zhuǎn)記錄。對鋼筋、水泥、瀝青、集料（要求留存）的樣品按規(guī)定進(jìn)行留樣，規(guī)范了留樣記錄臺(tái)賬，樣品處置記錄，對留樣樣品進(jìn)行留樣封條編號，留樣人簽字，留樣見證人簽字，保障了樣品的可查性和真實(shí)性，也對試驗(yàn)樣品的復(fù)檢提供了可靠的依局。我公司今后將進(jìn)一步加強(qiáng)樣品管理。綜上所述，質(zhì)檢站的這次檢查對我公司的各方面管理提供了很好的指導(dǎo)作用，也加強(qiáng)了我公司各項(xiàng)制度及檢測工作的完善。隨著公路橋梁事業(yè)的飛速發(fā)展，我們認(rèn)識(shí)到試驗(yàn)檢測的重要性，提高試驗(yàn)檢測的管理水平勢在必行，加強(qiáng)檢測人員法制意識(shí)、職業(yè)道德意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)將是我們工作的重點(diǎn)，加強(qiáng)對工地試驗(yàn)室巡視與管理是以后工作的重點(diǎn)，我公司再次感謝質(zhì)檢站有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)

在工作上的指導(dǎo)和檢查，不足之處請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指正為盼！

青海正通土木工程試驗(yàn)檢測有限公司 2011年5月16日篇三：試驗(yàn)室評審整改報(bào)告

江蘇省公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核

整

改

報(bào)

告

江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗(yàn)室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長： 您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運(yùn)輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗(yàn)室的試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級進(jìn)行復(fù)核，專家組對我中心試驗(yàn)室人員、試驗(yàn)檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進(jìn)行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項(xiàng)主要問題：

1、2009年以來人員流動(dòng)很大，原申報(bào)人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補(bǔ)充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達(dá)不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏??；

5、機(jī)構(gòu)參加了外部比對試驗(yàn)，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行原因分析并改進(jìn)；

6、樣品標(biāo)識(shí)卡信息不全；

7、人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄；

8、標(biāo)定證書未復(fù)核確認(rèn)。

得知這一情況后，我中心試驗(yàn)室上下高度重視，試驗(yàn)室主任召集了技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進(jìn)行了分析，并制定了措施。

經(jīng)分析認(rèn)為，出現(xiàn)8項(xiàng)主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動(dòng)性大對一個(gè)檢測機(jī)構(gòu)的弊端。

2、對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認(rèn)為我公司未進(jìn)行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗(yàn)室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認(rèn)職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時(shí)地對儀器進(jìn)行了標(biāo)定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進(jìn)行確認(rèn)，從而導(dǎo)致在夏季對試驗(yàn)溫度要求較低的試驗(yàn)時(shí)控溫達(dá)不到要求。

4、由于我中心試驗(yàn)室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析，但未及時(shí)形成文字。

6、平時(shí)雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標(biāo)識(shí)卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時(shí)雖然能夠做到及時(shí)地對人員進(jìn)行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進(jìn)行考核，未進(jìn)行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認(rèn)僅以合格與否表示，未有詳細(xì)的結(jié)果評價(jià)。

8、對儀器標(biāo)定后的檢定校準(zhǔn)證書內(nèi)容確認(rèn)僅在標(biāo)定證書上進(jìn)行確認(rèn)簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表。

針對以上情況，我中心試驗(yàn)室及時(shí)地采取以下措施：

1、全面認(rèn)識(shí)到人員流動(dòng)性大對一個(gè)檢測機(jī)構(gòu)的弊端，嚴(yán)格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進(jìn)行了發(fā)文。

3、針對恒溫水浴控溫達(dá)不到要求，及時(shí)和儀器生產(chǎn)單位取得了

聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗(yàn)室進(jìn)行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進(jìn)行了分流，將水泥混凝土試驗(yàn)和砂漿試驗(yàn)分室進(jìn)行。

5、對參加的外部比對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了認(rèn)真分析，查找原因，并形成了詳細(xì)的整改報(bào)告。

6、對樣品標(biāo)識(shí)卡進(jìn)了重新設(shè)計(jì)，并在程序文件中進(jìn)行確認(rèn)。

7、及時(shí)對人員進(jìn)行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負(fù)責(zé)人編制試卷對全體人員進(jìn)行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標(biāo)定證書由技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了確認(rèn)，出具了儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標(biāo)定單位進(jìn)行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗(yàn)室自7月6日落實(shí)后，經(jīng)整改小組在7月11號對不合格項(xiàng)進(jìn)行了檢查，已無不合格項(xiàng)。

針對本次試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核評審中出現(xiàn)的八項(xiàng)問題，本中心試驗(yàn)室已整改完畢。現(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請復(fù)查。

二〇一四年七月十二日

建湖縣公路管理站對中心試驗(yàn)室事業(yè)編制人員任命文件 篇四：資質(zhì)認(rèn)定復(fù)查評審整改報(bào)告 資質(zhì)認(rèn)定復(fù)查評審整改報(bào)告

編寫人：xxxxx 審核人：xxxxx 簽發(fā)人：xxxxx xxxxx疾病預(yù)防控制中心 2011年5月13日

根據(jù)我單位的申請，xxxx質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局評審組受國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)的委派，依據(jù)國家認(rèn)監(jiān)委國認(rèn)實(shí)字（2002）78號和?實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則?于2011年4月7日至8日對我單位進(jìn)

行了計(jì)量認(rèn)證復(fù)評審。評審組依據(jù)?實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則?對我單位實(shí)驗(yàn)室環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場查看、對檢測人員進(jìn)行提問、理論考試和召開座談會(huì)等形式進(jìn)行了考核，并對技術(shù)文件、原始記錄和質(zhì)量管理體系的進(jìn)行情況進(jìn)行了全面檢查。對照?實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則?的要求，評審組認(rèn)為我單位建立了質(zhì)量管理體系，編制了相應(yīng)的程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、各種記錄表格等，覆蓋了計(jì)量認(rèn)證所規(guī)定的條款，組織管理、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、儀器設(shè)備、量值溯源、人員素質(zhì)、質(zhì)量管理體系的運(yùn)行，符合認(rèn)證評審準(zhǔn)則的規(guī)定。對照“評審準(zhǔn)則”評審組認(rèn)為我單位還存在不足的有5項(xiàng)不合格項(xiàng)。

（一）問題表述 1.乙炔瓶與儀器設(shè)備同處一室； 2.實(shí)驗(yàn)室缺少質(zhì)量控制計(jì)劃； 3.微生物菌落總數(shù)、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法沒有更新； 4.原子吸收、氣相色譜、原子熒光使用缺少授權(quán)； 5.儀器設(shè)備沒有檢定計(jì)劃；

（二）整改措施

針對評審組在本次評審中發(fā)現(xiàn)的問題，我單位從領(lǐng)導(dǎo)到檢測人員都非常重視，針對問題的整改召開了專題會(huì)議，由質(zhì)控科和檢驗(yàn)科提出具體整改措施，并經(jīng)我單位計(jì)量認(rèn)證復(fù)評審工作小組討論同意，由最高管理者批準(zhǔn)并安排相關(guān)科室負(fù)責(zé)整改措施的實(shí)施，具體整改措施如下： 1.經(jīng)最高管理者同意，由行政辦公室負(fù)責(zé)乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時(shí)改造氣路，在氣瓶柜中安裝報(bào)警器。2.實(shí)驗(yàn)室缺少質(zhì)量控制計(jì)劃，經(jīng)最高管理者同意，由質(zhì)控科制定質(zhì)量控制計(jì)劃并監(jiān)督檢驗(yàn)科具體實(shí)施。3.經(jīng)最高管理者同意，由行政辦公室負(fù)責(zé)微生物標(biāo)準(zhǔn)中菌落總數(shù)、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時(shí)做好相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的更新受控和sop文件登記。4.經(jīng)最高管理者同意由檢驗(yàn)科協(xié)同質(zhì)控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進(jìn)行培訓(xùn)、考核、授權(quán)，發(fā)上崗證和技術(shù)檔案歸檔等。5.經(jīng)最高管理者同意由質(zhì)控科著手制定儀器設(shè)備檢定計(jì)劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定。

（三）整改完成情況

我單位由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人按照指定的整改措施對本科室的問題進(jìn)行整改，行政辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督驗(yàn)證，并經(jīng)質(zhì)量負(fù)責(zé)人確定。對評審中發(fā)現(xiàn)的5個(gè)不符合項(xiàng)，到5月13日已完成整改，報(bào)告評審組認(rèn)可。1.由行政辦公室負(fù)責(zé)乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時(shí)改造氣路，在氣瓶柜中安裝報(bào)警器，現(xiàn)已完成。2.實(shí)驗(yàn)室缺少質(zhì)量控制計(jì)劃，經(jīng)最高管理者同意，由質(zhì)控科制定質(zhì)量控制計(jì)劃并監(jiān)督檢驗(yàn)科具體實(shí)施，現(xiàn)已制定完成。3.由行政辦公室負(fù)責(zé)完成了微生物標(biāo)準(zhǔn)中菌落總數(shù)、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時(shí)也做好相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的更新受控和sop文件登記。4.檢驗(yàn)科協(xié)同質(zhì)控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進(jìn)行培訓(xùn)、考核、授權(quán)，發(fā)上崗證和技術(shù)檔案歸檔等。同時(shí)由行政辦制定授權(quán)文件。5.由質(zhì)控科著手制定儀器設(shè)備檢定計(jì)劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定?，F(xiàn)已完成。

注：相關(guān)證實(shí)材料見附件

現(xiàn)場評審提出的問題、整改措施及完成情況 篇五：復(fù)評審整改報(bào)告 實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可復(fù)評審+擴(kuò)項(xiàng)評審整改報(bào)告 2013年*月*至*日，中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)評審組一行四人，按cnas-cl01：2006《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》、cnas-cl10：2012《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則在化學(xué)檢測領(lǐng)域的應(yīng)用說明》的要求，對我中心進(jìn)行了現(xiàn)場技術(shù)評審。在兩天的評審工作中，評審組的各位專家認(rèn)真工作、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，從實(shí)驗(yàn)室的管理體系和技術(shù)要求兩大方面做了詳細(xì)的評審工作，對所申報(bào)的檢測能力范圍做了嚴(yán)格的試驗(yàn)考核。各位專家本著嚴(yán)格要求、幫助提高的原則，毫不保留的指出了實(shí)驗(yàn)室在各方面存在的問題和不足，并指導(dǎo)性的提出改進(jìn)和提高的方向，使我們對實(shí)驗(yàn)室的管理工作和技術(shù)工作有了更清晰的認(rèn)識(shí)和更深刻的理解，找準(zhǔn)了提高方向。

現(xiàn)場評審中共發(fā)現(xiàn)*個(gè)不符合項(xiàng)，我們組織實(shí)驗(yàn)室全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)、剖析審核中發(fā)現(xiàn)的問題，制定了詳細(xì)的整改實(shí)施方案（詳見附件1）和整改措施，并舉一反三自查。對存在的問題責(zé)成有關(guān)部門和相關(guān)責(zé)任人員按照整改措施、完成時(shí)間和實(shí)施程序認(rèn)真落實(shí)整改，不斷提高、規(guī)范管理和檢測水平。

在整改過程中，我們充分認(rèn)識(shí)到自己的不足，并針對不足通過進(jìn)一步學(xué)習(xí)加深了對《質(zhì)量手冊》、《程序文件》、及cnas-cl01:2006《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》等文件相關(guān)條款的理解，同時(shí)，認(rèn)真分析不符合項(xiàng)發(fā)生的原因，并逐項(xiàng)進(jìn)行切實(shí)有效的整改，現(xiàn)將整改結(jié)果報(bào)告如下，敬請予以驗(yàn)收。

第*個(gè)不符合項(xiàng)整改情況 1.不符合項(xiàng)內(nèi)容：“實(shí)驗(yàn)用水標(biāo)簽未按gb/t6682-2008分類要求進(jìn)行標(biāo)識(shí)”，不符合cnas-cl10:2012中5.5.2條款。2.原因分析：實(shí)驗(yàn)室依據(jù)cnas-cl10:2012中5.5.2條款制定了相應(yīng)的《設(shè)備管理與維護(hù)程序》，規(guī)定了所有試劑（包括純水）的標(biāo)簽管理規(guī)定。但由于檢測人員對條款和程序規(guī)定學(xué)習(xí)不到位，只簡單標(biāo)注純水、超純水等字樣，導(dǎo)致未按gb/t6682-2008分類要求進(jìn)行標(biāo)識(shí)。3.整改措施：組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)理解cnas-cl10:2012中5.5.2條款。按gb/t6682-2008分類要求，對實(shí)驗(yàn)室所有實(shí)驗(yàn)用水標(biāo)簽進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)，并查看所有配臵試劑標(biāo)簽信息是否規(guī)范。4.整改完成情況：組織人員學(xué)習(xí)cnas-cl10:2012中5.5.2條款和gb/t6682-2008國標(biāo)中對實(shí)驗(yàn)室用水分類要求的相關(guān)內(nèi)容。于*月*日按照國標(biāo)和程序要求對所有實(shí)驗(yàn)用水標(biāo)簽進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)。

5.整改證明材料：不符合項(xiàng)糾正處臵單、人員培訓(xùn)記錄和員工活動(dòng)簽到表、實(shí)驗(yàn)用水未分類前狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)用水分類后狀態(tài)、糾正措施跟蹤驗(yàn)證表。本次監(jiān)督評審共發(fā)現(xiàn)*個(gè)不符合項(xiàng)，主要集中服務(wù)供應(yīng)品采購、環(huán)境設(shè)施和設(shè)備管理等幾個(gè)方面，說明在我們的日常工作中尚有許多不足之處需要完善。通過這次整改，我們舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化體系文件持續(xù)改進(jìn)，使我中心人員對質(zhì)量管理體系有了更深的體會(huì)，使人員的質(zhì)量意識(shí)、執(zhí)行能力得到進(jìn)一步提升。

第五篇：復(fù)評審資料范文

醫(yī)院復(fù)評審資料目錄

院辦資料

1．醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略或中長期發(fā)展規(guī)劃（含人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃），措施落實(shí)

2．醫(yī)院工作計(jì)劃（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，中醫(yī)對口支援工作，發(fā)展重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)人才培養(yǎng)的具體措施、明確的資金投入，中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃）(前3年資料)3.對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施，措施落實(shí)情況(前3年資料)。

4．對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（人員比例、中藥人員比例、中藥處方比例，中藥飲片處方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。

6．科室綜合考核目標(biāo)（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高療效的相關(guān)指標(biāo)）?！?7．實(shí)行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

8．中醫(yī)對口支援工作，鼓勵(lì)措施（將對口支援工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有專門部門和專人負(fù)責(zé)，開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開展會(huì)診工作）(前3年資料)9．人員配備（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中藥人員、院級領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)人比例≥60%）

10．院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人、科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（上人事檔案及相關(guān)證明材料）。11．醫(yī)院重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制 12．制定師承教育計(jì)劃和具體措施(前3年資料)13．以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作

14．中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)資料、技術(shù)檔案（中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、三基”培訓(xùn)、非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)）臨床科室資料

1．臨床科室設(shè)置符合要求（臨床科室≥5個(gè)、醫(yī)技科室≥3個(gè)）、科室命名規(guī)范★ 2．科室人員結(jié)構(gòu)合理，門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施符合要求 3．開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量？

4．上級醫(yī)師查房記錄中有上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄 5．病例討論中有中醫(yī)內(nèi)容（5份討論病例）6．三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求

7．2個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案（方案實(shí)施情況及療效的分析、總結(jié)和評估，難點(diǎn)分析，方案優(yōu)化）★，醫(yī)師掌握診療方案，得到應(yīng)用

8．手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案并應(yīng)用(抽5份手術(shù)病歷)

9．至少2個(gè)以上科室實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，制定實(shí)施方案（中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案同一病種？），并在臨床中得到應(yīng)用

10．定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)

11．病歷書寫：入院記錄四診資料完整，首次病程記錄、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性 12．中醫(yī)方藥記錄格式、處方格式及書寫符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張門診飲片處方）

13．使用中成藥（含中藥注射劑）有記錄、辨證正確，處方符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張中成藥處方）

14．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師“三基”現(xiàn)場考核（科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）15．中醫(yī)診療設(shè)備配置達(dá)8類、20種，抽查3種設(shè)備使用情況

16．開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種，門診非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10%★（查上醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等）。

17．設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)≥50%，門診必設(shè)中醫(yī)綜合治療區(qū)。

18．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種，★門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%、占門診人次的比例≥50%。重點(diǎn)專科建設(shè)

1．地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個(gè)，床位數(shù)≥20張，按照要求配備中醫(yī)診療設(shè)備 2．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人符合要求（在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職）3．?？频闹嗅t(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（10份運(yùn)行病歷或10份門診病歷）。

4．中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。（上資料）（如何統(tǒng)計(jì)，怎樣可算中醫(yī)治療），門診量、出院人數(shù)逐年增加

5．制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃（3年資料）、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施及措施落實(shí)情況（3年資料，可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。

6．確定優(yōu)勢病種（居本?？剖罩尾》N前列、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢明顯，療效突出）。7．2個(gè)以上本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案（療效分析、總結(jié)、評價(jià)）★

8．有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。提供原始跟師記錄、論文等繼承工作材料

9．名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用（查代表性2份病歷）10．有3項(xiàng)以上?？萍夹g(shù)及特色療法及其操作規(guī)范 11．?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施 中藥藥事管理

1．對臨床使用中藥定期進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)（每年2次以上，前3年資料）

2．中藥房設(shè)置（有中藥飲片庫房、調(diào)劑室，中成藥庫房、調(diào)劑室，周轉(zhuǎn)庫，中藥煎藥室）3．中藥房設(shè)備、人員配備（中藥房負(fù)責(zé)人中應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上的人員）。4．以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃(前2年資料)

5．中藥飲片采購制度、采購計(jì)劃，供應(yīng)商資質(zhì)檔案，對供應(yīng)商定期評估記錄★ 6．中藥飲片驗(yàn)收管理制度、驗(yàn)收記錄完整

7．中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，設(shè)施條件完善、養(yǎng)護(hù)記錄。

8．毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理（實(shí)行雙人雙鎖、處方調(diào)劑符合規(guī)定）9．中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范、嚴(yán)格復(fù)核（復(fù)核率100%），每劑重量誤差±5%以內(nèi) 10．積極使用小包裝中藥飲片（不少于300種）11．煎藥室布局合理、設(shè)備設(shè)施完善

12．有工作制度、設(shè)備操作程序，開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作 13．定期消毒、有清潔規(guī)程，有消毒記錄和每日清潔記錄 14．煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求

15．中藥飲片調(diào)劑給付符合規(guī)定（有關(guān)規(guī)定是什么？）

16．有臨床藥師參與中藥藥物治療，提供中藥咨詢服務(wù)（有咨詢窗口、咨詢記錄）17．中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，有記錄 18．定期開展中藥處方評價(jià)工作，公布評價(jià)結(jié)果（3年資料）

19.對患者開展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育（前3年資料）中醫(yī)護(hù)理 1．落實(shí)《中醫(yī)護(hù)理工作指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中），并落實(shí)。2．護(hù)理管理部門職能和管理人員職責(zé)明確。

3．護(hù)理人員與實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

4．護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃、定期考核（查技術(shù)檔案）5．★科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng) 6．開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作，記錄完整

7．護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機(jī)制（有會(huì)議記錄，至少每年1次）8．制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施（不少于2個(gè)）

9．開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)（如何做？）10．入院評估等資料中體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容（抽2份相關(guān)記錄）

11．護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（考2名護(hù)士）12．能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)（考2名護(hù)士）中醫(yī)藥文化建設(shè)

1．貫徹執(zhí)行相關(guān)文件的會(huì)議記錄（3分）

2．制定醫(yī)院的中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案并組織實(shí)施（3分）3．醫(yī)院宗旨（3分）、發(fā)展戰(zhàn)略（3分）、院訓(xùn)（4分）

4．醫(yī)師的診療行為規(guī)范（6分）、員工的言語儀表規(guī)范（3分）、有特定禮儀（3分）5．體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，并培訓(xùn)（4分）

6．醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)（庭院建設(shè)，門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊，中藥候藥區(qū)）（宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語）“治未病”服務(wù)

1．中長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃中有“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo) 2．制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施并實(shí)施

3．有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)（健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評估、健康咨詢、健康干預(yù)等功能）4．人員配備（專職醫(yī)護(hù)人員≥4人，中醫(yī)類別人員≥70%，有一名高年資中醫(yī)類別主治醫(yī)師）設(shè)備配置

5．有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范

6．規(guī)范提供“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理，收集、整理健康管理數(shù)據(jù) 7．開展中醫(yī)體檢和評估

8．提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）

9．積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)

綜合服務(wù)能力

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

1．符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員和設(shè)備）★ 2．診療環(huán)境符合要求（有飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施，明顯、易懂的標(biāo)識(shí)，保護(hù)患者隱私的設(shè)施和措施）。

3．支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn) 5．制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程

6．評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢

7．有急危重癥的“綠色通道”，重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，急危重癥優(yōu)先診治規(guī)定 8．保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的制度（30分鐘內(nèi)會(huì)診）9．公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

10．保障患者或其近親屬知情權(quán)和參保患者知情同意權(quán)利的制度

11．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，有專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，有處理投訴記錄 12．為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等服務(wù)

13．創(chuàng)建無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃和具體措施，禁煙的標(biāo)識(shí)醒目 應(yīng)急管理

1．專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理，定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，無傳染病漏報(bào) 2．有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的職責(zé)和流程 3．各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)（相關(guān)人員知曉）4．成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（院長是第一責(zé)任人）。

5．院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門間協(xié)調(diào)機(jī)制、協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人 6．有應(yīng)急隊(duì)伍，職責(zé)明確

7．建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定各類應(yīng)急預(yù)案

8．有應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，開展培訓(xùn)，相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能（抽查3名）9．開展各類預(yù)案應(yīng)急演練和傳染病爆發(fā)的綜合演練（每年）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

1．承擔(dān)培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才的任務(wù)，有制度、培訓(xùn)方案及措施

2．承擔(dān)中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)（有制度、培訓(xùn)資料、名單、課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等）3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，4．鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研的制度和辦法及經(jīng)費(fèi)，開展相關(guān)的調(diào)查研究 患者安全

1．有患者身份標(biāo)識(shí)制度，施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理(歸檔病歷5份, 病歷信息不準(zhǔn)確每份扣0.6分)

2．★查對制度，至少同時(shí)使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份（如姓名、年齡、病歷號、床號等）3．急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間轉(zhuǎn)科交接登記制度，交接程序和身份識(shí)別措施，交接記錄

4．使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。

5．★手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程(抽查5份記錄)6．手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程、規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度

7．建立“危急值”報(bào)告、管理制度與工作流程，“危急值”項(xiàng)目表 8．“危急值”處理記錄（訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人）9．醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度和工作流程

10．患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程 11．壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量

1．建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為第一責(zé)任人，科主任為科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人）2．質(zhì)量管理組織健全（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題

3．醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，有考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)，考核評價(jià)記錄 4．指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理，管理資料完整，有統(tǒng)一的審批、管理流程 5．制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理

6．應(yīng)用新技術(shù)報(bào)批，二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況報(bào)告 7．

二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案 8．醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理

9．新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（包括立項(xiàng)、論證、審批等），新技術(shù)檔案資料完整 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 2．委托服務(wù)應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款

3．提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘、生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。4．實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程、有安全記錄，開展安全培訓(xùn) 5．進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程

6．個(gè)人防護(hù)符合要求，有職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、處置登記及隨訪記錄 7．各種消毒記錄、定期監(jiān)控 8．化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

9．廢棄物、廢水處理流程或登記記錄 10．開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評工作

11．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)（臨檢≤30分鐘，生化、免疫≤1個(gè)工作日，微生物≤4個(gè)工作日），格式規(guī)范，經(jīng)審核并雙簽字（抽查10份報(bào)告單）

12．有質(zhì)量與安全管理小組，管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo) 13．POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評記錄，院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn) 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．取得《放射診療許可證》，提供24小時(shí)急診影像服務(wù) 2．設(shè)備設(shè)施、人員配備符合要求（科主任為主治醫(yī)師以上）

3．緊急意外搶救預(yù)案，必要的搶救藥品、器材，與科室緊急呼救與支援的機(jī)制及流程 4．規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制記錄 5．設(shè)備定期校正和維護(hù)記錄

6．開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，有評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施

7．出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求，執(zhí)行審核制度（抽5份報(bào)告）8．有重點(diǎn)病例隨訪制度，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)

9．設(shè)備定期檢測、放射安全管理制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估 10．受檢者和工作人員防護(hù)措施完善 手術(shù)治療管理

1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理 2．病情評估和術(shù)前討論制度、手術(shù)治療計(jì)劃或方案（抽查近1年3份手術(shù)病歷）3．有手術(shù)知情同意制度并落實(shí)

4．重大手術(shù)報(bào)告審批制度及需報(bào)告手術(shù)目錄，并執(zhí)行

5．急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道

6．手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范（抽3份手術(shù)病歷）7．手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成 8．術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查規(guī)定與流程，送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制 麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制 2．麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)任職資格

3．麻醉前病情評估和討論制度，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、制訂麻醉計(jì)劃（3份手術(shù)病歷）4．有麻醉前的知情同意制度并實(shí)施，麻醉過程中意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范 5．執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉過程記錄完善（抽近1年3份病歷）6．麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程并執(zhí)行（抽近1年3份病歷）感染性疾病管理

1．傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，有培訓(xùn) 2．落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，疫情報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確 3．醫(yī)務(wù)人員消毒與防護(hù)用品符合標(biāo)準(zhǔn)、措施適宜 4．醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范

5．有傳染病報(bào)告制度、責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，疫情報(bào)告部門和專職人員、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 6．傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)、傳染病處置演練、預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢 輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 1．與供血單位簽訂供血協(xié)議，應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障（需與縣醫(yī)院簽？）2．臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）（前3年資料）

3．執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定[血型及感染篩查]，簽署“輸血治療知情同意書” 4．輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

5．血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度

6．輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度和流程，輸血全過程記錄于病歷中

7．控制輸血嚴(yán)重危害（輸血感染、輸血不良反應(yīng)）的方案，實(shí)施情況記錄（不良反應(yīng)調(diào)查）8．輸血申請登記、用血報(bào)批制度，大量用血（超過10U）報(bào)批審核 9．輸血前的檢驗(yàn)和核對制度、實(shí)施記錄 10．緊急用血預(yù)案

11．輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染篩查）12．開展室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評（前3年資料）。醫(yī)院感染管理

1．設(shè)置獨(dú)立的院感管理部門，職責(zé)明確，負(fù)責(zé)人具有中級以上，定期召開會(huì)議 2．相關(guān)規(guī)章制度，監(jiān)督檢查及記錄，持續(xù)改進(jìn)措施

3．醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育（前3年資料，考核2人）

4．專職人員和監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性、全院綜合性監(jiān)測，有監(jiān)測記錄與分析報(bào)告 5．開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施 6．重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求

7．醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

8．手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查（記錄）

9．多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)(前3年資料)10．多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制 11．預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)（查記錄）

12．全院及重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）消毒與隔離制度

13．消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求

14．消毒供應(yīng)中心操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報(bào)告 15．建立院感監(jiān)測指標(biāo)體系，開展監(jiān)測工作并記錄

16．定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，提出改進(jìn)建議 17．按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息 病歷（案）質(zhì)量管理

1．設(shè)置病案科/室，由從事醫(yī)療或管理中級以上人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施 2．保存門、急診患者基本信息（至少包括姓名、就診日期、科別），為急診留觀患者建立病歷

3．住院患者有姓名索引系統(tǒng)，患者病案號是唯一的。

4．住院病歷3日歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄(前3年資料)5．制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無丙級病歷 6．制定病歷書寫質(zhì)控管理制度，有檢查記錄

7．建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師

8．制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施(前3年資料)9．對出院病案進(jìn)行分類編碼（采用國際疾病、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類）10．建立出院病案信息查詢功能，首頁信息全部錄入 藥事管理

1．有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，供應(yīng)商資質(zhì)齊全 2．“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備 3．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，控制措施和記錄，4．有高危藥品目錄及統(tǒng)一警示標(biāo)志。

5．名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示

6．有麻醉、精神、放射性藥品，醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度 7．“麻、精”藥品實(shí)行（三級管理和）“五專”管理

8．存放于急診科、急救室（車）、手術(shù)室的急救等備用藥品管理和使用制度，領(lǐng)用、補(bǔ)充流程

9．（病房不需要使用的藥品）退藥的相關(guān)規(guī)定，退藥有記錄

10．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，簽字或簽章與留樣一致

11．處方合格（查50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張）、3份使用麻醉藥的門診病歷）12．有醫(yī)院處方點(diǎn)評制度、實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。13．定期進(jìn)行點(diǎn)評、發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)

14．★設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確，開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核 15．將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理 16．制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、分級管理制度并落實(shí)

17．抗菌藥物使用率門診≤20%，住院≤60%，Ⅰ類切口（≤2小時(shí)）預(yù)防性使用率≤30%。18．有抗菌藥物采購目錄并備案，目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購制度與程序

19．藥品不良反應(yīng)及藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序、報(bào)告記錄，調(diào)查、處理程序 護(hù)理質(zhì)量管理

1．護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施目標(biāo)管理，各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，并實(shí)行考核 2．逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案

3．實(shí)施護(hù)理人員分級管理，有分級護(hù)理崗位職責(zé)

4．護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符 5．各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、執(zhí)行方案

6．有分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容（考核2名護(hù)士）7．科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄

8．主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況定期檢查、評價(jià)、分析，提出整改建議（每月1次）9．★有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，保障制度、措施及考評激勵(lì)機(jī)制 10．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30% 11．整體護(hù)理實(shí)施方案，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)（考核3名護(hù)士）

12．有危重患者護(hù)理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范（查1名危重患者護(hù)理情況）13．手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄

14．消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定、措施，質(zhì)控記錄 醫(yī)院管理

1．取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，變更及時(shí)，診療項(xiàng)目與登記內(nèi)容一致，經(jīng)校驗(yàn) 2．在登記范圍內(nèi)開展診療活動(dòng)，有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 3．★制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，無超范圍執(zhí)業(yè) 4．信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和工作計(jì)劃、措施落實(shí)情況（前3年資料）5．成立信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有專職機(jī)構(gòu)或人員，定期召開會(huì)議 6．有相關(guān)管理制度、建立協(xié)調(diào)機(jī)制

7．有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）及逐步完善的計(jì)劃和措施 8．制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，實(shí)行權(quán)限分級管理 9．有安全監(jiān)管記錄，系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄

10．建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度

11．制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，設(shè)專（兼）職成本核算員，建立科室成本核算 12．建立價(jià)格公示制度、并及時(shí)更新價(jià)格公示

13．建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范、有自查及收費(fèi)投訴記錄

14．藥品及高值耗材采購制度和流程，審批程序規(guī)范，有主管部門對招標(biāo)采購進(jìn)行全程管理 15．成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定工作制度、人員崗位職責(zé)

16．設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新、資產(chǎn)處置制度與措施，會(huì)議記錄 17．醫(yī)學(xué)裝備購置論證制度與決策程序，裝備檔案管理制度與完整的檔案資料 18．保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的管理制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 19．★急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持在待用狀態(tài)、有裝備監(jiān)管記錄

20．高值耗材采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理（管理制度與程序），有采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

21．“三重一大”（重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用）事項(xiàng)經(jīng)集體討論、集體決策，并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示

22．醫(yī)院信息公開工作制度與程序，公開信息，有院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄 23．在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作，公開內(nèi)容符合要求，有投訴信箱 24．職工參與院務(wù)公開，有相關(guān)記錄，有職代會(huì)民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料

25．制定患者滿意度測評指標(biāo)體系，定期開展（至少每年一次）患者滿意度測評 26．對社會(huì)評價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，提出改進(jìn)措施

重點(diǎn)考察內(nèi)容

1．臨床路徑的實(shí)施，中醫(yī)診療方案的制訂、實(shí)施 2．如何設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）3．是否要搞兩個(gè)以上重點(diǎn)?？?4．名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作

5．中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度、員工手冊

6．中醫(yī)預(yù)防保健工作（獨(dú)立設(shè)科？）、要什么設(shè)備 7．如何建立健康管理數(shù)據(jù)庫，如何開展中醫(yī)體檢和評估

8．中醫(yī)對口支援工作，鼓勵(lì)措施（將對口支援工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有專門部門和專人負(fù)責(zé)，開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開展會(huì)診工作）(前3年資料)