第一篇：麻醉科組織機(jī)構(gòu)和管理

麻醉科的組織與管理

目 錄

第1節(jié) 麻醉科的組織結(jié)構(gòu)和任務(wù)

一、麻醉科門診

二、臨床麻醉

三、麻醉恢復(fù)室

四、加強(qiáng)治療病房(ICU)

五、疼痛診療

六、麻醉學(xué)研究室或?qū)嶒?yàn)室

七、教學(xué)組織

第2節(jié) 麻醉科的建設(shè)

一、建制

二、編制

三、設(shè)備

四、基本設(shè)施 第3節(jié) 麻醉科的管理

一、各級人員職責(zé)

二、臨床麻醉工作程序

三、業(yè)務(wù)管理制度

麻醉科的組織與管理

現(xiàn)代麻醉學(xué)是一門獨(dú)立的二級學(xué)科，它集中了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程以及多種邊緣學(xué)科中有關(guān)麻醉學(xué)的基本理論和工程技術(shù)，從而形成自身的理論與技術(shù)體系?，F(xiàn)代麻醉學(xué)是外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等手術(shù)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的重要前提與支柱。麻醉科的基本工作任務(wù)是：①為手術(shù)順利進(jìn)行提供安定、無痛、肌松及合理控制應(yīng)激等必需條件；②維護(hù)病人在手術(shù)前、中、后各階段的安全并防治并發(fā)癥；③麻醉恢復(fù)室（RR）及加強(qiáng)治療病房（ICU）的建立與管理；④急救與生命復(fù)蘇；⑤疼痛診療；⑥麻醉學(xué)教育及科研工作等。

為此目的，麻醉科的建設(shè)必具有以下基本特點(diǎn)：①麻醉科醫(yī)師及其他工作人員在數(shù)量上必須與手術(shù)科室的床位數(shù)以及床位周轉(zhuǎn)情況相適應(yīng)，以能保證手術(shù)的正常運(yùn)行，此外，應(yīng)能滿足RR、ICU、疼痛診療等工作的開展和教學(xué)與科研工作的需要；②麻醉專業(yè)人員應(yīng)在堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和較豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)理論和技術(shù)訓(xùn)練，以能勝任上述基本任務(wù)；③配備足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)藥物、器械和儀器；④RR和ICU的建立、危重病人急救和生命復(fù)蘇等工作的開展；⑤醫(yī)療、教學(xué)、科研三者的統(tǒng)一體 麻醉科的組織結(jié)構(gòu)和任務(wù)

凡以臨床麻醉、加強(qiáng)治療病房（ICU）等為主要工作內(nèi)容的麻醉科應(yīng)考慮易名為麻醉與危重醫(yī)學(xué)科（department of anesthesia and critical care）。麻醉學(xué)屬二級學(xué)科，麻醉科（或麻醉與危重醫(yī)學(xué)科）在醫(yī)院中屬一級臨床科室，其組織結(jié)構(gòu)應(yīng)視醫(yī)院等級、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件以及麻醉科所開展的工作內(nèi)容而有所側(cè)重，但均應(yīng)努力不斷使其健全和完善，比較健全的麻醉科其組織結(jié)構(gòu)應(yīng)由麻醉科門診、臨床麻醉、麻醉恢復(fù)室、加強(qiáng)治療病房及實(shí)驗(yàn)室等單位組成。

一、麻醉科門診

麻醉科門診的主要工作內(nèi)容可概括如下：

（一）麻醉前檢查與準(zhǔn)備 為縮短病人住院周期，保證麻醉前充分準(zhǔn)備，凡擬接受擇期手術(shù)的病人，在入院前應(yīng)由麻醉醫(yī)師在門診按麻醉要求進(jìn)行必要的檢查與準(zhǔn)備，然后將檢查結(jié)果、準(zhǔn)備情況、病情估計(jì)及麻醉處理意見等填表送到麻醉科。這種做法的優(yōu)點(diǎn)是：①病人入院后即可安排手術(shù)，可明顯縮短住院日期；②可避免因麻醉前檢查不全面系統(tǒng)而延期手術(shù)，這種現(xiàn)象目前在我國還普遍存在，甚至病人已送到手術(shù)室再轉(zhuǎn)回病房，造成病人精神上不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)上的損失；③杜絕手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師因?qū)πg(shù)前準(zhǔn)備意見或觀點(diǎn)不一致而發(fā)生的爭執(zhí)，避免對麻醉前準(zhǔn)備的干擾；④麻醉前準(zhǔn)備比較充裕，而且在病人入院前麻醉醫(yī)師已能充分了解到病情及麻醉處理的難度，便于恰當(dāng)?shù)陌才怕樽砉ぷ鳌ｋS著醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革，這一工作必將在我國提到議事日程。

（二）出院病人的麻醉后隨訪或并發(fā)癥的診斷與治療

特別是手術(shù)麻醉后并發(fā)癥，由麻醉醫(yī)師親自診治是十分必要的，目前的情況是一方面某些并發(fā)癥（如腰麻后頭痛）由神經(jīng)內(nèi)、外科或其他科室診治而療效不夠理想，而另一方面在麻醉醫(yī)師不在場的情況下，把大量責(zé)任歸咎于麻醉醫(yī)師，包括莫須有的責(zé)任。為了維護(hù)病人的利益，這種不正?，F(xiàn)象應(yīng)當(dāng)盡快糾正。

（三）麻醉前會診或咨詢。

（四）疼痛診療

疼痛診療是麻醉科門診的重要內(nèi)容，在麻醉科門診起步階段常以疼痛診療為主，在有條件的單位也可單獨(dú)開設(shè)疼痛治療門診或多學(xué)科疼痛治療中心。

（五）呼吸治療等。

凡利用麻醉學(xué)的理論與技術(shù)（包括氧療及各種慢性肺部疾患病人的輔助呼吸治療）進(jìn)行的各種治療也可稱麻醉科治療，麻醉科治療是麻醉科門診的重要內(nèi)容。

二、臨床麻醉

臨床麻醉的主要工作場所在手術(shù)室內(nèi)，目前正向手術(shù)室外擴(kuò)展，在規(guī)模較大、條件較好的麻醉科，應(yīng)在臨床麻醉中建設(shè)分支學(xué)科（或稱為亞科），如產(chǎn)科、心臟外科、腦外科、小兒外科麻醉等，以利于培養(yǎng)“一專多能”的人才，提高麻醉工作質(zhì)量，臨床麻醉的主要工作內(nèi)容如下：

（一）術(shù)前對病人進(jìn)行檢查、評估與準(zhǔn)備，包括思想、方案與物質(zhì)（藥品、器械等）的準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)向病人家屬交代病情，填寫麻醉議定書（附錄二），麻醉議定書必須征得家屬的同意與簽字，危重疑難病人及大手術(shù)的麻醉處理必要時(shí)還需經(jīng)科主任或院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后實(shí)施。

（二）為手術(shù)順利進(jìn)行提供安定、無痛、肌松、合理控制應(yīng)激以及避免不愉快記憶等基本條件。

（三）提供完成手術(shù)所必需的特殊條件，如氣管、支氣管麻醉，控制性降壓，低溫，人工通氣及體外循環(huán)等。

（四）對手術(shù)病人的生理機(jī)能進(jìn)行全面、連續(xù)和定量的監(jiān)測，并調(diào)控在預(yù)定的范圍內(nèi)，以維護(hù)病人的生命安全。應(yīng)當(dāng)指出，對病人生理機(jī)能進(jìn)行監(jiān)測與調(diào)控已成為臨床麻醉的重要內(nèi)容。這不僅涉及到儀器與設(shè)備的先進(jìn)性，更涉及到麻醉醫(yī)師的知識、素質(zhì)和能力。

（五）預(yù)防并早期診治各種并發(fā)癥，以利術(shù)后順利康復(fù)。

（六）術(shù)后48~72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行訪視，預(yù)防與治療麻醉后并發(fā)癥。

三、麻醉恢復(fù)室

麻醉恢復(fù)室（recovery room，簡寫為 RR）是手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)觀測病情，預(yù)防和處理麻醉后近期并發(fā)癥，保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要場所。此外，可縮短病人在手術(shù)室停留時(shí)間，提高手術(shù)臺利用率。RR床位數(shù)與手術(shù)臺比例約為1：1~3。麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的重要組成部份，RR工作室由麻醉醫(yī)師主持，領(lǐng)導(dǎo)麻醉護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行監(jiān)護(hù)與有關(guān)處理。

（一）凡麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡），或雖已基本清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的病人均應(yīng)進(jìn)入RR。

（二）RR收治的病人應(yīng)與ICU收治的病人各有側(cè)重并互相銜接。

（三）RR應(yīng)配備專業(yè)護(hù)士，執(zhí)行麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑，進(jìn)行病情監(jiān)測與診治，護(hù)士與床位的比例約為1：2~1，麻醉醫(yī)師與床位的比例為1：3~4。

（四）待病人清醒、生命及(或)重要器官功能穩(wěn)定即可由RR送回病房，但麻醉后訪視仍應(yīng)有原麻醉者負(fù)責(zé)。

（五）凡遇到病人蘇醒意外延長，或呼吸、循環(huán)等功能不穩(wěn)定者應(yīng)及時(shí)送入ICU，以免延誤病情。

四、加強(qiáng)治療病房(ICU)由麻醉科主管的ICU(intensive care unit)或(intensive therapy unit ITU)也稱麻醉科ICU(AICU)或麻醉后ICU(postanesthesic ICU，PACU)，AICU主要收容手術(shù)后病人，是危重病人救治、保障重大手術(shù)安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代高水平、高效益醫(yī)院發(fā)展的必然產(chǎn)物。ICU的特點(diǎn)是①醫(yī)療護(hù)理的專業(yè)性與專一性；②配備先進(jìn)的設(shè)備以能進(jìn)行全面、連續(xù)和定量的監(jiān)測；③早期診斷及具備先進(jìn)的治療手段；④采用現(xiàn)代化管理，因而具有較高的工作效率和搶救成功率。ICU床位數(shù)應(yīng)視醫(yī)院的內(nèi)涵和水平而有較大的差異，一般應(yīng)占手術(shù)科室總床位數(shù)的2%~10%，并應(yīng)擁有一支訓(xùn)練有素的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍?，F(xiàn)將有關(guān)問題原則介紹如下。

（一）收治對象：主要包括①術(shù)后不能脫離復(fù)儀器(如呼吸機(jī))病人；②術(shù)后需繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測與診治的病人，例如重大手術(shù)、病情危重、術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重意外者；③重要臟器功能衰竭的病人，如休克，呼吸衰竭等；④心肺腦復(fù)蘇以及部分中毒病人(如巴比妥類或安定類藥物中毒)等。

（二）進(jìn)入ICU的手術(shù)病人由ICU醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICU醫(yī)師主要負(fù)責(zé)進(jìn)行全面、連續(xù)、定量的監(jiān)測、維護(hù)病人的體液平衡，支持循環(huán)、呼吸等功能的穩(wěn)定，參與防治感染，早期診治各種并發(fā)癥及營養(yǎng)支持等。

（三）原手術(shù)科室的醫(yī)師(術(shù)者)應(yīng)定期到ICU查房，每日至少兩次，負(fù)責(zé)處理與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。遇有?？魄闆rICU醫(yī)師應(yīng)及時(shí)呼請?jiān)参会t(yī)師及時(shí)進(jìn)行?？铺幚?。

（四）待病人重要臟器功能基本穩(wěn)定后即可送回原病房。

（五）麻醉科應(yīng)配備一名副主任分管ICU工作，并有一定數(shù)量的主治醫(yī)師相對固定于ICU，以ICU工作為主，每年短期到臨床麻醉輪轉(zhuǎn)，以臨床麻醉為主的主治醫(yī)師以上人員每年也應(yīng)短期到ICU輪轉(zhuǎn)。住院醫(yī)師則以輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)為主。

五、疼痛診療

疼痛診療是麻醉科工作的重要組成部分，其主要治療方法是神經(jīng)阻滯術(shù)、藥物治療、物理治療及活血化瘀等方法，麻醉科疼痛診療工作的主要內(nèi)容包括術(shù)后止痛及急慢性疼痛的診斷與治療。

（一）應(yīng)開設(shè)疼痛治療門診，并根據(jù)條件與需要建立病房，條件具備時(shí)可以麻醉科為主，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科和骨科等設(shè)立多學(xué)科疼痛治療中心，或多學(xué)科疼痛研究治療中心。

（二）應(yīng)配備主治醫(yī)師以上人員專門從事于這一分支學(xué)科；規(guī)模較大時(shí)，應(yīng)有一名麻醉科副主任主持疼痛治療工作。

（三）診治范圍 除手術(shù)后止痛和分娩止痛外，主要包括①帶狀皰疹；②神經(jīng)痛，如三叉神經(jīng)痛；③頸肩痛；④腰背痛；⑤癌痛及⑥面神經(jīng)麻痹等。

（四）麻醉科疼痛診療應(yīng)具有自身的特點(diǎn)，即一方面要融入麻醉科的技術(shù)專長，另一方面則要注意技術(shù)和學(xué)術(shù)含量，從事疼痛診療的醫(yī)師要具有扎實(shí)的內(nèi)科知識、理論與技術(shù)，并將其與麻醉學(xué)的理論與技術(shù)相結(jié)合，從而形成麻醉科疼痛診療的特色。

六、麻醉學(xué)研究室或?qū)嶒?yàn)室

麻醉科實(shí)驗(yàn)室一般可附屬在麻醉科內(nèi)。為了科研工作的需要可成立研究室，成立研究室時(shí)必需具備以下條件：①要有學(xué)術(shù)水平較高、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，具有副教授以上職稱的學(xué)科或?qū)W術(shù)帶頭人；②形成相對穩(wěn)定的研究方向并有相應(yīng)的研究課題或經(jīng)費(fèi)；③配備有開展研究所必需的專職實(shí)驗(yàn)室人員編制及儀器設(shè)備；④初步形成一支結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)。

七、教學(xué)組織

在高等醫(yī)藥院校中應(yīng)成立麻醉學(xué)教研室，負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的“麻醉學(xué)”含復(fù)蘇教學(xué)工作以及生產(chǎn)實(shí)習(xí)中的教學(xué)工作。《麻醉學(xué)》應(yīng)作為一門獨(dú)立的課程，總學(xué)時(shí)不應(yīng)少于46~62學(xué)時(shí)。對此，全國麻醉學(xué)高等教育分會已在2001年召開全國性論證會，論證紀(jì)要已獲得有關(guān)部門及外科學(xué)前輩的支持，目前正在制定教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱和教學(xué)基本要求，并著手編寫《麻醉學(xué)》課程教材，因此，在有條件的單位可先行一步，以供全國借鑒。

在已成立麻醉學(xué)專業(yè)(本科)的院校中，則應(yīng)成立麻醉學(xué)系或麻醉學(xué)專業(yè)辦公室并組建與麻醉學(xué)專業(yè)主干課程相適應(yīng)的教研室，包括麻醉解剖學(xué)、麻醉物理學(xué)、麻醉生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)等四個(gè)麻醉學(xué)基礎(chǔ)教研室以及臨床麻醉學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、疼痛診療學(xué)等三個(gè)麻醉學(xué)臨床教研室，以保證教學(xué)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及教學(xué)質(zhì)量。為了便于教學(xué)與醫(yī)療的統(tǒng)一，彼此不發(fā)生矛盾，臨床三個(gè)教研室的主任可分別由三位麻醉科副主任擔(dān)任，麻醉醫(yī)療的各部份及教學(xué)工作均在麻醉科主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。

麻醉科的建設(shè)

一、建 制

在縣級以上的綜合醫(yī)院中均應(yīng)設(shè)立麻醉科。麻醉科是醫(yī)院中重要的一級臨床科室，麻醉科醫(yī)師肩負(fù)著圍術(shù)期對病人監(jiān)測、診斷以及治療的職責(zé)。在醫(yī)學(xué)院校、科研單位、省級中心醫(yī)院的麻醉科內(nèi)，可根據(jù)工作需要，建立實(shí)驗(yàn)室，以滿足日益發(fā)展的臨床監(jiān)測與科學(xué)研究的需要，麻醉科主任在醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

麻醉科與各手術(shù)科室間的關(guān)系，尤其是與外科的關(guān)系非常密切，麻醉科是手術(shù)科室發(fā)展的前提與保障。由于在工作上每個(gè)科室都有自己的特點(diǎn)與要求，必須互相尊重與合作。麻醉醫(yī)師應(yīng)邀進(jìn)行術(shù)前會診或出席術(shù)前討論便是這種尊重與合作的范例。在手術(shù)期間，手術(shù)者的任務(wù)是施行手術(shù)，麻醉者的職責(zé)則是為手術(shù)操作的順利進(jìn)行提供條件，并對病人的安全全面負(fù)責(zé)。當(dāng)病人發(fā)生重大意外時(shí)，麻醉醫(yī)師理應(yīng)是搶救工作的組織者與指揮者。因此，手術(shù)者與麻醉者之間必須互相配合，協(xié)調(diào)一致，并互通情報(bào)。例如麻醉醫(yī)師應(yīng)將重大病情變化通報(bào)術(shù)者，而手術(shù)者亦將手術(shù)意外(如出血、術(shù)式改變等)通報(bào)麻醉者，以便共同對病人負(fù)責(zé)完成手術(shù)任務(wù)。

麻醉科與手術(shù)室雖有共同的工作場所，但其工作性質(zhì)完全不同，因此，不能搞混合建制，建立所謂“麻醉手術(shù)科”或“手術(shù)麻醉科”，這是不符合現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展要求的，其結(jié)果不僅會阻礙麻醉學(xué)科的發(fā)展，也不利于手術(shù)室作為一個(gè)護(hù)理單位的建設(shè)。手術(shù)室作為一個(gè)護(hù)理單位在行政上可以接受麻醉科主任的領(lǐng)導(dǎo)。但是，麻醉科同樣有繁雜而技術(shù)要求較高的護(hù)理任務(wù)，因此，配備護(hù)士編制以配合麻醉醫(yī)師工作很有必要，在我國長期以來麻醉科沒有護(hù)士編制，或雖有護(hù)士但絕大多數(shù)改行從事麻醉醫(yī)師工作，這是歷史造成的，今后不應(yīng)再發(fā)生，我國的麻醉護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持不得從事醫(yī)療工作的原則，今后要逐步規(guī)范，從而達(dá)到各按自己的專業(yè)和職責(zé)從事工作。

隨著我國高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院內(nèi)應(yīng)設(shè)立麻醉學(xué)教研室，并在教學(xué)內(nèi)容、學(xué)時(shí)和教學(xué)方法等方面努力吸取國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造出符合我國國情的教學(xué)要求與方案，使醫(yī)學(xué)生在大學(xué)時(shí)代就能接受麻醉學(xué)的啟蒙教育。

二、編 制

麻醉科的人員編制應(yīng)按各醫(yī)院的工作任務(wù)不同而有所差異。在縣和市級綜合醫(yī)院里，手術(shù)臺與麻醉專業(yè)人員的比例應(yīng)達(dá)到1：1.5；在醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、科研單位、省級中心醫(yī)院以及500床位以上的綜合醫(yī)院內(nèi)，應(yīng)爭取達(dá)到1：1.5~2.0。醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)按教學(xué)任務(wù)的不同增加一定量的編制，一般按麻醉科人員總數(shù)每10名增加1~2名醫(yī)師計(jì)算。如果成立ICU和RR，應(yīng)視床位多少和收治病人的范圍不同另行定編。此外，一般應(yīng)按每張手術(shù)臺配備0.5名護(hù)理或技術(shù)人員，研究室編制應(yīng)另定，經(jīng)省級機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)成立的研究室應(yīng)定編5~10人。應(yīng)當(dāng)著重指出，上述編制是在衛(wèi)生部九十年代所要求的床位周轉(zhuǎn)率的條件下所制定的，隨著改革的深入發(fā)展，醫(yī)院的管理與效益將日益重要，因此，麻醉科的工作領(lǐng)域、人員配備將隨醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)的加速而不斷提高。

在麻醉科的人員結(jié)構(gòu)中，除麻醉醫(yī)師外，保持一定數(shù)量的醫(yī)輔人員是非常必要的。醫(yī)輔人員包括工程技術(shù)人員、檢驗(yàn)人員和護(hù)士等。其具體安排應(yīng)根據(jù)各單位的情況酌定。麻醉醫(yī)師和護(hù)士的比例，應(yīng)參照各醫(yī)院的具體條件決定。麻醉護(hù)士的主要職責(zé)是麻醉科藥品和器械的管理，在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行一般性技術(shù)操作和麻醉期間監(jiān)測工作，但不能改行從事醫(yī)師工作。ICU的編制可參閱第89章。

在職稱方面，醫(yī)學(xué)院校醫(yī)師為助教、講師、副教授和教授；科研單位為實(shí)習(xí)研究員、助理研究員、副研究員和研究員；醫(yī)療單位則為醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。輔助人員分別晉升為技師、主管技師、副主任技師和主任技師；或?yàn)樽o(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師和主任護(hù)師等。RR、ICU臨床麻醉中護(hù)士數(shù)量超過5人時(shí)，可設(shè)護(hù)士長，護(hù)士長在麻醉科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。

三、設(shè) 備

每一張手術(shù)臺應(yīng)配備1臺普通麻醉機(jī)或全能麻醉機(jī)，此外要配足麻醉咽喉鏡，氣管內(nèi)插管的全套器材與零配件，足量的輸液泵，此外，椎管內(nèi)麻醉的全套用具，血壓計(jì)及測壓裝置，麻醉記錄臺，降溫和復(fù)溫設(shè)備等常規(guī)器械，還應(yīng)配有纖維喉鏡、纖維支氣管鏡。并根據(jù)手術(shù)開展情況配備人工心肺機(jī)等專門設(shè)備。

在監(jiān)測儀器方面，每張手術(shù)臺應(yīng)常規(guī)配備心電圖監(jiān)測儀(應(yīng)附有示波和記錄裝置)，自動(dòng)血壓監(jiān)測儀、體溫監(jiān)測儀及脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，全麻病人要配備呼吸末CO2監(jiān)測儀。此外，還應(yīng)配備麻醉呼吸氣體分析儀，創(chuàng)傷性動(dòng)、靜脈插管及測壓的全套用具；根據(jù)需要配備血液氣體分析儀，神經(jīng)刺激器和神經(jīng)肌肉傳遞監(jiān)測儀，自動(dòng)血生化分析儀以及腦電圖儀(BIS)，聽覺誘發(fā)電位，血液彈力圖儀，血液回收機(jī)和小型X線機(jī)等設(shè)備。

在成立研究室或開展科研工作時(shí)，可根據(jù)研究方向購置所需儀器。ICU中的設(shè)備亦應(yīng)另有配備，諸如氧治療的設(shè)備、心肺復(fù)蘇的設(shè)備以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置等。

電子計(jì)算機(jī)在麻醉科的應(yīng)用已日益引起重視，可用于科室管理、貯存資料、統(tǒng)計(jì)分析、病情監(jiān)測及科學(xué)研究等方面(詳見第115章)，因此要盡早建設(shè)麻醉科信息管理體系。

四、基本設(shè)施

為保證麻醉科業(yè)務(wù)工作的正常進(jìn)行，在建筑設(shè)計(jì)上應(yīng)包括下列基本設(shè)施。

（一）辦公室 作為全科人員辦公或業(yè)務(wù)活動(dòng)場所?？浦魅?、碩士或博士研究生導(dǎo)師及其研究生應(yīng)另有辦公室及學(xué)習(xí)地點(diǎn)。辦公室應(yīng)設(shè)在手術(shù)室與病區(qū)之間，手術(shù)室內(nèi)只宜設(shè)工作室而不宜設(shè)辦公室。

（二）麻醉準(zhǔn)備室 是進(jìn)行麻醉前及治療前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的場所，包括麻醉用具及藥品的準(zhǔn)備和使用后處理，以及比較大型或貴重的麻醉器械的保管與使用。這項(xiàng)工作在麻醉藥品、器械和儀器日益多樣化以及一次性用品的今天更顯重要，因此，麻醉準(zhǔn)備室要有足夠的面積和合理的布局。

（三）儲藏室 麻醉科常用物品庫房。

（四）信息室 儲存麻醉科資料及麻醉科信息管理的場所。

（五）實(shí)驗(yàn)室 主要目的是以對手術(shù)病人進(jìn)行臨床監(jiān)測和臨床研究。

（六）RR 應(yīng)設(shè)在手術(shù)室內(nèi)或鄰近手術(shù)室的場所，由病室和治療室組成，病室面積根據(jù)床位數(shù)決定，一般每床8m2。

（七）ICU 其位置應(yīng)在手術(shù)室與病區(qū)的交界處，詳見第89章。

（八）男、女值班休息室。

（九）麻醉學(xué)研究室 從事麻醉學(xué)研究，并負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)工作，應(yīng)是臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)理論相結(jié)合的機(jī)構(gòu)。其建筑面積，應(yīng)根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)以及各單位的條件不同而異。

（十）教室或會議室 是麻醉科進(jìn)行學(xué)術(shù)活動(dòng)的場所,在教學(xué)單位更為重要和必需。

麻醉科的管理

我國麻醉科的建立與發(fā)展各地還不平衡，雖然衛(wèi)生部已下達(dá)文件，明確麻醉科是臨床一級科室，但有些綜合性醫(yī)院至今尚無獨(dú)立的麻醉科建制，個(gè)別醫(yī)院仍將麻醉科列入醫(yī)救科室編制，這種狀況要盡快改變。在麻醉科人員結(jié)構(gòu)方面，必須迅速提高學(xué)歷結(jié)構(gòu)和整體素質(zhì)，縣級醫(yī)院至少應(yīng)配備具有本科學(xué)歷的麻醉科主治醫(yī)師以上人員領(lǐng)導(dǎo)麻醉科工作，市級以上醫(yī)院至少應(yīng)配備具有本科以上學(xué)歷的副主任醫(yī)師擔(dān)任麻醉科主任。省級及醫(yī)學(xué)院附院則應(yīng)配備具有碩、博士學(xué)歷的主任醫(yī)師擔(dān)任麻醉科主任，以能有利于學(xué)科的發(fā)展。下面就麻醉科業(yè)務(wù)管理中的幾個(gè)基本問題進(jìn)行討論，由于ICU及疼痛診療另有章節(jié)，本節(jié)則以臨床麻醉為主。

一、各級人員職責(zé)

麻醉科同其他臨床科室一樣是院長領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。

科主任：全面領(lǐng)導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。根據(jù)工作需要設(shè)副主任1~3名，分別分管臨床麻醉，ICU及麻醉科門診工作，副主任在主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。根據(jù)工作需要，麻醉科可設(shè)秘書1名?？泼貢窃谥魅沃苯宇I(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行麻醉科的行政管理工作。在醫(yī)療、教學(xué)、科研工作任務(wù)較重的單位，應(yīng)酌情給科主任配備專職秘書1~2名，以能使科主任從繁瑣事務(wù)中解脫出來。

麻醉科各級人員職責(zé)如下：

主任醫(yī)師：

1．負(fù)責(zé)麻醉科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)和理論提高工作。

2．領(lǐng)導(dǎo)急、危、重、疑難病例搶救處理工作。擔(dān)負(fù)特殊病例和疑難病例的會診工作。

3．組織疑難病例的術(shù)前討論，對麻醉前準(zhǔn)備和麻醉選擇作出決定，必要時(shí)親自參加麻醉實(shí)施。

4．領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功訓(xùn)練。學(xué)習(xí)運(yùn)用國外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，吸取最新科研成就，根據(jù)本科情況應(yīng)用于臨床。

5．擔(dān)任醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的教學(xué)或培訓(xùn)工作。

6．開展科學(xué)研究。

副主任醫(yī)師職責(zé)可參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。根據(jù)各單位具體情況，副主任醫(yī)師可分管或負(fù)責(zé)RR，ICU或麻醉科門診(或疼痛)等工作。

主治醫(yī)師：

1．在主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師(士)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員施行麻醉工作。

2．擔(dān)任疑難病例的麻醉處理。

3．承擔(dān)教學(xué)和科研工作。

4．在副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)RR，ICU或麻醉科門診(或疼痛)等工作。

5．其他職責(zé)可參考住院醫(yī)師有關(guān)內(nèi)容。

總住院醫(yī)師：

1．在科主任直接領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)臨床麻醉管理工作。

2．根據(jù)本科任務(wù)及人員情況進(jìn)行科學(xué)分工,貫徹執(zhí)行臨床麻醉工作程序及各項(xiàng)制度。

3．按計(jì)劃安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作以及本科人員的輪轉(zhuǎn)、值班、會診、出診等項(xiàng)事宜。4．在主治醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)挝Ｖ?，疑難病例的麻醉處理。住院醫(yī)師：

1．在主治醫(yī)師指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科的日常麻醉工作,部分承擔(dān)教學(xué)和科研等具體工作。

2．麻醉前應(yīng)檢查手術(shù)病員，提出麻醉方案，并做好麻醉前的藥品、器材和技術(shù)準(zhǔn)備。認(rèn)真填寫麻醉前小結(jié)，耐心介紹病情并做好家屬簽字工作。

3．施行麻醉過程中，要認(rèn)真細(xì)致進(jìn)行麻醉操作，密切監(jiān)測病情，并及時(shí)判斷與處理，如果出現(xiàn)嚴(yán)重意外情況，要積極處理并立即報(bào)告上級醫(yī)師。必要時(shí)要與術(shù)者聯(lián)系，共同研究處理。

4．手術(shù)后，對行全麻和危重病員要親自護(hù)送，并向手術(shù)醫(yī)師和病房護(hù)士交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。5．手術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果要有記錄，并寫出麻醉小結(jié)。6．遇有疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。7．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8．積極開展臨床麻醉的研究工作，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。9．參加RR、ICU及麻醉科門診(或疼痛)等工作，并協(xié)助各科搶救危重病員。護(hù)士：

1．從事RR、ICU和麻醉科門診中病人的監(jiān)測與護(hù)理工作。

2．從事麻醉準(zhǔn)備室工作，做好藥品、器械的管理工作，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。3．負(fù)責(zé)麻醉登記、統(tǒng)計(jì)及資料保管等工作。4．協(xié)助科主任做好科室管理工作。實(shí)驗(yàn)員：

主要從事儀器維修、保養(yǎng)、監(jiān)測或?qū)嶒?yàn)室工作。各級實(shí)驗(yàn)員的職責(zé)另定。

二、臨床麻醉工作程序

臨床麻醉的工作運(yùn)轉(zhuǎn)程序一般是：接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、病人狀況和各麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平，妥善安排工作。手術(shù)前一天擔(dān)任麻醉的醫(yī)師應(yīng)訪視病人，詳細(xì)了解病情，包括各項(xiàng)檢查結(jié)果和手術(shù)步驟，以選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê蛿M定麻醉方案，并對于手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外作出估計(jì)，然后做好麻醉前準(zhǔn)備工作。

手術(shù)當(dāng)天，按手術(shù)時(shí)間提前將病人接入手術(shù)室，按計(jì)劃施行麻醉，待麻醉滿意后即可開始手術(shù)。手術(shù)期間要堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密監(jiān)測病人各種生理指標(biāo)的變化，有條不紊地進(jìn)行必要的處理，遇有意外情況應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師。術(shù)畢待病人基本恢復(fù)后，應(yīng)親自將病人送回病房或送到麻醉恢復(fù)室，向有關(guān)醫(yī)師交代病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

麻醉醫(yī)師的工作應(yīng)是既緊張而又有秩序，在整個(gè)手術(shù)期間，手術(shù)者與麻醉者必須互相配合、互相協(xié)調(diào)。特別是當(dāng)發(fā)生麻醉與手術(shù)意外時(shí)，更應(yīng)全力以赴，在生命復(fù)蘇及臟器功能衰竭的診治方面麻醉醫(yī)師應(yīng)起主導(dǎo)作用，要善于組織，善于指揮，以保障病人安全。

三、業(yè)務(wù)管理制度

為保證臨床麻醉各項(xiàng)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，建立一套完善的業(yè)務(wù)管理制度是非常必要的。下面就幾項(xiàng)基本制度加以敘述。由于我國麻醉科建設(shè)的發(fā)展還不平衡，各單位的情況也有所不同，而臨床麻醉進(jìn)展較快，面臨的新問題較多，因此必須在管理制度方面加以探索與改進(jìn)，以求滿足工作發(fā)展的需要。

(一)麻醉前訪視、討論和小結(jié)制度

麻醉前訪視已于前述。麻醉前病例討論是保證病人安全的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可在手術(shù)前一天由主任或主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師主持討論。負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)師應(yīng)報(bào)告病人的疾病診斷，擬行手術(shù)步驟及要求，病人的全身狀況，包括體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及主要治療過程，麻醉史、藥物過敏史，以及其他特殊情況等，從而估價(jià)病人對手術(shù)和麻醉的耐受力；討論并選定麻醉方法，制定麻醉方案；討論麻醉中可能發(fā)生的問題及相應(yīng)的處理措施，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議需補(bǔ)充的術(shù)前準(zhǔn)備和商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。如遇特殊病例，手術(shù)科室應(yīng)提前請求會診，麻醉科也應(yīng)提前討論并做必要的術(shù)前準(zhǔn)備。

根據(jù)麻醉前討論的意見，負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行全面的麻醉前準(zhǔn)備，除術(shù)前用藥外，麻醉醫(yī)師應(yīng)提出醫(yī)囑，由準(zhǔn)備室護(hù)士就麻醉器械、麻醉藥品、必要的監(jiān)測儀器和急救設(shè)備等方面進(jìn)行準(zhǔn)備，但麻醉者在手術(shù)當(dāng)天仍應(yīng)親自仔細(xì)檢查，做到思想上、技術(shù)上、物質(zhì)上均有充分準(zhǔn)備。

隨著手術(shù)領(lǐng)域的不斷開拓，麻醉醫(yī)師面臨的手術(shù)病人病情日益復(fù)雜，手術(shù)要求也不斷提高，經(jīng)常出現(xiàn)手術(shù)難度較小而麻醉處理難度較大的情況。因此，對危重、疑難病人和麻醉處理比較復(fù)雜或危險(xiǎn)性較大的病人，除了常規(guī)麻醉前訪視、手術(shù)前討論、麻醉前小結(jié)及簽字制度外，應(yīng)特別注意與家屬談話并交代病情，要取得家屬的理解、同意與支持。麻醉前小結(jié)在麻醉前訪視的基礎(chǔ)上完成，主要內(nèi)容包括：①病人的主要病理生理改變；②擬施行的麻醉方法；③麻醉中及麻醉后可能發(fā)生的問題與對策。麻醉前小結(jié)由負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師書寫，經(jīng)指導(dǎo)或分工主治醫(yī)師簽字后執(zhí)行；對危險(xiǎn)性較大或麻醉處理復(fù)雜的病人，應(yīng)由科主任簽字。

應(yīng)重視向病人家屬交代病情并辦理家屬簽字手續(xù)的必要性和重要性。當(dāng)科主任認(rèn)為必要時(shí)，還應(yīng)向院部匯報(bào)。實(shí)踐證明，這一制度的建立與認(rèn)真執(zhí)行，對提高醫(yī)療、教學(xué)質(zhì)量是很有好處的，避免不必要的醫(yī)療糾紛是有益的。

(二)麻醉準(zhǔn)備室制度

主要指麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作和麻醉后的清理工作，包括麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備，并進(jìn)行使用后處理。在麻醉準(zhǔn)備室中，應(yīng)根據(jù)各單位具體情況安排一定數(shù)量的護(hù)士或輔助人員。其具體任務(wù)應(yīng)是負(fù)責(zé)麻醉藥品和器械的準(zhǔn)備、清理、消毒、管理、領(lǐng)取與維修。準(zhǔn)備室應(yīng)在每日下午根據(jù)手術(shù)通知單、次日麻醉安排和麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑將藥品與器械準(zhǔn)備齊全。至于不同麻醉方法，其麻醉藥品與器械的品種、規(guī)格和數(shù)量，各醫(yī)院可根據(jù)具本情況制訂常規(guī)。對于特殊需要的藥品和器械，應(yīng)由麻醉醫(yī)師在麻醉前訪視后或在科內(nèi)討論后向準(zhǔn)備室提出。麻醉結(jié)束后，麻醉者應(yīng)將所用藥品開出處方，對消耗品開列收費(fèi)單，然后交還準(zhǔn)備室，準(zhǔn)備室在驗(yàn)收后再作進(jìn)一步清理、包裝和消毒等工作。在縣級以下或雖屬市級，但床位較少的醫(yī)院里，若無條件設(shè)立準(zhǔn)備室，亦應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)上述準(zhǔn)備室的工作內(nèi)容。

(三)麻醉管理與記錄制度

(四)意外及并發(fā)癥的預(yù)防和報(bào)告制度

麻醉工作直接涉及病人的安危，必須重視并執(zhí)行各種安全措施，嚴(yán)防醫(yī)療事故并減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故分四級，一級系指致死、重度致殘者，二級為中度致殘、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙者，三級為輕度致殘，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙者，四級為造成患者明顯人身損害的其他后果者。麻醉并發(fā)癥是指麻醉期間所用藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)或病理變化。麻醉意外則是由于藥物的特殊作用，或病人對麻醉藥物或方法的特殊反應(yīng)，或原有病理改變在常規(guī)麻醉手術(shù)刺激下惡化導(dǎo)致產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。

為了做好安全工作，必須強(qiáng)調(diào)堅(jiān)守職責(zé)，嚴(yán)格遵守法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，工作認(rèn)真細(xì)致，技術(shù)精益求精，力求杜絕醫(yī)療事故，并使并發(fā)癥減少到最低限度。但是，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少或杜絕事故經(jīng)常受到多方面因素的制約，就整個(gè)醫(yī)院而言，下列問題必須引起注意，麻醉醫(yī)師應(yīng)能認(rèn)真對待以保護(hù)病人，保護(hù)自己，即①手術(shù)者甚至領(lǐng)導(dǎo)等行政人員對麻醉處理方案進(jìn)行干預(yù)，甚至指揮麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉處理，使麻醉醫(yī)師不能按照麻醉常規(guī)進(jìn)行工作，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對此，麻醉者必須堅(jiān)持對病人負(fù)責(zé)的精神，若發(fā)生爭執(zhí)，必須請示上級醫(yī)師，申述自己的觀點(diǎn)并應(yīng)記錄在案,在法律上不對后果負(fù)責(zé)。②設(shè)備陳舊落后，麻醉科應(yīng)正式報(bào)告，要求醫(yī)院制定最低監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),以能做到連續(xù)監(jiān)測、及時(shí)判斷與正確處理。③缺乏必要的規(guī)章制度及嚴(yán)格的管理，應(yīng)盡快制定規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。④嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，如手術(shù)室護(hù)士對麻醉處理不配合，“三查七對”不執(zhí)行，應(yīng)呈文院部要求履行職責(zé),以對萬一發(fā)生嚴(yán)重后果負(fù)責(zé)。但是,外因只是條件,關(guān)鍵還是麻醉科自身的管理與人員的素質(zhì),就麻醉科而言,主要應(yīng)注意以下幾方面：

1.麻醉前應(yīng)正確判斷病情，做好麻醉前準(zhǔn)備，執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，安排麻醉不應(yīng)超越各級醫(yī)師的技術(shù)水平，麻醉科住院醫(yī)師在工作中遇到技術(shù)困難時(shí)，切勿輕率從事，應(yīng)及時(shí)請主治醫(yī)師協(xié)助處理。危重疑難病例、新開展的重大手術(shù)、新藥、新技術(shù)或新方法必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，安排主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)實(shí)施，經(jīng)周密討論后按預(yù)定方案執(zhí)行。新研制的藥物或新技術(shù)的臨床試用則應(yīng)經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門及院部批準(zhǔn)。

2．麻醉期間應(yīng)集中精力，堅(jiān)守崗位，密切觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)記錄病人各項(xiàng)生命體征的變化，并迅速判斷其臨床意義，疑有意外先兆，應(yīng)及時(shí)妥善處理，并報(bào)告上級醫(yī)師協(xié)助處理。

3．嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，切勿違章辦事。常規(guī)是經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)不斷加以修訂和補(bǔ)充。

4．嚴(yán)格執(zhí)行用藥時(shí)包括輸血及其代用品的核對制度，麻醉期間常使用多種劇毒藥品，且多由靜脈注射,用量也較大，麻醉醫(yī)師必須熟悉各種藥品的性能、副作用、使用方法及其相互作用。使用時(shí)醫(yī)囑要正確,護(hù)士執(zhí)行時(shí)要嚴(yán)格核對,安瓿要保留,以便復(fù)查。

5．定期檢修校驗(yàn)各種麻醉器械和儀器，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查性能并排除故障，術(shù)中使用多種電器時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防觸電和爆炸事故發(fā)生(祥見第87章)。

6．術(shù)中術(shù)后發(fā)生重大問題，均應(yīng)立即向上級醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。醫(yī)療事故或差錯(cuò)，麻醉意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，均應(yīng)在全科進(jìn)行討論，認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。醫(yī)療事故或差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處或院主管部門。

7．有條件的麻醉科，要建立質(zhì)量保證(QA)體系。(五)麻醉后隨訪及總結(jié)制度(六)麻醉工作質(zhì)量考核制度

1．麻醉質(zhì)量的判定，應(yīng)針對不同情況具體分析，擇期手術(shù)與急診手術(shù)、一般病人與危重病人、無并存疾病與有嚴(yán)重并存疾病病人等，都應(yīng)區(qū)別對待。但一般地說，衡量一次麻醉的質(zhì)量可以從以下幾個(gè)方面

分析：①麻醉前準(zhǔn)備；②麻醉操作技術(shù)；和③麻醉管理。考核可采用百分制，亦可采用記錄式，各醫(yī)院可靈活應(yīng)用。

2．麻醉并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生率。

3．差錯(cuò)、麻醉意外及事故的發(fā)生率。麻醉死亡是指與麻醉處理有直接關(guān)系者。4．麻醉方法的改進(jìn)和技術(shù)引進(jìn)。先進(jìn)的麻醉科不應(yīng)是墨守陳規(guī)，而應(yīng)不斷改進(jìn)和發(fā)展。5．麻醉病歷質(zhì)量及資料保管。6．科研成果、論文及著作。7．教學(xué)工作的學(xué)時(shí)數(shù)與質(zhì)量。(七)會診制度

麻醉科參加院內(nèi)各臨床科室會診，主要涉及麻醉處理、生命復(fù)蘇、呼吸管理、休克搶救以及鎮(zhèn)痛等項(xiàng)。會診應(yīng)由要求會診的科室送會診單，急會診可用電話約請，由麻醉科總住院醫(yī)師或主管醫(yī)療的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)可召集有關(guān)人員討論和請示科主任提出會診意見。

院外會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，由主治醫(yī)師以上人員或科主任承擔(dān)。急會診由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，如有困難可臨時(shí)請上級醫(yī)師指導(dǎo)。

第二篇：管理組織機(jī)構(gòu)

工程管理組織機(jī)構(gòu) 工程管理組織機(jī)構(gòu)

項(xiàng)目經(jīng)理

項(xiàng)目副經(jīng)理

項(xiàng)目工程師

項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)師

工地總管

技術(shù)部

材料設(shè)備部

工程部

經(jīng)營部

質(zhì)量安全部

合約財(cái)務(wù)部

綜合部

技術(shù)、質(zhì)量 安全、翻樣 關(guān) 砌

施工、物料 設(shè)備、計(jì)劃

合同、預(yù)算 定額、成本財(cái) 務(wù)

公關(guān)、后勤 保衛(wèi)、消防 醫(yī) 療

攪 拌 樁 施 工 隊(duì)

結(jié) 構(gòu) 施 工 隊(duì)

給 水 管 道 施 工 隊(duì)

過 河 管 道 圍 堰 施 工 隊(duì)

泵 站 土 建 施 工 隊(duì)

給 水 管 道 施 工 隊(duì)

機(jī) 械 土 方 施 工 隊(duì)

機(jī) 電 安 裝 施 工 隊(duì)

裝 飾 施 工 隊(duì)

其他專業(yè) 分包（涂料、防 水、保溫 等）

第三篇：麻醉科病歷書寫和管理

麻醉科病歷書寫及管理

一、麻醉科病歷書寫

麻醉記錄是重要的醫(yī)療文件之一。麻醉醫(yī)師對麻醉記錄的重要性和必要性應(yīng)有足夠的認(rèn)識。在臨床麻醉實(shí)踐中，應(yīng)將每一例病人的麻醉前、麻醉中和麻醉后的各方面情況，進(jìn)行詳盡、全面、系統(tǒng)、確切的記錄。通過記錄的訓(xùn)練，可培養(yǎng)麻醉醫(yī)師獨(dú)立思考和綜合判斷能力，學(xué)會主動(dòng)收集專業(yè)資料的方法，對理解麻醉學(xué)科的全貌和掌握麻醉技能有很大的幫助。因此，麻醉病歷書寫的好壞，可反映該實(shí)施者對病情的理解深度、思維活動(dòng)和業(yè)務(wù)水平。

完整的麻醉記錄必須包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三部分內(nèi)容，通常均用麻醉記錄單的形式，匯集成一份完整的資料加以保存。麻醉記錄單一般均印制成正副兩頁、能夠復(fù)寫的二聯(lián)單。兩頁的正面，其內(nèi)容編排完全相同；背面的內(nèi)容則各有不同的要求。

1．麻醉記錄單的正面

麻醉記錄單的正面應(yīng)包括下列三方面的項(xiàng)目和內(nèi)容：

?一般記錄 ①醫(yī)院名稱，科別，病房床號，手術(shù)日期，住院號，麻醉記錄單分類編號。②病人姓名，年齡，性別，身高，體重，血型。③術(shù)前生命體征。④體格情況按ASA五級分類。⑤麻醉前用藥 藥名，劑量，用藥途徑和時(shí)間。⑥特殊病情 指足以影響麻醉手術(shù)安全的病情。⑦術(shù)前、術(shù)后診斷，擬施手術(shù)名稱，實(shí)施手術(shù)名稱。麻醉者、手術(shù)者、器誡護(hù)士和巡回護(hù)士的姓名。

? 麻醉和手術(shù)經(jīng)過 ①麻醉方法記錄全名。②麻醉用藥。記錄藥名，總用藥量。正確記錄分次用藥的時(shí)間、劑量、濃度和用藥途徑；變換麻醉藥或麻醉方法的時(shí)間。③插管 氣管內(nèi)，支氣管內(nèi)，途徑。方法，導(dǎo)管口徑，插管經(jīng)過，插入導(dǎo)管時(shí)間，拔管時(shí)間。④麻醉誘導(dǎo)或用藥開始，麻醉結(jié)束和停藥時(shí)間。手術(shù)開始，結(jié)束時(shí)間。⑤麻醉全過程呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化的監(jiān)測記錄 病情穩(wěn)定時(shí)，每5分鐘測定一次血壓、脈率、呼吸、中心靜脈壓，用統(tǒng)一符號按時(shí)間先后的順序在坐標(biāo)上作記錄。病情如有較大變動(dòng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要隨時(shí)測定并作記錄。病人離開手術(shù)室之前，上述測定和記錄不應(yīng)中止。⑥椎管內(nèi)麻醉 記錄穿刺點(diǎn)，置管方向，腦脊液。⑦吸氧開始與停吸時(shí)間，注明吸氧方式和氧流量。⑧術(shù)中特殊病情 喉痙攣、惡心、嘔吐、驚厥等，一旦發(fā)生時(shí)，應(yīng)按發(fā)生和消失時(shí)間標(biāo)出，并注以簡短說明。⑨治療用藥記錄藥名，每次用藥的時(shí)間、劑量、濃度和用藥途徑，以及治療反應(yīng)，記錄用藥總量。⑩手術(shù)重要步驟 按時(shí)間順序在備注欄標(biāo)以順序數(shù)字，然后在附記欄作文字扼要記錄。

? 麻醉結(jié)束后情況 ①術(shù)終全麻蘇醒情況②術(shù)終脊神經(jīng)感覺阻滯范圍③離開手術(shù)室的情況④麻醉效果以優(yōu)、良、差、失敗四級作記錄。

2.麻醉記錄單的背面

麻醉記錄單正頁的背面，主要包含四項(xiàng)基本欄目：

? 麻醉前訪視摘錄； ? 麻醉經(jīng)過記要； ? 分析與討論；

? 麻醉后隨訪記錄，一般應(yīng)于麻醉后隨訪病人1天—3天。

麻醉記錄單副頁的背面，主要包括手術(shù)中液體出入量小結(jié)和手術(shù)后醫(yī)囑。

二、麻醉記錄單的管理

麻醉科內(nèi)必須設(shè)有專人擔(dān)負(fù)長年累月的統(tǒng)一分類、登記、編號和歸檔等管理工作。具體方法為：按習(xí)用的麻醉方法分類，進(jìn)行逐類順序編號、登記，按年份分類存檔。

第四篇：麻醉科特殊藥品管理

目錄

1、麻醉藥品、精神藥品使用管理制度

2、麻醉藥品、精神藥品過期、損壞的銷毀制度

3、麻醉藥品、精神藥品過期、損壞的銷毀流程圖

4、麻醉藥品、精神藥品安全管理制度

5、麻醉藥品、精神藥品被盜、丟失報(bào)告制度

6、麻醉藥品、精神藥品處方管理制度

7、麻醉藥品、精神藥品專項(xiàng)檢查制度

8、麻醉藥品、精神藥品周轉(zhuǎn)庫存基數(shù)管理規(guī)定

9、麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度

10、麻醉藥品、第一類精神藥品從業(yè)人員培訓(xùn)制度

11、麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度

12、麻醉科麻醉藥品、精神藥品管理制度

13、麻醉藥品、精神藥品臨床科室保管崗位職責(zé)

14、第二類精神藥品管理制度

15、第二類精神藥品報(bào)損銷毀制度

16、實(shí)行三級管理和五專管理的工作制度與程序

17、關(guān)于特殊管理藥品標(biāo)識的管理規(guī)定

18、醫(yī)療用毒性藥品管理制度

19、藥品類易制毒化學(xué)品管理制度 20、高危藥品管理制度

21、高危藥品臨床使用管理辦法

麻醉藥品、精神藥品使用管理制度

一、由醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)和考核獲得麻醉藥品、第一類精神藥品開具和調(diào)劑資格后，方可在我院開具和調(diào)劑麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

三、開具麻醉藥品、精神藥品處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，執(zhí)行本院相關(guān)工作制度。

四、具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)生，不得為他人開具不符合規(guī)定的麻醉藥品和精神藥品處方或?yàn)楸救碎_具麻醉藥品和精神藥品處方。

五、處方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和精神藥品，對確需使用的患者，滿足其合理用藥需求。

六、每張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡短幏焦芾磙k法》要求執(zhí)行。

七、需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的門(急)診癌癥

疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射劑處方每張不得超過3 日常用量；控緩釋制劑不得超過15 日常用量，其他劑型處方不得超過7 日常用量。

八、非長期應(yīng)用患者，麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方限一次常用量；其他劑型處方不得超過3 日常用量；控緩釋制劑處方不得超過7 日常用量。

九、住院患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具不超過1 日常用量。

十、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量且僅限在醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，且僅限在醫(yī)院內(nèi)使用。

十一、第二類精神藥品處方不得超過7 日常用量，特殊情況由醫(yī)生注明理由，可適當(dāng)延長。

十二、使用我院統(tǒng)一編號的專用處方開具麻醉藥品和第二類精神藥品，處方實(shí)行計(jì)數(shù)管理。

十三、開具處方當(dāng)日有效，特殊情況需延長由處方醫(yī)師簽字

注明，最長不得超過72 小時(shí)。

十四、具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，親自診查患者，出具診斷證明，建立相應(yīng)病歷，記錄病情和用藥方案，并與患者簽署《知情同意書》，留存患者身份證明復(fù)印件或代辦人員身份證明。住院病歷由病案室保管，門診病歷由門診部保管。

十五、長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者至少每三個(gè)月復(fù)診或隨診一次，須在病歷上記錄病情和用藥方案。

十六、麻醉藥品、精神藥品處方所列項(xiàng)目填寫要完整、清晰，不得空項(xiàng)和涂改。

麻醉藥品、精神藥品過期、損壞的銷毀制度

一、由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品過期、損壞等管理。

二、麻醉藥品、第一類精神藥品有過期、損壞情況時(shí)，由各調(diào)劑室、臨床科室和護(hù)理單元向藥學(xué)部提交報(bào)告及待報(bào)損藥品。

三、提交報(bào)告內(nèi)容包括過期、損壞藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量及過期、殘損原因和處理意見。

四、提交報(bào)告和過期、殘損藥品經(jīng)藥學(xué)部初審后提交麻精藥品管理小組審核，確認(rèn)無誤后，經(jīng)醫(yī)院行文向衛(wèi)生行政管理部門提出銷毀申請。

五、在衛(wèi)生行政管理部門提出批復(fù)并在其監(jiān)督下進(jìn)行銷毀處理。

六、麻醉藥品、第一類精神藥品過期、損壞的銷毀每年12 月份集中進(jìn)行。

麻醉藥品、精神藥品過期、損壞的銷毀流程

圖

麻醉藥品、精神藥品安全管理制度

一、由分管院長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理。

二、藥品庫在有防盜措施和報(bào)警裝置的房屋和保險(xiǎn)柜中儲存麻醉藥品、第一類精神藥品。

三、各調(diào)劑室在保險(xiǎn)柜中儲存麻醉藥品、第一類精神藥品。

四、臨床科室和護(hù)理單元在保險(xiǎn)柜中儲存麻醉藥品、第一類精神藥品。

五、麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)有指定雙人負(fù)責(zé)，明確并承擔(dān)各自責(zé)任。

六、藥品調(diào)劑窗口執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度并有記錄。

七、臨床科室和護(hù)理單元執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神交接班制度并有記錄。

八、對購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行全程品種及批號管理和追蹤。

九、保衛(wèi)科組織對重點(diǎn)部門的監(jiān)控和各部門的巡視監(jiān)管。

十、發(fā)現(xiàn)不安全因素和環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行防范處理。

麻醉藥品、精神藥品被盜、丟失報(bào)告制度

一、在儲存和保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品被盜、丟失或被搶時(shí)，第一時(shí)間報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院保衛(wèi)科，并做好現(xiàn)場保護(hù)。

二、如發(fā)現(xiàn)騙取或冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的可疑人員，第一時(shí)間報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院保衛(wèi)科，爭取協(xié)助留住人證。

三、科室負(fù)責(zé)人得到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)趕往現(xiàn)場并同時(shí)上報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)。

四、科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院保衛(wèi)科做好相關(guān)情況的了解和處理工作。

五、醫(yī)院了解基本情況后，立即向濟(jì)南市衛(wèi)生局、公安局、藥品監(jiān)督管理局及衛(wèi)生廳報(bào)告。

六、各相關(guān)部門及時(shí)總結(jié)教訓(xùn)，查找原因，加強(qiáng)防范措施，消除隱患，確保麻醉藥品、第一類精神藥品的保管和使用安全。

麻醉藥品、精神藥品處方管理制度

一、由醫(yī)務(wù)部、門診部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的處方管理。

二、開具麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品使用專用處方。

三、麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方進(jìn)行統(tǒng)一編號，實(shí)行處方計(jì)數(shù)管理。

四、麻醉藥品、第一類精神藥品空白專用處方由醫(yī)務(wù)部、門診部統(tǒng)一管理。

五、領(lǐng)取和使用單位根據(jù)臨床實(shí)際需要定量領(lǐng)取一定數(shù)量的空白處方，有兼職人員負(fù)責(zé)保管。

六、空白處方須退回或銷毀時(shí)，應(yīng)寫出書面報(bào)告注明原因，連同處方一并交回醫(yī)務(wù)部或門診部。

七、再次請領(lǐng)時(shí)應(yīng)依舊編號核對收回處方數(shù)量，遺失處方應(yīng)寫出書面報(bào)告注明原因。

八、已開具發(fā)出的處方由藥學(xué)部負(fù)責(zé)保存，麻醉藥品、第一類精神藥品處方保留3 年，第二類精神藥品處方保留2 年。

九、處方保留期滿后藥學(xué)部門寫出書面報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并登記備案，做銷毀處理。

麻醉藥品、精神藥品專項(xiàng)檢查制度

一、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)麻、精藥品管理小組負(fù)責(zé)組織麻醉藥品、第一類精神藥品的檢查。

二、每月檢查藥學(xué)部藥品庫和各調(diào)劑室麻醉藥品、第一類精神藥品的管理情況，檢查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)管理規(guī)定，記錄于專項(xiàng)檢查表，每存檔。

三、每月檢查臨床科室和護(hù)理單元備用麻醉藥品、第一類精

神藥品的管理情況，檢查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)管理規(guī)定，記錄于專項(xiàng)檢查表，每存檔。

四、每半年進(jìn)行一次全院麻醉藥品和精神藥品管理及應(yīng)用情況的專項(xiàng)檢查。每年年終匯總?cè)郝樽硭幤贰⒌谝活惥袼幤饭芾砑皯?yīng)用情況。

五、檢查情況報(bào)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理部門，作為相關(guān)科室目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容。

六、定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會匯報(bào)全院麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理情況，并在一定范圍內(nèi)通報(bào)。

七、根據(jù)工作和管理情況，進(jìn)行定期檢查和不定期的抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，加強(qiáng)防范措施，消除隱患，保證麻醉藥品、第一類精神藥品管理到位

麻醉藥品、精神藥品周轉(zhuǎn)庫存基數(shù)管理規(guī)定

一、藥學(xué)部負(fù)責(zé)確定麻醉藥品、第一類精神藥品藥庫庫存基數(shù)數(shù)量。依據(jù)臨床用量可適當(dāng)調(diào)整，一般不超過一個(gè)月的出庫量。

二、藥學(xué)部負(fù)責(zé)各調(diào)劑室麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫存基數(shù)數(shù)量，依據(jù)臨床用量可適當(dāng)調(diào)整，一般不超過一個(gè)月的用量。

三、藥學(xué)部負(fù)責(zé)各調(diào)劑室麻醉藥品、第一類精神藥品專柜存放基數(shù)數(shù)量，依據(jù)臨床用量可適當(dāng)調(diào)整，不超過一周用量。

四、臨床科、護(hù)理部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)臨床科室和護(hù)理單元備用麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫存基數(shù)數(shù)量，依據(jù)臨床急診、夜班用量確定，可適當(dāng)調(diào)整，一般不超過定點(diǎn)覆蓋范圍的一天用量。

五、麻醉科、藥學(xué)部負(fù)責(zé)手術(shù)室備用麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫存基數(shù)數(shù)量，依據(jù)手術(shù)量，一般不超過三個(gè)工作日常用量。

六、周轉(zhuǎn)庫存基數(shù)根據(jù)臨床醫(yī)療工作需要調(diào)整基數(shù)，按工作程序進(jìn)行，保證工作正常運(yùn)行和安全需求。

麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度

一、調(diào)劑室、各病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品交接班應(yīng)有專門交接班登記本，登記內(nèi)容主要包括：日期、時(shí)間、藥品通用名稱、數(shù)量、交接班人簽名等。

二、各調(diào)劑室、相關(guān)臨床科室及護(hù)理單元凡更換值班人員時(shí)，均需進(jìn)行麻醉藥品、第一類精神藥品交接。

三、交接班需當(dāng)面進(jìn)行藥品品種、數(shù)量核對，確認(rèn)帳物相符。

四、發(fā)現(xiàn)藥品損壞，立即按《麻醉藥品、精神藥品過期、損壞的銷毀制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、如發(fā)現(xiàn)丟失，立即按《麻醉藥品、精神藥品被盜丟失報(bào)告制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

麻醉藥品、第一類精神藥品從業(yè)人員培訓(xùn)制

度

一、根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)院定期對涉及麻醉藥品、第一類精神藥品管理的藥學(xué)、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育、培訓(xùn)和考核。

二、院內(nèi)培訓(xùn)和考核由院醫(yī)務(wù)部門和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織。

三、院外培訓(xùn)根據(jù)上級部門要求執(zhí)行。

四、培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括：

（一）《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《〈麻醉藥品和第一類精神藥品購用印鑒卡〉管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)麻醉藥品和精神藥品使用及管理制度；

（三）麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；

（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療；

（五）醫(yī)源性藥物依賴的防范與報(bào)告；

（六）麻醉藥品、第一類精神藥品不良反應(yīng)的防治。

五、培訓(xùn)方式采用集中授課、資料學(xué)習(xí)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等方式。

六、培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)務(wù)部組織考試。成績合格者方可授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格和調(diào)劑資格。

七、對于在培訓(xùn)和考核工作中弄虛作假的相關(guān)人員，取消其

處方開具、處方調(diào)劑資格。

麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度

一、麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號管理。

二、購入時(shí)，指定的雙人驗(yàn)收藥師需仔細(xì)驗(yàn)收批號和有效期等內(nèi)容，驗(yàn)收合格后雙人簽字，填寫專用賬冊，賬冊中包含藥品批號和有效期。

三、藥品庫專職管理人員依據(jù)調(diào)劑室領(lǐng)用計(jì)劃，按照規(guī)定程序辦理出庫手續(xù)，填寫專用出入賬冊進(jìn)行原始記錄，記錄中含藥品批號和有效期。

四、調(diào)劑室從藥庫領(lǐng)用的麻醉藥品、第一類精神藥品需進(jìn)行專冊登記，登記中含藥品批號和有效期。

五、調(diào)劑室對麻醉藥品和第一類精神藥品的消耗量進(jìn)行處方專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、批號等信息。

六、臨床科室和護(hù)理單元使用麻醉藥品和第一類精神藥品時(shí)，需進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括日期、患者姓名、用藥數(shù)量、批號等信息。

七、回收麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿時(shí)需核查批號，登記留存。

八、醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理小組定期對全院麻醉藥品和第一類精神藥品批號管理情況進(jìn)行檢查。

麻醉科麻醉藥品、精神藥品管理制度

一、麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)放在保險(xiǎn)柜中存放，專人負(fù)責(zé)，加密保管，按需保持一定基數(shù)。

二、建立麻醉藥品和第一類精神藥品清點(diǎn)、使用登記本，班班交接，認(rèn)真記錄，簽全名。

三、麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，工作人員不得私自取用或外借。

四、麻醉藥品和第一類精神藥品使用后，由具備麻醉處方權(quán)限的醫(yī)師開具專用處方到藥房領(lǐng)取，24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充。

五、定期檢查麻醉藥品、第一類精神藥品的使用情況，有檢查清點(diǎn)記錄，發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、沉淀、變色、過期及標(biāo)簽?zāi)：燃皶r(shí)報(bào)藥學(xué)部處理。

六、臨床使用中如有剩余藥液，按廢棄藥液處理，處理時(shí)須經(jīng)2 人核對，并做好記錄，雙人簽署姓名。

麻醉藥品、精神藥品臨床科室保管崗位職責(zé)

一、指定專人負(fù)責(zé)本臨床科室或護(hù)理單元備用麻醉藥品、第一類精神藥品的管理。

二、麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)放在保險(xiǎn)柜中存放，加密保管，按需保持一定基數(shù)。

三、管理人員按配備基數(shù)清點(diǎn)藥品品種、數(shù)量、批號、效期等，無誤后在基數(shù)專用卡上簽字確認(rèn)。

四、麻醉和第一類精神藥品嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，工作人員不得私自取用或外借。

五、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑使用后，進(jìn)行使用登記，并保留空安瓿，憑具備麻醉處方權(quán)的醫(yī)師開具的專用處方和空安瓿到藥房領(lǐng)取，24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充。

六、每次取回麻醉藥品、第一類精神藥品后的第一時(shí)間，將其存放到專用安全柜中。

七、建立清點(diǎn)、使用登記本，班班交接，認(rèn)真清點(diǎn)實(shí)物并記錄，簽全名。

八、定期檢查藥品使用情況，發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、沉淀、變色、過期及標(biāo)簽?zāi)：燃皶r(shí)報(bào)藥學(xué)部處理。

九、使用后安瓿內(nèi)剩余藥液須經(jīng)2 人核對后棄去，并做好記錄，簽全名。

十、負(fù)責(zé)管理人員調(diào)換工作崗位時(shí)，應(yīng)進(jìn)行基數(shù)藥品的管理交接，并更換基數(shù)專用卡的簽字。

十一、管理中，發(fā)現(xiàn)可疑安全性隱患時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告部門負(fù)責(zé)人，防止流入到社會和在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用，確保依法全程管理的實(shí)施。

第二類精神藥品管理制度

一、由藥學(xué)部負(fù)責(zé)第二類精神藥品的采購。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)和考核獲得第二類精神藥品開具和調(diào)劑資格后，方可在我院開具和調(diào)劑第二類精神藥品處方。

三、處方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用第二類精神藥品，每張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡短幏焦芾磙k法》要求執(zhí)行。除特殊需要外，第二類精神藥品的處方，每次不得超過七日常用量。

四、第二類精神藥品處方經(jīng)審核、調(diào)配、核對和發(fā)藥的調(diào)劑程序，藥師在處方應(yīng)簽署姓名。

五、審核藥師依據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等相關(guān)要求對第二類精神藥品處方進(jìn)行審核。對不符合規(guī)定的第二類精神藥品處方，審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥藥師應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，并向臨床醫(yī)生反饋。

六、第二類精神藥品處方每月匯總，集中存放，留存2 年備查。

七、第二類精神藥品應(yīng)嚴(yán)加管理，專用區(qū)域，定點(diǎn)存放。

八、第二類精神藥品做到定期盤點(diǎn)、賬物相符，發(fā)現(xiàn)問題立即報(bào)告上級主管部門，以便及時(shí)查處。

九、本院購入的第二類精神藥品，只限本院使用，不得轉(zhuǎn)售。

第二類精神藥品報(bào)損銷毀制度

一、藥學(xué)部負(fù)責(zé)第二類精神藥品過期、損壞等管理。

二、第二類精神藥品有過期、損壞情況時(shí)，由各調(diào)劑室、臨床科室和護(hù)理單元向藥學(xué)部提交報(bào)告及待報(bào)損藥品。

三、提交報(bào)告內(nèi)容包括過期、損壞藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量及過期、殘損原因和處理意見。

四、提交報(bào)告和過期、殘損藥品經(jīng)藥學(xué)部審核，確認(rèn)無誤后，并監(jiān)督進(jìn)行銷毀處理。

五、第二類精神藥品過期、損壞的銷毀每年12 月份集中進(jìn)行。

第二類精神藥品報(bào)損銷毀流程

實(shí)行三級管理和五專管理的工作制度與程

序

為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品的使用管理，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》，醫(yī)院對麻醉藥品和第一類精神藥品實(shí)行三級管理和五專管理。

一、麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行:藥品倉庫、各藥房、各病區(qū)、手術(shù)室三級管理。

（一）藥品倉庫根據(jù)醫(yī)療需要，按照規(guī)定購進(jìn)麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。

（二）根據(jù)臨床用藥需要，在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜，周轉(zhuǎn)柜每天結(jié)算，使用管理按照規(guī)定執(zhí)行。

（三）根據(jù)臨床用藥和管理需要，在部分病區(qū)和手術(shù)室配備麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)基數(shù)，周轉(zhuǎn)庫存基數(shù)數(shù)量依據(jù)臨床急診、夜班用量確定，可適當(dāng)調(diào)整，一般不超過該科室（或儲備區(qū)域）一天常規(guī)用量；手術(shù)室依據(jù)手術(shù)量，一般不超過三個(gè)工作日常用量。

（四）為便于統(tǒng)一管理，將病區(qū)和手術(shù)室配備麻醉藥品、第一類精神藥品的品種和數(shù)量由藥品庫提供并設(shè)立備用目錄。

二、麻精藥品、第一類精神藥品實(shí)行：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記五專管理。

（一）麻醉藥品、第一類精神藥品涉及到的各環(huán)節(jié)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，按崗位工作職責(zé)要求承擔(dān)管理。

（二）按照相關(guān)規(guī)定藥庫設(shè)專庫，儲存各環(huán)節(jié)配備保險(xiǎn)柜，并配備必要的防盜設(shè)施，按要求進(jìn)行管理。

（三）建立麻醉藥品和第一類精神藥品專用賬冊，按要求進(jìn)行登記，專用賬冊至少保存10 年。

（四）開具麻醉藥品第一類精神藥品使用醫(yī)院印制的專用處方，麻醉藥品、第一類精神藥品處方至少保存3 年，第二類精神藥品處方至少保存2 年。

（五）對麻醉藥品和第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，登記項(xiàng)目符合要求。三、三級管理和五專管理的工作程序，遵照麻醉藥品、第一類精神藥品的相關(guān)制度和規(guī)定執(zhí)行。

關(guān)于特殊管理藥品標(biāo)識的管理規(guī)定

一、根據(jù)《中華人民共和國中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，特殊管理藥品的包裝和標(biāo)簽必須印有規(guī)定的標(biāo)識。以下為麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品及醫(yī)療用毒性藥品的規(guī)定標(biāo)識。

1.麻醉藥品標(biāo)識：

2.精神藥品標(biāo)識：

3.放射性藥品標(biāo)識：

4.醫(yī)療用毒性藥品標(biāo)識：

二、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品應(yīng)設(shè)專柜、定點(diǎn)貯存。

三、為保證特殊管理藥品安全使用與安全貯存，于專柜內(nèi)側(cè)標(biāo)注“特殊管理藥品專柜”字樣。

四、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品在儲存期間，應(yīng)保留原包裝完整可識別。

五、其他遵照特殊管理藥品相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療用毒性藥品管理制度

一、醫(yī)療用毒性藥品（以下簡稱毒性藥品）是指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。

二、毒性藥品分為西藥、中藥兩大類。西藥品種是指原料藥，中藥品種系指原藥材和飲片。毒性藥品的管理品種，由

衛(wèi)生部會同國家醫(yī)藥管理局、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。亞砷酸注射液、A 型肉毒素及其制劑列入毒性藥品管理。

三、根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的規(guī)定，毒性藥品應(yīng)專柜加鎖并由專人保管，做到雙人、雙鎖，專帳記錄。建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對等制度，嚴(yán)防收假、發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。

四、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療指南和規(guī)范、藥品說明書中的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)開具處方。

五、藥學(xué)部供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，必須憑醫(yī)生簽名的正式處方，醫(yī)生使用毒性藥品的處方，應(yīng)準(zhǔn)確清楚地寫明處方全部內(nèi)容。每次處方劑量不得超過2 日極量。

六、藥劑人員對使用毒性藥品的處方要加強(qiáng)核對，審查劑量，對不清楚的處方拒絕調(diào)配，嚴(yán)禁估計(jì)發(fā)藥。

七、調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后才可發(fā)出。處方一次有效，取藥后處方保存2 年備查。

八、毒性藥品必須專柜加鎖，并由專人保管，嚴(yán)防混藥。

九、建立專門的收支帳目，每日盤點(diǎn)，做到帳物相符。出現(xiàn)問題時(shí)，必須迅速追查，并報(bào)主管部門。

十、相關(guān)部門必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對等制度，毒性藥品的包裝容器上必須印有規(guī)定的毒藥標(biāo)志。

十一、需報(bào)損的毒性藥品須經(jīng)科主任、主管院長批準(zhǔn)交上級主管部門集中銷毀，銷毀前要有記錄，包括銷毀日期、時(shí)間、地點(diǎn)、品名、數(shù)量、方法等，必要時(shí)拍照。

十二、因配方錯(cuò)誤造成損失或不良后果者，應(yīng)迅速追查原因，及時(shí)上報(bào)主管部門，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的由司法部門依法追究直接責(zé)任人員刑事責(zé)任。附件： 毒性藥品管理品種

一、毒性中藥品種

砒石（紅砒、白砒）砒霜 水銀 生馬前子 生川烏 生草烏 生白附子、生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘蟲 紅娘蟲 生甘遂 生狼毒、生藤黃 生千金子 生天仙子 鬧陽花 雪上一枝蒿 紅升丹 白降丹 蟾酥、洋金花 紅粉 輕粉 雄黃

二、西藥毒藥品種

去乙酰毛花甙丙 阿托品 洋地黃毒甙 氫溴酸后馬托品 三氧化二砷、毛果蕓香堿升汞 水楊酸毒扁豆堿 亞砷酸鉀 氫溴酸東莨菪堿 士的年、亞砷酸注射液、A 型肉毒素及其制劑。

藥品類易制毒化學(xué)品管理制度

為加強(qiáng)藥品類易制毒化學(xué)品的使用和管理，根據(jù)《易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》__（國務(wù)院令第445 號）、《藥品類易制毒化學(xué)品管理辦法》（衛(wèi)生部令第72 號）制定本制度。

一、國家對易制毒化學(xué)品的生產(chǎn)、經(jīng)營、購買、運(yùn)輸和進(jìn)口、出口實(shí)行分類管理和許可制度。

二、易制毒化學(xué)品分為三類。第一類是可以用于制毒的主要

原料，第二類、第三類是可以用于制毒的化學(xué)配劑。

三、藥品類易制毒化學(xué)品是指《條例》中所確定的麥角酸、麥角胺、麥角新堿、麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素、麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等麻黃素類物質(zhì)。

（一）所列物質(zhì)包括可能存在的鹽類。

（二）藥品類易制毒化學(xué)品包括原料藥及其單方制劑。

四、醫(yī)院憑麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡購買藥品類易制毒化學(xué)品單方制劑和小包裝麻黃素。

五、因醫(yī)療需要購買藥品類易制毒化學(xué)品，禁止使用現(xiàn)金或者實(shí)物進(jìn)行交易。專人管理、專用保險(xiǎn)柜、專用標(biāo)識、專用賬冊，專用賬冊保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品類易制毒化學(xué)品有效期期滿之日起不少于2 年。應(yīng)當(dāng)在易制毒化學(xué)品倉儲等重點(diǎn)區(qū)域設(shè)置電視監(jiān)控設(shè)施，安裝報(bào)警裝置并與公安機(jī)關(guān)聯(lián)網(wǎng)。

六、藥品類易制毒化學(xué)品入庫應(yīng)當(dāng)雙人驗(yàn)收，出庫應(yīng)當(dāng)雙人復(fù)核，做到賬物相符。

七、因治療疾病需要，患者、患者近親屬或者患者委托的人憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療診斷書和本人的身份證明，可以購買第一類中的藥品類易制毒化學(xué)品藥品制劑，但是不得超過醫(yī)用單張?zhí)幏降淖畲髣┝俊?/p>

八、發(fā)生藥品類易制毒化學(xué)品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道情形的，案發(fā)單位應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告濟(jì)南市公安局、并同時(shí)報(bào)告濟(jì)南市衛(wèi)生主管部門、人民政府食品藥品監(jiān)督管理部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、商務(wù)主管部門。

九、對過期、損壞的藥品類易制毒化學(xué)品應(yīng)當(dāng)?shù)怯浽靸裕⑾蜥t(yī)療衛(wèi)生行政管理濟(jì)南市衛(wèi)生主管部門申請銷毀。

十、本制度所稱小包裝麻黃素是指國家食品藥品監(jiān)督管理局指定生產(chǎn)的供教學(xué)、科研和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制制劑使用的特定包裝的麻黃素原料藥。

高危藥品管理制度

為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實(shí)加強(qiáng)高危藥品管理，特制定高危藥品分級管理制度及高危藥品目錄。

一、高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、若使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會對患者造成嚴(yán)重傷害/死亡的藥品。包括高濃度電解質(zhì)制劑等。

二、根據(jù)藥品特性和臨床使用情況制定我院高危藥品目錄，并定期修訂。

三、對高危藥品實(shí)行分級管理，將其分為A 級、B 級、C 級。

四、高危藥品應(yīng)在專區(qū)定點(diǎn)存放，由專人管理。

五、建立高危藥品專用標(biāo)識，全院范圍在A 級高危藥品儲存

處粘貼高危藥品警示標(biāo)識。

六、B 級和C 級高危藥品采取專用藥品目錄粘貼警示標(biāo)識或?qū)^(qū)、專架粘貼警示標(biāo)識。

七、醫(yī)生開具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對病人姓名、病歷號、藥品名稱、藥品劑量及給藥途徑等，嚴(yán)格按照說明書用法用量執(zhí)行。

八、藥學(xué)人員應(yīng)在調(diào)劑高危藥品時(shí)，認(rèn)真審核、準(zhǔn)確調(diào)配、嚴(yán)格復(fù)核、發(fā)藥時(shí)向患者進(jìn)行用藥交代，保證患者安全用藥。

九、護(hù)理人員在執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程并應(yīng)加強(qiáng)使用過程中觀察。

十、加強(qiáng)對高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，發(fā)生可疑事件及時(shí)通報(bào)。

十一、新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

高危藥品臨床使用管理辦法

為加強(qiáng)高危藥品臨床應(yīng)用管理，規(guī)范高危藥品全程監(jiān)管

和臨床用藥行為，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制定本管理辦法。

一、本辦法所稱高危藥品系指：藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)等。

二、高危藥品的危害在于因使用錯(cuò)誤，可能對病人造成嚴(yán)重傷害，雖然錯(cuò)誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果嚴(yán)重。

三、高危藥品實(shí)施全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志（見附后標(biāo)示），在使用各環(huán)節(jié)中給予藥師、護(hù)士、醫(yī)師等相關(guān)人員警示提示。

四、高危藥品貯存與保管的所有區(qū)域，需設(shè)置專門的存放藥架或?qū)踊驅(qū)Ｓ盟幒蟹胖谩?/p>

五、高危藥品實(shí)行專人管理。藥學(xué)部門各工作室指定專人負(fù)責(zé)上架高危藥品的養(yǎng)護(hù)、清點(diǎn)等工作。

六、護(hù)理單元特殊需要備存高危藥品時(shí)，由護(hù)理部審核同意，藥學(xué)部配發(fā)實(shí)行固定數(shù)量，護(hù)士長負(fù)責(zé)本單元高危藥品的管理，指定專人每日核對，確保用藥安全。

七、藥學(xué)各工作室、各護(hù)理單元需加強(qiáng)高危藥品的效期管理，嚴(yán)格按照藥品說明書進(jìn)行貯存、保養(yǎng)，做到“近期先用”，確保藥品質(zhì)量。

八、應(yīng)用高危藥品的臨床醫(yī)師須具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，了解高危藥品的特點(diǎn)，掌握規(guī)范的應(yīng)用方法。

九、高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的適應(yīng)證和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，并結(jié)合患者的實(shí)際情況擬訂給藥方案，嚴(yán)禁超說明書用藥

十、高危藥品品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。

十一、高危藥品采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實(shí)際使用情況，保證臨床供應(yīng)。特殊情況可啟用臨時(shí)采購程序，須保留完整記錄。

十二、高危藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核后，嚴(yán)格按照“四查十對”進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配置。

十三、靜脈用高危藥品的配置，依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制定的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進(jìn)行調(diào)配或在有防護(hù)設(shè)施的條件下進(jìn)行配置。

十四、護(hù)理單元需嚴(yán)格限定使用人員資格，不具備獨(dú)立值班能力的護(hù)士不得獨(dú)立進(jìn)行該類藥品的配制與使用。

十五、靜脈用高危藥品注射給藥前，必須核對患者信息、藥品信息等確認(rèn)無誤，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。

十六、靜脈用高危藥品給藥過程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，注意高危藥品的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時(shí)間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。

十七、高危藥品品種中需要冷藏、避光等要求儲存的品種，應(yīng)在設(shè)有專門的冷藏條件和避光設(shè)施中定位存放。

十八、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注高危藥品使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理，對其不良反應(yīng)（事件）按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。

十九、高危藥品臨床應(yīng)用評價(jià)執(zhí)行高危藥品專項(xiàng)點(diǎn)評制度。

二十、藥學(xué)部定期對高危藥品目錄進(jìn)行更新，并將更新的高危藥品信息和資料及時(shí)向全院通告。

二十一、藥學(xué)部、護(hù)理部定期對各工作室及護(hù)理單元的高危藥品管理及使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、反饋和整改。

第五篇：麻醉科質(zhì)量安全管理

 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理,并有明確的制度。

2、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

3、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估,制定麻醉計(jì)劃。

4、履行麻醉知情同意。

5、執(zhí)行手術(shù)安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

6、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

7、全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。

8、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

9、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程能有效地執(zhí)行。

10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理、安全輸血。

11、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)量與安全管理。

12、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價(jià)。

13、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。考核方法及改進(jìn)措施

1、醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

2、麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。

3、獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4、有患者麻醉前病情評估制度內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

(4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。

5、有術(shù)前討論制度,對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。

6、評估與討論的病歷記錄完整性100%。

7、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。

8、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中保存在住院病歷中。

9、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

10、按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

11、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。

12、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。

13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

14、.按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。

15、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。

16、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

17、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

18、麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。

19、各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。20、有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥、持續(xù)改進(jìn)有成效。

21、有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。

22、每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等滿足需求。

23、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

24、全身麻醉患者Steward 評分結(jié)果記錄在病歷中。

25、患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率≥95%。

26、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

27、對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

28、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià)有記錄。

29、相關(guān)器材與藥品使用合理。

30、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指證。

31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

32、積極開展自體輸血。

33、有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。

34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

35、科室定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。

36、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。

37、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

38、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

39、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

40、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價(jià)。

41、運(yùn)用適宜的評價(jià)方式與工具。

42、將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。

43、定期評價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”的執(zhí)行情況。

44、建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)PCA。

43、定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。

44、根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。