第一篇：外科教案

頸部疾病

教案

目的要求：

一、掌握外科甲亢病人的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)癥及其術(shù)后并發(fā)癥。

二、熟悉單純性甲狀腺的發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)、手術(shù)適應(yīng)癥及與甲狀腺腺瘤的區(qū)別。

三、熟悉甲狀腺及頸部腫塊的處理原則。

四、了解頸部的解剖和甲狀腺的生理。

五、了解化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎及橋本氏甲狀腺炎的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)及治療原則。

教學(xué)時(shí)數(shù)：1.5學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、解剖生理概要

簡單復(fù)習(xí)甲狀腺的位置、形態(tài)和毗鄰關(guān)系，甲狀腺的血供、淋巴引流、周圍神經(jīng)走向及甲狀旁腺的位置、數(shù)目。與頸清有關(guān)的神經(jīng)。甲狀腺激素的調(diào)控和生理作用。

二、單純性甲狀腺腫

（一）病因：

1、碘缺乏。

2、碘需要增加。

3、某些參與甲狀腺激素的酶缺乏或受到抑制。

（二）臨床表現(xiàn)：大多無任何癥狀。囊性出血，疼痛。壓迫癥狀。惡變或繼發(fā)甲亢。

（三）手術(shù)適應(yīng)癥：

（三）治療：觀察或藥物或手術(shù)治療。

三、甲亢病人的外科治療（詳細(xì)講解）

甲亢的分類：原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤。

（一）診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)，結(jié)合一些特殊檢查。特殊檢查的方法有：

1、基礎(chǔ)代謝率測定

2、甲狀腺攝131碘率的測定

3、甲狀腺功能全套檢查

（二）外科治療的手術(shù)指征：

（三）術(shù)前準(zhǔn)備：

1、一般準(zhǔn)備

2、術(shù)前檢查

3、藥物準(zhǔn)備（抗甲狀腺藥物、碘劑、心得安）

（四）手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng)：

（五）手術(shù)后的主要并發(fā)癥：

1、呼吸困難和窒息

2、喉返神經(jīng)損傷

3、喉上神經(jīng)損傷

4、手足抽搐

5、甲狀腺危象

6、甲亢復(fù)發(fā)

7、甲低

四、甲狀腺炎

（一）化膿性甲狀腺炎

（二）亞急性甲狀腺炎

（三）橋本氏甲狀腺炎（自學(xué)）

五、甲狀腺腺瘤（自學(xué)）

簡單講解甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的區(qū)別。

六、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則

（一）病史

（二）體檢

（三）血清學(xué)檢查

（四）核素掃描

（五）B超檢查

（六）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

七、甲旁亢（自學(xué)）

八、頸淋巴結(jié)核（自學(xué)）

九、頸部腫塊

（一）腫瘤（原發(fā)和繼發(fā)）、炎癥（特異性和非特異性）、先天性畸形。

（二）幾種常見的頸部腫塊。

十、頸部腫塊的診斷思路（結(jié)合臨床講）乳房疾病

教案

目的要求：

一、掌握乳房的正確檢查方法和特殊檢查。

二、熟悉乳房淋巴引流途徑及乳房疾病的鑒別診斷。

三、熟悉乳腺癌的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移途徑、早期診斷及治療原則。

四、了解乳房的局部解剖。

五、明確乳腺癌正逐漸成為女性的常見病，必須高度警惕，積極防治。教學(xué)時(shí)數(shù)：1.5學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、解剖生理概要

簡單講解乳腺的位置、解剖、淋巴引流途徑及生理變化。其中，稍詳講解乳腺的淋巴引流途徑。

二、乳房檢查（詳細(xì)講解）

（一）視診：端坐。仔細(xì)觀察乳房的大小、形狀是否對(duì)稱，乳頭、乳暈及皮膚的變化。

（二）捫診：病人的體位。醫(yī)生的檢查方法及乳房的檢查順序。腫塊或乳頭溢液的檢查方法。腋窩淋巴結(jié)的檢查方法。

（三）特殊檢查：X線檢查。B超、熱像圖、紅外線及液晶膜檢查。CT、MRI檢查。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。乳頭溢液尚有乳腺導(dǎo)管造影檢查、乳頭溢液涂片檢查及乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查。

三、急性乳腺炎（簡單講解）

急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，病人多是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦更為多見，往往發(fā)生在產(chǎn)后3-4周。

（一）病因：乳汁淤積、細(xì)菌入侵

（二）臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛。發(fā)熱。白細(xì)胞升高。

（三）治療：抗生素、切開排膿、必要時(shí)停止哺乳

（四）預(yù)防

四、乳腺囊性增生?。ê唵沃v解）

也稱乳腺腺病。在成年婦女中非常常見。病理形態(tài)復(fù)雜。由于本病的臨床表現(xiàn)有時(shí)與乳腺癌有所混淆，因此正確認(rèn)識(shí)本病十分重要。

（一）病因：尚未完全明了。可能與女性激素平衡失調(diào)或激素受體質(zhì)和量異常有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：疼痛特點(diǎn)。檢查乳腺組織增厚或顆粒狀或結(jié)節(jié)狀甚至出現(xiàn)腫塊。病變發(fā)展慢，需與乳腺癌鑒別。

（三）治療：中藥。與乳腺癌不能區(qū)分時(shí)手術(shù)治療。

五、乳房纖維腺瘤（自學(xué)）

常見，高發(fā)年齡20-25歲，質(zhì)硬，表面光滑，活動(dòng)。治療：手術(shù)切除。

六、乳管內(nèi)乳頭狀瘤（自學(xué)）

七、乳房肉瘤（自學(xué)）

八、乳腺癌（詳細(xì)講解）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。某些地區(qū)已上升為女性惡性腫瘤之首位。

（一）病因：尚不清楚。與多種因素有關(guān)。激素、月經(jīng)、懷孕、遺傳與乳腺癌的發(fā)病有關(guān)。環(huán)境因素及生活方式也有一定關(guān)系。乳腺良性疾病與乳腺癌的關(guān)系尚不確定。

（二）病理類型

（三）轉(zhuǎn)移途徑：局部擴(kuò)展、淋巴轉(zhuǎn)移、血運(yùn)轉(zhuǎn)移

（四）臨床表現(xiàn)：

1、乳腺腫塊本身的表現(xiàn)及侵及周圍組織的表現(xiàn)（分早期和晚期）。

2、淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

3、炎性乳腺癌和濕疹樣乳腺癌的臨床表現(xiàn)。

（五）診斷（包括分期）

（六）治療：

1、手術(shù)治療

2、化療

3、內(nèi)分泌治療

4、放療

5、生物治療

十、男性乳房肥大癥（自學(xué)）胸部損傷

教案

目的要求：

一、握胸部損傷的病理生理的急救處理原則。

二、悉肋骨骨折、氣胸的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、概述

復(fù)習(xí)胸部的解剖及呼吸生理，指出胸部損傷所引起的改變可能影響呼吸和循環(huán)。講述急癥開胸探查的指征。

二、肋骨骨折

（一）講述肋骨骨折的好發(fā)部位及原因

（二）臨床表現(xiàn)：主要有疼痛，呼吸道癥狀。講解并發(fā)血管，肺，胸膜等臟器損傷可引起相應(yīng)癥狀。重點(diǎn)講解多根多處肋骨骨折時(shí)有反常呼吸運(yùn)動(dòng)和縱隔撲動(dòng)的病理生理改變。

（三）診斷：了解診斷方法的多樣性，不完全取決于X線檢查。

（四）治療：講授單根單處肋骨骨折的處理原則。講述胸壁軟化的處理方法有加固包扎，牽引、內(nèi)固定及正壓通氣。

三、氣胸

氣胸的定義為胸膜腔內(nèi)積氣。分成三類，講述各自的特點(diǎn)

（一）閉合性氣胸：胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓。其臨床表現(xiàn)及處理方法隨病情嚴(yán)重性而不同。

（二）開放性氣胸：呼吸時(shí)空氣經(jīng)胸壁傷口進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)肺萎縮、縱隔撲動(dòng)、引起呼吸循環(huán)障礙。體檢存在胸部吸吮傷口。治療原則為將其變?yōu)殚]合性氣胸再作閉式引流。

（三）張力性氣胸：通過活瓣作用，空氣進(jìn)入胸腔而不能流出，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力高于大氣壓，不但使傷側(cè)肺萎縮，還使健側(cè)肺及心臟受壓，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)，可迅速致死。處理為立即排氣，進(jìn)而閉式引流。

四、血胸（自學(xué)為主）

胸膜腔積血稱血胸?？蓙碓从谛呐K，胸內(nèi)血管，肺、膈肌等?？梢鹗а托厍环e血二大類的病理生理改變，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。胸內(nèi)積血還可形成凝固性血胸及感染性血胸。了解進(jìn)行性血胸的臨床表現(xiàn)及血胸的處理原則 食管疾病

教案

目的要求：

一、掌握食道分段標(biāo)準(zhǔn)及不同部位食道癌的治療原則。

二、掌握食道癌最常見的診斷方法。

三、熟悉食道癌的大體病理形態(tài)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。

四、了解食道大體解剖及組織學(xué)特點(diǎn)，了解食道癌發(fā)展特點(diǎn)。

五、了解食道癌TNM分期。

六、熟悉縱膈劃區(qū)法及常見縱膈腫瘤的發(fā)好部位，了解常見縱膈腫瘤的X線表現(xiàn)。教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容：

一、概述

食道癌有區(qū)域性分布特點(diǎn)，我國屬高發(fā)地區(qū)。因食道的解剖及組織學(xué)上的特點(diǎn)，食道癌很易早期轉(zhuǎn)移。

二、病因與發(fā)病機(jī)理：

多種生物、化學(xué)、物理、遺傳因素在食道癌的發(fā)生中起作用，在我國亞硝酸及真菌感染是主要原因，此外飲食習(xí)慣、個(gè)人衛(wèi)生、返流性食道炎等均與食道癌發(fā)生有關(guān)。

三、病理：

食道全長分段標(biāo)準(zhǔn)，食道癌部位不同，治療方法有所不同。早期食道癌大體病理與中晚期大體病理分型不同，大體病理類型不同，臨床表現(xiàn)也不同，臨床癥狀與病期不一致，食道癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。

四、食道癌臨床表現(xiàn)：

分清中期食道癌癥狀與食道癌早期癥狀之區(qū)別，中晚期食道癌的典型癥狀——進(jìn)行性吞咽困難，根據(jù)解剖特點(diǎn)，了解各種晚期臨床表現(xiàn)，了解TNM分期。

五、食道癌的診斷：

（一）病史

（二）體征

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：最常用的方法有X線鋇餐造影，脫落細(xì)胞組織學(xué)檢查，纖鏡內(nèi)窺鏡檢查。其它檢查：CT、超聲內(nèi)鏡、ECT等的臨床意義。

六、鑒別診斷：

根據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，與返流性食道炎；賁門失馳緩癥；食道平滑肌瘤，食道良性狹窄，食道憩室等鑒別。

七、食道癌治療： 不同部位的食道采取不同方法治療，對(duì)于適合手術(shù)的食道癌手術(shù)原則：

1、盡可能多切除食道。

2、消化道重建，常用的器官有：胃、空腸、結(jié)腸、對(duì)于不能根治食道癌，要在盡可能小的損傷下解決進(jìn)食問題，提高生活質(zhì)量。

八、手術(shù)并發(fā)癥：

（一）吻合口漏

（二）吻合口狹窄

（三）食道返流

（四）乳靡胸

（五）肺部感染

九、食道癌治療進(jìn)展（自學(xué)）

十、原發(fā)性縱膈腫瘤

（一）講解縱膈劃區(qū)分法，及各部位正常解剖結(jié)構(gòu)。

（二）縱膈各部位常見腫瘤分布及各種腫瘤X線特征性表現(xiàn)，主要包括：神經(jīng)活性腫瘤、畸型瘤、胸腺瘤、縱膈囊腫、淋巴活性腫瘤的表現(xiàn)。

（三）各種腫瘤的手術(shù)徑路及處理原則。心臟疾病

教案

目的要求：

一、熟悉心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)的基礎(chǔ)措施、體外循環(huán)心肌保護(hù)。

二、了解慢性縮窄性心包炎的病理生理及診斷、治療要點(diǎn)。

三、熟悉風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變的外科治療。教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容：

一、血管疾病的主要癥狀和體征

（一）癥狀：活動(dòng)后心悸、氣促

（二）體征：心臟雜音、紫紺

（三）右心衰竭： 浮腫，（下肢、胸水、腹水），頸靜脈怒張

（四）左心衰竭： 氣促，端坐呼吸，肺底濕性羅音

（五）肺充血：由心臟及大血管畸形所至的大量左向右分流造成的肺循環(huán)血量過多稱為肺充血。表現(xiàn)幼年時(shí)反復(fù)呼吸道感染。

（六）肺淤血：肺靜脈壓增高導(dǎo)致的肺組織淤血。

二、心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施

（一）重點(diǎn)講解體外循環(huán)的定義，人工心肺機(jī)的構(gòu)件和功能。

（二）重點(diǎn)講解心肌保護(hù)的定義、方法。

三、先天性心血管疾病

（一）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

1、病理生理：講解血流動(dòng)力學(xué)改變和Eisenmenger 綜合征發(fā)生的機(jī)理

2、臨床表現(xiàn)：肺充血表現(xiàn)，Eisenmenger 綜合征時(shí)開始下肢紫紺，差異性發(fā)紺 典型體征 胸骨左緣第二肋間粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，周圍血管體征

3、治療：手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式

（二）房間隔缺損：講解病理生理、臨床表現(xiàn)和治療

（三）室間隔缺損：講解病理生理、臨床表現(xiàn)和治療

（四）法樂氏四聯(lián)征：講解病理生理、臨床表現(xiàn)和治療

四、后天性心臟病

（一）慢性縮窄性心包炎

1、病理解剖和病理生理：講解慢性縮窄性心包炎的病理生理。

2、臨床表現(xiàn)和診斷：重點(diǎn)了解診斷要點(diǎn)。

3、治療：重點(diǎn)了解心包剝離術(shù)的心包剝離順序、補(bǔ)液原則。

（二）二尖瓣狹窄

1、病理解剖：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型。

2、病理生理：了解二尖瓣狹窄的病理生理。

3、臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀體征、超聲心動(dòng)圖、X線檢查、心電圖。

（三）治療：重點(diǎn)講解手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷

教案

目的要求：

一、熟悉泌尿、男生殖系統(tǒng)外科有關(guān)的癥狀、和體征。

二、了解尿頻、血尿的原因和血尿的定位。

三、了解不同癥狀與泌尿、男生殖系統(tǒng)疾病的關(guān)系。

四、熟悉泌尿外科器械檢查和造影檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥以及注意事項(xiàng)。

五、了解泌尿、男生殖器先天性畸形的成因、癥狀、診斷和處理原則。

六、了解隱睪復(fù)位固定術(shù)的適應(yīng)癥，以及嵌頓包莖的包皮背側(cè)切開術(shù)和手法復(fù)位技術(shù)。教學(xué)時(shí)數(shù)：0.5學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、主要癥狀：

（一）尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、遺尿、尿失禁、尿潴留、尿流中斷。

（二）血尿、膿尿、氣尿、乳糜尿、晶體尿、少尿或無尿。

（三）尿道分泌物。

（四）局部和放射性疼痛。

二、外科檢查：

（一）體檢

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（重點(diǎn)講腎功能、PSA）

（三）器械檢查（重點(diǎn)講膀胱鏡、尿流動(dòng)力學(xué)）

三、影像學(xué)檢查

（一）超聲學(xué)檢查

（二）X線

（三）放射性核素檢查

（四）MRI

四、泌尿、男生殖系統(tǒng)畸形（自學(xué)）泌尿系統(tǒng)損傷 目的要求：

一、了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病、病因及有關(guān)病理解剖。

二、掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷及急診處理原則。教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、腎損傷

（一）病因：開放性、閉合性

（二）病理：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷

（三）臨床表現(xiàn)：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱

（四）診斷

（五）治療：緊急治療、保守治療、手術(shù)治療

二、輸尿管損傷(自學(xué))病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療。

三、膀胱損傷(自學(xué))

四、尿道損傷

（一）前尿道損傷

（二）后尿道損傷 泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核

教案

目的要求：

一、了解腎結(jié)核在泌尿、男生殖系結(jié)核中的重要性。

二、掌握腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷方法，全身和局部治療。

三、熟悉泌尿系結(jié)核并發(fā)癥的處理原則。

四、了解前列腺及附睪結(jié)節(jié)的鑒別診斷方法。教學(xué)時(shí)數(shù)：0.5學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容：

一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核

（一）病理

（二）臨床表現(xiàn)

（三）診斷和鑒別診斷

（四）治療

二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（自學(xué)）病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。泌尿系統(tǒng)梗阻

教案

目的要求：

一、了解梗阻引起的泌尿系統(tǒng)的病理生理改變。

二、熟悉常見梗阻原因和處理原則。

三、熟悉感染、結(jié)石等與梗阻的相互關(guān)系。

四、掌握良性前列腺增生癥的診斷和處理原則。

五、了解急性尿潴留的病因鑒別。教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、概論（自學(xué)）

自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因和部位雖有不同，但持續(xù)梗阻終將導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。

二、腎積水

尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮。

（一）診斷：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿路造影、超聲、CT、MRI、腎圖等。

（二）治療：病因治療、腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù)

三、良性前列腺增生 老年男性常見病，35歲以上有不同程度病理性增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。

（一）病因：老齡、有功能的睪丸等。

（二）病理：多起始于移行帶。

引起排尿梗阻三方面原因：豐富的α腎上腺素能受體的平滑肌增生 腺瘤增大

逼尿肌收縮失代償

（三）臨床表現(xiàn)：尿頻、排尿困難、尿潴留，其他。

（四）診斷：病史和體檢，尿流動(dòng)力學(xué)，超聲，PSA。

與膀胱頸硬化癥、前列腺癌、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、尿道狹窄鑒別。

（五）治療：等待觀察，藥物治療（α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑等），手術(shù)治療等。

四、急性尿潴留

（一）病因：機(jī)械性梗阻，動(dòng)力性梗阻，其他全身情況不良引起。

（二）治療：

1、原則：解除病因，恢復(fù)排尿。

2、導(dǎo)尿是急性尿潴留最常用的方法，需長期引流行膀胱造瘺術(shù)。尿石癥

教案

目的要求：

一、了解泌尿系結(jié)石形成的原理、病因及常見結(jié)石的成分。

二、了解尿石癥所引起的病理變化。

三、掌握泌尿系統(tǒng)各器官結(jié)石的主要癥狀、診斷、治療原則和預(yù)防。

四、熟悉上尿路結(jié)石治療的新進(jìn)展。如：體外沖擊波碎石、腔內(nèi)手術(shù)和經(jīng)皮穿刺碎石術(shù)（PCNL）等。

教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、尿石癥概述

（一）形成機(jī)制

（二）影響因素

（三）尿結(jié)石成分及其性質(zhì)

（四）病理生理

二、上尿路結(jié)石

（一）臨床表現(xiàn)

（二）診斷與鑒別診斷

（三）治療：保守治療、體外沖擊波碎石、手術(shù)治療、PCNL

（四）上尿路結(jié)石的預(yù)防

三、膀胱結(jié)石(自學(xué))臨床表現(xiàn)、診斷、治療

四、尿道結(jié)石(自學(xué))泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤

教案

目的要求：

一、了解泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤的概況。

二、掌握膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、病理分級(jí)、臨床分期和治療原則。

三、熟悉腎癌、前列腺腫瘤和陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

四、了解睪丸腫瘤的診斷和治療原則。教學(xué)時(shí)數(shù)：1.5學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容：

一、腎腫瘤

腎癌、腎母細(xì)胞瘤、腎盂腫瘤

二、膀胱腫瘤

（一）病因：

（二）病理：

1、組織類型：移行細(xì)胞癌為主，鱗癌和腺癌各占2%-3%。

2、分化程度：I、II、III級(jí)

3、生長方式：原位癌、乳頭狀癌、浸潤性癌

4、浸潤深度：T、P分期

（三）臨床表現(xiàn)：血尿、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊。

（四）診斷：膀胱鏡，腫瘤標(biāo)志物（尿FN，BTA，NMP32、BLCA-4等）X線，超聲等。

（五）治療：表淺膀胱腫瘤和浸潤性膀胱腫瘤不同的治療方法。

（六）預(yù)防及預(yù)后

三、前列腺癌

（一）流行病學(xué)：發(fā)病率增加迅速，與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。多為激素依賴型，后期可發(fā)展為非激素依賴型。

（二）前列腺癌分期

（三）臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)；腫瘤較大時(shí)引起排尿困難，尿潴留、尿失禁、尿。

（四）診斷：直腸指診，PSA的價(jià)值，超聲，CT、MRI，穿刺活檢，骨骼ECT掃描。

（五）治療：隨訪觀察（Watchful waiting）、手術(shù)、LHRH-A緩釋劑、化療。

四、陰莖癌（自學(xué)）

病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后

五、睪丸腫瘤（自學(xué)）

血

第二篇：臨床外科教案

膽囊結(jié)石病例

患者，女性，69歲，間斷性右上腹痛2年，加重20小時(shí)入院?；颊哂?年前飯后和夜間發(fā)生右上腹痛，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。疼痛無放散，無發(fā)熱和黃疸。在外院B超提示膽囊結(jié)石，采用保守治療好轉(zhuǎn)。入院前半年，右上腹痛頻繁發(fā)作，伴有惡心嘔吐，發(fā)熱，體溫最高38.0oC。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)，均不伴黃疸，采用保守治療好轉(zhuǎn)?；颊哂谌朐呵?0小時(shí)又出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛，大汗淋漓，伴有惡心嘔吐和發(fā)熱，體溫最高39oC，大小便尚正常。既往有高血壓病史30年，間斷服藥，血壓最高200/100mmHg, 患者86年患腦血栓，94年患腦出血。右側(cè)肢體偏癱，語言功能障礙?；脊谛牟∈辏磕昃袛?shù)次心絞痛發(fā)作，入院前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高9.0mmol/L。

入院查體：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言語不清，全身皮膚無黃染，鞏膜可疑黃染。心肺陰性。全腹平坦，未見腸形和蠕動(dòng)波。右側(cè)腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張（＋）。移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音正常。輔助檢查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L 尿：尿膽原（?），尿膽紅素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例>0.6。右側(cè)膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀中低回聲。肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張。左肝內(nèi)膽管積氣。CBD直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾臟未見異常。

診斷治療經(jīng)過：

入院診斷：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石

急性右上腹腹膜炎

急性膽管炎？ 腦出血，腦血栓后遺癥 冠心病

血糖升高待查，應(yīng)急狀態(tài)？糖尿病？

營養(yǎng)不良，低蛋白血癥。

入院后給予開放靜脈，靜點(diǎn)抗生素，BP，P，ECG和SPo2監(jiān)測，充分向家屬說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)系好SICU的床位，進(jìn)行手術(shù)探查：腹腔內(nèi)可見膿性渾濁黃色滲出液，量約200ml，主要位于右側(cè)肝膈間隙和右上腹部，肝膈之間可見較多膿苔。右上腹部炎性包塊，為充血水腫的膽囊與胃竇緊密粘連而被大網(wǎng)膜包裹形成。膽囊底部壞疽穿孔，破入胃竇形成內(nèi)瘺。膽囊腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石，最大2厘米，其余為0.5~0.8厘米的膽固醇結(jié)石，膽總管外徑約1.2cm。膽總管炎癥不重，僅漿膜充血，切開膽總管用膽道鏡探查，左右肝管及膽總管通暢，未見結(jié)石，取石網(wǎng)可順利通過乳頭。在膽總管內(nèi)放入T管，進(jìn)行膽道造影。膽道系統(tǒng)未見異常。術(shù)后一周內(nèi)病人恢復(fù)順利。病例分析：

1． 結(jié)合本病例，說明急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)作誘因：

急性結(jié)石性膽囊炎往往在膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)容易誘發(fā)。通常情況下，飽餐后，膽囊在CCK作用下收縮，促使較小的膽囊結(jié)石被擠入膽囊頸部或膽囊管而誘發(fā)急性膽囊炎。在夜間，病人平臥位時(shí)，膽囊結(jié)石容易移行到膽囊頸部或膽囊管，造成膽囊管的阻塞而誘發(fā)急性膽囊炎。該病人的急性膽囊炎發(fā)作為餐后和夜間符合此規(guī)律。因?yàn)樯细共刻弁吹蔫b別診斷有時(shí)是很復(fù)雜的，掌握急性膽囊炎的誘發(fā)因素有助于鑒別診斷。

2． 結(jié)合本例的臨床資料，說明急性膽囊炎的病理變化。此例患者在術(shù)中探查證實(shí)為急性壞疽行膽囊炎伴穿孔，膽囊底部和胃竇內(nèi)瘺形成，請(qǐng)問病人的哪些臨床表現(xiàn)提示上述病變。

急性結(jié)石性膽囊炎的病理類型有（1）單純性膽囊炎 當(dāng)膽囊管梗阻未及時(shí)解除，膽囊的張力增高，壓力升高，可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。（2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液。此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。（3）壞疽性膽囊炎：膽囊過分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。（4）膽囊穿孔在（3）的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難。

患者在病史上有反反復(fù)復(fù)發(fā)作的膽囊炎病史，此次發(fā)作20小時(shí)體溫最高39oC，入院查體，右側(cè)腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右側(cè)膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀中低回聲。分析這些臨床表現(xiàn)，患者絕非單純性膽囊炎，至少是急性化膿性膽囊炎，特別是胸片提示右側(cè)膈肌抬高往往提示膈下有嚴(yán)重的感染，不能拿急性單純性膽囊炎或急性化膿性膽囊炎來解釋。穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張。左肝內(nèi)膽管積氣。這是膽囊形成內(nèi)瘺的主要線索，此外，有動(dòng)脈硬化和糖尿病的病人容易引起膽囊穿孔。而此病人既往有高血壓病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患腦血栓，腦出血。入院前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高9.0mmol/L。這些都讓臨床醫(yī)師警惕病人膽囊穿孔。3． 手術(shù)前的治療方針是什么？為什么制定這樣的治療方針？

病人的病情很重（1）急性膽囊炎，右上腹腹膜炎診斷明確，懷疑膽囊穿孔，內(nèi)瘺形成，（2）患者有腹痛，黃疸，發(fā)熱，急性膽管炎不除外。（3）患者的一般情況差，患冠心病，高血壓，腦血管病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，很可能在手術(shù)和麻醉的打擊下出現(xiàn)上述的疾病加重，雪上加霜。因此手術(shù)前的治療方針是采用對(duì)病人打擊最小，最能控制腹膜炎和膽囊炎和內(nèi)瘺以及膽管炎（如果有）的方法。在處理急性膽囊炎時(shí)，如果病人一般情況比較差，如手術(shù)前有嚴(yán)重的心肺疾病，或手術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)，血壓下降等情況時(shí)，可以采用膽囊造瘺術(shù)來控制急性膽囊炎，二期進(jìn)行膽囊切除或膽囊粘膜滅活術(shù)，并不強(qiáng)求一期切除膽囊，控制炎癥應(yīng)為主要目的。當(dāng)然手術(shù)中病人病情平穩(wěn)，Calot三角解剖關(guān)系尚好，要力爭切除膽囊，因?yàn)槎谀懩仪谐黾恿瞬∪说耐纯嗪唾M(fèi)用，膽囊粘膜滅活是不得已而為之，膽囊粘膜滅活治療持續(xù)較長。

目前介入治療較開腹手術(shù)簡單，是微創(chuàng)治療，該病人是否能用介入治療？

病人不僅存在腹膜炎和膽囊炎，而且病情復(fù)雜，懷疑內(nèi)瘺和膽管炎，所以很難通過簡單的穿刺置管引流來達(dá)到控制這些病情的目的。而且這些介入方法置入的引流管內(nèi)徑往往較細(xì)，引流效果不滿意。如果一味地追求微創(chuàng)和介入，就會(huì)造成延誤時(shí)機(jī)加重病人病情。在此情況下，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，只有開腹手術(shù)是較可靠的選擇。

4． 結(jié)合此病人說明膽總管切開探查的指征。

膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)?；⑤膽囊?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像學(xué)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。

此病人手術(shù)前有腹痛，發(fā)熱，和黃疸，不能除外急性膽管炎，B超：左肝內(nèi)膽管積氣。膽總管直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，這些都強(qiáng)烈提示探查膽總管。但是病人的膽總管探查結(jié)果僅為尿膽原（?），尿膽紅素（－），血ALP不升高。一般認(rèn)為，膽道梗阻，ALP100％要升高。這些是膽管炎所不能解釋的。（血急診肝功無D-Bil）。結(jié)合手術(shù)探查我們可以理解這些現(xiàn)象。病人的診斷為膽囊炎，膽囊穿孔，就可以使得膽紅素升高。病人的病史上有反反復(fù)復(fù)膽囊炎發(fā)作，膽囊的功能可能已經(jīng)喪失，膽總管輕度擴(kuò)張以代償膽囊的功能。膽囊炎發(fā)作時(shí)Oddi括約肌痙攣，膽總管可以被動(dòng)擴(kuò)張。

5． 膽道探查的方式有哪些？此病例為什么采用切開探查？

（1）膽道切開探查，用膽道探子，取石器械，導(dǎo)尿管探查。如果能結(jié)合

術(shù)中膽道鏡效果更佳，使用膽道鏡可以降低膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率，防止金屬探條對(duì)膽道的損傷。缺點(diǎn)是受膽道鏡鏡身直徑的影響，不能探查膽道分級(jí)較高的膽管。（2）經(jīng)膽囊管的膽道造影可以用來探查膽道。特別是在膽囊切除術(shù)中,膽囊多發(fā)小結(jié)石既往有黃疸、胰腺炎或膽囊多發(fā)小結(jié)石不合并黃疸,但術(shù)中見膽總管輕度擴(kuò)張(1.0～1.5cm)病例,是否進(jìn)行膽總管探查,臨床有時(shí)難以決定.膽總管相對(duì)探查指征病例不探查,可能遺漏結(jié)石;陰性探查增加了患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用,而且易發(fā)生膽道狹窄及其它并發(fā)癥.對(duì)膽總管相對(duì)探查指征病例行術(shù)中膽道造影,可以避免不必要的切開膽道探查。缺點(diǎn)是在懷疑急性膽管炎時(shí)，膽道造影是禁忌癥，因?yàn)槟懙涝煊翱梢允鼓懙缐毫ι?，毒素逆流入血，加重病人的全身反?yīng)，甚至危及生命。本病例懷疑膽管炎，未敢貿(mào)然使用膽道造影。

6． 從手術(shù)前的臨床表現(xiàn)看，病人有發(fā)熱、腹痛和黃疸，血膽紅素升高，不能除外急性膽管炎。而從手術(shù)探查的結(jié)果來看，膽管的炎癥并不重，是繼發(fā)于膽囊的炎癥。那么如何解釋病人的血膽紅素升高呢？在急性膽囊炎病人血膽紅素升高有以下幾種可能（1）膽紅素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入血液循環(huán)。（2）膽囊穿孔造成膽汁性腹膜炎，膽紅素被吸收入血。（3）膽囊炎癥引起Oddi括約肌痙攣。（4）急性膽囊炎合并Mirriz綜合癥。從病人的探查結(jié)果和尿液檢查：尿膽原（?），尿膽紅素（－）來看，（1），（2）的可能性大。

7． 病人在手術(shù)后一周，在翻身時(shí)不慎牽拉T管。病人沒有明顯腹痛，但是T管周圍有血性滲出。查體：T：37.10C, 全腹軟，右上腹局限壓痛，無肌緊張和反跳痛。腸鳴音正常。腹腔引流管里有10－20ml膽汁樣液。問：目前病人如何處理？

由于病人有明顯的牽拉T管的過程，T管周圍有血性滲出，右上腹壓痛，腹腔引流管里有膽汁樣液，所以考慮T管從膽總管里脫出。如何處理？在正常情況下，T管周圍的竇道需要2周才能形成，當(dāng)然還應(yīng)考慮病人的年齡，營養(yǎng)狀態(tài)等因素。竇道形成后拔出T管，才不至于造成膽汁性腹膜炎。此病人手術(shù)后一周，竇道尚未形成，所以要積極處理。經(jīng)膽道造影顯示T管已經(jīng)從膽總管里脫出，造影劑流到右上腹腹腔里。病人是否需要手術(shù)治療放置T管？這主要取決于膽漏是否局限。如果膽漏不局限，病人體溫升高，全腹腹膜炎明顯，要考慮再次開腹手術(shù)。目前病人體溫不高，查體右上腹局限性壓痛，無肌緊張。說明膽漏局限。所以我們請(qǐng)介入科在透視下經(jīng)T管向膽管里插入導(dǎo)絲，然后拔出T管，順導(dǎo)絲將引流管放入膽管里，引流出膽汁，避免了開腹手術(shù)。但是仍要仔細(xì)觀察病人的一般情況和腹部體征，因?yàn)橥ㄟ^介入手段置入的引流管可能與膽管壁間仍存在間隙，如果膽漏加重，仍然要手術(shù)治療。經(jīng)過幾天觀察，病人體溫不高，右上腹部壓痛減輕，腹腔引流管里膽汁量減少，說明膽漏局限。

Mirriz綜合癥，急性化膿性梗阻性膽管炎

患者，女性，71歲，反復(fù)右上腹痛10年，加重伴高熱黃疸20小時(shí)入院?；颊哂?0年前無誘因出現(xiàn)反反復(fù)復(fù)的右上腹疼痛，疼痛為頓痛，向右側(cè)肩背部放射。伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱黃疸。在其它醫(yī)院診斷為慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，患者拒絕手術(shù)治療?；颊哂谌朐呵?0小時(shí)，無明顯誘因再次出現(xiàn)右上腹痛，為持續(xù)性疼痛，向后背正中放射，伴有惡心嘔吐，同時(shí)伴寒戰(zhàn)，高熱體溫最高達(dá)到390C，同時(shí)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。尿色變黃。發(fā)病以來未解大便。入院查體：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮膚鞏膜黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心肺陰性。腹部平坦，未見腸形和蠕動(dòng)波，上腹部明顯的壓痛，伴有肌緊張，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音弱?；?yàn)檢查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15萬/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L.AMY:34U/L。尿:尿膽原（?），尿膽紅素（++）。ECG正常，TnT(-).胸片心肺未見異常。BUS:膽囊10.2×4.5厘米，壁增厚，約0.5厘米，腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲，最大1.5厘米，后方伴聲影，腔內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀中低回聲。肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。膽總管直徑：1.8厘米, 膽總管遠(yuǎn)端可見兩個(gè)0.5厘米大小的強(qiáng)回聲。胰腺和脾臟未見異常。診斷治療經(jīng)過：

入院診斷：急性化膿性梗阻性膽管炎，休克前期

膽總管結(jié)石，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石

入院后給予開放靜脈，靜點(diǎn)抗生素，BP，P，ECG和SPo2監(jiān)測。同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，隨后進(jìn)行手術(shù)探查：膽囊12×4.5厘米，充血水腫，Calot三角解剖關(guān)系不清，膽囊頸部與膽總管緊密粘連，膽總管直徑2.0厘米，管壁充血明顯。穿刺出膿性的膽汁，切開膽總管，壁增厚，約0.5厘米，質(zhì)硬，切取少量送冰凍，報(bào)告為：炎性病變，未見腫瘤細(xì)胞。于膽總管下段內(nèi)取出4枚結(jié)石，直徑0.4-1.5厘米。左右肝管未及結(jié)石，膽總管下段未取出結(jié)石，12－14號(hào)導(dǎo)尿管和金屬探條未能通過Oddi括約肌。膽道鏡探查: 左右肝管未見異常, 膽總管無結(jié)石, 取石網(wǎng)可以通過Oddi括約肌, 膽囊頸部與膽總管之間形成瘺，直徑大約1。0厘米。劈開膽囊，取出結(jié)石數(shù)枚，0.8~1.5厘米，與膽總管內(nèi)的結(jié)石相似。將膽囊的游離部分切除，殘余的粘膜面電燒滅活，將膽囊與膽總管內(nèi)瘺口縫合關(guān)閉。膽總管內(nèi)置入20號(hào)T管引流。術(shù)后一周內(nèi)病人恢復(fù)順利。病例分析： 1． 本病例診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）即重癥急性膽管炎，AOSC有什么臨床特點(diǎn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么。

本病起病急劇,突發(fā)性劍突下或右上腹頂脹痛或絞痛,繼則寒戰(zhàn)及弛張高熱,伴惡心,嘔吐.多數(shù)病人出現(xiàn)輕重不等的黃疸.半數(shù)病人很快出現(xiàn)淡漠,煩躁,譫語,昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn).體檢可發(fā)現(xiàn)劍突下及右上腹部明顯壓痛及腹肌緊張,有肝區(qū)叩痛,有時(shí)可捫及腫大的膽囊及肝臟.白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞左移,可出現(xiàn)中毒顆粒。急性膽管炎的主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)40～41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血流引起的中毒反應(yīng)。③黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細(xì)膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12～24小時(shí)出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時(shí)，黃疸較深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)浮起或排出時(shí)，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動(dòng)狀態(tài)，這是本病特點(diǎn)。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復(fù)科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴(yán)重、梗阻不能及時(shí)解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時(shí)，可在1～2天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。1983年全國膽道外科座談會(huì)制定的AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 出現(xiàn)休克(休克<70mg)或下列二項(xiàng)以上者,即可診斷為本病:

1.精神癥狀.2.脈搏>120次/分.3.白細(xì)胞>20 x109/L

4.體溫>39度或<36度

5.膽汁為膿性伴有膽管內(nèi)有明顯增高.6.血培養(yǎng)陽性.2． 肝內(nèi)外膽管炎的鑒別診斷

肝內(nèi)膽管梗阻的重癥膽管炎病人往往多是由于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石而行膽道手術(shù)殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄引起,有一次或多次膽道手術(shù)史,病情復(fù)雜,如肝外膽管無結(jié)石且不擴(kuò)張,增加了手術(shù)難度。肝內(nèi)膽管炎同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點(diǎn)為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時(shí)，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。B超，CT和MRCP均能幫助進(jìn)行鑒別診斷。肝內(nèi)型ACST 雖有同樣的危險(xiǎn)性,但臨床上往往沒有典型的三聯(lián)癥。肝內(nèi)膽管梗阻的ACST 腹痛較輕,梗阻部位越高越不明顯甚至無痛。一側(cè)肝內(nèi)膽管梗阻, 健側(cè)膽管可代償性排膽而不出現(xiàn)黃疸,腹部多無明顯壓痛及腹膜刺激征,容易誤診或?qū)ζ涞膰?yán)重性認(rèn)識(shí)不足,未采取積極有效的措施而延誤治療時(shí)機(jī)。所以沒有黃疸的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人同樣要警惕ACST 的發(fā)生,密切注意病人神志、血壓、體溫等變化,以免延誤診斷和治療時(shí)機(jī)。

3．正如在本例探查過程中AOSC往往合并急性膽囊炎，處理順序如何？

重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一,在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎(chǔ)上,肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能破壞,致大量細(xì)菌及內(nèi)毒素從肝竇入血,引起機(jī)體的炎癥反應(yīng),釋放多種炎癥介質(zhì),造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有較高的死亡率。膽管內(nèi)壓力增高在ACST 的發(fā)展中起著極其重要的作用,實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)膽管內(nèi)壓> 219 kPa 時(shí),細(xì)菌及其毒素即可反流入血而出現(xiàn)臨床感染癥候。我們?cè)诩毙灾匕Y膽管炎的手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)膽道減壓后病人的血壓很快回升,所以對(duì)急性重癥膽管炎膽道減壓是一種非常重要的治療措施。故本病例先切開膽道進(jìn)行減壓。

對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療,應(yīng)盡可能做到除去病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢膽流和防止膽道感染的原則。膽總管切開只能解除膽管遠(yuǎn)端梗阻,并不能滿足對(duì)高位膽管梗阻的治療要求,要解除肝內(nèi)膽管梗阻還應(yīng)探查左右肝管,將結(jié)石取出,將引流管置于狹窄以上擴(kuò)張、積膿的肝管內(nèi)。ACST 病情危重,手術(shù)應(yīng)力求簡單、有效。

4．AOSC的輔助治療措施

抗生素選擇需注意ACST 膽道梗阻和肝功損害嚴(yán)重影響抗菌藥物的膽道排泄和膽汁中的濃度,應(yīng)選擇有效、膽道濃度高的抗生素,并聯(lián)合用藥。要積極抗休克,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保護(hù)臟器功能。早期短時(shí)大劑量使用皮質(zhì)激素仍不失為ACST 的有效輔助治療。

5．關(guān)于應(yīng)用PTCD、EST和ENBD微創(chuàng)治療AOSC的討論。

對(duì)于老年病人常伴心血管、肺及腦等重要臟器疾病,并可引起肝腎功能損害,導(dǎo)致急性腎功能衰竭或凝血機(jī)能障礙,使手術(shù)的危險(xiǎn)性明顯增加。肝內(nèi)型 AOSC 膽管梗阻病變主要位于肝內(nèi),且常有膽管手術(shù)史,肝門區(qū)廣泛黏連,在危重癥情況下急診手術(shù)難度較大、耗時(shí)長,對(duì)梗阻性病變常無法一次性徹底解 決。由于病人對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性差,急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后病死率高達(dá)20 %～40 % ,且術(shù)后并發(fā)癥多,對(duì)有嚴(yán)重合并癥的老年患者,其術(shù)后死亡率更高。為挽救病人生命,可先行PTCD ,待其臨床癥狀緩解,病情穩(wěn)定后,再擇期手術(shù)治療,為手術(shù)創(chuàng)造有利條件,從而提高手術(shù)成功率,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。使病人渡過高危期,有條件

行擇期手術(shù),提高了成功率,降低了死亡率。因此,急診PTCD 治療老年AOSC 是一種安全有效的方法。由于PTCD 只是一種應(yīng)急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。經(jīng)過治療,病情穩(wěn)定后應(yīng)在PTCD 術(shù)后7～10 d內(nèi)手術(shù)治療,以徹底解除

膽管梗阻。AOSC(肝內(nèi)型)病人中行PTCD 術(shù),要注意如合并壞疽性膽管炎、膽道穿孔、彌漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出膽汁性腹水,則不宜行PTCD 術(shù);(4)雖然PTCD 是一低損傷性減壓措施,在B 超定位下,配合細(xì)針穿刺,操作相對(duì)簡單,安全性高,但仍需積極預(yù)防并發(fā)癥,并做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。主要并發(fā)癥有腹腔出血、引流管脫落和堵塞。如有嚴(yán)重的腹腔出血, 應(yīng)迅速進(jìn)行手術(shù)。

EST和ENBD是解決肝外型AOSC較好的方法，但對(duì)于復(fù)雜的肝外膽道梗阻同PTCD一樣，只是一種應(yīng)急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。能迅速有效起到減壓引流的作用,達(dá)到治療目的。鼻膽管可留置幾天或幾周,用于引流、膽道灌洗及擇期膽管造影,經(jīng)鼻膽管膽道造影可了解病變的性質(zhì)、范圍和部位,幫助確定治療方案,在病人平穩(wěn)渡過危重期后,得到確定診斷再擇期手術(shù),增加手術(shù)徹底性。我們的研究表明處理原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石必須徹底處理膽道上游的病變。EST不能降低原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病的膽管炎和ACST的發(fā)生率，而且造成病人醫(yī)療費(fèi)用增加。原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石禁忌行EST治療。

5．本例診為Mirrizi綜合癥，什么是Mirrizi綜合癥？

即膽囊結(jié)石的病例，因結(jié)石位于膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓外壓肝總管引起黃疸，稱之為Mirrizi綜合癥。其發(fā)病機(jī)理：一般認(rèn)為形成Mirrizi綜合征有以下幾個(gè)條件：（1）膽囊管比較長且與膽總管并行一

段；（2）膽囊管或膽囊頸部有嵌頓的結(jié)石；（3）嵌頓結(jié)石壓迫膽管；（4）膽囊三角有炎癥。膽囊管與膽總管融合以及瘺的形成。6．Mirrizi綜合癥的分型

1982 年,Mcshery根據(jù)ERCP 所見是否有膽囊膽管瘺,將Mirizzi 綜合征分為兩型: Ⅰ型無膽囊膽管瘺, Ⅱ型有膽囊膽管瘺。其中Ⅰ型根據(jù)解剖情況又分為Ⅰa 和Ⅰb 兩個(gè)亞型: Ⅰa 型是指膽囊管或膽囊頸巨大結(jié)石嵌頓壓迫肝總管:Ⅰb 型指的是膽囊管結(jié)石長期壓迫,使膽囊管完全消失,其內(nèi)結(jié)石壓迫肝總管、膽總管,即“三管匯合征”;Ⅱ型是指結(jié)石部分或完全地突破入肝總管,形成膽囊膽管瘺。目前,西方國家大多沿用Mcshery 的分類方法。本病例屬于II型。Csendes則將Mirizzi綜合征分為四型。Ⅰ型：膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓，壓迫肝總管。Ⅱ型：膽囊膽管內(nèi)瘺形成，瘺口直徑小于膽總管周徑的1/3。Ⅲ型瘺口直徑超過膽總管周徑的2/3。Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽管壁。本病例屬于II型。

第三篇：口腔外科教案

口腔系《口外》教案

授課內(nèi)容概要

口腔 鄧 凌

教研室授課教師 口腔 授課時(shí)間專業(yè) 緒論、口腔檢查

1.解釋口腔頜面外科學(xué) 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 2.說出手術(shù)器械消毒、滅菌方法 口腔檢查內(nèi)容及方法；

習(xí)3.描述消毒巾鋪置法及其適應(yīng)證 手術(shù)消毒滅菌方法 目 4.簡述口腔頜面外科一般檢查方的 法 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體計(jì)算機(jī)多媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體 第一章

緒論（10’）教

一、定義

二、要求 學(xué) 第二章 口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作 過 一、一般檢查（40’）

1、口腔檢查

2、頜面部檢查 程

二、消毒滅菌（40’）

1、手術(shù)器械

2、手術(shù)者

3、手術(shù)區(qū) 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六等，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容 作業(yè)

1、復(fù)習(xí)口腔檢查內(nèi)容及方法；手預(yù)習(xí)外科手術(shù)基本操作 堂 術(shù)消毒滅菌方法 總

2、練習(xí)檢查方法 結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 口腔頜面外科手術(shù)的基本操作 授課內(nèi)容概要1.簡述切口設(shè)計(jì)要求 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 2.止血方法有哪幾種? 切口設(shè)計(jì)要求；縫合的基本要求及方法習(xí)3.說出縫合的基本要求 目 4.了解縫合、引流的方法 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

一、顯露（15’）：手術(shù)切口應(yīng)選擇在比較隱蔽部位或皺褶處，與皮紋方向教 一致。學(xué)

二、止血（10’）：有5種方法。過

三、解剖分離（10’）：銳性、鈍性分離。程

四、打結(jié)（略）：單手打結(jié)和持針器打結(jié)。

五、縫合（30’）

六、引流（25’）：片狀引流、紗條、管狀、負(fù)壓引流。新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容

2、作業(yè) 切口設(shè)計(jì)要求；縫合的基本要求預(yù)習(xí)創(chuàng)口的處理 堂 及方法總 結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 創(chuàng)口的處理 授課內(nèi)容概要1.解釋無菌創(chuàng)口、污染創(chuàng)口、感染創(chuàng)學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 口 各類創(chuàng)口的處理原則習(xí)2.簡述各類創(chuàng)口的處理原則 換藥的基本原則、注意事項(xiàng) 目 3.概述換藥的基本原則、注意事項(xiàng) 的 4.說出繃帶包扎的方法、注意事項(xiàng) 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體 第五節(jié) 創(chuàng)口的處理 教

一、創(chuàng)口的分類（10’）學(xué)

二、創(chuàng)口的愈合（5’）過

三、各類創(chuàng)口的處理原則（30’）程

四、換藥的基本原則、注意事項(xiàng)（20’）

五、繃帶應(yīng)用技術(shù)（25’）邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社新進(jìn)展參考文獻(xiàn)

課 內(nèi)容 作業(yè) 各類創(chuàng)口的處理原則 預(yù)習(xí)局麻堂 換藥的基本原則、注意事項(xiàng) 總 結(jié) 口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 局部麻醉 授課內(nèi)容概要

1、解釋局麻、表面麻醉、浸潤麻學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

醉、阻滯麻醉 常用局麻藥性能比較習(xí)

2、列出常用局麻藥并比較其性能 目

3、了解局麻操作過程 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

一、局麻的定義、特點(diǎn)（10’）教

二、局麻藥物的種類（20’）學(xué)

三、血管收縮劑在局麻藥物中的應(yīng)用（10’）過

四、常用局麻方法（50’）程 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

內(nèi)容 作業(yè)

1、常用局麻藥性能比較預(yù)習(xí)局麻并發(fā)癥堂

2、解釋局麻、表面麻醉、浸潤麻總 醉、阻滯麻醉 結(jié)

3、血管收縮劑在局麻藥物中的應(yīng)用

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、局麻并發(fā)癥及其防治 授課內(nèi)容概要

1、了解下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 神經(jīng)阻滯麻醉的方法局麻并發(fā)癥及其防治習(xí)局麻并發(fā)癥及其防治目

2、說出 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體 六）下頜神經(jīng)阻滯麻醉（10’）教 七）下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（20’）學(xué) 八）舌神經(jīng)阻滯麻醉（5’）過 九）頰神經(jīng)阻滯麻醉（5’）程

三、局麻并發(fā)癥及其防治（50’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1）下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)預(yù)習(xí)全身麻醉堂 阻滯麻醉的方法、麻醉區(qū)域、注總 意事項(xiàng)結(jié)

2）局麻并發(fā)癥及其防治

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 全身麻醉 授課內(nèi)容概要

1、說出全身麻醉的定義 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

2、簡述口腔頜面外科手術(shù)全身麻口腔頜面外科手術(shù)全身麻醉的特點(diǎn)及方習(xí)醉的特點(diǎn)法目

3、了解全身麻醉方法 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、復(fù)習(xí)局麻并發(fā)癥 教

2、導(dǎo)入新課 學(xué)

3、講授新課 過

4、小結(jié)、測評(píng) 程 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容 作業(yè)

1、全身麻醉的定義 預(yù)習(xí)牙拔除術(shù)堂

2、口腔頜面外科手術(shù)全身麻醉的總 特點(diǎn)結(jié)

3、全身麻醉方法

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 牙拔除術(shù)概述 授課內(nèi)容概要

1、說出拔牙的適應(yīng)證。學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

2、說出拔牙的禁忌證。牙拔除術(shù)的禁忌證習(xí)

3、了解拔牙術(shù)前準(zhǔn)備。目 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、復(fù)習(xí)全麻特點(diǎn)（5’）

教

2、簡介牙拔除術(shù)用途，導(dǎo)入新課（5’）學(xué)

3、講授新課（70’）過 1）拔牙的適應(yīng)證程

2）拔牙的禁忌證 3）拔牙術(shù)前準(zhǔn)備 小結(jié)、測評(píng)（10’）

4、新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容 作業(yè)

1、拔牙的適應(yīng)證預(yù)習(xí)牙拔除術(shù)的基本步驟和方法堂

2、拔牙的禁忌證總

3、拔牙術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)

口腔系《口外》教案

學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè)

牙拔除術(shù)的基本步驟和方法 授課內(nèi)容概要

1.說出牙拔除術(shù)的基本步驟

2.說出牙拔除術(shù)的方法 牙拔除術(shù)的基本步驟和方法習(xí) 3.了解牙拔除術(shù)各步驟注意事項(xiàng) 目的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)拔牙的適應(yīng)證、禁忌證（10’）教

（二）導(dǎo)入新課（5’）學(xué)

（三）講授新課（70’）過

1、牙拔除術(shù)的基本步驟 程

2、牙拔除術(shù)的基本方法

3、牙根拔除術(shù)

（四）小結(jié)、測評(píng)（5’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容 作業(yè)

一、牙拔除術(shù)的基本步驟 預(yù)習(xí)阻生牙拔除術(shù)堂

二、牙拔除術(shù)的基本方法 總

三、牙根拔除術(shù) 結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 下頜阻生第三磨牙的拔除術(shù) 授課內(nèi)容概要1.解釋阻生牙 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 2.說出阻生牙的分類 阻生牙拔除的適應(yīng)證、拔除的方法習(xí)3.說出阻生牙拔除的適應(yīng)證 目 4.了解阻生牙拔除的方法 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)牙拔除的方法和步驟（10’）教 導(dǎo)入新課（5’）學(xué)

（二）講授新課（70’）過

（三）阻生牙的定義、分類；阻生牙拔除的適應(yīng)證、方法 程 小結(jié)、測評(píng)（5’）

（四）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容 作業(yè)

1、阻生牙的定義 預(yù)習(xí)牙拔除術(shù)并發(fā)癥堂

2、阻生牙的分類 總

3、阻生牙拔除的適應(yīng)證 結(jié)

4、阻生牙拔除的方法

口腔系《口外》教案

難點(diǎn)

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 牙拔除術(shù)的并發(fā)癥 授課內(nèi)容概要

1、說出拔牙術(shù)中并發(fā)癥及其防治 學(xué) 學(xué)習(xí)重、2、說出拔牙術(shù)后并發(fā)癥及其防治牙拔除術(shù)的并發(fā)癥及其并發(fā)癥習(xí)

3、了解牙槽外科手術(shù) 目 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體 第七節(jié)

牙拔除術(shù)的并發(fā)癥（50’）教

一、術(shù)中并發(fā)癥及其防治

二、術(shù)后并發(fā)癥及其防治 學(xué) 第八節(jié) 牙槽外科手術(shù)（40’）過

一、牙槽骨修整術(shù)

二、系帶矯正術(shù)程 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 術(shù)后并發(fā)癥及其防治預(yù)習(xí)種植外科 堂（1）拔牙后出血 總

（2）拔牙后疼痛 結(jié)（3）術(shù)后感染（4）干槽癥

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 種植外科 授課內(nèi)容概要1.解釋牙種植術(shù) 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 2.說出口腔種植體的分類 了解口腔種植手術(shù)習(xí)3.了解口腔種植手術(shù) 目 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、復(fù)習(xí)牙拔除的并發(fā)癥（10’）教

2、導(dǎo)入新課（5’）學(xué)

3、講授新課（70’）過 1）口腔種植體的分類 程 2）口腔種植手術(shù)

4、小結(jié)、測評(píng)（5’）

新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1.解釋牙種植術(shù) 預(yù)習(xí)口腔頜面部感染概論 堂 2.口腔種植體的分類 總 3.口腔種植手術(shù)結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 口腔頜面部感染概論 授課內(nèi)容概要

1、熟悉口腔頜面部解剖生理特學(xué)

學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 點(diǎn)與感染的關(guān)系。口腔頜面部感染的特點(diǎn)、治療習(xí)

2、掌握口腔頜面部感染途徑及目 臨床表現(xiàn)。的 了解口腔頜面部感染的并發(fā)

3、癥。掌握膿腫切開引流的指征及手

4、術(shù)要求。教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體 口腔頜面部感染的病因（30’）教

一、致病的條件及炎癥的結(jié)局（略）學(xué) 二、三、口腔頜面部感染臨床表現(xiàn)（15’）過

四、口腔頜面部感染診斷、治療（45’）

程 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容 作業(yè) 1）口腔頜面部解剖生理特點(diǎn)與感膿腫切開引流的指征及手術(shù)要求堂 染的關(guān)系。

總 2）膿腫切開引流的指征及手術(shù)要結(jié) 求。

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 智齒冠周炎 授課內(nèi)容概要1.解釋智齒冠周炎 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 2.簡述智齒冠周炎擴(kuò)散途徑 智齒冠周炎臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法習(xí)3.說出智齒冠周炎臨床表現(xiàn)目 及診斷 的 4.列出智齒冠周炎治療方法 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、復(fù)習(xí)口腔頜面部感染特點(diǎn)（5’）教

2、導(dǎo)入新課（2’）學(xué)

3、講授新課（38’）過 智齒冠周炎擴(kuò)散途徑、臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法 程

4、小結(jié)、測評(píng)（5’）

新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1）智齒冠周炎擴(kuò)散途徑 簡述冠周炎的治療原則堂 2）智齒冠周炎臨床表現(xiàn)及診斷 總 3）列出智齒冠周炎治療方法結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 口腔頜面部間隙感染 授課內(nèi)容概要

1、了解各間隙感染的感染來源

學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

2、掌握各間隙感染的臨床表現(xiàn)

1、咬肌間隙感染習(xí)

2、翼頜間隙感染 及治療 目

3、頜下間隙感染及口底蜂窩織炎

3、熟悉各間隙感染應(yīng)用解剖的 教學(xué)媒體 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 講授與幻燈片演示

計(jì)算機(jī)多媒體

1、眶下間隙感染的來源、臨床表現(xiàn)、治療原則（15’）教

2、咬肌間隙感染的來源、臨床表現(xiàn)、治療原則（15’）學(xué)

3、翼頜間隙感染的來源、臨床表現(xiàn)、治療原則（15’）過

4、頜下間隙感染的來源、臨床表現(xiàn)、治療原則（15’）程

5、口底蜂窩織炎的臨床表現(xiàn)、治療原則（15’）

6、其他間隙感染（15’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課 內(nèi)容 作業(yè) 1)咬肌間隙感染臨床表現(xiàn) 區(qū)分各間隙感染的臨床表現(xiàn)及治療原則堂

2)頜下間隙感染臨床表現(xiàn) 總 結(jié)

口腔系《口外》教案

概要

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè)

頜骨骨髓炎 授課內(nèi)容1.說出頜骨骨髓炎的定義、感染學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

途經(jīng) 比較中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨習(xí)2.比較中央性頜骨骨髓炎和邊緣髓炎 目 性頜骨骨髓炎 的

教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)、導(dǎo)入新課（10’）教

（二）講授新課學(xué)

1、化膿性頜骨骨髓炎（40’）過

2、新生兒頜骨骨髓炎（15’）程

3、放射性頜骨骨髓炎（15’）

（三）小結(jié)、測評(píng)（10’）

新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 比較化膿性頜骨骨髓炎、新生兒比較中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨堂 頜骨骨髓炎、放射性頜骨骨髓炎 髓炎 總 結(jié)

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 授課內(nèi)容概要

1、掌握癤癰的定義、臨床表現(xiàn)、學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 治療 掌握癤癰的定義、臨床表現(xiàn)、治療習(xí)

2、了解梅毒、AIDS 目 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)、導(dǎo)入新課（10’）教

（二）講授新課 學(xué) 第五節(jié) 面部癤癰（20’）過 第六節(jié) 面、頸部淋巴結(jié)炎（20’）程 第七節(jié)

口腔頜面部特異性感染和性傳播疾?。?0’）

（三）小結(jié)、測評(píng)（10’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

3、作業(yè) 1）癤癰的定義、臨床表現(xiàn)、治療 預(yù)習(xí)口腔頜面部損傷概論 堂 2）AIDS的口腔表征 總 結(jié)

口腔系《口外》教案

難點(diǎn)

2、概述防治窒息的措施

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 口腔頜面部損傷概論 授課內(nèi)容概要

1、說出口腔頜面部損傷的特點(diǎn) 學(xué) 學(xué)習(xí)重、口腔頜面部損傷的特點(diǎn)習(xí)

3、了解口腔頜面部損傷患者的運(yùn)目 送、護(hù)理和飲食的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)、導(dǎo)入新課（10’）教

（二）講授新課 學(xué) 第一節(jié) 概論（15’）過 第二節(jié) 口腔頜面部損傷患者的急救（30’）程 第三節(jié) 口腔頜面部損傷患者的運(yùn)送、護(hù)理和飲食（25’）

（三）小結(jié)、測評(píng)（10’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

3、作業(yè) 1）口腔頜面部損傷的特點(diǎn) 說出口腔頜面部損傷的特點(diǎn)堂 2）防治窒息的措施 總 3）口腔頜面部損傷患者的運(yùn)送、結(jié) 護(hù)理和飲食

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 口腔頜面部軟組織損傷 授課內(nèi)容概要

1、說出軟組織的損傷類型 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

2、簡述各類軟組織損傷的臨床特各類軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理方法習(xí)點(diǎn)和處理方法 目

3、說出口腔頜面部損傷的清創(chuàng)術(shù) 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)、導(dǎo)入新課（10’）教

（二）講授新課 學(xué)

1、軟組織的損傷類型（20’）過

2、各類軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理方法（35’）程

3、口腔頜面部損傷的清創(chuàng)術(shù)（15’）

（三）小結(jié)、測評(píng)（10’）

新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1）說出軟組織的損傷類型 簡述各類軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理堂 2）簡述各類軟組織損傷的臨床特方法 總 點(diǎn)和處理方法 結(jié) 3）說出口腔頜面部損傷的清創(chuàng)術(shù) 口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專 業(yè) 口腔頜面部硬組織損傷 授課內(nèi)容概要

1、概述牙和牙槽骨損傷 學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

2、說出頜骨骨折的臨床表現(xiàn)及治頜骨骨折的臨床表現(xiàn)及治療習(xí)療 目

3、了解骨折的愈合過程 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)、導(dǎo)入新課（10’）教

（二）講授新課 學(xué)

1、牙和牙槽骨損傷（15’）過

2、頜骨骨折（45’）程

3、骨折的愈合（10’）

（三）小結(jié)、測評(píng)（10’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

3、作業(yè) 說出頜骨骨折的臨床表現(xiàn)及治療 說出頜骨骨折的臨床表現(xiàn)及治療堂 總 結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè)

口腔頜面部腫瘤概論 授課內(nèi)容概要

1、了解口腔頜面部腫瘤病因與發(fā)學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 病條件 口腔頜面部腫瘤的區(qū)別與臨床表現(xiàn)習(xí)

2、描述口腔頜面部腫瘤的區(qū)別與口腔頜面部腫瘤的診斷、治療目 臨床表現(xiàn) 的

3、說出口腔頜面部腫瘤的診斷、治療 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

（一）復(fù)習(xí)、導(dǎo)入新課（5’）教

（二）講授新課 學(xué)

一、臨床流行病學(xué)、病因與發(fā)病條件（15’）過

二、口腔頜面部腫瘤的區(qū)別與臨床表現(xiàn)（30’）程

三、口腔頜面部腫瘤的診斷、治療（40’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)、診口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治堂 斷、治療 療 總 結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 口腔頜面部囊腫授課內(nèi)容概要

1、簡述軟組織囊腫的臨床表現(xiàn)、學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 治療 囊腫的臨床表現(xiàn)、治療習(xí)

2、說出牙源性頜骨囊腫的臨床目 表現(xiàn)、治療 的 教學(xué)媒體 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、皮脂腺囊腫（10’）教

2、皮樣或表皮樣囊腫（10’）學(xué)

3、甲狀舌管囊腫（10’）過

4、鰓裂囊腫（10’）程

5、牙源性頜骨囊腫（50’）

新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1）軟組織囊腫的臨床表現(xiàn)、治療 牙源性頜骨囊腫的臨床表現(xiàn)、治療 堂 2）牙源性頜骨囊腫臨床表現(xiàn)及治總 療結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 良性腫瘤與惡性腫瘤 授課內(nèi)容概要 1）簡述成釉細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 治療

1、成釉細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、治療習(xí)2）敘述脈管瘤的分型、臨床表現(xiàn)

2、惡性腫瘤的TMN分期目 及治療的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、復(fù)習(xí)腫瘤的臨床表現(xiàn)引入新課（10’）教

2、成釉細(xì)胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療（20’）學(xué)

3、脈管瘤的分型、臨床表現(xiàn)及治療（20’）過

4、舌癌、牙齦癌的臨床表現(xiàn)及治療（30’）程

5、惡性腫瘤的TMN分期（10’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1）簡述成釉細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、簡述成釉細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、治療 堂 治療 總 2）敘述脈管瘤的分型、臨床表現(xiàn)結(jié) 及治療

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 唾液腺疾病 授課內(nèi)容概要

1、熟悉急性化膿性腮腺炎的臨學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)

床表現(xiàn)及治療

1、粘液囊腫、舌下腺囊腫的臨床表現(xiàn)及習(xí)治療

2、熟悉粘液囊腫、舌下腺囊腫的目

2、多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 臨床表現(xiàn)及治療 的 掌握多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)、3、診斷及治療 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、復(fù)習(xí)三對(duì)大唾液腺引入新課（10’）教

2、急性化膿性腮腺炎的臨床表現(xiàn)及治療（10’）學(xué)

3、涎石病和下頜下腺炎、舍格倫綜合癥（40’）過

4、多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療（30’）程 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè)

1、多形性腺瘤的臨床表現(xiàn) 多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)、治療 堂

2、粘液囊腫的手術(shù)方法 總

結(jié)

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 授課內(nèi)容概要

1、掌握顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 臨床表現(xiàn)及治療

1、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的臨床表現(xiàn)及習(xí)

2、熟悉顳下頜關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)治療 目 及治療

2、急性前脫位臨床表現(xiàn)及治療 的

3、了解顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)

及治療 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征病因、臨床表現(xiàn)及治療（40’）教

2、急性前脫位病因、臨床表現(xiàn)及治療（10’）學(xué)

3、復(fù)發(fā)性脫位的治療方法（10’）過

4、關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的臨床表現(xiàn)及治療（30’）程 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的臨床顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的臨床表現(xiàn)及治堂 表現(xiàn) 療 總 2）復(fù)發(fā)性脫位的治療方法 結(jié)

口腔系《口外》教案

口腔 鄧 凌

教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻痹 授課內(nèi)容概要

1、掌握三叉神經(jīng)痛的病因、臨床學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 特點(diǎn)和診斷治療原則。

1、三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、治療習(xí)

2、熟悉面神經(jīng)麻痹的治療原則

2、面神經(jīng)麻痹的治療原則 目 的 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì)

教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體

1、復(fù)習(xí)三叉神經(jīng)解剖特點(diǎn)引出新課（10’）教

2、講授新課 學(xué) 第一節(jié)

三叉神經(jīng)痛（40’）過 第二節(jié)

面神經(jīng)麻痹（30’）程

3、小結(jié)（10’）新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 1）三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、治療 三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、治療 堂 2）面神經(jīng)麻痹的治療原則總 結(jié)

口腔系《口外》教案 口腔 鄧

凌 教研室授課教師口腔 授課時(shí)間 專業(yè) 唇、腭裂的臨床分類及手術(shù)治療方法 授課內(nèi)容概要

1、掌握唇腭裂的分類，單側(cè)唇裂學(xué) 學(xué)習(xí)重、難點(diǎn) 整復(fù)的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)整復(fù)法 唇腭裂的分類；旋轉(zhuǎn)推進(jìn)整復(fù)法習(xí)

2、熟悉唇腭裂的序列治療概念、目

治療計(jì)劃。唇腭裂整復(fù)術(shù)前、后的 處理。

3、了解唇腭裂的病因 教學(xué)方法和思路設(shè)計(jì) 教學(xué)媒體 講授與幻燈片演示 計(jì)算機(jī)多媒體 第一節(jié)

概論（15’）教 第二節(jié)

唇裂（40’）學(xué)

一、唇裂的臨床分類

二、唇裂整復(fù)術(shù) 過 第三節(jié) 腭裂（30’）程

一、臨床分類

二、治療 新進(jìn)展參考文獻(xiàn) 邱蔚六，《口腔頜面外科學(xué)》，第四版，人衛(wèi)出版社 課

1、內(nèi)容

2、作業(yè) 唇、腭裂的分類； 模擬旋轉(zhuǎn)推進(jìn)整復(fù)法堂 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)整復(fù)法總 結(jié)

第四篇：南大見習(xí)教案(脊柱外科)

南大脊柱外科見習(xí)教案

課程名稱： 脊柱脊柱外科學(xué)見習(xí)課 本課內(nèi)容： 脊柱脊柱外科見習(xí)內(nèi)容 授課對(duì)象： 臨床系七年制本科學(xué)生 見習(xí)時(shí)間： 2—4學(xué)時(shí) 授課教師： 田融 李會(huì)明

第一部分 脊柱外科見習(xí)要求

一、教學(xué)目的

通過臨床見習(xí)階段的學(xué)習(xí)使學(xué)生對(duì)脊柱外科臨床專業(yè)課程的研究內(nèi)容、學(xué)習(xí)方 法有了初步的認(rèn)識(shí)，對(duì)脊柱外科常見疾病的范疇、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點(diǎn)有了初步了解，對(duì)于今后的臨床理論課更能深刻理解，提高脊柱外科理 1 論課學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)員在理論學(xué)習(xí)中不覺得枯燥、抽象和乏味。脊柱外科見習(xí)過程就是一個(gè)理論與實(shí)踐相結(jié)合的唯物主義的認(rèn)識(shí)過程，也是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的必經(jīng)之路。同時(shí)，在脊柱外科見習(xí)過程中能進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)員樹立以人為本，尊重病人，愛護(hù)病人的醫(yī)德觀念和救死扶傷的工作態(tài)度和精神。

二、教學(xué)內(nèi)容

1.普通脊柱外科常見疾?。貉甸g盤突出癥、頸椎病脊髓型等。2.熟悉脊柱外科常見癥狀：麻木、無力、放射性疼痛的各種病因和臨床表現(xiàn)、問診要點(diǎn)。掌握脊柱外科脊柱與脊神經(jīng)的查體。3.了解腰椎間盤突出癥，頸椎病脊髓型影像檢查方法。4.了解腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的臨床治療方法。

三、教學(xué)重點(diǎn)

根據(jù)見習(xí)大綱的要求，本節(jié)段見習(xí)的重點(diǎn)是熟悉脊柱外科常見疾病如腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥。使學(xué)生在短暫的見習(xí)時(shí)期能夠初步了解脊柱外科常見疾病如腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的發(fā)病機(jī)制，熟悉其臨床表現(xiàn)，掌握這些疾病的脊柱外科治療手段，首先對(duì)上述疾病的臨床表現(xiàn)具有深刻的感性認(rèn)識(shí)，才能在以后的理論學(xué)習(xí)中進(jìn)一步加深理解。

四、教學(xué)難點(diǎn)

本節(jié)段見習(xí)的難點(diǎn)是對(duì)腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型手術(shù)指征的把握，以及脊柱外科常見手術(shù)如腰椎間盤切除術(shù)、頸前路頸椎間盤切除術(shù)、頸后路椎板減壓術(shù)的術(shù)后合并癥和并發(fā)癥的處理。這些知識(shí)需要在今后的理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)階段進(jìn)一步加深理解。由于學(xué)員尚處在見習(xí)階段，一些專業(yè)課程沒有學(xué)完，更缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所以對(duì)一些并發(fā)癥的發(fā)生難于理解，因此還需要在帶教中結(jié)合以前學(xué)生學(xué)過的基礎(chǔ)理論知識(shí)如解剖學(xué)，病理學(xué)予以講授，還要準(zhǔn)備學(xué)員提出的各種問題，本次帶教學(xué)員系七年制學(xué)員基礎(chǔ)理論知識(shí)較好，因此給帶教提出更高要求，為此需要做好充分準(zhǔn)備。

五、教學(xué)方式

以教學(xué)查房和臨床技能操作觀摩的形式增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，教師講解與多媒體相 2 結(jié)合為學(xué)生加深知識(shí)的理解，以課堂討論形式啟發(fā)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

六、教學(xué)特點(diǎn)

1.科主任或?qū)W科帶頭人進(jìn)行專題講座。2.帶教老師全程進(jìn)行講解和輔導(dǎo)并組織討論。3.安排典型病例進(jìn)行講解，使理論與實(shí)際相結(jié)合

第二部分 專題講座 一． 腰椎間盤突出癥

（一）教學(xué)重點(diǎn)

本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)有兩個(gè)：①腰椎的解剖生理概要；②腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與診斷。熟悉腰椎的解剖生理概要是理解掌握腰椎間盤突出癥發(fā)生的病理生理改變的基礎(chǔ)，也是掌握腰椎間盤突出癥等腰椎常見疾病診斷和治療的前提。而腰椎間盤突出癥作為脊柱外科常見病，掌握其臨床表現(xiàn)與診斷具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。在教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上通過對(duì)典型的腰椎間盤突出癥的病例的分析，使學(xué)生對(duì)抽象的概念有更直觀的認(rèn)識(shí)，能較好的理解該問題。

（二）教學(xué)難點(diǎn)

本節(jié)課教學(xué)的難點(diǎn)是腰椎間盤突出癥的診斷和治療，腰椎間盤突出癥的臨床診斷和治療是本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)，對(duì)其臨床特征的理解有助于充分理解腰椎間盤突出癥的診斷思路和治療原則，有助于更為透徹的把握手術(shù)指征。理論聯(lián)系臨床實(shí)際才能夠使學(xué)生更好的記憶相關(guān)知識(shí)，而書本的知識(shí)往往是高度概括性和抽象性，所以對(duì)于每一條特征的講解，除了對(duì)教材上知識(shí)的詳盡講述外，還特別舉臨床實(shí)例加以說明，幫助學(xué)生更深刻的理解急性腰椎間盤突出癥的診斷和治療。

（三）教學(xué)進(jìn)程（45分鐘）

1.腰椎間盤突出癥的概述：（5分鐘）

早在1764年Contugno曾描述過腰椎間盤脫出癥的綜合癥狀。1857年Virchow報(bào)告一例,1896年Kocher發(fā)現(xiàn)因外傷所致的一例腰椎間盤脫出癥。1928-1929年Schmorl等腰椎間盤退性形變與腰椎間盤突出有關(guān)。1934年Mixter,Barr報(bào)告于手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功,并取得良好的效果。其 3 后國內(nèi)外學(xué)者相繼開展了腰椎間盤摘除術(shù),并對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行了深入的研究。目前本癥已被國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn),并認(rèn)為本癥與95%的坐骨神經(jīng)痛,和50%的腰腿痛有著密切的關(guān)系,并可引起繼發(fā)性腰椎管狹窄。

腰椎間盤突出,醫(yī)學(xué)全名應(yīng)該是“腰椎間盤突出癥”,其英文名Lumbar disc herniation。

2.腰椎的解剖：（10分鐘）

(1)腰椎的生理彎曲：脊柱的四個(gè)生理彎曲，在腰骶段為腰椎生理前凸與骶椎生理后凸交界處，易于發(fā)生急慢性損傷與退行性改變。

(2)腰椎脊柱的解剖：由腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊柱韌帶以及腰背部肌肉組成。(3)椎間盤的構(gòu)成：椎間盤由上、下軟骨終板，髓核與四周的纖維環(huán)組成。(4)腰椎椎間盤內(nèi)部壓力的變化：不同體位的椎間盤內(nèi)部壓力變化

(5)腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)：腰椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，病變刺激神經(jīng)可以引起腰痛及下肢放射痛

3.腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與診斷（重點(diǎn)掌握，PPT結(jié)合板書）（25分鐘）

用典型的腰椎間盤突出癥的臨床病例引出本次課的主題---腰椎間盤突出癥的診斷及治療，以引起學(xué)生的注意力，并調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。(1)病因：

椎間盤的退行性改變是基本因素 各種椎間盤損傷 遺傳因素 妊娠

(2)腰椎間盤突出癥分型：

1、椎間盤正常 椎間盤無退變,所有椎間盤組織均在椎間盤內(nèi)?！?/p>

2、椎間盤膨出(bulging)椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍小于3mm。○

3、椎間盤突出(protruded)椎間盤組織局限性移位超過椎間隙大于3mm，不○伴有纖維環(huán)破裂。

4、椎間盤脫出(extruded)移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部,伴有腰椎○間盤纖維環(huán)破裂。(3)臨床表現(xiàn)和診斷：

1、臨床癥狀：腰痛、下肢放射痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾綜合癥 ○

2、臨床體征 ： ○腰椎側(cè)凸：主彎在下腰部,前屈時(shí)更為明顯.側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系:如突出位于神經(jīng)根的前方,軀干一般向患側(cè)彎。髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方,脊柱向患側(cè)彎,如向健側(cè)的彎則疼痛加?。凰韬送怀鑫挥谏窠?jīng)根外前方,脊柱向健側(cè)彎,如向患側(cè)的彎則疼痛加劇

腰椎活動(dòng)受限：髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護(hù)性緊張,可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制,前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè),據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

腰部壓痛及骶棘肌痙攣：觸診可及病變處棘突間壓痛，腰部骶棘肌痙攣。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)：由于個(gè)人體質(zhì)的差異,該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；紓?cè)抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛,系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起,此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時(shí),可有膝反射減退或消失,小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時(shí),小腿前外側(cè)足背感覺減退,伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時(shí),小腿外后及足外側(cè)感覺減退,第3、4、5趾肌力減退,跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。

3、特殊檢查 ○X光片、CT、MR 肌電圖檢查

對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷，仔細(xì)詢問病史和體格檢查最為重要，特殊影像學(xué)檢查是輔助方法。有典型的腰痛及下肢放射痛，查體有典型的體征和腰椎影像學(xué)檢查支持即可診斷。

4、腰椎間盤突出癥的治療：

(1)、非手術(shù)治療 臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按 5 抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)位方法，現(xiàn)已研制出自動(dòng)牽引按抖機(jī)，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節(jié)律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴(yán)格臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術(shù)療法。(2)、手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

手術(shù)一般只顯露一個(gè)椎間隙，合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術(shù)外，應(yīng)充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后3天下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，2～3月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。

5.見習(xí)討論（5分鐘）

腰椎間盤突出癥的診斷與治療是本次教學(xué)的重點(diǎn)，為了更好的理解腰椎間盤突出癥的臨床特征，特別為學(xué)生設(shè)立了課堂討論。

請(qǐng)問，如何診斷腰椎間盤突出癥？

參考教材 吳階平裘法祖 黃家駟外科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社

2、王學(xué)謙 婁思權(quán)等譯 創(chuàng)傷骨科學(xué) 天津科技翻譯出版有限公司

3、胥少汀 葛寶豐 徐印欽 實(shí)用骨科學(xué)（第三版）人民軍醫(yī)出版社

課后作業(yè)

1.簡述腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷。2.簡述腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)。

二.脊髓型頸椎病(一）見習(xí)教學(xué)重點(diǎn)

本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)有兩個(gè)：①頸椎的解剖生理概要；②脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)與診斷。熟悉頸椎的解剖生理概要是理解掌握脊髓型頸椎病發(fā)生的病理生理改變的基礎(chǔ)，也是掌握脊髓型頸椎病診斷和治療的前提。而脊髓型頸椎病作為脊柱外科常見病，掌握其臨床表現(xiàn)與診斷具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。在教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上通過對(duì)典型的脊髓型頸椎病的病例的分析，使學(xué)生對(duì)抽象的概念有更直觀的認(rèn)識(shí)，能較好的理解該問題。

（二）見習(xí)教學(xué)難點(diǎn)

本節(jié)課教學(xué)的難點(diǎn)是頸椎的解剖生理概要以及臨床表現(xiàn)。解剖生理概要是本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)，也是理解脊髓型頸椎病脊柱外科治療相關(guān)知識(shí)的前提，如何讓學(xué)生熟練的掌握枯燥的解剖生理知識(shí)是本次教學(xué)的難點(diǎn)之一。此外，脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)這是本次教學(xué)的重點(diǎn)，也是本次教學(xué)中的難點(diǎn)，通過課堂討論的形式讓學(xué)生更深刻的理解脊髓型頸椎病脊柱外科治療的相關(guān)知識(shí)。

（三）教學(xué)進(jìn)程（45分鐘）

1、脊髓型頸椎病的概述

脊髓型頸椎病：（Cervical Spondylotic Myelopathy CSM）頸椎間盤突出、韌帶肥厚骨化或者其他原因造成頸椎椎管狹窄，脊髓受壓和缺血，引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙者。

2、頸椎解剖生理概要（15分鐘）

(1)頸椎的解剖：頸椎，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個(gè)椎間盤。每個(gè)頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成。椎體呈橢圓形的柱狀體，與椎體相連的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。

第一節(jié)頸椎的特點(diǎn)

第一頸椎又叫寰椎，它沒有椎體和棘突，由前后弓和側(cè)塊組成。前弓較 短，其后（內(nèi)）面中部有關(guān)節(jié)面與第二頸椎的齒狀突構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)；前面中部有前結(jié)節(jié)，是兩側(cè)頸長肌的附著處。后弓較長，其后方有一結(jié)節(jié)而無棘突；此后結(jié)節(jié)突向上、后方，是兩側(cè)頭小直肌的附著處。后弓上面兩側(cè)近側(cè)塊部各有一溝，稱椎動(dòng)脈溝；椎動(dòng)脈上行出橫突孔，繞過側(cè)塊，跨過此溝，再穿通環(huán)枕后膜，經(jīng)枕骨大孔而進(jìn)入顱腔。側(cè)塊上方有橢圓形凹陷的關(guān)節(jié)面，朝向內(nèi)、前、上方，與枕骨髁構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)；側(cè)塊下方有較平坦的關(guān)節(jié)面，朝向前、下、稍內(nèi)方，與第二頸椎的上關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)。側(cè)塊的外方有橫突，能作為寰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，比其他頸椎的橫突既長且大。

第二節(jié)頸椎的特點(diǎn)

第二頸椎又叫樞椎。它和一般的頸椎相似，但椎體上方有齒狀的隆突稱為齒突，此齒突可視為寰椎的椎體。齒突根部的后方，有寰橫韌帶，但此韌帶較細(xì)小；齒突前面有一關(guān)節(jié)面與寰椎前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)。上關(guān)節(jié)面位于椎體和椎根連結(jié)處上方的粗大稍出的骨塊上，朝向上、后、稍外方，與寰椎的下關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)；第二頸脊神經(jīng)位于該關(guān)節(jié)的后方，與下位頸脊神經(jīng)和椎間關(guān)節(jié)的位置關(guān)系不同。樞椎的椎板較厚，其棘突較其下位者長而粗大，在X線相上看到上部頸椎有最大棘突者即為第二頸椎。樞椎的橫突較小，方向朝下，只具有一個(gè)明顯的后結(jié)節(jié)。

第七節(jié)頸椎的特點(diǎn)

第七頸椎除了它伸向后方的棘突很長外，其余的結(jié)構(gòu)和普通頸椎一樣。由于其棘突很長，末端不分叉而呈結(jié)節(jié)狀，隆突于皮下，而被稱為隆椎，它隨著頸部的轉(zhuǎn)動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)，是臨床上作為辨認(rèn)椎骨序數(shù)的標(biāo)志。我們?cè)诘皖^時(shí)看到和摸到頸部最高突起的部位，就是第七頸椎，這是第七頸椎的生理特點(diǎn)。

頸椎的連接

頸椎的連接主要有三種方式：

第一，椎間盤。即椎間纖維軟骨盤，是椎體之間的主要連接方式。

第二，頸椎的椎間關(guān)節(jié)。包括普通頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)。

第三，頸椎的韌帶。在頸椎椎體及椎弓周圍有一系列韌帶對(duì)頸椎的固定及限制頸椎的運(yùn)動(dòng)有重要作用。

頸椎間盤特點(diǎn)

第一頸椎與第二頸椎之間為寰樞關(guān)節(jié)，無椎間盤。從第二頸椎至第一胸椎共有六個(gè)椎間盤。每個(gè)椎間盤由纖維環(huán)、髓核和椎體的透明軟骨板所組成，纖維環(huán)前部厚，后部較薄，其上下纖維均由軟骨細(xì)胞與軟骨板相連，組成一個(gè)封閉的球樣體。不論外力從上下來，還是從左右來，它的體積均不變，壓力則平均地分配到各個(gè)方面。

頸椎的活動(dòng)范圍

頸椎為了適應(yīng)視覺、聽覺和嗅覺的刺激反應(yīng)，需要有較大而敏銳的可動(dòng)性。因此，頸椎的活動(dòng)范圍要比胸椎和腰椎大得多，如前屈后伸，左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)以及上述運(yùn)動(dòng)綜合形成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

在醫(yī)學(xué)上，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍稱為關(guān)節(jié)活動(dòng)度，一般用量角器進(jìn)行測定。測量時(shí)頸部自然伸直，下頷內(nèi)收。一般情況下，頸椎的前屈、后伸（俗稱低頭、仰頭）分別為45°頸椎的前屈、后伸運(yùn)動(dòng)是上下椎體的椎間關(guān)節(jié)前后滑動(dòng)的結(jié)果。過度前屈受后縱韌帶、黃韌帶、項(xiàng)韌帶和頸后肌群限制；過度后伸則受前縱韌帶和頸前肌群的約束。頸椎的屈伸活動(dòng)主要由第二至第七頸椎完成。左右側(cè)屈各為45°，主要依靠對(duì)側(cè)的關(guān)節(jié)囊及韌帶限制過度側(cè)屈，側(cè)屈主要由中段頸椎完成。左右旋轉(zhuǎn)各為75°，主要由寰樞關(guān)節(jié)來完成。環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)則是上述活動(dòng)的連貫作用來完成。點(diǎn)頭動(dòng)作發(fā)生在寰枕關(guān)節(jié)；搖頭動(dòng)作發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié)。頸椎的活動(dòng)度個(gè)體差異較大，與年齡、職業(yè)、鍛煉情況有關(guān)。一般隨年齡增長，頸部活動(dòng)亦漸受限制。生理彎曲

正常脊柱各段因人體生理需要，均有一定的彎曲弧度，稱為生理曲度。在頸椎的正常側(cè)位X光片上頸椎呈輕度前凸。頸脊柱在胚胎時(shí)期是呈后凸的，在幼兒起坐后逐漸變?yōu)榍巴?，這種變化稱為繼發(fā)曲度。繼發(fā)曲度的形成一般是由于負(fù)重后椎體及椎間盤前厚后薄所致。頸椎的生理曲度主要是頸

4、頸5椎間盤前厚后薄造成頸椎中段有一向前凸出的弧度，這在側(cè)位X線片上甚為明顯。

頸椎的正常生理屈度測量頸椎生理曲度的方法為沿齒狀突后上緣開始向下，連每一椎體后緣成一弧線，再由齒狀突后上緣至第七頸椎椎體后下緣作 一直線，弧線的最高點(diǎn)至直線的最大距離為頸椎生理曲度的數(shù)值。正常范圍大約在12（±5）mm范圍內(nèi)。

頸椎生理曲度的存在，能增加頸椎的彈性，減輕和緩沖重力的震蕩，防止對(duì)脊髓和大腦的損傷。由于長期坐姿、睡姿不良和椎間盤髓核脫水退變時(shí)，頸椎的前凸可逐漸消失，甚至可變直或呈反張彎曲，即向后凸，成為頸椎病X線上較為重要的診斷依據(jù)之一。頸椎的神經(jīng) 脊髓神經(jīng)：

頸椎椎管內(nèi)有頸段脊髓神經(jīng)，其中頸5-胸1段形成頸膨大。頸叢

英文名稱：cervical plexus，由第 1-4 頸神經(jīng)前支組成。發(fā)出皮支和肌支。皮支分布到頸前部皮膚。

皮支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)

肌支有：膈神經(jīng)、頸神經(jīng)降支和頸袢 臂叢

英文名稱：brachial plexus，由第 5-8 頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成?？煞譃楦?、干、股、束四段，并發(fā)出許多分支，在腋窩臂叢形成三個(gè)束，即外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束，分別位于腋動(dòng)脈外、內(nèi)和后側(cè)。

臂叢的分支：胸長神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

肌皮神經(jīng)musculocutaneous nerve自外側(cè)束發(fā)出，支配著臂前群肌。

正中神經(jīng)median nerve由內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束各發(fā)出一根合成，支配著臂前群肌的大部分，手魚際肌及手掌面橈側(cè)三個(gè)半指的皮膚。

尺神經(jīng)ulnar nerve由內(nèi)側(cè)束發(fā)出、支配前臂前群肌的靠尺側(cè)的小部分肌肉、手小魚際肌和手肌中間群的大部分以及手掌面尺側(cè)一個(gè)半指和手背面尺側(cè)二個(gè)半指的皮膚。

橈神經(jīng)radial nerve發(fā)自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背側(cè)面 皮膚和手背面橈側(cè)二個(gè)半指的皮膚。

腋神經(jīng)axillary nerve由后束發(fā)出，支配三角肌、小圓肌及三角肌區(qū)和臂外側(cè)面的皮膚。

3、脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)與診斷（重點(diǎn)掌握，PPT結(jié)和板書）（25分鐘）

(1)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為早期雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木、疼痛、僵硬發(fā)抖、無力、顫抖，行走困難，繼而雙側(cè)上肢發(fā)麻，握力減弱，容易失落物品。上述癥狀加重時(shí)，可有便秘、排尿困難與尿潴留或尿失禁癥狀，或臥床不起，也可并發(fā)頭昏、眼花、吞咽困難，面部出汗異常等交感神經(jīng)癥狀。

1、錐體束征 ○

為脊髓型頸椎病的主要特點(diǎn)其產(chǎn)生機(jī)制是由于致壓物對(duì)錐體束(皮質(zhì)脊髓束)的直接壓迫或局部血供減少所致臨床上多先從下肢無力雙腿發(fā)緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始漸而出現(xiàn)足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能離地步態(tài)拙笨及束胸感等癥狀。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)反射亢進(jìn)、踝陣攣、髕陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀腹壁反射及提睪反射大多減退或消失手部持物易墜落(表示錐體束深部已受累)最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。錐體束在髓內(nèi)的排列順序從內(nèi)及外依序?yàn)轭i上肢胸、腰下肢及骶部的神經(jīng)纖維，視其受累的部位不同可分為以下三種類型：

中央型(上肢型)：是錐體束深部先被累及，因該神經(jīng)纖維束靠近中央管處故又稱為中央型癥狀先從上肢開始，之后方波及下肢其病理改變主要是由于溝動(dòng)脈受壓或遭受刺激所致，如一側(cè)受壓表現(xiàn)為一側(cè)癥狀；雙側(cè)受壓則出現(xiàn)雙側(cè)癥狀。

周圍型(下肢型)：指壓力先作用于錐體束表面使下肢先出現(xiàn)癥狀當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時(shí)，則癥狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重。其發(fā)生機(jī)制主要是椎管前方骨贅或脫出的髓核對(duì)硬膜囊前壁直接壓迫的結(jié)果。

前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同時(shí)發(fā)病者主要是由于脊髓前中央動(dòng)脈受累所引起，通過影響該血管的支配區(qū)造成脊髓前部缺血而產(chǎn)生癥狀本型的特點(diǎn)是患病快經(jīng)治療痊愈亦快；非手術(shù)療法有效。

以上三種類型又可根據(jù)癥狀的輕重不同而分為輕、中、重三度輕度指癥狀出現(xiàn)早期雖有癥狀但尚可堅(jiān)持工作；中度指已失去工作能力但個(gè)人生活仍可自理；如已臥床休息不能下地及失去生活自理能力則屬重度一般重度者如能及早除去致壓物仍有恢復(fù)的希望。但如繼續(xù)發(fā)展至脊髓出現(xiàn)變性甚至空洞形成時(shí)，則脊髓功能難以獲得逆轉(zhuǎn)。

2、肢體麻木 ○

主要是由于脊髓丘腦束同時(shí)受累所致該束纖維排列順序與前者相似自內(nèi)向外為頸上肢胸、腰下肢和骶部的神經(jīng)纖維。因此其出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者相一致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分布不同因而受壓迫的程度亦有所差異，即痛、溫覺障礙明顯，而觸覺可能完全正常。此種分離性感覺障礙易與脊髓空洞癥相混淆，臨床上應(yīng)注意鑒別。

3、反射障礙 ○

生理反射異常：視病變波及脊髓的節(jié)段不同，各生理反射出現(xiàn)相應(yīng)的改變包括上肢的肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多為亢進(jìn)或活躍此外，腹壁反射提睪反射和肛門反射可減弱或消失。

出現(xiàn)病理反射：以Hoffmann征及掌頦反射出現(xiàn)的陽性率為最高；病程后期，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn)。

4、自主神經(jīng)癥狀 ○

臨床上并非少見可涉及全身各系統(tǒng)，其中以胃腸道心血管及泌尿系統(tǒng)為多見且許多患者是在減壓術(shù)后癥狀獲得改善時(shí)，才追憶可能系頸椎病所致可見術(shù)前如不詳細(xì)詢問常常難以發(fā)現(xiàn)。

5、排便、排尿功能障礙 ○多在后期出現(xiàn)起初以尿急膀胱排空不良尿頻及便秘為多見漸而引起尿潴留或大小便失禁。

6、特殊檢查 ○X光片、CT、MR 肌電圖檢查(2)脊髓型頸椎病的診斷

對(duì)脊髓型頸椎病的診斷，仔細(xì)詢問病史和體格檢查最為重要，特殊影像學(xué)檢查是輔助方法。有典型的四肢麻木無力，行走不穩(wěn)，查體有典型的體征和頸椎影像學(xué)檢查支持即可診斷。

4、脊髓型頸椎病的治療(1)非手術(shù)療法

為本型的基本療法，尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者約近半數(shù)病例可獲得較明顯的療效。但在進(jìn)行中應(yīng)密切觀察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加劇應(yīng)及早施術(shù)，以防引起脊髓變性。脊髓型頸椎病康復(fù)治療適應(yīng)癥：病程短，癥狀較輕，或病情較重，椎管前后徑在11毫米以上，頸椎后移，骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位，棘突偏歪，生理弧度后凸，頸椎失穩(wěn)，或年齡較大，病情久而癥狀重，病人健康狀況差，估計(jì)手術(shù)治療效果不理想者。

手法康復(fù)治療 ：手法按摩推拿治療對(duì)頸椎病有良好的效果。其治療作用有：①疏通脈絡(luò)，促進(jìn)患部血液循環(huán)及新陳代謝；②增大頸椎間隙及椎間孔，糾正患椎移位，解除神經(jīng)根的壓迫及刺激；③松解神經(jīng)根及軟組織粘連，緩解癥狀⑤對(duì)癱瘓患者，可減輕肌肉僵縮，防止關(guān)節(jié)僵直及畸形。

頸椎牽引康復(fù)治療：脊髓型頸椎病，部分病人可行坐位頸椎牽引治療，如果頸椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年體弱者，應(yīng)行仰臥藥頸枕式布兜頸椎輕度屈曲牽引治療。

物理康復(fù)治療： 常用的方法有：超聲療法、電腦中頻療法激能電療法（心臟血壓特殊者禁做）、半導(dǎo)體激光療法、微波治療機(jī)、電腦多功能熏蒸機(jī)、納米波治療機(jī)、腦生理治療儀、根據(jù)下肢癥狀嚴(yán)重性可適當(dāng)做康復(fù)治療/手法按摩。

功能康復(fù)治療 ：脊髓型頸椎病一經(jīng)診斷，應(yīng)根據(jù)病情建議病人參加輕體力勞動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)，或休息治療，預(yù)防繼發(fā)性損傷加重病情。

西藥治療：舒筋活血片、維生素B1、鉀鈷胺等用于增強(qiáng)療效，布絡(luò)芬或散列痛等用于止痛。

針灸與松解治療 ：針灸可促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，舒經(jīng)活絡(luò)。

手術(shù)治療：經(jīng)手法與綜合性治療的脊髓型頸椎病，癥狀無改變或加重者，可根據(jù)患者病情需要及身體健康狀(2)手術(shù)治療 手術(shù)病例選擇：

○

首先，急性進(jìn)行性頸脊髓受壓癥狀明顯、經(jīng)臨床檢查或其他特種檢查(MRI、CT檢查等)證實(shí)者，應(yīng)盡快手術(shù)。其次，病程較長癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者。再次，脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度但經(jīng)非手術(shù)療法治療1～2個(gè)療程以上無改善而又影響工作者。手術(shù)入路及術(shù)式：視病情、患者全身狀態(tài)術(shù)者技術(shù)情況及手術(shù)操作習(xí)

○慣不同等選擇最為有效的手術(shù)入路及術(shù)式。

手術(shù)入路：對(duì)以錐體束受壓癥狀為主者，原則上采取前方入路而對(duì)以感覺障礙為主伴有頸椎椎管狹窄者，則以頸后路手術(shù)為主。對(duì)兩種癥狀均較明顯者視術(shù)者習(xí)慣先選擇前路或后路1～3個(gè)月后再根據(jù)恢復(fù)情況決定需否另一入路減壓術(shù)。

手術(shù)術(shù)式：對(duì)因髓核突出或脫出所致者，先行髓核摘除術(shù)，之后酌情選擇界面內(nèi)固定術(shù)植骨融合術(shù)或人工椎間盤植入術(shù)對(duì)因骨刺壓迫脊髓所致者?？勺们檫x擇相應(yīng)的術(shù)式切除骨贅。施術(shù)椎節(jié)的范圍視臨床癥狀及MRI檢查結(jié)果而定原則上應(yīng)局限于受壓的椎節(jié)。后路手術(shù)目前以半椎板切除椎管成形術(shù)為理想，操作時(shí)應(yīng)注意減壓范圍要充分盡量減少對(duì)椎節(jié)穩(wěn)定性的破壞。況進(jìn)行手術(shù)治療。

5、見習(xí)討論（5分鐘）(1)、頸椎病臨床表現(xiàn)是什么 參考教材

1、吳階平裘法祖 黃家駟外科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社

2、王學(xué)謙 婁思權(quán)等譯 創(chuàng)傷骨科學(xué) 天津科技翻譯出版有限公司

3、胥少汀 葛寶豐 徐印欽 實(shí)用骨科學(xué)（第三版）人民軍醫(yī)出版社

課后作業(yè)

1、頸椎病的其他分型是什么

第五篇：外科總結(jié)

肺癌的外科治療進(jìn)展 特點(diǎn)

? 隨著空氣污染，發(fā)病率不斷上升，發(fā)病率城市高于農(nóng)村 ? 年輕肺癌病例增多

? 肺癌首發(fā)癥狀不明顯，來院就診時(shí)%70病例不能手術(shù)

肺癌外科的發(fā)展

? 國內(nèi)王大同1937年首次成功完成全肺切除術(shù) ? 爭取盡早擇期手術(shù)

? 氣管，支氣管，肺動(dòng)脈成形術(shù)的廣泛開展

? 局部晚期非小細(xì)胞肺癌，可行擴(kuò)大的部分心臟及大血管切除術(shù)

病因

? 吸入有害物質(zhì) ? 肺部慢性炎癥 ? 癌基因的變異 ? 遺傳因素

? 缺乏某些微量元素

肺癌的分類

? 中央型：段支氣管以上。周圍型：段支氣管以下 ? 小細(xì)胞肺癌

? 非小細(xì)胞肺癌：鱗癌，腺癌，大細(xì)胞癌，腺鱗癌等

現(xiàn)代診斷技術(shù)

? X線影像診斷：平片，胸部CT等 ? 磁共振成像

? 肺癌放射免疫成像:放射性核素標(biāo)記的抗腫瘤單克隆抗體 ? 骨顯像（ECT)：親骨腫瘤的同位素

? PET-CT：親腫瘤的同位素，最常用FDG

現(xiàn)代診斷技術(shù)

? 光譜學(xué)診斷:激光誘發(fā)熒光光譜 ? 纖支鏡

? 經(jīng)胸壁穿刺活檢 ? 轉(zhuǎn)移病灶活檢 ? 縱隔鏡檢查

? 胸腔鏡，開胸活檢

鑒別診斷

? 肺炎：阻塞性肺炎，近端腫塊。肺空洞，不規(guī)則厚壁，抗炎治療 ? 肺結(jié)核病：傳染源，衛(wèi)星灶，好發(fā)部位。分葉，毛刺，邊緣不整，抗結(jié)核治療 ? 肺部良性腫瘤:病程長，邊緣光整，無毛刺分葉和胸膜皺縮，有時(shí)鈣化影

? 縱隔惡性淋巴瘤：全身淋巴結(jié)腫大，血象淋巴細(xì)胞增多，淋巴結(jié)活

檢，放療敏感 肺癌的分期

? 0期TisN0M0;

? ⅠA期T1N0M0;ⅠB期T2N0M0;

? ⅡA期T1N1M0;ⅡB期T2N1M0;T3N0M0 ? ⅢA期T1N2M0;T2N2M0;T3N1N2M0 ? 手術(shù)界限；

?ⅢB期任何TN3M0;T4任何NM0;? Ⅳ期任何T 任何NM1

肺癌的現(xiàn)代外科治療

? 外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療 ? 術(shù)前化療（新輔助化療）：降低分期，提高切除率

? 肺癌是含有一種以上不同病理類型的癌細(xì)胞群體：個(gè)體化治療 ? 腫瘤減容術(shù) ：有時(shí)對(duì)病人有益

手術(shù)適應(yīng)癥

? ⅢA期以前的NSCLC

? Ⅱ期以前的SCLC；SCLC誘導(dǎo)化療后，病灶縮小可行補(bǔ)救性外科治

療

? 部分T4,N3病人，肺癌嚴(yán)重并發(fā)癥，可考慮姑息性切除 ? 部分轉(zhuǎn)移病灶可手術(shù)治療 ? 部分T4病人可行擴(kuò)大性切除

手術(shù)禁忌癥

? T4,N3,M1

? 最大通氣量小于預(yù)計(jì)值%50

? 肺葉切除術(shù)FEV1小于1.5L;全肺切除術(shù)FEV1小于2.0L ? 3個(gè)月內(nèi)心絞痛，心梗，心衰，腦血管意外

手術(shù)方式的選擇

? 肺葉切除術(shù)：可合并支氣管，隆突，肺動(dòng)脈，胸壁成型，有時(shí)雙肺

葉切除

? 全肺切除術(shù)：病情需要，心肺功能允許 ? 肺段切除術(shù)：心肺功能低下 ? 不建議楔形肺切除

其他問題

? 肺切除時(shí)肺動(dòng)脈，肺靜脈，支氣管的處理順序 ? 淋巴結(jié)清掃：系統(tǒng)性或選擇性 ? 胸腔鏡技術(shù) ? 自體肺移植技術(shù) ? 無血肺葉切除術(shù)

骨質(zhì)疏松性骨折——挑戰(zhàn)與對(duì)策骨質(zhì)疏松癥－潛在的隱形殺手！

一、骨質(zhì)疏松癥概述

? 骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，骨顯微結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。

(NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000)骨量丟失、骨顯微結(jié)構(gòu)異常 骨質(zhì)疏松的定義

?以骨量減少和 1993年香港第四屆國際骨質(zhì)疏松癥研究會(huì)

骨組織微結(jié)構(gòu)退變 為特征的全身性骨病

骨的脆性增加 容易發(fā)生骨折

分類Riggs &Melton1983 骨質(zhì)疏松治療目的? 緩解疼痛癥狀（表）? 減少骨量丟失 ? 提高骨密度

? 防止全身各部位骨折發(fā)生（本）?尤其是髖部骨折

骨科醫(yī)師的責(zé)任

? ２００３年芬蘭赫爾辛基第６屆歐洲骨與創(chuàng)傷協(xié)會(huì)聯(lián)盟大會(huì)上提

出：

? 發(fā)現(xiàn)并診斷骨質(zhì)疏松患者；

? 對(duì)已發(fā)生脆性骨折的老年患者測定和評(píng)估骨質(zhì)疏松的程度； ? 對(duì)骨折和骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)當(dāng)兼顧；

? 對(duì)已發(fā)生骨折的患者，治療骨質(zhì)疏松，能夠預(yù)防再次發(fā)生骨折； ? 對(duì)于骨折危險(xiǎn)人群的治療和損傷防護(hù)，可以降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

二、骨質(zhì)疏松性骨折的現(xiàn)狀

? 最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

? 美國絕經(jīng)后婦女預(yù)期有1/4

? 每年因骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折達(dá) 170 萬；

? 脊椎骨折-70 萬，髖部骨折-50 萬；腕部其它 各占 25 萬

骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)

? 無明顯外傷史 ? 一般年齡較大

?最常見于橈骨遠(yuǎn)端、脊柱、髖部

二、骨質(zhì)疏松性骨折的愈合特點(diǎn)

? 骨折的修復(fù)以軟骨內(nèi)成骨為主，成骨速度緩慢，軟骨痂生成量多而質(zhì)量不佳，軟骨細(xì)胞凋亡加快，功能不活躍。

? 成骨細(xì)胞數(shù)量減少，功能降低，I型膠原分泌減少、排列紊亂，成骨細(xì)胞凋亡速度加快。破骨細(xì)胞數(shù)量增多，功能活躍。

二、骨質(zhì)疏松性骨折的愈合特點(diǎn)

? 愈合速度緩慢、質(zhì)量差。

? 8~12周骨痂扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度較創(chuàng)傷性骨折的骨痂低。

? 說明骨質(zhì)疏松狀態(tài)下的骨折愈合過程發(fā)生了改變，骨痂質(zhì)量差，力學(xué)強(qiáng)度以及超微結(jié)構(gòu)均較正常骨折的骨痂差。

三、骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療的難點(diǎn)

由于

⑴骨量下降，骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變?。?? ⑵骨骼質(zhì)量降低，顯微結(jié)構(gòu)異常、微細(xì)損傷積累且伴基質(zhì)異常。

所以：當(dāng)螺釘?shù)葍?nèi)固定置入骨質(zhì)疏松的骨骼時(shí)，與螺釘接觸的骨的質(zhì)和量均差，而直接影響到固定的初始穩(wěn)定性和螺釘?shù)陌殉至Α?/p>

三、骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療的難點(diǎn)

? 實(shí)驗(yàn)研究也證明螺釘?shù)陌殉至εc骨密度BMD成線性關(guān)系。

? 骨骼承受載荷的能力下降，受力后容易發(fā)生塌陷或者螺釘退出，導(dǎo)

致內(nèi)固定失敗。

骨質(zhì)疏松骨折骨科處理難點(diǎn) 難固定、復(fù)位丟失 內(nèi)固定松動(dòng)失敗

骨質(zhì)疏松骨折處理難點(diǎn) 愈合緩慢、再骨折

四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療對(duì)策

? 1.改進(jìn)內(nèi)固定裝置

? 2.內(nèi)固定周圍骨增強(qiáng)技術(shù)? 3.重視綜合治療? 4.骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

1.改進(jìn)內(nèi)固定裝置

? 著重于提高內(nèi)固定在骨內(nèi)的把持力和承載能力、防止骨切割（cut off）

和保持骨折段血供。如鎖定加壓接骨板（LCP），其螺釘頭和接骨板螺孔均有螺紋而形成鎖扣固定，穩(wěn)定性相當(dāng)于角接骨板，骨折塊不容易發(fā)生塌陷和移位。1.改進(jìn)內(nèi)固定裝置

? 力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明：和傳統(tǒng)接骨板比較，當(dāng)受到彎曲載荷時(shí)，LCP的抗

拔出面積明顯加大，且從剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，螺釘不易拔出。其次，接骨板與骨面之間為非緊密接觸，這最大限度的保留了接骨板下方骨皮質(zhì)的血供，有利于骨折愈合。LCP

肱骨外科頸骨折LCP固定 1.改進(jìn)內(nèi)固定裝置

? PFNA 的葉片式螺釘?shù)耐鈴街饾u增加，可更有效地?cái)D壓骨質(zhì)，即使

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，植入螺旋葉片時(shí)仍有明顯擠壓感。與傳統(tǒng)螺釘比較，可以更多的保留螺釘周圍的骨骼，減少骨去除，增加初始穩(wěn)定性。

? 一枚葉片式螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性與兩枚螺釘系統(tǒng)的作用相仿。

一個(gè)部件完成抗旋轉(zhuǎn) 及穩(wěn)定支撐

女性89歲 股骨粗隆間骨折 2.內(nèi)固定周圍骨增強(qiáng)技術(shù)

? 利用在內(nèi)固定周圍擠壓骨質(zhì)或/和添加不同的材料以達(dá)到提高固定

強(qiáng)度的目的。

? 在松質(zhì)骨內(nèi)鉆孔時(shí)鉆頭作逆向旋轉(zhuǎn)，或使用自攻的葉狀螺釘，以減

少或避免移除骨質(zhì)。

? 轉(zhuǎn)子間骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,可在復(fù)位固定的同時(shí)用骨水泥

加固,臨床療效明顯優(yōu)于單用DHS內(nèi)固定患者后凸成形術(shù)技術(shù)

男性，73歲，Kyphoplasty術(shù)后

3、重視綜合治療

許多藥物在實(shí)驗(yàn)研究中顯示了對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折愈合的促進(jìn)作用，主要包括

? 骨吸收抑制劑 ? 促進(jìn)骨形成藥物 ? 雙向作用藥物

? 中藥

3、重視綜合治療

? 骨吸收抑制劑主要有：二膦酸鹽類藥物、雌激素類藥物、選擇性雌

激素受體調(diào)節(jié)劑和降鈣素。

? 密鈣息（鮭魚降鈣素）? 宜蓋寧（鰻魚降鈣素）：有較強(qiáng)的抗骨吸收作用和緩解疼痛的作用，主要用于新發(fā)現(xiàn)或初發(fā)病的患者，或并發(fā)骨折的患者，開始宜用針劑每日肌注密鈣息 50IU，10-20 支，隨后每日鼻噴 200IU，2-3 個(gè)月。

? 防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松主要選用抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)化的藥物包括：

雌激素、降鈣素、雙磷酸鹽及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)物(SERMS)

? 其中HRT、ERT、SERMS是專門防治絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的藥物

? 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬(利維愛

raloxifene，RLX，Evista)——激活女性激素受體，促進(jìn)體內(nèi)女性激素的分泌，同時(shí)對(duì)孕激素及雄激素也有激活作用，不僅可以抗骨質(zhì)吸收還有一定成骨作用。

謝謝！

? 經(jīng)驗(yàn)證明——不會(huì)增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。

3、重視綜合治療

? 促進(jìn)骨形成藥物——PTH、氟化物、維生素D和鈣劑。

? 氟化物——刺激成骨細(xì)胞活性、骨小梁增生和新骨形成，如單氟磷

酸鹽。不宜過量，以免氟中毒，導(dǎo)致氟骨癥，骨的脆性增加，反而易發(fā)生骨折。

? 維生素 K ：主要通過增加骨鈣素合成與分泌而促進(jìn)骨形成，可適

當(dāng)服用。

鈣劑——每日成人800mg-1200mg

青少年、老年人600mg-1000mg，2-3 次／日

維生素D——Trivedi等對(duì)2686例老年人服用維生素D的情況進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)5年間攝入維生素D3十萬個(gè)單位者，其髖部、橈骨遠(yuǎn)端及脊柱的骨折發(fā)生率相對(duì)減少了33%。

3、重視綜合治療

? 雙向作用類藥物——他汀類藥物和雷尼酸鍶。

? 基因治療——改善骨折局部的基因表達(dá)方式和質(zhì)量，以達(dá)到促進(jìn)骨

折愈合的目的。

4.骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

年齡因素——危險(xiǎn)性隨年齡增長而加大。

?骨密度（bone mineral density,BMD）——與骨強(qiáng)度密切相關(guān)。骨

密度值與骨折發(fā)生幾率關(guān)系最為密切。

? 股骨頸骨密度價(jià)值最高。

4.骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

? 預(yù)防椎體初發(fā)骨折——初次骨折后再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)藥物干預(yù)。?體重指數(shù)(body mass index,BMI）——低體重指數(shù)是老年人發(fā)生

髖部骨折的重要危險(xiǎn)因子,體重指數(shù)的增加可能有助于避免髖部骨折。

4.骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

? 其他與骨折有關(guān)的危險(xiǎn)因素 ? 女性過早絕經(jīng) ? 原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng) ? 白人或亞裔 ? 使用皮質(zhì)類固醇 ? 低體重

? 神經(jīng)肌肉疾病 ? 吸煙，過量飲酒 ? 長期制動(dòng)

? 低鈣飲食，維生素缺乏等。