第一篇：護(hù)理安全警示教育培訓(xùn).ppt

護(hù)理安全警示教育培訓(xùn).ppt

護(hù)理安全警示教育您在工作中的任何一點(diǎn)對(duì)安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命！護(hù)理安全教育：不以規(guī)矩，不成方圓護(hù)理安全與法律醫(yī)療護(hù)理安全現(xiàn)狀(WH0)2007年關(guān)于患者安全的報(bào)道：在發(fā)達(dá)國家每10名患者中即有1名患者在接受治療時(shí)受到傷害，而發(fā)展中國家患者住院感染的發(fā)生率比發(fā)達(dá)國家要高出20倍。美國每年死于醫(yī)療事故患者有44000人。英國10％的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，每天有100名患者死亡，有1000人留下了長期或嚴(yán)重的損害。護(hù)理安全與法律嚴(yán)峻：02年以來醫(yī)療糾紛呈顯著的上升趨勢.調(diào)查：326家醫(yī)院都發(fā)生過醫(yī)療糾紛（98%）醫(yī)療護(hù)理安全現(xiàn)狀衛(wèi)生部信訪辦2006年受理投訴排前五位的醫(yī)療方面占4項(xiàng)，其中一半是投訴醫(yī)療糾紛的（49.47%）護(hù)理安全的重要性護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，其重要性主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（一）護(hù)理安全直接關(guān)系護(hù)理效果

（二）護(hù)理安全直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益

（三）護(hù)理安全是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志

（一）護(hù)理安全直接關(guān)系

護(hù)理效果護(hù)理工作存在許多不安全因素，這些不安全因素直接影響護(hù)理效果。安全、有效的護(hù)理可促使患者疾病痊愈或好轉(zhuǎn)，而護(hù)理不安全因素則使患者的疾病向壞的方向轉(zhuǎn)化，如疾病惡化，甚至造成患者功能障礙或死亡。由此可見，護(hù)理安全與護(hù)理效果存在因果關(guān)系，護(hù)理安全產(chǎn)生高質(zhì)量的護(hù)理效果，護(hù)理效果體現(xiàn)護(hù)理安全水平。

（二）護(hù)理安全直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益護(hù)理不安全帶來的后果，如護(hù)理差錯(cuò)或事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的信譽(yù)造成負(fù)面影響，而且增加醫(yī)療費(fèi)用的支出及物資消耗，使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院額外開支。

（三）護(hù)理安全是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志護(hù)理安全可以綜合地反映出護(hù)理人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平以及護(hù)理管理水平。因此護(hù)理安全是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要工作。護(hù)理安全管理措施不落實(shí)，護(hù)理不安全因素得不到有效控制，就會(huì)給病人造成不應(yīng)有的痛苦，所以護(hù)理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。什么是護(hù)理安全？什么是護(hù)理不良事件？護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。護(hù)理不良事件引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度違反操作規(guī)程技術(shù)水平低護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患人員素質(zhì)隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響離崗脫班玩忽職守不負(fù)責(zé)任護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響缺乏同情心，不重視病人的主訴，服務(wù)態(tài)度差，言語沖撞.人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響有章不循，主觀臆斷，違反制度或技術(shù)操作常規(guī).人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響不執(zhí)行查對(duì)制度，觀察不細(xì)，粗疏，過分依賴陪護(hù)及實(shí)習(xí)同學(xué).人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響操作不按時(shí)或遺漏人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響不懂裝懂，發(fā)生錯(cuò)誤不報(bào)告，不及時(shí)采取補(bǔ)救措施，弄虛作假人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響情感受挫，情緒波動(dòng)或失控，疲勞、疾病，注意力分散人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患技術(shù)隱患（1）新藥品種多，護(hù)士對(duì)藥物的作用、副作用不明.（2）對(duì)新的醫(yī)療產(chǎn)品認(rèn)識(shí)不夠，使用錯(cuò)誤或考慮不周.（3）專業(yè)理論知識(shí)缺乏，病情觀察不細(xì)致、不周到、不及時(shí)，記錄不詳細(xì).（4）對(duì)急救設(shè)備不會(huì)使用，使搶救不得力.（5）技術(shù)操作水平低，經(jīng)驗(yàn)不足，操作準(zhǔn)確性、及時(shí)性下降.護(hù)理安全與法律護(hù)理安全隱患管理隱患（1）思想不重視，教育不落實(shí).（2）制度不健全、措施不得力、監(jiān)控不嚴(yán)格.（3）培訓(xùn)不重視、業(yè)務(wù)技術(shù)差.（4）護(hù)理管理人員缺乏預(yù)見性.（5）護(hù)理人員嚴(yán)重不足.護(hù)理安全與

第二篇：護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)試卷

護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)試卷

姓名_______科室_______得分_________

1、安全護(hù)理

2、護(hù)理過失

3、醫(yī)療事故

4、導(dǎo)致護(hù)理過失的原因

5、簡述護(hù)理不良事件報(bào)告制度

6、護(hù)理不良事件的處理程序

第三篇：護(hù)理安全警示教育

護(hù)理安全警示教育

張琴（2017年11月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤等。造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、發(fā)生不良事件的原因

查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主 觀判斷，在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者口服藥執(zhí)行單及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液或發(fā)錯(cuò)口服藥。

二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施：

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪護(hù)人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)志。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

科室二級(jí)質(zhì)控人員加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實(shí)施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時(shí)間太長而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。以下是護(hù)理不良事件的報(bào)告及處理措施。

（一）、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告范圍。

（二）、不良事件分級(jí)：

1級(jí)：指已發(fā)生，造成病人死亡。

2級(jí)：指已發(fā)生，造成病人殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、加重病情、延遲康復(fù)的事件，對(duì)患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者：

（1）護(hù)理過錯(cuò)行為引發(fā)的投訴或糾紛；（2）醫(yī)院感染暴發(fā)；

（3）手術(shù)病人身份或部位識(shí)別錯(cuò)誤；（4）體內(nèi)遺留手術(shù)器械或敷料等；（5）輸錯(cuò)血；（6）抽錯(cuò)血及血型鑒定標(biāo)本；（7）不做皮試用藥；（8）管道意外滑脫；（9）跌倒/墜床有嚴(yán)重后果；（10）高危藥物外滲有不良后果；（11）院內(nèi)壓瘡（難免壓瘡除外）。

3級(jí)：指已發(fā)生并增加了病人的痛苦，但對(duì)病人病情及治療效果無影響的事件。以上情況中除8類及9類情況外，其他已發(fā)生并涉及病人而還未達(dá)到二級(jí)護(hù)理不良事件的情況都納入此級(jí)別范圍，無傷害、輕度傷害為C級(jí)護(hù)理不良事件。

4級(jí):指隱患事件，是由于不經(jīng)意或?qū)崟r(shí)的介入，不良事件未真正發(fā)生或事件未涉及病人，或者是非護(hù)理行為造成的事件（如公共設(shè)施事件、醫(yī)療設(shè)備器械事件）。

（三）、護(hù)理不良事件上報(bào)時(shí)限：

1級(jí)：發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)，6小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部； 2級(jí)：12小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部； 3級(jí)：24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部 4級(jí)：24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部。

（四）、獎(jiǎng)懲機(jī)制：

1.對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

2.對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4.對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)的科室及個(gè)人，納入科室考核。

三、護(hù)理不良事件的防范及處理：

有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改進(jìn)。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》護(hù)士長應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報(bào)送護(hù)理部。護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

四、不良事件上報(bào)流程

發(fā)生不良事件時(shí)→立即報(bào)告護(hù)士長、科主任→采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后→報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)部門。

為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理、進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合發(fā)生在本科的護(hù)理缺陷和護(hù)理不良事件，重點(diǎn)對(duì)服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護(hù)理記錄及護(hù)理管理等方面工作中的安全隱患進(jìn)行講解。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。全體護(hù)理人員都要提高安全服務(wù)意識(shí)，保證臨床各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務(wù)提供給患者，才能提高我們的護(hù)理質(zhì)量、提升我們的服務(wù)形象。

第四篇：XX醫(yī)院護(hù)理安全警示教育

XX醫(yī)院護(hù)理安全警示教育

護(hù)理不良事件報(bào)告制度與主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件;護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。

一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。

二、不良事件分級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。

三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。

2、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任

或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。

四、報(bào)告形式：

1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

2、書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。

3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。

五、獎(jiǎng)罰機(jī)制：

1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報(bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人行為給予保密。

2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。

六、護(hù)理不良事件的防范及處理：

1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。

2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，護(hù)士長應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見并報(bào)送護(hù)理部。

5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進(jìn)。

七、不良事件上報(bào)流程

發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門

2012年護(hù)理不良事件

2012年共上報(bào)護(hù)理不良事件49例

給藥錯(cuò)誤18例、擺藥錯(cuò)誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行錯(cuò)誤9例、燙傷1例、其他12例

2012年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理

安全。

一、護(hù)理不良事件來源及后果

2012年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件49例，均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識(shí)不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。

3、違反操作規(guī)程，個(gè)別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4、個(gè)人防護(hù)不到位，特別是在為傳染患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。

5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作

疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。

6、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。

7、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高危患者進(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時(shí)間太長而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事

件發(fā)生率降到最低。

第五篇：2013骨科護(hù)理安全警示教育

2013年骨科護(hù)理安全警示教育

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件;護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。

一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。

二、不良事件分級(jí)： Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。

三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。

2、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。

四、報(bào)告形式：

1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

2、書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。

3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。

五、獎(jiǎng)罰機(jī)制：

1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報(bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人行為給予保密。

2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。

六、護(hù)理不良事件的防范及處理：

1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。

2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，護(hù)士長應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見并報(bào)送護(hù)理部。

5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進(jìn)。

七、不良事件上報(bào)流程

發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門

2013年護(hù)理不良事件

2013年我科共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，其中留置針脫落1例,醫(yī)囑未執(zhí)行1例,藥物過敏反應(yīng)2例,自行拔除尿管1例,輸液錯(cuò)誤1例.2013年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

發(fā)生的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度流于形式、交接班制度執(zhí)行不到位，違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、護(hù)理不良事件來源及后果

2013年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

二、發(fā)生不良事件的原因

1、藥物制劑不純；

2、個(gè)人身體差異性；

3、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房；

4、宣教溝通不到位，責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)藥物的作用、不良反應(yīng)、毒副作用未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)不能理解，情緒激動(dòng)；

5、未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程,個(gè)別護(hù)士簡化操作流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致固定不夠妥善，給患者帶來可乘之機(jī)；

6、查對(duì)制度執(zhí)行不到位，流于形式；

7、未嚴(yán)格進(jìn)行交接班；

8、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，預(yù)見性不強(qiáng)。

9、護(hù)士長對(duì)制度落實(shí)督查欠到位，警示教育不到位。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、定期組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)常用藥物藥理知識(shí)的學(xué)習(xí)；

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)=于輸注相關(guān)藥物或輸血的患者多加巡視，減慢輸液（血）的速度，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、加大健康教育的宣傳力度，操作前進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。

5、護(hù)士長加大監(jiān)管力度，切實(shí)做好科內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)、晨間提問等，做真做實(shí)，夯實(shí)基礎(chǔ)。

6、加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，并定期督查落實(shí)情況，不能流于形式；

7、對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并檢查落實(shí)情況，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。