第一篇：講課 護理安全警示教育2017.3護理部

護理安全警示教育

主講人：黃芬梅 地點：會議室 時間：2017年3月 組織全體護理人員進行護理安全警示教育，旨在通過對護理工作中易發(fā)生差錯及事故的重點環(huán)節(jié)進行講解和個案分析，提高全體護理人員對法律法規(guī)、護理程序、護理責任和職業(yè)風險相關知識的理解，提升工作責任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強化護理安全防范意識。通過護理人員安全警示教育，有效增強護理人員防范差錯事故的能力，做到以人為本求質量，警鐘長鳴保安全，對大家起到很好的警示教育作用。

護理不良事件與護理安全警示教育息息相關，是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件；護士不希望發(fā)生的、未預計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內(nèi)等。對全年發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。以此，來做好護理安全警示教育工作。

病例1 ： 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。經(jīng)驗和教訓：操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切已處臵妥當。

病例2 ： 一位護士，拎著止血帶，拿著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見血。松開止血帶，粘膠布。不好！針柄和針梗斷開。護士 下意識的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫(yī)生和推治療車。醫(yī)生來了，幫忙松開了止血帶，治療車來了，針頭已經(jīng)不見了蹤影。又一場官司產(chǎn)生了。經(jīng)驗和教訓：作各種注射記得帶上治療盤或治療車，不要圖方便。

病例3 ： 一位中年晚期胃癌行“開關術”，回到病房已經(jīng)中午。手術醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。當時值班醫(yī)生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結果護士做了經(jīng)濟賠償。經(jīng)驗和教訓：患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應匯報并記錄。

病例4 ： 有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行！那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結果，病人自殺了。經(jīng)驗和教訓：健康指導應體現(xiàn)人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。

病例5 ： 在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。

護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！！結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應。經(jīng)驗和教訓：各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調(diào)換。病例6 ： 有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。∽o士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。經(jīng)驗和教訓：常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫(yī)生核對劑量。

病例7： 有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī)程配臵了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。經(jīng)驗和教訓：藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調(diào)慢，觀察一段時間無反應再調(diào)整速度。實在忙不過來時，并請家屬協(xié)助觀察。

病例8： 一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素5號。提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。

不要為任何人注射來源不明 的藥物。

病例9 ： 吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個月后被取出，責任如何劃分？ 患者剖宮產(chǎn)手術由于產(chǎn)婦一直出腹痛，行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)三個月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。當時關腹前器械護士與巡回護士點了數(shù)，各種物品都是對數(shù)的，關腹的時候有一塊血墊醫(yī)生習慣用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護士也不記得提醒，縫完切口沒有再點數(shù)就沒有發(fā)現(xiàn)少了塊血墊，直至今日。待會我們科室就集中討論這個問題，這個產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會有什么樣的結果。器械、巡回護士、手術醫(yī)生各應承擔什么樣的責任呢？在此也提醒各位手術室的姐妹們，千萬要謹慎，關腹前和關完腹、縫合切口完畢都要仔細清點各數(shù)，出了這種事情后悔已晚矣！病例10：醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支kcl10ml液，護士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內(nèi)，轉身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉。當時不知什么原因，事后分析系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。注意已經(jīng)在輸液的液體里不要加鉀等危險藥物，防止因濃度不符合要求，引起不良后果，應該認真溶媒、用藥劑量等。

一、發(fā)生不良事件的原因

造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。

1.查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上 的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2.巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進病房。同時責任護士在進行宣教時，對導管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導尿管，造成尿管斷裂。

3.違反操作規(guī)程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執(zhí)行操作時未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4.個人防護不到位，特別是在為傳染患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，導致被針刺傷。

5.安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時進行評估，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。

6.溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。

7.護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。

二、預防護理不良事件發(fā)生的措施：

1.護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確執(zhí)行。

2.嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡 視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪伴人，必要時懸掛安全警示標志。

3.組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4.護士長加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

三、護理不良事件的報告及處理措施。

（一）、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告范圍。

（二）、不良事件分級：

1.I級事件（警告時間）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

2.II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

3.III級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事件，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。IV級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤而未形成事實。

（三）、護理不良事件上報程序：

1.一般不良事件（III、IV級事件）：立即報告護士長，24~48小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。2.嚴重不良事件（I、II級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內(nèi)填報（護理不良事件報告單）及《醫(yī)療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

(四)、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院規(guī)定處理。

(五)、護理不良事件的防范及處理

1.有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析和改進。發(fā)生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

2.發(fā)生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

3.發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》護士長應對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見，并報送護理部。護理部應及時組織護理質量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。

（六）、不良事件上報流程

發(fā)生不良事件時→立即報告護士長、科主任→采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后→報告護理部及相關部門。

總之，為了加強護理安全管理、進一步提高護理質量，應結合發(fā)生在本院的護理缺陷和護理不良事件，重點對服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護理記錄及護理管理等方面工作中的安全隱患進行講解管理。并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認真履行崗位職責，努力提高技術操作能力；同時強調(diào)護士長還要加強管理，在行政業(yè)務 管理中對安全進行隱患分析排查；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。全體護理人員都要提高安全服務意識，保證臨床各個護理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務提供給患者，才能提高我們的護理質量、提升本院的服務形象。護理安全會議是對全體護理人員進行的一次警示教育，也對本院護理管理工作起到了較好的促進作用。

第二篇：講課,護理安全警示教育.3護理部

照顧護士寧靜警示教誨

主講人：黃芬梅 所在：聚會會議室

時間：2017 年3 月

組織全體照顧護士人員進行照顧護士寧靜警示教誨，旨在通過對照顧護士事情中易產(chǎn)生不對及事故的重點環(huán)節(jié)進行解說和個案闡發(fā)，提高全體照顧護士人員對執(zhí)法規(guī)矩、照顧護士步伐、照顧護士責任和職業(yè)風險相關知識的理解，提升事情責任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強化照顧護士寧靜防備意識。通過照顧護士人員寧靜警示教誨，有效增強照顧護士人員防備不對事故的能力，做到以人為本求質量，警鐘長鳴保寧靜，對大家起到很好的警示教誨作用。

照顧護士不良事件與照顧護士寧靜警示教誨息息相關，是指在照顧護士歷程中產(chǎn)生的對患者不寧靜的、增加痛苦和包袱的事件；護士不希望產(chǎn)生的、未預計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包羅給藥錯誤、治療不實時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內(nèi)等。對全年產(chǎn)生的不良事件，組織照顧護士寧靜治理委員會進行闡發(fā)討論，并對全院照顧護士人員進行警示教誨，以杜絕類似事件的產(chǎn)生，將不良事件產(chǎn)生率降到最低。以此，來做好照顧護士寧靜警示教誨事情。

病例 1 ：

一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她倉促忙跑出去，再也沒返來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)明女孩的靜點沒扎上，賣力任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急遽一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。今后，女孩

失去了右手。

經(jīng)驗和教導：操縱歷程中專心致志，操縱結束再查一下是否一切已處臵妥當。

病例 2 ：

一位護士，拎著止血帶，拿著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見血。松開止血帶，粘膠布。欠好！針柄和針梗斷開。護士下意識的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急遽扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和眷屬找醫(yī)生和推治療車。醫(yī)生來了，資助松開了止血帶，治療車來了，針頭已經(jīng)不見了蹤影。又一場訟事產(chǎn)生了。

經(jīng)驗和教導：作種種注射記得帶上治療盤或治療車，不要圖方便。

病例 3 ：

一位中年晚期胃癌行“開關術”，回到病房已經(jīng)中午。手術醫(yī)生用飯去了，病人眷屬也用飯去了。值班護士在照顧護士站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，返來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。其時值班醫(yī)生也在照顧護士站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反應病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結果護士做了經(jīng)濟賠償。經(jīng)驗和教導：患者有異常征象，縱然醫(yī)生在旁邊也應報告并記錄。

病例 4 ：

有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交換：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不可！那時是 80 年代中期，還沒有整體照顧護士和康健教誨的說法。結果，病人自殺了。

經(jīng)驗和教導：康健指導應體現(xiàn)人文眷注，并了解患者的理解和擔當能力。

病例 5 ：

在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人

開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩小我私家換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是 O 型血和 B 型血。

護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是 O 型血，一袋是 B 型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！！結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人產(chǎn)生了溶血反響。

經(jīng)驗和教導：種種操縱前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意變更。

病例 6 ：

有一位無名高熱病人，非常衰竭，“惡液質”狀態(tài)。一日，病人暴躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：蟄伏靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生照舊我是醫(yī)生！！護士拿了一支 50mg 的蟄伏靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。

經(jīng)驗和教導：常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫(yī)生查對劑量。

病例 7：

有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操縱規(guī)程配臵了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，丈量血壓，并立即賜與藥物治療。結果無效死亡。眷屬不能擔當這一事實，申請醫(yī)療判定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操縱無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情預計不敷，診斷有誤是病人死亡的原因。如果其時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有 7%的人有產(chǎn)生過敏性休克的可能。

經(jīng)驗和教導：藥物過敏試驗陰性者輸液歷程也應增強視察，首次輸液速度應先調(diào)慢，視察一段時間無反響再調(diào)解速度。實在忙不

外來時，并請眷屬協(xié)助視察。

病例 8：

一位個別醫(yī)生，用挺自制的代價買了一批“先鋒霉素5 號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素 5 號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)明丈夫靜靜的躺在床上沒消息，走進一看：已經(jīng)死了。

結果：個別醫(yī)生買進的、代價自制的“先鋒霉素 5 號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素 5 號。

提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當不知道藥物簡直切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，失事就糟糕了。掩護自己是最重要的。

不要為任何人注射來源不明的藥物。

病例 9 ：

吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個月后被取出，責任如何分別？ 患者剖宮產(chǎn)手術由于產(chǎn)婦一直出腹痛，行剖腹探查，發(fā)明三個月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。其時關腹前器械護士與巡回護士點了數(shù)，種種物品都是對數(shù)的，關腹的時候有一塊血墊醫(yī)生習習用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護士也不記得提醒，縫完切口沒有再點數(shù)就沒有發(fā)明少了塊血墊，直至今日。待會我們科室就會合討論這個問題，這個產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會有什么樣的結果。器械、巡回護士、手術醫(yī)生各應包袱什么樣的責任呢？在此也提醒列位手術室的姐妹們，千萬要謹慎，關腹前和關完腹、縫合切口完畢都要仔細清點各數(shù)，出了這種事情痛恨已晚矣！

病例 10：醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支 kcl10ml 液，護士抽吸鉀液厥后到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內(nèi)，轉身離去。幾分種后眷屬急呼病人不可了，速去病房發(fā)明病人面色慘白、心慌胸悶、胸痛，很快昏倒。經(jīng)過搶救病人好轉。其時不知什么原因，事后闡發(fā)系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃

度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。

注意已經(jīng)在輸液的液體里不要加鉀等危險藥物，防備因濃度不切合要求，引起不良結果，應該認真溶媒、用藥劑量等。

一、產(chǎn)生不良事件的原因

造成照顧護士不良事件的主要原因是由于照顧護士人員在事情中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操縱規(guī)程、巡視病房不實時、相同不良、疏于小我私家防護等而產(chǎn)生的。照顧護士不良事件的產(chǎn)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的照顧護士寧靜。

1.查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行種種查對制度在不良事件中占較高比例。具體體現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真查對，個別護士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真查對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2.巡視病房不實時，未能憑據(jù)級別照顧護士要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進病房。同時責任護士在進行宣教時，對導管滑脫的注意事項未見告患者或眷屬，導致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導尿管，造成尿管斷裂。

3.違反操縱規(guī)程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，事情隨意性太強，同時在執(zhí)行操縱時未能真正考慮到患者的寧靜，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4.小我私家防護不到位，特別是在為熏染患者進行操縱治療時，違反操縱規(guī)程，小我私家防護意識不強，導致被針刺傷。

5.寧靜防護步伐不到位，未認真向患者及眷屬見告，對付一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未實時進行評估，事情疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間產(chǎn)生墜床。

6.相同不良，由于事情忙未能實時與患者進行相同，導致因未實時治療而造成患者的不滿。

7.護士長羈系力度不敷，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的治理。

造成照顧護士不良事件的主要原因是由于照顧護士人員在事情中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操縱規(guī)程、巡視病房不實時、相同不良、疏于小我私家防護等而產(chǎn)生的。

二、預防照顧護士不良事件產(chǎn)生的步伐：

1.護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常事情中增強重點時段、重點環(huán)節(jié)的治理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確執(zhí)行。

2.嚴格執(zhí)行分級照顧護士制度，密切視察患者病情變革，憑據(jù)級別照顧護士巡視病房，對高?；颊哌M行評估，采取寧靜防護步伐，如床欄、約束帶等，同時見告眷屬留陪伴人，須要時懸掛寧靜警示標記。

3.組織學習種種操縱流程，教誨照顧護士人員增強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的產(chǎn)生。

4.護士長增強羈系力度，在人員富裕的情況下，盡量實施夜班雙崗制，這樣就可以淘汰夜班事情時間太長而造成的一些不良事件，同時也包管了護士能有充沛的精力投入到照顧護士事情當中去。同時加大康健教誨的宣傳力度，對有可能產(chǎn)生的照顧護士不良事件要有預見性，將

隱患消除在萌芽狀態(tài)，并增強與患者之間、醫(yī)生之間的相同，多說一句話、多走幾步路也許就能淘汰許多不良事件的產(chǎn)生。

三、照顧護士不良事件的陳訴及處理懲罰步伐。

（一）、陳訴范疇：凡在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的或在院外轉運病人時產(chǎn)生的不良事件均屬主動陳訴范疇。

（二）、不良事件分級：

1.I 級事件（警告時間）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展歷程中造成永久性成果喪失。

2.II 級事件（不良結果事件）：在疾病醫(yī)療歷程中是因診療運動而非疾病自己造成的病人機體與成果損害。

3.III 級事件（未造成結果事件）：雖然產(chǎn)生了錯誤事件，但未給病人機體與成果造成任何損害，或有輕微結果而不需任那邊理懲罰可完全康復。

IV 級事件（隱患事件）：由于實時發(fā)明錯誤而未形成事實。

（三）、照顧護士不良事件上報步伐：

1.一般不良事件（III、IV 級事件）：立即陳訴護士長，24~48 小時內(nèi)填報《照顧護士不良事件陳訴單》及《醫(yī)療不良事件陳訴表》上報照顧護士部及院投訴辦。

2.嚴重不良事件（I、II 級事件）：當事人立即陳訴護士長、科主任或總值班，同時上報照顧護士部，由照顧護士部核實結果后上報分管院領導，護士長于 6 小時內(nèi)填報（照顧護士不良事件陳訴單）及《醫(yī)療不良事件陳訴表》上報照顧護士部及院投訴辦。

(四)、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重賜與處罰，由此引發(fā)的糾紛或事

故按本院規(guī)定處理懲罰。

(五)、照顧護士不良事件的防備及處理懲罰

1.有照顧護士風險防備制度及步伐，對照顧護士質量定期進行闡發(fā)和改造。

產(chǎn)生照顧護士不良事件后應實時評估事件影響，所在科室及照顧護士部積極采取有效步伐，盡量淘汰或消除不良結果。

2.產(chǎn)生照顧護士不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

3.產(chǎn)生照顧護士不良事件后，所在科室認真填寫《照顧護士不良事件陳訴單》護士長應對事件產(chǎn)生歷程實時視察，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論闡發(fā)原因、影響因素及治理等各個環(huán)節(jié)，提出改造意見及方案，并跟蹤改造步伐落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建立性意見，并報送照顧護士部。照顧護士部應實時組織照顧護士質量治理委員會對產(chǎn)生的照顧護士不良事件進行闡發(fā)，并提出整改發(fā)起及處理懲罰意見，返回給科室并督促改造。

（六）、不良事件上報流程

產(chǎn)生不良事件時→立即陳訴護士長、科主任→采取搶救步伐，患者病情穩(wěn)定后→陳訴照顧護士部及相關部分。

總之，為了增強照顧護士寧靜治理、進一步提高照顧護士質量，應結合產(chǎn)生在本院的照顧護士缺陷和照顧護士不良事件，重點對服藥、注射輸液治療、交代班、危重病人搶救、照顧護士記錄及照顧護士治理等方面事情中的寧靜隱患進行解說治理。并要求每位照顧護士人員必須從思想上高度重視，緊繃照顧護士寧靜這根弦，嚴格遵守規(guī)章制度、操縱規(guī)程，認真履行崗亭職責，努力提高技能操縱能力；同時強調(diào)護士長還要增強治理，在行政業(yè)務治理中對寧靜進行隱患闡發(fā)

排查；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、照顧護士文件的治理并且做到責任追究。全體照顧護士人員都要提高寧靜辦事意識，包管臨床各個照顧護士環(huán)節(jié)的寧靜，只有這樣才華將最好的辦事提供給患者，才華提高我們的照顧護士質量、提升本院的辦事形象。照顧護士寧靜聚會會議是對全體照顧護士人員進行的一次警示教誨，也對本院照顧護士治理事情起到了較好的促進作用。

第三篇：護理部召開實習生、見習生護理安全警示教育會

護理部組織召開實習生、見習生

護理安全警示教育會

盈江縣人民醫(yī)院 護理部

護理安全是一個不容忽視的永恒性課題，護理安全是保障患者安全的前提。為即將結束實習期及見習期的護士強化安全質量意識，降低護理不安全因素，降低護理不良事件的發(fā)生率，護理部于2月5日下午在門診五樓會議室組織召開實習生、見習生護理安全警示教育會，約68人參加，由護理部劉萍主任主持會議。

會上，護理部劉萍主任對護理不良事件的定義、分類、分級、護理不良事件上報制度及流程、護理不良事件的防范及處理、造成護理不良事件的原因等進行了詳細的闡述，并以“護理安全警示教育”為題，結合在臨床護理工作中易發(fā)生的護理缺陷和護理不良事件，即重點對服藥、輸液治療、跌倒/墜床、輸血事件等方面的安全隱患，與大家分享了一些護理不良事件的案例。通過案例分享，劉萍主任強調(diào)要學會吸取經(jīng)驗和教訓，從制度、方法、設備、人員等方面查找漏洞，營造“不容易犯錯的環(huán)境，錯誤能及時糾正”的氛圍以及“能從錯誤中學習成長”的能力。要求每位同學必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，服從帶教，嚴格遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程，認真執(zhí)行查對制度、落實本職工作，努力提高護理技術操作水平。

最后，劉萍主任再次強調(diào)了護理安全的重要性，俗話說：“護士一腳踏在醫(yī)院，一腳踏在法院?！边@句話警戒我們在干工作時，要有高度集中的精神狀態(tài)，不能三心二意，更不能一邊做治療，一邊玩手機，我們的責任重大，需要時刻保持清醒的頭腦，警鐘長鳴，才能防患于未然。

通過此次安全教育，加強了實習生、見習生的護理安全意識，為今后安全從事護理工作打下了一定的基礎。

第四篇：護理安全警示教育

護理安全警示教育

張琴（2017年11月業(yè)務學習）護理不良事件與護理安全警示教育息息相關，是指在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤等。造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。

一、發(fā)生不良事件的原因

查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主 觀判斷，在發(fā)放口服藥時，未能與患者口服藥執(zhí)行單及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液或發(fā)錯口服藥。

二、預防護理不良事件發(fā)生的措施：

認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確執(zhí)行。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高?；颊哌M行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪護人，必要時懸掛安全警示標志。組織學習各種操作流程，護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

科室二級質控人員加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。以下是護理不良事件的報告及處理措施。

（一）、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告范圍。

（二）、不良事件分級：

1級：指已發(fā)生，造成病人死亡。

2級：指已發(fā)生，造成病人殘疾、組織器官損傷導致功能障礙、加重病情、延遲康復的事件，對患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者：

（1）護理過錯行為引發(fā)的投訴或糾紛；（2）醫(yī)院感染暴發(fā)；

（3）手術病人身份或部位識別錯誤；（4）體內(nèi)遺留手術器械或敷料等；（5）輸錯血；（6）抽錯血及血型鑒定標本；（7）不做皮試用藥；（8）管道意外滑脫；（9）跌倒/墜床有嚴重后果；（10）高危藥物外滲有不良后果；（11）院內(nèi)壓瘡（難免壓瘡除外）。

3級：指已發(fā)生并增加了病人的痛苦，但對病人病情及治療效果無影響的事件。以上情況中除8類及9類情況外，其他已發(fā)生并涉及病人而還未達到二級護理不良事件的情況都納入此級別范圍，無傷害、輕度傷害為C級護理不良事件。

4級:指隱患事件，是由于不經(jīng)意或實時的介入，不良事件未真正發(fā)生或事件未涉及病人，或者是非護理行為造成的事件（如公共設施事件、醫(yī)療設備器械事件）。

（三）、護理不良事件上報時限：

1級：發(fā)生后2小時內(nèi)口頭上報，6小時內(nèi)書面上報護理部； 2級：12小時內(nèi)書面上報護理部； 3級：24小時內(nèi)書面上報護理部 4級：24小時內(nèi)書面上報護理部。

（四）、獎懲機制：

1.對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。

2.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

4.對發(fā)生護理不良事件隱瞞不報的科室及個人，納入科室考核。

三、護理不良事件的防范及處理：

有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析和改進。發(fā)生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。發(fā)生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件上報表》護士長應對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見，并報送護理部。護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

四、不良事件上報流程

發(fā)生不良事件時→立即報告護士長、科主任→采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后→報告護理部及相關部門。

為了加強護理安全管理、進一步提高護理質量，應結合發(fā)生在本科的護理缺陷和護理不良事件，重點對服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護理記錄及護理管理等方面工作中的安全隱患進行講解。并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認真履行崗位職責，努力提高技術操作能力；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。全體護理人員都要提高安全服務意識，保證臨床各個護理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務提供給患者，才能提高我們的護理質量、提升我們的服務形象。

第五篇：2013骨科護理安全警示教育

2013年骨科護理安全警示教育

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希望發(fā)生的、未預計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內(nèi)等。

一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。

二、不良事件分級： Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤但未形成事實。

三、護理不良事件上報程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

2、嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

四、報告形式：

1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。

3、網(wǎng)絡報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

五、獎罰機制：

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。

2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎勵。

3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

4、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

5、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責任狀》處理。

六、護理不良事件的防范及處理：

1、有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。

2、發(fā)生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

3、發(fā)生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》，護士長應對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見并報送護理部。

5、護理部應及時組織護理質量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。

七、不良事件上報流程

發(fā)生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報護理部及相關部門

2013年護理不良事件

2013年我科共發(fā)生護理不良事件6例，其中留置針脫落1例,醫(yī)囑未執(zhí)行1例,藥物過敏反應2例,自行拔除尿管1例,輸液錯誤1例.2013年護理不良事件案例成因分析報告

發(fā)生的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、查對制度流于形式、交接班制度執(zhí)行不到位，違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。

一、護理不良事件來源及后果

2013年全年共發(fā)生護理不良事件6例，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。

二、發(fā)生不良事件的原因

1、藥物制劑不純；

2、個人身體差異性；

3、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房；

4、宣教溝通不到位，責任護士在進行宣教時，對藥物的作用、不良反應、毒副作用未告知患者或家屬，導致患者在發(fā)生過敏反應時不能理解，情緒激動；

5、未嚴格執(zhí)行操作流程,個別護士簡化操作流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致固定不夠妥善，給患者帶來可乘之機；

6、查對制度執(zhí)行不到位，流于形式；

7、未嚴格進行交接班；

8、護理風險評估不到位，預見性不強。

9、護士長對制度落實督查欠到位，警示教育不到位。

三、預防護理不良事件發(fā)生的措施

1、定期組織科內(nèi)學習，加強常用藥物藥理知識的學習；

2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對=于輸注相關藥物或輸血的患者多加巡視，減慢輸液（血）的速度，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、加大健康教育的宣傳力度，操作前進行有效的護患溝通，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。

5、護士長加大監(jiān)管力度，切實做好科內(nèi)規(guī)范化培訓、晨間提問等，做真做實，夯實基礎。

6、加強核心制度的學習，并定期督查落實情況，不能流于形式；

7、對全年發(fā)生的不良事件，組織全科人員進行分析討論，提出整改措施，并檢查落實情況，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。