第一篇：婦科教學(xué)查房

婦產(chǎn)科二病區(qū)教學(xué)查房記錄

主查醫(yī)師： 錢志大主任 主要內(nèi)容 ：附件包塊處理 查房時間：2016-5-31 參加人員：

一． 病史匯報(bào)：16床 *** 51歲，已婚女性，住院號******。于2016-5-15以“下腹痛20小時，加重8小時 ”入院。既往有高血壓病史5年。查體：T 36.4℃ P88次/分，R 22次/分，BP 170/100mmHg 神清，心肺查體無明顯異常。腹平，軟，無腹肌緊張，右下腹壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。專科檢查：外陰發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)型，陰道暢，可見少量白色分泌物，宮頸光滑，宮頸口可見節(jié)育環(huán)尾絲，子宮常大，無壓痛，子宮右前方可捫及一大小約6*7cm大小質(zhì)硬包塊，壓痛明顯，活動度尚可，左側(cè)附件 區(qū)未捫及明顯異常。輔助檢查：2016-5-25 我院B超示：盆腔內(nèi)異?；芈暎ㄓ谂枨宦云覀?cè)見約82*69mm稍強(qiáng)回聲，來源及性質(zhì)待定，不排除占位性改變可能），雙腎、膀胱未見異常聲像圖改變雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張。右下腹闌尾區(qū)未見異常聲像圖改變。二． 診斷與鑒別診斷 根據(jù)患者病例特點(diǎn)，目前診斷：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。診斷依據(jù)：1）51歲老年女性，2）以“下腹痛20小時，加重8小時 ”入院。3)查體：T 36.4℃腹平，軟，無腹肌緊張，右下腹壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊4）?？茩z查：子宮右前方可捫及一大小約6*7cm大小質(zhì)硬包塊，壓痛明顯，活動度尚可。5）輔助檢查：2016-5-25 我院B超示：盆腔內(nèi)異常回聲（于盆腔略偏右側(cè)見約82*69mm稍強(qiáng)回聲，來源及性質(zhì)待定，不排除占位性改變可能）。鑒別診斷：急性闌尾炎 主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛，輔檢血常規(guī)白細(xì)胞水平升高，根據(jù)患者病例特點(diǎn)，暫不考慮此病； 異位妊娠，育齡期女性發(fā)病多見，常有停經(jīng)史，伴腹痛、陰道流血，可有肛門墜脹感，內(nèi)出血量多者有休克癥狀，查體腹軟，腹肌略緊，下腹輕壓痛，?？茩z查宮頸舉痛、搖擺痛陽性，子宮可有漂浮感是，可于一側(cè)附件捫及不規(guī)則包塊，有壓痛。輔檢血HCG示陽性，B超可協(xié)診。本例患者51歲，絕經(jīng)3年，故不考慮此病。三． 治療 附件包塊分為贅生性及非贅生性。非贅生性即為生理性，多見于育齡期女性，腫塊一般較小。壁薄，液體清亮，表面光滑，活動度可，不合并胸腹水等。B超、CT、MRI均可協(xié)助診斷。一般情況下可觀察2-3月，再根據(jù)情況進(jìn)一步處理。贅生性腫塊首先考慮良性或惡性。腫瘤標(biāo)志物水平測定有一定意義，但敏感性和特異性不高。一般來說，惡性腫瘤預(yù)后差，70%發(fā)現(xiàn)即為晚期，70%會復(fù)發(fā)，70%未達(dá)到5年生存率。蓋因卵巢位于盆腔深處，早期癥狀不明顯。卵巢腫瘤治療以手術(shù)為主。年輕女性以剔除為主，皮質(zhì)盡可能保留，圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期可考慮患側(cè)附件切除，以往也行全子宮+雙附件切除，宜根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)范圍。四． 進(jìn)展 年輕育齡女性發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)宜根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度、持續(xù)時間考慮手術(shù)方式，既往認(rèn)為，扭轉(zhuǎn)不超過360°，扭轉(zhuǎn)時間不超過8小時，可以復(fù)位，觀察卵巢顏色改變了解卵巢血供恢復(fù)情況，酌情行患側(cè)附件切除或剔除囊腫保留卵巢?，F(xiàn)在有學(xué)者行卵巢血管高位結(jié)扎預(yù)防栓子脫落，再行保留卵巢手術(shù)方式，效果也很好，為有生育要求的患者提供更多機(jī)會。

第二篇：婦科護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房 一般情況 病史簡要 體格檢查

護(hù)理問題

1、焦慮恐懼：與擔(dān)心保守是否成功與手術(shù)有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：感染的危險(xiǎn)，與陰道流血，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

3、自尊紊亂：與擔(dān)心未來受孕力由關(guān)。

4、預(yù)感性悲哀：與將失去胎兒有關(guān)。目標(biāo)

患者情緒平穩(wěn)，配合治療和護(hù)理。患者生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。正視事實(shí)，維持較高的自尊。護(hù)理措施： 1、1）指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，快樂的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可從事有益于健康的娛樂活動，如多聽輕松愉快的音樂，適當(dāng)參加體育鍛煉，定期進(jìn)行婦科檢查，積極治療盆腔炎，如做婦科中藥理療，中藥保留灌腸。

2）再孕時需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以防再次異位妊娠。

2、保持外陰清潔，常換內(nèi)褲，內(nèi)褲宜柔軟，選用純棉或絲織品。

3、給予心理支持，講解疾病相關(guān)知識，使患者了解。

4、進(jìn)行心理護(hù)理，幫助其度過悲哀期。

5、保守治療護(hù)理：

1)囑咐患者絕對臥床休息，減少活動。

2）密切觀察生命體征和病情變化。3）給予高營養(yǎng)、富含維生素易消化飲食。

4）保持大便通暢，避免運(yùn)用腹壓，以免誘發(fā)活動性出血。5）密切觀察陰道排出物。6）經(jīng)常巡視。評價

患者身心舒適，接受事實(shí)，配合治療和合理，并了解疾病的相關(guān)知識。

第三篇：2011年護(hù)理行政查房記錄-3月婦科

婦科護(hù)理行政查房記錄

時間：2011-3-5 16時 查房科室：婦科病區(qū)

參加人：護(hù)理部主任及成員：鄧迎春、劉萍 全院護(hù)士長及科室骨干：白美芬、羅媛、龍華、陳玉粉、胡美雙、李蓮、潘迎冬、易蘭、方恩燕、徐國蕊、梁美玉、楊玲、曹玉芬、施露

檢查項(xiàng)目：護(hù)士長行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應(yīng)急預(yù)案、各種登記本、輸液質(zhì)量管理、護(hù)理三基知識

病區(qū)護(hù)士長（黃燕）：首先對各位護(hù)士長來我科行政查房檢查指導(dǎo)工作表示歡迎！內(nèi)科是以呼吸、消化、內(nèi)分泌為專業(yè)的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人輸生長抑素要嚴(yán)格控制輸液速度，我們對使用輸液泵的患者，不管患者是否特級護(hù)理，我們都要求護(hù)士認(rèn)真落實(shí)床頭交班，防止輸液泵失控而延誤治療；內(nèi)分泌主要收住糖尿病病人，要求責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康教育知識宣教，配合醫(yī)生做好降壓降脂工作?？剖易o(hù)理質(zhì)量管理分為五個質(zhì)控小組，每個質(zhì)控小組將檢查結(jié)果隨時記錄，每月護(hù)士長例會后第二天下午科室護(hù)士例會上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿意度。查房者：鄧迎春

我們今天對內(nèi)科病房的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房，這次行政查房分為七組。希望在了解護(hù)理質(zhì)量的同時，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理

缺陷，提出解決問題的方法，以提高護(hù)士長管理水平。

檢查結(jié)果反饋： 第一組：龍華、劉萍

我們負(fù)責(zé)檢查護(hù)士長管理部分、科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，查房記錄，實(shí)習(xí)生有入科、出科登記，有教學(xué)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績。已安排本周工作重點(diǎn)，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的整改措施。不足之處：護(hù)士長對護(hù)士工作考核沒有動態(tài)效果評價。反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控檢查情況不全面。第二組：羅媛、楊玲

我們負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理。經(jīng)檢查護(hù)士儀表端莊、優(yōu)雅，著裝符合要求。護(hù)理質(zhì)量治理?？剖覍⒕C合科病房設(shè)為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范崗”，做到科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組織領(lǐng)導(dǎo)常態(tài)化、人員配置科學(xué)化、分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)服務(wù)規(guī)范化、護(hù)患溝通親情化、護(hù)士排班彈性化、措施制度化、醫(yī)療安全最大化、服務(wù)效果最優(yōu)化，確保工作質(zhì)量，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)理站。不足之處：辦公室，護(hù)士站東西擺放較亂。

第三組：白美芬、梁美玉

我們負(fù)責(zé)檢查護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案，科室護(hù)理常規(guī)實(shí)用、流暢，對三名護(hù)士提問青霉素過敏性休克急救應(yīng)急預(yù)案，辦公護(hù)士職責(zé)、護(hù)理核心制度，回答較完整。鞏固、提高和運(yùn)用基本理論、基本知識、及基本技能；培養(yǎng)思考問題、分析問題和解決問題的能力。

第四組：陳玉粉、易蘭

我們負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量，輸液卡管理。醫(yī)囑執(zhí)行日期、時間、簽名正規(guī)。輸液卡二次核對簽名落實(shí)到位。普通藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序，無過期、變質(zhì)。不足之處：發(fā)現(xiàn)個別護(hù)士輸液卡簽字潦草。第五組：胡美雙、徐國蕊

我們負(fù)責(zé)檢查護(hù)理常規(guī)，抽查兩名護(hù)士提問水腫、眩暈護(hù)理常規(guī)，護(hù)士回答完整。不足之處：護(hù)士心理素質(zhì)差，回答問題非常緊張，希望護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)對年輕護(hù)士心理素質(zhì)培養(yǎng)，平時多提問考試，強(qiáng)化訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和心理素質(zhì)。

第六組：李蓮、潘迎冬

我們負(fù)責(zé)檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規(guī)，一次性醫(yī)療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序。無過期、變質(zhì)藥品，護(hù)士每天檢查有登記、藥品管理者、護(hù)士長每周星期

一、星期五查對登記，符合急救藥品管理規(guī)范。抽查一名護(hù)士滅菌的合格標(biāo)準(zhǔn)，回答正確。

第七組：方恩燕、施露

我們負(fù)責(zé)檢查護(hù)理人員三基質(zhì)量。抽查兩名護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作。一人胰島素注射技術(shù)操作，一人配液的使用操作。兩名護(hù)士操作熟練，與患者溝通有效。

查房者（鄧迎春）：請內(nèi)科護(hù)士長談?wù)勀壳澳銈兛频睦щy及需要解決的問題。

內(nèi)科護(hù)士長（黃燕）：今年科室住院病人一直較多，加床病人多，新入院病人鋪床不及時。希望護(hù)理部向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。

查房者（鄧迎春）:下面誰還有補(bǔ)充？

黃海藍(lán)：科室有些流程太復(fù)雜，建議重新修改。

查房者（鄧迎春）:今天我們對內(nèi)科進(jìn)行了護(hù)理行政查房，雖然科室加床病人多，大家工作量很大，但護(hù)理人員都精神飽滿，工作認(rèn)真，各項(xiàng)護(hù)理工作做得比較好，希望護(hù)士長做好年輕護(hù)士傳、幫、帶工作，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，新入院病人鋪床不及時問題我將會向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。

內(nèi)科護(hù)士長（黃燕）：感謝各位護(hù)士長對我科工作提出寶貴意見，不足之處，我們及時改進(jìn)。

記錄人 ：黃燕玲

時 間：2011.3.5

第四篇：教學(xué)查房

教學(xué)查房

肺癌

川北醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生

吳艷杰

原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡稱肺癌（lung cancer）,腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血性轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。

肺癌為當(dāng)今世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴(yán)重威脅人類健康與生命的疾病，半個世紀(jì)以來，世界各國肺癌的發(fā)病率和死亡率都有上升趨勢。英國著名腫瘤專家預(yù)言：如果比及時控制吸煙和空氣污染，到2025年我國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。

病因 肺癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

1.吸煙 已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，其中苯并芘為致癌的主要物質(zhì)。另外，被動吸煙也會增加引起肺癌的幾率。肺癌的危險(xiǎn)性與吸煙年限、開始吸煙年齡、吸煙量、吸入深度、香煙中焦油和尼古丁的含量有關(guān)。戒煙使患肺癌的危險(xiǎn)性隨戒煙年份的延長而逐漸降低，戒煙15年才與不吸煙者相近。

2.職業(yè)致癌因子 已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素有石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。吸煙與石棉職業(yè)暴露有協(xié)同致癌的作用。

3.空氣污染 空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。4.電離輻射 大劑量電離輻射可引起肺癌。

5.飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物質(zhì)誘發(fā)的腫瘤，維生素A為抗氧化劑，可直接干擾癌變過程。攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。食物中維生素A類的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。

6.其他 結(jié)核病被美國癌癥學(xué)會列為肺癌的發(fā)病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素，對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。

臨床表現(xiàn) 肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。有5%~15%的病人與發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀。

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀的體征

1.咳嗽 為常見的早期癥狀，可表現(xiàn)為刺激性干咳或少量粘液痰。當(dāng)繼發(fā)感染時痰量增多，呈粘液濃痰。

2.咯血 多見于中央型肺癌，癌組織血管豐富，局部組織壞死常引起咯血。多為痰中帶血或血痰。侵蝕大血管時，可引起大咯血。

3.喘鳴 因腫瘤引起部分支氣管阻塞，約有20%的病人出現(xiàn)局部性喘鳴音。

4.胸悶、氣短 腫瘤導(dǎo)致支氣管狹窄，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，轉(zhuǎn)移至胸膜及心包引起大量胸腔積液和心包積液，或有上腔靜脈阻塞、膈麻痹及胸部廣泛受累，均可引起胸悶、氣短。5.體重下降 消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。

6.發(fā)熱 腫瘤組織壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是繼發(fā)肺炎所致。

（二）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀和體征

1.胸痛 因腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。2.呼吸困難 腫瘤壓迫大氣管引起呼吸困難。

3.咽下困難 腫瘤侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，亦可引起支氣管-食管瘺，繼發(fā)肺部感染。

4.聲音嘶啞 腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。

5.上腔靜脈阻塞綜合征 腫瘤侵犯縱膈壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部、上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張?？梢痤^痛、頭暈或眩暈。

6.Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌，若壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。若壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

1． 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移 可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重時出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2． 骨轉(zhuǎn)移 特別是肋骨、脊椎、骨盆轉(zhuǎn)移時，可有局部疼痛和壓痛。3． 肝轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃膽和腹水等。

4． 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可無癥狀。

（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。

診斷 影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌常用而有價值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是確診肺癌的必要手段。

治療 肺癌的治療是根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展的趨向，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。

案例分析

患者，某某，男，70歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰2年，復(fù)發(fā)5天入院。其病史特點(diǎn)如下：{BR}

1、患者，老年男性，病程短。{BR}

2、入院前2年，患者有受涼后出項(xiàng)咳嗽、咳白色稠痰，伴胸痛，咳嗽時伴右側(cè)胸痛，伴口干，無咯血，不伴有咽部不適、鼻塞，無發(fā)熱、胸痛、胸悶，無黑便，無惡心嘔吐，無高枕臥位，無盜汗，無夜間咳嗽，每次病程大于三個月，患者在院外自行服藥后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。此次入院前5天患者受涼后再次咳嗽、咳痰，白天重，夜間輕，久活動后好轉(zhuǎn)，無端坐呼吸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。我院門診胸片：兩肺呈慢支炎，肺氣腫征象，右肺門結(jié)構(gòu)不清，右肺下部斑片影，性質(zhì)：炎變。心影未見異常。昨晚患者咯血絲，為進(jìn)一步診療，門診以肺炎收入我科。病期體重?zé)o明顯變化，睡眠差，進(jìn)食可，精神可，大小便正常。{BR}

3、既往史：否認(rèn)肝炎病史、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，因十二指腸潰瘍行胃大部切除史約50年。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，長期吸煙史，已戒。{BR}

4、查體：T36.5攝氏度、P100次每分、R20次每分、BP116·71mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語晰，精神可，查體合作，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜無黃染，口唇稍紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肩胛下聞及吸氣音干鳴，未聞及濕鳴，心界無擴(kuò)大，心率100次每分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，右腹見一長約10厘米的手術(shù)疤痕，未捫及包塊，無壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無扣痛，移濁（-），腸鳴正常。雙下肢不腫，病理征未引出。{BR}

5、輔查：門診胸片如前，門診心電圖竇性心動過速，電軸不偏。痰圖片查見革蘭氏陰性桿菌。胸部CT提示：

1、右肺下葉支氣管開口處管腔變窄，管壁增厚，可見一軟組織腫塊影，形態(tài)規(guī)則，邊界不清楚，似累及臨近縱膈結(jié)構(gòu)，其遠(yuǎn)端肺內(nèi)見斑片狀密度增高影，局部可見鈣化，縱膈內(nèi)見多個增大淋巴結(jié)，一隆突下增大明顯；前述改變考慮右肺下葉腫瘤占位性病變致遠(yuǎn)端阻塞性炎變伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大，可結(jié)合纖支鏡檢查。

2、右胸上部局部胸膜呈結(jié)節(jié)狀增厚；左肺下葉基底段見多個大小不等的結(jié)節(jié)影；前述改變考慮轉(zhuǎn)移性病變可能，其他不除外。

3、雙肺呈慢支炎，肺氣腫CT征象，雙肺下葉基底段胸膜下區(qū)間質(zhì)增厚。

4、心臟稍大。

5、掃及肝內(nèi)見多個大小不等低密度影；雙側(cè)腎上腺體部增大，可見結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移性病變可能。{BR}綜上所訴，入院診斷：

1、右肺中下葉癌伴肝、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移。

2、阻塞性肺炎。

3、慢性支氣管炎急發(fā)，阻塞性肺氣腫

4、胃大部切除術(shù)后?；颊?/p>

右肺中下葉病檢提示：傾向低分化癌，輔查提示肝、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移，完善頭部MRI，明確有無顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。繼續(xù)中藥抗腫瘤，增強(qiáng)免疫治療。

護(hù)理診斷

1.恐懼 與肺癌的診斷、不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。

2.疼痛 與癌細(xì)胞侵潤、腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫致機(jī)體過于消耗、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)。

4.焦慮 與擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用問題有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。

護(hù)理措施

1.評估病人的病情、心理狀態(tài)和對診斷及治療的了解程度。

2.加強(qiáng)與病人的溝通和交流，鼓勵病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人的述說，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)整病人的情緒，使病人有積極的心態(tài)面對疾病。3.通過各種渠道給病人和家屬提供心理與社會支持。

4.評估病人疼痛程度，教會病人避免加重疼痛的因素，遵醫(yī)囑合理用藥，減輕病人疼痛的負(fù)擔(dān)，傾聽病人的述說，教會病人正確描述疼痛的程度及轉(zhuǎn)移疼痛的注意力和技巧，幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法。

5.評估病人的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，影響進(jìn)食的因素等，一制定合理的飲食計(jì)劃。

6.向病人及家屬強(qiáng)調(diào)增加營養(yǎng)與促進(jìn)康復(fù)、配合治理的關(guān)系，與病人和家屬共同制定既適合病人飲食習(xí)慣，又有利于疾病康復(fù)的飲食計(jì)劃。原則是給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，動、植物蛋白應(yīng)合理搭配。

7.對進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要的病人，可建議通過靜脈酌情給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、全血、血漿和清蛋白等改善營養(yǎng)狀況。

健康指導(dǎo)

1.加強(qiáng)疾病知識的指導(dǎo) 對肺癌高危人群定期進(jìn)行體檢，以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期治療。對已出現(xiàn)癥狀的患者一定要認(rèn)真檢查，做好排查工作。

2.提倡健康的生活方式，宣傳吸煙對健康的危害，提倡戒煙并避免被動吸煙。改善工作和生活環(huán)境，減少或避免吸入被致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵。3.指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)支持，盡可能改善病人的食欲。

4.合理安排休息和活動，保持良好精神狀態(tài)，避免呼吸道感染以調(diào)整機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力。

5.做好病人及家屬的心理護(hù)理，增強(qiáng)對疾病治療的信心。6.針對不同的病人和家屬做好個體化的出院指導(dǎo)。

第五篇：教學(xué)查房

患者顧某因腹膜透析7年余，胸悶氣急、發(fā)熱、畏寒，呃逆1天于7月4日平車入院。既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛風(fēng)”史、“黃疸性肝炎”病史，“血吸蟲病”史、“肝硬化”病史、“左腎切除術(shù)”史、'脾臟切除術(shù)"史、輸血史，有“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，見右側(cè)大腿外側(cè)見陳舊性手術(shù)疤痕，帶入腹透置管一根，主訴咽部疼痛，左側(cè)頰部見一白斑，無破潰，有咳嗽，能咳出黃色粘痰，感胸悶，左肩酸痛，有呃逆，無嘔吐，無反酸。上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右下肢肌力3級。Morse70/Braden15/Autar15/Barther30。主訴感疼痛能耐受，患者皮膚有瘙癢，全身有散抓痕無破潰，肝硬化改變;腹腔積液，帶入血?dú)夥治?PH7.476ph,PaCOz30.93mmHgPao280.30mmHg尿素44.7mmol/L,肌酐1117μ mol/L,糞常規(guī):隱血3+，入院后予患者臥防壓瘡床墊休息，床邊備吸痰裝置，予一級護(hù)理，病重，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白普食，吸氧3升/分，補(bǔ)液抗感染，保肝，持續(xù)腹膜透析治療。7月5日電話危急值報(bào):肌酐745umol/L，匯報(bào)醫(yī)生。

慢性腎衰竭：主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。

1.應(yīng)力爭明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?，抑或以腎血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點(diǎn)，有針對性治療。

2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。

3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。分期

慢性腎衰竭（CRF）時稱尿毒癥，不是一種獨(dú)立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。

（一）由于腎功能損害多是一個較長的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點(diǎn)，我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期： 1.腎功能代償期

腎小球?yàn)V過率（GFR）≥正常值1/2時，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。2.腎功能不全期

腎小球?yàn)V過率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。3.腎功能衰竭期

當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。4.尿毒癥終末期

Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

（二）美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟?。–KD）的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。臨床表現(xiàn) 1.消化系統(tǒng)

是最早、最常見癥狀。

（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系統(tǒng)

（1）貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因。

（2）出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。

（3）白細(xì)胞異常 白細(xì)胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。3.心血管系統(tǒng)

是腎衰最常見的死因。

（1）高血壓 大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。

（4）動脈粥樣硬化和血管鈣化 進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

（2）晚期 周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著。

（3）透析失衡綜合征 與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。5．腎性骨病

是指尿毒癥時骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。?，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨病）、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：

（1）可引起自發(fā)性骨折。

（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系統(tǒng)

（1）酸中毒時呼吸深而長。

（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮膚癥狀

皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。8.內(nèi)分泌功能失調(diào) 主要表現(xiàn)有：

（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過多；

（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。

9.并發(fā)嚴(yán)重感染

易合并感染，以肺部感染多見。感染時發(fā)熱可無正常人明顯。

護(hù)理診斷及護(hù)理措施：

1、疼痛：舒適度的改變

2、氣體交換受損：與咳嗽、呃逆有關(guān)

（1）保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。（2）保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度，濕度50%-70%。（3）給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。（4）改變病人體位q2h有利于痰液的移動和清除。（5）遵醫(yī)囑吸氧3L/分。

（6）隨時觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。

（7）鼓勵病人積極排痰〃保持呼吸道通暢。

3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量

飲食原則：低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。（1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140KJ/Kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。

（2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/Kg，血透病人每周透析一次為每 日0.6-0.8g/Kg，每周二次為每日0.8-1.0g/Kg，每周三次為每日1.0-1.2g/Kg，CAPD病人每日1.5g/Kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價的動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人體利用率較低的低生物價的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。

（3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2g/d供給。鈉不僅 存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌制過的食品，多 選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。

（4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺⑷忸?及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食 用。

（5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會導(dǎo)致血清中鈣、磷 乘積過高，有沉淀于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為600-800mg/d，必要時配合服用 磷結(jié)合劑。

（6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會造成維生素 的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等(2)對癥護(hù)理:緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲。(3)監(jiān)測營養(yǎng)狀況:如血漿清蛋白的監(jiān)測。

4、有感染的危險(xiǎn)；與機(jī)體抵抗力、侵入性操作以及切開引流有關(guān)(1)監(jiān)測感染征象:體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等(2)病室通風(fēng)，空氣消毒，避免呼吸道感染(3)嚴(yán)格無菌操作(透析或留置尿管)，避免感染(4)臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理(5)感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物

5、有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)（1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。

（2）密切觀察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及患者的周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。

（3）發(fā)生引流管滑脫時，立即按壓傷口，協(xié)助患者保持半臥位，安慰患者及家屬。（4）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時觀察患者的生命體征及專科癥狀。

6、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

(1休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

（2）維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。記錄24h尿量。

（3）嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：

1、有無水腫

2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過多

3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留

4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多

5、胸部X片 血管有無異常，肺充血提示體液潴留

6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。

（4）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：

1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類

3、限制鈉鹽

4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。

7、皮膚完整性受損

（1）;評估病人皮膚狀況。

（2）維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。（3）制定翻身表，至少2小時翻身拍背。（4）病情允許，鼓勵下床活動。

（5）避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。（6）避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑（7）使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

8、有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)（1）幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。（2）鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。（3）維持常規(guī)的排便型態(tài)。（4）預(yù)防壓瘡。

（5）進(jìn)行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）：踝崩運(yùn)動

9、知識缺乏

（1）評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導(dǎo)。（2）做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導(dǎo)

（3）使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

10、焦慮：恐懼憂慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)

(1)耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃(2)觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼(3)給予關(guān)懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康指導(dǎo)：:

1、絕對臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。告知患者擠壓傷后24h內(nèi)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，持續(xù)12-24h尿色會逐漸消失，指導(dǎo)家屬協(xié)助觀察尿量、尿色。

2、做好皮膚護(hù)理。

3、做好保護(hù)性隔離，預(yù)防感染發(fā)生，以安靜臥床休息為主。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量。給予高熱量、高營養(yǎng)、高維生素食物，可讓患者補(bǔ)充適量的含鉀、鈉的食物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以保證組織的需要。

3、可逐漸增加活動量，特別注意營養(yǎng)的補(bǔ)充，禁食或少食對腎功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香腸、扁豆等)，避免使用對腎臟有害的藥物。注意保暖，避免勞累，預(yù)防感冒。因恢復(fù)期時間較長應(yīng)告知患者和家屬定期到醫(yī)院復(fù)查腎功能。出院指導(dǎo)： 避免勞累

加強(qiáng)營養(yǎng);注意個人衛(wèi)生，注意保暖。

病情檢測:學(xué)會自測體重、尿量;如有異常及時就醫(yī);定期復(fù)查，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等。心理指導(dǎo):教會病人自我調(diào)節(jié)自己的情緒，病情變化時及時積極的應(yīng)對。安全指導(dǎo):不做重體力勞動，不做劇烈運(yùn)動，避免外傷。用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑正確按時服藥，避免使用腎毒性藥物。