第一篇：高血壓第一季度隨訪計劃

高血壓隨訪計劃

第一季度

為進一步完善高血壓病管理系統，減少高血壓病主要危害健康因素暴露，有效預防控制高血壓、.對我鎮(zhèn)居民的高血壓病實施干預措施，根據上級文件精神要求，和高血壓病工作計劃安排制定如下隨訪計劃.一、工作目標

依據基本基本公共衛(wèi)生服務高血壓病管理項目要求，減少高血壓病主要危險因素，有效預防和控制高血壓、。按照高血壓病患者的隨訪時限要求，對已經建立健康檔案的高血壓病患者進行隨訪管理，開展高血壓病預防教育和危險因素干預使居民高血壓病知曉率逐步提高。

二、工作任務

以村為單位，以高血壓病防治領導組組人員為主要隨訪人，各村村醫(yī)配合的形式，全面開展對我鎮(zhèn)已經建立健康檔案的高血壓病患者進行隨訪管理，并做好健康教育及康復指導，排除患者的恐懼心理，正確指導用藥，及時調整治療方案，繼續(xù)完善高血壓病的健康檔案，及時掌握轄區(qū)內高血壓病患者的動態(tài)情況，同時按隨訪表要求逐項認真填寫。

對高血壓患者應要進行詢問病情、測量血壓、心里測量等檢查和評估，做好記錄，并認真填寫隨訪表，同時進行健康教育，宣傳高血壓防治知識，建議控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，重視運動形式和運動量，積極疏導減輕精神壓力和緊張因素，提高居民自我保健意識，引導社會關注高血壓的防治。

三、具體隨訪工作安排

從1月10日起對我鎮(zhèn)33個行政村的重點人群進行入戶隨訪。人員車輛分配由胡海兵院長統一協調安排。具體行程如下；

1月10日 桃陽 1月1日林頭、東莊 1月12日 和平、寧家溝 1月2日崇串、北圖劃 1月14日 金丈、斗角1月15日 南村、狐家溝、巴丈溝 1月16日 北村、白海 1月17日 趙莊、迷沙溝、申村 1月18日 向陽、海銀山、西莊1月19日 喬家溝、清風 1月20日 大馬蘭小馬蘭1月21日 高莊、羊圈垴、棗林溝 1月22日 王家溝西坡1月23日 段家溝、白家?guī)X、昌家溝 1月24日 云竹

云竹中心衛(wèi)生院 2012年1月

第二篇：II型糖尿病第一季度隨訪計劃

Ⅱ型糖尿病第一季度隨訪計劃

一、每季度隨訪

1次，隨訪時包括、詢問病情、測血壓、測空腹血糖、體格檢查、評估，并制定生活方式改進目標，提供用藥、飲食、運動、心理等健康指導教育，同時做好下次隨訪計劃。

二、對重點糖尿病病人進行健康干預，干預內容為宣傳糖尿病防治知識，提高自我保健意識。

三、對本鎮(zhèn)現有糖尿病病人，有序展開隨訪

四、準確記錄各項檢查結果，并對隨訪滿意度進行評價。

五、督導各村村醫(yī)及時隨訪，填寫隨訪日記，錄入電子檔案，篩查新發(fā)病例及時納入慢性病管理。

具體隨訪工作安排：

從2月10日起對我鎮(zhèn)33個行政村的重點人群進行入戶隨訪。人員車輛分配由胡海兵院長統一協調安排。具體行程如下； 2月10日 桃陽 2月11日林頭、東莊 2月12日 和平、寧家溝 2月13日崇串、2月14日 金丈、斗角 2月15日狐家溝、巴丈溝 2月16日 北村、白海 2月17日 趙莊、迷沙溝、2月18日 向陽、海銀山、2月19日 喬家溝、清風 2月20日 大馬蘭小馬蘭 2月21日 高莊、羊圈垴、2月22日 王家溝西坡 2月23日 段家溝、白家?guī)X、2月25日 云竹 2月26日 云竹 2月27日 北圖劃 西莊 3月1日 昌家溝 棗林溝

云竹中心衛(wèi)生院 2012年1月

云竹衛(wèi)生院

2月28日 南村 3月2 日 申村

第三篇：老年人隨訪計劃

老年人隨訪計劃

1.定期走訪村（居）委會老年人，至少每3個月入戶走訪一次轄區(qū)登記在冊的老年人，及時掌握老年人變化情況，見面率達90%以上。

2.對新出院老年患者的第一次隨訪，根據疾病的分期，對患者及家屬進行康復治療指導，完整填寫相關隨訪記錄。

3.對疾病期、波動期、人在戶不在、戶在人不在的老年病人進行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。

4.指導老年患者按時服藥，觀察患者可能出現的藥物副反應，動員老年人參加村（社區(qū)）組織的健康活動。

5.隨訪期間發(fā)現生活困難，符合免費服藥治療標準的老年患者，與有關部門協商，使患者享受免費藥物治療。

6、定期通知老年人到社區(qū)進行健康體檢，并及時反饋檢查結果及進行健康指導。

第四篇：第一季度高血壓管理情況小結

第一季度高血壓管理情況小結

南沙社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)居民75499人，患高血壓人數為15099人，按大連市基層公共衛(wèi)生服務項目疾病預防控制工作考核標準的要求，我中心應規(guī)范化管理1510人。詳情見下表：

上表為我中心規(guī)范化管理人數，其中有享受慢性病補助和不享受慢性病補助本中心及兩個分站采用門診和電話隨訪的方式對高血壓患者1510人進行隨訪

以上列表為南沙社區(qū)衛(wèi)生服務中心1至3月份共管理高血壓患者1510人，其中Ⅰ級管理732人，Ⅱ級管理664人，Ⅲ級管理123人。

Ⅰ級管理者732人中，3個月隨訪1次，血壓基本都控制在收縮壓＜159mmHg，舒張壓＜99mmHg，針對患者情況采取非藥物治療為主的健康教育處方，如限鹽，低脂飲食，運動等，也基本達到目標。

Ⅱ級管理者664人中，2個月隨訪1次，并針對患者情況采取非藥物治療為主的健康教育處方，如低鹽低鈉飲食，戒煙戒酒，減輕體重，運動等，其中451人血壓控制在收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜109mmHg，另有213人增加藥物治療后血壓才控制在收縮壓＜160-179mmHg，舒張壓＜100-110mmHg之間，且波動較大，這部分人群還需繼續(xù)跟蹤觀察。

Ⅲ級管理者123人中，1個月隨訪1次，均為聯合多種降壓藥物治療，血壓控制區(qū)間收縮壓140-200mmHg，舒張壓＜80-119mmHg其中有65人合并有糖尿病，52人合并有腦卒中，督促這一部分人去省級以上醫(yī)院進一步治療.通過高血壓管理，總結如下：通過建立有效的病人治療監(jiān)督管理機制，提高了高血壓藥物治療的依從性，血壓控制達標，減少了心腦血管事件的發(fā)生。3月17日組織了1次健康教育講座，并發(fā)放了健康知識手冊，從多角度幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣和按時服藥的好習慣。通過對高血壓病患者的管理,使患者對自己的病情有了大致的了解，并積極配合我們社區(qū)醫(yī)師的指導,對病情較重切有危險因素的病人建議并協助雙向專診,通過認真細致的工作,我們的工作取得了一定的成績,并隊自己的工作成績進行了自我檢測評估,所有檢測評估指標如下:

高血壓病健康管理率1510÷15099=10%

75499×0.8×0.25=15099

管理人群血壓控制率1238÷1510=82%

通過我社區(qū)范圍高血壓病實施適宜技術后使我社區(qū)高血壓病的控制率有了明顯的提高,并大大降低了患者的經濟負擔.為我社區(qū)居民的健康做出了一定的貢獻，取得了居民對我社區(qū)服務中心的一致好評,也證實了我國實施慢性疾病社區(qū)防治適宜技術的正確性。達到了上級要求的管理率，為全年的高血壓病管理奠定了堅實的基礎。

南沙社區(qū)衛(wèi)生服務中心

2011-3-28

第五篇：2011年第一季度重型精神病隨訪小結

2011年第一季度重型精神病隨訪小結

為了貫徹做好我鄉(xiāng)的隨訪工作情況，逐步統一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范化管理，使重型精神病隨訪項目順利進行，做好本季度隨訪工作小結，通過此次隨訪使我懂得了重型精神病隨訪的重要性，并掌握了現有的50名重型精神病隨訪的相關資料。一． 做好隨訪記錄。二． 做好隨訪相關內容：

1.登記好患者姓名、地址、監(jiān)護人姓名與患者的關系，監(jiān)護人電話。2.確診時間，確診醫(yī)院，確診日期，隨訪時間，隨訪醫(yī)生。3.治療效果，目前癥狀，自知力，睡眠情況，飲食情況，社會功能情況，患者對家庭社會的影響。

4.實驗室檢查情況，服藥的依從性，藥物不良反應，此次隨訪情況，是否轉診，用藥情況，康復措施。

三．對重型精神病患者做一次全面評估，定期隨訪，以上記錄不能出現缺項漏項及邏輯錯誤，定期做好宣傳工作。

西江鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2011-03-01