第一篇：三基培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題含答案

三基培訓(xùn)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試題

姓名:

得分：

一、單選題：

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

E..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D.每天均應(yīng)記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng) B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救

B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡

C.應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí)

B.術(shù)后8小時(shí)

C.術(shù)后10分鐘

D.術(shù)后即刻

E.術(shù)后24小時(shí)

9、問(wèn)診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺(jué)得主要是哪里不適

E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A.8小時(shí)

B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)

E.6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天

B.1天

C2天

.D.4天

E.5天

17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月

B.兩月一次

C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短

D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí)

B.分鐘

C.秒鐘

D.不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。

A.1小時(shí)

B.2小時(shí)

C.3小時(shí)

D.即刻 20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24

B.48

C.72

D.10分鐘

二、多選題：

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史

B.手術(shù)外傷史

C.家族遺傳病史

D.局灶病史

E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（）

A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié)

E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A.胃大部切除

B.胃癌手術(shù)

C.食道癌手術(shù)

D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級(jí)護(hù)理的病人

B.危重病人

C.病情可能變化的病人

D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果

D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果

E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A.入院記錄

B.再次或多次入院記錄

C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A.名稱(chēng)

B.型號(hào)

C.使用數(shù)量

D.廠(chǎng)家

E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷

B.疾病的治療

C.死亡原因

D.死亡診斷

E.死亡時(shí)間

9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號(hào)

B.診斷

C.輸血指征

D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、門(mén)診病歷包含（）

A.病歷首頁(yè)

B.病歷記錄

C.檢查單

D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）

四、簡(jiǎn)答題：

1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？

4、出院記錄內(nèi)容包括什么？

5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？ 單選：

1.D

2.D

3.E

4.A

5.B

6.D

7.A

8.D

9.D

10.A 11.A

12.B

13.C

14.D

15.B.A

17.A

18.B 19..D

20.B 多選：

1.ABDE

2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD

5.ABCD

6.ABCD

7.ABCD

8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10× 簡(jiǎn)答題：

1.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。2.個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

2014年9月全院病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) C、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng) B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

8、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

9、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成 A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因

搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級(jí)醫(yī)院留住觀(guān)察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

3、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問(wèn)答題：（共25分）

一、現(xiàn)病史的定義和主要內(nèi)容包括哪些？（12分）

二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中對(duì)書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性有哪些具體規(guī)定？（13分）

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

姓名 科室 分?jǐn)?shù) 填空題（100分）

1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

2、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

3、疑難病例討論記錄是指由（）以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

4、手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

5、醫(yī)療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

答案

1、發(fā)生、演變、診療；

2、8；

3、科主任或具有副主任醫(yī)師；

4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士；

5、口頭告知、書(shū)面告知、公示告知

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題

邯鄲市中心醫(yī)院

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》試題

姓名 科室 成績(jī)

一、單選題（每題2分）

1、病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后

小時(shí)內(nèi)完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 到場(chǎng)。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘

9、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、藥物醫(yī)囑的順序。

A、口服 靜脈輸注 肌注 B、靜脈輸注 口服 肌注 C、靜脈輸注 肌注 口服 D、口服 肌注 靜脈輸注

11、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程記錄：入院 小時(shí)內(nèi)。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主訴言語(yǔ)要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般不宜超過(guò)。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、記錄死亡的時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到，死亡時(shí)間在病歷中一致。（）A、秒 B、分鐘 C、小時(shí) D、天

15、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，須先征得患者同意，并報(bào)本單位管理部門(mén) 批準(zhǔn)方能執(zhí)行。（）A、醫(yī)務(wù)科 B、院辦室 C、質(zhì)管科 D、科教科

16、下列主訴書(shū)寫(xiě)哪一項(xiàng)不符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次

C、胸悶20年，心悸、氣促9個(gè)月，再發(fā)胸悶10小時(shí) D、關(guān)節(jié)痛、面部紅斑5年，發(fā)熱1周

17、病史的主體部分是：（）

A、系統(tǒng)回顧 B、月經(jīng)生育史 C、現(xiàn)病史 D、主訴

18、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診同意轉(zhuǎn)科，應(yīng)有原科經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，其記錄內(nèi)容下列哪項(xiàng)除外：（）

A、主要病情 B、診療經(jīng)過(guò) C、轉(zhuǎn)出理由 D、轉(zhuǎn)入他科的診療意見(jiàn)

19、病程記錄的書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A、癥狀及體征的變化 B、檢查結(jié)果及分析 C、各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D、每天應(yīng)記錄一次 20、現(xiàn)病史是指：（）

A、主要癥狀的特點(diǎn) B、病人就診的重要原因 C、疾病的原因及誘因 D、疾病診療經(jīng)過(guò)

21、下列哪項(xiàng)不屬于家族史詢(xún)問(wèn)范疇（）

A、父母雙親患病情況 B、兄弟姐妹患病情況 C、愛(ài)人患病情況 D、外祖父、舅父患病情況

22、下列哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于個(gè)人史而屬于既往史記錄范圍：（）A、社會(huì)經(jīng)歷 B、職業(yè)及工作條件 C、藥物過(guò)敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主訴 B、現(xiàn)病史 C、家族史 D、既往史

24、出院記錄應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)完成。（）

A、12小時(shí) B、24小時(shí) C、36小時(shí) D、48小時(shí)

25、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。（）A、12小時(shí) B、24小時(shí) C、36小時(shí) D、48小時(shí)

二、多選題：（每題5分）

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)。（）

A、客觀(guān) B、真實(shí) C、準(zhǔn)確 D、完整 E、規(guī)范

2、病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的 等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。（）A、文字 B、符號(hào) C、圖表 D、影像 E、切片

3、首次病程記錄的內(nèi)容包括 等。（）

A、病例特點(diǎn) B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計(jì)劃

4、需要在24小時(shí)內(nèi)完成的有。（）

A、入院記錄 B、出院記錄 C、手術(shù)記錄 D、轉(zhuǎn)科記錄 E、首程記錄

5、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由 可向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、值班醫(yī)師 C、住院醫(yī)生 D、主治醫(yī)生 E、實(shí)習(xí)醫(yī)生

6、主訴寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)正確：（）A、指出疾病主要屬何系統(tǒng) B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發(fā)癥的可能 D、指出疾病的發(fā)展及預(yù)后 E、文字精煉，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

7、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用（）

A、藍(lán)黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆

8、疑難病例討論紀(jì)錄是指由 主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。A、科主任 B、副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 C、主治醫(yī)師 D、住院醫(yī)師 E、進(jìn)修人員

9、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經(jīng)過(guò) D、目前診斷 E、診療計(jì)劃

10、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容包括（）

A、操作名稱(chēng) B、操作步驟 C、有無(wú)不良反應(yīng) D、術(shù)后注重事項(xiàng) E、操作醫(yī)師簽名

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題

明光市人民醫(yī)院2018年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題

醫(yī)師姓名： 科室： 總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）（）（）（）（）（）的原則。

2、入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)形式符合要求。

3、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、出院記錄在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）天內(nèi)完成。

5、手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有（）簽名。

6、手術(shù)安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和離室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

7、已輸血（包括備血）病歷應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡記錄需另頁(yè)用（）色墨水筆書(shū)寫(xiě)，并在橫行居中位置標(biāo)明“死亡記錄”。

9、急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（）完成會(huì)診記錄。

10、特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)（）審批；請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診或手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)（）審批。

11、使用中藥?kù)o脈滴注，病程記錄中必須（）。

12、CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物檢查申請(qǐng)時(shí)，病程記錄要說(shuō)明為什么做該檢查，并且檢查結(jié)果需要進(jìn)行（）。

13、因保護(hù)性醫(yī)療制度限制患者本人無(wú)法簽知情同意書(shū)者，必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)，但必須有（）。

二、簡(jiǎn)答題（共70分）

1、醫(yī)療知情同意書(shū)的概念（15分）

2、入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求（15分）

3、門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則與要求（20分）

4、住院病歷日常病程記錄內(nèi)容（20分）