第一篇：參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者知情同意書

平礦總醫(yī)院

參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者知情同意書

尊敬的患者：

您好！您將作為

臨床試驗(yàn)的一名受試者，本項(xiàng)臨床試驗(yàn)將有

人次參加。為了確保本次試驗(yàn)順利進(jìn)行并充分保障您的權(quán)益，在您同意參加之前，您需要清楚知道以下相關(guān)信息：

一、開展臨床試驗(yàn)的介紹

臨床試驗(yàn)。

二、研究性質(zhì)和目的本研究的主要目的是通過與傳統(tǒng)治療效果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的療效及和安全性。

三、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

本臨床試驗(yàn)由于同時(shí)使用傳統(tǒng)治療，醫(yī)生的任何判斷可以依據(jù)對(duì)照治療進(jìn)行。本臨床試驗(yàn)如發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害，醫(yī)院將根據(jù)損害程度，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行賠償。

四、受益

凡參加驗(yàn)證的患者由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為您檢查、治療，對(duì)您的疑問進(jìn)行解答，為您提供及時(shí)、周到的醫(yī)療服務(wù)。為了充分保障您的權(quán)益，我們制定了詳細(xì)的臨床試驗(yàn)方案，并已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)，我們將嚴(yán)格按照方案實(shí)施臨床試驗(yàn)。

五、自愿參加與退出

試驗(yàn)前請(qǐng)您對(duì)本次臨床試驗(yàn)做詳細(xì)的了解，醫(yī)院和醫(yī)生有義務(wù)向您提供與該臨床試驗(yàn)有關(guān)的信息資料，為您解釋您所關(guān)心的問題，然后由您自愿決定是否參與臨床試驗(yàn)治療，您有權(quán)在驗(yàn)證的任何階段退出，中途退出、隨訪不會(huì)影響對(duì)您的常規(guī)治療。

六、保密責(zé)任

本次試驗(yàn)所取得的結(jié)果與資料歸臨床驗(yàn)證項(xiàng)目的實(shí)施者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有并無償使用，但您的合法權(quán)益不會(huì)因?yàn)楸卷?xiàng)研究而受到侵犯，您的個(gè)人資料由我院保密。我院倫理委員會(huì)、食品藥品監(jiān)督管理部門、實(shí)施者可以查閱您的資料，但是都不得對(duì)外披露其內(nèi)容。除非法律需要，您的身份不會(huì)被泄露。研究結(jié)果將在不泄露您的身份的前提下因科學(xué)目的而發(fā)表。

本知情同意書一式兩份，醫(yī)生和受試者各一份。

醫(yī)院主要研究者： 聯(lián)系電話： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：

如果您已充分理解并同意上述內(nèi)容，請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺蚁路胶炞执_認(rèn)。

作為本次臨床驗(yàn)證的研究者，我已經(jīng)詳細(xì)向您告知了上述內(nèi)容。

研究者簽名：

日期：

****年**月**日

醫(yī)生已充分向本人介紹了本驗(yàn)證的目的、方法等內(nèi)容，也充分告知了本人享有的權(quán)利和應(yīng)該履行的義務(wù)，并對(duì)本人詢問的所有問題也給予了圓滿的答復(fù)。本人自愿參加本次實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，并積極配合醫(yī)生完成本項(xiàng)驗(yàn)證工作。

第二篇：患者參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療知情同意書

鼎湖區(qū)人民醫(yī)院參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者知情同意書

尊敬的患者：

您好！您將作為 臨床試驗(yàn)的一名受試者，本項(xiàng)臨床試驗(yàn)將有 人次參加。為了確保本次試驗(yàn)順利進(jìn)行并充分保障您的權(quán)益，在您同意參加之前，您需要清楚知道以下相關(guān)信息：

一、開展臨床試驗(yàn)的介紹

臨床試驗(yàn)。

二、研究性質(zhì)和目的

本研究的主要目的是通過與傳統(tǒng)治療效果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的療效及和安全性。

三、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

本臨床試驗(yàn)由于同時(shí)使用傳統(tǒng)治療，醫(yī)生的任何判斷可以依據(jù)對(duì)照治療進(jìn)行。本臨床試驗(yàn)如發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害，醫(yī)院將根據(jù)損害程度，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行賠償。

四、受益

凡參加驗(yàn)證的患者由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為您檢查、治療，對(duì)您的疑問進(jìn)行解答，為您提供及時(shí)、周到的醫(yī)療服務(wù)。為了充分保障您的權(quán)益，我們制定了詳細(xì)的臨床試驗(yàn)方案，并已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)，我們將嚴(yán)格按照方案實(shí)施臨床試驗(yàn)。

五、自愿參加與退出

試驗(yàn)前請(qǐng)您對(duì)本次臨床試驗(yàn)做詳細(xì)的了解，醫(yī)院和醫(yī)生有義務(wù)向您提供與該臨床試驗(yàn)有關(guān)的信息資料，為您解釋您所關(guān)心的問題，然后由您自愿決定是否參與臨床試驗(yàn)治療，您有權(quán)在驗(yàn)證的任何階段退出，中途退出、隨訪不會(huì)影響對(duì)您的常規(guī)治療。

六、保密責(zé)任

本次試驗(yàn)所取得的結(jié)果與資料歸臨床驗(yàn)證項(xiàng)目的實(shí)施者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有并無償使用，但您的合法權(quán)益不會(huì)因?yàn)楸卷?xiàng)研究而受到侵犯，您的個(gè)人資料由我院保密。我院倫理委員會(huì)、食品藥品監(jiān)督管理部門、實(shí)施者可以查閱您的資料，但是都不得對(duì)外披露其內(nèi)容。除非法律需要，您的身份不會(huì)被泄露。研究結(jié)果將在不泄露您的身份的前提下因科學(xué)目的而發(fā)表。本知情同意書一式兩份，醫(yī)生和受試者各一份。鼎湖區(qū)人民醫(yī)院主要研究者： 聯(lián)系電話： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：

如果您已充分理解并同意上述內(nèi)容，請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺蚁路胶炞执_認(rèn)。

作為本次臨床驗(yàn)證的研究者，我已經(jīng)詳細(xì)向您告知了上述內(nèi)容。

研究者簽名： 日期： 年 月 日

醫(yī)生已充分向本人介紹了本驗(yàn)證的目的、方法等內(nèi)容，也充分告知了本人享有的權(quán)利和應(yīng)該履行的義務(wù)，并對(duì)本人詢問的所有問題也給予了圓滿的答復(fù)。本人自愿參加本次實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，并積極配合醫(yī)生完成本項(xiàng)驗(yàn)證工作。

受試者（或其法定代理人）簽名：（關(guān)系）

日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：

科別： 住院號(hào)：

注：各科室根據(jù)具體開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療做詳細(xì)補(bǔ)充。

第三篇：醫(yī)療知情同意書

郴州第四人民醫(yī)院

《醫(yī)療知情同意書匯編》

各科通用知情同意書:

1、手術(shù)知情同意書

2、腰穿同意書

3、有創(chuàng)診療、操作知情同意書

4、氣管切開同意書

5、氣管換管同意書

6、病重/危告知書

7、血液凈化知情同意書

8、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

9、輸血及血液制品治療同意書

10、麻醉同意書

11、特殊檢查特殊治療同意書

12、使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

13、腫瘤化學(xué)藥物治療知情同意書

14、放射治療知情同意書

15、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書

16、入院醫(yī)患談話記錄

第四篇：患者病情知情同意書

患者病情知情同意書

姓名：

性別：

科別：

床號(hào)：

住院號(hào)：

尊敬的患者：

患者住院治療的過程就是醫(yī)護(hù)人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭(zhēng)的過程，為使您及家屬對(duì)疾病有個(gè)初步的認(rèn)識(shí)和了解，以便更好地理解和配合醫(yī)護(hù)人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時(shí)也充分尊重您的知情決定權(quán)，主管醫(yī)生就以下幾個(gè)問題與您或您的家屬談話。

一、診斷：

二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥：

三、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果：

四、必須的檢查項(xiàng)目（主要指大金額及特殊檢查）：

五、病情可能的轉(zhuǎn)歸：

治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化、死亡

六、需患者及家屬配合的內(nèi)容： 1.積極配合醫(yī)生治療；

2.住院期間不準(zhǔn)外出，外出如發(fā)生意外，后果自負(fù)。

經(jīng)治醫(yī)生簽字：

簽字時(shí)間：

****年**月**日

患者或委托代理人陳述：

醫(yī)師已詳細(xì)告知我病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果、必須檢查項(xiàng)目及其目的、病情可能轉(zhuǎn)歸、需患者及家屬配合的內(nèi)容等，對(duì)我的病情我已完全了解，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、疾病轉(zhuǎn)歸等均理解。患者簽字：

簽字時(shí)間：

****年**月**日 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請(qǐng)?jiān)诖颂幒炞郑?/p>

簽字：

簽字時(shí)間：

****年**月**日 與患者關(guān)系：

第五篇：患者入院知情同意書[模版]

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

住院病人知情同意書

尊敬的病員及親屬：

感謝您對(duì)我院的信任。您所住的科室是，主任是，護(hù)士長(zhǎng)是，主管醫(yī)師是，主管護(hù)士是。

為了使您得到安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔(dān)一定的責(zé)任和義務(wù)。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照?qǐng)?zhí)行。

一、您（患者）和親屬的權(quán)利和義務(wù)：

1、您和親屬有對(duì)病情和醫(yī)護(hù)人員采取的治療方案知情同意的權(quán)利和對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出意見和得到答復(fù)的權(quán)利；請(qǐng)您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。

2、您和親屬有要求醫(yī)護(hù)人員保守個(gè)人隱私的權(quán)利；當(dāng)病情不宜告知患者本人時(shí)，親屬應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護(hù)人員。

3、您和親屬有要求醫(yī)院解釋所付醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利；當(dāng)您屬于醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等非自費(fèi)醫(yī)療時(shí)，請(qǐng)按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。

4、您享有醫(yī)務(wù)人員按照診療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理的權(quán)利；有中止治療、轉(zhuǎn)院治療或請(qǐng)求外院專家會(huì)診的權(quán)利，但應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護(hù)人員并簽字確認(rèn)；當(dāng)您（或合法代理人）拒絕簽字時(shí)，醫(yī)護(hù)人員有權(quán)通知出院。

5、您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負(fù)。

6、請(qǐng)您和親屬尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關(guān)的藥物。

7、醫(yī)院實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度，請(qǐng)您和親屬按時(shí)交納醫(yī)藥費(fèi)用，按期結(jié)賬出院。當(dāng)您的醫(yī)療費(fèi)用不足時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。為避免耽誤治療，請(qǐng)注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費(fèi)者，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)通知出院。

8、請(qǐng)您和親屬不要進(jìn)入診治場(chǎng)所（護(hù)士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。

9、在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)師批準(zhǔn)，并簽署請(qǐng)假條，并于當(dāng)晚9點(diǎn)之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負(fù)。

10、請(qǐng)您保管好您的物品和錢財(cái)，防止失竊，一旦丟失，后果自負(fù)；請(qǐng)愛護(hù)公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負(fù)；請(qǐng)服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請(qǐng)倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預(yù)防患者墜床、滑倒等危險(xiǎn)。

二、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)，全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重護(hù)士。

2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

三、醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格行使各自的權(quán)利與義務(wù)，如有分歧，可按以下原則解決：

1、如您對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)中有不滿意之處，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與所在科室主管醫(yī)護(hù)人員或科主

任溝通，他們有義務(wù)對(duì)您反映的問題做出答復(fù)；如果您對(duì)答復(fù)不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、行風(fēng)辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復(fù)。

2、當(dāng)您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關(guān)部門將根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。

3、根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定，如發(fā)生醫(yī)患糾紛，您可以采取與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。

四、醫(yī)保（參合）須知：

1、醫(yī)保（參合）患者在應(yīng)在入院48小時(shí)內(nèi)，持真實(shí)有效的身份證明和《醫(yī)療保險(xiǎn)證》（合作醫(yī)療證）到本院的醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)，登記后妥善保管。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對(duì)待，之前發(fā)生的住院費(fèi)用作出院結(jié)算處理，不予補(bǔ)償。

2、醫(yī)保（參合）患者出院后，應(yīng)在辦理出院結(jié)算手續(xù)后的當(dāng)日（節(jié)假日除外）及時(shí)持原始住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)證（合作醫(yī)療證）、有效身份證明及復(fù)印件到本院醫(yī)保辦辦理費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)。屬住院分娩的還需要提交有效的準(zhǔn)生證明和出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件。

3、如醫(yī)保（參合）患者已經(jīng)參加了商業(yè)保險(xiǎn)，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復(fù)印件辦理補(bǔ)償，但需要收存原始票據(jù)的保險(xiǎn)公司在原始票據(jù)復(fù)印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險(xiǎn)公司”字樣，并由辦理人員負(fù)責(zé)簽字、留取聯(lián)系電話。

4、醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費(fèi)用的簽字知情權(quán)。醫(yī)師因病人病情需要使用超過規(guī)定范圍的藥品及診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得醫(yī)保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫(yī)保（參合）患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。

5、醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉(zhuǎn)診治療，具體手續(xù)請(qǐng)咨詢本院醫(yī)保辦。

五、復(fù)印病歷：

1、患者出院7天后，可到本院病案室申請(qǐng)復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時(shí)除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：

①?gòu)?fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；

③家長(zhǎng)復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長(zhǎng)身份證和戶口??；

④死亡患者近親屬?gòu)?fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；

⑤患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

2、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費(fèi)和復(fù)印工本費(fèi)。復(fù)印的病案資料加蓋“煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院病歷復(fù)印專用章”。

謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！

咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務(wù)科—2268222

患者簽字：委托人（或親屬）簽字：

主管醫(yī)師簽字：護(hù)士長(zhǎng)簽字：

年月