第一篇：關(guān)于開展武進區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施辦法

關(guān)于開展武進區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施辦法

根據(jù)常州市人民政府辦公室《關(guān)于開展市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（常政辦發(fā)〔2013〕146號）精神，切實做好我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本實施辦法。

一、基本原則

按照健全社會保障體系建設(shè)的要求，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導、專業(yè)運作；責任共擔、持續(xù)發(fā)展；因地制宜、創(chuàng)新機制”的原則，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌的制度框架下，建立覆蓋職工、城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險制度，在參保人員患大病發(fā)生高額費用的情況下，主要對基本醫(yī)療保險制度補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

二、保障對象

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”、“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T。

三、籌資辦法

大病保險資金按照每人每年不低于20元的標準從職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)一劃撥。確定大病保險資金分別以職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險當年平均參保人數(shù)為基數(shù)，其中，職工基本醫(yī)療保險大病保險資金分別從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余和醫(yī)療救助基金結(jié)余中暫各按50%的比例劃撥，列入當年基金支出。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險大病保險資金從城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金中劃撥，列入當年基金支出。具體標準由區(qū)人社部門會同財政、衛(wèi)生等部門確定。今后根據(jù)大病保險工作實際開展情況逐步提高籌資標準，并逐步建立政府、個人分擔的大病保險多渠道籌資機制。

四、保障范圍

大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。職工醫(yī)保門診大病是指尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費；器官移植后的抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費；惡性腫瘤放、化療費；血友病、再生障礙性貧血藥費等的門診全部合規(guī)醫(yī)療費用；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大病是指惡性腫瘤的放、化療；尿毒癥的腹膜透析；肝或腎移植后抗排斥藥等門診費用納入半年度累計報銷的合規(guī)醫(yī)療費用，以及符合20類重大疾病救治政策的尿毒癥門診血液透析、耐多藥肺結(jié)核、慢性髓細胞白血病、血友病A的門診合規(guī)醫(yī)療費用。保障范圍包括基本項目和補充項目。在重點保障基本項目的基礎(chǔ)上，適度對補充項目進行保障。

（一）基本項目

大病保險保障的基本項目是指參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病自付醫(yī)療費用。包括符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》中甲、乙類的醫(yī)療費用，但不包括基本醫(yī)療保險支付限額以上的特殊醫(yī)用材料和住院床位費用。

（二）補充項目

大病保險保障的補充項目是指基本項目以外的住院和門診大病自費醫(yī)療費用。包括基本醫(yī)療保險支付限額以上的特殊醫(yī)用材料費用和《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品費用，但不包括使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫(yī)療保險明確規(guī)定的單味或單、復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材所產(chǎn)生的費用。

對以下醫(yī)療費用不納入大病保險保障范圍：不符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)以外發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費用；《社會保險法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用；其他不符合我區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

大病保險保障范圍由區(qū)人社、衛(wèi)生部門根據(jù)上級要求和實際情況適時調(diào)整并公布。

五、保障水平

（一）基本項目的補償

設(shè)置統(tǒng)一的起付標準、分段支付比例。起付標準以上一年度常州市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為參考，目前暫定為17000元。分段支付比例為：超過17000元至50000元（含）之間，補償50%；超過50000元至100000元（含）之間，補償60%；超過100000元，補償70%。以后，根據(jù)大病保險工作實際開展情況和城鄉(xiāng)居民收入變動情況逐步調(diào)整起付標準、分段支付比例。

（二）補充項目的補償

根據(jù)當期大病保險資金對基本項目補償后的結(jié)余情況，在一個保險年度結(jié)束后，對補充項目進行補充補償。補充項目的起付標準應(yīng)包括基本項目起付標準以下未補償?shù)暮弦?guī)費用，且不低于基本項目的起付標準。對補充項目的補償可設(shè)置最高支付限額，補償比例不高于對基本項目的補償比例。2013年度補充項目起付標準設(shè)定為25000元，其中包括基本項目起付標準以下未補償?shù)暮弦?guī)費用。超過25000元以上部分，由大病保險基金按50%的比例給予補償，補償最高限額為每人15000元

六、政策銜接

大病保險制度實施后，取消相應(yīng)的職工醫(yī)?！岸窝a償”和常州市武進區(qū)人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)常州市武進區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（武政辦發(fā)〔2009〕88號）中的年度救助政策。各地各有關(guān)部門要按規(guī)定做好相關(guān)政策調(diào)整和宣傳解答工作。

七、承辦模式

我區(qū)統(tǒng)一由市相關(guān)部門會同各地區(qū)通過政府招標形式確定承辦的商業(yè)保險機構(gòu)。承辦方式采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)或采取合署辦公的形式。區(qū)基本醫(yī)療保險管理責任部門應(yīng)與承辦大病保險的市級以上商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，試點階段合同期限為2年。合同應(yīng)明確籌資水平、保障標準、盈利率和資金籌集管理辦法。合同應(yīng)對承辦方配備的工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責等內(nèi)容進行約定；要明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工；明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式；明確對承辦方的考核指標及應(yīng)承擔的違約責任等。

我區(qū)確定的補償資金率不得低于年度保費總額的92%。盈利率和虧損率原則上控制在年度保費總額的3%以內(nèi)，對于超過保險合同約定盈利率的結(jié)余，應(yīng)返還相應(yīng)醫(yī)?；?；對于超過合同約定虧損率的虧損，由職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金與商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔。承辦商業(yè)保險機構(gòu)原則上需按照參保人數(shù)1:50000左右的比例配備專職經(jīng)辦管理人員，并據(jù)此進行成本計算。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)實際盈利率低于合同約定盈利率，或大病保險資金出現(xiàn)年度虧損時，區(qū)人社、財政部門對項目風險情況進行年度評估，在測算分析的基礎(chǔ)上，適當調(diào)整新的保險年度籌資標準。

八、經(jīng)辦服務(wù)

區(qū)社會保障服務(wù)中心和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心要以方便參保人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌加強與商業(yè)保險機構(gòu)的銜接，要依托基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保信息系統(tǒng)，逐步為參保人員提供大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，經(jīng)區(qū)社會保障服務(wù)中心和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心授權(quán)，與職工基本醫(yī)保信息系統(tǒng)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇，并利用自身優(yōu)勢為參保人員異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。

九、監(jiān)督管理

1.加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責，配合協(xié)同，切實保障參保人員權(quán)益。人社、衛(wèi)生部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人員信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要加強基金支出預(yù)算管理，規(guī)范資金劃轉(zhuǎn)流程。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

探索建立以承辦商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)承諾實現(xiàn)度和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的大病保險業(yè)務(wù)考核評價制度，考核評價可以與商業(yè)保險機構(gòu)運行成本分攤、虧損分擔比例等因素掛鉤。由區(qū)社會保障服務(wù)中心制定大病保險資金年度清算方案，報區(qū)人社、財政部門審核確認后實施。

2.強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人社、衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與人社、衛(wèi)生部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革，建立健全對醫(yī)療機構(gòu)的考核機制，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控?；踞t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好與商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。

3.建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各相關(guān)部門應(yīng)將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

十、工作要求

1.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進。建立由發(fā)改、衛(wèi)生、人社、財政、民政、保險行業(yè)協(xié)會等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各有關(guān)部門要按職責分工，細化配套措施，強化溝通協(xié)作，抓好措施落實，保證城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利推進。

2.積極探索，加強評估。各地要充分考慮大病保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)，并及時上報年度報告。區(qū)有關(guān)部門將采取多種形式，定期開展總結(jié)評估，加強考核評價，推廣行之有效的經(jīng)驗，督促解決工作中存在的問題，確保取得預(yù)期成效。

3.強化宣傳，營造氛圍。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，及時做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導社會預(yù)期。要堅持正確的輿論導向，積極宣傳大病保險工作進展與成效，使這項工作深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

十一、其他

大病保險年度按自然年度計算，自2013年度起實施。2013年度參保人員大病保險待遇由區(qū)社會保障服務(wù)中心和區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心按本規(guī)定具體落實。符合條件的參保人員可在2014年度內(nèi)，攜帶社會保障卡（醫(yī)保卡）或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)?？ǖ絽^(qū)社會保障服務(wù)中心或區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心指定的醫(yī)院辦理補償手續(xù)。從2014年度起，由中標商業(yè)保險機構(gòu)具體承辦大病保險事務(wù)。

第二篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負責人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導和保險公司運作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險機構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導和保險公司 運作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務(wù)模式，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負擔較重的參保人提供減負保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負擔，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預(yù)付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔了重要的職責；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補充保險制度，大幅提高醫(yī)保補償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補充保險。

楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償?shù)牟》N和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細制定了風險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使風險完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責任也從單純的大額補充擴充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。

太倉大病補充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結(jié)報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報。自付1萬元以上的費用分段結(jié)報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達40%以上，實現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機構(gòu)高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補償封頂線：每年補助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》，從大病標準、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風險管理設(shè)定等?！锻ㄖ愤€要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下,結(jié)合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

(二)籌資機制

1、(籌資標準。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

3、嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

保障標準

患者以計的高額醫(yī)療費用，超過當?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險機構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，還不好完全進行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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第四篇：關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案

關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案

為減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔XX〕2605號），結(jié)合我省實際，制定以下開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案：

一、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作基本原則

（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算，穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各市按照本實施方案確定的原則,結(jié)合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體實施細則。各地要不斷完善大病保險監(jiān)管制度和支付制度,引導合理診療,建立大病保險穩(wěn)健運行的長效機制。

二、工作目標

XX年完成大病保險工作試點，2014年全省全面開展大病保險工作，初步建立城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌的大病保險制度，實際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助無縫銜接；力爭到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際支付比例逐步提高到不低于 70%；推動大病保險制度省級統(tǒng)籌。

三、工作任務(wù)

（一）界定城鄉(xiāng)居民大病保險的對象和范圍。

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指除規(guī)定的不予支付的事項（由各市統(tǒng)一提出）外，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。

（二）明確城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制。

1、籌資標準。XX年籌資標準暫定為人均20-40元（招標時確定），根據(jù)試點情況適時調(diào)整；以后將根據(jù)我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素, 逐步提高大病保險的籌資標準。

2、資金來源。大病保險資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資時新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例（或額度）解決，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌,逐步過渡到全省統(tǒng)籌,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地區(qū)建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險制度。

（三）確定城鄉(xiāng)居民大病保險的保障水平。

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,統(tǒng)一確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高，具體支付比例根據(jù)招標時測算結(jié)果確定，試點結(jié)束后視情況予以調(diào)整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

（四）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式。

1、采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。省醫(yī)改辦會商保監(jiān)部門統(tǒng)一制定招標準入條件、統(tǒng)一制定合同范本。具體招標工作在省醫(yī)改辦指導下，由試點市招標選擇一家商業(yè)保險公司，報省醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室審定后，由各市與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后簽訂合同,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。保險合同中,明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年（試點期間暫定1年）。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對超額結(jié)余及政策性虧損動態(tài)調(diào)整機制。

3、嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:（1）符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；（2）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；（3）具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；（4）配備一定數(shù)量的醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；（5）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù), 簡化報銷手續(xù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

（五）完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責。

1、加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參保（合）人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,提供基本醫(yī)保報銷信息，維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

2、強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,協(xié)同推進支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

3、建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。省醫(yī)改工作領(lǐng)導小組定期召開工作會議，聽取相關(guān)部門匯報，審定大病保險相關(guān)政策，監(jiān)督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度，對違規(guī)違紀行為進行查處。

四、實施步驟與時間

（一）政策制定階段。XX年11月中旬，出臺《關(guān)于建立大病保險制度的實施方案》。11月下旬，開始商業(yè)保險公司招投標工作。XX年12月底前，衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門研究制定相關(guān)配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)銜接等問題，落實大病保險資金。各試點市做好相關(guān)數(shù)據(jù)測算，制定大病保險試點方案和具體實施細則，報省發(fā)改委（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、陜西保監(jiān)局備案。

（二）先行試點階段。XX開始時，在西安、寶雞、延安、漢中四個市進行試點，XX年底前完成試點總結(jié)。鼓勵其他有條件的市（區(qū)）照此方案自行試點。

（三）全面開展階段。2014年起，全省全面開展城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的市級大病保險工作。

五、保障措施

（一）統(tǒng)一思想。城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項工作，作為當前深化醫(yī)改的一項重點任務(wù)和重要的日常工作，抓緊抓實抓好。

（二）精心組織。強化大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，省醫(yī)改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導和相關(guān)成員單位的負責人負責大病保險協(xié)調(diào)推進工作。

發(fā)改（醫(yī)改）、衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門要按照職責分工，落實政策，形成聯(lián)動，保障大病保險工作穩(wěn)定、循序、持續(xù)推進。各市和省級衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門每半年對大病保險工作進展、指標和運行情況各自進行總結(jié)、評估,報送省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室。

（三）有效監(jiān)管。健全行業(yè)監(jiān)管、社會監(jiān)督和部門聯(lián)動的全方位大病保險監(jiān)管機制，堅決加大查處無故拒絕賠付、惡意醫(yī)療行為和費用以及經(jīng)辦管理部門權(quán)力濫用行為，保障大病保險從制度設(shè)計到報銷賠付的科學規(guī)范、公開透明，保障群眾更多受益。

（四）做好宣傳。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓,密切跟蹤和分析輿情,增強全民保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

第五篇：普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)

普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試

行）

第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)?2015?57號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見（試行）的通知》（云政辦發(fā)?2012?237號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（云政辦發(fā)?2015?81號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（云政辦函?2015?263號）等文件精神，結(jié)合普洱市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險是指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的居民，在享受基本醫(yī)療保險補償?shù)耐瑫r，對符合規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費用再進行一定比例補償?shù)囊环N醫(yī)療保障制度。

第三條 大病保險資金用于賠付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用。

參保人個人負擔的，且符合本辦法規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。

第四條 職能部門工作職責

（一）市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政主管部門是城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，負責城鄉(xiāng)居民大病保險政策制定、組織管理、監(jiān)督檢查等工作；負責對商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)行為和支付工作的監(jiān)管；每年會同市財政部門對大病保險劃撥資金進行清算；制定大病保險合同協(xié)議文本，并與承保機構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內(nèi)容?？h（區(qū)）衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實施，并對轄區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進行業(yè)務(wù)指導。

（二）市財政部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險資金專儲工作，設(shè)立財政專戶；做好大病保險資金監(jiān)管、撥付工作；明確基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法；指導和督促縣（區(qū)）加強大病保險資金的管理，確保資金安全運行?？h（區(qū)）財政部門承擔城鄉(xiāng)居民大病保險資金劃撥等工作。

（三）民政部門負責做好重特大醫(yī)療救助同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險信息互通和政策銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助的托底作用。

（四）審計部門負責依法對城鄉(xiāng)居民大病保險資金的收支管理情況進行審計監(jiān)督。

（五）監(jiān)察機關(guān)負責對城鄉(xiāng)居民大病保險資金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實施行政監(jiān)察。

第五條 城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。并交由有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

第六條 城鄉(xiāng)居民大病保險參保管理、醫(yī)療管理按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。承辦機構(gòu)為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

第七條 參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當同時參加大病保險。

第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算為每年1月1日零時起至12月31日24時止。

第九條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中提取。市醫(yī)療保險基金管理中心和新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）按當年參保人數(shù)和大病籌資標準分兩次劃撥至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

（一）市醫(yī)療保險基金管理中心于參保1月份，按上一12月31日實際參保繳費人數(shù)將大病保險資金劃入市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，至本6月30日全年繳費結(jié)束后，按實際參保人數(shù)進行清算劃撥。

（二）新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）分別于參保1月底前將大病保險預(yù)計籌資總費用的30%，4月底前將剩余的大病保險資金全額劃至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

第十條 2016年普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為人均30元，以后視基本醫(yī)療保險基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調(diào)整。

第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，大病保險不予賠付。

第十二條 參保人在內(nèi)單次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后政策范圍內(nèi)需個人負擔的住院醫(yī)療費用（扣除基本醫(yī)療保險住院起付線和基本醫(yī)療保險不予補償?shù)馁M用）超過4000元（不含4000元）以上部分納入大病保險賠付。

第十三條 在一個參保內(nèi)，大病保險實行分段賠付，統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一賠付標準。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1萬元（含1萬元）的部分，由大病保險資金賠付50%。

（二）自付在1萬元以上至3萬元（含3萬元）的部分，由大病保險資金賠付60%。

（三）自付在3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分，由大病保險資金賠付70%。

（四）自付在5萬元以上的部分，由大病保險資金賠付80%。

城鄉(xiāng)居民大病保險在一個參保內(nèi)的累計最高賠付限額為30萬元。

第十四條 內(nèi)住院的理賠受理截止時間為次年的6月30日，逾期不再受理。

參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按大病保險賠付政策給予即時結(jié)報，賠付資金先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊支。定點醫(yī)療機構(gòu)賠付后，填寫《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險月理支資金審批表》和《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險理支登記冊》，并附參?；颊咦≡横t(yī)療費用發(fā)票（復(fù)印件），于當月28日前報本縣（區(qū)）的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，經(jīng)商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)將賠付資金于次月20日前撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。

參保居民在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費用，出院6個月內(nèi)，持新農(nóng)合醫(yī)療證或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡和身份證（或戶口本）、診斷證明、出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票（復(fù)印件）、費用清單（復(fù)印件）到相關(guān)縣（區(qū)）商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理大病理賠，自接受參保患者大病理賠之日起，商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當于20個工作日內(nèi)完成賠付手續(xù)，大病賠付資金直接兌現(xiàn)給參?；颊摺?/p>

第十五條 參?；颊咦≡褐委熆缤侗５?，以投保的賠付比例和起付線、封頂線計算賠付保險金。

第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險資金對醫(yī)療機構(gòu)支付實行分別結(jié)算。

第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照保險基金相關(guān)規(guī)定納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算、?？顚Ｓ谩⑹罩蓷l線管理。

第十八條 市衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門委托財政部門認定的具有政府采購代理資格的中介機構(gòu)代理，根據(jù)“收支平衡、保本微利”的原則公開招標選擇符合要求的1家商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。每一承辦期原則上為3年，合同期滿之前3個月內(nèi)，完成下一期合同的招標和簽訂工作。

第十九條 大病保險資金（扣除商業(yè)保險機構(gòu)的運行管理費用）使用率應(yīng)當達85%以上，結(jié)余資金返回市級城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，滾存下一使用。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)當在保險合同中載明。

第二十條 承保商業(yè)保險機構(gòu)、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

第二十一條 市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政部門可以根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險運行情況，對大病保險籌資方式和標準、賠付比例、賠付限額、賠付范圍等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十二條 本辦法有效期為2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府發(fā)布的《普洱市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》（普洱市人民政府公告第27號）同時廢止，以前文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。