第一篇：城鄉(xiāng)居民大病保險政策的爭議和問題

摘 要：城鄉(xiāng)居民大病保險政策（以下簡稱“大病保險政策”）從2012年8月面世至今，政策推廣迅速，受惠人群激增，但是其始終面臨的爭議，推進過程中遭遇的問題也如影隨形。文章通過文獻資料分析和實地調(diào)查對這些爭議和焦點問題進行了梳理和思考。

關(guān)鍵詞：大病保險 爭議 商業(yè)保險

中圖分類號：f840.613

文獻標識碼：a

文章編號：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保險政策歷程簡述

1.2012年8月24日，六部委（國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會）共同發(fā)文《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》[國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會[2012]2605號），在全國試點地區(qū)拉開了城鄉(xiāng)居民大病保險的序幕。

2.2014年1月28日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)文《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》[國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作通知（國醫(yī)改辦發(fā)[2014]1號），總結(jié)了一年多大病保險工作的成果，并提出了繼續(xù)開展工作的任務(wù)和要求。

3.2015年8月2日，國務(wù)院辦公廳發(fā)文《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》[ 國務(wù)院辦公廳關(guān)于全民實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見（國辦發(fā)[2015]57號），提出在2015年年底全面實施大病保險，2017年建立較完善大病保險制度的目標。

與此同時，截至2014年末數(shù)據(jù)顯示，大病保險已在全國27個省市開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋人群7億人，參保群眾保障水平普遍提高了10～15個百分點{1}。

縱觀城鄉(xiāng)居民大病保險的政策歷程，具有試點先行、自上而下、推廣迅速的特點。一方面，一項政策能得到中央和地方政府高度重視并大力推行，是政策落地的重要保證。城鄉(xiāng)居民大病保險的迅速推廣使得東西部和城鄉(xiāng)地區(qū)的參保人群相對公平地享受到政策帶來的實惠。另一方面，一項新政策的大范圍推廣面臨的“水土不服”癥狀很難短時間消解；城鄉(xiāng)居民大病保險政策作為我國公共服務(wù)領(lǐng)域ppp項目的早期嘗試，對既有的政策執(zhí)行慣性、相關(guān)政府職員工作能力都提出了較大挑戰(zhàn)，這些都將直接影響政策執(zhí)行的效果。

二、大病保險政策始終面臨的爭議

1.籌資機制。城鄉(xiāng)居民大病保險政策規(guī)定參保人不需繳納大病保險參保費，從社保基金中劃撥一定比例資金作為保險費用。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、保險賠付比率、經(jīng)營情況等可適度調(diào)整撥付比例和提高基本醫(yī)?；I資標準。對此，學(xué)術(shù)界一直爭論不休，主要焦點是大病保險資金能否從社?；鹬袆潛?。支持者認為，大病保險被定性為“基本醫(yī)保的拓展和延伸”，且采取政府負責(zé)、強制參與的方式，屬于社會保險范疇，可以從社?；鹬刑崛≠Y金。另外，不額外征繳保險費用，不增加參保者繳費負擔(dān)，也有利于政策推行。有些地區(qū)社?；鸪恋怼⒔Y(jié)余頗豐，同時參保人醫(yī)療費用居高不下、一路飆升，從社保基金中劃撥大病保險費用成為充分運用社?；?、切實保障參保人權(quán)益的一舉多得的良策。反對者認為，大病保險是基本醫(yī)保之外的醫(yī)療費用再報銷，且由商保機構(gòu)承辦，具有商業(yè)補充保險性質(zhì)，不應(yīng)從基本醫(yī)保基金中提取保險費。從基本醫(yī)保中劃撥的大病保險基金不僅賠付參保者的大額醫(yī)療費用，且要為商保機構(gòu)的“微利”買單，這違背了社會保險法中對社?；鹗褂梅秶囊?guī)定{2}。

2.經(jīng)辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險政策要求堅持“政府主導(dǎo)，專業(yè)運作”原則，采用市場化運作方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。政府部門主要承擔(dān)項目統(tǒng)籌和政策宣傳、籌資標準和保障水平確定、醫(yī)療機構(gòu)和商保機構(gòu)監(jiān)督考核等職責(zé)。商業(yè)保險機構(gòu)具體負責(zé)參保群體理賠結(jié)算、醫(yī)療費用監(jiān)管、資金運作等任務(wù)。政策設(shè)計初衷有以下幾點：第一，我國基本醫(yī)?？傮w上存在經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)點不足，經(jīng)辦人員數(shù)量和能力不足，經(jīng)辦能力有限的缺陷。政府部門設(shè)置相應(yīng)的準入標準，如服務(wù)網(wǎng)點數(shù)目和醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員配備量，通過競標選擇商保機構(gòu)負責(zé)大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，能夠在有效保證大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦任務(wù)完成的同時，降低政府成本。第二，有效監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)和患者的醫(yī)療行為，控制飛漲的不合規(guī)醫(yī)療費用，是大病保險政策真正惠及群眾并持續(xù)推進的生命力。商業(yè)保險機構(gòu)憑借成熟的保險精算分析能力被認為能夠科學(xué)分析醫(yī)療和保險費用；憑借覆蓋全國的分支公司機構(gòu)被認為能夠提供更便捷的省內(nèi)外異地就醫(yī)費用稽核；憑借擁有獲取利潤力爭創(chuàng)新的原動力被認為能夠提供全新的有效的醫(yī)療監(jiān)控措施。第三，商保機構(gòu)具備承辦城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗，全國多個地區(qū)商保機構(gòu)和當(dāng)?shù)卣脑圏c嘗試提供了借鑒，商保機構(gòu)承辦大病保險是可行的。第四，政府負責(zé)、公開招標、簽訂合同、商保機構(gòu)承辦這些要素是政府創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式的典型體現(xiàn)。這符合新時期我國行政體制改革中多元治理、建設(shè)小政府等系列要求，可為今后其它領(lǐng)域政府創(chuàng)新管理方式提供有益借鑒。然而，在政策初現(xiàn)和推行過程中，爭議和問題不斷。在反對商保機構(gòu)承辦的聲音中具有代表性的觀點主要有：第一，社保經(jīng)辦機構(gòu)具備經(jīng)辦大病保險的能力；第二，商保機構(gòu)逐利性的企業(yè)本質(zhì)不可能真正做好承辦工作，商保機構(gòu)會從中漁利“占便宜”；第三，商保機構(gòu)在實際運作中并沒有發(fā)揮預(yù)期優(yōu)勢。前兩種聲音可能源于地區(qū)差異，更是實務(wù)界人士思想觀念的保守所致。第三種聲音直擊大病保險運作的關(guān)鍵問題。

3.性質(zhì)和名稱。大病保險政策將其定義為“基本醫(yī)療保險的拓展和延伸”，學(xué)術(shù)界不少學(xué)者將之定性為“公共服務(wù)提供市場化運作”（ppp項目/公私伙伴民營化合作）。學(xué)者認為界定大病保險的性質(zhì)至關(guān)重要，這涉及到政策參與主體職責(zé)、運作方式等實操問題，應(yīng)加以明確。針對大病保險性質(zhì)的爭論主要有以下幾點：第一，大病保險屬于商業(yè)保險還是社會保險？按照既有概念，報銷基本醫(yī)保之外的合規(guī)醫(yī)療費用、商保機構(gòu)為經(jīng)辦主體被作為大病保險是商業(yè)保險的證明。但是，政府為責(zé)任主體、強制參保、社?；馂橘Y金來源的特性表明了其社會保險的屬性。第二，大病保險真是“市場化運作”嗎？持肯定觀點的學(xué)者認為政府出資通過招投標、簽訂合同或協(xié)議選擇商保機構(gòu)購買大病保險經(jīng)辦服務(wù)是典型的委托授權(quán)管理{3}，是市場化/民營化的一種。持否定觀點的學(xué)者認為大病保險違背了產(chǎn)權(quán)明晰、交易雙方自由平等、充分公平競爭環(huán)境的市場規(guī)則{4}，不能稱之為“市場化運作”。

三、大病保險實施過程中的突出問題分析

1.經(jīng)營虧損。大病保險政策規(guī)定商保機構(gòu)承辦大病保險遵循“保本微利”原則，商保機構(gòu)和政府共同承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，以合同形式確定雙方分擔(dān)的盈虧比率。三年多的實踐證明，商保機構(gòu)微利難得，虧損不小。以大病保險市場份額占有率第一的中國人壽來講，2013年大病保險業(yè)務(wù)收入25.14億元，利潤總額虧損2.47億元。2014年半年大病業(yè)務(wù)收入38.93億元，利潤總額僅為500萬元。{5}業(yè)務(wù)虧損的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隱性醫(yī)療需求爆發(fā)，醫(yī)療費用實際增長。大病保險政策不繳費增報銷的惠民性使得原先不敢治的醫(yī)療需求浮出水面，醫(yī)療報銷費用隨之增長。第二，合規(guī)醫(yī)療費用管控風(fēng)險只增不減，違規(guī)醫(yī)療費用管控難度大。第三，承辦價格不合理。招投標中，政府不能為商保機構(gòu)提供較為全面準確的基本醫(yī)療費用報銷數(shù)據(jù)等，商保機構(gòu)擅長的精算分析很難實現(xiàn)，科學(xué)合理的經(jīng)營成本和賠付預(yù)測難以獲得，由此得來的投標報價等不合理。與此同時，為爭奪市場份額，商業(yè)保險公司不惜一切，無限降低成本不求商業(yè)利潤的“價格戰(zhàn)”也使投標價格很難合理。建立在不合理承辦費用基礎(chǔ)上的業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理出現(xiàn)虧損不難想象。

2.籌資機制單一。事實上，拋開大病保險基金來源爭議，尋求大病保險多樣化籌資渠道是理論和實務(wù)界現(xiàn)階段普遍認可的觀點。這主要地源于對三年多來大病保險經(jīng)營情況的觀察和思量?！氨１疚⒗钡恼咴O(shè)計、競標中“惡性”價格戰(zhàn)、隱性的大病保險需求爆發(fā)、醫(yī)療費用管控的艱難、商保機構(gòu)管理不善等多原因共同作用，使得當(dāng)前商保機構(gòu)大病保險經(jīng)營狀況不容樂觀，微利很難，虧損不小。同時，社保基金的承受壓力也在加大，社?；鸨旧斫Y(jié)余不多的統(tǒng)籌區(qū)更是雪上加霜。于是，多元化的籌資機制成為普遍訴求。擴充哪些籌資渠道，如何籌集充足資金，怎樣分配權(quán)責(zé)等問題成為大病保險當(dāng)前和今后一段時間亟需解決的主要問題。

3.醫(yī)療費用管控不力。醫(yī)療費用管控風(fēng)險是來自醫(yī)療機構(gòu)和患者的雙重風(fēng)險。這是我國醫(yī)保領(lǐng)域長期難題，也是世界性難題。大病保險設(shè)計之初寄望于商保機構(gòu)以第三方力量介入發(fā)揮醫(yī)療費用監(jiān)管作用的設(shè)想并未很好實現(xiàn)。歐美等國第三方機構(gòu)監(jiān)管機制在我國還未發(fā)揮作用。其間原因亦是多方面的。第一，商保機構(gòu)不具備監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的身份和職權(quán)。實際操作中，商保機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管得不到醫(yī)療機構(gòu)的配合。第二，商保機構(gòu)本身醫(yī)學(xué)專業(yè)專職醫(yī)療監(jiān)管隊伍素質(zhì)有限。第三，以當(dāng)前我國后付制醫(yī)療付費方式不利于醫(yī)療機構(gòu)和患者控制醫(yī)療消費行為為代表，一系列相關(guān)現(xiàn)行制度也是醫(yī)療費用居高不下，監(jiān)管困難的原因。

4.不公平競爭。大病保險政策明確了選擇商保機構(gòu)的方式――公開招標?；趯ξ覈ｋU業(yè)新國十條對社保和商保合作前景規(guī)劃的判斷，商保機構(gòu)爭相擠入大病保險市場。由此，為了將業(yè)務(wù)攬入囊中，不計成本，惡性的“價格戰(zhàn)”帶來諸多不良后果。當(dāng)前，大病保險市場中國人壽一家獨大，人保財緊隨其后，兩家商保機構(gòu)占據(jù)了大病保險市場90%以上的市場份額。在大部分大病保險統(tǒng)籌區(qū)，以上兩家商保機構(gòu)受到當(dāng)?shù)卣块T的“偏袒”，形成了實際的壟斷。在招投標整個過程中，政府部門存在多個尋租機會。無論是采購方的衛(wèi)生部門和人社部門，集中采購機構(gòu)或委托采購機構(gòu)，或其它相關(guān)部門都成為商業(yè)保險機構(gòu)挖空心思、千方百計要“拿下的關(guān)系”。這是公私部門合作必然增加的風(fēng)險，也是當(dāng)前大病保險推行中須調(diào)整機制加以解決的問題。

四、思考與設(shè)想

1.大病保險政策作為緩解我國“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)狀的政策設(shè)計，不論其是否是一項制度安排，不論其本質(zhì)屬性幾何，不論其經(jīng)辦方式、籌資機制等面臨的爭議和問題，它經(jīng)過三年多的政策施行已為不少大病患者帶來真正的實惠，成為廣大人民群眾的福音。大病保險政策當(dāng)前依舊處在黨和政府高度重視，各地積極推進落實，學(xué)術(shù)界密切關(guān)注研究的良好施行環(huán)境中，將與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善救助制度改革等一同推動全民醫(yī)改進程，促進社會公平。

2.大病保險政策面臨的爭議和問題彼此獨立，貫穿于政策制定、施行、評估的全過程。政策屬性、籌資機制和經(jīng)辦方式確定引向政策制定的完善；公平競爭市場培育、醫(yī)療費用管控、業(yè)務(wù)經(jīng)營等指向政策施行階段。

3.大病保險政策面臨的爭議和問題是相互依存緊密聯(lián)系的。首當(dāng)其沖的是明確大病保險屬性；籌集機制的優(yōu)化和醫(yī)療費用的有效管控將改善大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營狀況；研究ppp模式，完善社保體系和商業(yè)保險的制度銜接是商保機構(gòu)科學(xué)有效參與大病保險經(jīng)辦的有力保證。

注釋：

{1}數(shù)據(jù)來源：中國保險報，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社會保險法》規(guī)定：“社會保險基金?？顚Ｓ谩?，“不得用于興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用”等?！渡鐣ｋU法》第八章第六十四條、第六十九條。

{3}政府把實際生產(chǎn)活動委托給民營部門，但自身仍然承擔(dān)監(jiān)督的責(zé)任。

第二篇：城鄉(xiāng)居民大病保險政策

城鄉(xiāng)居民大病保險政策

定義：城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。

政策背景 ：大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施。

2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔(dān)重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān)，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會，總結(jié)交流大病保險試點經(jīng)驗，研究進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作的措施。國家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。

2014年2月8日從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實黨的十八屆三中全會關(guān)于加快推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設(shè)的要求，2014年將全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費

水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。強化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

籌資機制：

(一)籌資標準。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。

(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

保障內(nèi)容：

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

承辦方式：

（一）采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基

本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(三)嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息

交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

太倉模式

? 2011年4月1日試點

? 江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司合作運行

? 2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫(yī)保基金的累積結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。

? 保障對象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人

? 補償標準：大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費部分，可以再次進行報銷。根據(jù)費用分段，按照53%-82%的比例分級累計進行報銷補償，上不封頂。

? 病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用，不予報銷。? 一共有10項內(nèi)容，不在報銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險。? 異地就診也可報銷。? 實施效果（案例）

? 在江蘇省太倉市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍，可以進行兩次報銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費都會報銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報銷了多少錢呢？

劉永娥的女兒嚴曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬，不過還沒結(jié)束呢，他們說我媽那個這個病，要長期吃的，藥費很貴，現(xiàn)在。”她粗略計算，給母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷了一次，對于自己承擔(dān)的那部分費用，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒有去進行二次報銷。嚴曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經(jīng)濟壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。

大病保險與商業(yè)保險的區(qū)別：

? 大病保險是由政府主導(dǎo)，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；

? 從經(jīng)辦風(fēng)險來看，大病保險不允許進行風(fēng)險篩選，其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜，必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險的互助共濟和大數(shù)法則； ? 從實施目的來看，大病保險是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費用問題，關(guān)系民生保障，具有較強的政策性。

(一)現(xiàn)狀與問題 ：

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

（二）醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

切實加強監(jiān)管：

(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責(zé),配合協(xié)同,切實保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

(二)強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。工作要求：

(一)加強領(lǐng)導(dǎo),認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點,逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗,逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實施方案報國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案。

(二)穩(wěn)妥推進,注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進,重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強評估,每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將報告報送國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會、民政部。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。中央有關(guān)部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實,細化配套措施,并加強溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責(zé)任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負責(zé)人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導(dǎo)和保險公司運作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險機構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險公司 運作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務(wù)模式，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負擔(dān)較重的參保人提供減負保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預(yù)付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補充保險制度，大幅提高醫(yī)保補償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補充保險。

楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償?shù)牟》N和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細制定了風(fēng)險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風(fēng)險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使風(fēng)險完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責(zé)任也從單純的大額補充擴充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。

太倉大病補充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結(jié)報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報。自付1萬元以上的費用分段結(jié)報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達40%以上，實現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機構(gòu)高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補償封頂線：每年補助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》，從大病標準、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等?！锻ㄖ愤€要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。強化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

(二)籌資機制

1、(籌資標準。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔(dān)重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān)，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔(dān)。

保障標準

患者以計的高額醫(yī)療費用，超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽　⑾刃牟?、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險機構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，還不好完全進行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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第五篇：百色城鄉(xiāng)居民大病保險

附件

百色市城鄉(xiāng)居民大病保險 試點工作2017考核報告

根據(jù)《百色市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作考核細則（試行）》（百衛(wèi)發(fā)?2015?11號）和《2017-2019百色市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》要求，2018年8月底至9月初，由市醫(yī)改辦牽頭，組織市衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障局、財政局、民政局等相關(guān)部門的負責(zé)同志組成考核工作組，對承擔(dān)我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的平安養(yǎng)老保險百色支公司（以下簡稱平安保險公司）進行了2017工作考核，現(xiàn)將考核結(jié)果報告如下：

一、總體情況

考核組按照《關(guān)于開展我市城鄉(xiāng)居民大病保險2017工作考核的通知》（百醫(yī)改辦?2018?6號）要求，分為4個考核小組，于2018年8月27日至9月5日分別深入到各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)、理賠服務(wù)網(wǎng)點及平安養(yǎng)老保險公司百色支公司，通過召開座談會、現(xiàn)場查看、查閱資料、問卷調(diào)查、向受益群眾了解等方式，重點對經(jīng)辦機構(gòu)的機構(gòu)管理、財務(wù)管理、社會宣傳、理賠服務(wù)、一站式結(jié)算及信息系統(tǒng)建設(shè)、對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、群眾滿意、一票否決等8大項內(nèi)容30個小項工作逐項進行考核評分（總分值為100分），綜合各考核組考核意見，平安養(yǎng)老保險公司總得分為90分，評為優(yōu)秀等次。

二、各項工作考核評分情況

（一）機構(gòu)管理（分值15分）。

算管理辦法（暫行）》（養(yǎng)老險工作通知?2013?97號）和《分支公司大病保險費用管理辦法(暫行)》（養(yǎng)老險工作通知?2016?1號）等財務(wù)管理制度，在農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)合行和工商銀行分別開立了支出專戶和收入專戶，實行了專賬封閉式管理，單獨核算。此項工作得4分。

7．結(jié)報補償憑證按照統(tǒng)一標準裝訂、歸類、歸檔（分值3分）。經(jīng)抽查10份結(jié)報憑證，平安保險公司結(jié)報憑證僅能在電腦提供審核，未按要求做好完整裝訂，及時歸檔歸類，保持賬目清晰等，財務(wù)管理規(guī)范有待加強。此項工作扣1分，得分2分。

8．做好項目理賠結(jié)報工作，及時將匯總表報相關(guān)部門（分值3分）。2017年，平安保險公司基本能做好項目理賠結(jié)報工作，但未按要求及時匯總各項數(shù)據(jù)并上報市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局三個主要醫(yī)改成員部門報備，外地就醫(yī)案例存在一些理賠結(jié)報不及時現(xiàn)象。此項工作扣2分，得分1分。

9.管理經(jīng)費和賠付經(jīng)費的會計報表是三欄式明細報表，與銀行余額明細核對一致（分值4分）。經(jīng)抽查核對會計報表和銀行存款對賬單，與銀行余額明細一致。此項工作得4分。

10.理賠經(jīng)費及時轉(zhuǎn)賬到被保險人賬戶上（分值3分）。2017城鎮(zhèn)居民大病保險理賠工作開展及時，對參保（合）人及時辦理理賠工作。此項工作得3分。

11.大病保險管理費用合理使用（分值3分）。經(jīng)查，平安保險公司的管理費用使用合理、合規(guī)，2017管理費用率為：實際支出費用（253.96萬元）/承?？偨痤~（11038.38萬元）=2.30 %，管理費用按照合同要求控制在4 %之內(nèi)。此項工作得3分。

財務(wù)管理項目總得分17分。

（三）社會宣傳（分值10分）。

12．制定政策解讀、注意事項、報銷流程等宣傳材料（分值2分）。平安保險公司已制定相關(guān)的宣傳資料，并通過多個渠道向參合（參保）人員發(fā)放。此項工作得2分。

13．采取短信群發(fā)、媒體報道、印發(fā)海報傳單、“三下鄉(xiāng)”義診、培訓(xùn)講座等方式，多方位開展大病保險政策宣傳（分值2分）。平安保險公司已采取宣傳頁、海報展架等宣傳方式，進行大病保險政策宣傳，但宣傳方式較少，力度有待加強。此項工作扣1分，得分1分。

14．在媒體上公布市、縣（市、區(qū)）24小時服務(wù)電話及聯(lián)系人（分值2分）。平安保險公司按要求已在各級媒體上公布了服務(wù)聯(lián)系人及電話，抽查的電話均在服務(wù)狀態(tài)中。此項工作得2分。

15．聯(lián)合醫(yī)院在其總服務(wù)臺等關(guān)鍵崗位增設(shè)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險咨詢服務(wù)項目（分值2分）。經(jīng)深入到各縣（市、區(qū)）及城市公立醫(yī)院檢查，均已設(shè)有城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險咨詢服務(wù)臺。此項工作得2分。

16．社會知曉度明顯提高（分值2分）。經(jīng)深入縣（市、區(qū)）隨機開展問卷調(diào)查，知曉率達92%。此項工作得2分。

社會宣傳工作總得分9分。

（四）理賠服務(wù)（分值17分）。

17.大病保險案件結(jié)付工作（分值5分）。截至2018 年7

一站式結(jié)算及信息系統(tǒng)建設(shè)工作總得分13分。

（六）對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管（分值15分）。

24.建立巡查制度，組建巡查隊伍（分值3分）。平安保險公司已制定了巡查制度，建立了由衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門及各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦人員組成的聯(lián)合控費巡查小組。此項工作得3分。25.檢視疑似違規(guī)住院費用高的案例（分值4分）。通過查看臺賬資料，平安保險公司已對疑似違規(guī)住院費用較高的案件進行檢視。此項工作得4分。26.抽取具有代表性、對比性的典型案例樣本，進行案例分析，并報予市衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局（分值4分）。典型案例分析未能按照每季度進行分析并報送市衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局。此項工作扣2分，得分2分。27.協(xié)同人社部門對醫(yī)療機構(gòu)進行巡查監(jiān)管（分值4分）。2017，平安保險公司未按計劃協(xié)同人社部門對醫(yī)療機構(gòu)進行巡查監(jiān)管，醫(yī)療費用不合理增長管控效果不明顯。此項工作扣1分，得分3分。

對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作總得分12分。

（七）群眾滿意度（分值8分）。

28．參合（保）人員對商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評價及滿意率達90%以上（分值4分）。隨機抽查10名參合（保）人員，通過電話隨訪核實，群眾對平安保險公司服務(wù)滿意率為93%。此項工作得4分。

29．參合（保）人員對商業(yè)保險機構(gòu)的投訴（分值4分）。2017未發(fā)現(xiàn)有對平安保險公司就城鄉(xiāng)居民大病保險方面的

7管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)合本市情況，設(shè)立由醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險聯(lián)合稽查隊伍，加強雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風(fēng)險管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

（三）加強能力建設(shè)，提升服務(wù)水平。

平安保險公司要不斷加強人才隊伍建設(shè)，不斷提升大病保險經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力；同時加強與醫(yī)改主要成員單位、基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等部門溝通協(xié)作，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)點及人力資源優(yōu)勢，建立參保（合）地與就醫(yī)地之間的協(xié)查機制，加強異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實提高群眾服務(wù)滿意度。

（四）完善信息系統(tǒng)建設(shè)，切實提高便民服務(wù)。平安保險公司要加強與城鄉(xiāng)醫(yī)保、醫(yī)療救助及醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,不斷完善大病保險結(jié)算信息系統(tǒng),及時與相關(guān)部門交換和共享大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),實現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能,優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù),切實實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報,方便群眾看病和減輕群眾的就醫(yī)負擔(dān)。

附件：百色市城鄉(xiāng)居民大病保險工作2017考核細則評 分表