第一篇：國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見

湛江中公教育

國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見

2015-08-04 11:33:25 | 中國政府網(wǎng)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：

城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險試點以來，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進了政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見。

一、基本原則和目標(一)基本原則。

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

(二)主要目標。

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

二、完善大病保險籌資機制

湛江中公教育

(一)科學測算籌資標準。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。

三、提高大病保險保障水平

(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團結(jié)合實際分別確定。

(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

四、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。

湛江中公教育

建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。

五、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)

(一)支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當方式征求意見。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。

(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。招標人應(yīng)當與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。

(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。

(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

湛江中公教育

六、嚴格監(jiān)督管理

(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定。

七、強化組織實施

各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團、各市(地)人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領(lǐng)導、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，抓緊制定實施方案，細化工作任務(wù)和責任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保2015年底前全面推開。

人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

國務(wù)院辦公廳 2015年7月28日

第二篇：國辦發(fā)[2015]57號國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見

004km.cn

國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見

國辦發(fā)[2015]57號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病 保險試點以來，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進了政府主導與發(fā)揮市場 機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致 貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見。

一、基本原則和目標

（一）基本原則。

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因 病返貧。

2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng) 急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛 的保障動能，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等 方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和

004km.cn

商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消 費水平和社會負擔能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機 構(gòu)共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行 和可持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標。

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。到 2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)

揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

二、完善大病保險籌資機制

（一）科學測算籌資標準。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的 高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因 素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

（二）穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為 大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資 金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

004km.cn

（三）提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌 或全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。

三、提高大病保險保障水平

（一）全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病 保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

高額醫(yī)療費用，可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公 布的上一城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城 鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體 由地方政府根據(jù)實際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各省（區(qū)、市）和新 疆生產(chǎn)建設(shè)兵團結(jié)合實際分別確定。

（二）逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50% 以上，隨著

大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個 人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高 支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保 險制度托底保障的精準性。

四、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善 救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理 服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立 覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實

004km.cn

現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。

建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu) 信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用 和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式” 即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經(jīng)大病保險支付后自 付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。

五、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)

（一）支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛(wèi)生 計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例 以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當方式征求意見。原則上通過政府招 標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況 下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費 收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免

征保險保障金。

（二）規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信 用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè) 保險機構(gòu)自愿參加投標。招標人應(yīng)當與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確 雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3 年。因違反合同約定，或發(fā)生

其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究 責任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。

004km.cn

（三）建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險 出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保 基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。

（四）不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險 機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保 險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷 手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ) 上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

六、嚴格監(jiān)督管理

（一）加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服 務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保 障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保 險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違 規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機 構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定 進行嚴格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全 保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為 和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，004km.cn

規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會 監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定。

七、強化組織實施

各?。▍^(qū)、市）人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團、各市（地）人民政府要將全 面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領(lǐng)導、部門協(xié)調(diào)、社會 參與的工作機制，抓緊制定實施方案，細化工作任務(wù)和責任部門，明確時間節(jié)點 和工作要求，確保2015年底前全面推開。

人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導，密切 跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病 保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

國務(wù)院辦公廳

2015年7 月28日

第三篇：《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》熱點解答（范文）

《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》熱點解答

國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，這是繼2012年國家發(fā)展改革委等6部門下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》后，國家在特大疾病保障與救助機制建設(shè)上的又一重要動作。

“目前全國有32個統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺了具體辦法。之后我們將重點督導未啟動地區(qū)，爭取年內(nèi)全覆蓋?！比松绮酷t(yī)保司副司長陳金甫在8月4日的發(fā)布會上對記者表示。

這意味著，我國覆蓋全部醫(yī)保人群的大病保險制度正日趨完善，在一定程度上減少家庭因病致貧。

專家指出，大病保險的全面實施，除了讓普通民眾受益之外，同時也將撬動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和商業(yè)保險千億級的發(fā)展。但是諸多制度銜接問題需要地方在實踐中解決，例如報銷比例，報銷外的負擔如何分擔，醫(yī)?；鸬某惺芰Φ榷即晟?。

高額醫(yī)療費為“大病”標準

《意見》指出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上;到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。

經(jīng)過多年的努力，部分地區(qū)的大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上提高了10個至15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

作為試點城市，江蘇省太倉市建立大病保險制度后，總費用10萬元以上的實際結(jié)報率平均達到了80%。

國家衛(wèi)生計生委就《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》答記者問

國家衛(wèi)生計生委宣傳司副司長、新聞發(fā)言人 宋樹立：各位媒體朋友，大家上午好，歡迎參加城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作媒體通氣會。今天到會的有國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負責人姚建紅副司長，人力資源社會保障部醫(yī)保司陳金甫副司長，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長，保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部袁序成主任。我們還請來了三個省的醫(yī)改工作相關(guān)負責同志，他們是河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石，青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委副主任王曉勤，江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任錢瑛琦。首先請姚建紅副司長介紹近日國辦印發(fā)的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》》有關(guān)情況。

國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負責人 姚建紅：非常感謝新聞界的各位朋友對大病保險工作的關(guān)心、關(guān)注和支持。根據(jù)工作安排，我把全國實施城鄉(xiāng)居民大病保險的工作情況和大家介紹一下。

今年《政府工作報告》明確要求全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)[2015]34號)中要求由國務(wù)院醫(yī)改辦、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委、中國保監(jiān)會負責制訂全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導性文件。今天我們非常高興，這四家都在，聶司長是國家衛(wèi)生計生委的負責同志，陳金甫司長是來自人保部的，袁序成主任是來自保監(jiān)會的。

7月22日，李克強總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，這次會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)[2015]57號)。

57號文提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

57號文包括基本原則和目標、完善大病保險籌資機制、提高大病保險保障水平、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)、嚴格監(jiān)督管理、強化組織實施。主要包括五方面的內(nèi)容：

一是完善大病保險的籌資機制。也就是解決大病保險的錢從哪里來的問題，文件明確規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬饕ǔ擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基金，大病保險原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。今天我們非常高興請到河南和青海，他們兩地已經(jīng)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，一會兒把情況向大家介紹一下。

二是提高大病保險的保障水平。大病保險主要在參保人員患大病、生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，確保2015年大病保險支付比例達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

三是加強保障制度銜接。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

四是規(guī)范大病保險的經(jīng)辦服務(wù)。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。按照要求有關(guān)，商業(yè)保險機構(gòu)和有關(guān)部門要簽訂保險合同，所以要在保險合同中把這個事情說清楚。文件也規(guī)定，對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。

五是嚴格監(jiān)督管理。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力;商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程;加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范和臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。同時，商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險收支等情況向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。

下一步，我們將強化組織實施，會同有關(guān)部門多措并舉指導、督導各地制定實施方案，做好實施效果的跟蹤評估工作，確保2015年底前大病保險全面推開，讓人民群眾切實、及時享受到政策實惠，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題。

我先利用幾分鐘時間和大家簡單介紹一下情況，謝謝大家。

宋樹立：謝謝姚司長。下面請人力資源社會保障部醫(yī)保司陳金甫副司長介紹情況。

人力資源社會保障部醫(yī)保司副司長 陳金甫：全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對困難群眾的一個重要舉措。57號文件下發(fā)以后，我部將指導地方進行全面貫徹落實，主要是三個方面的工作。

一是加強推進力度，確保年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鎮(zhèn)居民大病保險。目前全國有32個統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺了具體辦法。文件出臺以后，我們將重點加強對未啟動地區(qū)的督導，指導地方抓緊制定出臺政策，確保年底前啟動實施，讓群眾切實享受到這項惠民政策帶來的好處。與此同時，對已經(jīng)開展大病保險各類探索的地方，也要根據(jù)文件的精神，進一步完善政策。

二是加強政策指導。首先是完善基本醫(yī)保的籌資機制和大病保險的保障政策。第一個目標是大病保險要解決所有城鄉(xiāng)居民參保人員高額醫(yī)療費用的負擔，這是一個基本的目標，我們通常講“二次補償”。第二方面是按照中央的要求，大病保險的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費、降低起付線、提高封頂線，以及這樣一些特殊的保障政策，對困難群體進行傾斜。三是發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、應(yīng)急救助等各種公共政策的整合效力，能夠真正解決困難群體不敢看病、看不起病以及看病以后負擔重的問題。

三是積極探索委托商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險，切實加強大病保險和基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理。應(yīng)該講，委托商保是政府創(chuàng)新公共管理的一個重要探索，在這種探索中，我們要指導地方，積極通過政府購買服務(wù)的方式，規(guī)范大病保險的招投標工作和合同監(jiān)管，加強對商保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核評估機制，使商保經(jīng)辦更能夠發(fā)揮它在專業(yè)管理和經(jīng)辦服務(wù)上的作用，同時也使醫(yī)保的政策得到貫徹落實，提高醫(yī)?；鸬男?。

與此同時，加強醫(yī)療保險和大病保險的經(jīng)辦管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)承擔它的管理職責，在公共服務(wù)、經(jīng)辦政策和管理的標準上進一步完善制度，在加強與承辦機構(gòu)合作的同時，規(guī)范經(jīng)辦流程，全面進行運行分析，加強信息系統(tǒng)，完善銜接，切實加強大病保險運行監(jiān)管，提高大病保險的服務(wù)能力和水平。

對未能夠確定承辦機構(gòu)的地方，我們確保2015年能夠全面實施大病保險制度，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要承擔經(jīng)辦職責。

宋樹立：謝謝陳司長。下面請國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長介紹情況。

國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司副司長 聶春雷：按照國務(wù)院醫(yī)改辦的要求，由我就如何貫徹落實國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的57號文件，進一步做好農(nóng)村居民大病保險工作向大家作一簡要介紹。

2012年，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門已經(jīng)下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改委2605號文件)，這個文件下發(fā)以后，我委積極指導基地，扎實有序地推進農(nóng)村居民的大病保險工作。截至2012年底，各省、區(qū)、市均開展了大病保險的試點，試點縣、市、區(qū)共1468個，覆蓋人口5.08億，其中，遼寧、吉林、江西、河南、河北、重慶、青海和寧夏8個省已經(jīng)全面推開了農(nóng)村居民大病保險試點。農(nóng)村居民大病保險試點共補償了156萬人次，補償金額60.1億元，大病患者實際報銷比例在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上增加了10%-15%。在經(jīng)辦服務(wù)方面，絕大部分試點都是采取了委托商業(yè)保險公司承辦的形式來開展農(nóng)村居民的大病保險工作，部分承辦大病保險工作的商保公司同時還承擔了新農(nóng)合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，從而實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險承辦的全流程服務(wù)。

57號文件發(fā)布以后，我們要在做好新農(nóng)合基本保障的同時，重點落實57號文件，做好以下工作。

一是要指導各地認真學習貫徹57號文件精神，全面推開利用新農(nóng)合基金購買農(nóng)村大病保險的工作，實現(xiàn)2015年大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的目標。二是要采取多種形式，包括培訓、座談會，向各地新農(nóng)合管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)解讀57號文件的政治要求，總結(jié)、推廣試點地區(qū)已成熟的經(jīng)驗，進一步完善政策，做好大病保險與基本保險和醫(yī)療救助等各項制度的銜接，保證大病保險工作順利實施和推進。三是會同相關(guān)部門在年底前開展專項督導檢查，確保大病保險基金的安全和有效利用，保證參合群眾能夠充分受益，大病患者的就醫(yī)負擔能夠有效減輕。

宋樹立：謝謝。請保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部袁主任介紹情況。

保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部主任 袁序成：各位記者朋友，上午好。

大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，社會保障與商業(yè)保險相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。黨中央、國務(wù)院將大病保險交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，充分體現(xiàn)了黨和國家對保險行業(yè)的信任與期待。

2012年8月，六部委聯(lián)合發(fā)文正式啟動大病保險試點工作以來，保監(jiān)會黨委高度重視，組織全行業(yè)認真做好試點承辦服務(wù)工作。試點近三年來，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導下，在相關(guān)部委和各級黨政的大力支持，大病保險取得了比較好的試點成效，參保群眾的保障水平普遍提高了10%-15%，尤其是部分罹患惡性疾病群眾的大病報銷水平遠遠超過了基本醫(yī)保的報銷水平，因大病致貧、大病返貧現(xiàn)象得到了有效緩解，基本醫(yī)?；鸨Ｕ闲б娴玫椒糯螅瑓⒈Ｈ罕姷玫搅藢嵒?，群眾滿意度較高，各級黨委、政府、社會公眾、新聞媒體等社會各界對大病保險的評價總體是積極的、正面的。在試點近三以后，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》，標志著大病保險制度將在全國范圍內(nèi)全面推開。下一步保監(jiān)會將組織全行業(yè)認真貫徹落實《意見》要求，努力把大病保險這項民生工程做好、做實、做到位。

一是進一步提高保險行業(yè)對做好大病保險工作重要性的認識，通過動員、部署、落實《意見》、會議等多種形式，指導和的督促保險業(yè)切實增強做好大病保險工作的使命感和責任感，確保今年全覆蓋目標的完成，并推動大病保險制度逐步完善。

二是進一步完善大病保險相關(guān)的監(jiān)管制度。根據(jù)《意見》和大病保險試點情況，保監(jiān)會將修訂《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，并抓緊出臺大病保險投標管理、財務(wù)核算管理、風險調(diào)節(jié)機制、承辦服務(wù)規(guī)范、市場準入退出等配套監(jiān)管制度，進一步夯實大病保險運行與監(jiān)管的制度基礎(chǔ)。

三是進一步提升保險業(yè)服務(wù)大病保險工作的能力，鼓勵大病保險承辦保險公司不斷豐富大病保險服務(wù)內(nèi)容，延伸服務(wù)鏈條，發(fā)揮自身網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)一法人優(yōu)勢，實現(xiàn)即時結(jié)算、異地結(jié)算、一站式服務(wù)，積極配合有關(guān)部門加強醫(yī)療行為的干預和醫(yī)療費用管控能力建設(shè)，參與支付方式改革，切實發(fā)揮第三方制約作用，有效控制醫(yī)療費用風險。

四是進一步強化大病保險經(jīng)營行為的監(jiān)管。保監(jiān)會將持續(xù)開展大病保險定期和不定期檢查，嚴肅查處各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，切實保障參保群眾的合法權(quán)益，保證大病保險制度穩(wěn)健運行，切實把好事辦好、實事辦實。

五是進一步健全考評機制，主動接受社會監(jiān)督。積極配合有關(guān)部門建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，同時督促商業(yè)保險機構(gòu)按照《意見》要求，建立大病保險信息通報制度，主動接受社會各界的監(jiān)督。

謝謝大家。

宋樹立：謝謝。幾個部門都已做了簡要介紹，下面請河南省醫(yī)改辦張主任介紹情況。

河南省醫(yī)改辦專職副主任 張若石：新聞媒體界朋友，上午好。按照會議安排，先把河南省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作作個介紹匯報，首先匯報河南省貫徹國家文件精神的情況。

河南省委、省政府高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險工作。2012年8月，國家6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》下發(fā)后，省醫(yī)改辦組織有關(guān)部門，認真學習領(lǐng)會國家文件精神，充分調(diào)研和測算前4年全省及部分市基本醫(yī)保運行情況、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險經(jīng)辦情況和醫(yī)療救助情況，研究出臺了河南省《開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見(試行)》，選擇鄭州市、洛陽市、安陽市、新鄉(xiāng)市開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點，自2013年4月1日啟動實施。

2014年4月，劉延東副總理視察河南醫(yī)改工作時強調(diào)，要做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，切實解決群眾“因病致貧、因病返貧”問題。河南省在認真總結(jié)試點工作的基礎(chǔ)上，省政府常務(wù)會議研究出臺了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》和《河南省城鎮(zhèn)居民大病保險實施方案(試行)》，從2014年10月1日起，新農(nóng)合大病保險實施省級統(tǒng)籌，全省全面推開;從2015年1月1日起，城鎮(zhèn)居民大病保險實施省級統(tǒng)籌，全省全面推開。

新農(nóng)合大病保險于2014年9月16日開標確定承辦商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)，2014年10月1日起在全省全面推開并實行省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報，實現(xiàn)了資金管理、補償政策、保障范圍、保障、結(jié)算平臺的五個統(tǒng)一。帶資金籌集方面：為盡可能確保大病保險受益的公平性，以上農(nóng)村居民人均純收入作為實行差異化籌資依據(jù)，將2015籌資標準分三個檔次。起付線為1.5萬元。城鎮(zhèn)居民大病保險統(tǒng)籌考慮各市之間的經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療消費水平的差異，2015年在籌資標準上全省設(shè)定22元、24元和26元三個檔次。起付線為1.8萬元。起付線是影響大病保險待遇水平和資金收支平衡的重要因素之一。確定1.8萬元主要是考慮了城鄉(xiāng)居民可支配收入、患者和醫(yī)保資金的承受能力。

在保障水平方面，河南省城鄉(xiāng)居民大病保險均按照患者醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，實際支付比例達到50%以上。截至目前，全省已受理新農(nóng)合符合大病保險補償條件的患者16.06萬人(其中2015年5.27萬人)，即時結(jié)報大病保險費用8.38億元(其中2015年2.55億元)。城鎮(zhèn)居民大病保險已向商業(yè)保險機構(gòu)撥付9996萬元，用于費用補償。

考慮到城鄉(xiāng)居民大病保險工作全面推開后，群眾的就醫(yī)需求可能得以釋放，河南省將繼續(xù)關(guān)注大病患者的受益度和基金運行安全問題，逐年調(diào)整和完善政策，做好各項政策的緊密銜接，共同發(fā)揮好托底保障;加強商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦人員培訓，不斷提升服務(wù)能力，同時嚴格監(jiān)督管理。同時，好政策宣傳解讀，充分滿足群眾的知情權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)。

宋樹立：請謝謝張主任。請青海省醫(yī)改辦王主任介紹情況。

青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委副主任 王曉勤：新聞界的朋友們，大家上午好。

大病保險關(guān)乎千家萬戶的切身利益，是一項重要的惠民措施和民心工程。眾所周知，青海自然環(huán)境艱苦，重特大疾病高發(fā)，大病是導致城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的重要原因之一。青海省委、省政府高度重視，結(jié)合省情實際，在2012年上半年研究制定出臺了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》，于2012年12月1日起在全省范圍內(nèi)全面實施該項制度?，F(xiàn)將主要做法匯報如下：

我省在認真分析、科學測算的基礎(chǔ)上研究制定了方案，并一次性在全省范圍內(nèi)全面推開。一是籌資機制。按人均年50元標準統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金。所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金或結(jié)余資金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟負擔。二是保障水平。保障對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員，保險覆蓋所有大病，不以疾病病種區(qū)分。住院費用個人自負部分達到起付線5000元的全部納入大病醫(yī)療保險，使大病患者住院費用實際報銷比例達到80%，民政救助對象住院費用實際報銷比例達到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾人實際報銷比例達到100%。三是統(tǒng)籌層次。我省在基金管理上實行了省級統(tǒng)籌，在經(jīng)辦服務(wù)提供上實行分級實施，同分結(jié)合，既提高了大病保險抗風險能力，又讓群眾就近方便獲得醫(yī)保補償服務(wù)。四是承辦主體。將全省兩市六州劃分為兩個區(qū)域，通過招標方式引入兩家商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，運用市場機制，增加行業(yè)競爭，提高服務(wù)水平。五是基金支付。大病保險保險基金的85%一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%在每年年初經(jīng)考核后再予以結(jié)算。建立了大病風險調(diào)節(jié)資金，調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金的平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一支付大病醫(yī)療費用以及以后的政策性虧損。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦費用約占總資金的4%左右，以政府購買服務(wù)的方式納入財政預算，經(jīng)考核后支付給保險公司。

為了保障大病保險工作的順利實施，我省重點強化了兩項工作：一是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的《藥品目錄》，醫(yī)療費診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材費用報銷范圍，規(guī)范了大病保險報銷范圍和標準;同時，研究制定了125種大病單病種限額標準，建立了考核評估機制，建立了大病保險考核辦法。二是加強商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病服務(wù)窗口建設(shè)，統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

經(jīng)過三年多的實施，我省已累計為14.8萬名大病患者支付大病醫(yī)療費用6億多元。大病基金收支基本平衡，資金使用率在95%左右。實踐證明，我省大病保險制度深受群眾歡迎，大病患者充分受益，群眾滿意度不斷提高，制度運行平穩(wěn)、可持續(xù)，切實減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負擔，提高了群眾健康保障水平。

謝謝大家。

宋樹立：謝謝王主任。下面請?zhí)珎}市醫(yī)保中心錢主任介紹情況。

江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任 錢瑛琦：新聞界的各位朋友，大家上午好。

我就太倉市大病保險的簡要做法匯報如下：

2008年初，江蘇省太倉市全面整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，初步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。并于2009年、2010年全面取消住院封頂管理。實踐中我們發(fā)現(xiàn)，仍然有一部分重特大疾病患者因病致貧，因此，我們在這個基礎(chǔ)上建立了一個以解決因病致貧為核心目標的大病保險制度，現(xiàn)將主要做法匯報如下。

一是確定籌資標準。根據(jù)以往重大疾病自負費用情況，結(jié)合保障目標，根據(jù)籌資的可持續(xù)為前提，初步測算出大病保險的籌資額，標準為職工醫(yī)保50元/年，城鄉(xiāng)居民20元/年。應(yīng)該講，這里有一個數(shù)字的倒掛，如果按照完全收支平衡來講，這個數(shù)字可能剛好有點相反，因為城鄉(xiāng)居民的基本保障水平低，所需要的資金是多的，我們當初決定根據(jù)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市反哺農(nóng)村的互助方式確定籌資。二是確定合規(guī)費用。根據(jù)重大疾病自負費用的結(jié)構(gòu)，在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，對一些必需的目錄外醫(yī)療項目(包括藥品、診療項目、材料)按“保必需、防誘導、除奢侈”的原則，進行了有限擴大，即將大部分目錄內(nèi)政策性自負費用和小部分目錄外的自負費用列入大病保險的合規(guī)費用。三是確定報銷比例。根據(jù)已掌握的實際需要補償自負費用及籌資額度，在細化分段(13個段)的基礎(chǔ)上，按比例累進方式，對報銷比例進行測算，最后得出53-82%的報銷比例。這13個分段是遞進的，按2.5的比例遞進。四是確定起付標準。按照“收支平衡、略有結(jié)余”和基金運行“可持續(xù)”的研究，推算出起付標準為1萬元。應(yīng)該說，太倉當時確定1萬元，與城鄉(xiāng)居民的收入只是一個比例關(guān)系。五是確定招標方式。為確保公平、公正、公開，太倉市選擇了以公開招標的方式，對商保機構(gòu)進行招標，經(jīng)過專家評審，以高分中標。招標內(nèi)容主要圍繞服務(wù)、經(jīng)辦、管理等方面，不含有待遇標準和籌資標準，因為這些都是我們政府已經(jīng)確定好的。

經(jīng)過5年的實踐，取得了初步的成效。一是因病致貧現(xiàn)象得到有效緩解。2009、2010年，太倉全面取消住院封頂管理后，因病致貧仍時有發(fā)生，部分重大疾病的實際結(jié)報率低于50%(含職工醫(yī)保)。建立大病保險制度后，總費用10萬元以上的實際結(jié)報率平均達到了80%。這是實際結(jié)報率，分母是總費用。二是方案的可持續(xù)性基本實現(xiàn)。在沒有改變籌資標準、起付標準、合規(guī)費用、報銷比例的前提下，太倉大病保險基金運行平穩(wěn)，年平均結(jié)余率在9.1%，方案的可持續(xù)性基本體現(xiàn);大病保險基金年支付增長率為8.9%，低于醫(yī)療消費的剛性增長率，誘導醫(yī)療消費基本排除;商保機構(gòu)在政府經(jīng)辦的指導、監(jiān)管下，努力履行協(xié)議，并獲得了一定的服務(wù)性利潤，多贏格局基本實現(xiàn)。三是監(jiān)管與服務(wù)職能得到提升。引入第三方力量經(jīng)辦大病保險，更重要的意義在于協(xié)同政府經(jīng)辦，強化對醫(yī)療保險基金使用過程的監(jiān)管職能和為廣大參保人員提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的服務(wù)職能，實踐證明這一愿望正在逐步顯現(xiàn)。

謝謝。

宋樹立：謝謝。剛才七位部門和地方的負責同志都介紹了推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的進展情況，接下來的時間他們愿意和大家進行交流。

中央電視臺：請教兩個問題，第一，農(nóng)村合作醫(yī)療與大病保險到底是什么關(guān)系?第二，大病保險報銷比例到底有多大?如果說農(nóng)村很困難的家庭，通過大病保險以后，余下的部分，他自己還是負擔不起，怎么辦?

聶春雷：實際上，大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，新農(nóng)合是基本醫(yī)保的一部分。所以，農(nóng)村居民的大病保險就是在新農(nóng)合基礎(chǔ)上開展起來的，它是從新農(nóng)合里劃出一部分資金來開展的，用于解決大病患者高額醫(yī)療花費的補償，也是新農(nóng)合的拓展和延伸。

姚建紅：文件對你提的第二個問題作了重點闡述。首先，從文件來講，醫(yī)保的報銷分三個階段，第一個是基本醫(yī)保的報銷部分，所有人都有，只要參加新農(nóng)合、參加城市居民醫(yī)保，都可以報銷，沒有任何障礙，國家衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障部分別管新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，只要參加基本醫(yī)療保險，都可以報銷。去年底全國有10.7億老百姓參加了新農(nóng)合和居民醫(yī)保，只要參加了并符合規(guī)定，都可以報銷，沒有任何限制。

第二，跟我們今天介紹的57號文件有關(guān)系，如果發(fā)生的費用比較多了，就進入第二個階段，原來叫“二次補償”，現(xiàn)在沒有這個概念，叫大病保險，因為我們管理方式和承辦方式發(fā)生了重要的變化，不簡單的叫“二次補償”了。有個概念，就是“高額醫(yī)療費用”，如果個人在一個里累計的合規(guī)醫(yī)療費用超過了當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民可支配收入，就進入高額醫(yī)療費用階段，由大病保險進行報銷。舉例來講，國家統(tǒng)計局去年公布2014年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是28844元，農(nóng)村居民人均可支配收入是10489元，這是全國的數(shù)據(jù)，這次文件沒有說以全國的標準衡量各地，由各省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團來確定什么叫合規(guī)醫(yī)療費用。大病保險有個重要的目標，就是要防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，這也是借鑒了世界衛(wèi)生組織的概念，什么叫家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出呢?就是當一個家庭中用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%，就認為這個家庭可能發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。為了防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，我們反推，用“高額醫(yī)療費用”的概念，就是不要超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一人均可支配收入。今年的文件寫了，2015年合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例要達到50%以上。

接下來進入第三個階段，要強調(diào)各項保障制度之間的銜接。我們國家有很多保障制度，一是基本醫(yī)保，每個人只要愿意參加，基本都有;二是大病保險，我們有很多規(guī)定;三是我們還建立了應(yīng)急救助制度，就是在緊急情況下，如果沒有人給他出錢，我們從去年建立了這個制度，就是對傳統(tǒng)意義上的“三無”病人，比如我突然發(fā)病了，又沒有帶錢，我是北京人，但是我暈倒在河南，這個時候這個制度就發(fā)揮作用了，由政府墊付費用，政府來幫他解決這個難題。還有慈善、商業(yè)保險，各種制度相互銜接。如果發(fā)生您剛才說的情況，那么就由醫(yī)療救助制度幫他解決困難和問題。

中國日報：請問袁主任，引入商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)會不會獲知所有參保人員的信息?假如能獲得的話，如何保證參保人員的信息不被他們所濫用?

袁序成：應(yīng)該說，商業(yè)保險機構(gòu)要真正地把大病保險做好，確實在數(shù)據(jù)的測算等方面需要比較全面的、客觀的數(shù)據(jù)，才能更好地做好承辦服務(wù)工作。你提到的信息保護問題確實是非常關(guān)鍵的，包括人社、衛(wèi)計委、社會各界都特別關(guān)注投保人信息的安全和保護問題。文件里也明確提出要加大信息保護的力度，對違反有關(guān)信息安全要求的，要嚴厲進行處罰。保監(jiān)會也一直在關(guān)注這個問題，我想，我們下一步在加強監(jiān)管過程中要把保護投保人信息作為一項重要的監(jiān)管制度，確保投保人信息安全，防止泄漏，甚至被商業(yè)所提高。謝謝。

南方都市報：第一個問題，50%的比例，2012年就已經(jīng)提出了，為什么幾年來沒有實現(xiàn)這個目標，困難在哪里?第二，有專家說，如果要實現(xiàn)50%的報銷比例的話，人均籌資要達到40塊錢左右，現(xiàn)在像河南，只有二十幾塊錢，據(jù)我了解，像廣東這么有錢的地方，也只有二十幾塊錢，是不是這樣的?能不能解釋一下?

姚建紅：你剛才說的不到50%是對照上一個文件，就是2012年發(fā)改委、人社、保健、衛(wèi)生部、民政部等六部門的文件，你對比一下，還是有變化的，我們當時說是不低于50%，這次文件叫“以上”，文件表述發(fā)生變化了。

第二個問題，關(guān)于籌資的問題，你說的是對的，去年衛(wèi)生計生委和人保部調(diào)查以后，大病保險平均每個人籌資是20塊錢左右。但今年的情況不大一樣，因為今年的籌資和去年相比有很大幅度的增長，比如去年政府給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均補助是320塊錢，今年是380元，光政府投入就增加了60元/人，同時要求個人繳費也有所增加，去年平均個人繳費是90塊錢，今年要求增加到120元，也就是個人繳費要增加30塊錢。今年醫(yī)保的收支水平和新農(nóng)合有很大增長，政府增長60塊錢，個人繳費增加了30塊錢，總數(shù)增加了90塊錢，我們要求大病保險全面推開，資金上是沒有問題的，有關(guān)部門做過反復的測算，在2015年底之前實現(xiàn)全面推開的目標應(yīng)該是沒有問題的。

中央人民廣播電臺：剛才我聽得不是太清楚，姚建紅司長說，個人繳費的比例和政府投入的比例會有所增加，之前的前提不是說在醫(yī)保資金結(jié)余中撥付一部分嗎，是不是有點矛盾?

姚建紅：我解釋一下。第一個概念是今年醫(yī)?？偦I資比去年增加了90塊錢/人，其中政府增加60元/人，個人繳費增加30元，因為我們國家醫(yī)保主要是兩個籌資渠道，一個是政府投入，二是個人出資。

第二個概念，大病保險是基本醫(yī)保制度的組成部分，不是另外再列一個制度，這個錢就來自基本醫(yī)?；?。

第三個概念，文件中提出，如果基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，就把錢用于購買大病保險，如果沒有結(jié)余，就從醫(yī)?；鹬杏枰园才?。也就是說，我們新增的90塊錢，因為今年醫(yī)保資金達到人均500元左右，從500元當中拿出一定比例的錢用于購買大病保險。

新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保報銷該怎么報還是怎么報，不管你得什么病、花多少錢，只要按照當?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定，先報銷，目前政策范圍內(nèi)報銷比例大概是70%以上，實際報銷比大概是50%，這是第一個概念。第二，你報完了之后，如果自負的費用比較多，就進入大病保險階段，就是我剛才反復強調(diào)的問題，大病保險有個“高額醫(yī)療費用”的負擔，以作為單位，個人在里的合規(guī)醫(yī)療費用超過了當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均可支配收入，就進入大病保險的報銷范圍，這個報銷50%以上。我對幾個概念再解釋一下。

第一是“合規(guī)醫(yī)療費用”，比如看病花了10萬塊錢，基本醫(yī)保已經(jīng)報了5萬塊錢，剩下還有5萬，不是這5萬都進入大病保險，而是報合規(guī)醫(yī)療費用。文件中把制度合規(guī)醫(yī)療費用的權(quán)限給了地方，因為我們考慮各地方的醫(yī)保籌資能力、大病保險保障水平和當?shù)亟?jīng)濟社會水平以及大病發(fā)生率不一樣，所以讓各個省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團自己規(guī)定合規(guī)醫(yī)療費用是什么概念。有的地方規(guī)定和基本醫(yī)保一致，有的地方拓寬了一些，像太倉，把目錄之外的一小部分費用作為合規(guī)醫(yī)療費用，這個權(quán)利在地方自己來規(guī)定。

陳金甫：比如基本醫(yī)療保險按照規(guī)定報了10萬，還有10萬，這10萬按照政策范圍或合規(guī)費用，其中有8萬是在范圍里面的，這8萬正好超出當?shù)氐娜司芍涫杖耄瓦M入報銷范圍，再報50%。當然后臺都是一單操作的。

姚建紅：文件鼓勵一站式報銷，有的地方做到了，有的地方正在做。

陳金甫：實際上，在整個累計費用中，一般來說做不到即時報銷，因為要一年累加起來達到報銷額度。

錢瑛琦：我們太倉對合規(guī)費在基本目錄基礎(chǔ)上進行了一定擴大，因為當時我們認為，如果說不擴大基本目錄，這個制度就沒有太大的必要，如果不放大額度或者提高報銷比例，就不需要做大病，因為功能完全是一樣的，前面講過，因為我們已經(jīng)取消了封頂管理，100萬、200萬我們都報，但是因病致貧現(xiàn)象還沒有解決，什么問題?有一種客觀現(xiàn)象，目錄外自負費用的比例是隨著醫(yī)療總費用的增加而提高的，也就是說，10萬塊錢可能是20%，到了50萬，可能變成40%、50%，到了100萬，可能變成60%。假如變成50萬的話，醫(yī)保目錄只有40%，報20萬，自己負擔30萬，你就是報100%，他的實際報銷比例最多就是50%，所以在這個基礎(chǔ)上，我們擴大了一些目錄。應(yīng)該講，這個合規(guī)費用在國家層面上是比較難以確定的，我們太倉當初花了很長時間，查閱了大量大病的病案，才把它確定下來。我在介紹做法時反復講到“算”、“測算”、“推算”，好多都是算出來的。

姚建紅：有兩個詞，一個是“政策范圍內(nèi)報銷比”，一個是“實際報銷比”，實際上這是兩個概念。比如10萬塊錢，雖然你只報了5萬塊錢，5萬除以10萬是50%，叫實際報銷比。但是還有不屬于報銷范圍的費用，政策范圍報銷比可能已經(jīng)是70%了。比如10萬塊錢當中，有2萬塊錢不屬于報銷范圍，那就以8萬塊錢作為基數(shù)，我們報70%，報了5.6萬，政策范圍報銷比就是70%。

還有一個詞是“合規(guī)”，就是這10萬塊錢，只報了5.6萬，你自己花了4.4萬，符合要求的可以進入大病保險。4.4萬當中可能有1萬塊錢不合乎規(guī)定，扣掉以后，對合規(guī)費用再報50%以上。

陳金甫：我們講繳費要合理，實際上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我們提出“基本保障”的概念?；颈Ｕ厢槍Σ糠秩后w因大額醫(yī)療費用產(chǎn)生的因病致貧，我們就繼續(xù)通過大病保險予以托底，這個托底還不能完全托底，所以還要加上醫(yī)療救助等。這種安排不是說所有費用、所有項目都可以納入醫(yī)療保險，報得越多越好，不是這個概念，不能簡單算帳。這個文件主要還是解決重點人群的費用。

王曉勤：我們青海是這樣，首先，我們的合規(guī)范圍調(diào)整為一個標準，在2011年的時候，就把新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民合并為城鄉(xiāng)居民，我們做到了五個統(tǒng)一，管理部門統(tǒng)一、報銷范圍統(tǒng)一，太倉講他們的合規(guī)范圍擴大了，我們現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民享受的合規(guī)范圍和職工醫(yī)保是一致的，所以青海是統(tǒng)一一個政策，醫(yī)保政策是一個，不滾是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這樣就擴大了合規(guī)的范圍。相應(yīng)地說，按照姚司長解釋的比例，報銷就會更多一些。

在制定救助政策的過程中，我們把腫瘤病人的單病種核算按照臨床路徑和三年積累測算，把基本的靶向藥物治療費用納入單病種的總費用。因此可以說，這個報銷除了基本醫(yī)療、大病救助、民政救助、商業(yè)保險，同時還有單病種費用的結(jié)算辦法，通過“組合拳”來提高報銷比例，減輕患者的負擔。

婦女報：第三項“做好銜接”方面，不知道是不是參加了基本醫(yī)保的參保人，他的高額費用超過上統(tǒng)計的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保險、應(yīng)急救助這一系列政策，即所謂的“一站式”結(jié)算，還是說參保人還需要辦各種手續(xù)才能享受?

姚建紅：從政策上來講，57號文件規(guī)定，只要參加基本醫(yī)保的，只要符合規(guī)定，自動就享受大病保險待遇了，不存在入了醫(yī)保還要再入個大病保險這個程序，可以說是“自動獲得大病保險待遇”，制度銜接上沒有任何障礙。

追問：有時間表嗎?

姚建紅：2015年底。2012年6部門發(fā)了關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的意見，那是試點，有的地方?jīng)]有覆蓋，今年我們要求在2015年底前要覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。比如一個省有10個地市，過去只有2個地市做了試點，還有8個地市不是試點，今年就不是試點了，不管你原來覆蓋幾個地市，今年年底之前都要覆蓋所有的參保人。應(yīng)急救助也是，只要符合條件就可以享受。

從服務(wù)上來說，有些地方做得很好，有些地方還有進一步提升的空間。陳金甫司長說了，我們的大病保險是以費用核算的，如果你只看了一次病，這一次可能不符合大病保險待遇，但如果一年生了5次病，加起來符合條件了，就能享受大病保險的待遇。文件寫得很清楚，是以個人累計負擔費用超過一定標準，就享受大病保險待遇。所以一方面要鼓勵方便老百姓，另外一方面，它是個結(jié)算。

健康報：我問兩個問題，第一，想了解一下，咱們國內(nèi)災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率到底多少?近期有沒有做過估計?第二，《意見》出臺以后，相關(guān)專家認為，這次籌資并不是單獨籌資，而是從醫(yī)療保險金里單劃一部分出來，可能還會造成一定的壓力。能否介紹一下三個醫(yī)保的籌資情況?

姚建紅：災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，按照通俗的話講，按照57號文件規(guī)定，符合大病保險報銷的比例，我們反復測算過，醫(yī)?；鹗悄軌虺惺艿摹?/p>

聶春雷：新農(nóng)合基金的使用率這幾年確實是在提高，但是從總體上來看，它還是可控的，在安全范圍內(nèi)。這幾年基金的使用率一直在95%-97%，2014年住院基金的使用率是97%，當期超支的縣較2013年有所降低。因為醫(yī)保基金實際上是現(xiàn)收現(xiàn)付的，支出要按照當年的籌資水平來確定。剛才陳金甫司長也說了，我們就是以收定支，這是一個最基本的原則，就是你收多少錢，你要支出多少錢，每年能收多少錢、怎么支，都要有所測算。從目前來說，我們感到基金的問題還不是很大，基本是可控的。

陳金甫：我贊成春雷說的這個基本判斷，從全局來看是屬于良性區(qū)間，個別地區(qū)會出現(xiàn)一些狀況，從長期來看，醫(yī)?；鸫_實還需要高度警醒，這就是一個大的判斷。

宋樹立：今天的媒體通氣會到此結(jié)束，謝謝大家。

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負責人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導和保險公司運作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險機構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導和保險公司 運作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務(wù)模式，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負擔較重的參保人提供減負保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負擔，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔了重要的職責；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補充保險制度，大幅提高醫(yī)保補償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補充保險。

楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償?shù)牟》N和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細制定了風險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使風險完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責任也從單純的大額補充擴充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。

太倉大病補充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結(jié)報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報。自付1萬元以上的費用分段結(jié)報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達40%以上，實現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機構(gòu)高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補償封頂線：每年補助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》，從大病標準、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施。《通知》規(guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風險管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下,結(jié)合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

(二)籌資機制

1、(籌資標準。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

3、嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

第五篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

保障標準

患者以計的高額醫(yī)療費用，超過當?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

本文由lxl提供，轉(zhuǎn)載請注明

擴容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險機構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，還不好完全進行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

本文由lxl提供，轉(zhuǎn)載請注明