第一篇：脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)教學(xué)查房小結(jié)

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)教學(xué)查房小結(jié)

2017年9月11日下午3點(diǎn)整，在康復(fù)科進(jìn)行了脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)的教學(xué)查房，我作為住院醫(yī)師參加了由在 副主任醫(yī)師主持，主治醫(yī)師設(shè)計(jì)的教學(xué)查房，教學(xué)查房進(jìn)行地井然有序，學(xué)員們深入了解了該病的從病史采集到診斷以及康復(fù)治療原則等知識(shí)，達(dá)到了本次教學(xué)的目的，順利完成本次教學(xué)查房?，F(xiàn)將教學(xué)查房小結(jié)如下：

一、查房前準(zhǔn)備充分 為了保證教學(xué)查房質(zhì)量，吳成祥主治醫(yī)師多次與上級(jí)醫(yī)師溝通，決定選擇一例病種有特點(diǎn)，病情不復(fù)雜，康復(fù)效果較好的病例，故選擇了一例脛骨平臺(tái)粉碎性骨折術(shù)后康復(fù)的病人。該病人為年輕女性，25歲，術(shù)后第21天轉(zhuǎn)康復(fù)科治療，左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，轉(zhuǎn)科時(shí)左膝關(guān)節(jié)彎曲受限，現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)117度左右，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)127度左右。在選定好病例后，吳成祥主治醫(yī)師首先是與患者及患者家屬進(jìn)行溝通，患者及家屬同意配合參與教學(xué)查房，然后按照教學(xué)設(shè)計(jì)要求，設(shè)計(jì)了該病例的教學(xué)查房教案，并教導(dǎo)我要仔細(xì)熟悉患者病歷和病情，交代教學(xué)查房的注意事項(xiàng)，并在正式查房前進(jìn)行了多次演練，盡量減少教學(xué)查房出現(xiàn)的差錯(cuò)。

二、查房過程有條不紊 查房過程中，在 主任的主持下，自辦公室介紹，到進(jìn)入病房，最后到查體示教結(jié)束，過程有條不紊，進(jìn)入病房后站位明確，做好了保護(hù)性醫(yī)療措施，有明確的愛

傷意識(shí)。由我先脫稿匯報(bào)病史，有了前面的充分準(zhǔn)備，介紹患者病情時(shí)語言流利，表達(dá)精練，重點(diǎn)突出了患者的專科查體情況。在仔細(xì)介紹完患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史后，向大家演示了康復(fù)科?？撇轶w的技能操作，演示過程中一邊進(jìn)行操作，一邊向?qū)W員解釋查體的要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，查體動(dòng)作流暢、準(zhǔn)確，操作解釋簡明扼要，通俗易懂。副主任醫(yī)師和 主治醫(yī)師對(duì)病史匯報(bào)和查體示教進(jìn)行了補(bǔ)充和講解，讓學(xué)員們加深了對(duì)該病例的了解。

三、查房總結(jié)細(xì)致入微

在康復(fù)科示教室，首先由住院醫(yī)師歸納了病例特點(diǎn)，分析了檢查報(bào)告，提出了治療原則和主要治療方法，然后 主治醫(yī)師對(duì)其匯報(bào)進(jìn)行了補(bǔ)充。最后由 副主任醫(yī)師進(jìn)行歸納總結(jié)，綜合整個(gè)教學(xué)查房，指出了住院醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)、示教查體、分析病例等方面存在的問題，對(duì)其在查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，著重提示學(xué)員們?cè)谠摬±袘?yīng)掌握的內(nèi)容，另外還給學(xué)員布置了思考題。

本次查房中，在上級(jí)醫(yī)師的悉心指導(dǎo)下，通過大家前期精心準(zhǔn)備、到查房教學(xué)，再到宣布查房結(jié)束，讓我受益匪淺，不僅提高了我的理論知識(shí)，更加強(qiáng)了實(shí)踐操作能力，讓我明白了做一名合格的醫(yī)師非常不容易。雖然教學(xué)查房中還存在不足，但上級(jí)醫(yī)師均一一給予指正，同時(shí)，也對(duì)我在查房中的表現(xiàn)給予肯定。在今后的規(guī)培學(xué)習(xí)中，我還要注重理論與實(shí)踐知識(shí)相結(jié)合，活學(xué)活

用所學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步提高自身的綜合能力和素質(zhì)。

第二篇：脛骨平臺(tái)骨折的護(hù)理查房

會(huì)議內(nèi)容：脛骨骨折護(hù)理查房

時(shí)間： 2013.10.3 地點(diǎn)：

指導(dǎo)老師： 參加人員：

病史匯報(bào) 一般資料

床號(hào)：9

姓名：

性別：女

年齡：80

婚姻：已婚 住址：

職業(yè)：務(wù)農(nóng)

社會(huì)支持系統(tǒng)：車禍，子女和護(hù)工輪流照顧

現(xiàn)病史

入院前2小時(shí)患者被摩托車撞倒，當(dāng)即感到左膝部劇烈疼痛、腫脹、不能活動(dòng)、伴頭痛、氣促、呼吸困難、無頭昏、惡心、嘔吐無昏迷史，當(dāng)即到XX醫(yī)院就診，行膝關(guān)節(jié)X片檢查。提示：“左脛骨骨折伴脫位，來我院，以左脛骨骨折、頭皮血腫”收入我科，小便正常、大便未解、無其他陽性體征。輔助檢查：x片提示；左脛骨骨折伴脫位。即往史

即往體檢，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)其他重大外傷史，手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)其他重大疾病史。個(gè)人史

生于XX，當(dāng)?shù)亻L大，否認(rèn)疫區(qū)居住史。家庭史

否認(rèn)家族遺傳史，否認(rèn)過敏病史。入院護(hù)理檢查

T:36.2℃

P:72次分

R:20次分

BP:16077mmHg 治療過程

入院后即予患肢骨牽引抬高制動(dòng)，靜脈予補(bǔ)液、消腫（甘露醇）、止痛（高烏甲素、）及口服布絡(luò)芬緩釋片及肌注曲馬多止痛等對(duì)癥支持治療，同時(shí)積極術(shù)完成相關(guān)檢查，擬擇期手術(shù)。

109：訴下腹脹痛、排尿困難，予保留導(dǎo)尿。139:訴腹脹、伴惡心、嘔吐，予肌注胃復(fù)安。

159：訴腹脹伴排便困難，予潘瀉葉導(dǎo)瀉、開塞露塞肛 169：患者空腹血糖10.2mmol/L,予測(cè)三餐前、后血糖

279:術(shù)前各指標(biāo)也調(diào)整至手術(shù)耐受狀態(tài)，患者能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。

289：在全麻行左脛骨平臺(tái)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、吸氧、靜脈予補(bǔ)液、抗炎（頭孢米諾）、預(yù)防深靜脈血栓形（纖溶酶），同時(shí)配合雙下肢氣壓泵及傷口TDP照射等對(duì)癥支持治療。

現(xiàn)在護(hù)理評(píng)估 患者現(xiàn)精神狀態(tài)較好，食欲可，睡眠較好，無壓瘡，引流管已拔、傷口無滲出、四周無紅腫。尿管已拔，二便正常。訴傷口痛疼能耐受，其余無特殊，基本生活需要得到滿足。護(hù)理措施 術(shù)前：

1、疼痛：與骨折有關(guān)

護(hù)理措施：（1）、保持病室安靜，舒適盡量減少不必要的刺激，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理

操作，治療的時(shí)候動(dòng)作要輕柔，盡量減少病人的痛苦。

（2）、安置患者舒適的體位，局部制動(dòng)，抬高患肢處于動(dòng)能位。

（3）、轉(zhuǎn)移病人注意力如聽音樂與家人聊天等。

（4）、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間持續(xù)時(shí)間和劇烈程度，耐心傾聽病人的訴說。若疼痛不能耐受時(shí)及時(shí)予口服布絡(luò)芬緩釋片緩解疼痛，口服無效時(shí)肌注曲馬多。

患者術(shù)前疼痛減輕，可耐受。

2、尿潴留：與排尿習(xí)慣改變、疼痛致不能用力排尿、緊張等有關(guān)。護(hù)理措施：1）評(píng)估引起尿潴留的原因，采取針對(duì)性措施。

2）作好心理疏導(dǎo)，給予細(xì)心解釋和耐心安慰，消除焦慮和緊張情緒。同時(shí)提供排尿的適宜環(huán)境：關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，使視覺隱蔽，以保護(hù)病人自尊；適當(dāng)調(diào)整治療、護(hù)理時(shí)間，使病人安心排尿。

3）調(diào)整體位和姿勢(shì)：協(xié)助病人取適當(dāng)體位，病情允許應(yīng)盡量以習(xí)慣姿勢(shì)排尿，如扶助病人坐起或抬高上身。對(duì)需絕對(duì)臥床休息或某些手術(shù)的病人，事先應(yīng)有計(jì)劃地訓(xùn)練其床上排尿，以避免術(shù)后不適應(yīng)排尿姿勢(shì)的改變而造成尿潴留，增加病人痛苦。

4）誘導(dǎo)排尿：利用條件反射，如聽流水聲，或用溫水沖洗會(huì)陰，以

誘

導(dǎo)排尿。

5）上述措施均無效，遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿?；颊呦赂垢雇淳徑狻?/p>

3、便秘 與環(huán)境及排便習(xí)慣改變、飲食有關(guān)。

護(hù)理措施：1）評(píng)估患者腹脹的程度，排便的習(xí)慣、飲食性質(zhì)和量。

（2）提供隱蔽環(huán)境，協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢(shì)，以合理地利用重力和腹內(nèi)

壓。進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫排 便。

3）上述措施無效，指導(dǎo)并協(xié)助病人正確使用開塞露通便。4）同時(shí)指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告之病人長期使用緩瀉劑的危害，即會(huì)使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對(duì)藥物生理、心理上的依賴。

（5）鼓勵(lì)患者進(jìn)食，指導(dǎo)患者增加飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。

患者便秘癥狀改善，不適感減輕

4、知識(shí)缺乏：與信息來源不足有關(guān)。

護(hù)理措施：

1、做入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。

2、根據(jù)評(píng)估想患者解釋術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，介紹以往成功的病例，提高患者對(duì)疾病的信心。

3、告知患者術(shù)前相關(guān)檢查的重要性。

評(píng)估：患者了解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，能正確運(yùn)用術(shù)前的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。

潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥

護(hù)理措施：1）損傷早期（一般為48h內(nèi)）可局部不同部位交替冷敷，以減少滲出和局部組織的出血或者充血，從而達(dá)到減輕骨筋膜室間的壓力，阻止肢體腫脹的發(fā)生

2）抬高患肢 抬高患肢利于血液和淋巴液的回流，同時(shí)做患肢的肌肉被動(dòng)或者主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，有利用肌肉舒展以及收縮功的能，從而促進(jìn)血液回流，這樣可防止肢體供血不足，并且有助減輕肢體腫脹。但要控制抬高時(shí)間，時(shí)間過長，可以引起體位性供血不足，從而加重缺血。

3）行骨牽引術(shù)，使骨折斷端復(fù)位，減輕筋膜室的內(nèi)壓，以利血循環(huán)的恢復(fù)，減輕組織水腫。

4）靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉減輕組織腫脹，消除水腫，緩解壓力。

5）密切觀察患肢血循環(huán)、感覺運(yùn)動(dòng)、腫脹情況及有無足趾的被動(dòng)牽拉痛。有異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

潛在并發(fā)癥：壓瘡

1、協(xié)助患者翻身或抬臀，每兩個(gè)小時(shí)一次。夜間可4小時(shí)一次，防長期受壓

2、保持床單位平整干燥

5、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格皮膚交接班

6、鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力

術(shù)后：

1、出血：與手術(shù)切口有關(guān)。

護(hù)理措施：

1、了解術(shù)中情況及出血量，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、密切觀察患者的生

命體征，及尿量。

2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者局部制動(dòng)，冷療減輕術(shù)區(qū)出血，觀察傷口出

血量、（尤其是6小時(shí)內(nèi)）。

3、密切觀察傷口敷料情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理。評(píng)估：患者術(shù)后當(dāng)天滲血較多請(qǐng)示醫(yī)生給予換藥，以后傷口無滲血液，生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)愈合良好。

2、疼痛：與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。

護(hù)理措施：

1、評(píng)估疼痛的程度，持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、頻率。

2、教會(huì)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑采用多模式鎮(zhèn)痛，并密切觀察用藥后的不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛泵效果。

3、保持病房安靜、清潔、減少刺激，運(yùn)用放松技巧。

評(píng)估：患者疼痛能忍受。

3、潛在并發(fā)癥

（1）、下肢深靜脈血栓。

護(hù)理措施: ⒈ 告知患者注意保暖、防止刺激引起靜脈痙攣血液阻滯，以免影

響小腿深靜脈血回流。

2.術(shù)后麻醉作用消失后即開始有規(guī)律的進(jìn)行患肢的運(yùn)動(dòng)，健側(cè)下肢

也要進(jìn)行抬高運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)伸曲運(yùn)動(dòng)。

3.指導(dǎo)陪護(hù)給予患者正確進(jìn)行按摩，準(zhǔn)確有效的給予抗凝藥物每天

一次。

4.給予雙下肢氣壓泵治療每天兩次。

5.保持大便通暢，盡量避免排便困難引起腹壓增高影響靜脈回流。

6.經(jīng)常觀察術(shù)后患肢血液循環(huán)狀，如出現(xiàn)肢體疼痛進(jìn)行加重，皮溫

升高或肢體腫脹明顯，提示有血栓形成的可能。

7.定時(shí)翻身，避免局部組織長期受壓，一般沒2小時(shí)翻身一次。

評(píng)估：患者未發(fā)生深靜脈血栓。（2）骨筋膜室綜合癥

護(hù)理措施見術(shù)前的1、2、4、5 潛在并發(fā)癥：傷口感染

1、術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備皮膚。

2、術(shù)后嚴(yán)格無菌換藥，注意傷口周圍有無紅腫，炎性分沁物，三天后注意有無不明原因的發(fā)熱現(xiàn)象，有異常時(shí)告知醫(yī)生。

3、保持傷口敷料清潔干燥，固定穩(wěn)妥。如有滲血滲液體液浸漬時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生換藥。

4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素及作相關(guān)輔檢。

5、注意營養(yǎng)搭配，提高免疫力，促進(jìn)傷口愈合。

指導(dǎo)老師提問

1、骨筋膜室綜合癥的定義及原因

陳佳：筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征；最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿。

杜圓圓：筋膜間隔綜合征是由于筋膜間隔內(nèi)壓力增高所致，因有：

1．筋膜間隔容積驟減：

(1)敷料包扎過緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過緊。

(2)嚴(yán)重的局部壓迫，如地震時(shí)肢體長時(shí)間被重物擠壓。

2．筋膜間隔內(nèi)容物體積驟增：

(1)缺血后水腫。

(2)軟組織嚴(yán)重挫傷、燒傷。

(3)小腿的劇烈運(yùn)動(dòng)。

(4)出血：發(fā)生于筋膜間隔內(nèi)的出血。

2、患者術(shù)后的飲食指導(dǎo)

張?jiān)拢哼M(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強(qiáng)抵抗力促進(jìn)骨折愈合。避免進(jìn)食高 脂肪食物如肥肉，墨魚，動(dòng)物內(nèi)臟等，因?yàn)楦咧臼澄飪?nèi)含大量的脂肪，可使血管內(nèi)皮變得毛躁，血液粘稠度增加，容易產(chǎn)生血栓，不利于恢復(fù)。而且患者高齡，消化功能弱，更不利收，易致腹脹等不適。

3、甘露醇是怎么起到消腫作用的呢？

陶玲：甘露醇能明顯減輕四肢骨折患者肢體腫脹和疼痛，皮膚水泡形成明顯減少。高滲甘露醇靜滴后，因其不易由毛細(xì)血管滲入組織，因而提高了血漿滲透壓，導(dǎo)致組織細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)，從而使組織脫水，減輕水腫，降低壓力。另外，甘露醇可減少血管阻力，增加血流量，清除氧自由基，增加氧利用率，促使組織功能恢復(fù)。

陳佳： 通過這次的護(hù)理查房，我們對(duì)脛骨平臺(tái)骨折有了更深的了解，并且我們專業(yè)理論水平及表達(dá)能力都得到了提高，也學(xué)會(huì)了如何護(hù)理骨折患者。謝謝9床的患者及家屬對(duì)我們學(xué)習(xí)的支持與配合，和帶教老師的講解指導(dǎo)。

第三篇：下肢骨折術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

【摘要】 創(chuàng)傷性骨折術(shù)后功能恢復(fù)是骨折治療的最終目標(biāo)。但病人在康復(fù)期，往往不能堅(jiān)持有效的功能恢復(fù)。因此，為了使患者早日恢復(fù)肢體功能，骨折患者康復(fù)期的護(hù)理至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 骨折術(shù)后；康復(fù)護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.397 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6465-01 臨床資料

我院2012年1月至2012年12月，共收治86例下肢骨折病人，其中男性、53例，女、33例。按骨折類型，有股骨骨折32例、髕骨骨折25例、脛腓骨骨折16例、踝骨骨折13例。均進(jìn)行康復(fù)期健康指導(dǎo)，收到了滿意的效果。

心理護(hù)理

骨折發(fā)生后由于疼痛，活動(dòng)受限，長期臥床不起、生活不能自理，患者容易緊張煩躁，護(hù)理人員應(yīng)該態(tài)度和藹，耐心地與其溝通，向患者講解骨折的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以增強(qiáng)患者的安全感和信任感，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疼痛的自信心。對(duì)患者家屬做好思想工作，使其對(duì)病人的思想轉(zhuǎn)變和生活方式有準(zhǔn)備、能夠細(xì)心細(xì)致地照顧病人，避免煩燥不安或不耐煩的情緒在病人面前出現(xiàn)。飲食護(hù)理

骨折后由于骨折組織的修復(fù)是需要合理的營養(yǎng)，應(yīng)及時(shí)給予高熱量、以及高蛋白食物。根據(jù)病人的飲食習(xí)慣靈活運(yùn)用，以強(qiáng)筋壯骨、活血化淤、促進(jìn)骨折愈合[1]。同時(shí)應(yīng)注意便秘的發(fā)生，由于骨折長期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)指導(dǎo)患者干稀搭配、精細(xì)搭配、葷素搭配。禁食辛辣刺激性食物，多食粗纖維性食物，多吃蔬菜水果、多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

并發(fā)癥合并癥的護(hù)理

注意觀察患者末梢血運(yùn)，抬高患肢以利于靜脈回流，減少傷口滲血，減輕患肢腫脹疼痛。注意觀察皮膚溫度、感覺運(yùn)動(dòng)，注意有無神經(jīng)損傷，深靜脈栓塞等并發(fā)癥。及時(shí)采取相應(yīng)措施。同時(shí)注意原有疾病如：心臟病、高血壓、糖尿病，并發(fā)癥及合并癥的干預(yù)，對(duì)骨折轉(zhuǎn)歸十分關(guān)鍵。功能鍛煉的護(hù)理

功能鍛煉對(duì)骨折術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要，及時(shí)恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，不僅可以防止肌肉萎縮、滑膜粘連、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，同時(shí)功能鍛煉對(duì)血運(yùn)有較強(qiáng)的影響，可以舒筋活絡(luò)，益氣活血，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，應(yīng)告知注意事項(xiàng)，解除思想顧慮，充分調(diào)動(dòng)能動(dòng)性，克服疼痛。使其自覺的進(jìn)行功能鍛煉，教會(huì)患者做踝關(guān)節(jié)的背伸，趾屈活動(dòng)，繃腿動(dòng)作，教會(huì)患者掌握免負(fù)重，部分負(fù)重，完全負(fù)重的鍛煉[2]?；顒?dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜。部分患者結(jié)合紅外線照射、熱水浸浴。低頻電療、磁療等物理療法，增進(jìn)局部血液循環(huán)和代謝。功能鍛煉時(shí)醫(yī)護(hù)人員結(jié)合個(gè)人特點(diǎn)制定，肌肉收縮次數(shù)、關(guān)節(jié)屈伸角度、負(fù)重時(shí)間及強(qiáng)度等具體指標(biāo)，并要求家屬監(jiān)督。

疼痛的護(hù)理

加強(qiáng)疼痛的護(hù)理，與患者交談，觀察患者的面部表情，評(píng)估患者的疼痛程度。正確使用鎮(zhèn)痛藥物。恰當(dāng)應(yīng)用疼痛的心理療法，可以通過聽音樂談心等方法，分散患者的注意力，使患者放松，緩解病人疼痛。疼痛病人一般是夜間疼痛加劇，鼓勵(lì)病人白天多與家人溝通，應(yīng)減少白天睡眠的時(shí)間，尤其是減少午睡時(shí)間，延長夜間睡眠時(shí)間[3]，增進(jìn)夜間睡眠質(zhì)量。

褥瘡的預(yù)防和護(hù)理

由于骨折病人術(shù)后臥床時(shí)間長，易發(fā)生褥瘡，因此根據(jù)患者的病情輕重，及時(shí)采取翻身護(hù)理，仔細(xì)檢查患者是否出現(xiàn)紅腫或者顏色的改變，指導(dǎo)家屬合理得按摩經(jīng)常受壓部位，如果條件允許的情況下，給予患者氣墊床，及時(shí)更換床單，保持床鋪清潔，特別是女性患者臥床時(shí)間長，小便后要及時(shí)清理會(huì)陰及骶尾部，保持骶尾部干燥。尿路感染的護(hù)理

由于骨折病人長期臥床且病人為了減少陪護(hù)的麻煩，飲水量少，容易出現(xiàn)尿路結(jié)石及尿路感染，所以針對(duì)此保持患者的每日飲水量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，如有留置尿管應(yīng)保持尿路清潔，進(jìn)行尿路沖洗，預(yù)防感染的發(fā)生。

第四篇：脛腓骨骨折術(shù)后護(hù)理教學(xué)查房（共）

脛腓骨骨折手術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

時(shí)間：2015年03月29日 地點(diǎn)：骨科病房1——5床

參加人員：護(hù)士長陳娉婷

主管護(hù)師羅文英、周文娟

護(hù)師汪玉林、黎小芬、張霞艷、劉娟

護(hù)士鄧志、劉翠

責(zé)任護(hù)士譚花花

查房者（護(hù)士長）:“各位領(lǐng)導(dǎo)同事上午好，現(xiàn)在我們進(jìn)行教學(xué)護(hù)理查房”。

1．了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施落實(shí)的情況 2．制訂脛腓骨骨折術(shù)后教育方案的護(hù)理措施

查房者：“小唐朋友,你好！昨天晚上睡得怎么樣？感覺好嗎？”“睡得還行”“我們現(xiàn)在對(duì)你護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理臨床查房，以便能更好的對(duì)你進(jìn)行護(hù)理，希望能得到你的配合，時(shí)間不會(huì)太長，大約15至25分鐘，查房期間，如果你有任何不適請(qǐng)你及時(shí)告訴我們好嗎？” 查房者：脛腓骨骨折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨干骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉覆蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚，多見兒童和青壯年，多為直接暴力所致?，F(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人的病情以及護(hù)理情況。

責(zé)任護(hù)士：2床，唐佳鵬，男性，7歲，足月順產(chǎn)，家人均體健。患者于2015年03月24日晚上18時(shí)左右因被車撞傷，致右下肢疼痛不適，遂以“右脛腓骨下段雙骨折”入院，患者平素體質(zhì)良好，此次發(fā)病以來患者精神食納欠佳，睡眠欠佳，大便未解，小便基本正常?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.2'C，脈搏96次/分，血壓129/67mmHg，呼吸20次/分，完善相關(guān)檢查：胸片提示無異常，CR提示右脛、腓骨下段雙骨折。血常規(guī)提示白細(xì)胞數(shù)12.11，中性細(xì)胞比率82.1,輕度偏高。心電圖提示無異常。針對(duì)患者的癥狀及檢查結(jié)果，醫(yī)生初步診斷

1、右脛腓骨下段雙骨折

2、多處軟組織挫傷。入院后暫予以石膏外固定，治療上予以調(diào)節(jié)骨代謝、活血、消腫等對(duì)癥支持治療?；颊哂?3月26日在全麻下行右脛腓骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后抬高患肢，保持導(dǎo)尿管通暢，并給與抗炎、活血、消腫、止痛、補(bǔ)充能量等對(duì)癥支持治療。今日是術(shù)后第3天，先根據(jù)病人病情提出以下護(hù)理問題及護(hù)理措施。

護(hù)理問題：

1、有感染的危險(xiǎn)：與長時(shí)間臥床缺少活動(dòng)及抵抗力下降有關(guān)。

2、焦慮

3、疼痛

4、便秘

5、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長時(shí)間臥床肢體制動(dòng)，畸形愈合有關(guān)

護(hù)理措施：

1、保持病室空氣新鮮，環(huán)境清潔，保持床單位平整，使病人舒適。

2、用關(guān)切的語言與病人交談及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的所需并加以解決，鼓勵(lì)病人采取積極態(tài)度，達(dá)到心理平衡，解除患者及家屬的焦慮。

3、疼痛劇烈而患者無法耐受時(shí)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并遵醫(yī)囑注射止痛劑。

4、鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白高維生素易消化的飲食，多吃水果蔬菜。

5、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，防止膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，術(shù)后應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)選擇下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后第三天可指導(dǎo)病人在床上行下肢肌肉收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，鍛煉可循序漸進(jìn)，防止肌肉廢用性萎縮。

“ 以上是我對(duì)病人的護(hù)理情況的報(bào)告，下面請(qǐng)護(hù)士長為患者查體。”

“小唐朋友，你好，下面我想對(duì)你進(jìn)行一下查體，沒有任何痛苦，請(qǐng)您配合一下?！?/p>

“好，你查吧?！?/p>

“謝謝?！辈榉空卟轶w：洗手，輕輕擦凈患者腋下，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓的情況，查患者知覺，血運(yùn)，運(yùn)動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)。查受壓處皮膚是否破損，查各路引流管是否通暢，查傷口輔料是否干燥，洗手。“謝謝小唐朋友，我已對(duì)你查體完畢，你的現(xiàn)狀都很好，請(qǐng)你放心?！?/p>

護(hù)士長對(duì)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：小唐的體溫、脈搏、血壓、呼吸情況較好，責(zé)任護(hù)士對(duì)該病人的護(hù)理問題明確，護(hù)理措施得當(dāng)，病人病情穩(wěn)定，傷口敷料干凈無滲出，皮膚完整，現(xiàn)在病人有一個(gè)問題需要加強(qiáng)：

1、預(yù)防下肢靜脈血栓形成措施：

1、注意觀察患肢情況以早期發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)小腿肌肉收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，有血栓時(shí)禁止按摩。

責(zé)任護(hù)士：“你還有需要我們做的嗎？”

“沒有。謝謝你”

“不用謝，這是我們應(yīng)該做的，您好好休息，謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)！”

護(hù)士長：通過此次查房，復(fù)習(xí)脛腓骨骨折的護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)病人現(xiàn)有的護(hù)理問題有了得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整，以促進(jìn)患者的早日康復(fù)，回到正常的工作和學(xué)習(xí)中此次查房到此結(jié)束！

第五篇：骨盆骨折教學(xué)查房

骨盆骨折

查房內(nèi)容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護(hù)理 查房形式：科內(nèi)教學(xué)查房 查房地點(diǎn)：骨科病房 主持人：張玲玲 主講人：季尹霞

參加人員： 徐麗麗 陸琳琰 陸敏 任飛 燕 徐敏 楊敏 張榴麗 蔣麗 蔣燕 許玲玲

華敏

護(hù)士長：大家好！今天我們將對(duì)1例嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理查房。骨盆骨折時(shí)一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強(qiáng)大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴(kuò)充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測(cè)技術(shù)等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危險(xiǎn)在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導(dǎo)致死亡的第一位因素。因此嚴(yán)密的護(hù)理觀察為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，可以減少并發(fā)癥和病死率。我在2天前請(qǐng)大家作了病例及相關(guān)資料的查詢，現(xiàn)在我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士任飛燕匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。5月20日因不慎被重型卡車撞傷，當(dāng)即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動(dòng)；受傷當(dāng)時(shí)神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12：30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”?；颊呱裰厩宄?，血壓100/70mmhg，脈搏100次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml.查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽性。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min后患者出現(xiàn)神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70 mmhg逐漸降至70/50 mmhg，脈搏120-140次/min，此時(shí)尿量為20ml/h,，給以鎮(zhèn)靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu肌內(nèi)注射，巴曲酶1iu靜推。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補(bǔ)液速度，血壓升至90/60mmhg。給予呋塞米20mg，靜推，尿量恢復(fù)至35ml/h.經(jīng)積極抗休克治療，血壓波動(dòng)于90-100mmhg/50-60mmhg，為進(jìn)一步治療，以“骨盆多發(fā)骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。

入科后護(hù)理查體，體溫36.8度，脈搏130次min，呼吸23min，血壓9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無明顯黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。心率齊，心率130次min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。

?？魄闆r，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查，入院室血常規(guī)白細(xì)胞6.52ⅹ10⑼L,血紅蛋白72gL，血小板75ⅹ10⑼L。目前患者的白細(xì)胞為9.86ⅹ10⑼L,血紅蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。

現(xiàn)患者入院后第3天，給予一級(jí)護(hù)理、禁食、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。

一、循環(huán)方面，適當(dāng)補(bǔ)充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學(xué)流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；

二、予以面罩吸氧4L|min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg化痰，維持氣道通暢；

三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護(hù) 護(hù)士長：聽了護(hù)士任飛燕匯報(bào)的病史，我們對(duì)該患者的情況有了大致了解大家有沒有補(bǔ)充或想進(jìn)一步了解的情況？

護(hù)師季尹霞：我想問一下患者這2d的24h出入量分別是多少？ 責(zé)任護(hù)士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細(xì)胞懸液1200ml，血漿600ml，補(bǔ)液3000ml，入量為4800ml，尿量有3000ml,；第二天，輸入紅細(xì)胞懸液600ml，血漿200ml，補(bǔ)液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml；今日為第三天，需輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml，補(bǔ)液2000ml。

護(hù)士長：大家還有什么問題嗎？ 全體護(hù)士：沒有。

護(hù)士長：好的，請(qǐng)護(hù)士任飛燕講一講她認(rèn)為患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題是什么？

責(zé)任護(hù)士任飛燕：我認(rèn)為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出現(xiàn)。從臨床表現(xiàn)這方面，也證實(shí)患者有出血情況。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。再者，從入科時(shí)生命體征方面也支持組織灌注不足這一護(hù)理問題，如血壓99/58mmhg，脈搏130次/min，呼吸23次/min；從血常規(guī)中看：血紅蛋白72g/L，血細(xì)胞比容18%，血小板75/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。

護(hù)士長：很好，請(qǐng)徐麗麗給大家詳細(xì)說明一下骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)為何會(huì)導(dǎo)致骨折后大量出血？

主管護(hù)師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點(diǎn)來看，構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨，其供血非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源

另一個(gè)原因是圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動(dòng)脈的10-15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支，縱橫交錯(cuò)，與骨盆關(guān)系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈、陰部動(dòng)靜脈、恥骨動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈分支，有時(shí)甚至傷及髂外動(dòng)靜脈主干；骨盆側(cè)部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動(dòng)靜脈、髂腰動(dòng)靜脈、骶外側(cè)動(dòng)靜脈、骶中動(dòng)靜脈、骶正中動(dòng)靜脈、臀上動(dòng)靜脈。

護(hù)士長：恩，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯(cuò)位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷均可導(dǎo)致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個(gè)因素也是重要的出血源。

實(shí)習(xí)同學(xué)華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？

護(hù)士長：這個(gè)問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請(qǐng)哪位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對(duì)失血量進(jìn)行估計(jì)，例如骨盆骨折失血量一般為1000-2000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml。按照這樣估計(jì)此位患者姚某失血量約為1800ml以上。

護(hù)士長：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。

實(shí)習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會(huì)很高了？ 護(hù)士長：是的。骨盆骨折多見于平時(shí)交通事故等高能量外傷，失血性休克時(shí)骨盆骨折最常見的并發(fā)癥，所以對(duì)骨盆骨折患者，我們一定喲啊通過細(xì)致、嚴(yán)密的護(hù)理觀察，評(píng)估組織灌注量的改變，及早發(fā)現(xiàn)休克以及防止休克的進(jìn)一步發(fā)展。現(xiàn)在討論一下對(duì)于組織灌注不足，我們護(hù)理觀察的要點(diǎn)有哪些？

護(hù)師蔣燕：我們需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。

護(hù)士長：好的，接下來我們討論一下如何觀察？

主管護(hù)師徐麗麗：首先，對(duì)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)的觀察很重要，因?yàn)橐庾R(shí)可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為躁動(dòng)不安。休克中晚期轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，腦部血液循環(huán)不良，病情由輕轉(zhuǎn)重。這位患者在急診搶救時(shí)出現(xiàn)過神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。

護(hù)師季尹霞：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提升外周血管收縮，微循環(huán)灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：再次是血壓，心率，呼吸變化的觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔15-30min，測(cè)生命體征一次，并詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后可改為1次/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、補(bǔ)液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動(dòng)性出血的跡象。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施處理。

護(hù)士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因?yàn)槟蛄孔兓瘯r(shí)是早期診斷休克的主要指標(biāo)。腎功能的改變?cè)谛菘嗽缙诰涂砂l(fā)生，這時(shí)發(fā)生的是功能性的急性腎衰竭，因?yàn)樗€伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現(xiàn)為少尿小于400ml或無尿小于100ml。當(dāng)休克持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，可引起急性腎小管壞死，發(fā)生器質(zhì)性的腎衰竭。此時(shí)即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)正常。所以我們應(yīng)予以患者留置尿管，并詳細(xì)記錄尿量，注意有無進(jìn)行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmhg上下時(shí)，平均尿量為20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。

護(hù)士長：我們此例患者已出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌注改變發(fā)生休克，責(zé)任護(hù)士任飛燕給我們說說你采取了哪些護(hù)理措施？為什么采取這些護(hù)理措施？

責(zé)任護(hù)士任飛燕：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)于90-100/50-60mmhg后轉(zhuǎn)入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2根，留置尿管一根。第一點(diǎn)，采取平臥位。目的是為了避免搬運(yùn)中擾動(dòng)不穩(wěn)定的骨盆，增加創(chuàng)傷出血，加重休克。因?yàn)榘徇\(yùn)不當(dāng)或過多的活動(dòng)下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機(jī)會(huì)，而且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折，抬高下肢時(shí)會(huì)使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導(dǎo)致出血與疼痛。第二點(diǎn)，就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管一根，同時(shí)連接CVP靜脈裝置，測(cè)CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度。因?yàn)?-3條靜脈通道可快速、有效地補(bǔ)充血容量如輸血輸液以及應(yīng)用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。我們通?？蛇x擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，但要注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。第三點(diǎn)，合理補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們?nèi)肟谱o(hù)理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。遵醫(yī)囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、以增加回心血量和心播出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。

護(hù)士長：關(guān)于這點(diǎn)，我來強(qiáng)調(diào)一下。我們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排。掌握好合適的輸液速度是落實(shí)液體復(fù)蘇的切實(shí)保證。在抗休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)塊些，甚至可在8h內(nèi)輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。此時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)小于或等于出量。還有就是在輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。

實(shí)習(xí)同學(xué)華敏：老師，補(bǔ)液速度過快過量容易發(fā)生肺水腫、腦水腫。而補(bǔ)液速度慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)得到改善，直接影響到抗休克的治療。前面，老師講到用中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。

蔣麗：這個(gè)問題我來解答。臨床我們主要是根據(jù)患者的血壓和中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測(cè)壓當(dāng)時(shí)患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續(xù)測(cè)定中心靜脈壓的改變，可動(dòng)態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對(duì)補(bǔ)液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)。CVP的正常值為6-12cmHO。當(dāng)CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補(bǔ)液；當(dāng)CVP低，而血壓正常時(shí)，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣?；?dāng)CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對(duì)過多，應(yīng)減慢入量，慎用強(qiáng)心藥，擴(kuò)血管藥；當(dāng)CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足?？梢宰们閼?yīng)用強(qiáng)心藥，分次小量輸液負(fù)荷試驗(yàn)，如無不良反應(yīng)，方考慮用縮血管藥。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：第四點(diǎn)措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因?yàn)樾菘藭?huì)減少肺內(nèi)氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，迅速發(fā)生肺及全身的微血管改變，最終引起多發(fā)器官衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改變起關(guān)鍵性作用。如果患者合并有嚴(yán)重顱腦外傷時(shí)，持續(xù)性低氧血癥或低血壓可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷，病死率很高。所以我們通過面罩給氧可以提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。

主管護(hù)師徐麗麗：對(duì)于此措施我覺得還需補(bǔ)充一點(diǎn)，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。休克時(shí)，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)，尤應(yīng)注意某些影響氣道通暢的因素，如神志已趨向不清的患者，舌根容易后墜而堵住喉頭，阻塞呼吸，此時(shí)應(yīng)以紗布包住舌頭用舍鉗將舍拉出，使呼吸道通暢。如因呼吸道分泌物多而堵塞護(hù)理者，可將患者頭偏向一側(cè)以便分泌物流出，同時(shí)應(yīng)用吸引器抽吸分泌物。

責(zé)任護(hù)士任飛燕：第五點(diǎn)措施注意保暖，室溫要保持在18-20度，輸入的液體要復(fù)溫。因?yàn)樾菘藭r(shí)多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)。而且臨床實(shí)踐證實(shí)在短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。當(dāng)患者體溫過低時(shí)，可通過增加室溫及被服保暖。室溫保持在18-20度，溫度太高會(huì)增加組織的代謝率，使得組織耗氧量增加，加重組織缺氧。保持皮膚清潔干燥，如汗?jié)窈蠹皶r(shí)更衣等。但不能用熱水袋直接加溫。

實(shí)習(xí)同學(xué)小許:老師，不能使用熱水袋是因?yàn)闊崴菀讓?dǎo)致燙傷吧？

護(hù)士楊敏：恩，是的。我們?cè)谧o(hù)理過程中一定要注意患者的安全問題，以免因我們的護(hù)理措施不當(dāng)造成患者的損傷。不能用熱水袋還有另外一個(gè)原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少，不利于抗休克治療。

護(hù)師蔣燕:在這我也補(bǔ)充一點(diǎn)，就是對(duì)于休克的患者，我們一定要做好護(hù)理安全管理，預(yù)防意外。對(duì)于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床邊護(hù)欄保護(hù)，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。必要時(shí)，四肢予以約束帶固定床旁。護(hù)士長：很好，大家將有效灌注量不足這一護(hù)理問題的護(hù)理措施補(bǔ)充的更具體、全面了。提高了我們對(duì)危重患者護(hù)理的水平。請(qǐng)問大家還有什么問題嗎？

全體護(hù)士：沒有。

護(hù)士長：好，今天我們通過對(duì)1例骨盆骨折患者進(jìn)行一次問題式查房。針對(duì)失血性休克患者灌注量不足的護(hù)理問題展開積極討論。大家對(duì)這次的查房做了很充分的準(zhǔn)備，特別是護(hù)理觀察及護(hù)理措施方面進(jìn)行了深入淺出的分析，各項(xiàng)護(hù)理措施具體有效，并且非常注意保護(hù)患者安全。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)，提高危重患者的護(hù)理水平。今天查房到此結(jié)束，謝謝大家！