第一篇：康復(fù)科護理教學(xué)查房(髕骨骨折)

1、查房的題目：

髕骨骨折后的護理

康復(fù)科護理教學(xué)查房

2、日期、時間和地點

2015-4-20

10:00

地點：康復(fù)科

3、參加人員：全體護士

4、主持人：何苗苗

5、本次教學(xué)查房的目的：

通過本次教學(xué)查房，使其掌握髕骨骨折后的護理

6、查房對象病情介紹：

患者何先生，男性，55歲。漢族。主訴右側(cè)髕骨骨折后半月余?；颊?015年7月20日步入病室。神志清楚，精神佳，無發(fā)熱，暈厥，意識障礙，無胸悶氣短及大小便失禁。，入院體溫364℃、心率88次／分、呼吸22次／分、血壓140 ／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l。

既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無糖尿病，冠心病史。

過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史?？偰懝檀?8.65mmol/l↑

正常值：3.6-6.5mmol/l 提示：高膽固醇

纖維蛋白原4.92g/l↑

正常值：2-4g/l 診斷：右側(cè)髕骨骨折

高血壓﹝3級﹞

皮膚粘膜：{{無出血}}，{{無皮疹}}，{{無瘀點瘀斑}}，{{無肝掌}}，{{無蜘蛛痣}}。淋巴結(jié)：{{全身常見淺表淋巴結(jié)未觸及腫大}}。頭部：

頭顱：{{無畸形}}，眼：{{雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm}}，{{瞳孔對光反應(yīng)靈敏}}。

耳：{{耳外觀無畸形}}，{{聽力正常}}，{{外耳道無異常液體}}，乳突無壓痛。鼻：{{鼻外觀無異常}}，鼻翼無扇動，鼻腔通暢，{{鼻中隔無偏曲}},{{鼻腔無異常液體}}，{{鼻竇無壓痛}}。

口：{{口腔粘膜無異常}}，舌頭靈活，{{咽部無充血}}，{{扁桃體無腫大}}。頸部：{{頸部雙側(cè)對稱，無抵抗}}，{{氣管居中}}，{{肝頸靜脈無怒張}}，{{甲狀腺不腫大}}。

胸部：{{正常胸廓兩側(cè)大致對稱,呈橢圓形}}，{{胸壁無靜脈曲張}},{{胸壁無皮下氣腫}}。

脊柱四肢：{{脊柱無畸形}}，{{棘突、棘間、棘旁無叩壓痛}}，{{四肢關(guān)節(jié)無畸形}}，{{肌張力正常}}。雙下肢無水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：{{角膜反射正常},{腹壁反射正常},{提睪反射正常}}，{{肱二頭肌反射正常},{肱三頭肌反射正常},{跟腱反射正常},{膝腱反射正常}} 進入我科后康復(fù)科二級護理常規(guī)，完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)、CRP、凝血項、電解質(zhì)）給予電針、中頻、微波治療，VB12穴位注射，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，血塞通活血化瘀，天麻素改善循環(huán)等對癥治療。

7、討論題目

髕骨骨折的健康宣教？

8、教學(xué)查房討論結(jié)果與小結(jié)

下面我們來討論髕骨骨折的健康宣教都有哪些呢？

朱煒：指導(dǎo)進食清淡飲食，忌高脂肪、高熱量食物；忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品；忌生、冷、辛辣刺激性食物；忌嗜煙、酗酒、咖啡；鼓勵病人保持心情愉快，防止受涼、感冒而誘發(fā)。

大家的回答的內(nèi)容都很全面，也很積極。那現(xiàn)在我們對這個病人能提出什么樣的護理診斷以及采取哪些相應(yīng)的護理措施呢？

黎露：還可以提出的護理診斷有：有跌倒的危險：與患者頭昏有關(guān)。可以采取的護理措施有：保持病房環(huán)境清潔干燥，遵醫(yī)囑予天麻素改善循環(huán)。

劉冬玲：我認(rèn)為還可以提出的護理診斷有：知識缺乏：與患者缺乏功能鍛煉相關(guān)知識有關(guān)，可以采取的護理措施有：向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水關(guān)。

我補充一點，由于患者自我形象改變，從而提出的護理診斷可以是：焦慮:與疾病相關(guān)知識缺乏有關(guān)。所對應(yīng)的護理措施有：給病人講解該疾病相關(guān)知識，向病人展示相似病人病情恢復(fù)良好的事件，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

總結(jié)：通過這次護理查房，我們掌握了腦梗塞發(fā)病的病因及護理。也讓我們對護理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過老師的指導(dǎo)，讓我們認(rèn)識到了自身的不足之處。

護士長點評：我覺得大家都很積極，查的資料也很詳細(xì)，回答問題也很有思路，優(yōu)點：準(zhǔn)備充分；流程熟練；護理診斷提出全面。缺點：與病人溝通不夠，對病情掌握不夠全面。

第二篇：康復(fù)科護理教學(xué)查房范文

1、查房的題目：

面神經(jīng)炎的護理

康復(fù)科護理教學(xué)查房

2、日期、時間和地點

2014-11-18

10:00

地點：康復(fù)科

3、參加人員：王學(xué)勤、張雪蓮、王鈺、何興瓊、陳睿、周念、秦小燕、張琴、戴婭、柳昱嬪、李方利

4、主持人：王學(xué)勤

主查者：何興瓊

5、本次教學(xué)查房的目的：

通過本次教學(xué)查房，使其掌握面神經(jīng)炎的護理

6、查房對象病情介紹：

患者陳永強，25歲，因“左耳疼痛1周加重伴留黃色分泌物、口角歪斜3+天”于2014-10-25日17時59分由五官科轉(zhuǎn)入我科。臨床表現(xiàn)：患者訴左耳、面部疼痛明顯減輕，左眼瞼閉合不全，不能完成鼓腮、吹口哨、示齒等，頭昏、惡心、嘔吐，均為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，食欲差，精神差，睡眠一般，大小便正常。入科測：T:36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。血常規(guī)：血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù) 10.5 10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 89.21 %、嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.00 %、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 0.00 10^9/L，電解質(zhì)、CRP正常。

入科診斷：

1、左側(cè)面神經(jīng)麻痹（亨特氏麻痹）

2、左側(cè)急性化膿性中耳炎

3、左側(cè)急性外耳道炎

4、左耳廓皰疹

5、慢性鼻炎

既往體質(zhì){{一般}}，{{無傳染病史}}，{{無外傷史}}，{{否認(rèn)手術(shù)史}}，{{否認(rèn)輸血史}}，{{否認(rèn)藥物及食物過敏史}}，{{無預(yù)防接種史}}，有“慢性鼻炎”病史數(shù)年，未行正規(guī)治療，余系統(tǒng)回顧無特殊病史。

?？企w查結(jié)果：神志清楚，精神差，步入病房，查體合作。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)額紋出現(xiàn)（來時消失），左眼瞼現(xiàn)能完全閉合（來時閉合不全），左側(cè)鼻唇溝稍變淺（來時變淺），鼓腮及示齒試驗稍欠佳（來時不能完成），舌前味覺基本恢復(fù)（來時舌前1/3味覺減退），雙側(cè)聽覺對稱（來時左側(cè)減退）。

皮膚粘膜：{{無出血}}，{{無皮疹}}，{{無瘀點瘀斑}}，{{無肝掌}}，{{無蜘蛛痣}}。淋巴結(jié)：{{全身常見淺表淋巴結(jié)未觸及腫大}}。頭部：

頭顱：{{無畸形}}，眼：{{雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm}}，{{瞳孔對光反應(yīng)靈敏}}。

耳：{{耳外觀無畸形}}，{{聽力正常}}，{{外耳道無異常液體}}，乳突無壓痛。鼻：{{鼻外觀無異常}}，鼻翼無扇動，鼻腔通暢，{{鼻中隔無偏曲}},{{鼻腔無異常液體}}，{{鼻竇無壓痛}}。

口：{{口腔粘膜無異常}}，舌頭靈活，{{咽部無充血}}，{{扁桃體無腫大}}。頸部：{{頸部雙側(cè)對稱，無抵抗}}，{{氣管居中}}，{{肝頸靜脈無怒張}}，{{甲狀腺不腫大}}。

胸部：{{正常胸廓兩側(cè)大致對稱,呈橢圓形}}，{{胸壁無靜脈曲張}},{{胸壁無皮下氣腫}}。

脊柱四肢：{{脊柱無畸形}}，{{棘突、棘間、棘旁無叩壓痛}}，{{四肢關(guān)節(jié)無畸形}}，{{肌張力正常}}。雙下肢無水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：{{角膜反射正常},{腹壁反射正常},{提睪反射正常}}，{{肱二頭肌反射正常},{肱三頭肌反射正常},{跟腱反射正常},{膝腱反射正常}} 進入我科后康復(fù)科二級護理常規(guī)，完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)、CRP、凝血項、電解質(zhì)）給予電針、中頻、微波治療，VB12穴位注射，阿昔洛韋乳膏擦拭左耳，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，血塞通活血化瘀，天麻素改善循環(huán)等對癥治療。

7、討論題目

(1)面神經(jīng)麻痹的病因 ？(2)面神經(jīng)炎的健康宣教？

8、教學(xué)查房討論結(jié)果與小結(jié)

現(xiàn)在我們來討論第一個問題：面神經(jīng)麻痹的病因有哪些？ 王鈺：（1）感染性病變（約42.5%）：感染性病變多是由潛伏在面神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)休眠狀態(tài)的帶狀皰疹（VZV）被激活引起。（2）耳源性疾病（3）特發(fā)性（常稱Bell麻痹（4）腫瘤（約5.5%）：5）神經(jīng)源性：約13.5%，（6）創(chuàng)傷性 ：（7）中毒：如酒精中毒。長期接觸有毒物；（8）代謝障礙：如糖尿病、維生素缺乏（9）血管機能不全；（10）先天性面神經(jīng)核發(fā)育不全。（11）心理因素

我覺得大家都很積極，查的資料也很詳細(xì)，回答問題也很有思路，下面我們來討論第二個問題：面神經(jīng)炎的健康宣教都有哪些呢？

陳睿：鼓勵病人保持心情愉快，防止受涼、感冒而誘發(fā)。指導(dǎo)進食清淡飲食，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。指導(dǎo)患者避免直接吹風(fēng)；勿用冷水洗臉，風(fēng)、雨、寒冷天氣外出應(yīng)加強防護，出門帶眼鏡、口罩。對著鏡子進行皺額、閉眼、吹口哨、示齒等運動。

大家的回答的內(nèi)容都很全面，也很積極。那現(xiàn)在我們對這個病人能提出什么樣的護理診斷以及采取哪些相應(yīng)的護理措施呢？

何興瓊：我覺得可以提出的護理診斷有：自我形象紊亂：與口角歪斜、眼瞼不能閉合有關(guān)。針對這項護理護理診斷可以采取的護理措施有：戴婭：出門戴口罩、圍巾遮擋、修飾。

陳睿：還可以提出的護理診斷有：有跌倒的危險：與患者頭昏有關(guān)?？梢圆扇〉淖o理措施有：張雪蓮：保持病房環(huán)境清潔干燥，遵醫(yī)囑予天麻素改善循環(huán)。

王鈺：我認(rèn)為還可以提出的護理診斷有：知識缺乏：與患者缺乏功能鍛煉相關(guān)知識有關(guān)?？梢圆扇〉淖o理措施有：柳昱嬪：不吃生、冷、硬的食物，用溫濕毛巾熱敷臉部改善血液循環(huán)，對著鏡子做鼓腮、閉眼、吹口哨、示齒等運動。

我補充一點，由于患者自我形象改變，從而提出的護理診斷可以是：焦慮:與疾病相關(guān)知識缺乏有關(guān)。所對應(yīng)的護理措施有：給病人講解該疾病相關(guān)知識，向病人展示相似病人病情恢復(fù)良好的事件，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

總結(jié)：通過這次護理查房，我們掌握了面神經(jīng)炎發(fā)病的病因及護理。也讓我們對護理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過老師的指導(dǎo)，讓我們認(rèn)識到了自身的不足之處。護士長點評：優(yōu)點：準(zhǔn)備充分；流程熟練；護理診斷提出全面。缺點：與病人溝通不夠，對病情掌握不夠全面。

第三篇：髕骨骨折的個案護理

一例髕骨骨折的個案護理

李紅蕾

蕪湖市第五人民醫(yī)院 骨科 241000 髕骨是全是最大的籽骨，髕骨骨折較常見，髕骨后面的軟骨面與股骨髁前的關(guān)節(jié)面面構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)伸直與下蹲時，髕股關(guān)節(jié)可以減少股四頭肌與股骨間的摩擦，從而保護了膝關(guān)節(jié)。髕骨鏈接股四頭肌肌腱與髕韌帶，它們共同完成股四頭肌伸直力的60%，髕骨兩側(cè)為股四頭肌肌腱擴張部完成股四頭肌伸直力40%。股四頭肌肌腱擴張部或髕支持帶由股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股直肌的部分肌腱纖維所構(gòu)成。此擴張部有輔助伸膝功能外，還有穩(wěn)定髕骨，限制髕骨側(cè)向運動的作用。

1.臨床資料

患者殷長明 性別 : 男 年齡 : 71 歲 科別 : 骨科 床號 : 010 住院號 : 0081327?；颊咭蛩さ怪伦笙リP(guān)節(jié)腫痛，活動受限一小時于2014-10-25 15：00入我科治療。查體：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，浮髕試驗陽性。左膝上空虛，髕骨可觸及骨擦感，壓痛陽性。左膝關(guān)節(jié)活動因疼痛受限。左足背動脈搏動可，末梢血運感覺可。攝片示：左髕骨粉碎性骨折。首測生命體征：T：36.6 P：70次/分 R：17次/分。BP：140/90mmhg，患者于2014年10日31日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予抗炎、消腫對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)于11月12日出院。2.護理措施 2.1 術(shù)前護理

2.1.1心理護理 由于髕骨骨折起病急，突如其來在傷痛易使病人感覺緊張、不安。護士因熱情接待，妥善安臵病人，向病人介紹手術(shù)在目的、方法及安全性，讓病人消除恐懼心理。

2.1.2術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前完善檢查及做好皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)其適當(dāng)?shù)腻憻捈熬毩?xí)床上排便。

2.1.3 體位護理 患者患肢抬高高于心臟20cm，以利于淋巴液的回流，減輕疼痛，2.1.4 疼痛護理 由于骨折后局部腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)積血等造成的疼痛?？梢栽缙诶浞?，加壓包扎，以減少局部的出血，減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。2.2 術(shù)后的護理

2.2.1一般護理：患者術(shù)后返回病房，患肢膝下墊軟枕，抬高48h，以促進血液回流，還有每1-2h冷敷10-15min，以減輕局部充血，同時應(yīng)注意彈力繃帶松緊度。2.2.2病情的觀察：患者生命體征的觀察。嚴(yán)密觀察還患肢的血液循環(huán)和腫脹情 況如足趾血運尚好，但足趾不能主動活動，考慮是神經(jīng)受壓，應(yīng)告知醫(yī)生給予局部開窗或者更換石膏，并嚴(yán)密觀察患肢傷口滲血滲液及引流情況保持引流通暢。2.2.3并發(fā)癥的護理：關(guān)節(jié)血腫關(guān)節(jié)內(nèi)積血是髕骨骨折術(shù)后較為常見的早期并發(fā)癥之一。感染較為少見，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，容易導(dǎo)致骨折遷延不愈，甚至發(fā)生骨髓炎，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察傷口滲血、滲液、體溫情況。內(nèi)固定鋼絲斷裂，髕骨骨折術(shù)后應(yīng)以主動功能鍛煉為主，被動為輔，注意動作協(xié)調(diào)、循序漸進，活動量以少到多，切勿采取任何粗暴的被動活動。膝關(guān)節(jié)功能障礙一般術(shù)后長腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，限制了肢體的功能練習(xí)，肢體長時間的靜止固定，是髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致功能障礙的主要原因。股四頭肌鍛煉是骨折功能康復(fù)過程中的重要措施，指導(dǎo)患者傷后早期疼痛稍減后即可開始練習(xí)股四頭肌主動收縮，以防關(guān)節(jié)纖維粘連和周圍肌肉痙攣影響膝關(guān)節(jié)的功能。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最為常見的并發(fā)癥。術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)的檢查、醫(yī)生術(shù)中盡量使骨折達到良好復(fù)位和堅強內(nèi)固定及術(shù)后積極功能鍛煉，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。2.2.4，術(shù)后功能鍛煉患者術(shù)后功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者傷情，分階段進行。術(shù)后l周內(nèi)，局部組織創(chuàng)傷未愈合，患肢腫脹疼痛，可應(yīng)用超短波、紅外線、低中頻電療等物理方法以利消腫。術(shù)后第2天即開始進行股四頭肌的靜力收縮練習(xí)，先在護士的指導(dǎo)下練習(xí)健側(cè)，然后患者根據(jù)自己的感覺練習(xí)患側(cè)。(1)臥位練習(xí)股四頭肌的方法：仰臥位，兩腿伸直，適當(dāng)抬高，保持3~5s，再慢慢放下，反復(fù)練一 般500次/d(2)坐位練習(xí)股四頭肌的方法：患側(cè)小腿繃沙袋練習(xí)(重量為1.5~2kg)。開始練習(xí)時先協(xié)助托起患側(cè)小腿，然后移開雙手，囑患者保持患腿抬高3~5s，再輕輕放下。一般為每小時5min。根據(jù)情況左右推動髕骨,防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連。術(shù)后2~4周，拆除石膏托，骨痂已逐步生成，骨折較穩(wěn)定。可指導(dǎo)病人利用肢體重力加強肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動度。病人坐床邊，小腿下垂，做膝屈伸活動，循序漸進,以主動屈伸為主，輔以適當(dāng)被動活動。加重肌肉的按摩，并逐步在踝部上懸重，用指推活髕法防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連。術(shù)后4周開始負(fù)重鍛煉，粉碎性骨折可在4~6周后進行?？杉訌娂×﹀憻?，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，例如扶物站立，扶持床邊下蹲與起立，扶雙拐負(fù)重行走，或上下樓梯。下地時以健側(cè)足尖托住術(shù)側(cè)足跟，以臀部為軸心，轉(zhuǎn)向床邊下地。病人雙手使用拐杖，雙拐與健肢成三角形。站立時用手腕的力量支撐向前行走。術(shù)后第4周患肢負(fù)重占身體重量的50%(前足踏地)，第6周占身體重量的100%，此時術(shù)肢仍需用單拐。第7周可棄拐行走。如果出現(xiàn)疼痛或不適感，可適當(dāng)推遲負(fù)重時間[4]。進行功能鍛煉要根據(jù)病人年齡、體質(zhì)及前一段功能練習(xí)的效果，進行評估計劃，逐漸增加練習(xí)強度幅度并密切觀察防止摔傷及其他部位的骨折。［1］

2.2.5 健康教育髕骨參與構(gòu)成伸膝的裝臵，在伸膝時起杠桿作用，加強伸膝力量，因此，髕骨骨折的功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響很大。向病人強調(diào)這一點，使其重視并積極配合功能鍛煉。在固定期以股四頭肌鍛煉為主，固定解除后一膝關(guān)節(jié)屈伸活動為主?？蛇x用多種形式和方法進行鍛煉，如主動鍛煉和被動鍛煉結(jié)合，床上鍛煉和床下鍛煉結(jié)合。2.3出院指導(dǎo)

向患者講解運動內(nèi)容、方法及注意事項，要爭取家屬的支持和配合，以便督促病人繼續(xù)加強各種功能鍛煉，如練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動，活動幅度由小到大，不能停止運動或過激運動，指導(dǎo)病人按期進行復(fù)查，避免提前棄拐。1個月復(fù)查。根據(jù)骨折愈合情況確定取出內(nèi)固定時間，一般為8個月。參考文獻

【1】呂氏媛，髕骨骨折圍手術(shù)期的護理[J].進修護士雜志，2010第八期

第四篇：骨盆骨折的護理查房專題

骨盆骨折的護理查房

護士長：今天有幸把大家請到創(chuàng)傷二科，進行本季度的護理查房，內(nèi)容是：骨盆骨折的護理，希望通過這次護理查房，我們能從中學(xué)到新知識，掌握相關(guān)護理知識及技巧，提高年輕同志的專業(yè)知識，增長大家的護理經(jīng)驗。下面由責(zé)任護士介紹一下該疾病的相關(guān)知識。

責(zé)任護士：骨盆的結(jié)構(gòu)：骨盆由髂骨、坐骨及恥骨聯(lián)合和后方的骶尾骨通過骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合及韌帶組成。它具有支持軀干、傳導(dǎo)重力、保護盆腔的功能。骨盆形成一環(huán)狀，其前部為前環(huán)，后部為后環(huán)，其后環(huán)主要起負(fù)重作用。骨盆對盆腔內(nèi)臟器，如泌尿和生殖器官、腸管、神經(jīng)、血管等，有重要的保護作用。而臨床所發(fā)生的骨盆骨折多是一處或多處骨連續(xù)性中斷，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，小汽車也逐漸進入尋常百姓人家，創(chuàng)傷能量值越來越大，很多骨盆骨折多有強大的外力所致，也可由骨盆環(huán)傳達暴力而發(fā)生其他處骨折。本次我講的關(guān)鍵詞；骨盆骨折，并發(fā)癥，護理

一

骨盆骨折的病因：大多數(shù)骨盆骨折由直接暴力引起，車禍傷或倒塌的重物擠壓是其常見原因。還有一部分由間接暴力所引起，患者因肌肉猛烈收縮而形成撕脫骨折。

病因;1車禍。2高處墜落3意外摔傷。

骨盆骨折的臨床表現(xiàn)：

1疼痛;疼痛劇烈，在搬動或翻身時加重，髖關(guān)節(jié)活動也可引起疼痛。2局部腫脹壓疼畸形及骨盆反?；顒?。3下肢短縮畸形。

4.功能障礙，骨折后病人不能站立，床上翻身困難。5.感覺運動障礙。二

并發(fā)癥：

1腹膜后血腫；由于盆腔內(nèi)豐富動靜脈叢，盆腔與腹膜后間隙是由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，形成一個巨大的腔隙，當(dāng)嚴(yán)重骨盆骨折時常有廣泛出血，往往形成巨大腹膜后血腫。病人會出現(xiàn)失血性休克，患者可出現(xiàn)腹痛，腹脹，膓鳴音減弱，腹肌緊張。

2膀胱，尿道損傷，;骨盆骨折常導(dǎo)致下尿道損傷，出現(xiàn)尿道口出血，排尿困難。3直腸損傷:比較少見。如發(fā)生直腸破裂可引起彌漫性腹膜炎，或直腸周圍感染。4神經(jīng)損傷：多發(fā)生于骶骨骨折，主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)損傷?？沙霈F(xiàn)臀肌、腘繩肌和腓腸肌的肌力減弱，小腿感覺減退。

5腹腔內(nèi)臟損傷：合并實質(zhì)臟器損傷如肝、腎、脾損傷時，出現(xiàn)腹脹、腹痛、失血性休克。

病例匯報;患者，張莉，女，23歲，本科文化，以車禍致左髖部疼痛活動受限5天收住，入院診斷 骨盆骨折，入院查體，T360c P 80次/分

R20 次/分

BP 140/80,mmhg。一級護理。普食。遵醫(yī)囑給予補液，止痛 制動治療。入院后在局麻下行雙脛骨結(jié)節(jié)骨骼牽引術(shù)，4月5日在全麻下行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。病例匯報完了，下面就骨盆骨折患者住院后的護理評估，所采取的護理措施，及護理效果評價做一簡單介紹，請大家給予指正及補充。三

護理評估

（一）健康史

1.詳細(xì)詢問受傷原因、時間、外力的方式、性情況質(zhì)和輕重程度。2.詢問傷后病人的病情發(fā)展及急救處理等。3.了解病人的既往健康情況和藥物過敏史

（二）身體狀況

1.全身表現(xiàn)

評估病人意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等情況，觀察有無休克及其他損傷。2.局部表現(xiàn)

1》局部疼痛、腫脹、畸形、瘀斑

2》髖關(guān)節(jié)活動受限、不能站立或翻身

3》骨盆擠壓及分離試驗陽性

3.觀察病人有無內(nèi)臟損傷、膀胱尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。4.輔助檢查

X線檢查拍骨盆正側(cè)位與CT檢查不僅可以明確骨折部位、類型和位移狀況，還可以為治療提供可靠依據(jù)。

（三）心理和社會支持情況

評估病人心理反應(yīng)以及對疾病知識的了解程度，評估病人家庭及社會支持系統(tǒng)對病人的支持與幫助能力等。護理診斷。

1.體液不足

與骨盆骨折失血過多有關(guān)。2.疼痛

與骨盆骨折有關(guān)。

3.軀體移動障礙

與神經(jīng)肌肉損傷、骨盆懸吊牽引有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。5.有感染的危險

與長期臥床有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥

腹膜后血腫、膀胱及尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等。

7.尿潴留

與骨盆骨折有關(guān)。

8.知識缺乏

缺乏康復(fù)功能鍛煉知識。

護理措施

（一）疼痛護理

臥硬板床休息，防止疼痛加重或骨折再移位。關(guān)心病人，鼓勵病人訴說哪些不適感，并給予心理安慰，指導(dǎo)病人做松弛療法。對疼痛劇烈這，可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)痛藥，以減輕病人痛苦。在進行各種護理操作時注意動作要輕柔、準(zhǔn)確，避免粗暴劇烈而引起或加重病人的疼痛。

（二）心理護理

由于骨盆骨折病人起病急，在毫無心理準(zhǔn)備的情況下意外受傷，受傷后疼痛以及對預(yù)后的擔(dān)憂等因素，會引起病人的不同程度的焦慮、恐懼感。應(yīng)仔細(xì)評估病人的心理狀態(tài)，做好細(xì)致的思想工作，使病人了解疾病的相關(guān)知識及治療方式，解除思想顧慮，建立安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

（三）并發(fā)癥護理

1.休克的護理

1》密切監(jiān)測病人生命體征、意識、尿量、皮膚黏膜情況，每15~30分鐘測量一次，病情平穩(wěn)時改為每2小時1次。留置導(dǎo)尿管以觀察尿量。2》取仰臥中凹位，以增加回心血量及改善腦血流，盡量減少搬動病人。

3》保持呼吸到順暢，給予低流量氧氣吸入，減輕組織缺氧癥狀。必要時行氣管插管或氣管切開。

4》迅速建立兩條以上的靜脈通道，快速輸液、輸血，必要時行靜脈切開，及時補充血容量。

5》遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及強心劑，以升高血壓，增加心輸出量?？山o予5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以糾正代謝性酸中毒。

6》針對休克病因采取各種緊急措施，如鎮(zhèn)痛、止血等。需采取積極手術(shù)時，因迅速做好手術(shù)前的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.腹膜后血腫及內(nèi)臟損傷的護理

1》常與休克同時發(fā)生，應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化及腹部情況，注意腹部有無壓痛、反跳痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減弱等癥狀。2》在抗休克時應(yīng)迅速查明出血原因并進行對癥處理，做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3》若出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可給予禁食、肛管排氣、胃腸減壓等處理來緩解癥狀。

3.膀胱及尿道損傷的護理

1》觀察病人排尿情況，注意有無尿痛、血尿或因排尿困難等情況，如有異常應(yīng)及時匯報醫(yī)師處理

2》對尿道不完全斷裂的病人，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，有利于損傷的尿道修復(fù)。若尿道完全斷裂，不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱造瘺。應(yīng)注意導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管的護理：1.妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流管脫出、堵塞或扭曲。引流袋每日更換1次，導(dǎo)尿管每周更換一次，預(yù)防感染；2.鼓勵病人多飲水，使尿量維持在每日2000ml以上，以沖洗尿道。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止感染。每日2次清洗會陰部及尿道口；3.每日進行膀胱沖洗一次，根據(jù)病情選擇沖洗液，防止血塊堵塞導(dǎo)尿管；4.導(dǎo)尿管2周后拔除，拔管后適時行尿道擴張。膀胱造瘺管術(shù)后2周拔除，拔管前應(yīng)夾閉尿管，如果自行排尿順利，即可拔管。

4.直腸損傷的護理

1》行直腸指診，已明確直腸有無損傷。

2》明確診斷后應(yīng)給予禁食，靜脈輸液，應(yīng)用抗生素，以防止感染，做好直腸修補、造瘺手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

3》對于造瘺術(shù)后病人，應(yīng)注意保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗后外涂氧化鋅軟膏，注意及時更換敷料。觀察造瘺口周圍皮膚組織有無感染的征象，以及體溫變化。給予高營養(yǎng)飲食以補充機體需要量。

5.神經(jīng)損傷的護理

1》觀察有無神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

2》僅出現(xiàn)神經(jīng)如坐骨神經(jīng)痛，可進行保守治療，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療的同時可配合理療。

3》出現(xiàn)下肢肌力下降時，因鼓勵并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，同時按摩、理療以促進局部血液循環(huán)，防止廢用性肌萎縮。

4》出現(xiàn)足下垂時，用軟枕保持花關(guān)節(jié)于功能位，防止跟腱攣縮。牽引護理

由于持續(xù)牽引，病人長期臥床，活動受限，所以要防止并發(fā)癥的發(fā)生。牽引帶寬度要適宜，以保證牽引的有效性。保持病人床鋪平整、干燥，牽引帶平坦無褶，保護骨隆突處，定時按摩受壓部位，合理使用氣墊，防止壓瘡的發(fā)生。下肢牽引時，必須雙側(cè)同時做牽引，以防止骨盆傾斜，肢體內(nèi)收畸形。生活護理 1》骨盆骨折病人可有骨折刺激后腹膜而引起自主神經(jīng)功能紊亂，容易發(fā)生便秘。應(yīng)指導(dǎo)病人進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，鼓勵病人多飲水，多食水果、蔬菜，以提高機體抵抗力，預(yù)防便秘。

2》做好病人的基礎(chǔ)護理，滿足病人的生活需要，鼓勵病人做力所能及的事，逐漸培養(yǎng)自立能力。8 手術(shù)前后護理

1》手術(shù)前做好各項準(zhǔn)備工作常規(guī)檢驗、皮膚準(zhǔn)備、血型及交叉配血試驗、藥物過敏試驗等。

2》手術(shù)后觀察生命體征、神智、傷口滲血等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。

4.康復(fù)功能鍛煉

1》病人臥床休息期間，每2小時翻身一次，仰臥與側(cè)臥交替，注意側(cè)臥時健側(cè)在下。傷后早起應(yīng)練習(xí)股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸以跖屈、足趾伸屈等活動，并進行上肢的全關(guān)節(jié)活動。

2》對于不影響骨盆環(huán)完整的無需復(fù)位的骨折病人，受傷一周后可做半坐位及坐位練習(xí)，同時可做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。受傷2~3周后，可逐漸下床站立及負(fù)重行走，注意逐步加大活動量及延長活動時間。受傷3~4周后，可練習(xí)正常行走下蹲。3》對影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后第三周在床上進行髖關(guān)節(jié)的活動，傷后第6~8周（即骨折臨床愈合），拆除固定后扶拐行走。傷后12周逐漸鍛煉棄拐負(fù)重行走。

在此，歡迎大家來到創(chuàng)傷二科，感謝護士長巍威能給我這次機會與大家這么近距離的交流。謝謝。

護士長：責(zé)任護士已祥細(xì)講解了骨盆骨折的護理要點，下面請大家積極發(fā)言。

通過我們認(rèn)真細(xì)致的觀察，骨盆骨折診斷已明確。但此類病人臥床時間長，容易發(fā)生一些如;壓瘡。肺炎，尿路感染，我們應(yīng)怎樣護理好此類病人呢？

1.護士長；骨盆骨折常合并有腹腔臟器損傷，有事早期診斷比較困難，因此我們必須密切觀觀察病情，請護士甲談一下我們應(yīng)怎樣做好病情觀察？

2.護士甲：每小時測t,p,r,bp一次，并記錄。觀察小便顏色，性質(zhì)，量，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)師給予處理。輸血輸液以補充血容量，維持有效循環(huán)，必要時吸氧，以保證充足氧供應(yīng)。

3.護士長;通過我們細(xì)致觀察，該病人骨盆骨折以確診，由于此類病人臥床時間較長，容易發(fā)生一些危及生命的并發(fā)癥，如，壓瘡，肺炎，尿路感染。如護理不當(dāng)，還易發(fā)生生骨折不愈合等，我們因怎樣護理好此類病人呢？ 4.護士乙;1睡硬板床，保證正確的體位與臥位，床鋪應(yīng)清潔平整干燥，每2小時翻身一次，按摩骨突出部，保持局部皮膚清潔，干燥，防壓瘡發(fā)生，2多吃蔬菜水果，含粗纖維食物，以防便秘，3鼓勵病人深呼吸，并翻身拍背，防止呼吸道感染及墜積性肺炎發(fā)生4患者長期臥床，對自己恢復(fù)情況有所顧慮，我們要用親切語言，誠懇的態(tài)度安慰病人，并做好病人家屬的思想工作，5保持周圍環(huán)境的安靜，以減少不良刺激，6用分散放松方法分散病人注意力，并教會病人減輕疼痛的技巧。

5.護士長;骨盆骨折病情較重，常伴有小便失禁，常須留置尿管，此類病人應(yīng)注意些什么？

6.護士丙;1每日用0.5安爾碘消毒尿道口兩次。防止尿路感染，2鼓勵病人多飲水，以利排尿，以免造成尿路結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)尿路渾濁或結(jié)晶，應(yīng)膀胱沖洗，3保持尿管通暢，防受壓扭曲并妥善固定以防脫出，每1周更換尿管，防止逆行感染及尿堿沉淀堵塞尿管，并酌情留取尿標(biāo)本送檢。7.我們最后要達到的護理目標(biāo) ①病人生命體征穩(wěn)定。

②病人疼痛緩解或舒適感增加。③病人能最大限度的生活自理。④病人皮膚完整無破損。⑤病人未發(fā)生感染。

⑥并發(fā)癥的得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)及時處理。⑦病人恢復(fù)正常的排尿功能 ⑧病人獲得康復(fù)鍛煉知識。

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第五篇：骨盆骨折教學(xué)查房

骨盆骨折

查房內(nèi)容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護理 查房形式：科內(nèi)教學(xué)查房 查房地點：骨科病房 主持人：張玲玲 主講人：季尹霞

參加人員： 徐麗麗 陸琳琰 陸敏 任飛 燕 徐敏 楊敏 張榴麗 蔣麗 蔣燕 許玲玲

華敏

護士長：大家好！今天我們將對1例嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克患者進行護理查房。骨盆骨折時一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測技術(shù)等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危險在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導(dǎo)致死亡的第一位因素。因此嚴(yán)密的護理觀察為及時有效的治療提供依據(jù)，采取針對性的護理對策，可以減少并發(fā)癥和病死率。我在2天前請大家作了病例及相關(guān)資料的查詢，現(xiàn)在我們請責(zé)任護士任飛燕匯報一下病史。

責(zé)任護士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。5月20日因不慎被重型卡車撞傷，當(dāng)即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動；受傷當(dāng)時神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12：30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”?；颊呱裰厩宄獕?00/70mmhg，脈搏100次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml.查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動脈搏動存在，骨盆擠壓分離實驗陽性。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min后患者出現(xiàn)神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70 mmhg逐漸降至70/50 mmhg，脈搏120-140次/min，此時尿量為20ml/h,，給以鎮(zhèn)靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu肌內(nèi)注射，巴曲酶1iu靜推。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補液速度，血壓升至90/60mmhg。給予呋塞米20mg，靜推，尿量恢復(fù)至35ml/h.經(jīng)積極抗休克治療，血壓波動于90-100mmhg/50-60mmhg，為進一步治療，以“骨盆多發(fā)骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。

入科后護理查體，體溫36.8度，脈搏130次min，呼吸23min，血壓9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無明顯黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在。心率齊，心率130次min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。

專科情況，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細(xì)血管充盈時間延長，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見異常。

實驗室檢查，入院室血常規(guī)白細(xì)胞6.52ⅹ10⑼L,血紅蛋白72gL，血小板75ⅹ10⑼L。目前患者的白細(xì)胞為9.86ⅹ10⑼L,血紅蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。

現(xiàn)患者入院后第3天，給予一級護理、禁食、持續(xù)心電監(jiān)護。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。

一、循環(huán)方面，適當(dāng)補充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學(xué)流動力學(xué)平穩(wěn)；

二、予以面罩吸氧4L|min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg化痰，維持氣道通暢；

三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護 護士長：聽了護士任飛燕匯報的病史，我們對該患者的情況有了大致了解大家有沒有補充或想進一步了解的情況？

護師季尹霞：我想問一下患者這2d的24h出入量分別是多少？ 責(zé)任護士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細(xì)胞懸液1200ml，血漿600ml，補液3000ml，入量為4800ml，尿量有3000ml,；第二天，輸入紅細(xì)胞懸液600ml，血漿200ml，補液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml；今日為第三天，需輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml，補液2000ml。

護士長：大家還有什么問題嗎？ 全體護士：沒有。

護士長：好的，請護士任飛燕講一講她認(rèn)為患者現(xiàn)存的主要護理問題是什么？

責(zé)任護士任飛燕：我認(rèn)為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出現(xiàn)。從臨床表現(xiàn)這方面，也證實患者有出血情況。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時間延長。再者，從入科時生命體征方面也支持組織灌注不足這一護理問題，如血壓99/58mmhg，脈搏130次/min，呼吸23次/min；從血常規(guī)中看：血紅蛋白72g/L，血細(xì)胞比容18%，血小板75/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。

護士長：很好，請徐麗麗給大家詳細(xì)說明一下骨盆的解剖特點及結(jié)構(gòu)為何會導(dǎo)致骨折后大量出血？

主管護師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點來看，構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨，其供血非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個重要出血源

另一個原因是圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動脈的10-15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關(guān)系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動靜脈、陰部動靜脈、恥骨動靜脈、髂外動靜脈分支，有時甚至傷及髂外動靜脈主干；骨盆側(cè)部骨折可傷及閉孔動靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動靜脈、髂腰動靜脈、骶外側(cè)動靜脈、骶中動靜脈、骶正中動靜脈、臀上動靜脈。

護士長：恩，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷均可導(dǎo)致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。

實習(xí)同學(xué)華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？

護士長：這個問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請哪位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對失血量進行估計，例如骨盆骨折失血量一般為1000-2000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml。按照這樣估計此位患者姚某失血量約為1800ml以上。

護士長：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。

實習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會很高了？ 護士長：是的。骨盆骨折多見于平時交通事故等高能量外傷，失血性休克時骨盆骨折最常見的并發(fā)癥，所以對骨盆骨折患者，我們一定喲啊通過細(xì)致、嚴(yán)密的護理觀察，評估組織灌注量的改變，及早發(fā)現(xiàn)休克以及防止休克的進一步發(fā)展?，F(xiàn)在討論一下對于組織灌注不足，我們護理觀察的要點有哪些？

護師蔣燕：我們需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。

護士長：好的，接下來我們討論一下如何觀察？

主管護師徐麗麗：首先，對患者的意識和精神狀態(tài)的觀察很重要，因為意識可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為躁動不安。休克中晚期轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，腦部血液循環(huán)不良，病情由輕轉(zhuǎn)重。這位患者在急診搶救時出現(xiàn)過神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。

護師季尹霞：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提升外周血管收縮，微循環(huán)灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。

責(zé)任護士任飛燕：再次是血壓，心率，呼吸變化的觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔15-30min，測生命體征一次，并詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后可改為1次/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、補液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動性出血的跡象。應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取進一步措施處理。

護士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因為尿量變化時是早期診斷休克的主要指標(biāo)。腎功能的改變在休克早期就可發(fā)生，這時發(fā)生的是功能性的急性腎衰竭，因為它還伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現(xiàn)為少尿小于400ml或無尿小于100ml。當(dāng)休克持續(xù)時間較長時，可引起急性腎小管壞死，發(fā)生器質(zhì)性的腎衰竭。此時即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)正常。所以我們應(yīng)予以患者留置尿管，并詳細(xì)記錄尿量，注意有無進行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmhg上下時，平均尿量為20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。

護士長：我們此例患者已出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌注改變發(fā)生休克，責(zé)任護士任飛燕給我們說說你采取了哪些護理措施？為什么采取這些護理措施？

責(zé)任護士任飛燕：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對穩(wěn)定，波動于90-100/50-60mmhg后轉(zhuǎn)入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2根，留置尿管一根。第一點，采取平臥位。目的是為了避免搬運中擾動不穩(wěn)定的骨盆，增加創(chuàng)傷出血，加重休克。因為搬運不當(dāng)或過多的活動下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機會，而且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折，抬高下肢時會使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導(dǎo)致出血與疼痛。第二點，就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管一根，同時連接CVP靜脈裝置，測CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補液的關(guān)系及時調(diào)整輸液速度。因為2-3條靜脈通道可快速、有效地補充血容量如輸血輸液以及應(yīng)用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。我們通常可選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，但要注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。第三點，合理補液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們?nèi)肟谱o理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。遵醫(yī)囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、以增加回心血量和心播出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。

護士長：關(guān)于這點，我來強調(diào)一下。我們在執(zhí)行醫(yī)囑時，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排。掌握好合適的輸液速度是落實液體復(fù)蘇的切實保證。在抗休克早期，補液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)塊些，甚至可在8h內(nèi)輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補液了。此時，機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時補液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)小于或等于出量。還有就是在輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。

實習(xí)同學(xué)華敏：老師，補液速度過快過量容易發(fā)生肺水腫、腦水腫。而補液速度慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時得到改善，直接影響到抗休克的治療。前面，老師講到用中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。

蔣麗：這個問題我來解答。臨床我們主要是根據(jù)患者的血壓和中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測壓當(dāng)時患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對補液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個重要參考指標(biāo)。CVP的正常值為6-12cmHO。當(dāng)CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補液；當(dāng)CVP低，而血壓正常時，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣龋划?dāng)CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對過多，應(yīng)減慢入量，慎用強心藥，擴血管藥；當(dāng)CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足?？梢宰们閼?yīng)用強心藥，分次小量輸液負(fù)荷試驗，如無不良反應(yīng)，方考慮用縮血管藥。

責(zé)任護士任飛燕：第四點措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因為休克會減少肺內(nèi)氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，迅速發(fā)生肺及全身的微血管改變，最終引起多發(fā)器官衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改變起關(guān)鍵性作用。如果患者合并有嚴(yán)重顱腦外傷時，持續(xù)性低氧血癥或低血壓可導(dǎo)致腦組織進一步損傷，病死率很高。所以我們通過面罩給氧可以提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。

主管護師徐麗麗：對于此措施我覺得還需補充一點，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。休克時，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時，尤應(yīng)注意某些影響氣道通暢的因素，如神志已趨向不清的患者，舌根容易后墜而堵住喉頭，阻塞呼吸，此時應(yīng)以紗布包住舌頭用舍鉗將舍拉出，使呼吸道通暢。如因呼吸道分泌物多而堵塞護理者，可將患者頭偏向一側(cè)以便分泌物流出，同時應(yīng)用吸引器抽吸分泌物。

責(zé)任護士任飛燕：第五點措施注意保暖，室溫要保持在18-20度，輸入的液體要復(fù)溫。因為休克時多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)。而且臨床實踐證實在短時間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。當(dāng)患者體溫過低時，可通過增加室溫及被服保暖。室溫保持在18-20度，溫度太高會增加組織的代謝率，使得組織耗氧量增加，加重組織缺氧。保持皮膚清潔干燥，如汗?jié)窈蠹皶r更衣等。但不能用熱水袋直接加溫。

實習(xí)同學(xué)小許:老師，不能使用熱水袋是因為熱水袋容易導(dǎo)致燙傷吧？

護士楊敏：恩，是的。我們在護理過程中一定要注意患者的安全問題，以免因我們的護理措施不當(dāng)造成患者的損傷。不能用熱水袋還有另外一個原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴張，增加體表血管床容量，影響機體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少，不利于抗休克治療。

護師蔣燕:在這我也補充一點，就是對于休克的患者，我們一定要做好護理安全管理，預(yù)防意外。對于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床邊護欄保護，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。必要時，四肢予以約束帶固定床旁。護士長：很好，大家將有效灌注量不足這一護理問題的護理措施補充的更具體、全面了。提高了我們對危重患者護理的水平。請問大家還有什么問題嗎？

全體護士：沒有。

護士長：好，今天我們通過對1例骨盆骨折患者進行一次問題式查房。針對失血性休克患者灌注量不足的護理問題展開積極討論。大家對這次的查房做了很充分的準(zhǔn)備，特別是護理觀察及護理措施方面進行了深入淺出的分析，各項護理措施具體有效，并且非常注意保護患者安全。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護理要點、重點，提高危重患者的護理水平。今天查房到此結(jié)束，謝謝大家！