第一篇：護(hù)理實(shí)踐指南第一章

臨床護(hù)理實(shí)踐指南

第一章 一.填空

1.病室環(huán)境管理前應(yīng)評(píng)估病室環(huán)境的空間_____光線__、____溫度______、__濕度______、_衛(wèi)生_______、2.床單位管理操作中，應(yīng)合理使用床擋，避免____墜床____。

3.使用橡膠單時(shí)避免直接接觸____患者皮膚_____，避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行___無菌操作______。

4.做口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意觀察口唇、__口腔黏膜____、牙齦_______舌苔有無異常； 5.晨間護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估病室環(huán)境及__床單位清潔程度_____，6.床上洗頭操作中，保持患者體位舒適，_______及各種管路，防止水流入_______ 7.協(xié)助患者沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者使用浴室的________, 8.協(xié)助患者沐浴時(shí)，告知患者不應(yīng)用濕手接觸________ 9.口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意口腔有無異味，_____________，_______，10.晨間護(hù)理時(shí)了解患者的護(hù)理級(jí)別、_______、________、自理程度，評(píng)估患者_(dá)_______及________

二.單選

1.病床間距應(yīng)大于1 1）1m 2）1.2m 3）1.5m 4）2m 2.暫空床蓋被上端應(yīng)內(nèi)折4 1）3/4 2)1/3 3)1/2 4)1/4 3.晨間護(hù)理是如發(fā)現(xiàn)患者眼瞼不能閉合，正確的做法是3 1）每日給紅霉素眼膏滴眼

2）每日給氯霉素眼膏滴眼 3）保持角膜濕潤，防止角膜感染

4）靜點(diǎn)抗生素 4.會(huì)陰護(hù)理是不正確的擦洗方法是1 1）由外向內(nèi)，自上而下擦洗會(huì)陰 2）由內(nèi)向外，自上而下擦洗會(huì)陰 3）先清洗尿道口周圍，后清洗肛門 4）留著尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次擦洗 5.床上擦浴時(shí)不正確的做法是1 1）由下而上，由前到后順序擦洗 2）由上至下，由前到后順序擦洗 3）保護(hù)患者隱私，給予遮蔽 4）妊娠7個(gè)月以上孕婦不宜盆浴 6.晨間護(hù)理時(shí)正確的掃床方法是2 1）干式掃床

2）濕式掃床

3）來蘇水掃床

4）以上都正確 7.昏迷患者口腔護(hù)理不正確的操作方法是2 1）因患者意識(shí)模糊，棉球不宜過濕 2）因患者意識(shí)模糊，宜使用干棉球 3）操作中注意夾緊棉球 4）禁止漱口

8.口腔護(hù)理時(shí)不正確的方法是1 1）使用開口器時(shí)，從切牙處放入 2）使用開口器時(shí)，從磨牙處放入 3）避免彎鉗觸及口腔黏膜 4）操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球

9.女性患者月經(jīng)期應(yīng)采取適宜的會(huì)陰護(hù)理是2 1）盆浴

2）會(huì)陰沖洗

3）不宜做會(huì)陰護(hù)理

4）用潔爾陰清洗 10.會(huì)陰護(hù)理時(shí)應(yīng)采取的體位是4 1）平臥位，兩腿略外展

2）仰臥位，兩腿外展 3）截石位

4）仰臥位，屈膝，兩腿略外展 11.進(jìn)行床上洗頭時(shí)，不妥的是5 1）操作前向患者解釋洗頭目的 2)

室溫應(yīng)調(diào)整至28℃±2℃ 3)協(xié)助患者仰臥位，移枕于肩下 4)用眼罩或紗布置于兩眼上 5)5用不吸水棉球塞入耳道。12為臥床患者洗頭水溫宜調(diào)至3 1）30-35℃

2)35-40℃

3)40-45℃

4)55-60℃ 13.床上梳發(fā)遇有頭發(fā)打結(jié)成團(tuán)時(shí)可2 1）用溫水濕潤后梳理

2）用30%乙醇濕潤后梳理

3）用70%乙醇濕潤后梳理

4）用95%乙醇濕潤后梳理床上擦浴的目的不包括：3

1）促進(jìn)血液循環(huán)

2）清潔舒適

3）預(yù)防過敏性皮炎

4）增強(qiáng)皮膚排泄 在頭床上擦浴過程中患者突然面色蒼白，出冷汗，主訴寒戰(zhàn)心慌，護(hù)士應(yīng)3

1)加快速度盡快完成擦浴

2)請(qǐng)家屬協(xié)助一起洗浴

3)停止操作為患者保暖

4)鼓勵(lì)患者作深呼吸 不屬于訂床單位固定設(shè)施的是1

1）臉盆、熱水瓶、茶杯

2)床、床墊、枕芯、大單、被褥

3)床旁桌、椅

4)床頭呼叫裝置 下列需要使用保護(hù)具的患者是4

1）高熱

2）劇烈腹痛

3）大出血休克

4）譫妄 防止躁動(dòng)不安患者墜床應(yīng)使用1

1）床擋

2)肩部約束帶

3)踝部約束帶

4)膝部約束帶 臥床患者更單操作不妥的是4 1）平臥的患者若患者病情允許，暫將床頭支架放平2）協(xié)助患者翻身向?qū)?cè)臥，枕頭移向?qū)?cè) 3）意識(shí)不清者應(yīng)設(shè)床檔

4）一般情況下應(yīng)更換床上各層床單、橡皮中單 20 為臥床患者更單目的不包括4 1）使病室整潔、美觀 2）使病床平整無痕 3）患者舒適 4）預(yù)防過敏性紫癜

三.多選題

1.床單位管理的評(píng)估和觀察包括12345 1)評(píng)估患者病情、意識(shí)

2)合作程度

3)自理程度

4)皮膚情況

5)床單位安全,整潔程度

2.口腔護(hù)理的評(píng)估和觀察要點(diǎn)包括12345

1)觀察患者口唇、口腔黏膜有無異常

2)牙齒有無松動(dòng)

3)有無假牙

4)意識(shí)

5)配合程度

3.正確的會(huì)陰護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)為123 1)告知患者 會(huì)陰護(hù)理的目的、方法

2)告知女患者觀察陰道分泌物的性狀

3)告知女患者觀察陰道分泌物有無異味

4)女患者經(jīng)期不宜會(huì)陰沖洗

5)女性經(jīng)期會(huì)陰沖洗后可留取尿標(biāo)本 4.協(xié)助沐浴和床上擦浴應(yīng)注意1234 1)配備防跌倒設(shè)施

2)妊娠7個(gè)月以上不宜盆浴

3)注意保暖，保護(hù)隱私 4)避免傷口受壓

5)水溫保持在50℃

5.床上洗頭應(yīng)注意1234 1)注意保暖 2)體位舒適

3)保護(hù)好傷口及管路

4)防止水流入耳、眼

5洗頭完畢立即給傷口換藥

四.簡(jiǎn)答題

1.簡(jiǎn)述口腔護(hù)理的注意事項(xiàng) 2.簡(jiǎn)述病室環(huán)境管理的注意事項(xiàng) 3簡(jiǎn)述晨間護(hù)理的注意事項(xiàng) 4簡(jiǎn)述床上擦浴的操作要點(diǎn)

正確答案 一.填空

1.光線、溫度、濕度、衛(wèi)生 2.墜床、患者皮膚、無菌操作

3.口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常、牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒 4.床單位清潔程度、病情、意識(shí)、清潔衛(wèi)生、皮膚受壓情況 5.保護(hù)傷口、耳鼻 6.呼叫器、電源開關(guān) 二.單選

1.① 2.④ 3.③ 4.② 5.② 6.② 7.② 8.① 9.② 10.②11②12③13②14③15③16①17④

18① 19④ 20④

三.多選

1.①②③④⑤ 2.①②③④⑤ 3.①②③ 4.①②③④ 5.①②③④ 四.簡(jiǎn)答

1簡(jiǎn)述口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)

①操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜

②昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口

③有活動(dòng)義齒的患者應(yīng)協(xié)助清洗義齒

④使用開口器時(shí)從磨牙處放入 2.簡(jiǎn)述病室環(huán)境管理的注意事項(xiàng)

①病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求

②通風(fēng)時(shí)注意保暖

③工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕。

第二篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南

臨床護(hù)理實(shí)踐指南

當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，各級(jí)各類醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)改任務(wù)過程中，堅(jiān)持“以病人為中心”，改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵和外延發(fā)生著深刻的變化。在醫(yī)院護(hù)理工作日益發(fā)展的形勢(shì)下，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，以進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理行為、保障患者安全、提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國臨床護(hù)理更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。

今年是“十二五”的開局之年，護(hù)理事業(yè)發(fā)展受到政府和全社會(huì)的重視和支持。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為公立醫(yī)院改革一項(xiàng)重要舉措正在各級(jí)各類醫(yī)院大力推進(jìn)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重在改革護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，倡導(dǎo)人性化服務(wù)。在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的共同努力下，臨床護(hù)理逐步從簡(jiǎn)單的以完成醫(yī)囑為中心的功能制護(hù)理，轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰⒅厝宋年P(guān)懷為核心的整體護(hù)理。責(zé)任護(hù)士不僅要協(xié)助醫(yī)生完成患者的治療性工作，而且更加注重運(yùn)用專業(yè)技術(shù)知識(shí)，全面擔(dān)負(fù)起對(duì)患者的專業(yè)照顧、病情觀察、心理支持、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。隨著工作的不斷深入和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，整體護(hù)理的理念日益深化，護(hù)理實(shí)踐的內(nèi)涵不斷豐富，迫切需要一本體

現(xiàn)“以病人為中心”，指導(dǎo)和規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐的實(shí)用性護(hù)理指南。

為進(jìn)一步指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，規(guī)范護(hù)理行為，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)水平，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，主要目的是用以指導(dǎo)廣大護(hù)理工作者在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，掌握護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)，更加規(guī)范、科學(xué)地實(shí)踐護(hù)理活動(dòng)，提高護(hù)理技術(shù)水平，保障患者安全?！杜R床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》是首次部頒的規(guī)范性文件，簡(jiǎn)明扼要地闡述了各項(xiàng)臨床護(hù)理技術(shù)、實(shí)踐知識(shí)及技能的重點(diǎn)內(nèi)容和注意事項(xiàng)，不僅明確了臨床護(hù)理的技術(shù)要點(diǎn)，而且更加注重對(duì)患者的專業(yè)評(píng)估、病情觀察、人文關(guān)懷和健康指導(dǎo)。該指南共分17章，分別是臨床護(hù)理工作中的清潔與舒適管理；營養(yǎng)與排泄護(hù)理；身體活動(dòng)管理；常見癥狀護(hù)理；皮膚、傷口、造口護(hù)理；氣道護(hù)理；引流護(hù)理；圍手術(shù)期護(hù)理；常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估；急救技術(shù)；常用標(biāo)本采集；給藥治療與護(hù)理；化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理；孕產(chǎn)期護(hù)理；新生兒及嬰幼兒護(hù)理；血液凈化?？谱o(hù)理操作；心理護(hù)理等，對(duì)目前醫(yī)院臨床護(hù)理工作中常用的近200項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)、?？谱o(hù)理技術(shù)逐一從四個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范，一是評(píng)估與觀察要點(diǎn)。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作前，對(duì)患者進(jìn)行全面的健康評(píng)估和分析，并作出專業(yè)判斷；二是操作要點(diǎn)。護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果，正確實(shí)施護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑；

三是指導(dǎo)要點(diǎn)。護(hù)士在操作過程中，對(duì)患者及家屬或照顧者進(jìn)行指導(dǎo)或告知；四是注意事項(xiàng)。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐過程中應(yīng)當(dāng)注意的重要問題或環(huán)節(jié)。

第三篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南 第二章

明 光 市 醫(yī) 院 五 官 科

臨床護(hù)理實(shí)踐指南試卷

第二章 營養(yǎng)與排泄護(hù)理

姓名：得分：日期：

一、填空題。（每空3分，共計(jì)45分。）

1、患者營養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者＿＿＿＿＿＿＿＿＿的需要，預(yù)

防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的＿＿＿＿＿。護(hù)理中，應(yīng)遵循＿＿＿＿＿＿＿＿的原則，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求。

2、腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，如不能一次用完，冰箱冷藏不超過＿＿小時(shí)。

3、女性病人導(dǎo)尿管插入尿道內(nèi)＿＿＿cm，男性病人導(dǎo)尿管插入尿道約＿＿cm，見尿后再插入＿＿＿cm。

4、尿潴留病人導(dǎo)尿，第一次放出尿量不超過＿＿＿ml。

5、大量不保留灌腸多用于＿＿＿＿＿＿，肛管插入肛門＿＿＿ml，灌腸桶液面

高于肛門＿＿＿cm。

6、保留灌腸肛管插入肛門＿＿＿cm，灌腸液不宜超過＿＿ml，灌腸桶液面至

肛門距離小于＿＿＿cm，緩慢注入。灌腸后，抬高臀部，保留＿＿＿分鐘。

7、患者連續(xù)天未排大便，應(yīng)告知醫(yī)師處理，避免便秘，二、簡(jiǎn)答題。

1、留著導(dǎo)尿操作要點(diǎn)。（20分）

2、留著導(dǎo)尿期間的護(hù)理措施。（15分）

3、灌腸注意事項(xiàng)。（10分）

4、尿潴留的護(hù)理措施。（10分）

第四篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)

臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）

第一章 清潔與舒適管理

一、病室環(huán)境管理

二、床單位管理

三、晨晚間護(hù)理

四、口腔護(hù)理

五、會(huì)陰護(hù)理

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

七、床上洗頭

第二章 營養(yǎng)與排泄護(hù)理

一、協(xié)助進(jìn)食和飲水

二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

三、腸外營養(yǎng)支持

四、排尿異常的護(hù)理

五、排便異常的護(hù)理

六、導(dǎo)尿

七、灌腸

八、持續(xù)膀胱沖洗

第三章 身體活動(dòng)管理

一、臥位護(hù)理

二、制動(dòng)護(hù)理

三、體位轉(zhuǎn)換

四、輪椅與平車使用

第四章 常見癥狀護(hù)理

一、呼吸困難的護(hù)理

二、咳嗽、咳痰的護(hù)理

三、咯血的護(hù)理

四、惡心、嘔吐的護(hù)理

五、嘔血、便血的護(hù)理

六、腹脹的護(hù)理

七、心悸的護(hù)理

八、頭暈的護(hù)理

九、抽搐的護(hù)理

十、疼痛的護(hù)理

十一、水腫的護(hù)理

十二、發(fā)熱的護(hù)理

第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

一、壓瘡預(yù)防

二、壓瘡護(hù)理

三、傷口護(hù)理

四、造口護(hù)理

五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理

七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理

八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理

九、糖尿病足的預(yù)防

十、糖尿病足的護(hù)理

十一、截肢護(hù)理

第六章 氣道護(hù)理

一、吸氧

二、有效排痰

三、口咽通氣道（管）放置

四、氣管插管

五、人工氣道固定

六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)

七、人工氣道濕化

八、氣道內(nèi)吸引

九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理

十一、拔除氣管插管

十二、氣管切開傷口換藥

十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗

十四、無創(chuàng)正壓通氣

十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣

第七章 引流護(hù)理

一、胃腸減壓的護(hù)理

二、腹腔引流的護(hù)理

三、“Ｔ”管引流的護(hù)理

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護(hù)理

五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理

六、胸腔閉式引流的護(hù)理

七、心包、縱隔引流的護(hù)理

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理

第八章 圍手術(shù)期護(hù)理

一、術(shù)前護(hù)理

二、術(shù)中護(hù)理

三、術(shù)后護(hù)理

第九章 常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估

一、體溫測(cè)量

二、脈搏、呼吸測(cè)量

三、無創(chuàng)血壓測(cè)量

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

五、心電監(jiān)測(cè)

六、血糖監(jiān)測(cè)

七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)

八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

十、容量監(jiān)測(cè)儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè) 十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)

十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè) 十三、一般狀態(tài)評(píng)估

十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估

十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估

十六、消化系統(tǒng)評(píng)估

十七、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

第十章 急救技術(shù)

一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡(jiǎn)易呼吸器）

二、環(huán)甲膜穿刺

三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）

四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）

五、洗胃

六、止血

第十一章 常用標(biāo)本采集

一、血標(biāo)本采集

二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集

三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集

四、尿標(biāo)本采集

五、便標(biāo)本采集

六、呼吸道標(biāo)本采集

七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集

第十二章 給藥治療與護(hù)理

一、護(hù)理單元藥品管理

二、口服給藥

三、抽吸藥液

四、皮內(nèi)注射

五、皮下注射

六、肌內(nèi)注射

七、靜脈注射

八、密閉式靜脈輸液

九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液

十、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)

十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護(hù)

十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用

十三、密閉式靜脈輸血

十四、局部給藥

第十三章 化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理

一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇

二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理

三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理

四、脫發(fā)的護(hù)理

五、骨髓抑制的護(hù)理

六、生物治療過敏反應(yīng)的護(hù)理

七、生物治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理

八、生物治療流感樣癥狀的護(hù)理

九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護(hù)理

十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理

七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)

八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測(cè)

九、吸氧

十、暖箱護(hù)理

十一、光照療法

十二、氣管插管內(nèi)吸痰

十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理

十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理

十五、外周動(dòng)、靜脈同步換血療法

十六、新生兒復(fù)蘇

十七、體重測(cè)量

十八、身高測(cè)量

十九、頭圍、胸圍、腹圍測(cè)量

二十、嬰幼兒喂養(yǎng) 二

十一、口服給藥

第十六章 血液凈化?？谱o(hù)理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血漿置換

四、血液濾過

五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）

六、自動(dòng)化腹膜透析（APD）

七、更換腹膜透析短管

八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理

九、腹膜平衡試驗(yàn)（PET）

十、腹膜透析新患者培訓(xùn) 第十四章 孕產(chǎn)期護(hù)理

一、子宮底高度和腹圍的測(cè)量 二、四步觸診

三、胎心音聽診

四、胎心電子監(jiān)測(cè)

五、胎動(dòng)計(jì)數(shù)

六、分娩期護(hù)理

七、外陰部消毒

八、會(huì)陰保護(hù)

九、會(huì)陰切開縫合

十、會(huì)陰護(hù)理

十一、子宮復(fù)舊護(hù)理

十二、母乳喂養(yǎng)

十三、乳頭皸裂護(hù)理

十四、乳房按摩

十五、產(chǎn)褥期保健操

十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理

第十七章 心理護(hù)理

一、收集心理社會(huì)資料

二、護(hù)患溝通

三、患者情緒調(diào)節(jié)

四、壓力與應(yīng)對(duì)

五、尊重患者權(quán)利

六、利用社會(huì)支持系統(tǒng)

七、疼痛評(píng)估與控制

八、臨終關(guān)懷

附錄：

1.Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2005年）2.Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 3.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

4.美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期 5.靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

6.糖尿病足的Wagner分級(jí)法 7.兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn) 8.皮膚急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 第十五章 新生兒及嬰幼兒護(hù)理

一、眼部護(hù)理

二、臍部護(hù)理

三、臀部護(hù)理

四、沐浴

五、奶瓶喂養(yǎng)

六、非營養(yǎng)性吸吮

第一章 清潔與舒適管理

環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢。患者清潔是指采取包括口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并發(fā)癥。

一、病室環(huán)境管理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。2.評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。

（二）操作要點(diǎn)。1.病床間距≥1m。2.室內(nèi)溫度、濕度適宜。3.保持空氣清新、光線適宜。

4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。5.保持病室安靜。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。

2.指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。2.通風(fēng)時(shí)注意保暖。

3.工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。

二、床單位管理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2.評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。

（二）操作要點(diǎn)。1.備用床和暫空床。

（1）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。

（4）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。（5）暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齊。（6）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）處理用物。

2.麻醉床。

（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）。（2）根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。（3）蓋被放置應(yīng)方便患者搬運(yùn)。（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。

（5）移回床旁桌、椅。（6）處理用物。

3.臥床患者更換被單。（1）與患者溝通，取得配合。（2）移開床旁桌、椅。

（3）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。

（4）松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。（5）將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

（6）松開對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。

（9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。（10）處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無菌操作。

三、晨晚間護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者的護(hù)理級(jí)別、病情、意識(shí)、自理程度等，評(píng)估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。2.評(píng)估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。

（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。

2.整理床單位，必要時(shí)更換被服。

3.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。2.維護(hù)管路安全。

3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持角膜濕潤，防止角膜感染。4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。5.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。6.注意患者體位舒適與安全。

四、口腔護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。4.使用開口器時(shí)從磨牙處放入。

五、會(huì)陰護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。2.評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。

3.評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.向患者解釋會(huì)陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。2.協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。3.臀下墊防水單。

4.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。5.留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。

6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予處理。7.協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。

2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。

（四）注意事項(xiàng)。1.水溫適宜。

2.女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。3.為患者保暖，保護(hù)隱私。4.避免牽拉引流管、尿管。

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。2.評(píng)估病室或浴室環(huán)境。3.評(píng)估患者皮膚狀況。

4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助沐浴。

（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。

（3）必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（4）觀察病情變化及沐浴時(shí)間。

2.床上擦浴。

（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（3）保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（6）整理床單位，整理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。3.妊娠7個(gè)月以上孕婦不適宜盆浴。4.床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。

5.保護(hù)傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。

七、床上洗頭

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。2.評(píng)估操作環(huán)境。

3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。

（二）操作要點(diǎn)。1.調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。2.協(xié)助患者取舒適、方便的體位。

3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布?jí)|或洗頭設(shè)施，開始清洗。4.洗發(fā)后用溫水沖洗。5.擦干面部及頭發(fā)。

6.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。2.告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

2.操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。3.應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說明書或指導(dǎo)手冊(cè)操作。

第二章 營養(yǎng)與排泄護(hù)理

患者營養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分?jǐn)z入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理中，應(yīng)遵循安全和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，評(píng)估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

一、協(xié)助進(jìn)食和飲水

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.評(píng)估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。

2.注意食物溫度、軟硬度。

3.進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。4.觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。

5.需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對(duì)患者或家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.特殊飲食的患者，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)。2.與患者及家屬溝通，給予飲食指導(dǎo)。3.患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。2.評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險(xiǎn)。3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。2.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。

3.輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。5.輸注速度均勻。

6.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。

7.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。

8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。

2.告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。

（四）注意事項(xiàng)。

1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。

2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。4.避免空氣入胃，引起脹氣。5.注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。

三、腸外營養(yǎng)支持

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營養(yǎng)狀況。2.評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。

（二）操作要點(diǎn)。1.核對(duì)患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液。

2.輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。3.固定管道，避免過度牽拉。4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。

5.記錄營養(yǎng)液使用的時(shí)間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者輸注過程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

2.告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.營養(yǎng)液配制后若暫時(shí)不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過24h。2.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。3.如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照第十二章進(jìn)行管路維護(hù)。4.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。

四、排尿異常的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。

2.了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評(píng)估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。3.評(píng)估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會(huì)陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。4.了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。

（二）操作要點(diǎn)。1.尿量異常的護(hù)理。

（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)體重變化。

（2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

2.尿失禁的護(hù)理。

（1）保持床單清潔、平整、干燥。

（2）及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。

（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

3.尿潴留的護(hù)理。

（1）誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢(shì)、聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。

（2）留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放，定期更換。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。

（四）注意事項(xiàng)。

1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。2.尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。

五、排便異常的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。

2.了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費(fèi)力、便意不盡等。3.了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。

（二）操作要點(diǎn)。1.便秘的護(hù)理。

（1）指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。（2）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（3）指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。

2.腹瀉的護(hù)理。

（1）觀察記錄生命體征、出入量等。

（2）保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫(yī)囑給藥，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。

（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

3.大便失禁的護(hù)理。

（1）評(píng)估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。

（3）做好會(huì)陰及肛周皮膚護(hù)理，評(píng)估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（4）合理膳食。

（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.指導(dǎo)患者合理膳食。

2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉藥。2.大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

六、導(dǎo)尿

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。

7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。3.告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.導(dǎo)尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師插管。

七、灌腸

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評(píng)估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點(diǎn)。1.大量不保留灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。

（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。

（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。

（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。

（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時(shí)拔出，擦凈肛門。（6）囑患者盡量10min后排便。

（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。（3）潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。

（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。

2.傷寒患者灌腸時(shí)溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。

4.保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。

八、持續(xù)膀胱沖洗

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、自理及合作程度。2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。

3.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。

（二）操作要點(diǎn)。1.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗液。

2.在留置無菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。

5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。6.固定尿袋，位置低于膀胱。7.安置患者，整理用物并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者沖洗的目的和配合方法。

2.告知患者沖洗過程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

第三章 身體活動(dòng)管理

根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。

一、臥位護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。2.了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。3.評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。

（二）操作要點(diǎn)。1.薄枕平臥位。（1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。

（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。

（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。

（4）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。

2.仰臥中凹位（休克臥位）。

（1）抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。

3.頭低足高位。

（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。

4.側(cè)臥位。

（1）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時(shí)在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。

5.俯臥位。

（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部?jī)蓚?cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。

6.半坐臥位。

（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。（2）放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。

7.端坐臥位。

（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。

（2）防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。

8.屈膝仰臥位。

（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。

（2）注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時(shí)加床檔。

9.膝胸臥位。

（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。

（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。

10.截石位。

（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（3）注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。

2.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。2.注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。

3.注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床檔或約束物。

二、制動(dòng)護(hù)理

制動(dòng)是讓患者身體的某一部分處于不動(dòng)的狀態(tài)。制動(dòng)可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。2.了解患者的診斷和治療，評(píng)估制動(dòng)原因。

3.評(píng)估患者自理能力、非制動(dòng)部位的活動(dòng)能力、制動(dòng)部位及其皮膚情況等。

（二）操作要點(diǎn)。1.頭部制動(dòng)。

（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動(dòng)狀態(tài)。（2）觀察受壓處皮膚情況。

（3）頭部制動(dòng)睡眠時(shí)，可在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋。

（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動(dòng)，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。

2.肢體制動(dòng)。

（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。

（2）根據(jù)制動(dòng)目的和制動(dòng)部位選擇合適的制動(dòng)工具。

3.軀干制動(dòng)。

（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動(dòng)時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動(dòng)。

4.全身制動(dòng)。

（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時(shí)用約束帶。

（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。（3）制動(dòng)時(shí)維持患者身體各部位的功能位。

（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

5.石膏固定。

（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動(dòng)情況，評(píng)估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。

（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。

（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動(dòng)。在石膏未干前搬動(dòng)患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動(dòng)法翻身，勿對(duì)關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。

6.夾板固定。

（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。

（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。

7.牽引。

（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。

（3）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動(dòng)。

（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘45°，肩部離床。

（5）枕頜帶牽引時(shí)，頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋制動(dòng)，避免頸部無意識(shí)的擺動(dòng)，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。

（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。

（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。

（9）對(duì)于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動(dòng)或被動(dòng)做足背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理解與合作。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)不同的制動(dòng)方法，觀察患者局部和全身的情況。

2.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每2～3h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。

三、體位轉(zhuǎn)換

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。2.評(píng)估自理能力，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動(dòng)障礙。3.評(píng)估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。4.翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。

（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者翻身。

（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。

（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。

（4）軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過60°，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（5）記錄翻身時(shí)間。

2.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。

（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長時(shí)間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。2.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。

2.注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。3.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉，注意節(jié)力。

4.被動(dòng)體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。5.注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。6.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。7.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。

8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。

四、輪椅與平車使用

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。2.評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。

（二）操作要點(diǎn)。1.輪椅。

（1）患者與輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上；④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。

（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。

2.平車。

（1）患者與平車間的移動(dòng)：①能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者采用2～3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動(dòng)時(shí)，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。

（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?/p>

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。2.告知患者感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。2.輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。

3.保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運(yùn)。4.遵循節(jié)力原則，速度適宜。

5.搬運(yùn)過程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。

第四章 常見癥狀護(hù)理

癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識(shí)別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、呼吸困難的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。

3.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線檢查、CT、肺功能檢查等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7.呼吸功能訓(xùn)練。

8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。2.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。

3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20～30滴/min。

二、咳嗽、咳痰的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)紺。

4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

3.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。

4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見第六章）。

5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。

2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4.教會(huì)患者有效的咳痰方法。

5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

（四）注意事項(xiàng)。

1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。

4.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5.對(duì)于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。

三、咯血的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。3.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3.吸氧。

4.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5.觀察、記錄咯血量和性狀。

6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7.保持大便通暢，避免用力排便。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。3.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。

（四）注意事項(xiàng)。

1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

2.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。4.做好口腔護(hù)理。

5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。

四、惡心、嘔吐的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。

2.評(píng)估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。

4.測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。

（四）注意事項(xiàng)。

1.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。

3.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。

4.注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。

5.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。

五、嘔血、便血的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。

3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。4.監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

（四）注意事項(xiàng)。

1.輸液開始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。

六、腹脹的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。3.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。

2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。

（四）注意事項(xiàng)。

患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。

七、心悸的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2.評(píng)估患者生命體征，意識(shí)狀況等。

3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。1.保持環(huán)境安靜。

2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。

3.測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。4.指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。

5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。2.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。

（四）注意事項(xiàng)。

1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2.房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。

八、頭暈的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.評(píng)估生命體征，意識(shí)狀況等。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.保持病室安靜，操作輕柔。2.臥床休息。3.監(jiān)測(cè)生命體征變化。

4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬頭暈的誘因。

2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。2.患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。3.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。

4.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。

九、抽搐的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3.加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。

4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。

5.抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。6.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施。3.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。

4.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。2.提高患者服藥的依從性。

十、疼痛的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。2.評(píng)估生命體征的變化。3.了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。

3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4.合理飲食，避免便秘。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。

（四）注意事項(xiàng)。

遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。

十一、水腫的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。

2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等。3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。2.監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量。3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。

（四）注意事項(xiàng)。

1.晨起餐前、排尿后測(cè)量體重。2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。3.操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。4.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時(shí)間。

十二、發(fā)熱的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。2.臥床休息，減少機(jī)體消耗。

3.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。

4.降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。

5.降溫處理30min后測(cè)量體溫。

6.補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。7.做好口腔護(hù)理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.鼓勵(lì)患者多飲水。

2.告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。3.告知患者及家屬限制探視的重要性。

（四）注意事項(xiàng)。

1.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷。

2.發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。

3.對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察。4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。5.必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。

第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。

一、壓瘡預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。

2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。

5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。

（四）注意事項(xiàng)。

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

二、壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2.評(píng)估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。

（二）操作要點(diǎn)。1.避免壓瘡局部受壓。

2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

三、傷口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時(shí)間。3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。

4.觀察傷口的部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。

2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。4.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。2.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.定期對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測(cè)量和記錄。2.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時(shí)，先清潔傷口，再清潔引流管。5.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

四、造口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。2.了解患者或家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握程度。3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評(píng)估周圍皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。3.根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測(cè)量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1～2mm）。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。

（7）夾閉造口袋下端開口。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。

2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。3.指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢?cè)炜谥委煄煛?/p>

2.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。4.避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝。5.定期擴(kuò)張?jiān)炜冢乐躬M窄。

五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。2.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度。3.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響。4.根據(jù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄5）評(píng)估靜脈炎狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。

2.輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。3.直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無粉手套。4.輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。6.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據(jù)靜脈炎的處理原則實(shí)施護(hù)理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。2.告知患者穿刺部位敷料松動(dòng)、潮濕或感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。2.合理選擇血管通路器材，及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。3.濕熱敷時(shí)，避開血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。2.評(píng)估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。3.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。

3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、感覺等情況。

4.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。5.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時(shí)更換。6.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.特殊部位燒傷的護(hù)理

（1）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。

（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。

（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。

（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。

（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。

（6）會(huì)陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會(huì)陰擦洗；及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。

8.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。

2.告知患者避免對(duì)瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。2.煩躁或意識(shí)障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。3.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓。

4.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動(dòng)，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。

七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。2.傷口加壓包扎時(shí)，觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。2.告知患者局部傷口保持干燥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.在愈合期應(yīng)注意制動(dòng)，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。2.加壓包扎供皮區(qū)時(shí)，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。

八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。2.使用烤燈照射時(shí)，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。3.監(jiān)測(cè)皮瓣溫度，并與健側(cè)作對(duì)照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。5.患肢制動(dòng)，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機(jī)械性刺激的重要性。3.告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。1.避免使用血管收縮藥物。2.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。3.避免患肢在制動(dòng)期間牽拉皮瓣或皮管。4.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。

5.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。6.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。

九、糖尿病足的預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素。2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對(duì)糖尿病足預(yù)防方法和知識(shí)的掌握程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測(cè)試足部感覺：振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者糖尿病足的危險(xiǎn)性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。2.教會(huì)患者促進(jìn)肢體血液循環(huán)的方法。

3.告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動(dòng)參與糖尿病足的自我防護(hù)。

4.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。

5.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。

6.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。

（四）注意事項(xiàng)。

1.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹(jǐn)防燙傷，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防凍傷。

十、糖尿病足的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。2.根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄6），評(píng)估患者足部情況。3.監(jiān)測(cè)血糖變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。

2.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。

4.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。5.每次換藥時(shí)觀察傷口的動(dòng)態(tài)變化。

6.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。7.必要時(shí)，請(qǐng)手足外科?？漆t(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。3.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。

2.嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。3.準(zhǔn)確測(cè)量傷口面積并記錄。

十一、截肢護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時(shí)抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止外傷。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.教會(huì)患者保持殘端清潔的方法。2.教會(huì)患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會(huì)患者使用輔助器材。

（四）注意事項(xiàng)。1.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時(shí)做好安全防護(hù)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。

第六章 氣道護(hù)理

肺的呼吸功能是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對(duì)維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對(duì)氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重后果。建立人工氣道，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護(hù)理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)行，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、吸氧

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評(píng)估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動(dòng)態(tài)評(píng)估氧療效果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。

2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。

（四）注意事項(xiàng)。

1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。

2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。

4.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。

二、有效排痰

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。2.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。3.評(píng)估肺部呼吸音情況。

（二）操作要點(diǎn)。1.有效咳嗽。

（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。

（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。

2.叩擊或振顫法。

（1）在餐前30min或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。

（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。

（4）叩擊法：叩擊時(shí)五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。

（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時(shí)自下而上振顫、振動(dòng)加壓。

（6）振動(dòng)排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)的頻率和時(shí)間，振動(dòng)時(shí)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。

3.體位引流。

（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。

（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。

（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。

（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，立即停止引流，及時(shí)處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時(shí)有效清除痰液。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者操作的目的、方法及注意事項(xiàng)。2.告知患者操作過程中配合的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.注意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時(shí)禁做叩擊。

2.根據(jù)患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時(shí)間和頻率。3.操作過程中密切觀察患者意識(shí)及生命體征變化。

三、口咽通氣道（管）放置

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)及合作程度。

2.評(píng)估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動(dòng)的義齒。

（二）操作要點(diǎn)。1.選擇合適的體位。2.吸凈口腔及咽部分泌物。3.選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒?/p>

（1）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。

（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180°成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。

4.測(cè)試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號(hào)。

2.禁用于意識(shí)清楚、有牙齒折斷或脫落危險(xiǎn)和淺麻醉患者（短時(shí)間應(yīng)用的除外）。3.牙齒松動(dòng)者，插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。

4.口腔內(nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。5.定時(shí)檢查口咽通氣道是否保持通暢。

四、氣管插管

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、有無活動(dòng)義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。2.評(píng)估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。3.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況。4.評(píng)估口鼻腔狀況，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。

（二）操作要點(diǎn)。

1.取下活動(dòng)義齒，觀察牙齒是否松動(dòng)并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。

2.檢查氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣，潤滑導(dǎo)管前半部。3.將患者置于正確體位，充分開放氣道。4.插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。

5.放入牙墊或通氣道，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸氣囊。

6.觀察導(dǎo)管外露長度，做標(biāo)記，并記錄。7.擺好患者體位，必要時(shí)約束患者雙手。

8.做胸部X線檢查，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口1～1.5cm。兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)參見附錄7。2.選擇合適的喉鏡葉片，確保喉鏡光源明亮。3.避免反復(fù)插管。

4.嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度、兩側(cè)胸廓起伏等變化。

五、人工氣道固定

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生命體征及合作程度。2.評(píng)估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.測(cè)量氣管導(dǎo)管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)測(cè)量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測(cè)量距外鼻孔的長度，記錄并做標(biāo)記。

2.監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。

3.固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬??；防止氣管導(dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放置牙墊。

4.采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布末端固定于面頰部；或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。

5.氣管切開導(dǎo)管固定時(shí)，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。

6.操作后，測(cè)量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。2.囑患者不要隨意變換體位。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作前，測(cè)量氣囊壓力，使其在正常范圍。

2.操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避免氣管導(dǎo)管的移位。3.躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

4.更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施；氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。

5.調(diào)整呼吸機(jī)管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。

六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)及合作程度。

2.評(píng)估氣管導(dǎo)管或氣切套管的型號(hào)、插管深度及氣囊充盈情況。3.觀察患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.將氣囊壓力監(jiān)測(cè)表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。2.應(yīng)用最小閉合容量技術(shù)，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.向清醒患者說明氣囊壓力測(cè)定的目的及意義。2.在監(jiān)測(cè)過程中囑患者平靜呼吸，勿咳嗽。

（四）注意事項(xiàng)。

1.定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時(shí)測(cè)量。2.避免過多、過快地抽出和充入氣囊氣體。

3.患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。

4.呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理。5.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。

七、人工氣道濕化

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。2.評(píng)估患者痰液的黏稠度、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.使用恒溫濕化器，及時(shí)添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度；濕化罐水位適宜，定期更換。2.使用溫濕交換器（人工鼻）時(shí)，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接緊密。3.使用霧化加濕時(shí)，保持管路裝置密閉。

4.濕化后配合胸部物理治療，及時(shí)清理呼吸道分泌物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.向患者解釋人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。2.指導(dǎo)患者有效咳嗽。

（四）注意事項(xiàng)。

1.保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi)。2.及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水。

3.定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換；氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻。

4.不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液。

5.恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。

八、氣道內(nèi)吸引

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。2.評(píng)估痰液的性質(zhì)、量及顏色。

3.評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。2.調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.02～0.04MPa。

3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。

4.人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過15s。

5.吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。

6.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。

2.吸痰過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項(xiàng)。

1.觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。

2.遵循無菌原則，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。3.吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。4.掌握適宜的吸痰時(shí)間。

5.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。6.選擇型號(hào)適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。

九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)及合作程度。

2.評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況；了解患者所用氣管導(dǎo)管的型號(hào)、插管深度及氣囊充盈情況。

3.評(píng)估患者痰液的性狀、量及顏色。

（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者取合適體位。2.吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。

3.在患者呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器的同時(shí)將氣囊放氣。

4.使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。

5.立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物。6.連接呼吸機(jī)，吸純氧2min。

7.使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除，或使用Evac泵。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者操作的目的、步驟和配合方法。2.操作過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸。

（四）注意事項(xiàng)。

1.擠壓簡(jiǎn)易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時(shí)機(jī)正確。2.反復(fù)操作時(shí)，可讓患者休息2～5min，酌情予以吸氧。

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)和合作程度。2.評(píng)估操作環(huán)境和用物準(zhǔn)備情況。

3.觀察口腔黏膜有無出血點(diǎn)、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)患者的病情，協(xié)助患者擺好體位。

2.保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。

3.記錄氣管導(dǎo)管與門齒咬合處的刻度，測(cè)量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長度。4.2人配合，1人固定導(dǎo)管，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理（口腔護(hù)理具體要點(diǎn)見第一章）。5.操作過程觀察患者病情變化，必要時(shí)停止操作。6.將牙墊置于導(dǎo)管的一側(cè)并固定，定期更換牙墊位置。

7.操作完畢后，再次測(cè)量氣管導(dǎo)管外露長度和氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬口腔護(hù)理的目的、方法及可能造成的不適，以取得配合。2.指導(dǎo)清醒患者充分暴露口腔以利于操作。

（四）注意事項(xiàng)。1.操作前測(cè)量氣囊壓力。

2.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球數(shù)量，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。3.檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避免移位和脫出。4.躁動(dòng)者適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

十一、拔除氣管插管

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、血氧飽和度和合作程度。

2.評(píng)估拔管指征：撤離呼吸機(jī)成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。

3.評(píng)估呼吸功能、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.拔管前給予充分吸氧，觀察生命體征和血氧飽和度。2.吸凈氣道、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。

3.2人配合，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。

4.拔管后立即給予吸氧，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。5.協(xié)助患者排痰，必要時(shí)繼續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者拔除氣管導(dǎo)管的目的、方法，以取得配合。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項(xiàng)。

1.拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物。

2.拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不暢，可用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，必要時(shí)再行氣管插管。

十二、氣管切開傷口換藥

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)及合作程度。2.評(píng)估操作環(huán)境，用物準(zhǔn)備情況。

3.評(píng)估氣管切開傷口情況，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者取合適體位，暴露頸部。

2.換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢，防止換藥時(shí)痰液外溢污染。

3.操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導(dǎo)管脫出。4.擦拭傷口順序正確；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者氣管切開傷口換藥的目的及配合要點(diǎn)，取得配合。2.指導(dǎo)患者及家屬氣管切開傷口的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)，預(yù)防并發(fā)癥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)患者氣管切開傷口情況選擇敷料。

2.每天換藥至少一次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。3.操作中防止?fàn)坷?/p>

十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。2.評(píng)估患者的氣管切開傷口，氣管套管的種類、型號(hào)和氣囊壓力。3.評(píng)估氣管切開套管內(nèi)套管有無破損及異物。

（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者取合適體位。

2.取出氣管切開內(nèi)套管，避免牽拉。3.沖洗消毒內(nèi)套管。

4.戴無菌手套，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者操作目的及配合要點(diǎn)。

（四）注意事項(xiàng)。

操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時(shí)動(dòng)作輕柔。

十四、無創(chuàng)正壓通氣

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情況及血氧飽和度。2.評(píng)估操作環(huán)境、設(shè)備儀器準(zhǔn)備及運(yùn)行情況。3.評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)、人機(jī)同步性及患者合作程度等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.正確連接呼吸機(jī)管路，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源。2.患者取坐位或半臥位。

3.選擇合適的鼻罩或面罩，使患者佩戴舒適，漏氣量最小。4.根據(jù)病情選擇最佳通氣模式及適宜參數(shù)。

5.指導(dǎo)患者呼吸頻率與呼吸機(jī)同步，從較低壓力開始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。

6.觀察有無并發(fā)癥：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬無創(chuàng)通氣的目的、方法，可能出現(xiàn)的不適及如何避免，取得患者和家屬的配合。2.教會(huì)患者正確使用頭帶，固定松緊適宜。3.指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張口呼吸。4.指導(dǎo)患者有效排痰。

（四）注意事項(xiàng)。

1.每次使用前檢查呼吸機(jī)管路連接情況，避免破損漏氣，保持呼氣口通暢，使用過程中檢查呼吸機(jī)管道及接頭是否漏氣。

2.固定松緊適宜，避免張力過高引起不適。3.保護(hù)受壓部位皮膚，必要時(shí)使用減壓貼。

4.在治療前或治療中協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，適當(dāng)間隙飲水。5.注意氣道濕化。

6.注意呼吸機(jī)管道的消毒及鼻罩或面罩的清潔，鼻罩或面罩專人專用。7.避免在飽餐后使用呼吸機(jī)，一般在餐后1h左右為宜。

8.若使用后出現(xiàn)不適，如胸悶、氣短、劇烈頭痛、鼻或耳疼痛時(shí)，應(yīng)停止使用呼吸機(jī)，并通知醫(yī)生。

十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度。

2.評(píng)估人工氣道類型、氣道通暢程度、肺部情況、痰液性質(zhì)及量。

3.評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定，報(bào)警設(shè)定；觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。4.觀察患者的氧合狀況，包括血氧飽和度水平，血?dú)夥治龅闹笜?biāo)變化等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.連接好呼吸機(jī)，接模擬肺試機(jī)，試機(jī)正常方可與患者連接。2.調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)置報(bào)警限。3.加濕裝置工作正常，溫度適宜。

4.監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度及呼吸機(jī)實(shí)際監(jiān)測(cè)值的變化。5.聽診雙肺呼吸音，檢查通氣效果。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬機(jī)械通氣的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適，取得患者和家屬的配合。2.指導(dǎo)患者正確使用肢體語言進(jìn)行交流。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉及有效排痰。

（四）注意事項(xiàng)。

1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，預(yù)防醫(yī)院感染。

2.無禁忌癥患者保持床頭抬高30°～45°。3.間斷進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練，避免患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。

4.及時(shí)處理報(bào)警，如呼吸機(jī)發(fā)生故障或報(bào)警未能排除，應(yīng)斷開呼吸機(jī)給予簡(jiǎn)易呼吸器手動(dòng)通氣，待故障解除試機(jī)正常后再連接呼吸機(jī)。

第七章 引流護(hù)理

引流是指依靠吸引力或重力從體腔或傷口引出液體的行為、過程和辦法。臨床上應(yīng)用的引流管種類很多，多用于導(dǎo)尿、傷口引流、胸腔、腹腔、腦室、胃腸道、膽道引流等。引流的目的是將人體組織間隙或體腔中積聚的液體引導(dǎo)至體外，引流的護(hù)理旨在保證引流的有效性，防止術(shù)后感染，促進(jìn)傷口愈合。在引流護(hù)理的過程中要注意保證引流的通暢，妥善固定，詳細(xì)記錄引流的顏色、性質(zhì)和量的變化，以利于對(duì)患者病情的判斷。

一、胃腸減壓的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情，意識(shí)狀態(tài)及合作程度。

2.評(píng)估口腔黏膜、鼻腔及插管周圍皮膚情況；了解有無食道靜脈曲張。3.評(píng)估胃管的位置、固定情況及負(fù)壓吸引裝置工作情況。4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。5.評(píng)估腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，清潔鼻腔，測(cè)量插管長度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離）。

2.潤滑胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14～15cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入。

3.證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，固定，并做好標(biāo)記。

4.正確連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓吸力不可過強(qiáng)，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。5.保持胃管通暢，定時(shí)回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水沖管。6.固定管路，防止?fàn)坷⒈ＷC管路通暢。7.記錄24h引流量。

8.口服給藥時(shí)，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。9.給予口腔護(hù)理。

10.必要時(shí)霧化吸入，保持呼吸道的濕潤及通暢。11.定時(shí)更換引流裝置。

12.拔管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者胃腸減壓的目的和配合方法。2.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.給昏迷患者插胃管時(shí)，應(yīng)先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會(huì)厭部。

2.插管時(shí)患者出現(xiàn)惡心，應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即拔出，休息后重新插入。

3.食管和胃部手術(shù)后，沖洗胃管有阻力時(shí)不可強(qiáng)行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。4.長期胃腸減壓者，每月更換胃管1次，從另一側(cè)鼻孔插入。

二、腹腔引流的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者的病情及腹部體征。

2.觀察引流是否通暢、引流液的顏色、性質(zhì)和量。3.觀察傷口敷料處有無滲出液。

（二）操作要點(diǎn)。

1.引流管用膠布“S”形固定，防止滑脫，標(biāo)識(shí)清楚。2.引流袋位置必須低于切口平面。

3.定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓。

4.觀察引流液顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多、顏色性狀改變，患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、生命體征改變等異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。5.準(zhǔn)確記錄24h引流量。6.定時(shí)更換引流袋。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者更換體位或下床活動(dòng)時(shí)保護(hù)引流管的措施。2.告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.拔管后注意觀察傷口滲出情況，滲出液較多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2.觀察有無感染、出血、慢性竇道等并發(fā)癥。

三、“Ｔ”管引流的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、生命體征及腹部體征，如有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等。

2.評(píng)估患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色；“T”管周圍皮膚有無膽汁侵蝕。3.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。

（二）操作要點(diǎn)。

1.引流管用膠布“S”形固定，標(biāo)識(shí)清楚。2.引流袋位置必須低于切口平面。

3.保持引流通暢，避免打折成角、扭曲、受壓。

4.“T”管周圍皮膚有膽汁滲漏時(shí)，可用氧化鋅軟膏保護(hù)。5.觀察膽汁顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄24h引流量。6.定時(shí)更換引流袋。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者更換體位或下床活動(dòng)時(shí)保護(hù)“T”管的措施。2.告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

3.如患者需帶“T”管回家，指導(dǎo)其管路護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)方法。4.指導(dǎo)患者進(jìn)清淡飲食。

（四）注意事項(xiàng)。

1.觀察生命體征及腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。

2.“T”管引流時(shí)間一般為12～14天，拔管之前遵醫(yī)囑夾閉“T”管1～2天，夾管期間和拔管后觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等情況。

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估生命體征、腹部體征及病情變化，包括黃疸情況，如皮膚、鞏膜顏色及大、小便顏色，肝功能恢復(fù)情況等。

2.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。

3.觀察PTCD引流管周圍皮膚及傷口敷料情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.妥善固定引流管，防止脫出；對(duì)躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)有專人守護(hù)或適當(dāng)約束。2.引流袋位置應(yīng)低于切口平面。3.保持引流通暢，避免打折成角、扭曲。4.準(zhǔn)確記錄24h引流量。5.定時(shí)更換引流袋。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者更換體位時(shí)防止引流管脫出或受壓的措施。2.告知患者出現(xiàn)腹痛、腹脹情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

3.如患者需帶PTCD引流管回家，指導(dǎo)其管路護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)方法。4.根據(jù)患者病情，給予飲食指導(dǎo)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.PTCD術(shù)后注意觀察有無血性膽汁流出，術(shù)后1～2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少，應(yīng)檢查引流管是否脫出，通知醫(yī)生處理。

2.重度梗阻性黃疸的患者不能開腹手術(shù)或擇期手術(shù)時(shí)行PTCD術(shù)，將膽汁引出體外，減輕黃疸，改善肝臟功能；膽管惡性腫瘤行PTCD術(shù)后需長期保留引流管，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行PTCD引流的自我管理。

五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情變化，生命體征。

2.觀察引流是否通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量。3.觀察傷口敷料有無滲出液。

（二）操作要點(diǎn)。

1.妥善固定引流管，防止脫出。2.遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)壓力，維持有效負(fù)壓。

3.保持引流通暢，避免打折成角、扭曲、受壓。4.準(zhǔn)確記錄24h引流量。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者更換體位時(shí)防止引流管意外脫出或打折、受壓的措施。

（四）注意事項(xiàng)。

拔管后注意觀察局部傷口敷料，發(fā)現(xiàn)滲出，及時(shí)通知醫(yī)生處置。

六、胸腔閉式引流的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者生命體征及病情變化。2.觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。

3.觀察長管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常為4～6cm，咳嗽時(shí)有無氣泡溢出。4.觀察傷口敷料有無滲出液、有無皮下氣腫。

（二）操作要點(diǎn)。

1.連接引流裝置，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。

2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3～4cm，并保持直立。3.定時(shí)擠壓引流管，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再緩慢松開捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸；如接有負(fù)壓裝置，吸引壓力適宜，過大的負(fù)壓引起胸腔內(nèi)出血及患者疼痛。

4.根據(jù)病情盡可能采取半臥位。

5.引流裝置應(yīng)保持密閉和無菌，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換。

6.根據(jù)病情需要定時(shí)準(zhǔn)確記錄引流量。

7.引流瓶?jī)?nèi)無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，床旁備血管鉗，更換時(shí)必須夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔引起氣胸。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。

2.鼓勵(lì)患者咳嗽，深呼吸及變換體位，并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.出血量多于100ml／h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時(shí)伴有脈搏增快，提示有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.水封瓶打破或接頭滑脫時(shí)，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。

3.引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。

4.患者下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長管沒入液面下；外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管。

5.拔管后注意觀察患者有無胸悶、憋氣，皮下氣腫，傷口滲液及出血等癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

七、心包、縱隔引流的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及病情變化。2.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。

3.觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常為4～6cm。

（二）操作要點(diǎn)。

1.連接吸引裝置，使用前檢查吸引裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。2.保持引流管通暢，防止堵管，避免受壓、扭曲或打折。

3.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm。4.保持管道密閉無菌，防止逆行感染。

5.患者清醒后可抬高床頭15°,循環(huán)穩(wěn)定后取半臥位。6.記錄單位時(shí)間內(nèi)引流量及24h累積引流量。

7.引流裝置定時(shí)更換，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，有外滲及時(shí)通知醫(yī)生更換。8.床旁備血管鉗。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者心包、縱膈引流的目的、配合方法。

2.告知患者更換體位時(shí)防止引流管意外脫出或打折、受壓等措施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.術(shù)后當(dāng)日每30～60min擠壓引流管1次，若引流液多或有血塊則按需正確擠壓，防止堵塞；如接有負(fù)壓裝置，吸引壓力一般1.5～2.0kPa。

2.手術(shù)當(dāng)日2～3h引流管內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色的血性液體，如成人＞300ml／h，小兒＞4ml×體重（kg）／h，且無減少趨勢(shì)，及時(shí)通知醫(yī)生。

3.引流量偏多,以后突然減少或引流不暢,患者血壓下降、心率增快、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗等癥狀，考慮心包填塞的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

4.發(fā)現(xiàn)引流出大量血性液或引流管被較多的血塊堵塞，應(yīng)立即通知醫(yī)生。5.患者下床活動(dòng)時(shí)，須將引流管夾閉，以防導(dǎo)管脫落、漏氣或液體返流。

6.拔管后觀察患者有無胸悶、憋氣、心悸，傷口滲液及出血，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況。2.觀察引流管內(nèi)液面有無波動(dòng)，引流液的顏色、性狀、量。3.觀察傷口敷料有無滲出。

（二）操作要點(diǎn)。

1.保持引流管通暢，標(biāo)識(shí)清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。

2.腦室引流瓶（袋）入口處應(yīng)高于外耳道10～15cm；硬膜外、硬膜下引流管根據(jù)顱內(nèi)壓情況置于床面或遵醫(yī)囑調(diào)整。

3.留置腦室引流管期間，保持患者平臥位，如要搖高床頭，需遵醫(yī)囑對(duì)應(yīng)調(diào)整引流管高度。4.適當(dāng)限制患者頭部活動(dòng)范圍，患者躁動(dòng)時(shí)，可酌情予以約束。5.記錄24h引流量。6.定時(shí)更換引流裝置。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬置腦室、硬膜外、硬膜下引流管的意義。

2.告知患者及家屬留置腦室、硬膜外、硬膜下引流管期間安全防范措施，如：不能隨意移動(dòng)引流袋位置，保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口等。

（四）注意事項(xiàng)。

1.腦室引流管拔管前遵醫(yī)囑先夾閉引流管24～48h，觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。2.引流早期（1～2h）特別注意引流速度，切忌引流過快、過多。3.觀察腦室引流管波動(dòng)情況，注意檢查管路是否堵塞。

4.翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓；搬運(yùn)患者時(shí)將引流管夾閉、妥善固定。

5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度應(yīng)遵醫(yī)囑。

6.硬膜外、硬膜下引流液量及顏色突然改變時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

第八章 圍手術(shù)期護(hù)理

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從決定接受手術(shù)治療開始，直至基本康復(fù)，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。手術(shù)能治療疾病，但也可能導(dǎo)致并發(fā)癥和后遺癥?；颊呓邮苁中g(shù)，要經(jīng)歷麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。任何手術(shù)都會(huì)使患者產(chǎn)生心理和生理負(fù)擔(dān)。因此，圍手術(shù)期護(hù)理旨在為患者提供身心整體護(hù)理，增加患者的手術(shù)耐受性，使患者以最佳狀態(tài)順利度過圍手術(shù)期，預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

一、術(shù)前護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2.評(píng)估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。3.了解女性患者是否在月經(jīng)期。4.了解患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及注意事項(xiàng)，協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查。

2.幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)：可利用圖片資料、宣傳手冊(cè)、錄音、錄像或小講課等多種形式介紹有關(guān)知識(shí)，手術(shù)方式，麻醉方式等。

3.向患者說明手術(shù)的重要性，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。

4.做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如個(gè)人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練等。5.根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。

6.做好身份識(shí)別標(biāo)志，以利于病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，教會(huì)患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。

2.床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。

3.體位訓(xùn)練：教會(huì)患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化；根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求。4.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食。

5.肢體功能訓(xùn)練：針對(duì)手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

（四）注意事項(xiàng)。

1.指導(dǎo)患者及家屬閱讀手術(shù)須知。

2.對(duì)教育效果需進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點(diǎn)，能否正確進(jìn)行功能訓(xùn)練；護(hù)士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評(píng)估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。

二、術(shù)中護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇合適的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，并評(píng)估手術(shù)間環(huán)境和各種儀器設(shè)備的情況。2.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、全身情況、配合程度、術(shù)前準(zhǔn)備情況、物品帶入情況等。3.術(shù)中注意評(píng)估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況。4.評(píng)估手術(shù)需要的物品并將其合理放置。

5.評(píng)估手術(shù)間的消毒隔離方法。

（二）操作要點(diǎn)。

1.護(hù)士常規(guī)檢查手術(shù)室環(huán)境，保證所有電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設(shè)備按規(guī)范化布局放置到位。

2.運(yùn)用兩種及以上的方法進(jìn)行患者手術(shù)信息核對(duì)，同時(shí)對(duì)患者意識(shí)和全身狀況以及患者帶入物品進(jìn)行評(píng)估并記錄；通過交談緩解患者的緊張情緒。

3.根據(jù)不同手術(shù)，評(píng)估并準(zhǔn)備適合于患者的手術(shù)輔助設(shè)備、器械和敷料，按規(guī)范化布局進(jìn)行各類儀器的擺放。

4.連接各儀器，使其處于功能狀態(tài)。建立靜脈通路，在實(shí)施正確體位的同時(shí)，確保靜脈通路、尿管等各類引流管的通暢以及電刀負(fù)極板的安全放置。

5.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)確認(rèn)患者身份。

6.手術(shù)體位的安置由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成，注意做好患者隱私的保護(hù)。7.手術(shù)過程中要給予患者必要的保溫措施。8.限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

9.巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適，配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師做好各種并發(fā)癥及緊急情況的搶救工作。

10.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士按照物品清點(diǎn)制度要求，在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢共同查對(duì)手術(shù)器械、敷料、縫針等物品數(shù)目無誤并準(zhǔn)確記錄，術(shù)中如有添加及時(shí)記錄。

11.患者出手術(shù)室前需再次評(píng)估，保證各種引流管正確連接、固定牢固、引流通暢，傷口有無滲血、包扎是否妥當(dāng)、受壓皮膚是否完好。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

指導(dǎo)患者熟悉手術(shù)間的環(huán)境，了解手術(shù)過程。

（四）注意事項(xiàng)。

1.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

2.體位安置要安全合理，防止墜床或損傷；保護(hù)患者受壓皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，做好交班并記錄。

三、術(shù)后護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

2.觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位置、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況等。

3.觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿潴留等常見的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)患者手術(shù)和麻醉方式，采取適當(dāng)?shù)呐P位。2.觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3.連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢；引流管的護(hù)理見第七章。4.根據(jù)需要給予床檔保護(hù)和保護(hù)性約束。5.觀察并記錄病情變化。

6.遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進(jìn)舒適。7.協(xié)助床上翻身、叩背。8.根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娘嬍场?/p>

9.根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施出院計(jì)劃。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情指導(dǎo)患者適量活動(dòng)，合理膳食。

2.告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，如有疑問及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系。3.指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)傷口、造（瘺）口及各引流管的方法。4.根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

（四）注意事項(xiàng)。

1.從生理、心理、社會(huì)等方面為患者提供整體護(hù)理服務(wù)。

2.可運(yùn)用患者經(jīng)驗(yàn)分享、專題講座等多種教育手段講解術(shù)后配合的相關(guān)知識(shí)并對(duì)教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第九章 常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估

患者對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)機(jī)體機(jī)能障礙的反應(yīng)，表現(xiàn)為癥狀與體征，護(hù)士可以據(jù)此評(píng)估患者的身體和情緒狀況。體溫、脈搏、呼吸和血壓被視為人體的四大生命體征，血氧飽和度、中心靜脈壓、心輸出量等則是監(jiān)測(cè)重要器官功能的指標(biāo)。它們是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，與病情、病程以及情緒變化等密切相關(guān)。由于這些體征及指標(biāo)往往能夠顯示身體機(jī)能的微小變異，所以通過對(duì)患者生命體征、重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)以及身體評(píng)估，護(hù)士可以及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握患者的客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者的診斷、治療提供依據(jù)，同時(shí)有效地為患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

一、體溫測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。2.評(píng)估測(cè)量部位和皮膚狀況。3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）。

2.腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。

3.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。

4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm，3min后取出讀數(shù)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。

2.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。3.指導(dǎo)患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。

4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。

（四）注意事項(xiàng)。

1.嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開。

2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。3.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度。

4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋下溫度。

5.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。

6.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。

二、脈搏、呼吸測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。2.了解患者用藥情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.用食指、中指、無名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。

2.脈率異常應(yīng)測(cè)量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。3.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。

4.危重患者呼吸不易被觀察時(shí)，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息15～20min后再測(cè)量。

（四）注意事項(xiàng)。

1.當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽診器聽診心率1min代替。2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。

3.除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。4.測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。5.不可用拇指診脈。

三、無創(chuàng)血壓測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、體位及合作程度。

2.評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2～3cm，松緊以放進(jìn)一指為宜。2.測(cè)量血壓。

（1）使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。

（2）使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測(cè)模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者無創(chuàng)血壓測(cè)量的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合方法。2.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副作用。

（四）注意事項(xiàng)。

1.血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定的原則：定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。2.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。3.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。

4.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。

5.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、體位、自理能力及合作程度。2.評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況及側(cè)枝循環(huán)情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.患者取舒適臥位，備齊用物，將配好的肝素鹽水置于加壓袋中，連接一次性壓力套裝，加壓袋充氣加壓至300mmHg，排氣備用。

2.動(dòng)脈置管成功后妥善固定，肝素鹽水沖洗管路，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀至動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

3.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房同一水平）平齊的位置，調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)后開始持續(xù)監(jiān)測(cè)。

4.動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準(zhǔn)確記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2.指導(dǎo)患者保護(hù)動(dòng)脈穿刺部位，防止導(dǎo)管移動(dòng)或脫出。

（四）注意事項(xiàng)。

1.患者體位改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)試零點(diǎn)，傳感器的高度應(yīng)平左心室水平。2.避免測(cè)壓管路導(dǎo)管受壓或扭曲，保持管路連接緊密、通暢。

3.經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，保持加壓袋壓力在300 mmHg。4.常規(guī)每班調(diào)定零點(diǎn)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、波形有異議時(shí)隨時(shí)調(diào)零。5.在調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)、取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入動(dòng)脈。6.觀察并記錄動(dòng)脈置管遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)及皮溫情況。7.監(jiān)護(hù)儀波形顯示異常時(shí)，及時(shí)查找原因并處理。

五、心電監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。2.觀察并記錄心率和心律變化。

3.觀察心電圖波形變化，及時(shí)處理異常情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。2.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者心電監(jiān)測(cè)目的，配合事項(xiàng)，取得合作。

2.指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說明。

（四）注意事項(xiàng)。

1.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位。2.密切監(jiān)測(cè)患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。

3.定期更換電極片及其粘貼位置。

4.心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。

六、血糖監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。2.評(píng)估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進(jìn)食時(shí)間。

（二）操作要點(diǎn)。

1.清潔患者雙手并取舒適體位。2.按照血糖儀操作說明使用。

3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。

4.采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。5.告知患者血糖值并記錄。

6.異常結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次，通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施，必要時(shí)復(fù)檢靜脈生化血糖。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者血糖監(jiān)測(cè)目的，取得合作。2.指導(dǎo)末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動(dòng)。3.指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血糖的技術(shù)和注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.測(cè)血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位。

2.血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)液校正。3.避免試紙受潮、污染。

七、血氧飽和度（SPO）監(jiān)測(cè)

2（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者目前意識(shí)狀態(tài)、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。2.評(píng)估患者指（趾）端循環(huán)、皮膚完整性以及肢體活動(dòng)情況。3.評(píng)估周圍環(huán)境光照條件。

（二）操作要點(diǎn)。

1.準(zhǔn)備脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。

2.協(xié)助患者取舒適體位，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。

3.正確安放傳感器于患者手指、足趾或耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。4.調(diào)整適當(dāng)?shù)膱?bào)警界限。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者監(jiān)測(cè)目的、方法及注意事項(xiàng)。2.告知患者及家屬影響監(jiān)測(cè)效果的因素。

（四）注意事項(xiàng)。

1.SPO2監(jiān)測(cè)報(bào)警低限設(shè)置為90%，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.注意休克、體溫過低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長、同側(cè)手臂測(cè)量血壓、周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。3.注意更換傳感器的位置，以免皮膚受損或血液循環(huán)受阻。4.懷疑CO中毒的患者不宜選用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀。

八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。

2.評(píng)估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。

2.操作前先連接測(cè)壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀，設(shè)定CVP監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。3.連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最遠(yuǎn)端的一腔（標(biāo)有“distal”的一腔）相連接。4.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點(diǎn)，測(cè)壓，記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免打折扭曲，保持測(cè)壓管道的通暢。

2.每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分泌物，定期更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。3.選擇標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)壓零點(diǎn)，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測(cè)壓前均應(yīng)校正壓力傳感器零點(diǎn)。

4.中心靜脈測(cè)壓通路應(yīng)避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動(dòng)。5.注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓等。

6.觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時(shí)，注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。

九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情，體位及合作程度。

2.觀察穿刺處有無滲血；觀察穿刺處周圍皮膚有無皮下氣腫。

（二）操作要點(diǎn)。

1.每班記錄導(dǎo)管插入長度，觀察導(dǎo)管有無移位、打折，妥善固定。2.連接測(cè)壓裝置，加壓袋壓力在300 mmHg。

3.每次測(cè)壓前需調(diào)整零點(diǎn)，壓力換能器需與患者右心房保持同一水平。

4.測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓時(shí)，應(yīng)將氣囊緩慢充氣（充氣量＜1.5ml）,待出現(xiàn)嵌頓壓圖形后，記錄數(shù)字并放掉氣囊內(nèi)氣體；如氣囊充氣后不出現(xiàn)嵌頓壓圖形，多因?qū)Ч芡顺龇蝿?dòng)脈或氣囊破裂；將氣囊充氣后放松注射器，如無彈性回縮說明氣囊已破裂，不可再將氣囊充氣。

5.非測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓時(shí)需抽盡氣囊內(nèi)氣體并鎖住氣囊注射器。

6.保持管道通暢，每小時(shí)用肝素生理鹽水3～5ml沖洗測(cè)壓導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管。7.記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，波形有變化時(shí)，及時(shí)查找原因并通知醫(yī)生。

8.拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)在監(jiān)測(cè)心率、心律的條件下進(jìn)行，拔管后，穿刺的局部應(yīng)壓迫止血。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者Swan-Ganz導(dǎo)管的作用、操作步驟和配合方法。2.指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，改變體位時(shí)動(dòng)作輕柔。

（四）注意事項(xiàng)。

1.每次測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)之前需調(diào)定零點(diǎn)。

2.穿刺傷口定期換藥，若滲出液較多應(yīng)及時(shí)換藥。3.保證測(cè)壓裝置嚴(yán)密暢通。

4.及時(shí)了解影響壓力測(cè)定的因素，觀察有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

十、容量監(jiān)測(cè)儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。

2.置管操作過程中密切觀察患者面色、神志、生命體征的變化。3.觀察監(jiān)測(cè)過程中的異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

（二）操作要點(diǎn)。

1.選擇大而粗的動(dòng)脈置管，首選股動(dòng)脈穿刺。

2.置管成功后，將患者置于平臥位，校正零點(diǎn)，校正后即可開始測(cè)量動(dòng)脈壓力。3.測(cè)量心輸出量之前，暫停中心靜脈輸液30s以上。

4.正確連接壓力測(cè)量導(dǎo)線于中心靜脈上，從中心靜脈內(nèi)注入冰鹽水（<8℃），重復(fù)進(jìn)行3次熱稀釋測(cè)量進(jìn)行定標(biāo)；在測(cè)量界面基線穩(wěn)定狀態(tài)下勻速注入冰鹽水,注入量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量進(jìn)行選擇。5.注射完成后關(guān)閉連接旋閥,測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)后方可觸摸或移動(dòng)患者導(dǎo)管。

6.監(jiān)測(cè)重癥患者其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如全心舒張末期容積、外周血管阻力及血管外肺水等。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者PiCCO的監(jiān)測(cè)目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確保護(hù)穿刺部位，避免導(dǎo)管、導(dǎo)線的牽拉。

（四）注意事項(xiàng)。

1.測(cè)壓、取血、校正零點(diǎn)等操作過程防止中空氣進(jìn)入測(cè)壓系統(tǒng)。2.使用PiCCO專用動(dòng)脈導(dǎo)管和配套的壓力套裝。

3.病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋法校正1次；病情變化或測(cè)量參數(shù)變異較大時(shí)需重新校正。4.更換敷料時(shí)避免將導(dǎo)管拔出。

5.觀察留置導(dǎo)管穿刺處有無出血、血腫等并發(fā)癥。十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。2.觀察患者的呼吸型態(tài)、氧合情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)模塊與監(jiān)護(hù)儀，正確連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)傳感器與人工氣道。2.校正零點(diǎn),測(cè)壓，記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者及家屬二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)的目的及配合方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.每次使用前均要對(duì)儀器進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)定。

2.采用旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)儀時(shí)要用專用的硬質(zhì)采樣管。3.連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間過長，需定時(shí)重新調(diào)零。4.應(yīng)及時(shí)去除二氧化碳監(jiān)測(cè)窗中的冷凝水。

5.注意影響二氧化碳監(jiān)測(cè)的因素如：二氧化碳產(chǎn)量、肺換氣量、肺血流灌注及機(jī)械故障。

十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估測(cè)量?jī)x工作狀態(tài)。

2.評(píng)估患者病情及穿刺部位皮膚的完整性。3.觀察患者出凝血狀況及測(cè)量數(shù)值。

（二）操作要點(diǎn)。

1.采血0.2ml做標(biāo)本。

2.加入適宜血液標(biāo)本到APTT測(cè)量?jī)x上。3.記錄測(cè)量數(shù)值。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者監(jiān)測(cè)的目的、配合方法和測(cè)量結(jié)果。

2.指導(dǎo)患者用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)約3～5min，不出血后方可松開。

（四）注意事項(xiàng)。

1.保持操作環(huán)境的清潔，避免局部環(huán)境受到血源污染。2.盡量采空腹血，檢測(cè)時(shí)避免氣泡進(jìn)入，動(dòng)作輕柔避免溶血。十三、一般狀態(tài)評(píng)估

（一）操作要點(diǎn)。

1.患者劇烈活動(dòng)后需待平靜30min后方可進(jìn)行生命體征檢查（第十章）。

2.判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。

3.可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

4.檢查皮膚彈性常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。

5.壓瘡患者應(yīng)記錄壓瘡部位、范圍及程度。

6.檢查水腫時(shí)用拇指壓迫小腿脛骨前、內(nèi)外踝、足背及腰骶部，按壓后在該處呈現(xiàn)凹陷即為凹陷性水腫。7.淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)轭M下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)，并攏四指稍彎曲觸診檢查，有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、硬度，有無壓痛、粘連及竇道。

（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。

檢查前告知患者操作目的、過程，取得合作。

（三）注意事項(xiàng)。1.檢查過程中手法輕柔。

2.檢查不同部位時(shí)注意正確轉(zhuǎn)換體位。

十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估

（一）操作要點(diǎn)。

1.視診內(nèi)容包括心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)的位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無異常搏動(dòng)。

2.觸診時(shí)先用右手全手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或食指和中指指腹并攏同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)，用手掌的尺側(cè)緊貼心臟各瓣膜聽診區(qū)進(jìn)行震顫的觸診。

3.若有心包摩擦感可在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間觸及，坐位前傾更易觸及。4.采用間接叩診法，順序是由外向內(nèi)，自下而上，移動(dòng)距離每次不超過1cm。5.對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。

6.聽診時(shí)通常按瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈第二聽診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。

7.視診血管時(shí)觀察顳淺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等淺表動(dòng)脈有無迂曲。

8.觀察患者肝頸靜脈回流征時(shí)用右手按壓患者右上腹，同時(shí)觀察頸靜脈充盈是否更加明顯。9.用手按壓患者的甲床末端，如見到紅、白交替的節(jié)律性血管舒縮現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

第五篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南試題[模版]

臨床護(hù)理實(shí)踐指南考試試題

科室姓名成績(jī)

一、填空題（每空1分，共20分）

1、患者清潔是指采取包括、、及2體的四大生命體征、、、。3失禁時(shí)注意的護(hù)理。

4、常用標(biāo)本采集過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行、遵守原則及

措施，以保證

6、化療患者選擇靜脈通路按照持續(xù)靜脈給藥選擇擇1分，共40分）

1、口腔護(hù)理使用開口器時(shí)應(yīng)從（）處放入 A、中切牙B、磨牙C、側(cè)切牙D、尖牙

2、膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過 A、500mlB、600mlC、800mlD、1000ml

3、大量不保留灌腸配制灌腸液的溫度是 A、26—28℃B、29—31℃C、36—38℃D、39—41℃

4、穿刺部位上方約（）處適宜扎止血帶

A、3—4cmB、4—5cmC、5—6cmD、6—7cm 5、1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在（）輸完 A、2小時(shí)B、3小時(shí)C、4小時(shí)D、5小時(shí)

6、為尊重患者的合法權(quán)利，在診療過程中應(yīng)保護(hù)患者（）A、隱私B、信仰C、知情權(quán)D、文化

7、腋下測(cè)量體溫時(shí)，需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并

緊貼皮膚，（）分鐘后取出計(jì)數(shù)。A、3B、5C、8D、10

8、下列哪項(xiàng)不是尿失禁病人的護(hù)理措施

A、保持床單位清潔、平整、干燥B、及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚 C、必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜D、記錄24小時(shí)出入液量

9、下列哪項(xiàng)不是排便異常護(hù)理的指導(dǎo)要點(diǎn)

A、觀察記錄生命體征B、指導(dǎo)患者合理膳食 C、指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣D、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

10、患者使用約束帶時(shí)應(yīng)（）觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約（）解開約束帶放松1次 A、15分鐘、1小時(shí)B、15分鐘、2小時(shí)

C、30分鐘、1小時(shí)D、30分鐘、2小時(shí)

11、下列哪項(xiàng)不是制動(dòng)護(hù)理的注意事項(xiàng) A、觀察患者局部和全身的情況B、協(xié)助患者采用舒適體位，減

輕疼痛

C、每2-3小時(shí)協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況

D、注意各種體位轉(zhuǎn)換間的安全，保護(hù)管路

12、輪椅的使用中錯(cuò)誤的是

A、患者坐不穩(wěn)定或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；

B、下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠 C、將頭部置于平車的大輪端

D、如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕

13、心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘應(yīng)以（）滴為宜 A、10-20滴/分B、20-30滴/分C、30-40滴/分D、40-50滴/分

14、多處傷口換藥時(shí)正確的是 A、先換感染傷口，后換清潔傷口B、先換清潔傷口，后換感染傷口

C、清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒 D、感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從中間向外消毒

15、給昏迷患者插胃管，正確的操作是

A、平放枕頭，頭向后仰B、平放枕頭，頭向前傾

C、撤去枕頭，頭向后仰D、撤去枕頭，頭向前傾

16、氣管插管成功后，應(yīng)迅速 A、開放氣道B、固定導(dǎo)管C、聽診呼吸音D、拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣

17、吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰的時(shí)間不超過 A、5sB、10sC、15sD、20s

18、拔除氣管插管的指征不正確的是

A、導(dǎo)管無脫出B、撤離呼吸機(jī)成功C、患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)D、可自行有效排痰

19、胃腸減壓插管的長度

A、從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離B、從耳垂經(jīng)鼻尖至胸骨劍突處的距離C、從鼻尖至胸骨劍突處的距離D、從耳垂至胸骨劍突處的距離

20、為水腫患者測(cè)量體重應(yīng)在 A、晨起餐前、排尿前B、晨起餐前、排尿后 C、晨起餐后、排尿前D、晨起餐后、排尿后

21、當(dāng)患者胸腔引流管出血量多于100ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時(shí)伴有脈搏增快，應(yīng)及時(shí) A、拔出引流管B、準(zhǔn)確記錄C、注射止血藥物D、通知醫(yī)生

22、術(shù)前護(hù)理的指導(dǎo)要點(diǎn)不包括 A、床上排泄B、呼吸功能訓(xùn)練C、了解手術(shù)過程D、飲食指導(dǎo)

23、測(cè)量呼吸時(shí)宜取 A、平臥位B、仰臥位C、側(cè)臥位D、半坐臥位

24、患者有心律不齊或脈搏短絀時(shí)應(yīng) A、一人測(cè)量心率和脈率B、兩人測(cè)量心率和脈率C、兩人分別測(cè)量心率和脈率D、兩人同時(shí)分別測(cè)量量心率和脈率

25、血糖儀測(cè)量血糖時(shí)應(yīng)用（）消毒穿刺部位，待干后采血 A、75%酒精B、95%酒精C、2%碘伏D、0.75%碘酊

26、SPO2監(jiān)測(cè)報(bào)警低限設(shè)置為（），發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生

A、80%B、85%C、90%D、95%

27、患者劇烈活動(dòng)后需待平靜（）后方可進(jìn)行生命體征檢查 A、15分鐘B、20分鐘C、25分鐘D、30分鐘

28、胸外按壓時(shí)應(yīng)使胸骨下陷至少（）A、3cmB、4cmC、5cmD、6cm

29、胸外按壓按壓和通氣的比例 A、30：2B、30：1C、15：2D、15：1 30、使用洗胃機(jī)洗胃時(shí)，每次灌洗胃液（）ml A、100-300 mlB、200-400 mlC、300-500 mlD、400-600 ml31、2次血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)間至少間隔（）A、15分鐘B、30分鐘C、45分鐘D、1小時(shí)

32、對(duì)做皮試的患者，按規(guī)定時(shí)間由（）名護(hù)士觀察結(jié)果 A、1名B、2名C、3名D、4名

33、留置針穿刺操作中，錯(cuò)誤的是 A、消毒皮膚B、留置針與皮膚呈5°-10° C、見回血后再進(jìn)入少許D、注明置管時(shí)間

34、PICC穿刺首選的靜脈為（）A、肘正中靜脈B、頭靜脈C、貴要靜脈D、頸靜脈

35、PICC輸液沖、封管應(yīng)遵循SASH原則，其表示的意義為 A生理鹽水 B肝素鹽水 C肝素鹽水 D藥物注射

36、空血袋低溫保存（），之后按醫(yī)療廢物處理 A、12小時(shí)B、24小時(shí)C、36小時(shí)D、48小時(shí)

37、吸氧操作過程下列錯(cuò)誤的是 A、嚴(yán)格掌握吸氧指征B、根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量 C、用氧過程中密切觀察患者咀嚼、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況 D、停氧時(shí)先關(guān)閉氧流量表，再取下鼻導(dǎo)管或面罩

38、拔除氣管插管注意事項(xiàng)中正確的是 A、評(píng)估患者的病情、意識(shí)、血氧飽和度和合作程度B、評(píng)估拔管的指征

C、評(píng)估呼吸功能、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備D、拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物

39、呼吸的基本前提 A、保持通暢的氣道B、建立人工氣道C、及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣D、迅速改善患者的缺氧

40、肝性腦病的患者禁用（）灌腸

A、甘油B、開塞露C、肥皂水D、溫鹽水

三、多選題（每題2分，共20分）

1、口服給藥的操作要點(diǎn)包括（）A、小劑量液體給藥時(shí)，估計(jì)劑量即可B、不同患者的藥物不可同時(shí)取出

C、協(xié)助患者服藥，確認(rèn)服下后方可離開D、對(duì)危重和不能自行服藥的患者應(yīng)予喂藥。E、鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)將藥物廠研碎，用水溶解后由胃管注入

2、肌內(nèi)注射的注意事項(xiàng)包括（）A、觀察注射后療效和不良反應(yīng)B、長期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位，并選擇細(xì)長針頭C、出現(xiàn)局部硬結(jié)，可采用熱敷、理療等方法D、迅速拔出針頭，勿按壓注射部位E、凝血功能不良者應(yīng)延長按壓時(shí)間

3、胎心音應(yīng)與（）相鑒別 A、上腔靜脈B、子宮雜音C、腹主動(dòng)脈D、臍帶雜音E、下腔靜脈

4、測(cè)量體溫前30分鐘，應(yīng)避免（）A、進(jìn)食冷熱飲B、冷熱敷C、洗澡D、運(yùn)動(dòng)E、灌腸

5、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)包括（）A、根據(jù)病情指導(dǎo)患者適量活動(dòng)，合理膳食B、告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物

C、指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)傷口、造（瘺）口及各引流管的方法D、根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉

E、從生理、心理、社會(huì)等方面為患者提供整體服務(wù)

6、促進(jìn)有效排痰的操作要點(diǎn)包括（）A、深呼吸和有效咳嗽B、濕化和霧化療法

C、胸部叩擊與胸壁震蕩D、體位引流

7、氣道護(hù)理的目的包括（）A、維持氣道的通暢B、正確掌握吸氧的指征C、保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)行D、改善缺氧狀況E、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

8、使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，應(yīng)使水銀柱“0”點(diǎn)與（）處于同一水平A、肱動(dòng)脈B、頸動(dòng)脈C、肺動(dòng)脈D、心臟

9、放置電極片時(shí)，應(yīng)避開（）A、傷口B、瘢痕C、中心靜脈插管D、起搏器E、電除顫時(shí)電極板的放置部位

10、在引流護(hù)理的過程中要注意保證（）A、引流的通暢B、妥善固定C、促進(jìn)傷口愈合 D、詳細(xì)記錄引流的顏色、性質(zhì)和量E、評(píng)估患者的病情