第一篇：B超質(zhì)量管理

超聲科工作制度

1． 每日上班時首先做好衛(wèi)生整理及檢查前的準(zhǔn)備，先開穩(wěn)壓器待電壓平穩(wěn)后再啟動機(jī)器。2． 檢查工作開始后，按前來就診病人的先后順序（保健、急診及特殊情況例外）進(jìn)行檢查。檢查前向被檢者作簡單說明，以求患者配合檢查。3． 住院病人由病房主管醫(yī)生填寫超聲波申請單后，與檢查前送交本室，門診病人由門診醫(yī)生填寫申請單后持單來本室預(yù)約檢查時間。4． 進(jìn)行檢查前先仔細(xì)閱讀申請單的內(nèi)容，然后參閱病歷，同時向病人做必要的詢問，以便進(jìn)一步了解病情，突出特點。5． 6． 7． 8． 檢查操作要正確、迅速，記錄要準(zhǔn)確，字跡要清楚。檢查后根據(jù)需要進(jìn)行詳細(xì)登記。（包括隨診照片等）下班前拉電閘認(rèn)真檢查門窗安全情況。超聲波室及機(jī)器附屬品一律不外借。

超聲室消毒隔離制度

1． 每日開診前更換中單，遇到黃疸及其他傳染病人時及時更換中單。

2． 每個病人使用衛(wèi)生紙擦皮膚上的超聲耦合劑，需飲水者，使用一次性塑料口杯，用后廢棄。

3． 檢查室內(nèi)定時通風(fēng)，并使用交叉式紫外線燈進(jìn)行消毒。4． 檢查病人后，醫(yī)生用消毒液洗手，再用清水洗凈，以免交叉感染。

5． 每日檢查后，用含氯消毒液500mg/L擦拭地面、桌面、擦拭電話、門把及其他物體表面。

超聲醫(yī)學(xué)影像醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、基礎(chǔ)質(zhì)量： 1． 儀器管理：醫(yī)院的超聲儀器應(yīng)由超聲科統(tǒng)一管理；二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)有超聲室和超聲心動圖室。2． 環(huán)境要求:檢查室應(yīng)保持單機(jī)單室,檢查室溫度控制在23~27℃;醫(yī)院超聲科建筑面積至少120m2。3． 人員資質(zhì)要求：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師實施診斷和治療。職業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行診斷和治療。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量：

1、流程結(jié)構(gòu)：

體現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、便捷”、“以人為本”的精神，做到人性化服務(wù)、全面化服務(wù)、整體化服務(wù)。

1）檢查前：患者等待檢查時,醫(yī)務(wù)人員主動介紹各種超聲檢查的注意事項，讓患者按序候診；輪到患者檢查時，由護(hù)士陪至檢查室。

2）檢查時：醫(yī)生檢查時態(tài)度和藹、語言文明、動作輕柔、嚴(yán)肅認(rèn)真。保護(hù)患者的隱私。男醫(yī)生對婦女敏感部位做超聲檢查時，必須有女護(hù)士或女醫(yī)生在場。

3）檢查后：檢查結(jié)束，主動向患者介紹檢查結(jié)果（需執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度者除外），耐心用通俗語言回答患者的提問。對體弱患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動攙扶。

2、儀器操作：

1）保持良好的電源環(huán)境、電壓穩(wěn)定、抗電網(wǎng)污染、防雷擊。2）儀器正確通電后，監(jiān)視器和主機(jī)靈敏度預(yù)調(diào)至正常范圍，并在儀器工作情況記錄本填寫登記。

3）下班前首先斷開儀器電源開關(guān)，再關(guān)掉穩(wěn)壓器電源，并用濕軟紗布清潔探頭，切勿用乙醇和腐蝕劑涂擦探頭；工作一周或接觸傳染病后，應(yīng)對探頭進(jìn)行臭氧或環(huán)氧乙烷熏蒸消毒。

4）中途突然停電，應(yīng)立即斷開儀器電源開關(guān)；再次通電應(yīng)在待電壓穩(wěn)定后再啟動儀器電源。發(fā)現(xiàn)故障要及時報告主管部門，并記錄在案。

5）儀器工作期間，按要求恒溫恒濕，注意防塵，定期保養(yǎng)。6）超聲工作室必須每天消毒，床單應(yīng)每天更換。

3、常規(guī)診斷：

1）仔細(xì)閱讀申請檢查的內(nèi)容與目地，熟悉病情和其他有關(guān)檢查結(jié)果，并了解清楚受檢查者是否按就診須知做好準(zhǔn)備。

2）在檢查部位涂適量中性耦合劑，輕巧拿放探頭和按壓功能鍵盤。根據(jù)需要，遵循各臟器灰階超聲、多普勒超聲或彩色多普勒超聲的診療規(guī)范的要求，仔細(xì)認(rèn)真的進(jìn)行檢查。

3）無伴性遺傳或醫(yī)學(xué)上認(rèn)為必須時，嚴(yán)禁對胎兒進(jìn)行鑒定。4）常規(guī)檢查后一小時內(nèi)發(fā)出報告。

5）檢查中遇有疑難病例，應(yīng)主動請上級醫(yī)師、科主任會診，并與臨床醫(yī)師共同研究與討論、確保檢查質(zhì)量；有疑難病例討論制度。

4、急診診斷：

1）超聲科應(yīng)有醫(yī)生24小時值班；急診病人，臨床醫(yī)生在申請單上寫明“急”，隨叫隨到，并在檢查前與檢查中仔細(xì)觀察病情變化，必須在病情允許的情況下進(jìn)行檢查；對危重病人應(yīng)主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系。如病情危重，應(yīng)是搶救在先檢查在后，或待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行檢查。2）急診病人的檢查報告應(yīng)于查完病人后立即發(fā)出。

5、介入超聲：

1）常規(guī)檢查：超聲導(dǎo)向穿刺診斷或治療前必須化驗血常規(guī)、出血時間、凝血時間、肝腎功能、乙型肝炎免疫學(xué)檢查、胸部X線檢查及心電圖登，必要時查AIDS。對有過敏史者應(yīng)作局麻皮試，乙醇及其他擬用藥物過敏試驗。2）術(shù)前談話：術(shù)前必須與病人及（或）家屬做好談話，說明超聲引導(dǎo)手術(shù)的目地、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與危險性，并簽署正式手術(shù)志愿書。

3）防止感染：認(rèn)真做好消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)感染。介入診斷或治療時盡量使用一次性針具。

三、終末質(zhì)量： 1． 技術(shù)水平：（應(yīng)具備下列業(yè)務(wù)能力）

1）.腹部超聲檢查;2)淺表器官檢查;3)胸部超聲檢查;4)心臟超聲檢查;5)頸部及四肢血管彩色多普勒檢查;6)介入超聲診斷及治療.2.報告書寫: 1)一般資料必須寫全,包括病人姓名、性別、年齡、住院號、超聲號、住址或聯(lián)系地址、電話與報告日期等，急診必須注明接診時間和報告時間。

2)聲像圖表現(xiàn)為掃查發(fā)現(xiàn)的客觀描述，不需加入任何主觀判斷。一般描述包括外形、輪廓、管道及臟器回聲和必要測量數(shù)據(jù)；病變描述首先描述為彌漫性或局灶性，以及臟器中各種聲像圖的異常改變；局灶性改變應(yīng)作定位、測量及其它重點描述。對典型圖像（|包括必要的陰性圖像）應(yīng)留照片。

3)超聲檢查后提示有無病變及病變性質(zhì)。應(yīng)包括如下內(nèi)容：

● 病變部位或臟器

● 病變在聲像圖上所表象的物理性質(zhì)（液性、實質(zhì)性、混合型、氣體、纖維化、鈣化等）；

● 可能提供的疾病診斷，加括號（按可能性大小依次提示）● 必要建議（如超聲隨訪，建議其它檢查）； ● 簽名與日期:超聲診斷報告必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師簽發(fā)，見習(xí)期醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師的報告必須由上級醫(yī)師加簽才能發(fā)出。診斷醫(yī)師和記錄者均須簽全名。護(hù)士或技師不得簽發(fā)報告；日起按年、月、日排列。

4)超聲檢查報告為醫(yī)學(xué)文書，字跡應(yīng)清晰，不得涂改、隱匿、偽造、或銷毀；

5)在任何情況下均不得出具假報告。3 質(zhì)量控制：

1）做好登記建卡工作，統(tǒng)一保管資料。

2）定期隨訪病人，不斷提高診斷符合率；對超聲引導(dǎo)下，穿刺治療的患者和疑難患者，應(yīng)留下宅電，跟蹤隨訪，有隨訪紀(jì)錄。

3）定位、定性（只物理性質(zhì)）符合率達(dá)90%以上。4）無患者投訴。

超聲科主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)

1． 指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。

2． 指導(dǎo)本科主治醫(yī)師（主管技師）、住院醫(yī)師（技師）、技術(shù)員進(jìn)行醫(yī)、教、研各項工作，有計劃的在實踐中提高其工作能力和技術(shù)水平。

3． 定期參加門診工作對疑難病例討論會診，運用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)，提高診斷符合率。

4． 督促和檢查各級人員，貫徹執(zhí)行規(guī)章制度情況。5． 擔(dān)負(fù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)和進(jìn)修人員培訓(xùn)工作。

超聲科主治醫(yī)師職責(zé)

1． 在科主任及主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)部分醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。

2． 指導(dǎo)住院醫(yī)師、技師工作，提高診斷水平。

3． 參加門診工作及時解決醫(yī)療診斷中的問題，并向上級反映。4． 按期完成所負(fù)責(zé)的科研工作，及時向主任匯報情況。5． 擔(dān)負(fù)一定教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)習(xí)和培養(yǎng)進(jìn)修生工作。

超聲科醫(yī)師（技師）職責(zé)

1． 在主任（副主任）醫(yī)師和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指定的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。

2． 負(fù)責(zé)門診檢查診斷工作，做好報告、登記和病例小結(jié)工作。3． 參加病例討論，協(xié)助做好進(jìn)修和實習(xí)人員培訓(xùn)工作。

超聲科診斷診療常規(guī)

1． 2． 3． 4． 5． 6． 肝臟疾?。鲁綔y。膽系疾病Ｂ超探測。腎臟疾?。鲁綔y。產(chǎn)科Ｂ超探測。心臟超聲探測。陰道檢查。

一、肝臟疾?。鲁綔y ［準(zhǔn)備工作］

1.向病人解釋超聲檢查是無損傷、無痛苦、安全的檢查方法，不必緊張；檢查前最好先做肝臟功能檢查，以便對傳染性肝炎患者采取相應(yīng)預(yù)防隔離措施。

2.儀器準(zhǔn)備：

１）先開電源及穩(wěn)壓器。

２）待穩(wěn)壓２—３分鐘后方可開儀器開關(guān)。３）靈敏度調(diào)節(jié)在適中位臵。

[體位和探測方法步驟] 3.病人體位：

1)仰臥位：為常規(guī)探測體位，患者仰臥，平穩(wěn)呼吸，兩手上抬臵頭側(cè)枕上，以便肋間距離加寬，便于臵放探頭。2)左側(cè)臥位：患者向左側(cè)臥，以探測右后葉的病變。3)右前斜位：患者向左轉(zhuǎn)體45°，從右腋中線至腋后線各肋間隙進(jìn)行探測。重點觀察右半葉前后葉之病變，也用以觀察膽總管及門靜脈主干，以鑒別肝臟疾病和腹膜后腫瘤。

4)半臥位：肝下緣位臵偏高，仰臥位探測肋緣下顯示不夠滿意者，取半臥位配合作深吸氣后屏氣，常可從肋緣下獲得較滿意的右肝斜切聲像圖

4.探測方法和步驟：

1)先從右鎖骨中線第5-6肋間或4-5肋間開始探測，并確定肝上界的位臵，然后沿肋間逐一向下探測，觀察每一肋間切面聲像圖的改變，注意門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)外膽管以及膽囊的變化。2)右肋緣下縱切觀察肝在鎖骨中線肋緣下的厚度和長度，并沿肋緣下肝下緣處斜切，觀察第一、二肝門及肝靜脈的一系列圖像，對通過第二肝門顯示肝右靜脈長軸斜切面圖，記錄右肝最大斜徑。3)劍突下觀察肝左葉各個縱切面的圖像，應(yīng)盡可能顯示左葉肝的下緣，并通過深吸氣后進(jìn)行比較觀察，通過腹主動脈矢狀切記錄左肝長度和厚度，通過下腔靜脈矢狀面記錄尾葉長度。4)沿劍突下肝下緣做向上后方的斜切面，觀察肝左葉門靜脈的結(jié)構(gòu)，并顯示門靜脈左支切面，記錄尾葉的厚度與寬度

5)沿右肋弓緣將聲束指向肩部，囑患者深呼吸，進(jìn)行觀察比較，?？娠@示以上各切面中遺漏的區(qū)域或病變。

6)當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶時，從縱、橫、斜各切面圖觀察并記錄，尤需注意腫塊與第一、二肝門的關(guān)系。

7)應(yīng)同時觀察脾臟有無改變并測其厚度及肋下長度，必要時測脾長度和脾靜脈寬度。

8)同時觀察肝門有無腫大淋巴結(jié)，有無胸腹腔積液及膽囊有無變化。

5.肝臟正常值及測量： １）右肝最大斜徑：不超過12-14cm，以右肝靜脈注入下腔靜脈的肋下緣斜切面聲像圖為標(biāo)準(zhǔn)。測量肝臟前后緣之間的最大垂直距離。

２）肝右葉前后經(jīng)：不超過8-10cm，在肋間切面聲像圖上測量得到的肝臟前后緣的最大垂直距離。

３）右半肝厚度和長度：厚不超過5-6cm,長度不超過5-9cm，通過腹主動脈的矢狀切面聲像圖作為測量左肝厚度和長度的標(biāo)準(zhǔn)切面。

４）肝右鎖骨中線肋緣下厚度和長度：一般探測不到，正常平穩(wěn)呼吸時探測，深吸氣時長可達(dá)1.5-6cm.５）肝尾葉長度和厚度不超過4.5cm,通過下腔靜脈縱切面聲像圖,上為肝左靜脈近端,下為門靜脈左支橫部,寬不超過4cm,厚不超過2cm,通過門靜脈左支的斜切面測量下腔靜脈與門靜脈左支之間的尾葉厚度,下腔靜脈右側(cè)緣至肝尾葉左端為寬度.二、膽系疾病B超探測

【準(zhǔn)備工作】

1． 向患者解釋超聲檢查是一種無創(chuàng)無痛苦安全的檢查方法，不必緊張；要求禁食8小時以上（小兒禁食5小時），上午空腹檢查為宜。

2． 結(jié)腸內(nèi)容物和氣體較多而干擾膽囊膽管成像和觀察時，可灌腸排便后檢查。

3． 有黃疸者需先查肝功能，以便采取相應(yīng)的隔離措施。4． 儀器準(zhǔn)備：

1）2）3）先開啟電源及穩(wěn)壓器。

待穩(wěn)壓2－5分鐘后方打開儀器開關(guān)。

靈敏度調(diào)節(jié)可與探測肝臟相似或稍降低，使管壁顯示較清晰，調(diào)節(jié)動態(tài)范圍在適當(dāng)?shù)奈慌Z上，適當(dāng)提高遠(yuǎn)場增益。【體位及探測方法和步驟】

1、1）病人體位：

仰臥位：為常規(guī)探測體位，檢查方便，病人舒適，但胃腸氣體干擾多。2）右前斜位：患者向左轉(zhuǎn)體45°，是常用的體位。此體位可使肝和膽囊向左下移位，擴(kuò)大肝膽作為超聲窗的利用，減少腎腸氣體的干擾，從而提高膽囊頸部及肝外膽管的顯示率。3）坐位或站立位：可使肝、膽囊輕度下移，有利于觀察結(jié)石移動和膽囊底部病變，同時可提高總膽管下段的顯示率。

2、1）探測方法和步驟：

腹直肌外緣縱切：可顯示膽囊縱切面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近作縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的解剖。2）右肋緣下斜切：探頭向右移動可顯示右肝門靜脈右支，右肝管和膽囊：向左移動，可見左肝、門靜脈左支及其腹側(cè)伴行的左肝管。3）右肋間斜切：一般于6－9肋間可獲得右肝、膽囊以及門脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。4）右上腹正中旁斜切：為獲肝外膽管的縱斷圖像往往上段向右斜，下段與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。5）上腹部橫切：可顯示胰頭背外側(cè)膽總管的橫斷圖像，同時可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對發(fā)現(xiàn)膽總管下端病變是十分重要的切面。6）

3、正常值： 應(yīng)同時探查肝及胰腺。

1）膽囊長徑一般不超過9cm,前后徑不超過3cm，壁厚不超過3cm.。

2）左右肝管不超過2cm.。3）二級以上膽管難以清晰顯示。

4）肝外膽管上段不超過5mm,下段不超過8mm。

三、腎臟疾病B超探測 【準(zhǔn)備工作】

1、2、向病人說明超聲檢查，無創(chuàng)、安全、可靠、也無須禁食。儀器準(zhǔn)備：同肝膽探測。

【體位和探測方法步驟】

1、病人體位：

側(cè)臥位：為最常用的探測位，患者被探測側(cè)的手舉過頭部，1）必要時可用一枕頭墊于對側(cè)，以便操作，此法可獲較滿意圖像。2）俯臥位：此法也常用，可用一枕頭臵于腹部。但此法圖像不如側(cè)臥位清晰。3）

2、仰臥位：多作為輔助檢查時用，或用于顯示腎血管情況。

探測方法和步驟：

1)冠狀切面：將超聲掃查線位腋后線，使聲束指向內(nèi)側(cè)前方，探到腎臟后，再調(diào)整位臵和聲束方向，以獲得腎的最長徑和腎門為準(zhǔn)，一般腎呈⊥形，由于腎上極較深略偏后，下極較淺略偏前，且左右腎上極分別被脾、肝所覆蓋，故掃查時應(yīng)注意探頭位臵。

2)背部切面：如患者肥胖，其圖像不如側(cè)腰部探測清晰，由于腎位于背部肌層深處，上極靠內(nèi)側(cè)，下極偏外側(cè)，雖易顯示腎的形態(tài)，但難以顯示腎門，同時因上極受肺的遮蓋，故需通過呼吸活動的調(diào)節(jié)才能顯示上極。一般左腎中上部前方為肝或膽囊及下腔靜脈，兩腎中下部前方均為腸腔。3)腹部掃查可借助肝脾作為聲窗以顯示腎臟，同時可了解腎血管情況。

總之，當(dāng)找出腎的最長軸后，必須配合對腎的短軸掃查，以證實長軸掃查時所獲情況。

3、腎臟聲像圖正常值：

腎的大小出入較多，一般各徑值 男<女，左腎>右腎，范圍為：長10—12cm，寬5－6cm，厚3－4cm。再實際工作中只有當(dāng)腎臟過分巨大或過分縮小才有診斷學(xué)意義。

四、產(chǎn)科B超探測 【準(zhǔn)備工作】

1、檢查前2-3小時不排尿，必要時飲水500－700ml，使膀胱中度充盈。2、3、4、孕12周后至分娩前可不必充盈膀胱。

向孕婦解釋超聲檢查的安全性，對胎兒亦無影響。儀器選擇及準(zhǔn)備同肝臟探測。

【體位和探查方法】

1、體位：

一般均為仰臥位。下述情況可用側(cè)臥位： 1）2）

? 改變胎兒位臵。

? 鑒別孕婦腹內(nèi)異常無回聲區(qū)，如游離或包裹性積液，巨大囊腫等。

? 子宮過大，孕婦難于仰臥者。

2、探測方法和步驟：

暴露腹部，包括下腹和恥骨聯(lián)合上緣。

探頭壓力適度均勻，在子宮范圍內(nèi)先縱掃后橫掃，應(yīng)自左1）2）

臵右和自上而下連續(xù)性掃查。3）不時側(cè)動探頭，尋找宮腔內(nèi)有無妊娠改變，包括早孕的孕囊、胚芽、胎心及中晚期的羊膜囊、胎心、胎盤及羊水等。4）5）

3、進(jìn)行產(chǎn)科生物學(xué)測量，以故測胎齡，了解胎兒生長發(fā)育等。注意子宮壁及附件區(qū)有無腫物，有無盆腔游離積液。

正常測值：

1）未孕成年婦女：

子宮長徑7－8cm，寬4－5cm，厚2－3cm，三徑累加為15cm，經(jīng)產(chǎn)婦各經(jīng)線較大。

2）早孕三徑線累加應(yīng)隨妊娠周數(shù)增長而加大。3）早期孕齡測量法：

孕周＝【孕囊平均內(nèi)徑（cm）＋2.534】/0.7 注：孕囊平均內(nèi)徑＝（縱徑＋橫徑＋前后徑）÷3 一般與7周后可測頭臀徑（CRL）來預(yù)測胎齡，最好連測3次取平均值。4）胎兒生長發(fā)育需測雙頂徑和股骨長度來確定正常發(fā)育，發(fā)育過長或遲緩等。

五、心臟超聲探測： 【準(zhǔn)備工作】

1、病人準(zhǔn)備：首先給病人介紹此項檢查的方法和目的，爭取病人配合。然后囑病人仰臥位或左側(cè)30°、45°或90°臥位，平穩(wěn)呼吸。如患者心功能不好，應(yīng)將其頭部抬高，并盡量避免心臟移動。如患者肋間隙狹窄，囑其左臂上抬，以增加肋間隙的寬度。做胸骨上窩檢查時，可取坐位或仰臥位，將病人肩部墊高，使頸部裸露，檢查劍突下切面，應(yīng)讓患者雙腿彎曲，腹部放松。

2、儀器準(zhǔn)備：根據(jù)儀器的不同型號，按說明書指示，先后打開電源，調(diào)整灰度、靈敏度及增益，記錄深度、焦點、抑制、動態(tài)范圍和心電圖等?！緳z查方法】

涂接觸劑（耦合劑）于檢查部位，探頭臵于心前區(qū)常規(guī)探查部位，自內(nèi)向外，自上向下，逐個肋間隙移動，以了解心臟的全貌和清晰的圖像。

3、M型超聲心動圖的基本檢查方法：常用定點檢查和滑移探查。定點檢查：探頭固定于某一點，聲束方向不變，觀察心臟1）

某一經(jīng)線上各層次的形態(tài)及活動情況。如探查心臟四區(qū)，可觀察右室流出道，主動脈根部、主動脈瓣及左房后壁活動情況。2）滑移探查：探頭臵于了；肋間隙，緩慢向一個方向移動，此時聲束方向亦有移動，借以觀察心臟水平面上各個結(jié)構(gòu)的相互連續(xù)關(guān)系。如：主動脈前壁與室間隔；主動脈后壁與二尖瓣前葉互相移行，同在一個平面上。

4、B型超聲心動圖的基本檢查方法：探頭的聲束呈扇形切面，因此，探頭不動，聲束方向則有變化。一般分縱軸、橫軸、心尖四腔、心切面探查。1）縱軸切面：掃查軸心一般臵于胸骨左緣3－4肋間，正常圖像可以觀察到心底部的右室流出道，主動脈前壁、主動脈和主動脈瓣、主動脈后壁、左房和左房后壁；心室部分可以觀察到右室前壁、右室、室間隔、左室腔和二尖瓣葉，左室后壁。2）橫軸扇形掃查：探頭在原來位臵不動，將探頭順時針方向轉(zhuǎn)動90，形成垂直于心臟切面的圖形，然后稍微上下移動探頭，即可觀察到短軸的心底切面、二尖瓣水平切面、乳頭肌水平切面。3）心尖四腔心為心臟縱軸的水平面，扇尖為心尖部，扇弧為心底部，可以觀察到左右心室腔，左右心房及二尖瓣、三尖瓣和房室間隔的活動。

六、陰道檢查：

1． 2． 3． 在常規(guī)經(jīng)腹壁超聲檢查后進(jìn)行。囑患者排尿，取膀胱截石位。

用一次性避孕套或乳膠套罩住陰道探頭（陰道流出者需用消毒套），套的內(nèi)外均涂以消毒耦合劑。4． 操作者戴手套，右手持探頭柄，將探頭徐徐送入陰道穹隆部。5． 操作時需將探頭柄傾斜，使其頂端能向任何方向移動；推位探頭柄，使深部或較近器官進(jìn)入聚焦區(qū)內(nèi)；旋轉(zhuǎn)探頭柄，以觀察全部盆腔結(jié)構(gòu)。掃描平面：

6．盆腔縱切面：聲束從骨盆前后方向掃描所獲得的圖像。7.盆腔橫切面：聲束從骨盆橫行方向掃描所獲得的圖像。8．靶器官定位掃描：陰道超聲將聲束直接通過陰道穹隆部，射向體軸的后上方，而人體骨盆與體軸約構(gòu)成30 角，因此經(jīng)陰道掃描很難確定與體軸平行或垂直的平面，它又受陰道壁和入口限制，影響探頭活動范圍。所以，將探頭所對準(zhǔn)的器官，稱為靶器官，稱為“靶器官定位掃描’’。只從單一被檢查器官的圖像中獲得診斷信息，而不必根據(jù)“盆腔平面”，這樣反而簡化了程序。圖像的方位：

通常將聲束近端（探頭表面）臵于圖像底部以下與常規(guī)腹部圖像區(qū)別。圖像的左右分別代表被檢者的左右側(cè)或前后。因探頭方向變換較大，一般應(yīng)以字符標(biāo)明方位或器官。

B超醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度

1.根據(jù)<北京市專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育規(guī)定>、<北京市衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育實施細(xì)則>及區(qū)衛(wèi)生局繼續(xù)教育委員會的要求,制定本制度。

2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作應(yīng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會的實際需要,面向現(xiàn)代化,面向世界,面向未來。

3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。4.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象是所有衛(wèi)生技術(shù)人員，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)享有的權(quán)利和義務(wù)。每年不得少于72學(xué)時，25學(xué)分（其中區(qū)縣級與區(qū)縣級以上學(xué)分不得少于10學(xué)分）。

5.繼續(xù)教育的內(nèi)容要講求科學(xué)性、針對性、實用性，切實學(xué)以致用。6.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)妥善安排科室工作，創(chuàng)造條件以利本科人員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員本人亦應(yīng)克服困難，積極參加包括自學(xué)在內(nèi)的各種項目的學(xué)習(xí)。7.醫(yī)院繼續(xù)教育領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織繼續(xù)教育項目實施，指導(dǎo)和監(jiān)督科室自管項目、個人自學(xué)項目的實施。

8.每年年底，科室負(fù)責(zé)人向院繼續(xù)教育委員會遞交本年度總結(jié)、下年度計劃。

9.刊登、交流論文、出版著作、授課、進(jìn)修、經(jīng)批準(zhǔn)的學(xué)歷教育，可按規(guī)定記繼續(xù)教育學(xué)分。10.嚴(yán)格掌握學(xué)分登記標(biāo)準(zhǔn)，公正、認(rèn)真地登記學(xué)分。每年組織一次考核，學(xué)習(xí)與考核情況記入個人業(yè)務(wù)檔案。

B超差錯事故登記報告處理制度

一、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告?？剖邑?fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科報告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

二、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

三、差錯、事故發(fā)生后醫(yī)務(wù)科及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)的結(jié)論，由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。

四、醫(yī)務(wù)科在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

五、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。

六、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

七、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯的發(fā)生。

超聲科突發(fā)緊急意外情況處理預(yù)案

根據(jù)目前各種突發(fā)意外事件的不斷發(fā)生，為了適應(yīng)緊急意外事件發(fā)生時的各種情況，保證在事件發(fā)生后能及時采取相應(yīng)措施，保障人民生命安全，將各種損失減至最低。特制定B超科突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案：

1． 當(dāng)病人在進(jìn)行超聲檢查過程中，發(fā)生突發(fā)意外情況時，應(yīng)立即通知急診科醫(yī)生到場進(jìn)行必要及時的診治，如搬動后可能加重病情者，應(yīng)在搶救至病情允許時，再行搬動。2． 當(dāng)病人在超聲檢查過程中突發(fā)心臟驟停，應(yīng)在請求急診科的同時，進(jìn)行病情的判斷，并進(jìn)行基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇，以贏得寶貴的搶救時間。3． 在搶救同時，及時上報醫(yī)院總值班，聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮。4． 定期對科室人員進(jìn)行“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，并要求科室人員熟練掌握心肺復(fù)蘇的方法，同時要有明確的記錄。

超聲科醫(yī)療儀器保養(yǎng)制度

工作人員負(fù)責(zé)指定儀器的維護(hù)和保養(yǎng)，每周擦儀器1-2次，完成檢查后注意清潔探頭，保持儀器整潔，及時發(fā)現(xiàn)問題并上報，并在登記本上進(jìn)行故障及維修情況的詳細(xì)登記。

超聲科衛(wèi)生制度

每天下夜班做好科室衛(wèi)生 白天值班人員注意維護(hù)

責(zé)任區(qū)負(fù)責(zé)人每周1－2次對相應(yīng)責(zé)任區(qū)重點清潔及整理，包括責(zé)任區(qū)衛(wèi)生及其內(nèi)櫥柜整理，每周二，周五上午更換檢查室床單。

每天按規(guī)定進(jìn)行房間紫外線消毒 并由當(dāng)天值班人填寫消毒登記。

超聲科衛(wèi)生責(zé)任區(qū)

張東興：負(fù)責(zé)LOGIA-5儀器衛(wèi)生及資料室衛(wèi)生。王微： 負(fù)責(zé)LOGIA-5工作站及診室衛(wèi)生。李玲玲：負(fù)責(zé)HD-7儀器衛(wèi)生及診室衛(wèi)生。劉春子：負(fù)責(zé)南院超聲科衛(wèi)生。杜景：負(fù)責(zé)TCD儀器及診室衛(wèi)生 申瀟杰：負(fù)責(zé)B超儀器及B超室衛(wèi)生。劉金玉：負(fù)責(zé)TCD診室衛(wèi)生。

超聲科儀器保養(yǎng)責(zé)任人

張東興： LOGIA-5。王微： LOGIA-5工作站。李玲玲： HD-7。

劉春子：南院邁瑞彩超及南院東芝B超。杜景： TCD 申瀟杰： 祥生B超。

超聲科等候和預(yù)約檢查制度

2.科室人員負(fù)責(zé)門診及病房病人的登記及預(yù)約工作.3.登記預(yù)約時必須認(rèn)真逐項檢查申請單填寫是否符合要求,對填寫不合格者可退回申請醫(yī)生補(bǔ)填.4.檢查費用,按統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)辦理交費手續(xù).5.預(yù)約檢查時間: ⑴一般根據(jù)申請單要求,符合條件者隨時完成檢查.⑵膽囊及胰腺檢查,一般應(yīng)禁食水6-8小時以上,一般于上午進(jìn)行檢查,急診病人隨時完成檢查.⑶婦科,早孕,膀胱及前列腺患者于膀胱充盈后檢查.6.預(yù)約人員必須認(rèn)真告訴病人有關(guān)檢查注意事項.7.根據(jù)特殊情況，具體問題具體處理。

超聲科報告制度

1． 仔細(xì)閱讀申請檢查的內(nèi)容與目的，熟悉病情和其它有關(guān)檢查結(jié)果，并了解清楚受檢者是否按就診須知做好準(zhǔn)備。在受檢部位涂適量中性耦合劑，輕巧拿放探頭和按壓功能鍵盤。2． 根據(jù)需要，遵循各臟器灰階超聲，多普勒超聲或彩色多普勒超聲的診療規(guī)范的要求，仔細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行檢查。3． 4． 常規(guī)檢查后半小時內(nèi)發(fā)出報告。

檢查中遇有疑難病例，應(yīng)主動請上級醫(yī)師，科主任會診，并與臨床醫(yī)師共同研究與討論，確保檢查質(zhì)量，有疑難病例討論制度。5． 超聲科應(yīng)有醫(yī)生24小時值班，急癥病人臨床醫(yī)師在申請單上寫明“急”，隨叫隨到，并在檢查前與檢查中仔細(xì)觀察病情變化必須在病情允許地情況下進(jìn)行檢查，對危重病人應(yīng)主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系.如病情危急,應(yīng)搶救在先,檢查在后,或待病情穩(wěn)定后再行檢查,急診報告檢查后立即發(fā)出.6． 一般資料必須寫全,包括病人姓名,性別,年齡,住院號,超聲號,住址或聯(lián)系地址,電話與報告日期等,急診必須注明接診時間和報告時間.7． 聲象圖表現(xiàn)為掃查發(fā)現(xiàn)的客觀描述,不需加入任何主觀判斷,一般描述包括外形,輪廓,管道及臟器回聲和必要測量數(shù)據(jù),病變描述首先敘述為彌漫性或局灶性,以及臟器中各種聲像圖的異常改變，局灶性改變應(yīng)作定位,測量及其它重點描述,對典型圖象(包括必要的陰性圖像)應(yīng)留照片.8.超聲檢查后提示有無病變及病變性質(zhì)。應(yīng)包含以下內(nèi)容： 病變部位或臟器；

病變在聲像圖上所表現(xiàn)的物理性質(zhì)（液性、實質(zhì)性、混合性、氣體、纖維化、鈣化等）;可能提供的疾病診斷，加括號（按可能性大小依次提示）必要建議（如超聲隨訪，建議其它檢查）

簽名與日期：超聲診斷報告必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師簽發(fā)，見習(xí)期醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師的報告必須由上級醫(yī)師加簽才能發(fā)出。診斷醫(yī)師和記錄者均需簽全名。護(hù)士或技師不得簽發(fā)報告；日期按年、月、日排列。

9.超聲檢查報告為醫(yī)學(xué)文書,字跡應(yīng)清晰,不得涂改,隱匿,偽造，或銷毀.10.11.超聲科績效工資分配方案 在任何情況下均不得出具假報告.做好登記工作，統(tǒng)一保管資料。堅守工作崗位，認(rèn)真履行各級醫(yī)師職責(zé)，能夠勝任本質(zhì)工作，無醫(yī)療差錯事故，無醫(yī)療服務(wù)投訴，出全勤.1.根據(jù)各級醫(yī)師所承擔(dān)的責(zé)任與風(fēng)險，分配比例上體現(xiàn)承擔(dān)的風(fēng)險及責(zé)任越大，相應(yīng)獲得的比例增高。

2.工作業(yè)績突出，臨床診斷符合率高，征求臨床科室意見，在績效工資分配上有傾斜。

3.每月根據(jù)個人的工作量，獎金分配上有所反映，在一定程度上體現(xiàn)多勞多得。

4.獲得局級及院級先進(jìn)，受到患者表揚的科室給與一定獎勵。5.努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷進(jìn)取，在醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文的科室給與相應(yīng)的獎勵。

6.根據(jù)科室工作需要，放棄休息加班加點，科室在績效工資分配上 有一定體現(xiàn)。

7.出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故，在執(zhí)行醫(yī)院相應(yīng)處理規(guī)定外，根據(jù)差錯程度適當(dāng)減、或免當(dāng)月績效工資。

8.患者投訴，與患者爭執(zhí)，經(jīng)調(diào)查核查屬實，適當(dāng)減、免績效工資。9.事假、病假、外出學(xué)習(xí)進(jìn)修，按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行。10.其他不全事宜，根據(jù)具體情況，具體相應(yīng)處理。

崗位安全責(zé)任制度

1．樹立安全第一觀念，提高警惕，堅守工作崗位。

2．熟悉本職業(yè)務(wù)技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕各類惡性事故的發(fā)生。

3．勸止閑雜人員在科室逗留，嚴(yán)禁帶明火進(jìn)入科室。4．熟悉使用防盜及放火器材。5．遵守國家保密法規(guī)及制度。

6．上班時必須先檢查門，窗，柜，儀器是否完好，發(fā)現(xiàn)被盜，保護(hù)現(xiàn)場，并立即上報。

7．發(fā)現(xiàn)險情，隱患，漏洞，要立即采取措施，并且向領(lǐng)導(dǎo)報告。8．因違反規(guī)定或失職造成損失，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

開展新技術(shù)/新項目申報制度

1． 醫(yī)院新技術(shù)/新項目的標(biāo)準(zhǔn)為：在醫(yī)院首次開展并在區(qū)級，市級，國內(nèi)，國外處于先進(jìn)水平的新技術(shù)/新項目。

2． 所應(yīng)用的新技術(shù)/新項目要有醫(yī)療技術(shù)論證且不違反醫(yī)學(xué)論理學(xué)。涉及的新技術(shù)/新項目需要有院長及有關(guān)部門的批件。3． 準(zhǔn)備開展新技術(shù)/新項目的科室應(yīng)本著對病人負(fù)責(zé)的精神，至少提前2個月向醫(yī)務(wù)科申請，上報院領(lǐng)導(dǎo)。

4． 醫(yī)務(wù)科沒2－3個月視申報情況，組織醫(yī)療委員會相關(guān)專家進(jìn)行審核，科室申請人應(yīng)陳述開展的可行性及理由，由專家委員會決定是否開展，并回復(fù)有關(guān)科室。

5． 在接到批準(zhǔn)文件后，科室方可按照新技術(shù)/新項目所涉及的規(guī)定開展此項工作。

6． 所開展的新技術(shù)/新項目應(yīng)確保病人的安全，并有知情同意書及相應(yīng)的措施與緊急處理預(yù)案。

7． 經(jīng)專家委員會批準(zhǔn)新技術(shù)/新項目科室，每月將開展新技術(shù)/新項目的病人資料報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管1年，如順利且效果較好1年內(nèi)無事故，改成科內(nèi)自管。

8． 科室主任應(yīng)在每年年初將擬開展的新技術(shù)/新項目列入科室計劃中，年終應(yīng)及時做一年來開展新技術(shù)/新項目的總結(jié)并交報醫(yī)務(wù)科，根據(jù)工作總結(jié)醫(yī)務(wù)科再次審核，合格后有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過，并由主管院長簽發(fā)正式批準(zhǔn)文件。

9． 在開展新技術(shù)過程中發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時提請召開醫(yī)院質(zhì)量管理委員會會議，根據(jù)情況有權(quán)決定暫停新技術(shù)/新項目開展。

10． 未經(jīng)申報及批準(zhǔn)擅自開展新技術(shù)/新項目，一旦發(fā)生爭議，按醫(yī)療事故處理。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度

1． 根據(jù)《北京市專業(yè)人員繼續(xù)教育規(guī)定》，《北京市衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育實施細(xì)則》及區(qū)衛(wèi)生局繼續(xù)教育委員會的要求，制定本制度。

2． 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作應(yīng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會的實際需要，面向現(xiàn)代化，面向世界，面向未來。

3． 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是以學(xué)習(xí)新理論，新知識，新技術(shù)，新方法為主的一種終生教育，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目地是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。4． 參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)享有的權(quán)利和義務(wù)，每年不得少于72學(xué)時，25學(xué)分，（其中區(qū)縣級與區(qū)縣級以上學(xué)分不得少于10學(xué)分）。

5． 繼續(xù)教育的內(nèi)容要講求科學(xué)性，針對性，實用性，切實學(xué)以致用。6． 各級負(fù)責(zé)人，應(yīng)妥善安排科組工作，創(chuàng)造條件以利本科組人員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員本人亦應(yīng)克服困難，積極參加包括自學(xué)在內(nèi)峨峨各種項目的學(xué)習(xí)。

7． 每年年底，各科組負(fù)責(zé)人向院繼續(xù)教育委員會遞交本年度總結(jié)，下年度計劃。

8． 刊登，交流論文，出版著作，授課，進(jìn)修，經(jīng)批準(zhǔn)的學(xué)歷教育，可按規(guī)定計繼續(xù)教育學(xué)分。

超聲科突發(fā)停電處理預(yù)案

1.當(dāng)醫(yī)院突發(fā)停電，立即切斷所有儀器及穩(wěn)壓器電源，防止突然來電對儀器損害。

2.停電后儀器關(guān)機(jī)至少5分鐘后方可再次開機(jī)。

3.突發(fā)停電后立即拔掉空調(diào)電源，關(guān)掉照明用電，以免突然來電時瞬時高電壓。

4.加強(qiáng)日常儀器維護(hù)及保養(yǎng)，加強(qiáng)日常線路及連接線的檢查維護(hù)。

超聲科審核制度

1.超聲科診斷醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理資質(zhì)，無資質(zhì)人員必須在有資質(zhì)人員指導(dǎo)下從事診斷工作。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理醫(yī)師可以從事一般的診斷工作，檢查中遇有疑難病例，應(yīng)主動請上級醫(yī)師，科主任會診，并與臨床醫(yī)師共同研究與討論，確保檢查質(zhì)量，有疑難病例討論制度。3.發(fā)送電子報告時，診斷醫(yī)師必須認(rèn)真核對并手寫簽字。代簽字無效。

超聲科圖像管理制度

1.超聲科所有彩超圖像及結(jié)果均存入醫(yī)學(xué)影像工作站，保證醫(yī)學(xué)資料完整。

2.每天認(rèn)真核對影像工作站及門診登記本，避免漏登、漏存。3.定期將影像工作站資料刻錄于光盤內(nèi)。

過敏性休克搶救預(yù)案

1.詢問藥物過敏史并根據(jù)要求做過敏試驗 2.發(fā)生過敏性休克時，立即停用致敏性藥物，立即搶救，緊急通知臨床醫(yī)生。3.立即平臥，注意保暖。

4.皮下注射腎上腺素1mg，如不緩解，每個30分鐘再皮下注射0.5mg，直至脫離危險。

5.改善缺氧癥狀，及時氧氣吸入。呼吸受抑制時立即給予口對口人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時立即進(jìn)行氣管插管或配合做氣管切開。6.建立靜脈通路。

超聲科疑難病例討論制度

1.病例復(fù)雜，超聲診斷不明確，或與臨床診斷不符時。2.由科主任主持，科室各級醫(yī)師參加進(jìn)行討論，必要時邀請臨床參與討論。

3.討論前，由接診醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)材料，并提出初步意見。4.討論結(jié)果記在疑難病例討論本上。5.每月定期組織一次，并根據(jù)情況隨時進(jìn)行。

超聲科不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長：張英子 成員：杜景 張東興 職責(zé)： 1.2.由科主任擔(dān)任小組組長，主治醫(yī)師以上擔(dān)任小組成員?？浦魅稳尕?fù)責(zé)本科室不良事件控制工作。負(fù)責(zé)本科室不良事件的預(yù)防及處理工作。并及時上報醫(yī)院主管部門，進(jìn)行風(fēng)險評估。3.4.小組成員配合組長對本科室不良事件的預(yù)防及處理工作。加強(qiáng)對科室職工進(jìn)行不良事件風(fēng)險防范的宣傳及教育，加強(qiáng)相關(guān)法律、法規(guī)及理論知識的培訓(xùn)。

超聲科不良事件監(jiān)測報告制度

1.加強(qiáng)對科室職工進(jìn)行不良事件風(fēng)險防范的宣傳及教育，加強(qiáng)相關(guān)法律、法規(guī)及理論知識的培訓(xùn)。

2.專人對醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行檢測，即對不良事件的發(fā)現(xiàn)、報告、評價、控制。

3.建立完善的醫(yī)療器械不良事件檢測管理制度。

4.及時上報涉及超聲儀器設(shè)備所導(dǎo)致的或者可能導(dǎo)致的不良事件，遵循可疑即報的原則。

5.發(fā)現(xiàn)不良事件，報告醫(yī)院有關(guān)部門，評價風(fēng)險、超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

一、組織機(jī)構(gòu)：組長：張英子 成員：杜景 張東興

二、職責(zé)：

張英子：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理及考核，定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，定期召開質(zhì)量與安全會議。

張東興：負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量及報告質(zhì)量的管理，檢查疑難病例追蹤隨訪情況，負(fù)責(zé)繼續(xù)教育及三基三嚴(yán)培訓(xùn)。

杜景：負(fù)責(zé)科室各項制度的落實情況檢查，負(fù)責(zé)儀器維護(hù)及保養(yǎng)工作的督察，負(fù)責(zé)科室安全工作督察，配合科室醫(yī)療工作質(zhì)量管理。

體檢科超聲超聲診斷質(zhì)量保障制度

1.建立健全質(zhì)量保障體系，成立科室指控小組，由副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對體檢超聲質(zhì)量全面考核，每月檢查一次，并總結(jié)，反饋。

2.科室建立健全各項規(guī)章制度，落實各級醫(yī)師崗位職責(zé)，落實報告審核制度，病例討論制度及溝通制度。

3.強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，杜絕非法執(zhí)業(yè)，落實上級醫(yī)師審核制度，保證體檢質(zhì)量。

4.定期審核體檢質(zhì)量，并有主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)超聲體檢。5.制度科室診療規(guī)范，及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，定期開展質(zhì)量服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6.定期進(jìn)行醫(yī)療儀器維護(hù)與保養(yǎng)，儀器專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，科室定期檢查，保證儀器處于正常良好運行狀態(tài)。7.加強(qiáng)報告書寫質(zhì)量考核，杜絕虛假報告。

8.加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，不斷提高診斷水平。

超聲超聲診斷質(zhì)量管理制度

1.建立健全質(zhì)量保障體系，成立科室指控小組，由副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對體檢超聲質(zhì)量全面考核，每月檢查一次，并總結(jié)，反饋。

2.科室建立健全各項規(guī)章制度，落實各級醫(yī)師崗位職責(zé)，落實報告審核制度，病例討論制度及溝通制度。

3.強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，杜絕非法執(zhí)業(yè)，落實上級醫(yī)師審核制度，保證體檢質(zhì)量。

4.制度科室診療規(guī)范，及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，定期開展質(zhì)量服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

5.定期進(jìn)行醫(yī)療儀器維護(hù)與保養(yǎng)，儀器專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，科室定期檢查，保證儀器處于正常良好運行狀態(tài)。

6.加強(qiáng)報告書寫質(zhì)量考核，建立報告考核制度，對于出具虛假報告及遺漏原始材料所致糾紛，責(zé)任到人。

7.加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，不斷提高診斷水平。

亦莊醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二篇：B超室質(zhì)量管理規(guī)范

B超室質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)等級醫(yī)院的工作要求，及醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，提升本科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好滿足病人的健康需求，為臨床科室提供更快捷、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，結(jié)合本科室的工作實際，制定本科室標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理組織及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)如下：

一、質(zhì)量管理小組

組長：楊昌付

成員：陳冰張素平

職責(zé)：

組織質(zhì)量管理小組人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識，提高 質(zhì)量管理能力及管理水平，對本科室質(zhì)量管理方面存在的問題針對性采取相應(yīng)改進(jìn)措施，深入臨床科室征求意見，接受院方主管理部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，管理小組成員對科室的質(zhì)量控制嚴(yán)格檢查、登計、上報、核對，對一些疑難病人進(jìn)行隨診、分析，同時組織進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高分析能力。

二、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

二級甲等醫(yī)院本科室的質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)。

三、活動記錄及效果評價

認(rèn)真按二級甲等醫(yī)院的質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)組織全科人員進(jìn)行學(xué)習(xí)活動、質(zhì)量控制、設(shè)備維修及保養(yǎng)，病人隨訪以及和

臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，接受臨床醫(yī)師的建議指導(dǎo)，并進(jìn)行及時登計，效果評價，接受院方職能部門的效果評價，根據(jù)院方管理部門提出的意見和建議進(jìn)行整改，對反饋的意見進(jìn)行總結(jié)，同時進(jìn)行記錄。

第三篇：質(zhì)量管理

一、選擇題15‘

二、判斷題15’

三、名詞解釋15‘

四、問答題30’

五、計算題15‘

六、案例分析10’

（1）名詞解釋

質(zhì)量管理：以質(zhì)量管理體系為載體，通過建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并為實施規(guī)定的質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量策劃，實施質(zhì)量控制和質(zhì)量保證，開展質(zhì)量改進(jìn)等活動予以實現(xiàn)的質(zhì)量方針：由組織的最高管理者正式發(fā)布的，關(guān)于質(zhì)量方面的全部意圖和方向

質(zhì)量目標(biāo)：在質(zhì)量方面所追求的目標(biāo)

質(zhì)量策劃：:致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運行過程和相關(guān)資源以實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo) 質(zhì)量控制：致力于滿足質(zhì)量要求

質(zhì)量保證：致力于提供質(zhì)量要求會得到滿足的信任

質(zhì)量改進(jìn)：致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力

持續(xù)改進(jìn)：增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動

全面質(zhì)量管理：以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過讓顧客滿意和本組織的所有者、員工、供方、合作伙伴或社會等相關(guān)方受益而達(dá)到長期成功的一種管理途徑 質(zhì)量認(rèn)證制度：又稱合格評定，是指為進(jìn)行認(rèn)證工作而建立的程序和管理制度

控制圖：用來分析、判斷工序是處于正常波動還是異常波動狀態(tài)的一種有效工具

質(zhì)量檢驗：通過對產(chǎn)品的一個或多個質(zhì)量特性進(jìn)行觀察、試驗、測量，并將結(jié)果與規(guī)定的質(zhì)量要求進(jìn)行比較，以確定各個質(zhì)量特性符合性的技術(shù)性檢查活動

抽樣檢驗：從交驗的一批產(chǎn)品（批量為N）中隨機(jī)抽取一個樣本（有n各單位產(chǎn)品組成）進(jìn)行檢驗，根據(jù)對樣本檢驗的結(jié)果做出批產(chǎn)品質(zhì)量合格與否的判斷活動

質(zhì)量成本：為了確保和保證滿意的質(zhì)量而發(fā)生的費用以及沒有達(dá)到滿意的質(zhì)量所造成的損失 服務(wù)質(zhì)量：產(chǎn)品生產(chǎn)的服務(wù)或服務(wù)業(yè)滿足規(guī)定或潛在要求的特征的總和

質(zhì)量文化：企業(yè)特質(zhì)和精神兩種文化的結(jié)合，指的是企業(yè)在發(fā)展過程中形成的并且為全體員工認(rèn)可的質(zhì)量意識、質(zhì)量精神、質(zhì)量道德觀、質(zhì)量價值觀以及企業(yè)提供的產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量形象的總和。

質(zhì)量感知：顧客按自己對產(chǎn)品使用目的和需求狀況，綜合分析了市場上各種經(jīng)由正式途徑或非正式途徑獲得的相關(guān)信息，對每種產(chǎn)品或服務(wù)做的抽象的主觀的評價

顧客滿意度（CI）：顧客在購買或消費企業(yè)提供的產(chǎn)品或服務(wù)的過程及其之后，會產(chǎn)生一種自己的要求是否已被滿足的心理感受或認(rèn)知，這種感受或認(rèn)知直接反映了顧客對產(chǎn)品或服務(wù)是否滿意

質(zhì)量營銷：企業(yè)在質(zhì)量經(jīng)營活動過程中以產(chǎn)品的質(zhì)量為營銷中心，通過實施各種營銷手段，來提高顧客對企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量感知的程度，滿足或者超越顧客的需求或期望，最終達(dá)到顧客滿意的一種管理活動過程

（2）問答題

PDCA循環(huán) P46 “計劃—執(zhí)行—檢查—總結(jié)”工作循環(huán)的簡稱，也稱戴明循環(huán)，是國內(nèi)外普遍采用于提高產(chǎn)品質(zhì)量的一種管理工作方法。

P（PLAN）階段：指定技術(shù)指標(biāo)，研制、設(shè)計質(zhì)量目標(biāo)，確定相應(yīng)的措施和辦法，及計劃階段；

D（DO）階段：落實實施，以實現(xiàn)設(shè)計質(zhì)量，及執(zhí)行階段；

C（CHECK）階段：檢查執(zhí)行階段的情況和效果，及時發(fā)現(xiàn)計劃執(zhí)行過程中的問題，及檢查階段；

A（ACTION）階段：在檢查的基礎(chǔ)上，把成功的經(jīng)驗形成為標(biāo)準(zhǔn)，對尚未解決的問題則留到下一次循環(huán)解決，及總結(jié)階段。八個步驟：1）分析現(xiàn)狀，找出問題；2）分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種影響因素；

3）在影響質(zhì)量的所有因素中，找出最主要的影響因素；

4）針對影響質(zhì)量的主要因素，制訂措施，提出改進(jìn)計劃，并預(yù)計其效果；5）按照制定的計劃認(rèn)真執(zhí)行；

6）檢查實際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達(dá)到了預(yù)期的效果；7）對結(jié)果進(jìn)行總結(jié)

8）提出這一輪尚未解決的問題，讓其轉(zhuǎn)入下一次的PDCA循環(huán)中去處理。

三個特點：

1）大環(huán)套小環(huán)，互相銜接，互相促進(jìn)2）螺旋式上升，3）推動PDCA循環(huán)，關(guān)鍵在于總結(jié)（A）階段。

全面質(zhì)量管理特點（“三全一多樣”）：全面的質(zhì)量管理；全過程的質(zhì)量管理；全員參加的質(zhì)量管理；多樣化的方法 P69

產(chǎn)品質(zhì)量形成過程（朱蘭博士：質(zhì)量螺旋）：A包括：市場研究、開發(fā)、設(shè)計、制定產(chǎn)品規(guī)格、制定工藝、采購、儀器儀表及設(shè)備裝置、生產(chǎn)、工序控制、檢驗、測試、銷售、售后服務(wù)，共13個環(huán)節(jié)；B是一個不斷上升、不斷提高的過程；C要對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行全過程的管理；D是一個社會系統(tǒng)工程；E應(yīng)該提倡以人為主的管理，其中領(lǐng)導(dǎo)者是關(guān)鍵 P75 2008版ISO9000標(biāo)準(zhǔn)：ISO9001和9004區(qū)別：P119 ISO9001標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了質(zhì)量管理體系“要求”，可供組織作為內(nèi)部審核的依據(jù)，也可用于認(rèn)證或合同目的，而ISO9004標(biāo)準(zhǔn)是“指南”，不擬用作審核、認(rèn)證、合同的依據(jù)。

在滿足顧客的要求方面，ISO9001所關(guān)注的是質(zhì)量管理體系的有效性，而ISO9004標(biāo)準(zhǔn)，提供了超出ISO9001要求的指南，除了有效性外，該標(biāo)準(zhǔn)還特別關(guān)注持續(xù)改進(jìn)一個組織的總體業(yè)績和效率。與ISO9001相比，ISO9004標(biāo)準(zhǔn)將顧客滿意和產(chǎn)品質(zhì)量符合要求的目標(biāo)，擴(kuò)展為包括相關(guān)方滿意和改善組織的業(yè)績，為希望通過追求業(yè)績持續(xù)改進(jìn)的組織，推薦了指南。ISO9000八項基本原則：1以顧客為關(guān)注焦點（三洋、耳朵巧克力）2領(lǐng)導(dǎo)作用3全員參與4過程方法5管理的系統(tǒng)方法6持續(xù)改進(jìn)（WPS、IBM）7基于事實的決策方法（adidas&motorola）8與供方的互利關(guān)系

質(zhì)量管理體系實施步驟：

1、確定顧客和其他相關(guān)方的需求和期望；

2、建立組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；

3、確定實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的過程和職責(zé)；

4、確定和提供實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的資源；

5、規(guī)定測量每個過程的有效性和效率的方法；

6、應(yīng)用這些測量方法確定每個過程的有效性和效率；

7、確定防止不合格并消除產(chǎn)生原因的措施；

8、建立和應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過程。

認(rèn)證制度主要形式：

1、形式試驗；

2、形式試驗加認(rèn)證后的監(jiān)督--市場抽樣檢驗；

3、形式試驗加認(rèn)證后的監(jiān)督--工廠抽樣檢驗；

4、形式試驗加認(rèn)證后的監(jiān)督--工廠和市場抽樣檢驗；

5、形式試驗加質(zhì)量體系評定加認(rèn)證后的監(jiān)督--質(zhì)量體系復(fù)查加上工廠和市場抽樣檢驗；

6、工廠質(zhì)量體系評定；

7、批量檢驗；

8、全數(shù)檢驗

質(zhì)量檢驗要素：

1、定標(biāo)——明確技術(shù)要求，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；

2、抽樣——隨機(jī)抽取樣本；

3、測定——采用試驗、測量、化驗、分析與感官檢驗的方法測定產(chǎn)品質(zhì)量特性；

4、比較——將測定結(jié)果同質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較；

5、判定——根據(jù)比較結(jié)果，判定產(chǎn)品檢驗項目是否符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；

6、處理——對不合格品作出處理，其中包括適用性判定；

7、記錄——記錄數(shù)據(jù)，以反饋信息，評價產(chǎn)品，改進(jìn)工作

抽樣檢驗分類：P296-298

1、按照質(zhì)量特性值的性質(zhì)分類：（1）技術(shù)抽樣檢驗方案；（2）

計量抽樣檢驗方案；

2、按抽取樣本次數(shù)分類：一次抽樣；二次抽樣；多次抽樣；

3、按抽樣檢驗方式分類：（1）標(biāo)準(zhǔn)型——能同時滿足生產(chǎn)方、使用方雙方的要求，適用于孤立批的檢驗（2）挑選型，適用于連續(xù)多批固定供應(yīng)者的檢驗（3）調(diào)整型，適用于連續(xù)多批且有多個供應(yīng)者的檢驗（4）連續(xù)型，全檢與抽檢的交替連續(xù)檢查（5）序貫型——多次抽樣的變形方案

OC曲線（計數(shù)抽樣檢驗操作特性曲線）：P299

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)型抽樣檢驗：P305

技術(shù)調(diào)整型抽樣檢驗：P309

質(zhì)量成本構(gòu)成：P335

1、運行質(zhì)量成本：a、預(yù)防成本：質(zhì)量工作費、質(zhì)量培訓(xùn)費、質(zhì)量獎勵費、質(zhì)量改進(jìn)措施費、質(zhì)量評審費、工資及附加費、質(zhì)量情報信息費、供應(yīng)商評價費、設(shè)備設(shè)計費；b、鑒定成本：進(jìn)貨檢驗費、工序檢驗費、成品檢驗費、試驗設(shè)備校準(zhǔn)維護(hù)費、試驗材料及勞務(wù)費、檢驗設(shè)備折舊費、辦公費、工資及附加費、顧客滿意調(diào)查費、內(nèi)部質(zhì)量審核；c、內(nèi)部故障損失：廢品損失費；返工、返修維護(hù)費；復(fù)檢費；因質(zhì)量問題發(fā)生的停工損失；質(zhì)量事故處理費、質(zhì)量降等降級損失；d、外部損失成本：索賠損失費、退貨或退換損失費、保修費用、訴訟費用、降價處理損失費

2、外部質(zhì)量保證成本：提供證據(jù)費、特殊試驗費、專項措施費、質(zhì)量管理體系認(rèn)證費

質(zhì)量成本：A邊界條件：

1、質(zhì)量成本只針對制造過程的符合性質(zhì)量而言；

2、質(zhì)量成本指在制造過程中與不合格品密切相關(guān)的費用 B質(zhì)量成本數(shù)據(jù)的記錄：質(zhì)量成本數(shù)據(jù)是質(zhì)量成本的構(gòu)成項目中的各細(xì)目在報告期內(nèi)所發(fā)生費用的總額。正確記錄質(zhì)量成本數(shù)據(jù)是研究質(zhì)量成本的第一步工作，在記錄時既要防止重復(fù)，又要避免遺漏 C質(zhì)量成本核算科目：設(shè)置“質(zhì)量成本”為一級科目，“預(yù)防成本”、“鑒定成本”、“內(nèi)部故障成本”、“外部故障成本”、“外部質(zhì)量保證成本”為二級科目。同時要設(shè)置匯總表和有關(guān)明細(xì)表

質(zhì)量成本優(yōu)化：P349

服務(wù)質(zhì)量特征：可靠性、響應(yīng)性、保證性、怡情性、有形性

服務(wù)質(zhì)量形成模式：P364

服務(wù)質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)：P376

1、規(guī)范化和技能化；

2、態(tài)度和行為；

3、可親近性和靈活性；

4、可靠性和忠誠性；

5、自我修復(fù)；

6、名譽和可信性

顧客對質(zhì)量的感知過程：P430

（3）計算題 第五章 工序質(zhì)量控制

第四篇：質(zhì)量管理

基于企業(yè)系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系建設(shè)

徐建秋 20072702296

摘要：當(dāng)前，質(zhì)量管理體系建設(shè)是一個龐雜的過程，涉及的領(lǐng)域廣，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)如果不能與實際工作活動相結(jié)合量體系標(biāo)準(zhǔn)就沒有正常運行的環(huán)境氛圍，運行起來很可能就會出現(xiàn)“兩張皮”的現(xiàn)象。如何改進(jìn)質(zhì)量管理體系建設(shè)，優(yōu)化工作流程，提高體系文件的執(zhí)行效率和有效性，實現(xiàn)體系在運行過程中持續(xù)改進(jìn)呢？本文將通過對質(zhì)量體系建設(shè)過程中出現(xiàn)的問題的分析，并予以解決，提升質(zhì)量管理體系建設(shè)水平。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理體系 質(zhì)量成本 整合At present, the quality management system construction is a bulky De process, actual of Ling Yu wide quality standard if can not combined with The actual process activities the volume of the standard system of the environment have no normal running atmosphere, running up and will most likely appear “mismatch” phenomenon.How to improve the quality management system, optimize workflow, improve system efficiency and effectiveness of the implementation file, to achieve system in the process of continuous improvement to run it? This quality system through the construction process on the problems of analysis and be resolved to enhance the quality management system standard.Keywords：Quality Management System Integrated Quality Cost

引言

目前，越來越多的企業(yè)按照ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實施質(zhì)量管理體系，其中許多企業(yè)從中受益匪淺，但也有很多企業(yè)并沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，有的企業(yè)在通過認(rèn)證之后甚至陷入了虧損或嚴(yán)重虧損的境地[1]。究其原因，其中主要一條就是許多企業(yè)在建立和實施質(zhì)量管理體系時，沒有以系統(tǒng)的觀念、從企業(yè)整體管理的角度來看待質(zhì)量管理體系，致使質(zhì)量管理體系游離于企業(yè)整體管理之外，從而使質(zhì)量管理體系失去了有效發(fā)揮起作用的基礎(chǔ)和環(huán)境。為解決這一問題，本文將從企業(yè)整體管理的角度，從決策層的教育、零缺陷管理、5S活動、質(zhì)量成本管理、與環(huán)境管理體系以及職業(yè)安全與衛(wèi)生體系的整合等五個方面探討如何進(jìn)行質(zhì)量管理體系的建設(shè)。

企業(yè)質(zhì)量管理系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)狀

質(zhì)量管理體系建設(shè)和運行過程中，最容易出現(xiàn)以下情況：一是各部門、各崗位不同程度的存在職能職責(zé)定位不準(zhǔn)，目標(biāo)不明確，缺少量化指標(biāo)，流程設(shè)置不科學(xué)：二是部門之間、崗位之間銜接不夠順暢，前后流程之間互相制約、互為保證規(guī)定不明確：三是體系過程痕跡化的記錄不全或不規(guī)范：四是缺少自我監(jiān)督、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，出現(xiàn)問題只能就事論事，阻礙了整體管理水平的提高。具體反映在基層一線。

企業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)存在的問題

一、體系文件內(nèi)，特別是《程序文件》中，引入的相關(guān)文件不夠。

二、質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定缺乏實際可操作性，質(zhì)量目標(biāo)的測量方法不科學(xué)，測量結(jié)果缺乏有效性，不符合體系要求。

三、內(nèi)部培訓(xùn)不能起到有效推進(jìn)體系建設(shè)的目的，未能分層次和崗位需求組織培訓(xùn)。內(nèi)部體系培訓(xùn)涉及內(nèi)容太廣，不屬于本崗位的人員的內(nèi)容，也全部納入培訓(xùn)，很難達(dá)到培訓(xùn)要求和效果。

四、專賣管理方面，特別是內(nèi)部監(jiān)管是國家局05年開始的管理的內(nèi)容，因此，流程和具體行程的相關(guān)材料與體系文件不容易對稱，檢查形成的底稿、記錄不規(guī)范。

五、專賣行政處罰，行政許可案卷內(nèi)文書制式不一致，文書裝地順序不一致，文書填寫內(nèi)容不一致。

六、實際使用的記錄（表單）名稱與《作業(yè)手冊》的名稱不一致。引入文件時，也容易出現(xiàn)于實際的規(guī)章制度等不一致。如：體系文件內(nèi)可能表述為“方案、辦法”，而由此產(chǎn)生的具體記錄卻表述為“計劃和細(xì)則”。

企業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)問題存在的原因

一、意識形態(tài)上的缺陷

存在以上問題最主要的原因可以認(rèn)為：大多數(shù)管理者較易把握質(zhì)量管理體系與日常工作之間接口關(guān)系，但質(zhì)量管理體系與實際工作和活動如何融合的意識形態(tài)在絕大多數(shù)員工中不易形成，有些基層員工甚至對質(zhì)量管理體系的認(rèn)識、質(zhì)量管理體系與日常工作的交融，沒有完整的概念故此，IS9001質(zhì)量管理體系在基層正常運行的思想意識基礎(chǔ)不易打牢，也有可能是因為有些單位建體系的時間抓

得緊、強(qiáng)度大，宣貫的范圍和強(qiáng)度不夠，持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會和幾率較小，更易存在明顯的意識形態(tài)上的缺陷。

二、具體行為上的忽視

具體行為上的忽視，主要反映在三個方面：一是理解不夠：二是深入不夠：三是努力不夠。因為意識形態(tài)沒有形成，故一部分員工沒有主動去學(xué)習(xí)質(zhì)量管理體系，理解體系。不能理解ISO9001質(zhì)量管理體系對日常工作的助推作用，因此在日常工作中，不會主動將質(zhì)量管理體系融入。

結(jié)論

一、企業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)的意義：

1、可以完善組織內(nèi)部管理，是質(zhì)量管理制度化、體系化和法制化，提高產(chǎn)品質(zhì)量，并確保產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性。

2、表明尊重消費者權(quán)益和對社會負(fù)責(zé)，增強(qiáng)消費者的信賴，使消費者放心，從而放心的采用其生產(chǎn)的產(chǎn)品，提高產(chǎn)品的市場競爭力，并可借此機(jī)會樹立組織的形象，提高組字的知名度，形成名牌企業(yè)

3、ISO9001質(zhì)量管理提認(rèn)證有利于發(fā)展外向型經(jīng)濟(jì)，擴(kuò)大市場占有率，是政府采購等招標(biāo)項目的入場券，是組織向海外市場進(jìn)軍的準(zhǔn)入證沒事消除貿(mào)易壁壘的強(qiáng)有力的武器。

4、通過ISO9001質(zhì)量體系的建立，可以舉一反三的建立健全其他管理制度

5、通過ISO9001認(rèn)證可以一舉數(shù)得，非一般廣告投資、策劃投資、管理投資或培訓(xùn)可比，具有綜合效益，還可享受國家的優(yōu)惠政策及對獲證單位的重點扶持。

二、如何做：

1．優(yōu)先培訓(xùn)決策層導(dǎo)入ISO9000質(zhì)量管理體系的前奏

正如?？寺?席爾瓦所言：強(qiáng)壯的企業(yè)文化，就像強(qiáng)壯的家庭文化一樣來自內(nèi)部，而且是由單個的領(lǐng)導(dǎo)者建立起來的。而現(xiàn)代的質(zhì)量管理觀念則強(qiáng)調(diào)：質(zhì)量從頭頭開始，從頭開始。也就是強(qiáng)調(diào)質(zhì)量觀念的更新、根植，質(zhì)量策劃的運籌，都需要從領(lǐng)導(dǎo)做起。這不是捷徑，而是必由之路。

決策層的培訓(xùn)國外有專家作過認(rèn)證企業(yè)對認(rèn)證效果的自我評價調(diào)查表明：絕大多數(shù)認(rèn)證企業(yè)都認(rèn)為通過認(rèn)證取得了良好的效果，特別是較早通過認(rèn)證的一些知名企業(yè)。因為較早通過認(rèn)證的一些企業(yè)采用ISO9000質(zhì)量管理體系的驅(qū)動多數(shù)

來自于決策領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)先意識和開拓精神。從而可以看出決策領(lǐng)導(dǎo)的積極重視和有力推動對整個認(rèn)證工作的決定性影響。決策領(lǐng)導(dǎo)是企業(yè)的核心，其決策及表現(xiàn)對整個企業(yè)具有決定性影響和放大效應(yīng)。只有決策領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先接受ISO9000標(biāo)準(zhǔn)知識的教育，才能使整個認(rèn)證工作開好頭,并持續(xù)施加有力的推動。

對決策領(lǐng)導(dǎo)實施ISO9000培訓(xùn)應(yīng)該做到：

(1)選擇適宜的培訓(xùn)方式。建議決策領(lǐng)導(dǎo)走出家門，到專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)接受相關(guān)培訓(xùn)；或聘請專家走進(jìn)公司，結(jié)合對公司質(zhì)量管理的診斷結(jié)果向決策領(lǐng)導(dǎo)實施專門教育和研討；通過組織內(nèi)部人員對決策領(lǐng)導(dǎo)實施教育的效果不會很好，不值得提倡。

（2）確保重點培訓(xùn)內(nèi)容。決策領(lǐng)導(dǎo)需要掌握的ISO9000知識至少應(yīng)包括：ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生背景，發(fā)展形式和趨勢，成功運作ISO9000質(zhì)量管理體系的成功組織的案例，質(zhì)量方針和目標(biāo)的設(shè)定，質(zhì)量意識的強(qiáng)化、管理職責(zé)，質(zhì)量策劃，管理評審，質(zhì)量成本管理、質(zhì)量管理體系與企業(yè)管理其他部分的關(guān)系等等。

2．采用零缺陷管理全員質(zhì)量意識教育的有效方式

意識是建立在客觀物質(zhì)的主觀反映的基礎(chǔ)上。因此，企業(yè)客觀上構(gòu)筑和形成的質(zhì)量價值觀影響甚至決定了其員工的質(zhì)量意識。遺憾的是在我國的許多企業(yè)中普遍存在著質(zhì)量差不多就行的觀念，不少企業(yè)設(shè)置了專門的糾正錯誤工作的部門，進(jìn)行補(bǔ)缺口、救火式的被動工作。如何才能從根本上改變這一狀況，實現(xiàn)ISO9000質(zhì)量管理體系所提出的預(yù)防勝于治療的管理原則呢？美國質(zhì)量管理大師克勞士比給出了答案，那就是零缺陷的質(zhì)量管理。克勞士比的零缺陷思想和方法，即來自于他早年從醫(yī)的感悟：身體的鍛煉和疾病的預(yù)防重于患病后的及時診治。同樣的道理，企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量缺陷的預(yù)防及員工第一次就正確地工作并符合規(guī)定要求，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高明于缺陷發(fā)生后進(jìn)行事后糾正和補(bǔ)救的習(xí)慣和做法。(網(wǎng)中網(wǎng)摘錄，版權(quán)屬原作者)

3、質(zhì)量管理體系優(yōu)化、落地、融合學(xué)習(xí)提升，固化理念。聯(lián)系實際，深入開展如何做好體系建設(shè)工作大討論，共同樹立以體系建設(shè)為契機(jī)，強(qiáng)化管理，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展的理念。

穩(wěn)扎穩(wěn)打，逐步提升。在質(zhì)量管理體系建設(shè)過程中一定要把握好度，掌握好成熟性，不能急于求成，越是時間緊、任務(wù)重，越需要穩(wěn)扎穩(wěn)打，首先要冷靜面對，加強(qiáng)對質(zhì)量管理體系推進(jìn)的策劃以及對各類策劃的整合：次要通過體系建設(shè)提升工作，必須得自上而下，從一級到二、三級，加強(qiáng)對體系標(biāo)準(zhǔn)本身的優(yōu)化

加強(qiáng)考核，確保質(zhì)量。ISO9001質(zhì)量管理體系建設(shè)時一個系統(tǒng)工程，在質(zhì)量管理體系建立之后，要通過引入績效考核引導(dǎo)體系融合，檢驗體系融合程度和質(zhì)量，通過績效考核體系建設(shè)也可以對質(zhì)量管理體系的建設(shè)不利之處，進(jìn)行糾正和預(yù)防，保障質(zhì)量管理體系建設(shè)的成果。

層層融合，一體運行。如果在質(zhì)量管理體系建設(shè)過程中，引入其他管理體系，為減少體系之間的沖突，應(yīng)要層層融合，一體運行。利用績效考核體系對各個體系運行情況進(jìn)行監(jiān)視和測量，發(fā)揮更大的空間。

參考文獻(xiàn)

1.溫德成.企業(yè)如何從ISO9000認(rèn)證中受益, 質(zhì)量春秋, 1998.9.2.范中志, 張樹武, 孫義敏編.基礎(chǔ)工業(yè)工程（IE）.機(jī)械工業(yè)出版社，北京：1993.2

3.菲利普.克勞士比著，北京克勞士比管理顧問中心譯.質(zhì)量無淚.中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，北京：2002.5

4.溫德成.ISO9001與ISO14001一體化研究, 世界標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量管理, 1998.2.

第五篇：質(zhì)量管理

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評價指標(biāo)

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)

1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

2.藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。

3.建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

4.建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

5.建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。

6.加強(qiáng)處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

7.加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

8.不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

9.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。

（二）相關(guān)評價指標(biāo) 1.處方合格率≥95％。2.藥品帳物相符率100%。3.處方調(diào)配差錯率＜1/10000。4.取藥服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。5.抗菌藥物銷售比率占全院藥品銷售≤25％。

6.藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%。7.患者對服務(wù)滿意度≥90％。

（三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

項目 組織與制度

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

評分方法

1貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

查制度匯編與學(xué)習(xí)記錄及會議記錄。無制度匯編扣5分；無考核印證扣2分；無藥事會記錄扣2分。

獨立設(shè)置調(diào)劑室、藥庫（含中西藥庫及特殊藥品庫）、臨床藥學(xué)室、信息資料室。

現(xiàn)場檢查科室辦公場所和藥劑科藥品賬冊，看科室設(shè)置是否健全；1處未獨立設(shè)置扣2分。

3建立藥學(xué)專業(yè)人員健康檔案且檢查項目符合要求。

查健康檔案，看藥學(xué)專業(yè)人員是否每年進(jìn)行體格檢查；是否建檔；看檢查項目是否符合從業(yè)藥事人員體檢要求，缺一年的體檢資料扣5分；缺3人以上的體檢檔案扣1分。

4處方與調(diào)劑

執(zhí)行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%。

隨機(jī)抽查門診處方100張按《處方評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對處方質(zhì)量進(jìn)行評分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%計算)。

每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警、登記并對不合理用藥處方提出改進(jìn)意見。

1.查《處方評價表》，看處方點評工作是否開展；未開展處方點評工作扣5分。

查藥房是否有不合理用藥處方登記本，看是否對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警并提出改進(jìn)意見；藥房無不合理用藥處方登記扣3分，無更改意見扣2分。

6嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤；處方調(diào)配差錯率＜1/10000；中藥調(diào)配稱量準(zhǔn)確，飲片調(diào)劑分量包裝誤差率不超過±5%。

1.現(xiàn)場檢查調(diào)劑過程，看調(diào)劑操作是否符合規(guī)范；每發(fā)現(xiàn)一人四查十對不到位扣2分。2.檢查差錯登記本，看發(fā)生調(diào)劑差錯是否登記；無差錯登記本扣2分；嚴(yán)重差錯造成糾紛按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

3.統(tǒng)計差錯發(fā)生率并現(xiàn)場抽查門診中藥處方，看調(diào)劑是否準(zhǔn)確。調(diào)配差錯率超過1/10000扣5分；中藥調(diào)劑誤差超過±5%扣1分。

門診調(diào)劑處方實行雙簽名制，發(fā)藥復(fù)核率100%；不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

1.抽取的50張?zhí)幏竭M(jìn)行核查，看是否實行雙簽名；處方調(diào)劑雙簽率每下降5%扣0.5分。2.統(tǒng)計發(fā)藥復(fù)核率，看發(fā)藥復(fù)核比率能否達(dá)到100%；1張?zhí)幏轿磸?fù)核扣0.5分。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)不安排非藥學(xué)人員從事藥劑調(diào)配工作；發(fā)現(xiàn)1例非藥學(xué)人員調(diào)配藥品扣20分。

建立全腸道外營養(yǎng)（TPN）和腫瘤化療藥物靜脈配制室。

現(xiàn)場查看相關(guān)科室；一項未做到扣2分。

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%。

平均下降1%扣5分。采購 與

保管

制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”。

查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”，看是否按要求制訂；未制訂各扣1分。

藥品儲存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。藥庫配備保證藥品質(zhì)量的設(shè)施；藥庫實行色標(biāo)管理，藥品分類存放。

查看藥品庫房現(xiàn)場，看儲存、保管、養(yǎng)護(hù)是否符合規(guī)范；一項不符合要求扣2分。

藥品質(zhì)量合格率100%（含中藥飲片及普通制劑），不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

查看合格品區(qū)藥品質(zhì)量及自制制劑質(zhì)量報告；每發(fā)現(xiàn)銷售一種不合格藥品扣30分。

按藥品招標(biāo)程序制定本院藥品采購計劃并實行逐級審批；簽訂藥品購銷合同；

查閱工作流程，看藥品采購是否按計劃采購；計劃是否實行逐級審批。未實行逐級審批扣5分；未簽訂《合同》扣3分；

藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購，本院其他部門嚴(yán)禁采購藥品；采購?fù)煌ㄓ妹Q藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫存藥品合格率100%；

醫(yī)院使用的消毒藥械有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，并復(fù)印交院感科。

藥品賬物相符率100%，企業(yè)相關(guān)資質(zhì)證照齊全，藥品價格是否按規(guī)定加成。

1.抽查10種藥品的入庫憑證，看有否未經(jīng)藥劑部門采購的藥品；發(fā)現(xiàn)一種藥品不是經(jīng)過藥劑部門采購的扣5分。2.看有無超“一品兩規(guī)”采購藥品現(xiàn)象；有超“一品兩規(guī)”采購藥品（特殊情況除外）扣1分。

3.抽查5家藥品經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)和抽查一個季度藥品入庫驗收記錄，看合格率能達(dá)到多少；合格率每下降5%扣2分。

4.抽查倉庫5種藥品，查看賬物相符率；每發(fā)現(xiàn)一次賬物不相符，扣2分。

5.查看使用中的消毒藥械，無衛(wèi)生使用許可證每次扣5分，未交復(fù)件到院感科每次扣3分。6.抽查5種藥品價格，查看是否按規(guī)定加成；每發(fā)現(xiàn)一種藥品價格未按規(guī)定加成，扣2分。

7.抽查3個企業(yè)資質(zhì)（必含1個消毒劑企業(yè)），看資質(zhì)是否符合要求；每發(fā)現(xiàn)一個企業(yè)證照不齊全，扣10分。

按規(guī)定對庫存藥品進(jìn)行盤點；藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5% 抽查一個季度藥品盤點表或查藥品報損（廢）記錄或統(tǒng)計記錄表，看藥品報損（廢）率達(dá)到多少；藥品報損（廢）率超過標(biāo)準(zhǔn)扣5分。特殊 藥品

管理

成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實行“五?！惫芾恚欢拘运幤饭芾硎欠褚?guī)范。

抽查20張麻醉藥品處方、20張精神藥品處方，并在現(xiàn)場檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的保管、處方、發(fā)放是否符合要求；保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分。

放射性藥品是否有登記制度

查看登記記錄本；每發(fā)現(xiàn)一次藥品未登記扣2分。

臨床藥學(xué)工作

開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師，建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實臨床藥師培訓(xùn)工作計劃。

1.查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數(shù)量；臨床藥師配備數(shù)未達(dá)4名扣5分；

2.查閱本機(jī)構(gòu)臨床藥師培訓(xùn)規(guī)劃或計劃，看計劃是否制訂；未制定臨床藥師培訓(xùn)工作計劃扣1分。3.開展業(yè)務(wù)講座，進(jìn)行培訓(xùn)；未開展藥師培訓(xùn)工作扣2分。

4、開展藥師查房工作，制定個體化給藥方案。工作未開展扣5分。

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。

查ADR工作記錄和查原始報告記錄，看是否建立兩種記錄。未開展ADR監(jiān)測，扣10分；無ADR記錄扣5分。

設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期。

1.檢查門診現(xiàn)場并查看咨詢記錄，看是否設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口；未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣2分。2.有無咨詢記錄；無咨詢記錄扣1分。

3.查《藥訊》，看是否每年4期；少一期《藥訊》扣2分。

開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）。

查TDM開展情況和工作記錄，看是否按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測；未開展TDM工作扣5分。

相關(guān)指標(biāo)

1.取藥窗口等候時間≤10分鐘

超過等候時間扣2分；

2.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

每超出標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）

3.患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％

每月對醫(yī)護(hù)人員及病人分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分

醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)

1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。

少開展一次扣10分；

2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。

未及時報告和處理扣20分；

3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。

未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；

科室質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。

2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。

科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施； 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告； 4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%

二、患者安全目標(biāo)管理

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

評分方法

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性

1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）

每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；

4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）

ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；

5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄

每個部門落實不到位扣10分；

目標(biāo)

二、提高用藥安全

1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范

藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；

2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明

未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；

3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；

4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；

5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；

6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。

7.合理使用抗菌藥物

每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查

緊急搶救時未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用

接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度

手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；

3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程

未制定扣5分。目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；

3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標(biāo)

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度

未制定或不合實際扣5分； 2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者

每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

包含項目不符合實際情況扣5分； 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實

每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生

對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；

2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序

未建立報告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分； 3.認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施

未認(rèn)真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

護(hù)理人員配備不足扣5分； 目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序

未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施

未認(rèn)真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施

無壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分； 目標(biāo)

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施

發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分；

2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動

未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分；

4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)

未進(jìn)行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分； 目標(biāo)

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇

未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；

2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時

在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣10分； 3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要

未告知每次扣5分；

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑

未公開扣5分；

三、醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本院有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

2.確定本院用藥目錄和處方集；

3.審核本院擬購入藥品的品種、規(guī)格、新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；

4.建立新藥引進(jìn)評審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進(jìn)的評審工作；

5.定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 6.組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；

注：藥劑科作為醫(yī)院藥事管理委員會下設(shè)辦公室，每項職責(zé)履行不到位扣分。

四、臨床合理用藥

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

評分方法

貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。

違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分； 每少于一次培訓(xùn)扣10分。

健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。

每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；

加強(qiáng)處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

每一環(huán)節(jié)不到位扣5分； 加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；

對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布

排名前十位，每人次扣5分；未進(jìn)行及時整改扣10分； 按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；

1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分； 2.無分析評估報告扣5分； 3.藥占比每超1%扣5分；

執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；

1.抽查10份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； 2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標(biāo)準(zhǔn)扣20分；

住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗；

未進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；

病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%；

送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；

未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實臨床藥師培訓(xùn)工作計劃；

無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。

無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；

1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；

2.有無咨詢記錄扣5分； 3.每少一期扣10分；

開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究；

1.未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測扣10分； 2.未開展每項扣10分。