第一篇：臨床科室應(yīng)備資料（推薦）

臨床科室應(yīng)備資料盒

一、科室行政管理

（一）、人員技術(shù)檔案

1、建立醫(yī)師人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進人員及時更新）

（1）學(xué)歷教育復(fù)印件（畢業(yè)證、學(xué)位證）（2）身份證復(fù)印件（正反面）

（3）資格證復(fù)印件（證書編碼頁、證書內(nèi)容頁）（4）執(zhí)業(yè)證復(fù)印件（證書編碼頁、證書內(nèi)容頁）

（5）特殊崗位上崗證復(fù)印件（如各種大型醫(yī)療設(shè)備上崗證、母嬰保健技術(shù)合格證等）（6）各類培訓(xùn)進修結(jié)業(yè)證、學(xué)分證復(fù)印件（7）社會團體任職證書復(fù)印件（8）各類獲獎證書復(fù)印件

（9）護理人員手冊或醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊（10）教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料

2、科室及學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹

（1）科室概況介紹

（2）帶頭人的教育及履職經(jīng)歷（3）主持課題名稱及基金編號（4）近年來發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作

（5）在相關(guān)專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況（6）學(xué)科團隊介紹

（7）學(xué)科特色以及地區(qū)的影響力（8）近年來主辦各級學(xué)術(shù)會議或活動

3、人員梯隊結(jié)構(gòu)

4、人員花名冊

5、醫(yī)師排班表

（二）科室年度工作計劃和總結(jié)、科務(wù)會記錄及其他會議記錄

（三）法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)及下發(fā)文件（1）衛(wèi)生法律法規(guī)匯編（2）科室規(guī)章制度

（3）科室各級各類人員崗位職責(zé)

（4）科室特殊區(qū)域管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、談話間）（5）醫(yī)院下發(fā)各項文件、通知

（四）科室設(shè)施設(shè)備清單

（1）設(shè)備名稱、臺次、購置時間、產(chǎn)地、價格、型號、功能等（2）設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄、設(shè)備運行記錄

二、科室質(zhì)量管理

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、科室醫(yī)療質(zhì)量安全與管理小組成員名單，框架及分工

（1）質(zhì)控科根據(jù)評審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)要求安排具體工作

1（2）注意體現(xiàn)科室自身的工作特點，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃

（3）將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進行記錄，分析整理成冊。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等

2、科室質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：制定本科室的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議記錄（每月至少一次）

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄：

（1）各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。

（2）必須對事件發(fā)生的原因進行分析，提出改進意見。

（3）以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進的效果進行登記。每個科室應(yīng)保證至少登記2-3個可核實的案例。

（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

（1）管理文件、制度：制度、管理辦法、各臨床科室的臨床路徑與單病種。（2）科室分析報告、總結(jié)意見

（3）按要求統(tǒng)計資料報表：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。（4）臨床路徑、單病種登記本

（5）職能部門督查、整改、反饋意見

（三）抗菌藥物管理

（1）院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰制度（2）學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料

（3）抗菌藥物使用權(quán)限管理，如有特殊級別抗生素使用人員，必須附錄授權(quán)特殊級別抗生素的紅頭文件。（4）科室自查情況

（5）科室檢查結(jié)果反饋、科室整改意見、整改成效（每月一次）。

（四）臨床合理用血管理

（1）輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范

（2）輸血登記本：科室按統(tǒng)一格式填寫；包含：異體輸血及自體輸血登記本

自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項登記。

（3）輸血自查情況及反饋與分析、改進：臨床合理用血自查表、檢查情況反饋與分析、改進。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計（每月一次，應(yīng)進行分析）（1）門診人次

（2）門診處方合格率（3）住院人次（4）住院死亡例數(shù)

（5）平均住院日與平均住院費用（6）甲級病案率

（7）醫(yī)療不良事件發(fā)生率（8）III/IV類手術(shù)比率

（9）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)

2、住院重點疾?。?8種）①、監(jiān)測指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：

（1）總例數(shù)

（2）死亡例數(shù)

（3）2周內(nèi)與1月內(nèi)再住院例數(shù)

（4）平均住院日

（5）平均住院費用

按每季度、每年度統(tǒng)計，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)。②、住院重點疾?。?8種）：

（1）急性心肌梗死

（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（2）充血性心力衰竭

（11）急性闌尾炎（3）腦出血和腦梗死

（12）前列腺增生（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷

（13）腎功能衰竭（5）消化道出血（無并發(fā)癥）

（14）敗血癥（成人）（6）累計身體多個部位的損傷

（15）高血壓癥（成人）

（7）細(xì)菌性肺炎

（16）急性胰腺炎

（8）慢性阻塞性肺疾病

（17）惡性腫瘤術(shù)后化療

（9）糖尿病伴短期及長期并發(fā)癥

（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療

3、住院重點手術(shù)（15種）①、監(jiān)測指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：

（1）手術(shù)總例數(shù)

（2）死亡率

（3）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率

(4)平均住院日與平均住院費用 ②、住院重點手術(shù)（15種）

（1）甲狀腺切除術(shù)

（10）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（2）半月板摘除術(shù)

（11）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

（3）子宮摘除術(shù)

（12）股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（4）剖宮產(chǎn)術(shù)

（13）椎間盤切除術(shù)

（5）腹股溝斜疝修補術(shù)

（14）開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨

片清除術(shù)或骨折復(fù)固定術(shù)

（6）闌尾切除術(shù)

（15）開顱血腫清除術(shù)（7）乳腺手術(shù)

（8）下肢靜脈曲張手術(shù)

（9）膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)

（六）醫(yī)院感染管理

（1）醫(yī)院感染管理手冊。（2）醫(yī)院下發(fā)院感相關(guān)文件。

（3）2014年平南縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理評分細(xì)則。

(4)《平南縣第二人民醫(yī)院感染管理制度實施細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。(5)《平南縣第二人民醫(yī)院感染管理知識》。

（6）本科院感手冊（科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單；科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)）。（7）本科室院感方面相應(yīng)的制度、流程等。

本科室常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。（8）2014年醫(yī)院臨床醫(yī)師、護士（含護理員）、醫(yī)技、藥、衛(wèi)生員院感知識培訓(xùn)大崗、3 計劃。

（9）入科人員本科院感知識和技能的培訓(xùn)計劃和實施記錄。

（10）本科醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、制度、規(guī)程、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、消毒隔離知識等培訓(xùn)安排表及課件或?qū)W習(xí)資料及考試成績、試卷。（11）本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表（每月一次），存在問題進行分析，整改。（12）院感科每月督查情況反饋表。（13）洗手與衛(wèi)生手消毒操作考核表。（14）科室手依從性督查表。（15）洗手正確率考核表。

（16）科室醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組會議記錄，每月一次。（院感手冊）（17）各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果。（貼在院感手冊里面）

（18）紫外線燈或動態(tài)空氣消毒累計時間、維護保養(yǎng)記錄(另本)。

（19）醫(yī)療廢物登記本，包括其種類、重量、生產(chǎn)日期、交接人簽名（另本）。（20）物品、物表清潔消毒記錄。(另本)。（21）多重耐藥菌管理登記、管理資料。（22）半年、全年科室院感管理工作總結(jié)。(七)重點病種管理

1、重點病種登記包含以下8類：（1）急性心肌梗死（2）急性創(chuàng)傷（3）急診分娩（4）急性腦卒中

（5）急性顱腦損傷

（6）高危妊娠孕產(chǎn)婦（7）農(nóng)藥中毒（8）高危新生兒

2、科室成立重點病種專項管理小組及相關(guān)職責(zé)

3、重點病種登記本：重點病種急診搶救登記表

4、（按月度）統(tǒng)計報表：

統(tǒng)計指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、1月內(nèi)再住院例數(shù)

5、（按季度及年度）總結(jié)分析、自查整改報告

6、（按年度）案例分析說明

說明內(nèi)容：通過一個實例，說明科室通過專項管理，以上統(tǒng)計指標(biāo)改善，患者搶救成功率提高

（八）醫(yī)療安全不良事件管理

（1）醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件

（2）醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百張床位年報告≥10件）：根據(jù)院級處理流程圖制作科室不良事件上報、處理工作流程（3）科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（4）醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表

（5）上報不良事件討論分析、自查、總結(jié)評價、整改記錄（6）藥物不良反應(yīng)事件登記本（各科室落實人員負(fù)責(zé)登記）(九)手術(shù)管理

1、手術(shù)相關(guān)制度（1）圍手術(shù)期管理：《圍手術(shù)期病人安全管理制度》《手術(shù)病人識別標(biāo)識制度》《術(shù)前討論制度》《手術(shù)安全核查制度》（2）風(fēng)險評估和預(yù)防：《手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程》《高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)管理制度》（3）手術(shù)管理制度：《手術(shù)資格準(zhǔn)入及分級授權(quán)管理制度》《急診手術(shù)管理制度》《非計劃再次手術(shù)監(jiān)測管理制度》《手術(shù)室工作制度》《重大手術(shù)報告審批制度》（4）科室制定本專業(yè)手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程。

2、科室成立手術(shù)管理小組（1）小組成員及人員分工職責(zé)

（2）制定年度計劃：年度手術(shù)臺次、Ⅲ/Ⅳ手術(shù)比率目標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標(biāo)。

3、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案

（1）科室可結(jié)合實際情況從手術(shù)分級目錄中每級選擇3-5個手術(shù)項目作為主要考核手術(shù)（2）科室可結(jié)合實際情況從高風(fēng)險診療操作目錄中選擇3-5個手術(shù)項目作為主要考核操作

4、每年度對本科室人員進行手術(shù)、高風(fēng)險診療操作考核的記錄

5、對本科室手術(shù)管理、高風(fēng)險診療操作進行季度自查及分析總結(jié)

6、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計：年度或者季度各級手術(shù)臺次、非計劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術(shù)臺次（建議建立EXCEL表）

（十）病案質(zhì)量管理與病案歸檔

（1）病案管理制度、電子病歷管理制度（2）檢查標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。（3）自查情況（每例出院患者均應(yīng)進行自控）：質(zhì)控員每周一次，抽取每個醫(yī)療小組的1~2份在架病歷。

(4)檢查結(jié)果反饋、整改措施（及時進行）

（十一）督察監(jiān)管記錄

內(nèi)容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)部、護理部、院感科等部門進行督察時下發(fā)的相關(guān)文書；各科室針對督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進。、科室業(yè)務(wù)管理

三、科室業(yè)務(wù)管理

（一）日常工作記錄本

（1）入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前各個科室是由護理負(fù)責(zé)登記，無需重復(fù)登記。（2）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記本：

（3）疑難病歷討論記錄本： 包含重大手術(shù)討論記錄、多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）。

(4）死亡病歷討論記錄本

注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時討論、登記（5）醫(yī)師交接班記錄本。

（6）危重病人交接班記錄本

注意：避免套話、空話，如：“注意生命體征”、“注意觀察”；交接班時間要精確到時、分。（7）危急值報告處理登記本

注意：

①危急值在電子病歷可已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班人員要按報告時間及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填“已報告醫(yī)師”，應(yīng)該 “已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”）

②值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理記錄”。

③對于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應(yīng)該完善登記危急值報告登記本登記工作。如：內(nèi)二科的腎功能指標(biāo)。

（8）超過30天住院患者登記本

注意：重點記錄患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案；一式二份，一份交質(zhì)控科（包括電子版），一份由科室存檔。

（9）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計。注意事項：隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護師或醫(yī)療小組組長；科主任及護士長必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。

（10）毒麻精藥品管理登記本：（11）非計劃再住院病例登記本（12）非計劃再手術(shù)病例登記本

（二）傳染病管理

（1）傳染病相關(guān)管理制度及要求（2）傳染病登記本

（三）應(yīng)急預(yù)案與處理流程

（1）醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過敏性休克、心跳驟停等（2）公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等（3）培訓(xùn)記錄

（4）科室年度應(yīng)急事件登記：應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件發(fā)生經(jīng)過；事件的處理措施；分析記錄（分析事件處理中的不足及改進措施）。

（5）提供案例說明：主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件上報、反饋表；存在的問題；整改措施；措施落實情況；效果評價。

四、科室技術(shù)管理

(一)醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)：醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度，本科醫(yī)療技術(shù)分類目錄。建立科室人員醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)檔案以及授權(quán)通知書及外院學(xué)習(xí)、進修、培訓(xùn)證書復(fù)印件。

2、診療指南：各科室選擇至少十個常見病種制作指南，制作成冊，及時更新、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。

3、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范：主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣泛的技術(shù)、操作。

注：主要內(nèi)容可參考衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南，各科室再自行制定常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)、常見技術(shù)操作規(guī)范、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案。

4、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)、專科技能培訓(xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)計劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含三部分內(nèi)容：（1）臨床基本技術(shù)考核規(guī)范；

（2）?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（科室參照院級考核標(biāo)準(zhǔn)進行制作）。

（3）培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征的識別與處理。入科培訓(xùn)與考核：每名醫(yī)師來科前應(yīng)進行科室常見疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者警示癥狀、體征的識別培訓(xùn)，并應(yīng)及時報告上級醫(yī)師；出科考核：住院醫(yī)師、培訓(xùn)醫(yī)師、進修生等

5、違規(guī)登記本：

（1）登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對違反診療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進行登記。（2）登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過；分析發(fā)生原因及補救措施；科室處罰情況及整改意見；持續(xù)改進效果評定

（二）新技術(shù)、新項目管理

新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入與風(fēng)險管理（1）新技術(shù)、新項目清單

（2）科室臨床新技術(shù)新項目申報資料：資質(zhì)申請、審批的文件、資料（3）新技術(shù)新項目登記本：醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用登記表

（4）總結(jié)分析記錄(按季度、年度)：新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用評價管理登記表

五、科教管理

（一）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核

1、科室培訓(xùn)計劃、考核要求、工作總結(jié)：

（1）培訓(xùn)計劃：院外、院級培訓(xùn)：按年度制定整體計劃，包含進修學(xué)習(xí)計劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃、學(xué)術(shù)會議活動等；科室培訓(xùn)：每月至少一次，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務(wù)拓展、新技術(shù)新項目、重點病種搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。

（2）培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）。

（3）至少每半年度對科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評價科室以上工作開展的效果。

2、培訓(xùn)課件

（1）培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件或PPT（2）培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。

（3）培訓(xùn)的內(nèi)容屬相關(guān)制度、職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、護理常規(guī)、診療指南等醫(yī)院、科室相關(guān)裝定成冊的控制性文件不用做培訓(xùn)課件，也不用打印出來。

3、學(xué)習(xí)記錄本

重點體現(xiàn)：學(xué)習(xí)內(nèi)容（大綱形式即可）；參加人員的簽名；參加時間及地點；主持人講者

4、培訓(xùn)內(nèi)容

（1）院級三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務(wù)科復(fù)印成績存檔；

（2）科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進修醫(yī)師。

（3）專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點技能培訓(xùn)及考核

5、繼續(xù)教育登記

包括院內(nèi)繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請函。

6、學(xué)術(shù)學(xué)分證

根據(jù)上述登記的情況，如有學(xué)分；學(xué)分復(fù)印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊。

（二）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、醫(yī)院住院醫(yī)師范化的規(guī)章、制度

2、課程設(shè)計與培訓(xùn)內(nèi)容、課件(如住院醫(yī)師培訓(xùn)課程表)

3、住院醫(yī)師名冊(包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）：住培醫(yī)師一般情況；指導(dǎo)老師；培訓(xùn)時間；效果評價；考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核成績）

4、住院醫(yī)師培訓(xùn)年度總結(jié)

（三）進修實習(xí)帶教工作

1、醫(yī)院進修實習(xí)的規(guī)章、制度

2、課程設(shè)計與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（可以參考“住院醫(yī)培”）

3、科室進修實習(xí)醫(yī)師名冊：名冊內(nèi)容包括：進修實習(xí)醫(yī)師一般情況（進修安排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時間、效果評價、考核成績（理論及技能考核）

4、年度總結(jié)

（四）科研管理

1、醫(yī)院科研管理規(guī)章制度

2、科研項目申請、立項課題一覽表、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理

1、醫(yī)療投訴登記本、醫(yī)療糾紛登記本

包含內(nèi)容：時間、地點、事件、人員、處理結(jié)果、科室討論分析、改進措施、改進效果評定

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

3、工休座談會本（護理）

4、意見本

5、科室院務(wù)公開本（含科室概況、醫(yī)師、責(zé)任護士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程）

醫(yī)技科室應(yīng)備的資料盒

（一）科室設(shè)置（1）科室簡介

（2）檢查或診療服務(wù)項目清單及收費清單（3）外包服務(wù)項目清單及外包協(xié)議

（4）臨床對于科室項目設(shè)置的意見（臨床溝通意見本）（5）新開展項目的相關(guān)資料

（二）人員檔案

要求同前，增加：

人員分級授權(quán)管理制度及授權(quán)文件

（三）儀器試劑（要求同前）

增加：儀器試劑三證

（四）質(zhì)量與安全（要求同前）

（五）工作制度及操作規(guī)范（1）科室各項規(guī)章制度

（2）質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（涵蓋所有檢查檢驗、診療項目及儀器）（3）崗位職責(zé)

（4）各項制度、規(guī)范的培訓(xùn)及記錄

（六）質(zhì)量控制

（1）室內(nèi)質(zhì)量控制：科室室內(nèi)質(zhì)控方法、規(guī)則、流程；室內(nèi)質(zhì)量控制相關(guān)資料；室內(nèi)質(zhì)控失控的處理

（2）室間質(zhì)量控制：科室室間質(zhì)控方法、規(guī)則、流程；省、國家級室間質(zhì)評的檢驗項目清單 ；參加區(qū)級室間質(zhì)評的計劃的文件及相關(guān)評價報告（3）定期的疑難病例分析或讀片會記錄(七)安全防護

（1）生物安全：生物安全相關(guān)制度；科室生物安全分區(qū)、布局、工作流程和生物安全標(biāo)志；職能及行政部門的檢查記錄及評估報告

（2）安全防護設(shè)施 ：科室安全設(shè)施及急救設(shè)施、耗材清單 ；人員培訓(xùn)的資料 ；工作人員健康檔案管理

（3）消防安全保障：易燃、易爆物品的儲存使用制度；實驗室消防安全責(zé)任人名單；消防安全知識與技能培訓(xùn)記錄 ；安全檢查記錄

（4）職業(yè)暴露：工作人員職業(yè)防護規(guī)定；職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)演練；職業(yè)暴露登記及隨訪記錄

（八）危急值報告制度

要求檢驗、病理、影像、內(nèi)鏡及功能科等醫(yī)技科室均要求落實。（1）危急值報告制度與流程

（2）危急值報告項目和范圍一覽表（3）相關(guān)的培訓(xùn)記錄

（4）科室危急值報告登記記錄本

（5）每半年的危急值實施情況總結(jié)及改進措施。

（九）日常工作記錄本

（十）醫(yī)院感染管理

（十一）應(yīng)急預(yù)案及處理流程

（十二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核

（十三）醫(yī)療安全不良事件

（十四）督察監(jiān)管記錄

（十五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)管理

第二篇：臨床組科室應(yīng)備材料

南華縣人民醫(yī)院

科室指導(dǎo)材料

（內(nèi)部材料，請注意保密）

等級醫(yī)院評審科室支撐材料目錄

（等級評審辦提供各科室參考，科室可根據(jù)實際情況進行增減）

一、科室建設(shè)方面支撐材料：

1）科室簡介 2）科室運行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護人員基本情況

4）科室醫(yī)護人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動及醫(yī)院指令性任務(wù)登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵 9）科室前10位病種

二、醫(yī)護人員職業(yè)資質(zhì)、授權(quán)及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理支撐材料：

1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表

5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證（大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）7）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 8）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 9）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 10）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 11）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

12）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 13）院內(nèi)床旁檢驗項目授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）14）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

15）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 16）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 17）科室高風(fēng)險患者管理記錄本

18）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）19）只能部門的監(jiān)管記錄

20）科室的持續(xù)改進、成效評價記錄

三、培訓(xùn)及考核記錄及支撐材料

1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核表

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表（課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄及考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室的持續(xù)改進、成效評價記錄

四、臨床工作記錄及支撐材料 1）術(shù)前討論記錄：

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄

（4）職能部門的監(jiān)管記錄

（5）科室的持續(xù)改進、成效評價記錄 2）《疑難危重病例討論記錄》及《住院超過30天患者科室討論記錄》

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）疑難危重病例討論記錄本

（4）住院超過30天患者討論記錄本及上報表（5）職能部門的監(jiān)管記錄

（6）科室的持續(xù)改進、成效評價記錄 3）《死亡討論記錄檔案》

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡病例討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄

（5）科室的持續(xù)改進、成效評價記錄

五、會診記錄及支撐材料 1）院外會診記錄：

（1）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（2）本科醫(yī)師外出會診記錄：外出會診登記表（3）院外專家來院會診記錄： A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（4）職能部門的監(jiān)管記錄

（5）科室的持續(xù)改進、成效評價記錄

六、質(zhì)量控制指標(biāo)與質(zhì)量安全管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）質(zhì)控小組的工作制度、崗位職責(zé)、工作計劃和工作總結(jié) 5）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄

6）簡歷科室質(zhì)量控制指標(biāo)、改進措施、每月質(zhì)控指標(biāo)分析以及趨勢圖，以及至少準(zhǔn)備一份及以上反映PDCA循環(huán)改進材料。7）只能部門的監(jiān)管記錄

8）科室等級評審?fù)七M情況記錄、持續(xù)改進與成效評價記錄

七、交接班管理及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的各種文件 3）科室醫(yī)生交接班記錄本 4）護士交接班記錄本 5）緊急情況下科室人員替代方案 6）只能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進與成效評價記錄

八、科研及教學(xué)管理記錄集支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的各種文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄

（1）科室有明確的科研研究方向：合理的科研人才梯隊；人才培養(yǎng)計劃與培養(yǎng)記錄；

（2）有科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估；（3）科室國內(nèi)外主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄；

（4）舉辦國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班登記；

（5）近5年各級科研立項目登記、獲獎科研項目登記、發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記（6）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、考核登記 4）教學(xué)內(nèi)容記錄

（1）科室教學(xué)安排、計劃與記錄

（2）課時教學(xué)檔案管理（包括科研、教改項目、課件/試卷，成績等）（3）科室實習(xí)生培養(yǎng)、考核管理記錄 5）進修醫(yī)師培訓(xùn)、考核等管理記錄 6）職能部門對科室的監(jiān)督記錄 7）持續(xù)改進與成效評價記錄

九、藥事管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）抗菌藥物合理使用的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年9月起）： A、使用量排名前三為的抗菌藥物品種； B、每月住院患者看菌藥物使用率； C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率； E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率； F、門診抗菌藥物使用率；

4）抗菌藥物合理使用在病程記錄中要有體現(xiàn)

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用記錄

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進與成效評價記錄

十、單病種質(zhì)量控制盒臨床路徑管理記錄及支撐材料： 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄：

（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量控制信息登記表及月報表（6）職能部門的結(jié)果監(jiān)管記錄（7）持續(xù)改進與成效評價記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文件

（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）臨床路徑質(zhì)量控制信息登記表及月報表（7）變異和退出原因分析記錄（8）只能部門的監(jiān)管記錄

（9）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十一、感染管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）感染的培訓(xùn)考核記錄

4）感染監(jiān)控工作手冊及《醫(yī)院感染通訊》 5）消毒藥品、消毒劑使用及紫外線燈使用登記 6）醫(yī)療廢物管理登記 7）多重耐藥菌管理資料 8）科室人員職業(yè)暴露記錄

9）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）10）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

11）三個重點部位（導(dǎo)管血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

12）手衛(wèi)生項目培訓(xùn)考核資料 13）職能部門的監(jiān)管記錄

14）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十二、“危急值”管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”項目 5）科室“危急值登記本”

6）危急值的處置過程在病程記錄中有體現(xiàn) 7）職能部門的監(jiān)管記錄

8）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十三、非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記 4）非計劃重返住院患者登記

5）科室堆非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）只能部門的監(jiān)管記錄

7）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十四、不良事件記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）按醫(yī)療安全不良事件報告制度報告，不良事件上報表科室需要留底，科室及只能部門須有同步記錄，包括院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療機械不良反應(yīng)等記錄等

4）不良事件處理在病程記錄中須有體現(xiàn)

5）科室堆不良事件的原因定期進行分析討論及改進措施記錄 6）有只能部門對不良事件的監(jiān)管記錄 7）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十五、醫(yī)療投訴、糾紛、事故記錄支撐材料

1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人 2）事件記錄

（1）事件經(jīng)過

（2）科室分析討論意見

（3）醫(yī)院組織的安全分析記錄（4）處理結(jié)果（5）改進措施

3）科室定期進行分析討論及改進措施 4）職能部門的監(jiān)管記錄

5）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十六、注重對患者風(fēng)險評估、術(shù)前評估、病情評估等各項評估

1）患者入院時需進行相關(guān)評估，填寫相關(guān)評估表，并在患者入院診斷及病程記錄中體現(xiàn)。

2）上級醫(yī)師查房記錄需要同時體現(xiàn)入院后病情評估、住院期間療效評估及出院前病情評估。

3）注重對下列患者分析或評估：

（1）高風(fēng)險手術(shù)患者；預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（2）本人對治療期望值過高者

（3）在于醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒或糾紛傾向者（4）對交待病情中表示難以理解者（5）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（6）重大、高危、病情復(fù)雜者（7）需使用貴重自費藥品或材料者 4）科室定期進行分析討論及改進措施 5）職能部門的監(jiān)管記錄

6）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十七、出院病人管理記錄支撐材料 1）目錄 2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）出院指導(dǎo)、出院后開展的健康教育記錄、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診登記本 4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十八、患者健康教育記錄及支撐材料 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）科室提供給患者的健康監(jiān)獄資料 5）職能部門的監(jiān)管記錄

6）科室持續(xù)改進與成效評價記錄

十九、會議記錄 1）目錄

2）院周會記錄本

3）科務(wù)會及科務(wù)公開記錄 4）科室重大事件討論記錄 5）黨支部工作記錄 6）其他記錄

二十、科室臨床診療指南及操作規(guī)范 1）目錄

2）根據(jù)科室實際情況制定本科室的診療指南和操作規(guī)范 二

十一、科室制度及應(yīng)急預(yù)案匯編 1）目錄

2）根據(jù)科室實際情況制定本科室的制度及應(yīng)急預(yù)案匯編 二

十二、其他內(nèi)容：

第三篇：個人貸款應(yīng)備資料

個人貸款應(yīng)備資料

個人貸款是指向符合條件的自然人發(fā)放的用于個人消費、生產(chǎn)經(jīng)營等用途的貸款。借款人應(yīng)提供以下基本資料及具備相關(guān)條件：

（一）借款申請，申請報告須寫明個人及家庭基本情況（人員情況，經(jīng)濟收入，資產(chǎn)情況，經(jīng)營情況），所借款用途情況，擔(dān)保抵押情況，還款來源分析及計劃；

（二）家庭主要成員有效身份證件，戶籍證明（戶籍號）和婚姻狀況證明；

（三）資產(chǎn)和有效收入證明（公職人員開具單位工資證明；

（四）借款用途證明 ；

（五）貸款用于生產(chǎn)經(jīng)營的應(yīng)提交營業(yè)執(zhí)照和有權(quán)部門頒發(fā)的經(jīng)營許可證，租賃或承包經(jīng)營的另需提供租賃或承包合同；

（六）抵（質(zhì)）押物權(quán)屬證明或保證擔(dān)保人相關(guān)資料；

（七）遵紀(jì)守法，信用記錄良好，無到期未還的貸款本息；

（八）具備還款還款能力；

（九）有具體的生產(chǎn)經(jīng)營項目或消費項目，借款用途明確合法；

（十）在貸款社開立個人結(jié)算賬戶,或者儲蓄賬戶。

（十一）借款人私章。

第四篇：臨床科室必備資料盒

臨床科室必備資料盒

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---等級辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致）{醫(yī)護人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 ：科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}-----各科室

4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料｛醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物｝-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室（可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料）

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥

物管理38號文件”、發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）質(zhì)控記錄本： 含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核

標(biāo)準(zhǔn)

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年及2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備}

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)科}-----各科室

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科或下載}----各科室

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護理部、保衛(wèi)預(yù)案}

3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)

2)

3)

4)科室一類技術(shù)目錄； 云南省交通中心醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}

(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)疑難病例討論記錄本

3)術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室}

4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核

2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考

試資料

(1)繼續(xù)教育：2010及2011年科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本

(2010年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃（單向性計劃、季度、半年、）、總結(jié)資

料}

2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)}

3)科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告

(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2010年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

4)記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范

(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

｛記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及云南省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

2)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

3)2010、2011年醫(yī)療質(zhì)量管理年實施方案

4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《云南省交通中心醫(yī)院病歷

質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》； 《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{云南省交通中心醫(yī)院醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委

員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子

裝，便于增加后裝入，裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒14：臨床教學(xué)

1)臨床教學(xué)管理制度

2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核

3)實習(xí)生講座

4)教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒16：統(tǒng)計指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2010年科室報表【到病案室復(fù)印】}

1)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計【病案室獲

取資料】}

1)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：｛提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長簽字并有

日期）｝

文件盒17：科研成果

包括科研論文（前3名作者：提供原件）

文件盒18： 院務(wù)會議記錄：提供原件

文件盒19：值班記錄：提供原件

文件盒20：臨床危急值：

制度及記錄：提供原件

文件盒21：臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑標(biāo)培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒22：各種搶救、防護、污水、污染處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

等級醫(yī)院辦公室

第五篇：臨床科室所備制度（附各種登記本）

臨床科室所備制度及各種登記本

急診科

急診科護士交班報告

急診出車登記

介紹病人登記本

科室物品交接登記本

一次性醫(yī)療器械銷毀登記本

紫外線消毒登記本（要求：換藥室、治療室、病房、產(chǎn)房分開登記）

護理會議記錄本（每月均有記錄）

醫(yī)療器械保養(yǎng)登記本（器械人員分配科室自行定制）

科室財產(chǎn)登記本（護士長備用查對科室財產(chǎn)出入交接及借出）

護理差錯登記本

護理查房記錄（護士長參加集體查房使用）

醫(yī)院文件（收集醫(yī)院各種文件及通知）

護理培訓(xùn)記錄（包括三基培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄）

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資料

XX科疾病護理常規(guī)

護理應(yīng)急預(yù)案及流程

急危重癥搶救護理預(yù)案

住院退費登記本

臨床護理告知程序

護理工作規(guī)章制度

護士長物資領(lǐng)用登記（粘貼每月的領(lǐng)用記錄月底統(tǒng)計實際耗材量）

護理工作職責(zé)及流程

搶救物品交接登記

危重病人搶救記錄

死亡病例討論登記本

疑難病例討論登記本

工作日程登記本（每天登記）

工作量統(tǒng)計本（夜班統(tǒng)計，分娩、危重、搶救、死亡記錄住院號）

內(nèi)科

出入院病人登記本

病人分配登記本

介紹病人登記本

病案登記本

加班、會診登記本

科室物品交接登記本

一次性醫(yī)療器械銷毀登記本

紫外線消毒登記本（要求：換藥室、治療室、病房、產(chǎn)房分開登記）

護士交班本

病人請假協(xié)議書及登記本

醫(yī)囑查對登記本

護理會議記錄本

公休座談記錄

醫(yī)療器械保養(yǎng)登記本

科室財產(chǎn)登記本（護士長備用查對科室財產(chǎn)出入交接及借出）

護理差錯登記本

護理查房記錄

醫(yī)院文件

護理培訓(xùn)記錄（包括三基培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄）

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資料

XX科疾病護理常規(guī)

護理應(yīng)急預(yù)案及流程

急危重癥搶救護理預(yù)案

住院退費登記本

臨床護理告知程序

護理工作規(guī)章制度

護士長物資領(lǐng)用登記（粘貼每月的領(lǐng)用記錄月底統(tǒng)計實際耗材量）

搶救物品交接登記

危重病人搶救記錄

死亡病例討論登記本

疑難病例討論登記本

工作日程登記本（每天登記）

工作量統(tǒng)計本（夜班統(tǒng)計，分娩、危重、搶救、死亡記錄住院號）

外科

出入院病人登記本

病人分配登記本

介紹病人登記本

病案登記本

加班、會診登記本

科室物品交接登記本

一次性醫(yī)療器械銷毀登記本

紫外線消毒登記本（要求：換藥室、治療室、病房、產(chǎn)房分開登記）

護士交班本

病人請假協(xié)議書及登記本

醫(yī)囑查對登記本

護理會議記錄本

公休座談記錄

醫(yī)療器械保養(yǎng)登記本

科室財產(chǎn)登記本（護士長備用查對科室財產(chǎn)出入交接及借出）

護理差錯登記本

護理查房記錄

醫(yī)院文件

護理培訓(xùn)記錄（包括三基培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄）

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資料

XX科疾病護理常規(guī)

護理應(yīng)急預(yù)案及流程

急危重癥搶救護理預(yù)案

住院退費登記本

臨床護理告知程序

護理工作規(guī)章制度

新生兒出生登記本

新生兒首針接種登記本

護士長物資領(lǐng)用登記（粘貼每月的領(lǐng)用記錄月底統(tǒng)計實際耗材量）

搶救物品交接登記

危重病人搶救記錄

死亡病例討論登記本

疑難病例討論登記本

工作日程登記本（每天登記）

工作量統(tǒng)計本（夜班統(tǒng)計，分娩、危重、搶救、死亡記錄住院號）

中醫(yī)科

出入院病人登記本

病人分配登記本

介紹病人登記本

病案登記本

加班、會診登記本

科室物品交接登記本

一次性醫(yī)療器械銷毀登記本

紫外線消毒登記本（要求：換藥室、治療室、病房、產(chǎn)房分開登記）

護士交班本

病人請假協(xié)議書及登記本

醫(yī)囑查對登記本

護理會議記錄本

公休座談記錄

醫(yī)療器械保養(yǎng)登記本

科室財產(chǎn)登記本（護士長備用查對科室財產(chǎn)出入交接及借出）

護理差錯登記本

護理查房記錄

醫(yī)院文件

護理培訓(xùn)記錄（包括三基培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄）

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資料

XX科疾病護理常規(guī)

護理應(yīng)急預(yù)案及流程

急危重癥搶救護理預(yù)案

住院退費登記本

臨床護理告知程序

護理工作規(guī)章制度

護士長物資領(lǐng)用登記（粘貼每月的領(lǐng)用記錄月底統(tǒng)計實際耗材量）

搶救物品交接登記

危重病人搶救記錄

死亡病例討論登記本

疑難病例討論登記本

工作日程登記本（每天登記）

工作量統(tǒng)計本（夜班統(tǒng)計，分娩、危重、搶救、死亡記錄住院號）

手術(shù)室

科室物品交接登記本

一次性醫(yī)療器械銷毀登記本

紫外線消毒登記本（要求：換藥室、治療室、病房、產(chǎn)房分開登記）

護士交班本

護理會議記錄本

醫(yī)療器械保養(yǎng)登記本

科室財產(chǎn)登記本（護士長備用查對科室財產(chǎn)出入交接及借出）

護理差錯登記本

護理查房記錄（護士長參加集體查房使用）

醫(yī)院文件

護理培訓(xùn)記錄（包括三基培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄）

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資料

XX科疾病護理常規(guī)

護理應(yīng)急預(yù)案及流程

急危重癥搶救護理預(yù)案

住院退費登記本

護理工作規(guī)章制度

手術(shù)室規(guī)章制度

手術(shù)包明細(xì)

護士長物資領(lǐng)用登記（粘貼每月的領(lǐng)用記錄月底統(tǒng)計實際耗材量）

搶救物品交接登記

危重病人搶救記錄

工作日程登記本（每天登記）

戊二醛熏箱使用登記本

手術(shù)室細(xì)菌培養(yǎng)登記本

紫外線循環(huán)風(fēng)登記本

手術(shù)登記本

手術(shù)室消毒擦拭登記本

手術(shù)室外來器械接收登記本

死亡病例討論登記本

疑難病例討論登記本

供應(yīng)室

供應(yīng)室消毒登記

供應(yīng)室規(guī)章制度及職責(zé)

供應(yīng)室操作流程及應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)療器械保養(yǎng)登記本

財產(chǎn)登記本

紫外線消毒登記本

會議記錄本

醫(yī)院文件

護理培訓(xùn)記錄

護理差錯登記本

護理查房記錄

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END

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