第一篇：二級甲等醫(yī)院評審臨床科室必備資料總結

二級甲等醫(yī)院評審臨床科室必備資料總結

（以下內容為本院評審后根據《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的總結，僅供參考，切勿他用）

一.依法執(zhí)業(yè) 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)

2.醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編

3.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）4.科室人員排班表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

5.臨床診療指南（全院統(tǒng)一版式）

6.臨床技術操作規(guī)范（全院統(tǒng)一版式）

二.醫(yī)療質量持續(xù)改進、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知等 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

3.醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料。

比如(1)醫(yī)療質量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各年度考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度 1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。

2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理

1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編

2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）

3.科室醫(yī)療安全管理制度：如

① 危急值報告制度及危急值記錄本 ② xxx科急危重癥應急預案及流程 ③ 醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 ④ 手術分級管理制度及相關文件

⑤ 抗菌藥物分級管理相關文件 ⑥ xxx科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本

8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室xx年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。

10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.xxx科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄

4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本

8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）

9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料 3．醫(yī)院新技術、新項目管理資料

4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本

3術前討論記錄本（手術科室）4會診記錄本

5死亡病例討論記錄本

6.科室醫(yī)師交接班記錄本

八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓等（包括醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件

3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等

4.xx年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、山東省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本

① XXX科抗菌藥物合理使用管理小組 ② 抗菌藥物合理使用管理小組工作職責 ③ XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定 ④ 醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 ⑤ **年抗菌藥物分級管理品種目錄

⑥ 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】38號）⑦ 醫(yī)院關于抗菌藥物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十.科室計劃、總結、目標管理

1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室年度目標管理責任書及考核結果

2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖 4．科務會記錄本

5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風

1.醫(yī)院服務規(guī)范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調查情況 3科室優(yōu)質醫(yī)療服務項目 4．便民服務措施

十二.醫(yī)務科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 2．二級醫(yī)院評審標準

3.xx年醫(yī)療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄

5.醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內下發(fā)文件 1.醫(yī)療質量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.黨支部文件

4.統(tǒng)計數(shù)據管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據等 十四.臨床教學管理 1．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核 3．實習生講座 4．教學總結

十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本

2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.手術安全管理

1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度

2.手術醫(yī)師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄

十七.臨床路徑管理

1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則

3.醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等

第二篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務

八、就診環(huán)境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

注：對上述工作進行持續(xù)改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫(yī)護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫(yī)患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時應遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫(yī)療及護理服務。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產狀況，應一視同仁。

4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護患者合法權益的管理規(guī)定

為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格遵照執(zhí)行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫(yī)療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫(yī)師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行。根據2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

8.定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫(yī)患關系中患者隱私權的保護不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經濟條件下產生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經濟發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關系的現(xiàn)狀決定了切實保護患者的醫(yī)療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進行保護：

1、首先，我院對現(xiàn)有的醫(yī)療設施加以改進，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫(yī)院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進行內部的管理和約束；同時我院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進行改革，加強國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關系中隱私權的內涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變?yōu)閷㈦[私權規(guī)定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫(yī)患關系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關系中患者隱私權相關的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現(xiàn)有的《消費者權益保護法》中作出補充性規(guī)定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫(yī)患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現(xiàn)保護和尊重患者醫(yī)療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

保護患者隱私權持續(xù)改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護人員在工作中應尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現(xiàn)每個病區(qū)只有一到三個屏風，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應有屏風;病房的各個衛(wèi)生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現(xiàn)每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第三篇：二級甲等醫(yī)院評審護理資料

二甲評審資料 護理管理體系：

二級護理管理體系（護理組織管理花名冊）

目標管理責任制：護理部分工、目標管理責任制及資料（年計劃與總結）護理工作制度、護理職責、護理常規(guī)、護理質控年計劃，季、月考核，護理安全 護理人力資源管理： 護士管理相關規(guī)定 護士執(zhí)業(yè)證書 重點科室培訓證書 全院護理人員資格證書 護理人員動態(tài)登記 在職護士培訓資料 護理繼續(xù)再教育 規(guī)范化培訓

護理部、護士長任職資格書、護士長培訓 科室護理工作制度

科室護理工作制度，護理常規(guī)、護士崗位職責、護理技術操作資料，護理考核 考核標準

三基三嚴考核資料 持續(xù)質量改進

護理質量反饋整改記錄 差錯事故登記表

重點部門重點環(huán)節(jié)管理 護理應急預案

發(fā)生護理差錯、事故、及輸液、輸血追溯機制 護理質量

護理查房、護理會診、護理病例討論制度

差錯事故應急預案、護理質量管理制度、工作流程 手術室制度、職責，供應室工作流程 工休座談會、滿意度調查 護理手冊

護理部教學情況登記、臨床帶教、護理部參加晨會記錄、

第四篇：臨床各科室-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務分解任務分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

臨床各科室：

(含門急診、重癥醫(yī)學、婦產科、內科、外科、手術室、消毒供應室、感染科、重點?？频?

一類指標（沒有）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關科室醫(yī)護人員進行有計劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓。

（1）母乳喂養(yǎng)相關規(guī)定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法（產科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關母乳喂養(yǎng)相關資料（產科）。

（3）2011年7月以來，對醫(yī)務人員母乳喂養(yǎng)知識和技巧培訓計劃、課程安排和培訓記錄等（產科）。

（五）公共衛(wèi)生與應急管理

1、傳染病管理。

（3）感染科醫(yī)護人員配備及崗位職責情況（院辦、感染科）。（4）傳染病預檢分診制度、流程等文字資料（防?？?、門診部）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內部突發(fā)事件等）應急預案并組織實施。

（3）2011年7月以來，我院組織開展的應對突發(fā)性事件的培訓和演練情況文字資料、1

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

照片等（院辦、醫(yī)務科、急診科）。

（4）醫(yī)務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

（七）財務與價格管理

9、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫(yī)?？啤⒏髋R床科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（2）科室醫(yī)療布局和服務流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全

（7）科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相關科室）

3：科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理

（1）科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。

2：醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患

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（2）醫(yī)院制定核心制度及相關記錄本、各級醫(yī)務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫(yī)務科、護理部、臨床醫(yī)技科室）

（三）醫(yī)療技術管理。5：醫(yī)院至少應有一個重點專科

（3）重點?？崎_展的技術項目（醫(yī)務科、重點專科）

（四）專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進。

1、非手術科室：

加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計劃（相關科室）

2、手術科室：

（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術，必須報醫(yī)務科備案。

（3）大中型手術必須進行術前討論，并做好術前討論記錄。

（4）圍手術期管理要到位：術前準備要充分、有明確的手術適應癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術預防應用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術術前平均住院日的措施。（6）擇期手術患者術前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業(yè)手術分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產科剖宮產手術指征，無手術指征嚴禁手術（醫(yī)務科、產科）

3、門診：

（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）

（2）加強門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來急診科醫(yī)師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執(zhí)業(yè)注冊證書，固定人員≧75%（院辦）

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（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預案

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）

（6）急診質量管理記錄。對急診工作質量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時”等質量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設備登記本及運行狀態(tài)記錄。

（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計本年搶救成功率。

（9）要求科內工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預案及首診負責制；醫(yī)務人員熟練掌握各種設備操作：心肺復蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫(yī)技科室）（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標志醒目（后勤科）

（12）診室設置：①內、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護室（院辦、醫(yī)務科）

5、重癥醫(yī)學科：

（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務人員名冊；統(tǒng)計醫(yī)師與床位、護士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準。（5）患者入、出重癥監(jiān)護病房的護送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預告知制度。（9）ICU病房的質量管理記錄。

（10）ICU病房設備登記本及運行、完好狀態(tài)的記錄。

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（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）

（12）其它各種：ICU醫(yī)護人員熟練掌握規(guī)定的技術操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時、簽署有預告知知情同意書。

12、醫(yī)院感染管理：

（2）、醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求 ③相關重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關重點部門、院感科）（4）、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關重點部門按要求落實（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務人員按要求落實（臨床、醫(yī)技科室）

（五）護理質量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。

1、根據醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理體系

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

3、護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。⑴ 有護理工作制度、相關制度的監(jiān)督機制資料（護理部、各護理單元）

二、護理人力資源管理

2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（1）各類護士的資質資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護室、急診室等）護士接受相關培訓的記錄（護理部、重癥醫(yī)學科、急診科、手術室、新生兒室、產科）

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)范。

1結合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規(guī)、操作規(guī)程（護理部、各護理單元）

2護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

1建立基礎護理質量評價標準（護理部、各臨床護理單元）2建立?？谱o理質量標準（護理部、各護理單元）

3建立質量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

六、危重病人的護理質量

1制定危重患者護理常規(guī)，根據要求正確記錄，記錄真實、準確、規(guī)范完整（各護理單元）

2保證監(jiān)護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）3對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

3有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術室和中心供應室管理

1制定相關的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規(guī)（手術室、中心供應室）

2中心供應室工作流程合理，附流程圖（中心供應室）

四、醫(yī)院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技科室）。（2）落實知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項目（醫(yī)務科、臨床各科室）。（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達100%（醫(yī)務科、臨床醫(yī)技科 室）。

（4）醫(yī)患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材，應實行事先告知同意制度（臨床科室落實）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫(yī)務科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；

（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會、問卷調查、來訪或投訴接待等，落實醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務科負責完成2011年7月以來座談會記錄及問卷調查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負責完成2011年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫(yī)院的滿意度調查結果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務科、臨床科室）

(二)服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

3、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務滿意（3）查看會診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）

（4）醫(yī)院首診負責制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務環(huán)境和服務流程

1、門診應該提供就診咨詢、導診以及其他便民服務（1）有導診、咨詢臺（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規(guī)范、清楚、醒目（2）服務標識規(guī)范、清楚、醒目，準確連貫（醫(yī)務科、門診部、后勤科）

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

（2）重危和行動困難病人實施轉科、轉院和診療時應有專人護送（臨床各科室）

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技科室）。

第五篇：二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。3.1.1 臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。

醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換； 3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。

①各科能開展的中醫(yī)特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規(guī)范）

②中醫(yī)特色服務項目的收費項目表 3.2.4 上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。

①各科準備201310份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內容

3.2.6 三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關要求。

各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附：進修、培訓證明材料，科室業(yè)務學習相關材料）

3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定2個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①準備2013年優(yōu)勢病種病歷9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體現(xiàn)實施行優(yōu)勢病種診斷方案 3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調優(yōu)化方案）。3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術治療的方案

②外科準備10份體現(xiàn)圍手術期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術治療的病歷。

3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。3.4.1 醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②內科、外科、針灸科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。

①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復印。

3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

各科準備20份2013年病歷體現(xiàn)如下內容 3.5.1

入院記錄四診資料完整

3.5.2

首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.3

病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.4

中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求

3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.6 嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》 3.6.1辯證使用中成藥（含中藥注射劑）

準備2013年20份住院病歷，病程記錄中體現(xiàn)辯證使用中成藥。3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。

準備40張門診中成藥處方：

①病名診斷、證候診斷、用藥合理（合理配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。

②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備

②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

中醫(yī)診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫(yī)治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種。

①醫(yī)務科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。②2012年針灸科門診（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

①婦科、內科、外科、壯醫(yī)科設中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診掛中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。3.10.1 常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。

①藥劑科統(tǒng)計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%