第一篇：臨床科室16個必備資料盒目錄（共）

臨床科室必備資料盒目錄（19盒子）霍邱縣二院人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲辦公室2013年1月29日 文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}

2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}

3)科室月排表存檔

注：科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {已發(fā)}

2)專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}

4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料} 注：（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {已統(tǒng)一發(fā)給各科}

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2011年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2011年級2013年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {已發(fā)}

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {下發(fā)的小手冊}

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案}

3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科室一類技術(shù)目錄；

2)縣二院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 {醫(yī)務(wù)科發(fā)}

3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

注：(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項(xiàng)本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1

內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7：各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)疑難病例討論記錄本

3)術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室}

4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 {必須有2011年至今內(nèi)容}

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料 注：(1)2011及2012年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料}

2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)}

3)科務(wù)會記錄本

注：(1)2011年、2012科室管理手冊

(2)2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告

(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2012年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書及考核結(jié)果}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

4)工休會記錄本

注：(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊子}

(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

(6)工休會記錄本 {若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

2)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。

23)2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案和2012年“三好一滿意”活動實(shí)施方案

4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒14：臨床教學(xué)

1)臨床教學(xué)管理制度

2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3)實(shí)習(xí)生講座

4)教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報表 {2011及2012科室年度報表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2011年及2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】 文件盒17：臨床危急值

1）相關(guān)文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，記錄本

文件盒18

院務(wù)會記錄本{從2011年至今的，院辦有原始材料}

文件盒19：臨床路徑和單病種質(zhì)量控制

1)相關(guān)文件和制度，工作計(jì)劃，實(shí)施方案

2)臨床路徑匯編{已發(fā)}

：

注：科室為了便于管理，自己可以在19個文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

2013年1月29日 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。3

第二篇：臨床科室必備資料盒

臨床科室必備資料盒

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---等級辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致）{醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 ：科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}----各科室

文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}-----各科室

4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料｛醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗(yàn)質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物｝-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室（可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料）

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥

物管理38號文件”、發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）質(zhì)控記錄本： 含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核

標(biāo)準(zhǔn)

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年及2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備}

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)科}-----各科室

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科或下載}----各科室

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)

2)

3)

4)科室一類技術(shù)目錄； 云南省交通中心醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項(xiàng)內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7：各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)疑難病例討論記錄本

3)術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室}

4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考

試資料

(1)繼續(xù)教育：2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本

(2010年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計(jì)劃（單向性計(jì)劃、季度、半年、）、總結(jié)資

料}

2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)}

3)科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告

(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2010年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

4)記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范

(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

｛記錄本 {若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及云南省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

2)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

3)2010、2011年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案

4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《云南省交通中心醫(yī)院病歷

質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》； 《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{云南省交通中心醫(yī)院醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委

員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子

裝，便于增加后裝入，裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒14：臨床教學(xué)

1)臨床教學(xué)管理制度

2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3)實(shí)習(xí)生講座

4)教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報表 {2010年科室報表【到病案室復(fù)印】}

1)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲

取資料】}

1)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：｛提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長簽字并有

日期）｝

文件盒17：科研成果

包括科研論文（前3名作者：提供原件）

文件盒18： 院務(wù)會議記錄：提供原件

文件盒19：值班記錄：提供原件

文件盒20：臨床危急值：

制度及記錄：提供原件

文件盒21：臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑標(biāo)培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒22：各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

等級醫(yī)院辦公室

第三篇：二甲評審-臨床科室16個必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {今年醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小冊子}(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)務(wù)、質(zhì)檢科已發(fā)}

2)專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)} 4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {2005年醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、質(zhì)檢科發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）2011年4月下發(fā)的質(zhì)控記錄本通知含必病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年級2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1)2)3)4)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科發(fā)} 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小手冊} 2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)2)3)4)科室一類技術(shù)目錄；

江口縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)} 科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項(xiàng)內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 會診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容} 文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2010年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料} 2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)} 3)科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2010年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2011年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4)工休會記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊子}(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

(6)工休會記錄本 {若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 1)2)3)4)5)醫(yī)師定期考核管理辦法及貴州省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案 二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知102號文件《醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》；江口縣人民醫(yī)院《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{包括江口縣人民醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、江口縣人民醫(yī)院科室用藥公示制度、江口縣人民醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學(xué) 1)2)3)4)臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 實(shí)習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報表 {2010年科室報表【到病案室復(fù)印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒，如可以建立一個關(guān)于創(chuàng)二級甲等醫(yī)院資料盒{可以放醫(yī)院的創(chuàng)二甲各種文件、創(chuàng)二甲目標(biāo)責(zé)任書、二甲工作簡報、會議記錄、科室領(lǐng)導(dǎo)小組等}。

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁碼。創(chuàng)甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4

第四篇：臨床科室管理必備資料盒(24個)

醫(yī)院臨床科室管理必備資料盒目錄（24盒子）

以下資料準(zhǔn)備要求：

1、科室先做好電子版，二甲辦為大家統(tǒng)一準(zhǔn)備文件盒及盒子側(cè)面標(biāo)簽，到時通知大家領(lǐng)。2、2013年-2014年的資料分類打包待查，2015的資料項(xiàng)目必須齊全，一般性資料格式不做具體要求 3、2015年1月1日起的資料項(xiàng)目必須齊全，并且必須按PDCA的程序進(jìn)行準(zhǔn)備。4、2015年1月1日起的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度等的書寫或修改要求按統(tǒng)一書寫格式（大標(biāo)題—宋體加粗4號、正文內(nèi)容段落小標(biāo)題—宋體加粗5號、正文—宋體5號。如本文檔）進(jìn)行排版，并歸類管理；

備注： 每個文件盒內(nèi)要有目錄表。

一、科室管理

1、科室介紹

2、學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介

3、科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介

4、科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

二、文件及通知

1、管理行政文件（包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件；這些文件需要長期保存）

2、其他行政文件（如關(guān)于**任職的通知等文件）

3、通知（如等級醫(yī)院評審相關(guān)通知）

三、科室計(jì)劃、總結(jié)

1、科室管理手冊（科室工作計(jì)劃：單項(xiàng)計(jì)劃、季度、半年、，總結(jié)資料）

2、科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等方面的報告。

四、會議記錄：提供原件

1、院務(wù)會議：包括院長現(xiàn)場辦公會議記錄和科室內(nèi)部院務(wù)會議記錄等

注意：

（1）記錄時間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、缺勤人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。每月不少于一次。（2）到會人員要親筆簽名。（3）建議保留照片。

2、科室會議記錄本

五、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾）---相關(guān)職能部門

2、醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3、人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致），如：醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

4、科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度

5、科室月排班表存檔 ：科室2013年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班）

六、診療常規(guī)、操作規(guī)范

1、醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2、科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范

3、科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）

七、醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編（醫(yī)務(wù)科或下載）

2、醫(yī)療糾紛防范登記本

3、手術(shù)安全核查相關(guān)記錄----手術(shù)科室

4、危急值報告及相關(guān)記錄

5、意外（不良）事件記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

6、醫(yī)療風(fēng)險管理（應(yīng)急預(yù)案演練記錄）記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

7、醫(yī)療投訴登記本

8、住院超過30天患者登記本

9、非計(jì)劃再次手術(shù)登記本

八、科室醫(yī)師交接班記錄本（包括值班記錄）

九、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1、成立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)小組并有相應(yīng)職責(zé)（根據(jù)醫(yī)務(wù)：評審要求）

2、醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3、專項(xiàng)管理制度（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫）

4、急救與“綠色通道”相關(guān)記錄。---門診、急診

5、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料（院感辦、檢驗(yàn)科、、輸血、病理、影像檢查相關(guān)規(guī)定及記錄、處方、病歷）-----相關(guān)部門提供

6、科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)）

7、院內(nèi)、外會診記錄

10、十、各種病例討論記錄

1、危重病人搶救記錄本

2、疑難病例討論記錄本

3、術(shù)前討論記錄本----手術(shù)科室

4、死亡病例討論記錄本

5、三級醫(yī)師查房記錄本

十一、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1.科室醫(yī)療技術(shù)目錄

2.開展新技術(shù)新項(xiàng)目相關(guān)材料

3.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等資料）4.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

十二、科室培訓(xùn)（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）

1、科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2、科室培訓(xùn)資料、課件

3、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（含醫(yī)療法律、法規(guī)）

4、繼續(xù)教育相關(guān)檔案：科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃（不包括學(xué)術(shù)會議）

5、三基考試資料、三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

6、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)記錄

十三、臨床教學(xué)

1、臨床教學(xué)管理制度

2、科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3、實(shí)習(xí)生講座（課件）

4、教學(xué)總結(jié)

5、專（兼）職教師（相關(guān)資質(zhì)證書）

6、承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作（教學(xué)安排、課件、課堂評分、學(xué)生成績及分析）

7、臨床見習(xí)：輪轉(zhuǎn)表、見習(xí)病歷書寫

8、有培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料

9、研究生教育檔案

十四、科研成果 科室質(zhì)控記錄本（含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料）

1、科研規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施方案等相關(guān)材料

2、包括科研論文科室論文、著作、專利目錄，并有相應(yīng)支撐材料（前3名作者：提供復(fù)印件）

3、科研立項(xiàng)和成果，近5年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料、有科研成果（提供一套復(fù)印件）

十五、臨床路徑與單病種

1、臨床路徑與單病種記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

2、有臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。

3、按衛(wèi)生部要求科室成立臨床路徑實(shí)施小組，制定小組職責(zé)，按要求每月進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)、分析并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

十六、患者隨訪資料

1、出院隨訪記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料---住院科室

2、慢性病管理隨訪資料---住院科室

十七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報表（工作量、病人數(shù)、床位使用率等月、數(shù)據(jù)）

2、前五位病種評價指標(biāo)（以衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》第七章評審指標(biāo)要求統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目為準(zhǔn)）

十八、各種應(yīng)急預(yù)案（根據(jù)各科室部門制定）

十九、傳染病管理

1、與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

2、傳染病記錄本，重點(diǎn)記錄患者工作的地址、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)歸的記錄

二十、醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染管理規(guī)范，相關(guān)制度、操作流程 2.院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3.院感組織的相關(guān)會議記錄和傳達(dá)、感染監(jiān)控小組會議記錄

4.院感相關(guān)處置流程及預(yù)案（手衛(wèi)生知識、職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露、院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案）

5.科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知識知曉率的調(diào)查并有分析改進(jìn)措施 6.院感知識培訓(xùn)記錄、課件。

7.科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本（按院感科要求準(zhǔn)備）

8.醫(yī)療廢物和污水處理相關(guān)規(guī)定及記錄、處置預(yù)案--院感辦、總務(wù)科、各科室

7、職業(yè)安全、職業(yè)防護(hù)制度及記錄----院感辦、各科室

8、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計(jì)----院感辦

9、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計(jì)----院感辦 二

十一、藥品管理

1、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)院關(guān)于合理用藥、抗菌藥物管理等相關(guān)制度、規(guī)范

2、培訓(xùn)資料---各科室、藥學(xué)部

1、高危藥品目錄，藥品說明書

2、每月使用藥品監(jiān)控情況和抗菌素的分類使用（體現(xiàn)PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）

二十二、儀器設(shè)備管理

1、儀器設(shè)備操作規(guī)范、使用流程

1、醫(yī)療設(shè)備使用記錄，保養(yǎng)、維修記錄

3、設(shè)備每月使用情況分析表

二十三、公益性活動

1、各?？频母鞣N紀(jì)念日活動資料（如：糖尿病日等）

2、各種公益性咨詢服務(wù)資料（如：高血壓病義診等）

二十四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)療職業(yè)道德相關(guān)制度或手冊-----黨辦

2、科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

3、醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

4、三好一滿意活動

（1）關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案（2）醫(yī)院服務(wù)規(guī)范

（3）關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本 二甲復(fù)審辦公室

2014年11月

27日

第五篇：臨床護(hù)理科室所需資料目錄

二甲醫(yī)院復(fù)審臨床護(hù)理需備資料目錄

（請各護(hù)長對照評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備）

一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.1.1

涉及人員熟悉并履行職責(zé)

5.1.1.2

1、護(hù)士長有2012～2014工作計(jì)劃。

2、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計(jì)劃的主要內(nèi)容。

5.1.2.1 為護(hù)理部內(nèi)容

5.1.2.2 科室要備的制度： C：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護(hù)理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度

8、住院陪護(hù)探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準(zhǔn)入制度

11、PICC穿刺準(zhǔn)入制度

12、電除顫技術(shù)準(zhǔn)入制度

13、造口護(hù)理準(zhǔn)入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術(shù)培訓(xùn)準(zhǔn)入制度

15、呼吸機(jī)使用準(zhǔn)入制度

16、三腔管使用準(zhǔn)入制度

17、危重病人護(hù)理安全措施

18、護(hù)理風(fēng)險評估制度

19、誤用風(fēng)險藥品管理制度 20、護(hù)士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度

23、預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯誤管理制度

24、急、危、重癥病人報告制度

25、健康教育制度

26、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生管理規(guī)定

27、急診科工作制度

28、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

29、手術(shù)室工作制度 30、消毒供應(yīng)室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度

B：

1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請表，?？婆嘤?xùn)證書

2、有護(hù)理講座業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記 A： 護(hù)理部備

5.1.3.1

C：

1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護(hù)理工作特點(diǎn)制定護(hù)理人員崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本 崗位職責(zé)的要求

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。

4、科室按護(hù)士層級排班，落實(shí)崗位責(zé)任制。B：

1、科室自查、分析、整改記錄。

2、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示上墻

5.14.1

C：

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) B：

1、護(hù)士長知曉工作職責(zé)

2、各科制定科室工作計(jì)劃

3、各科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。A： 護(hù)理部準(zhǔn)備

5.1.4.2

C：

1、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)等 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.1.4.3

C：

1、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī).B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.1.4.4

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備

B：

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。A： 科室落實(shí)規(guī)章制度

5.1.4.5

C：

1、病區(qū)專項(xiàng)考核登記

2、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度

B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1.1

C：

1、病區(qū)考核記錄。

2、護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn) B： 科室上報績效考核結(jié)果

A： 護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.2.C： 病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.3

C： 護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.4屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.5

C： 護(hù)理部：

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

3、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》

科室準(zhǔn)備：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 B： 科室個人防護(hù)用品配置清單 A： 護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.2.1

C： 病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。B：

1、病區(qū)護(hù)理人員排班表

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。A： 每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

5.2.2.2

C：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.3.1

C： 護(hù)理部：

1、《全院護(hù)理人員配置與分析表》。

2、《護(hù)理崗位說明書》

3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》 科室準(zhǔn)備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容

B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.3.2

C： 需彈性調(diào)配人員上報申請 B： 病區(qū)排班表 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.4.1

C：

1、科室護(hù)理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區(qū)績效分配明細(xì)表。B：

1、病區(qū)績效分配明細(xì)表

2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤 A： 病區(qū)績效分配明細(xì)表

5.2.5.1 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.5.2 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.1.1

C：

1、落實(shí)規(guī)章制度

2、科室對制度流程培訓(xùn)考試有記錄

3、護(hù)士知曉分級護(hù)理制度及內(nèi)容

4、護(hù)理級別標(biāo)識掛于床尾 B： 病區(qū)分級護(hù)理專項(xiàng)檢查記錄 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.2.1

C： 熟悉掌握相關(guān)制度和實(shí)施方案 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.3.1

C：

1、科室專項(xiàng)考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

2、落實(shí)相關(guān)人員知曉護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵

B：

1、科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)細(xì)化量化實(shí)現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式

2、科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定《分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》

3、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者）

5、科室績效分配明細(xì)單 A： 滿意度調(diào)查結(jié)果匯總

5.3.4.1

C：

1、制定整體護(hù)理計(jì)劃單

2、實(shí)施包床到護(hù)，每名護(hù)士分管床位≤8位患者 B：

1、填寫患者整體護(hù)理計(jì)劃單

2、患者健康教育制度

3、護(hù)士對分管病人全面了解

4、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄 A： 健康教育材料

5.3.5.1

C：

1、危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

2、危重癥患者評估與護(hù)理記錄單

3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認(rèn)定制度

5、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案

B：

1、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科對準(zhǔn)入獨(dú)立值班護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

2、重癥醫(yī)學(xué)科對護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃和落實(shí)記錄

3、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入名單 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.5.2

C： 科室有考核記錄，有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。B： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

A： 認(rèn)真填寫并上報各種表格

3.7.1.1

C：

1、住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉

4、落實(shí)安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實(shí) B；

1、落實(shí)安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實(shí) A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

3.7.2.1

C： 護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容

B： 病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 A ：屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.6.1

C：

1、科室檢查記錄

2、手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄 B： 圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.7.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》

3、《查對制度》

4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》

5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。

7、科室有《醫(yī)囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》?？剖覝?zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B： 執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 A： 執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程

5.3.8.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

4、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《輸血反應(yīng)報告、處理制度及流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。

A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.9.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。B：

1、科室對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。A： 科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄

5.3.10.1

C：

1、各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾 及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實(shí)整體護(hù)理 計(jì)劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。B：

1、科室健康教育材料。

2、科室護(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項(xiàng)檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄（科室護(hù)理質(zhì)控記錄本）。A： 護(hù)士長督導(dǎo)檢查記錄

5.3.12.1 C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護(hù)理文書培訓(xùn)與考核記錄 B、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.13.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理查房制度》

2、《護(hù)理病例討論制度》

3、《護(hù)理會診制度》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉以上制度

B： 科室護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會診記錄 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

四、護(hù)理安全管理

5.4.1.1 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.4.2.1

C： 病區(qū)培訓(xùn)記錄

B： 科室及時上報不良事件 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5．4．3．1 C：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

B： 科室有“不良事件案例成因”書面總結(jié) A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.4.5.1

C：

1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

B： 護(hù)理人員熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.4.6.1

C： 護(hù)理人員知曉 B：

1、科室有銳器盒

2、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

5.5.1.1

C：

1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志。

2、嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。

科室準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行 B：

1、手術(shù)室工作流程圖

2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.1.2

C：

1、手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

2、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉 B： 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.1.3

C：

1、手術(shù)患者交接制度

2、手術(shù)患者交接記錄單

3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程

4、手術(shù)安全核查制度

5、手術(shù)安全核查記錄表

6、術(shù)中安全用藥制度

7、標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本

8、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

9、精神藥品管理制度

10、毒麻藥品管理登記本

11、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

12、手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度

13、手術(shù)室物品清點(diǎn)制度、手術(shù)清點(diǎn)記錄單

14、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

15、手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄

B：

1、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄

2、《手術(shù)安全核查表》

3、手術(shù)清點(diǎn)記錄 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.1

C：

1、供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單

2、供應(yīng)室個人防護(hù)用品配置清單

3、供應(yīng)室布局圖

4、供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄

B：

1、供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備 5.5.2.2

C：

1、護(hù)理人員分布表

2、供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。

3、供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄

4、總務(wù)部維修保養(yǎng)記錄單

B、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.3

C：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

4、供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度 B：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.4

C：

1、《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度》

2、監(jiān)測記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。B、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.5

B： 供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 C、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.3.1 C：

1、新生兒工作制度、崗位職責(zé)、《護(hù)理常規(guī)》、《專業(yè)技術(shù)規(guī)范》、應(yīng)急預(yù)案

2、護(hù)士培訓(xùn)記錄、護(hù)士知曉以上內(nèi)容

B： 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄、護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 A： 新生兒護(hù)理質(zhì)量持續(xù)記進(jìn)記錄

5.5.3.2 C：

1、科室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)士排班表（負(fù)責(zé)患者數(shù)＜6人＝ B：護(hù)理部培訓(xùn)記錄 A：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》

2、護(hù)士排班、分工表

5.5.3.3 9

C：

1、《重癥新生兒室護(hù)理常規(guī)》、，新生我安全管理制度》

2、新生兒室護(hù)理質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)

3、科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄

4、新生兒室溫、濕度登記本 B：

1、新生兒護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表 A；

1、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

5.5.3.4 C：

1、病區(qū)培訓(xùn)、考核記錄（手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求），護(hù)士知曉

2、新生兒室感染管理制度、《新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消規(guī)范》、藍(lán)光箱消毒規(guī)程、配奶間工作制度、新生兒梅毒消毒隔離措施、新生兒膿皰瘡消毒隔離措施、多重耐藥菌醫(yī)院管理制度

3、護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施及要求 B：

1、護(hù)理部、感染辦督查記錄

2、新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人員手細(xì)菌的檢測記錄

3、科室院感監(jiān)控小組、病區(qū)隔離消毒組織責(zé)、病區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量檢查及改進(jìn)資料

4、高危新生兒或疑似傳染病的新生兒隔離標(biāo)準(zhǔn)及隔離室 A：手衛(wèi)生質(zhì)量檢查分析記錄