第一篇：臨床護(hù)理科室所需資料目錄

二甲醫(yī)院復(fù)審臨床護(hù)理需備資料目錄

（請各護(hù)長對照評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備）

一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.1.1

涉及人員熟悉并履行職責(zé)

5.1.1.2

1、護(hù)士長有2012～2014工作計劃。

2、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計劃的主要內(nèi)容。

5.1.2.1 為護(hù)理部內(nèi)容

5.1.2.2 科室要備的制度： C：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護(hù)理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度

8、住院陪護(hù)探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準(zhǔn)入制度

11、PICC穿刺準(zhǔn)入制度

12、電除顫技術(shù)準(zhǔn)入制度

13、造口護(hù)理準(zhǔn)入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術(shù)培訓(xùn)準(zhǔn)入制度

15、呼吸機(jī)使用準(zhǔn)入制度

16、三腔管使用準(zhǔn)入制度

17、危重病人護(hù)理安全措施

18、護(hù)理風(fēng)險評估制度

19、誤用風(fēng)險藥品管理制度 20、護(hù)士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度

23、預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯誤管理制度

24、急、危、重癥病人報告制度

25、健康教育制度

26、實習(xí)、進(jìn)修生管理規(guī)定

27、急診科工作制度

28、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

29、手術(shù)室工作制度 30、消毒供應(yīng)室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度

B：

1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請表，專科培訓(xùn)證書

2、有護(hù)理講座業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記 A： 護(hù)理部備

5.1.3.1

C：

1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護(hù)理工作特點制定護(hù)理人員崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本 崗位職責(zé)的要求

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。

4、科室按護(hù)士層級排班，落實崗位責(zé)任制。B：

1、科室自查、分析、整改記錄。

2、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示上墻

5.14.1

C：

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) B：

1、護(hù)士長知曉工作職責(zé)

2、各科制定科室工作計劃

3、各科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。A： 護(hù)理部準(zhǔn)備

5.1.4.2

C：

1、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護(hù)理常規(guī)等 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.1.4.3

C：

1、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實護(hù)理常規(guī).B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.1.4.4

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備

B：

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。A： 科室落實規(guī)章制度

5.1.4.5

C：

1、病區(qū)專項考核登記

2、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度

B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1.1

C：

1、病區(qū)考核記錄。

2、護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn) B： 科室上報績效考核結(jié)果

A： 護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.2.C： 病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.3

C： 護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.4屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.1.5

C： 護(hù)理部：

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

3、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費用照顧的暫行規(guī)定》

科室準(zhǔn)備：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 B： 科室個人防護(hù)用品配置清單 A： 護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.2.1

C： 病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。B：

1、病區(qū)護(hù)理人員排班表

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。A： 每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

5.2.2.2

C：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.3.1

C： 護(hù)理部：

1、《全院護(hù)理人員配置與分析表》。

2、《護(hù)理崗位說明書》

3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》 科室準(zhǔn)備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容

B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.3.2

C： 需彈性調(diào)配人員上報申請 B： 病區(qū)排班表 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.4.1

C：

1、科室護(hù)理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區(qū)績效分配明細(xì)表。B：

1、病區(qū)績效分配明細(xì)表

2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤 A： 病區(qū)績效分配明細(xì)表

5.2.5.1 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.2.5.2 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.1.1

C：

1、落實規(guī)章制度

2、科室對制度流程培訓(xùn)考試有記錄

3、護(hù)士知曉分級護(hù)理制度及內(nèi)容

4、護(hù)理級別標(biāo)識掛于床尾 B： 病區(qū)分級護(hù)理專項檢查記錄 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.2.1

C： 熟悉掌握相關(guān)制度和實施方案 B、A：均為護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.3.1

C：

1、科室專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

2、落實相關(guān)人員知曉護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵

B：

1、科室根據(jù)各專業(yè)特點細(xì)化量化實現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式

2、科室根據(jù)專業(yè)特點制定《分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》

3、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者）

5、科室績效分配明細(xì)單 A： 滿意度調(diào)查結(jié)果匯總

5.3.4.1

C：

1、制定整體護(hù)理計劃單

2、實施包床到護(hù)，每名護(hù)士分管床位≤8位患者 B：

1、填寫患者整體護(hù)理計劃單

2、患者健康教育制度

3、護(hù)士對分管病人全面了解

4、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄 A： 健康教育材料

5.3.5.1

C：

1、危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

2、危重癥患者評估與護(hù)理記錄單

3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認(rèn)定制度

5、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案

B：

1、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科對準(zhǔn)入獨立值班護(hù)士的培訓(xùn)計劃及落實記錄

2、重癥醫(yī)學(xué)科對護(hù)理人員的培訓(xùn)計劃和落實記錄

3、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入名單 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.5.2

C： 科室有考核記錄，有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。B： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

A： 認(rèn)真填寫并上報各種表格

3.7.1.1

C：

1、住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉

4、落實安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實 B；

1、落實安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

3.7.2.1

C： 護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容

B： 病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 A ：屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.6.1

C：

1、科室檢查記錄

2、手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄 B： 圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.7.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》

3、《查對制度》

4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》

5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護(hù)理項目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。

7、科室有《醫(yī)囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》?？剖覝?zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B： 執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 A： 執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程

5.3.8.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

4、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《輸血反應(yīng)報告、處理制度及流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。

A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.9.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。B：

1、科室對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。A： 科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄

5.3.10.1

C：

1、各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾 及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實整體護(hù)理 計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。B：

1、科室健康教育材料。

2、科室護(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄（科室護(hù)理質(zhì)控記錄本）。A： 護(hù)士長督導(dǎo)檢查記錄

5.3.12.1 C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護(hù)理文書培訓(xùn)與考核記錄 B、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.3.13.1

C： 護(hù)理部準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理查房制度》

2、《護(hù)理病例討論制度》

3、《護(hù)理會診制度》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉以上制度

B： 科室護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會診記錄 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

四、護(hù)理安全管理

5.4.1.1 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.4.2.1

C： 病區(qū)培訓(xùn)記錄

B： 科室及時上報不良事件 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5．4．3．1 C：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

B： 科室有“不良事件案例成因”書面總結(jié) A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.4.5.1

C：

1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計劃

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

B： 護(hù)理人員熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.4.6.1

C： 護(hù)理人員知曉 B：

1、科室有銳器盒

2、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

5.5.1.1

C：

1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志。

2、嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。

科室準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行 B：

1、手術(shù)室工作流程圖

2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.1.2

C：

1、手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計劃及落實記錄

2、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉 B： 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.1.3

C：

1、手術(shù)患者交接制度

2、手術(shù)患者交接記錄單

3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程

4、手術(shù)安全核查制度

5、手術(shù)安全核查記錄表

6、術(shù)中安全用藥制度

7、標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本

8、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

9、精神藥品管理制度

10、毒麻藥品管理登記本

11、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

12、手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度

13、手術(shù)室物品清點制度、手術(shù)清點記錄單

14、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

15、手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄

B：

1、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄

2、《手術(shù)安全核查表》

3、手術(shù)清點記錄 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.1

C：

1、供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單

2、供應(yīng)室個人防護(hù)用品配置清單

3、供應(yīng)室布局圖

4、供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄

B：

1、供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備 5.5.2.2

C：

1、護(hù)理人員分布表

2、供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。

3、供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄

4、總務(wù)部維修保養(yǎng)記錄單

B、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.3

C：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

4、供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度 B：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案 A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.4

C：

1、《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度》

2、監(jiān)測記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。B、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.2.5

B： 供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 C、A： 屬護(hù)理部準(zhǔn)備

5.5.3.1 C：

1、新生兒工作制度、崗位職責(zé)、《護(hù)理常規(guī)》、《專業(yè)技術(shù)規(guī)范》、應(yīng)急預(yù)案

2、護(hù)士培訓(xùn)記錄、護(hù)士知曉以上內(nèi)容

B： 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄、護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 A： 新生兒護(hù)理質(zhì)量持續(xù)記進(jìn)記錄

5.5.3.2 C：

1、科室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)士排班表（負(fù)責(zé)患者數(shù)＜6人＝ B：護(hù)理部培訓(xùn)記錄 A：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》

2、護(hù)士排班、分工表

5.5.3.3 9

C：

1、《重癥新生兒室護(hù)理常規(guī)》、，新生我安全管理制度》

2、新生兒室護(hù)理質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)

3、科室護(hù)士培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄

4、新生兒室溫、濕度登記本 B：

1、新生兒護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表 A；

1、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

5.5.3.4 C：

1、病區(qū)培訓(xùn)、考核記錄（手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求），護(hù)士知曉

2、新生兒室感染管理制度、《新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消規(guī)范》、藍(lán)光箱消毒規(guī)程、配奶間工作制度、新生兒梅毒消毒隔離措施、新生兒膿皰瘡消毒隔離措施、多重耐藥菌醫(yī)院管理制度

3、護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施及要求 B：

1、護(hù)理部、感染辦督查記錄

2、新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人員手細(xì)菌的檢測記錄

3、科室院感監(jiān)控小組、病區(qū)隔離消毒組織責(zé)、病區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量檢查及改進(jìn)資料

4、高危新生兒或疑似傳染病的新生兒隔離標(biāo)準(zhǔn)及隔離室 A：手衛(wèi)生質(zhì)量檢查分析記錄

第二篇：臨床科室二甲復(fù)審必備資料目錄及要求（本站推薦）

臨床科室二甲復(fù)審必備資料盒目錄

一、科室需準(zhǔn)備文件盒、40頁資料冊、文件夾（全部是A4規(guī)格）將以下資料進(jìn)行歸納，可以充分利用現(xiàn)有資料盒，如沒有可到后勤領(lǐng)取。

二、科主任手冊內(nèi)容按要求全部填全，一些無法體現(xiàn)的整改措施和資料留存放于文件盒中，備注：文件盒側(cè)面需打印出以下12個管理標(biāo)題，資料冊內(nèi)第一頁要有大目錄，資料冊側(cè)面要有打印標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間。

三、科室準(zhǔn)備的文件格式統(tǒng)一按照附件1中的格式制作。如：標(biāo)題加XX科XX制度。培訓(xùn)記錄按照附件中的模版格式準(zhǔn)備。

四、所有資料、數(shù)據(jù)必須為2015年全年。

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)管理

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件、處方權(quán)授予表、各種手術(shù)（麻本）權(quán)限{科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限，近期填表科室留備案}、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印件、省市學(xué)術(shù)會任職復(fù)印件等} 3)科室月排班表存檔（科室2015年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}）

文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1）二甲復(fù)審中第四章所涉及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容，以下方面的自查、整改及改進(jìn)效果：如核心制度落實、合理用藥、圍手術(shù)期管理、臨床路徑、十八種重點疾病分析、重點手術(shù)的分析、住院超過30天患者的分析、非計劃再次手術(shù)分析、輸血管理、病歷管理、本科室相關(guān)專業(yè)疾病按指南、規(guī)范的檢查、整改及持續(xù)改進(jìn)效果。臨床科室二甲復(fù)審必備資料盒目錄

2）醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {已發(fā)山東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)指南，修改版后續(xù)發(fā)} 3）專項管理的各種規(guī)章制度 {醫(yī)療安全、輸血、病歷書寫、抗菌藥物管理等} 4)科室質(zhì)量與安全管理小組、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃、科室質(zhì)量與安全管理制度、科室質(zhì)量與安全管理記錄

5)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋表

6)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}除在科主任手冊中記錄外，內(nèi)頁不夠可自行增加內(nèi)頁。

7)科室有對考核結(jié)果的的分析總結(jié)、改進(jìn)措施記錄（每月一次）安排相關(guān)學(xué)習(xí)。存檔：（1）2015年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的反饋表、科室書寫整改措施的反饋表。

（2）2015年質(zhì)控簡報、合理用藥通報等

文件盒3：規(guī)范診療管理（診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度）1)醫(yī)院統(tǒng)一購買的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范 {已發(fā)}并及時更新與本專業(yè)相關(guān)的各種指南。

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范。科室自已制定。3)科室手術(shù)分級管理制度。

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {由醫(yī)院發(fā)} 5）科室人員熟知醫(yī)院制度，科室安排學(xué)習(xí)，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。

6）要有相關(guān)指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄 文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)師執(zhí)業(yè)指南已下發(fā)} 臨床科室二甲復(fù)審必備資料盒目錄

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)院等科室下發(fā)的預(yù)案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記（科主任手冊）{本子前頁要有科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 4）科室有各種應(yīng)急預(yù)案（后續(xù)下發(fā)），相關(guān)學(xué)習(xí)記錄。

5）防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)：科室要計劃培訓(xùn)、學(xué)習(xí)并記錄。

6）全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，科室年計劃里要有相關(guān)內(nèi)容，有培訓(xùn)計劃，科室要有的學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄。文件盒5：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科室一類技術(shù)目錄、高風(fēng)險診療技術(shù)目錄、市及以上衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的技術(shù)目錄；有目錄名稱、批準(zhǔn)時間及文件（可到醫(yī)務(wù)科復(fù)印）。

2)科室新技術(shù)、新項目管理資料 {暫根據(jù)OA系統(tǒng)中2014年3月3日發(fā)文件進(jìn)行資料存檔}。

3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {2015年以來的新技術(shù)、項目風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}。

4)科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄在科主任手冊中。文件盒6：各種記錄本管理{必須有2015年至今內(nèi)容} 1)危重病人搶救記錄本（搶救車存放、護(hù)士保管）2)疑難危重病例討論記錄本 3)術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 6）科室醫(yī)師交接班記錄本 臨床科室二甲復(fù)審必備資料盒目錄

文件盒7：科室培訓(xùn)管理（所有培訓(xùn)資料按照課件，成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備）格式參考附件2、3.1)科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核

2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、{含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料 注：(1)2015年科室醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表，科室對不同層次專業(yè)人員制定“三基”培訓(xùn)的內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃?？剖矣袑Ｈ素?fù)責(zé)“三基”培訓(xùn)及考核

文件盒8：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理（根據(jù)科主任手冊中二級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)參考值）

1)科室（科主任手冊）工作計劃、總結(jié)資料（對二級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)完成或未完成的總結(jié)）

2)科室報告 {科室向醫(yī)院或部門的報告及回復(fù)} 3)科務(wù)會記錄本

文件盒9：醫(yī)院管理文件、通知 1)管理文件 2)其他行政文件 3)黨支部文件

文件盒10：臨床教學(xué)管理

1)臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)、進(jìn)修生登記（科主任手冊）2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 3)實習(xí)生講座培訓(xùn)記錄 臨床科室二甲復(fù)審必備資料盒目錄

4)教學(xué)總結(jié)。

文件盒11：患者安全管理

1）臨床危急值登記本（護(hù)士站保存）。2）危急值培訓(xùn)考核記錄。

3）住院時間超30天患者管理與評價，在科主任手冊中記錄，公衛(wèi)系統(tǒng)中按時上報醫(yī)務(wù)科。每月持續(xù)改進(jìn)情況總結(jié)另立單頁。

4）非計劃再次手術(shù)按OA發(fā)的內(nèi)容準(zhǔn)備好記錄及上報。每月持續(xù)改進(jìn)情況總結(jié)另立單頁。

5）不良事件上報記錄存檔，在公衛(wèi)系統(tǒng)中及時上報。文件盒12：臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理（后續(xù)補(bǔ)發(fā)）1)相關(guān)文件和制度，工作計劃，實施方案 2)臨床路徑相關(guān)文件{后發(fā)} 3)第七章中“住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、麻醉診療質(zhì)量指標(biāo)”等所列指標(biāo)都按月、季、年記錄分析。記錄分析表格見附件4

4）科室準(zhǔn)備好臨床路徑的資料夾相關(guān)內(nèi)容，科室路徑管理小組，每月路徑數(shù)據(jù)分析。

5）根據(jù)情況安排科室學(xué)習(xí)、路徑培訓(xùn)、改進(jìn)措施、新增路徑病種等，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作記錄。

第三篇：二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。3.1.1 臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。

醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換； 3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。

實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補(bǔ)充 3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

（科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。

①各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）

②中醫(yī)特色服務(wù)項目的收費項目表 3.2.4 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。

①各科準(zhǔn)備201310份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。

各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計（附：進(jìn)修、培訓(xùn)證明材料，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）

3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。

★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定2個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應(yīng)對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

①準(zhǔn)備2013年優(yōu)勢病種病歷9份（每種3份）--歸檔或運(yùn)行病歷 ②醫(yī)囑體現(xiàn)實施行優(yōu)勢病種診斷方案 3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結(jié)及評估（重點是療效特色性的分析、總結(jié)評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進(jìn)意見并調(diào)優(yōu)化方案）。3.3.5 手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案

②外科準(zhǔn)備10份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷。

3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。3.4.1 醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②內(nèi)科、外科、針灸科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。

①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

各科準(zhǔn)備每年4份歸檔或運(yùn)行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復(fù)印。

3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

各科準(zhǔn)備20份2013年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1

入院記錄四診資料完整

3.5.2

首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.3

病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.4

中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求

3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.6 嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 3.6.1辯證使用中成藥（含中藥注射劑）

準(zhǔn)備2013年20份住院病歷，病程記錄中體現(xiàn)辯證使用中成藥。3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。

準(zhǔn)備40張門診中成藥處方：

①病名診斷、證候診斷、用藥合理（合理配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。

②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能應(yīng)考準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備

②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院8類、20種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護(hù)士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。

①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單≥40種（附：項目開展運(yùn)行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。②2012年針灸科門診（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

①婦科、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診掛中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。

①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊文件

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

②2012年處方比例達(dá)中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

2012年飲片片方/門診人次比例達(dá)≥50%

第四篇：臨床科室16個必備資料盒目錄（共）

臨床科室必備資料盒目錄（19盒子）霍邱縣二院人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲辦公室2013年1月29日 文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}

2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}

3)科室月排表存檔

注：科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {已發(fā)}

2)專項管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}

4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料} 注：（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {已統(tǒng)一發(fā)給各科}

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2011年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2011年級2013年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {已發(fā)}

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {下發(fā)的小手冊}

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案}

3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科室一類技術(shù)目錄；

2)縣二院新技術(shù)、新項目管理資料 {醫(yī)務(wù)科發(fā)}

3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

注：(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}

(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1

內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)疑難病例討論記錄本

3)術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室}

4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 {必須有2011年至今內(nèi)容}

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核

2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料 注：(1)2011及2012年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結(jié)資料}

2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)}

3)科務(wù)會記錄本

注：(1)2011年、2012科室管理手冊

(2)2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告

(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2012年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書及考核結(jié)果}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

4)工休會記錄本

注：(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊子}

(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

(6)工休會記錄本 {若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

2)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。

23)2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案和2012年“三好一滿意”活動實施方案

4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒14：臨床教學(xué)

1)臨床教學(xué)管理制度

2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核

3)實習(xí)生講座

4)教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒16：統(tǒng)計指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2011及2012科室報表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2011年及2012年的內(nèi)容，按統(tǒng)計【病案室獲取資料】 文件盒17：臨床危急值

1）相關(guān)文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，記錄本

文件盒18

院務(wù)會記錄本{從2011年至今的，院辦有原始材料}

文件盒19：臨床路徑和單病種質(zhì)量控制

1)相關(guān)文件和制度，工作計劃，實施方案

2)臨床路徑匯編{已發(fā)}

：

注：科室為了便于管理，自己可以在19個文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

2013年1月29日 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。3

第五篇：二甲評審-臨床科室16個必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {今年醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小冊子}(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班} 文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)務(wù)、質(zhì)檢科已發(fā)}

2)專項管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)} 4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {2005年醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、質(zhì)檢科發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）2011年4月下發(fā)的質(zhì)控記錄本通知含必病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年級2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1)2)3)4)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科發(fā)} 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小手冊} 2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)2)3)4)科室一類技術(shù)目錄；

江口縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)} 科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 會診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容} 文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2010年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結(jié)資料} 2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)} 3)科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2010年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2011年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4)工休會記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊子}(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

(6)工休會記錄本 {若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 1)2)3)4)5)醫(yī)師定期考核管理辦法及貴州省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知102號文件《醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》；江口縣人民醫(yī)院《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{包括江口縣人民醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、江口縣人民醫(yī)院科室用藥公示制度、江口縣人民醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學(xué) 1)2)3)4)臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 實習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 文件盒16：統(tǒng)計指標(biāo)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2010年科室報表【到病案室復(fù)印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒，如可以建立一個關(guān)于創(chuàng)二級甲等醫(yī)院資料盒{可以放醫(yī)院的創(chuàng)二甲各種文件、創(chuàng)二甲目標(biāo)責(zé)任書、二甲工作簡報、會議記錄、科室領(lǐng)導(dǎo)小組等}。

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁碼。創(chuàng)甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4