第一篇：2015醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)

2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)

2015年，在衛(wèi)生部、xx省衛(wèi)生廳、xx市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)全面開展。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，我們統(tǒng)一思想，落實(shí)責(zé)任，多措并舉，齊抓共管，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)與“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”、“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”等活動(dòng)有機(jī)結(jié)合起來，不斷鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，加強(qiáng)抗菌藥物管理力度，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，取得了明顯成效。

一、加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)了管理責(zé)任

（一）統(tǒng)一思想、加強(qiáng)組織建設(shè)。醫(yī)院把抗菌藥物專項(xiàng)整治工作列入重要工作日程，成立了以院長(zhǎng)為主任委員，分管院長(zhǎng)為常務(wù)副主任委員，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，明確了管理職責(zé)，同時(shí)成立了由院長(zhǎng)牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級(jí)落實(shí)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作組，進(jìn)一步明確院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)第一責(zé)任人、各臨床科室主任為具體責(zé)任人，形成分級(jí)管理、層層落實(shí)、具體到人的工作體制；并通過院例會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項(xiàng)政治活動(dòng)的目的和重要意義，為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)奠定了思想基礎(chǔ)。

（二）制定了方案，完善了管理制度。依據(jù)2014年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議精神和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等規(guī)定并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《2015年度xx人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》進(jìn)一步細(xì)化考核目標(biāo)，并組織落實(shí)實(shí)施，為順利推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作奠定扎實(shí)的制度基礎(chǔ)。

（三）齊抓共管、責(zé)任落實(shí)到位。圍繞醫(yī)院制定的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，形成專項(xiàng)整治活動(dòng)小組統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責(zé)任落實(shí)到人的分級(jí)、分層管理體系，有效地推進(jìn)了我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)。

1.確立院長(zhǎng)為抗菌藥物專項(xiàng)治理工作第一責(zé)任人；各臨床科室負(fù)責(zé)人為本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責(zé)任人。

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)小組為我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治活動(dòng)的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實(shí)施與監(jiān)督管理。各科室以主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員組成科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作組，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)文件學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)及科內(nèi)抗菌藥物合理應(yīng)用日常督查工作，同時(shí)接受醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)小組的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查。3.各職能部門協(xié)同配合：醫(yī)管科負(fù)責(zé)組織實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況行政干預(yù)、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核以及抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的授予、調(diào)整工作、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查；藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)支持、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作；信息科負(fù)責(zé)構(gòu)建與完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警工作。感控科負(fù)責(zé)抗菌素使用的比例，強(qiáng)度及采樣率的評(píng)估。

4、加大督導(dǎo)檢查力度。以醫(yī)院醫(yī)管科、藥劑科為主，全面負(fù)責(zé)督促抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)文件及控制指標(biāo)的落實(shí)、制定《xx人民醫(yī)院抗菌素合理使用考核細(xì)則》，日常監(jiān)督檢查考核，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲。

二、多項(xiàng)措施并舉，落實(shí)了目標(biāo)管理

（一）明確目標(biāo)，細(xì)化管理指標(biāo)。

依據(jù)2014年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議精神和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等要求，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)，并結(jié)合我院情況通過多種途徑細(xì)化各科室各項(xiàng)考核指標(biāo)，并將指標(biāo)納入到科室年終考核管理，與科室獎(jiǎng)金、職稱晉升、評(píng)先選優(yōu)等直接掛鉤。

1.制定了抗菌藥物采購(gòu)目錄，確立了抗菌藥物使用分級(jí)管理目錄。根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)文件的要求，藥物治療與藥事管理委員會(huì)及時(shí)召開專題會(huì)議，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際對(duì)我院抗菌藥物目錄進(jìn)行重新梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，重新修訂了我院常用的29種抗菌藥物采購(gòu)目錄；并對(duì)目錄外確因臨床工作需要采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格和新引進(jìn)抗菌藥物品種采購(gòu)進(jìn)行更為嚴(yán)格的規(guī)定。2014年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》正式實(shí)施后，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組及時(shí)召開專題會(huì)議，根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄制訂了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌藥物目錄，同時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)師職稱，結(jié)合其專項(xiàng)培訓(xùn)考核成績(jī)，針對(duì)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、高級(jí)職稱醫(yī)師分別授予非限制使用抗菌藥物處方權(quán)、限制使用級(jí)及以下抗菌藥物處方權(quán)、特殊使用級(jí)及以下抗菌藥物處方權(quán)，同時(shí)建立并健全了抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確了分級(jí)使用管理原則、醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，同時(shí)加強(qiáng)了抗菌藥物預(yù)防性用藥制度，強(qiáng)化抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

2、制定抗菌藥物臨床合理控制考核指標(biāo)：2015年，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組召開多次專題會(huì)議，根據(jù)各科專業(yè)特點(diǎn)及抗菌藥物使用摸底調(diào)查情況，并參考周邊縣市同級(jí)醫(yī)院及上級(jí)醫(yī)院控制標(biāo)準(zhǔn)，遵照衛(wèi)生部及省廳相關(guān)要求，明確規(guī)定了全院各科（專業(yè)）抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、預(yù)防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級(jí)管理要求等，使得科室抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)明確，科學(xué)合理。醫(yī)院藥劑科、感控科以各科控制指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行日常督查，嚴(yán)格考核落實(shí)獎(jiǎng)懲。

3.細(xì)化臨床路徑管理：依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求與我院實(shí)際情況，按照病種或術(shù)式對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的修訂，內(nèi)容涉及Ⅰ類切口是否用藥的判定、術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的選擇、預(yù)防用藥的選擇、術(shù)后療程要求及治療性用藥的合理應(yīng)用等方面，為臨床科室在抗菌藥物的應(yīng)用中目的性明確，增強(qiáng)了可操作性。

（二）重點(diǎn)突出，集中治理。

在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)小組的組織下，在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，組織醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科等科室每周對(duì)全院各科運(yùn)行病歷、門診處方進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項(xiàng)督查，每月對(duì)全院各科室等歸檔病歷進(jìn)行抗菌藥物控制指標(biāo)專項(xiàng)檢查，尤其關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況，先后檢查門診處方800張，歸檔病歷180余份，檢查結(jié)果及時(shí)上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，由委員會(huì)組織專家進(jìn)行復(fù)核與確認(rèn)，并及時(shí)反饋科室，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)并跟蹤結(jié)果，同時(shí)將檢查結(jié)果每月一匯總，全院通報(bào)，落實(shí)獎(jiǎng)懲，；根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行了表?yè)P(yáng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行了批評(píng)與處罰，有效地干預(yù)了抗菌藥物的不合理使用情況。2015年1-5月年全院抗菌藥物專項(xiàng)整治督查共檢查出越級(jí)、超常、違規(guī)等不合格處方及醫(yī)囑30張。通過嚴(yán)厲的督查治理，全院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)控制指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)，1-5月我院住院患者抗菌藥物品種29種，使用比例30.2%（<60%）、抗菌藥物使用強(qiáng)度23.1 DDD（<40 DDD）、I類切口手術(shù)比例29.8%（<30%）、門診抗菌藥物處方比例8.9%（<20%），急診抗菌藥物使用比例26%（<40%），各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)且與同期相比下降明顯；同時(shí)加大對(duì)門診、急診抗菌藥物靜脈使用的管理力度，對(duì)門診、急診輸液比例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量，1-5月門診、急診輸液比例6.0%（<10%）?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧?qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。要求住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30％，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。通過以上措施的實(shí)施，切實(shí)的使抗菌藥物在臨床應(yīng)用中達(dá)到了合理規(guī)范的目的。

（三）多途徑完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。定期為醫(yī)務(wù)人員開展抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，各科室負(fù)責(zé)人能夠積極參與到抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作中；進(jìn)一步加強(qiáng)合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，廣泛宣傳合理用藥的重要意義；藥管科每季度編寫《藥訊》加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范引導(dǎo)作用，提高了醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)。

（四）定期評(píng)估分析，促進(jìn)合理用藥。根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，醫(yī)院定期組織人員對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行全面評(píng)估，以了解應(yīng)用現(xiàn)狀，提出整改措施并督促改進(jìn)，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。1.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度：自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，我院在《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了點(diǎn)評(píng)范圍、加大了點(diǎn)評(píng)力度，每月組織專人對(duì)全院門、急診所有抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)住院醫(yī)囑實(shí)行重點(diǎn)抽查（尤其是外科、I類切口手術(shù)），點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查：醫(yī)院每月利用HIS系統(tǒng)對(duì)使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進(jìn)行調(diào)查，分析其變化趨勢(shì)，并對(duì)使用量出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的品種進(jìn)行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)并處理潛在的不合理用藥；對(duì)住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，以及時(shí)調(diào)整抗菌藥物管理政策與措施。

3.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：每周抽查歸檔病歷和運(yùn)行病歷，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性，并對(duì)使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并分別采取限制使用、暫停使用、經(jīng)濟(jì)處罰等措施進(jìn)行有效干預(yù)。

（五）加強(qiáng)培訓(xùn)教育，切實(shí)落實(shí)分級(jí)管理。為切實(shí)推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)，提高我院整體抗菌藥物合理應(yīng)用水平，2015年1-5月醫(yī)院組織開展了“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”等相關(guān)主題的專題培訓(xùn)1次，參與醫(yī)師、藥師近200人次，覆蓋面達(dá)100%以上；分別組織抗菌藥物臨床合理應(yīng)用考試1次，參與醫(yī)師、藥師近150多人次，合格率達(dá)100%。同時(shí)醫(yī)院對(duì)所有參加培訓(xùn)并考核合格的處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱的不同分別授予了相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配資格。

三、強(qiáng)化目標(biāo)管理，抗菌藥物各項(xiàng)控制指標(biāo)取得明顯成效

在衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局及區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，在全院職工的齊心協(xié)力下，2015年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，截止2015年5月，其與2014年同期相比：門診患者使用抗菌藥物的百分率由9.6%下降至8.9%、住院患者抗菌藥物使用百分率由37.9%下降至30.2%、I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率由35.6%下降到29.8%、抗菌藥物使用強(qiáng)度由26DDD降到23.1 DDD，各項(xiàng)管控指標(biāo)達(dá)到相關(guān)要求，臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象大大減少。

四、問題及不足 經(jīng)過抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用水平雖取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是依然存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：

（一）個(gè)別醫(yī)師預(yù)防用藥較多，聯(lián)合用藥率較高。

（二）無指征用藥，開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作不力，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制不力。臨床工作中,個(gè)別臨床醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬,僅憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，有抗菌藥物濫用現(xiàn)象發(fā)生。如診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應(yīng)用抗生素,而不做相應(yīng)病原學(xué)檢查。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、耐藥細(xì)菌分布分析及報(bào)告工作不力，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制不力，僅注重使用是否合理，而不注重單一品種的細(xì)菌耐藥性調(diào)查統(tǒng)計(jì)，不能針對(duì)不同細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

（三）越級(jí)使用等不規(guī)范使用抗菌藥物現(xiàn)象仍有發(fā)生。如使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未在病程記錄中記錄討論意見，無科室主任審核簽名；越級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物在醫(yī)囑和病程記錄中均無科室主任審核簽名等等。

（四）用藥方式和劑量方面存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,個(gè)別醫(yī)師存在超劑量使用抗菌藥物現(xiàn)象。

五、整改措施

1、進(jìn)一步加大宣傳力度，提高抗菌藥物合理應(yīng)用重要性的認(rèn)識(shí)和濫用抗菌藥物的危害，切實(shí)做到抗菌藥物合理應(yīng)用。

2、進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)等正確合理選用抗菌藥物。提高接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率，把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)作為重要依據(jù)確定或更換藥物。堅(jiān)持能口服給藥的，盡量不靜脈給藥。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個(gè)體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效，堅(jiān)決杜絕超劑量用藥、大處方等不合理用藥現(xiàn)象。

3、大力開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，檢驗(yàn)科、院感科要每月向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況，每季度公布我院細(xì)菌分布與耐藥情況；積極建立并健全細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，藥劑科臨床藥學(xué)組要積極開展臨床查房工作，做好細(xì)菌耐藥性調(diào)查統(tǒng)計(jì)工作，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

4、繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用督查工作，加大懲處力度。

5、根據(jù)各科室抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，將指標(biāo)控制任務(wù)具體到個(gè)人，定期督查，及時(shí)通報(bào)督結(jié)果，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，力爭(zhēng)將醫(yī)院抗菌藥物臨床合理使用各項(xiàng)指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)。

目前我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用水平得到很大提高，減少了不合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。同時(shí)，我們也意識(shí)到：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，是關(guān)系的老百姓切身利益的民生工程，下一階段，我院將繼續(xù)貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的工作部署，鞏固成果，持續(xù)改進(jìn)，抓住重點(diǎn)、強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)、完善組織管理、建立長(zhǎng)效機(jī)制，力爭(zhēng)讓我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用能力再上一個(gè)新臺(tái)階。

第二篇：2012廈門醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)

2012年廈門市

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)

2012年以來，在省、市衛(wèi)生廳局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)全面開展，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)與“三好一滿意”、“三推二改一評(píng)義”活動(dòng)有機(jī)結(jié)合起來，進(jìn)一步加強(qiáng)了抗菌藥物管理力度，提高了抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，取得了階段性成效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)管理責(zé)任

（一）統(tǒng)一思想、加強(qiáng)組織建設(shè)。醫(yī)院把抗菌藥物專項(xiàng)整治工作列入重要工作日程，成立了由院長(zhǎng)牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級(jí)落實(shí)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)小組和各專職工作小組，進(jìn)一步明確院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)第一責(zé)任人、各臨床科室主任為各科第一責(zé)任人，形成分級(jí)管理、層層落實(shí)、具體到人的工作體制；并通過院例會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)宣傳和組織培訓(xùn)等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項(xiàng)政治活動(dòng)的目的和重要意義，為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)奠定了思想基礎(chǔ)。

（二）制定方案、完善管理制度。按照衛(wèi)生部《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定并結(jié)合我院實(shí)際情況，先后制定并出臺(tái)了《廈門市中醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法》、《藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用細(xì)菌預(yù)警機(jī)制》、《醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報(bào)制度》、《廈門市抗菌藥物臨床應(yīng)用獎(jiǎng)罰規(guī)定》等多項(xiàng)文件，進(jìn)一步細(xì)化考核目標(biāo)，并組織落實(shí)實(shí)施，為順利推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作奠定扎實(shí)的制度基礎(chǔ)。

（三）齊抓共管、責(zé)任落實(shí)到位。圍繞醫(yī)院制定的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，形成專項(xiàng)整治活動(dòng)小組統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責(zé)任落實(shí)到人的分級(jí)、分層管理體系，有效地推進(jìn)了我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)。

1.確立院長(zhǎng)為抗菌藥物專項(xiàng)治理工作第一責(zé)任人；各臨床科室負(fù)責(zé)人為本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責(zé)任人，醫(yī)院與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀。

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)小組為我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治活動(dòng)的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實(shí)施與監(jiān)督管理。

3.各職能部門協(xié)同配合：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況行政干預(yù)與

1抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的授予、調(diào)整工作；臨床藥學(xué)部負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)支持、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核以及抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作；信息科負(fù)責(zé)構(gòu)建與完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；微生物室負(fù)責(zé)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警工作；質(zhì)控中心負(fù)責(zé)對(duì)各科抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作的再分析總結(jié)及有效監(jiān)控。

二、多項(xiàng)措施并舉，落實(shí)目標(biāo)管理

（一）明確目標(biāo)，細(xì)化管理指標(biāo)。按照衛(wèi)生部《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)，并結(jié)合我院情況通過多種途徑細(xì)化各科室各項(xiàng)考核指標(biāo)，并將指標(biāo)納入到科室年終考核管理，與科室獎(jiǎng)金、職稱晉升、評(píng)先選優(yōu)等直接掛鉤。

1.制定抗菌藥物臨床合理使用責(zé)任狀：根據(jù)各科室特點(diǎn)分別制定抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，規(guī)定本科室抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、預(yù)防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級(jí)管理要求等，尤其對(duì)具體病種進(jìn)行了分別設(shè)定，使得科室抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)明確，科學(xué)合理。

2.確立臨床科室抗菌藥物應(yīng)用考核指標(biāo)：根據(jù)各科室病種分布情況分別制定抗菌藥物使用率、不良反應(yīng)上報(bào)要求，將實(shí)際結(jié)果結(jié)合日常檢查工作情況作為臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況考核指標(biāo)，納入科室年終考核管理。

（二）重點(diǎn)突出，集中治理。以Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用為重點(diǎn)，加大抗菌藥物不合理使用情況的檢查與處罰力度。在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組織臨床藥師每月對(duì)手術(shù)科室及呼吸科、ICU等重點(diǎn)科室病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查，尤其關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況，檢查結(jié)果及時(shí)上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，由委員會(huì)組織專家進(jìn)行復(fù)核與確認(rèn)，并在院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)《醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)治理檢查情況分析》，并及時(shí)反饋科室，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)并跟蹤結(jié)果；根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)合理用藥的醫(yī)師在院例會(huì)上進(jìn)行了表?yè)P(yáng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行了批評(píng)與處罰，有效地干預(yù)了抗菌藥物的不合理使用情況。

（三）多途徑完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，我院通過多種途徑不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，目前已初見規(guī)模：設(shè)置有感染性疾病科、臨床微生物室，配備感染醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和感染專業(yè)臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并參與抗菌藥物臨床管理工作；在2012年我院參加了衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)

網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并于今年在省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)建立中承擔(dān)我省的分網(wǎng)建設(shè)與管理工作，充分借鑒各醫(yī)院的抗菌藥物管理模式，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步提高了我院的抗菌藥物管理水平。

（四）利用信息手段，優(yōu)化管理流程。通過信息系統(tǒng)升級(jí)與應(yīng)用軟件的引入，醫(yī)院加大了信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。引入臨床用藥計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院、科兩級(jí)抗菌藥物用藥指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與查詢、科室及醫(yī)師的用藥限制、抗菌藥物品種在線管理、分級(jí)管理處方權(quán)限定等監(jiān)控與管理功能；引入大醫(yī)通臨床/臨床藥學(xué)工作站，為臨床醫(yī)師與藥師提供了可靠的藥物應(yīng)用信息，規(guī)避了不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

（五）定期評(píng)估分析，促進(jìn)合理用藥。根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，醫(yī)院定期組織人員對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行全面評(píng)估，以了解應(yīng)用現(xiàn)狀，提出整改措施并督促改進(jìn)，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度：自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，我院在《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了點(diǎn)評(píng)范圍、加大了點(diǎn)評(píng)力度，每月組織主管藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)全院門、急診所有抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)住院醫(yī)囑實(shí)行重點(diǎn)抽查（尤其是外科、I類切口手術(shù)和介入診療病例），并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，采取與責(zé)任醫(yī)師溝通、科室反饋、對(duì)合理使用抗菌藥物前幾位的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前幾位的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并處罰金；對(duì)無正當(dāng)理由出現(xiàn)抗菌藥物超常處方超過3次以上的醫(yī)師根據(jù)有關(guān)規(guī)定分別作出警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)等處罰。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查：醫(yī)院每月利用HIS系統(tǒng)對(duì)使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進(jìn)行調(diào)查，分析其變化趨勢(shì)，并對(duì)使用量出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的品種進(jìn)行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)并處理潛在的不合理用藥；對(duì)住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，以及時(shí)調(diào)整抗菌藥物管理政策與措施。

3.對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行強(qiáng)力干預(yù)：定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，每月抽查病歷，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性，并對(duì)使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁

超適應(yīng)證超劑量使用及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并分別采取限制使用、暫停使用、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰等措施進(jìn)行有效干預(yù)。對(duì)不合理使用抗菌藥物人員及對(duì)違規(guī)違紀(jì)人員共處罰人次。

4.定期公布并分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：醫(yī)院積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，每月向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況；每季度公布我院細(xì)菌分離與耐藥情況，建立了細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取了相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

（六）加強(qiáng)培訓(xùn)教育，落實(shí)分級(jí)管理。為切實(shí)推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)，提高我院整體抗菌藥物合理應(yīng)用水平，醫(yī)院組織開展了以“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”為主題的專題培訓(xùn)2次，參與醫(yī)師、藥師近500多人次，覆蓋面達(dá)90%以上；組織抗菌藥物臨床應(yīng)用筆試1次，參與醫(yī)師、藥師400余人，合格率達(dá)100%。對(duì)所有參加培訓(xùn)并考核合格的處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱的不同分別授予了相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配資格；為吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高抗菌藥物應(yīng)用水平，收到較好效果。

三、強(qiáng)化目標(biāo)管理，取得階段成效

在衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，在全院職工的齊心協(xié)力下，2012年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，其與去年同期相比：門診就診使用抗菌藥物的百分率由%下降至%、住院患者抗菌藥物使用百分率由%下降至%、抗菌藥物使用強(qiáng)度由院下降至，各項(xiàng)管控指標(biāo)接近、達(dá)到相關(guān)要求：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例為%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

四、認(rèn)真對(duì)待問題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)功在當(dāng)代、利在千秋。在開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中，我們深深地體會(huì)到了此項(xiàng)活動(dòng)的重要性、必須性和緊迫性，同時(shí)這項(xiàng)活動(dòng)不僅僅是醫(yī)院行政管理者的工作，必須全院上下齊心協(xié)力一起參與和監(jiān)督，才能取得實(shí)效。

（二）目前我院已經(jīng)形成了一套行之有效的組織管理體系，初步實(shí)現(xiàn)了對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)時(shí)的、多方位、全面的監(jiān)督管理，但我們也認(rèn)識(shí)到我們尚存在一定的不足，使用抗菌藥物的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)雖然較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍需要進(jìn)一步整改落實(shí)。進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生合理使用抗生素的培訓(xùn)，在今后的工作中尚需進(jìn)一步調(diào)整和完善。

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)既不是一時(shí)之舉，亦不能一蹴而就，我們要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，始終堅(jiān)持不懈，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能逐步走向勝利；同時(shí)，要始終明確抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的最終目的是保證醫(yī)療質(zhì)量安全并減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，不能單純追求達(dá)標(biāo)而忽視了醫(yī)療質(zhì)量安全。

五、落實(shí)整改措施，建立長(zhǎng)效機(jī)制

（一）完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制。抗菌藥物的合理應(yīng)用在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)仍有賴于完備的監(jiān)管體制，只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制，才能適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的需要，長(zhǎng)此以往，形成良性循環(huán)，最終使抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)取得更進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?？咕幬锱R床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的不成熟嚴(yán)重地制約了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的開展，主要體現(xiàn)在人員、知識(shí)的不足與信息系統(tǒng)的不成熟。目前，醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持人員主要集中在感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)科和臨床藥師等具有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的部門，人員的有限、知識(shí)的不足尚無法滿足醫(yī)院的整體需要；同時(shí)，信息系統(tǒng)的不成熟意味著對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)控尚有許多方面要依賴于人工管理，極大地浪費(fèi)了人力資源，且限制了抗菌藥物監(jiān)管的范圍。因此，進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系將有力于推動(dòng)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的全面開展。

（三）完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)體制?？咕幬锏牟缓侠硎褂矛F(xiàn)象并不僅僅是社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的因素所導(dǎo)致的，更重要的是抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的不足。只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)體制，才能不斷地為臨床醫(yī)師和藥師打下灌輸正確的理念，并潛移默化，形成一種正確的抗菌藥物應(yīng)用習(xí)慣，使之最終從監(jiān)管體制的束縛中解脫出來，真正實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

（四）建立抗菌藥物合理應(yīng)用長(zhǎng)效機(jī)制。我院各科總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析不足，不斷完善，建立長(zhǎng)效機(jī)制，形成良性循環(huán)，將抗菌藥物整治工作切實(shí)融入到日常診療行為中，才能確保臨床合理用藥。

（五）完善了抗菌藥物合理應(yīng)用獎(jiǎng)罰及考核機(jī)制。我院根據(jù)地11年抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)管理情況，重新修訂了抗菌藥物合理應(yīng)用獎(jiǎng)罰及考核機(jī)制，做到獎(jiǎng)罰分明，責(zé)任追究到位。

經(jīng)過近一年多的專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用水平又有所提高，減少了不合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)，我們也意識(shí)到：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，是關(guān)系的老百姓切身利益的民生工程，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”、“三推二改一評(píng)議”活動(dòng)的重要組成部分，我院將繼續(xù)貫徹衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局的工作部署，持續(xù)改進(jìn)，抓住重點(diǎn)、強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)、完善組織管理、建立長(zhǎng)效機(jī)制，力爭(zhēng)讓我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用能力再上一個(gè)新臺(tái)階。

廈門市中醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

2012-12-19

附：

抗菌藥物管理與控制指標(biāo)對(duì)比

第三篇：抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)

抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié) 我院自從2011年7月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，經(jīng)過了動(dòng)員部署、組織實(shí)施和督導(dǎo)檢查階段，目前已進(jìn)入了總結(jié)提高和持續(xù)改進(jìn)階段，現(xiàn)將前階段性工作情況通報(bào)如下：

一、主要指標(biāo)完成情況

1、抗菌藥物品種（35種，一品雙規(guī)）

整治前抗菌藥物品種51種，品規(guī)70個(gè)；目前抗菌藥物品種35種，品規(guī)54個(gè)。

2、住院患者抗菌藥物使用率（≤ 60%）

目前住院患者抗菌藥物使用率為62.6%，較整治前的88.46%下降了29.23個(gè)百分點(diǎn)。

3、門診患者抗菌藥物處方比例（門急診科≤40%，門診普通科室≤20%）

目前門診患者抗菌藥物處方比例為22.7%（門急診科41%，門診普通科室19.7%），較整治前的55.08%下降了58.79個(gè)百分點(diǎn)。

4、抗菌藥物使用強(qiáng)度（40DDD）

菌藥物使用強(qiáng)度為38.4DDD，較整治前的96.93DDD下降了60.38個(gè)百分點(diǎn)；目前抗菌藥物使用金額占全部藥品金額的18.4%，較整治前的33.63%下降了45.29個(gè)百分點(diǎn)。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例（≤ 30%）

Ⅰ類切口手術(shù)病例，目前預(yù)防使用抗菌藥物比例70%，較整治前的100%下降了30個(gè)百分點(diǎn)，其中有預(yù)防用藥指征病例為52.2%。

6、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)（前0.5—2小時(shí)給藥）

目前擇期手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間基本都能在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)給藥。

7、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間（≤ 24h）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間大大縮短，目前預(yù)防時(shí)間不超過24小時(shí)比例為75%，整治前為25%；目前預(yù)防使用抗菌藥物人均用藥天數(shù)為1.9天，整治前為4.11天。

8、微生物樣本送檢率（≥30%）

目前送檢率為62.2%，較整治前的21.5%上升了189.3%。

二、主要措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。

我院制定了**人民醫(yī)院《抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》、《抗菌藥物專項(xiàng)整治月活動(dòng)方案》及《抗菌藥物使用管理補(bǔ)充規(guī)定》等配套文件，成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，制定了領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)和確定了３年工作目標(biāo)。召開了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，作了動(dòng)員報(bào)告，進(jìn)行了指標(biāo)任務(wù)分解并與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽定了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指

標(biāo)。全院醫(yī)生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的目的和主要內(nèi)容。

2、完善制度，嚴(yán)格抗菌藥物管理。

我院下發(fā)《醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《醫(yī)院臨床用藥管理辦法（試行）》、《醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度》、修訂了《醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄》，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)限利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行限定，規(guī)范了抗菌藥物的使用。

結(jié)合現(xiàn)階段抗菌藥物使用情況，下發(fā)了《關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用藥的規(guī)定》、《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物指導(dǎo)及常用抗菌藥物用法用量表》。明確特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家的人員組成、會(huì)診職責(zé)，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征做出規(guī)定，對(duì)其使用流程及會(huì)診、審批程序進(jìn)行了細(xì)化。對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細(xì)規(guī)定。特殊情況可以延長(zhǎng)使用抗菌藥物的，對(duì)手術(shù)種類也進(jìn)行了明確。

定期公示醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，由我院感染辦具體負(fù)責(zé)。

3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。

我院組織了院醫(yī)師和藥師進(jìn)行了二期抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，“解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”等。知識(shí)培訓(xùn)后組織了全院醫(yī)生和藥師的考考核，做到培訓(xùn)參與率100%，合格率100%。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

根據(jù)衛(wèi)生部參考目錄，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)抗菌藥物品種在征求臨床的基礎(chǔ)上進(jìn)行了充分論證，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差抗菌藥物品種，嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種數(shù)不超過35種，形成了我院抗菌藥物采購(gòu)目錄，已上報(bào)省衛(wèi)生廳備案。

5、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

我院積極開展處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物監(jiān)測(cè)，每月抽查處方40張以上；每月抽查病例300份以上，約為各臨床科室當(dāng)日在院患者總數(shù)，占當(dāng)月出院患者的25%左右，填寫《點(diǎn)評(píng)工作表》，對(duì)患者主要診斷、手術(shù)、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、基藥使用、微生物送檢等情況進(jìn)行登記，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

定期編印《醫(yī)院藥訊》，通報(bào)活動(dòng)開展和醫(yī)院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對(duì)重點(diǎn)處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與公示。使用量、使用金額排名前10位的藥物品種進(jìn)行醫(yī)院公示。對(duì)抗菌藥物督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并采取了個(gè)別談話、扣科室當(dāng)月

績(jī)效考核分、個(gè)人承擔(dān)全部違規(guī)藥品費(fèi)用、進(jìn)行通報(bào)等處理。

啟動(dòng)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，通過全院醫(yī)務(wù)人員共同努力，我院抗菌藥物使用各的指標(biāo)都接近或達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定限度，抗菌藥物臨床應(yīng)用更趨合理，但部分指標(biāo)離專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求還有較大差距，如Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物比例和使用時(shí)間，在下階段的工作中將再接再厲

加大督導(dǎo)考核力度，提高整體診療水平，讓我院抗菌藥物使用更規(guī)范、更合理。

第四篇：醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治自查自糾

X X醫(yī)院

關(guān)于執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的自查報(bào)告

根據(jù)《XX衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》【2011】XX號(hào)文件具體要求，我院立即認(rèn)真落實(shí)，進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理應(yīng)用水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。我院成立抗菌藥物使用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)對(duì)我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進(jìn)行規(guī)范。

1、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，對(duì)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調(diào)查；

2、開展醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)全員培訓(xùn)；

3、對(duì)抗菌藥物的使用采取分級(jí)制度。

二、現(xiàn)將我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現(xiàn)象列出如下：

1、抗菌藥物使用率過高,聯(lián)合用藥率過高。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，今年對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關(guān)要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應(yīng)用抗生素,而不做相應(yīng)病原學(xué)檢查。

3、預(yù)防用藥過多。手術(shù)患者抗菌素使用率過高,外科系統(tǒng)手術(shù)患者抗菌藥物使用率也相對(duì)較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

綜上所述，不應(yīng)憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)作為重要依據(jù)確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，就要注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個(gè)體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對(duì)抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理；增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識(shí)到濫用抗生素的危害,切實(shí)做到抗生素合理應(yīng)用。

3、結(jié)合基本藥物制度的實(shí)施和新農(nóng)合切實(shí)加強(qiáng)合理用藥的考核工作。

四、處罰情況

每月對(duì)全院臨床醫(yī)師的處方及病歷進(jìn)行抽查、點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

1、對(duì)抗菌藥物超常使用采取預(yù)警制度。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告；

2、對(duì)存在不合理用藥的問題，進(jìn)行限期整改；

3、對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)通報(bào)，并計(jì)入考核。

總之，醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性。認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治自查自糾

武鋼二醫(yī)院關(guān)于執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活

動(dòng)的通知》的自查報(bào)告

根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)武漢市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案的通知》文件具體要求，我院立即認(rèn)真落實(shí)，進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、為加強(qiáng)臨床合理用藥管理，規(guī)范我院臨床合理使用抗菌藥物行為，我院制定并下發(fā)了《武鋼二醫(yī)院二〇一一年規(guī)范抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，成立了抗菌藥物合理應(yīng)用聯(lián)合督查小組，根據(jù)文件精神進(jìn)行自查自糾，重點(diǎn)對(duì)我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進(jìn)行規(guī)范。

1、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，對(duì)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調(diào)查。具體為：抗菌藥物品種有45種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型未超過2種，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型有1種1個(gè)品規(guī)，注射劑型有6種7個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型有1種1個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型有2種2個(gè)品規(guī)，注射劑型有1種1個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物有3種5個(gè)品規(guī)；住院患者抗菌藥物使用率為42.02%，送檢率為41.22%；門診患者抗菌藥物處方比例為6.2%；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為17.24DDD；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間能控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。

2、對(duì)全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培 訓(xùn)和考核，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，方可授予執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師相應(yīng)的處方權(quán)或調(diào)劑資格；將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部（2009）38號(hào)文件及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)范性文件匯編成冊(cè)，全院臨床醫(yī)師及藥師人手一冊(cè)。

3、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度，制定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級(jí)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物。

二、我院在抗菌藥藥物使用中存在的主要問題如下：

1、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度未控制在合理范圍內(nèi)。如I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例接近100%（不超過30%），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間大多數(shù)超過24小時(shí)（不超過24小時(shí)）。

2、未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，存在少數(shù)臨床醫(yī)師未按抗菌藥物處方權(quán)限越級(jí)使用抗生素現(xiàn)象。

3、抗菌藥物治療方案的制訂不合理。時(shí)間依賴型抗菌藥物一日一次給藥的情況較多；聯(lián)合用藥無明顯指征；藥物選擇不合理及頻繁換藥等。

4、未按要求及時(shí)送病原學(xué)檢查，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，選擇合適的抗菌藥物。

綜上所述，不應(yīng)憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)作為重要依據(jù)確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，就要注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個(gè)體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行《武鋼二醫(yī)院二〇一一年規(guī)范抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》文件精神，將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理。

2、加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)等正確選用抗菌藥物；加大宣傳力度,讓全民意識(shí)到濫用抗生素的危害。

3、加大考核力度。對(duì)未按要求及時(shí)送病原學(xué)檢查、抗菌藥物治療方案的制訂不合理、未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度未控制在合理范圍內(nèi)、預(yù)防用藥不合理等違規(guī)現(xiàn)象，將實(shí)施重點(diǎn)考核。

四、處罰情況

每周五組織抗菌藥物合理應(yīng)用專家督查小組，對(duì)全院臨床醫(yī)師的處方及病歷進(jìn)行抽查、點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

1、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告。

2、對(duì)存在不合理用藥的問題，要求相關(guān)科室進(jìn)行限期整改。

3、對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，第一次予以警告，通報(bào)批評(píng)；第二次扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金總額20%，并限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)處

方權(quán)；第三次扣除當(dāng)月全額獎(jiǎng)金，并暫停其處方權(quán)，到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)抗菌藥物及輔助藥物合理使用相關(guān)知識(shí)，觀其表現(xiàn)酌情恢復(fù)處方權(quán)；屢次不改者取消其處方權(quán)，并降級(jí)使用；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

總之，醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。