第一篇：質(zhì)控科工作制度20161114

質(zhì)控科工作制度

1、按照“醫(yī)院綜合目標管理責任制考核標準”和要求，制定醫(yī)院質(zhì)量考核實施細則，編制各類考核表單,并定期督促實施。

2、根據(jù)醫(yī)院實際情況，在各部門負責人協(xié)助下，確定質(zhì)量考核范圍、考核內(nèi)容和考核方法。

3、對全院考核情況進行匯總，及時根據(jù)醫(yī)院具體情況修改考核內(nèi)容。

4、對于醫(yī)院各項工作質(zhì)量和考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要分析原因，指出差距，提出改進意見，經(jīng)院長同意后，下發(fā)整改通知。檢查措施落實情況，重大問題要及時向院長匯報,積極督促相關(guān)部門、科室及個人采取整改措施，并監(jiān)督措施落實情況。

5、妥善保存各類考核實施表單及整改措施落實情況記錄，保存期限為三年。

質(zhì)量控制反饋督辦制度

1、質(zhì)量控制辦公室對全院各部門、科室質(zhì)量達標、制度落實、服務(wù)效果等檢查情況，每月進行反饋，重大問題隨時反饋。

2、每季度召開質(zhì)量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認真參與并提出意見和建議。

3、重視患者對醫(yī)療、護理、后勤服務(wù)質(zhì)量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。

4、定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。

5、對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、部門及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。

6、對出現(xiàn)問題較多的科室、部門、個人實施重點培訓，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況，估評培訓的效果。

7、各部門科室應(yīng)認真對待質(zhì)量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質(zhì)量控制分析評價制度

1、按照質(zhì)量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。

2、質(zhì)量控制辦公室根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室、部門工作質(zhì)量，有記錄。

3、按月收集、匯總各部門、科室的醫(yī)療、信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向科主任報告。

4、質(zhì)量控制辦主任定期召開質(zhì)量控制部門全體成員會議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報表，評價各醫(yī)療科室、工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患、提出整改建議，形成書面材料。

5、醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。

6、質(zhì)量控制辦公室應(yīng)作出全年的質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質(zhì)量控制對策。

7、醫(yī)院質(zhì)量控制委員會定期召開質(zhì)量檢查例會，分析評價醫(yī)院工作質(zhì)量。

質(zhì)量控制檢查追蹤制度

1、質(zhì)量控制辦公室應(yīng)不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時提出。

2、對醫(yī)院各科室、部門報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告應(yīng)及時向上級報告和向各科室、部門反饋。

3、各科室、部門質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制辦公室組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種部門的工作質(zhì)量檢查。

4、加強重點科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。

5、對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、部門、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。

6、在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風險。

7、院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進行監(jiān)控。

1、質(zhì)量控制辦公室應(yīng)指定專人負責資料管理工作。

2、收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室的工作資料，包括上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制辦公室年度計劃、工作總結(jié)、會議紀要、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。

3、各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補齊。

4、醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng)領(lǐng)導批準，不得擅自對外公布。

5、資料不得隨意帶出醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，如因工作需要，須經(jīng)主任同意辦理借閱手續(xù)。對歸還的資料必須逐項檢查，若發(fā)現(xiàn)丟失或有問題，立即追查。

1、負責醫(yī)院工作制度和各級各類人員崗位職責的修訂與匯編工作確定工作量化考核范圍、考核內(nèi)容和考核方法。

2、根據(jù)醫(yī)院綜合目標管理責任制考核標準要求，建立“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點”的臨床、醫(yī)技等科室的綜合目標考核、分配辦法，建立按崗、按工作量、按工作業(yè)績?nèi)〕甑莫劷鸱峙錂C制。

3、做到工作有計劃、有措施、有落實，年有總結(jié)，按時完成，按時上報。

4、每季度將醫(yī)院各部門的工作質(zhì)量考核情況進行匯總，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要分析原因，找出差距，提出改進意見，經(jīng)院長同意后，下發(fā)整改通知。

5、監(jiān)督檢查考核結(jié)果和打分情況，并做好每月考核匯總，按時上報一級考核組。

6、按照考核標準要求，加強平時考核，每周下科室不少于一次，按時完成月終考核。

7、認真學習醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律知識，加強自身責任感，增強工作信心，要以身作則，秉公辦事，保持監(jiān)督檢查的嚴肅性，以保證科室高標準、高質(zhì)量的完成工作任務(wù)。

1、在院長領(lǐng)導下，根據(jù)醫(yī)院綜合目標管理責任制考核標準和要求，有效的進行工作質(zhì)量督促與檢查。

2、深入各科室了解考核工作進展情況，及時總結(jié)和推廣先進經(jīng)驗，推動質(zhì)控工作順利進行。

3、根據(jù)醫(yī)院各項工作的質(zhì)控標準和有關(guān)政策規(guī)定，制定本科室工作計劃，并組織實施，按時總結(jié)匯報。

4、及時收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院工作質(zhì)量信息，將各科室建議、意見反饋醫(yī)院，保證上下聯(lián)系渠道暢通。

5、每月復核各考核部門進行工作量化考核平分、扣分是否準確、合理。

6、組織本科室人員業(yè)務(wù)學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平，提高辦事效率。

7、積極完成領(lǐng)導交辦的臨時性任務(wù)及兼職工作。

質(zhì)控辦干事職責

1、在質(zhì)控辦主任的領(lǐng)導下，承擔本科室的日常事務(wù)性工作。

2、協(xié)助科主任草擬本科室工作計劃、總結(jié)報告及其它有關(guān)文稿。

3、深入各科室，了解考核情況，收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院工作質(zhì)量信息，征求科室意見，將各科室建議、意見反饋醫(yī)院，4、收集、整理和管理好各類資料和信息，負責請領(lǐng)辦公用品。

5、按照醫(yī)院考核標準，按時完成平時考核與月終考核，每月對全院各科室工作量化考核結(jié)果進行匯總，按時上報一級考核組。每季度對各科室工作檢查與考核過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題進行匯總，并反饋科室，以便進一步提高工作質(zhì)量。

6、對會議決定的事項，要督促各有關(guān)科室認真落實。

7、及時完成領(lǐng)導交辦的臨時性任務(wù)。

科室質(zhì)控小組職責

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

第二篇：質(zhì)控科工作制度

質(zhì)控科工作制度

平度市人民醫(yī)院質(zhì)控科

1、在院長的領(lǐng)導下，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控。

2．根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標準對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全量管

理。

3．定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。4．隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運行，督查科室質(zhì)量管理小組活動。

5．參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導查房，組織全院性醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實。

6.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

7．檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。8．針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷、后勤保障缺陷和問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，控制醫(yī)療風險。

9．檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套的實施方案或措施，結(jié)合目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，提出階段性的質(zhì)控重點工作。

10．建立各個工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價信息反饋系統(tǒng)通過反饋與各部門科室有效溝通，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

11．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。

12．定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。

．

醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院應(yīng)健全質(zhì)量保證體系，即建立院、部、科三級質(zhì)量控制管理組織，配備專職人員，負責醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實。

3．根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準入制度，嚴格技術(shù)準入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準人管理。

4．院、部、科三級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、醫(yī)療、護理質(zhì)量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不問斷地質(zhì)量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

9．醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。

定期通報醫(yī)療、護理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報。

11．醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。

后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項后勤服務(wù)保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動力、等部門質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫(yī)院采購醫(yī)療器材必須校驗供貨商的有效《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》，消毒藥械還應(yīng)有《衛(wèi)生許可證》，購進合格產(chǎn)品。

4．采購大型設(shè)備、辦公用品等實行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須校驗供貨商的有效《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等。

5．各后勤服務(wù)保障部門人員，必須準確執(zhí)行本部門的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。

6．醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報。

8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。

9．全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

10．后勤保障服務(wù)必須滿足臨床工作需要。

病歷質(zhì)量控制制度

1．質(zhì)量控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負責病歷的終末質(zhì)量檢查，重點在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監(jiān)控病歷。

3．科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標準，對本科室病歷進行全面的質(zhì)量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。

5．明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查。

8．質(zhì)量控制部對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個人，下達《質(zhì)量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與科室質(zhì)控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應(yīng)注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．質(zhì)量控制科定期與醫(yī)務(wù)科和護理部等部門溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。

11．每月質(zhì)量控制會對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會，通報醫(yī)務(wù)科、護理部。

12．醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評中。

質(zhì)量控制分析評價制度

1．按照質(zhì)量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。

2．質(zhì)量控制部根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報表，評價各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。

6．質(zhì)量控制部應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質(zhì)量控制對策。

7．醫(yī)院質(zhì)量控制委員會定期召開質(zhì)量檢查例會，分析評價醫(yī)院工作質(zhì)量。

8．對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療、后勤保障問題進行分析和定性。

質(zhì)量控制檢查追蹤制度

1．質(zhì)量科應(yīng)不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫(yī)院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告應(yīng)及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各科室、班組質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制部組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。

5．對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、班組、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風險。

7．院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進行監(jiān)控。

質(zhì)量控制反饋督辦制度

1、質(zhì)量控制部對全院各部門、科室質(zhì)量達標、制度落實、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質(zhì)量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫(yī)療、護理、后勤服務(wù)質(zhì)量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。

4．定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。

5．對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。

6．對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓的效果。

7．各部門科室應(yīng)認真對待質(zhì)量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質(zhì)量控制科交流溝通制度

1．質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標準、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會，學習有關(guān)質(zhì)量控制資料，交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗和存在的問題。

3．組織各科室、班組的專題會議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標準，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。

4．在日常檢查中隨時和科室、班組工作人員溝通，聽取一線人員對質(zhì)量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質(zhì)量控制標準，規(guī)范工作行為。

5．深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協(xié)商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內(nèi)以書面形式予以反饋。

質(zhì)量控制資料保管制度

1．質(zhì)量控制科應(yīng)指定專人負責資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計劃、工作總結(jié)、會議紀要、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補齊。

4．醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng)領(lǐng)導批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。

2。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。

3．在醫(yī)院就診患者的各種檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。

4．在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復印病歷。

7．醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查

(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫(yī)院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；

(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；

(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

(1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；

(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；

(4)對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時記錄；

(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)；

(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準；

(11)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；

(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針

和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄；

(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

醫(yī)囑制度

1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。

2．醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時，應(yīng)當用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚，醫(yī)囑要按時開寫。

3．醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，不允許不見患者就下醫(yī)囑。

4．手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。

5．對長期住院的患者，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理一次。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一，在院長、分管院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。

二，建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。

三，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實施。

四，定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標的完成情況，提出改進措施。

五，負責每季度總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評工作。

六，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七，會同院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科，開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的指導、監(jiān)督和干預(yù)。

八，負責全員質(zhì)量管理培訓。

九，會同績效管理部門制定醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制獎懲規(guī)定并實施。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一、質(zhì)量控制辦公室工作范圍：

質(zhì)量控制辦公室負責協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進和醫(yī)院質(zhì)量評審準備工作，組織全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫(yī)院各項制度落實情況，意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標的收集、分析、反饋和匯報，組織跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目。

二、質(zhì)量控制辦公室工作職責：

1.在院長和分管副院長的領(lǐng)導下，負責起草、制定醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門的實施。

2.掌握和熟悉醫(yī)院評審標準和各科室質(zhì)控要求。

3.負責醫(yī)院評審標準的解讀，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動計劃，并做好階段性工作總結(jié)。

4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應(yīng)的委員會討論，每三年或在必要時修改。

5.組織和協(xié)調(diào)相關(guān)科室和員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案。

6.根據(jù)醫(yī)院評審標準、醫(yī)院制度，制定和修改醫(yī)療、護理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(QA)檢查表。

7.建立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標，根據(jù)指標收集和分析結(jié)果的趨勢，提出改進措施，并上報相關(guān)的質(zhì)量改進委員會。8.組織相關(guān)人員對意外事件進行根本原因分析（RCA）和提出改進措施。

9.負責收集、上報衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況。

11.聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項。

12.負責持續(xù)質(zhì)量改進工具和方法、安全管理的培訓。13.協(xié)同信息科進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計評價、分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務(wù)。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

醫(yī)院質(zhì)控科工作制度1.根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理要求，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作，醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。

2.負責醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立和完善。按照醫(yī)院相關(guān)制定，質(zhì)控辦制訂質(zhì)控工作的計劃與方案，制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫(yī)療質(zhì)量考核指標納入醫(yī)院的目標考核。

3.協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，促進各部門之間相互配合工作。監(jiān)督各科室質(zhì)量自查情況，認真查對質(zhì)量自查的有關(guān)記錄，實行跟蹤考核。定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和缺陷，及時向院部領(lǐng)導反饋有關(guān)情況，并向有關(guān)部門通報質(zhì)量控制結(jié)果，管理制度《醫(yī)院質(zhì)控科工作制度》。

4.質(zhì)控辦以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的執(zhí)行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，控制醫(yī)療缺陷。對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

5.按照上級行政部門及院部的相關(guān)規(guī)定，組織實施臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理，并制定相關(guān)工作目標及計劃、實施方案、監(jiān)控措施等。

6.每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，對質(zhì)量管理的經(jīng)驗進行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

7.臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的審核，組織院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作;

8.醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果上報院部，供領(lǐng)導作為評優(yōu)、獎懲的參考和依據(jù)。

9.對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行總結(jié)分析，做好文字記錄，以醫(yī)務(wù)通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。

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