第一篇:質(zhì)控工作制度
云巖區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)控工作制度
一、質(zhì)控人員職責(zé)
一)按月參加醫(yī)院的質(zhì)控會(huì)議及質(zhì)控培訓(xùn)
內(nèi)容:病歷書寫規(guī)范、處方書寫規(guī)范、合理用藥、核心制度解讀、患者安全、病歷首頁填寫規(guī)范、醫(yī)保政策、院感控制
二)負(fù)責(zé)科室質(zhì)控自查,協(xié)助組長組織科室質(zhì)控會(huì),對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析,制定整改措施并督促落實(shí),監(jiān)督整改效果
內(nèi)容:病歷質(zhì)量問題、核心制度落實(shí)問題、患者安全制度落實(shí)問題、重點(diǎn)病例的分析、會(huì)診落實(shí)情況、參加外出會(huì)診情況、目標(biāo)化管理指標(biāo)情況、醫(yī)保管理制度落實(shí)、服務(wù)半徑和疾病順位、醫(yī)療(安全)不良事件
三)參與醫(yī)院的質(zhì)控交叉檢查工作
內(nèi)容:病歷書寫質(zhì)量、核心制度落實(shí)、合理用藥情況、處方書寫質(zhì)量、患者安全情況、院感控制情況、醫(yī)保政策落實(shí)、其他
四)接受質(zhì)量反饋信息,協(xié)助組長組織科室人員進(jìn)行分析、整改工作
五)每月抽查本科室運(yùn)行病歷至少10份,針對問題指導(dǎo)主管醫(yī)師完善病歷相關(guān)內(nèi)容
六)每月按時(shí)填寫《科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作記錄表》,并以書面形式向質(zhì)管辦匯報(bào)整體工作情況,如:病歷質(zhì)量、核心制度落實(shí)檢查情況,科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)情況,對發(fā)現(xiàn)問題的總結(jié)、分析、處理情況,整改措施有哪些,效果如何等等
七)每月按時(shí)填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告記錄單》,以書面形式上報(bào)質(zhì)控科,以促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)整體工作
二、質(zhì)控工作重點(diǎn) 一)病歷書寫:
1、病歷書寫的及時(shí)性 入院記錄:24小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄:8小時(shí)內(nèi)
病程記錄:1次/天,1次/2天,1次/3天,隨時(shí) 上級醫(yī)師查房:主治首次24小時(shí)內(nèi),主任首次48小時(shí)內(nèi) 交班記錄:交班前
接班記錄:接班后24小時(shí)內(nèi) 轉(zhuǎn)出記錄:轉(zhuǎn)出前
轉(zhuǎn)入記錄:轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi) 階段小結(jié):每月一次
術(shù)后首次病程記錄:術(shù)后即刻完成 手術(shù)記錄:術(shù)后24小時(shí)內(nèi)
手術(shù)安全核查記錄:麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前
手術(shù)清點(diǎn)記錄:手術(shù)結(jié)束后即刻完成 麻醉術(shù)后訪視記錄:患者手術(shù)實(shí)施后完成 出院記錄:患者出院后24小時(shí)內(nèi) 死亡記錄:患者死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄:患者死亡一周內(nèi)
各種溝通記錄單:按照不同類型,在入院時(shí)、住院期間病情或診療方案變化時(shí)、手術(shù)后、出院前等及時(shí)進(jìn)行溝通
入院須知:患者入院時(shí)
病案首頁:入院時(shí)及時(shí)填寫相關(guān)內(nèi)容
2、藥物的合理使用
重點(diǎn)是抗菌藥物的合理使用。
按照國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定、醫(yī)院的抗菌藥物分級管理規(guī)定執(zhí)行。重點(diǎn)在藥物種類的選擇依據(jù)、劑量、使用時(shí)間、給藥途徑等。
檢查病程記錄中標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查情況、對藥物使用的記錄,使用的理由、療效、不良反應(yīng)等。
3、各種檢查的合理應(yīng)用
1)診斷、鑒別診斷需要進(jìn)行的檢查是否全面 2)對患者病情評估、全身評估需要的檢查是否全面 3)對結(jié)果異常的檢查是否定期進(jìn)行復(fù)查 4)是否存在明顯的過度檢查
4、各種溝通和病情告知情況是否客觀、全面、充分、科學(xué)
5、醫(yī)囑、病程、檢查結(jié)果及收費(fèi)是否前后一致
6、術(shù)前安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評估情況如何
7、病危(病重)通知書的下達(dá)是否及時(shí)、準(zhǔn)確
8、病歷各部分的內(nèi)容是否按照《病歷書寫基本規(guī)范》來書寫,內(nèi)容是否完善:
1)入院病歷中,主訴、現(xiàn)病史與第一診斷是否一致
2)現(xiàn)病史中的內(nèi)容,是否包含了5部分內(nèi)容:
發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況
3)初步診斷為多項(xiàng)時(shí),是否主次分明;對待查病例是否列出可能性較大的診斷
4)首次病程記錄中
病例特點(diǎn)是否重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確,對陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征記錄是否全面
擬診討論診斷依據(jù)是否充分,鑒別診斷及下一步診治措施的分析是否全面、科學(xué)、合理
診療計(jì)劃有無提出具體的檢查及治療措施安排,有無“請上級醫(yī)師查看病人”的內(nèi)容
5)會(huì)診記錄中
申請會(huì)診的理由、目的是否明確
會(huì)診意見是否客觀、具體,有較強(qiáng)的針對性和可操作性(堅(jiān)決杜絕僅寫一句“轉(zhuǎn)科治療”等類似的會(huì)診意見)
6)術(shù)前小結(jié)中 有無記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 7)手術(shù)知情同意書 有無手術(shù)者的親筆簽名 8)病危(重)通知書
有無明確患者家屬的意見并簽名,上級醫(yī)師是否簽名 9)授權(quán)委托書
在患者關(guān)系人簽署知情同意書的病歷中,有無患者的《授權(quán)委托書》
二)核心制度
1、三級醫(yī)師查房制度
1)是否按時(shí)進(jìn)行了查房并作了記錄
2)查房病程記錄中,是否體現(xiàn)了各級醫(yī)師查房的必須內(nèi)容 3)醫(yī)囑中是否體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房內(nèi)容的執(zhí)行情況 4)隨后的病程記錄中是否詳細(xì)地記錄了上級醫(yī)師診療方案的療效及相關(guān)問題
2、會(huì)診制度
1)是否及時(shí)確定了需要會(huì)診的病例
2)會(huì)診的結(jié)果及建議是否及時(shí)向上級醫(yī)師進(jìn)行了匯報(bào),執(zhí)行情況如何
3)來會(huì)診的醫(yī)師資格是否符合醫(yī)院的規(guī)定
4)會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診意見是否具體,尤其對病情的分析是否到位,對患者的診療是否有建設(shè)性的建議
3、各種討論制度
尤其是疑難病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論等
4、醫(yī)患溝通制度
5、圍手術(shù)期的處理情況 三)患者安全制度
1、手術(shù)前患者身份識(shí)別、安全核查等
2、“危急值”的管理 1)登記本是否記錄完整
2)醫(yī)師是否及時(shí)進(jìn)行了處理和記錄 3)處理后,醫(yī)師觀察患者情況是否到位
3、醫(yī)療(安全)不良事件的發(fā)現(xiàn)及上報(bào)情況 1)醫(yī)療(安全)不良事件的發(fā)現(xiàn)是否及時(shí) 2)上報(bào)相關(guān)職能部門是否及時(shí) 3)相關(guān)職能部門處理是否及時(shí)、到位 4)整改后效果如何
三、質(zhì)控方法措施
1、各科室要根據(jù)醫(yī)院的總體制度,結(jié)合本科室的特點(diǎn),制定本科室的考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、每個(gè)月選擇當(dāng)前比較嚴(yán)重的一兩個(gè)問題進(jìn)行重點(diǎn)檢查和考核,爭取在短時(shí)間內(nèi)取得良好的效果。
3、在每個(gè)月的科室質(zhì)量管理與控制記錄表中詳細(xì)記錄,并上交質(zhì)控科。
4、要求質(zhì)控員工作必須有原則性,對于觸碰最基本底線的行為(比如病歷書寫的問題、合理用藥的問題等),一定要嚴(yán)肅處理,并提出批評和處罰措施。
5、更重要的是要在全科范圍內(nèi)進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié),制定整改措施,取得良好整改效果。
四、質(zhì)控獎(jiǎng)懲到位
1、質(zhì)控管理工作中,對于發(fā)現(xiàn)的好的行為和現(xiàn)象,一定要及時(shí)提出表揚(yáng),并按照科室或醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
2、對于嚴(yán)重違反規(guī)定的行為和現(xiàn)象,也一定要及時(shí)提出批評,并按照科室或醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。
給大家一個(gè)正確、明晰的導(dǎo)向。
第二篇:質(zhì)控科工作制度
質(zhì)控科工作制度
平度市人民醫(yī)院質(zhì)控科
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控。
2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控,實(shí)施全量管
理。
3.定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審,檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況,保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。4.隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行,督查科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。
5.參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房,組織全院性醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查,監(jiān)督各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實(shí)。
6.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量,查閱門診、住院病歷記錄,檢查檢驗(yàn)報(bào)告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄,以及后勤保障工作程序及工作記錄等。
7.檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況,規(guī)范醫(yī)療行為。8.針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷、后勤保障缺陷和問題,進(jìn)行跟蹤檢查分析,制訂改進(jìn)和控制措施,控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
9.檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施,結(jié)合目前醫(yī)院的現(xiàn)狀,提出階段性的質(zhì)控重點(diǎn)工作。
10.建立各個(gè)工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范,建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價(jià)信息反饋系統(tǒng)通過反饋與各部門科室有效溝通,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
11.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。
12.定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核,確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。
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醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度
1.醫(yī)院應(yīng)健全質(zhì)量保證體系,即建立院、部、科三級質(zhì)量控制管理組織,配備專職人員,負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。
2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則,把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中,全面落實(shí)。
3.根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準(zhǔn)入制度,嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)人管理。
4.院、部、科三級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實(shí)際,制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案,主要包括醫(yī)、技、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。
5.全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作,規(guī)范醫(yī)療行為。
6.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié),采取預(yù)防性管理,對患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程,實(shí)行不問斷地質(zhì)量控制。
7.采購藥品必須校驗(yàn)供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》,進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊證》。
8.全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育,提高質(zhì)量意識(shí),樹立“質(zhì)量第一”的觀念。
9.醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理,對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測,分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),根據(jù)效果評價(jià),針對醫(yī)療缺陷,制訂整改方案,改進(jìn)工作。
10.全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄,必要時(shí)形成文件。
定期通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況,并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報(bào)。
11.醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核,作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度
1.醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則,把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)后勤服務(wù)保障工作中,全面落實(shí)。
2.院、科二級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實(shí)際,制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案,主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動(dòng)力、等部門質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。
3.醫(yī)院采購醫(yī)療器材必須校驗(yàn)供貨商的有效《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》,消毒藥械還應(yīng)有《衛(wèi)生許可證》,購進(jìn)合格產(chǎn)品。
4.采購大型設(shè)備、辦公用品等實(shí)行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品,必須校驗(yàn)供貨商的有效《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等。
5.各后勤服務(wù)保障部門人員,必須準(zhǔn)確執(zhí)行本部門的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范,特殊崗位需上崗證者,應(yīng)持證上崗。
6.醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制,對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測,分析各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo),根據(jù)效果評價(jià),針對工作缺陷,制訂整改方案,改進(jìn)工作。
7.全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄,必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況,并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報(bào)。
8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核,作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
9.全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育,提高質(zhì)量意識(shí),樹立“質(zhì)量第一”的觀念。
10.后勤保障服務(wù)必須滿足臨床工作需要。
病歷質(zhì)量控制制度
1.質(zhì)量控制部定期進(jìn)行在院病歷查房,隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單,重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量,病歷首頁填寫質(zhì)量,病歷完成及時(shí)性,醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量,診斷符合率,治療治愈符合率,用藥、檢查和治療的合理性等。
2.質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師),每日負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查,重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量,將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。
3.科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任,定期接受培訓(xùn),熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn),對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。
4.病案室收回出院歸檔病歷,負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作,有缺陷的病歷要登記在案,并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。
5.明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制,對自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查,加大對病案形成過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決、糾正。
6.對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題,及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人,重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。
7.病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者,責(zé)成接受專家當(dāng)面指導(dǎo),并做為重點(diǎn)監(jiān)控對象,實(shí)行追蹤監(jiān)查。
8.質(zhì)量控制部對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個(gè)人,下達(dá)《質(zhì)量控制整改督辦單》,限時(shí)糾正,同時(shí)與科室質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。
9.病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上,對有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問題,限時(shí)進(jìn)行修正;修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。
10.質(zhì)量控制科定期與醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部等部門溝通,反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題,由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。
11.每月質(zhì)量控制會(huì)對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進(jìn)行講評、分析,匯總后上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì),通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。
12.醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查,對各科室病歷進(jìn)行抽查和評比,納入醫(yī)院對科室的績效考評中。
質(zhì)量控制分析評價(jià)制度
1.按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),實(shí)事求是地評價(jià)各部門、各科室工作質(zhì)量。
2.質(zhì)量控制部根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料,及時(shí)分析、評價(jià)醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量,有記錄。
3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報(bào)表,并對月度匯總表進(jìn)行初步評估,對信息報(bào)表中反映出的問題及時(shí)向部主任報(bào)告。
4.質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會(huì)議,根據(jù)檢查記錄,月、季度報(bào)表,評價(jià)各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量,分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患,提出整改建議,形成書面材料。
5.醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。
6.質(zhì)量控制部應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報(bào)告,針對全院存在的問題,提出質(zhì)量控制對策。
7.醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)定期召開質(zhì)量檢查例會(huì),分析評價(jià)醫(yī)院工作質(zhì)量。
8.對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療、后勤保障問題進(jìn)行分析和定性。
質(zhì)量控制檢查追蹤制度
1.質(zhì)量科應(yīng)不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和抽查,發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患,隨時(shí)提出。
2.對醫(yī)院各科室、班組報(bào)告的有明顯隱患的信息報(bào)表,組織現(xiàn)場調(diào)查,分析異常原因,寫出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)及時(shí)向上級報(bào)告和向各科氫班組反饋。
3.各科室、班組質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制部組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。
4.加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。
5.對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、班組、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個(gè)人做為重點(diǎn)監(jiān)控對象,實(shí)行追蹤監(jiān)查,有詳細(xì)記錄。
6.在檢查過程中,發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查,邊整改的辦法,以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為,控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
7.院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
質(zhì)量控制反饋督辦制度
1、質(zhì)量控制部對全院各部門、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢查情況,每月、每季度進(jìn)行反饋,重大問題隨時(shí)反饋。
2.每月召開質(zhì)量控制會(huì)議,定期評講,要求各部門科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并提出意見和建議。
3.重視患者對醫(yī)療、護(hù)理、后勤服務(wù)質(zhì)量評價(jià),定期收集、匯總、分析患者意見,把患者不滿意的工作做為反饋重點(diǎn)。
4.定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。
5.對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時(shí)地提出整改措施,追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況,監(jiān)督執(zhí)行。
6.對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn),根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓(xùn)的效果。
7.各部門科室應(yīng)認(rèn)真對待質(zhì)量問題的督辦處理,切實(shí)落實(shí)整改措施。
質(zhì)量控制科交流溝通制度
1.質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個(gè)人,宣傳、介紹質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。
2.定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會(huì),學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制資料,交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗(yàn)和存在的問題。
3.組織各科室、班組的專題會(huì)議,交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處,按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),理順工作程序,提高工作質(zhì)量。
4.在日常檢查中隨時(shí)和科室、班組工作人員溝通,聽取一線人員對質(zhì)量控制工作的意見,解答疑問,幫助其熟悉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范工作行為。
5.深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求,認(rèn)真聽取他們的意見和建議,指導(dǎo)和幫助他們分析形勢和原因,協(xié)商解決問題的辦法。
6.搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題,特別是重大和普遍性問題,及時(shí)歸納、分析,提出解答方案,在最短時(shí)間內(nèi)以書面形式予以反饋。
質(zhì)量控制資料保管制度
1.質(zhì)量控制科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)資料管理工作。
2.收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料,包括:上級部門正式文件,醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。
3.各項(xiàng)資料及時(shí)分類登記保存,不得隨意丟失、涂改,如有遺失情況,應(yīng)立即設(shè)法補(bǔ)齊。
4.醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價(jià)情況,未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),不得擅自對外公布。
病歷管理制度
1.為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理,保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整,依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求,制定醫(yī)院病歷管理制度。
2。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷,門(急)診病歷一律由患者自行保存,需住院的患者應(yīng)將其交所住科室,與住院病歷一同保存,出院時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng),副寫聯(lián)交患者保存。
3.在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果,按規(guī)定粘貼在病歷中。
4.在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷,僅限于患者本人,不得轉(zhuǎn)借他人使用,并妥善保管,嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。
5.患者住院,由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷,否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
6.公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí),持規(guī)定的相關(guān)證件,在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,到病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
7.醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后,在病案室查閱,查閱后立即歸還,不得帶出病案室。
8.按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病案室可提供給申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查
(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
9.凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無效。
病歷書寫制度
1.病歷書寫的一般要求:
(1)病歷記錄須用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼,醫(yī)生應(yīng)簽署全名,并按規(guī)定順序排列整齊;
(2)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個(gè)別名詞尚無無恰當(dāng)譯名的,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫;
(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語;(4)如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明;
(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
2.門診病歷書寫要求:
(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫并簽署全名;
(2)間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者,一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷;
(3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷;
(4)病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字;
(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治患者,醫(yī)師不得開診斷書;
(6)請求他科會(huì)診,應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚;(7)被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字;
(8)門診患者需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷,記錄力求詳盡;
(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3.急診病歷書寫要求:
急診病歷原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):
(1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分;(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征;
(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容;
(4)對需要即刻搶救的患者,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
4.住院病歷的書寫要求:
(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等,由醫(yī)師書寫并簽全名;
(2)入院記錄書應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確,表達(dá)清楚,內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù);鑒別診斷和治療計(jì)劃;
(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史,以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備;
(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者,應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院,不能寫再次人院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中;
(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化,上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù);
(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每三天記錄一次病程記錄,慢性患者可三至五天記錄一次,重?;颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄;
(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé),主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字;
(8)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí),由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi);
(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn);
(11)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上;
(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果,出院時(shí)情況,出院后處理方針
和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄;
(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
醫(yī)囑制度
1.凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑,并記入醫(yī)囑記錄。
2.醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開出,要求層次分明,內(nèi)容清楚,轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確,一般不得涂改,如需要更改或撤銷時(shí),應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚,醫(yī)囑要按時(shí)開寫。
3.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé),每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容,不允許不見患者就下醫(yī)囑。
4.手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑,要重新開醫(yī)囑,并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。
5.對長期住院的患者,每月應(yīng)對醫(yī)囑整理一次。
第三篇:醫(yī)院質(zhì)控科工作制度
醫(yī)院質(zhì)控科工作制度
一,在院長、分管院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。
二,建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。
三,負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控,特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。
四,定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價(jià),判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況,提出改進(jìn)措施。
五,負(fù)責(zé)每季度總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評工作。
六,協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七,會(huì)同院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科,開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和干預(yù)。
八,負(fù)責(zé)全員質(zhì)量管理培訓(xùn)。
九,會(huì)同績效管理部門制定醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲規(guī)定并實(shí)施。
第四篇:醫(yī)院質(zhì)控科工作制度
一、質(zhì)量控制辦公室工作范圍:
質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)院質(zhì)量評審準(zhǔn)備工作,組織全院性制度和跨部門工作流程的制定,檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度落實(shí)情況,意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋和匯報(bào),組織跨部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。
二、質(zhì)量控制辦公室工作職責(zé):
1.在院長和分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)起草、制定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃,并督促醫(yī)院各部門的實(shí)施。
2.掌握和熟悉醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和各科室質(zhì)控要求。
3.負(fù)責(zé)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的解讀,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期,制定每一階段評審工作行動(dòng)計(jì)劃,并做好階段性工作總結(jié)。
4.組織全院性制度的制定和修訂,并提交相應(yīng)的委員會(huì)討論,每三年或在必要時(shí)修改。
5.組織和協(xié)調(diào)相關(guān)科室和員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案。
6.根據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院制度,制定和修改醫(yī)療、護(hù)理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(QA)檢查表。
7.建立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),根據(jù)指標(biāo)收集和分析結(jié)果的趨勢,提出改進(jìn)措施,并上報(bào)相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)。8.組織相關(guān)人員對意外事件進(jìn)行根本原因分析(RCA)和提出改進(jìn)措施。
9.負(fù)責(zé)收集、上報(bào)衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委質(zhì)量控制和評價(jià)監(jiān)控指標(biāo)。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)會(huì)議,并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況。
11.聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項(xiàng)。
12.負(fù)責(zé)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具和方法、安全管理的培訓(xùn)。13.協(xié)同信息科進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務(wù)。
第五篇:醫(yī)院質(zhì)控小組工作制度
醫(yī)院質(zhì)控小組工作制度
一、負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控,建立患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系,明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
二、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和要求,以醫(yī)療工作的核心,制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案,如目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)、信息反饋等。
三、制定質(zhì)控工作制度和計(jì)劃,定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反饋。
四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常質(zhì)量監(jiān)控的工作方法,建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價(jià)方法。
五、定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價(jià),判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況,提出改進(jìn)措施。
1、負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控
(1)負(fù)責(zé)協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度,以醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),不斷修訂完善。對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)行專門調(diào)研、討論,制定全面的干預(yù)措施。
(2)對全院醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)院核心制度,提高全員的質(zhì)量意識(shí),將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
2、負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控
(1)醫(yī)院質(zhì)控小組要每月組織一次環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查,包括運(yùn)行病歷、當(dāng)日處方、護(hù)理操作、藥房、醫(yī)技、院感、醫(yī)患溝通、病房管理、病員管理等進(jìn)行檢查,對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和獎(jiǎng)罰。
(2)負(fù)責(zé)檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí),通過對住院病歷和工作記錄、查房記錄、現(xiàn)場考核等的檢查來了解醫(yī)院核心制度、醫(yī)院管理制度等的落實(shí)情況。
3、負(fù)責(zé)終末質(zhì)量的監(jiān)控,定期匯總質(zhì)控檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,報(bào)經(jīng)院長,執(zhí)行獎(jiǎng)罰。
(1)對門診及住院病人的抗菌藥物使用指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控,對超常使用、不合理使用抗菌藥物的案例和相關(guān)醫(yī)師要進(jìn)行通報(bào)。
(2)對住院病人平均住院日、術(shù)前住院日、平均住院費(fèi)用、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。
(3)對住院病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(4)對門診平均診療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。
六、每季度召開醫(yī)療質(zhì)量匯總分析評議會(huì),并對各科室的醫(yī)療質(zhì)量情況、存在的問題進(jìn)行通報(bào)。
七、定期采集各部門或科室提出的合理化建設(shè),不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。