第一篇：質(zhì)控工作制度

云巖區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)控工作制度

一、質(zhì)控人員職責(zé)

一）按月參加醫(yī)院的質(zhì)控會(huì)議及質(zhì)控培訓(xùn)

內(nèi)容：病歷書寫規(guī)范、處方書寫規(guī)范、合理用藥、核心制度解讀、患者安全、病歷首頁填寫規(guī)范、醫(yī)保政策、院感控制

二）負(fù)責(zé)科室質(zhì)控自查，協(xié)助組長組織科室質(zhì)控會(huì)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定整改措施并督促落實(shí)，監(jiān)督整改效果

內(nèi)容：病歷質(zhì)量問題、核心制度落實(shí)問題、患者安全制度落實(shí)問題、重點(diǎn)病例的分析、會(huì)診落實(shí)情況、參加外出會(huì)診情況、目標(biāo)化管理指標(biāo)情況、醫(yī)保管理制度落實(shí)、服務(wù)半徑和疾病順位、醫(yī)療（安全）不良事件

三）參與醫(yī)院的質(zhì)控交叉檢查工作

內(nèi)容：病歷書寫質(zhì)量、核心制度落實(shí)、合理用藥情況、處方書寫質(zhì)量、患者安全情況、院感控制情況、醫(yī)保政策落實(shí)、其他

四）接受質(zhì)量反饋信息，協(xié)助組長組織科室人員進(jìn)行分析、整改工作

五）每月抽查本科室運(yùn)行病歷至少10份，針對問題指導(dǎo)主管醫(yī)師完善病歷相關(guān)內(nèi)容

六）每月按時(shí)填寫《科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作記錄表》，并以書面形式向質(zhì)管辦匯報(bào)整體工作情況，如：病歷質(zhì)量、核心制度落實(shí)檢查情況，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)情況，對發(fā)現(xiàn)問題的總結(jié)、分析、處理情況，整改措施有哪些，效果如何等等

七）每月按時(shí)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告記錄單》，以書面形式上報(bào)質(zhì)控科，以促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)整體工作

二、質(zhì)控工作重點(diǎn) 一）病歷書寫：

1、病歷書寫的及時(shí)性 入院記錄：24小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)

病程記錄：1次/天，1次/2天，1次/3天，隨時(shí) 上級醫(yī)師查房：主治首次24小時(shí)內(nèi)，主任首次48小時(shí)內(nèi) 交班記錄：交班前

接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi) 轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出前

轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi) 階段小結(jié)：每月一次

術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即刻完成 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

手術(shù)安全核查記錄：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前

手術(shù)清點(diǎn)記錄：手術(shù)結(jié)束后即刻完成 麻醉術(shù)后訪視記錄：患者手術(shù)實(shí)施后完成 出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi) 死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：患者死亡一周內(nèi)

各種溝通記錄單：按照不同類型，在入院時(shí)、住院期間病情或診療方案變化時(shí)、手術(shù)后、出院前等及時(shí)進(jìn)行溝通

入院須知：患者入院時(shí)

病案首頁：入院時(shí)及時(shí)填寫相關(guān)內(nèi)容

2、藥物的合理使用

重點(diǎn)是抗菌藥物的合理使用。

按照國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定、醫(yī)院的抗菌藥物分級管理規(guī)定執(zhí)行。重點(diǎn)在藥物種類的選擇依據(jù)、劑量、使用時(shí)間、給藥途徑等。

檢查病程記錄中標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查情況、對藥物使用的記錄，使用的理由、療效、不良反應(yīng)等。

3、各種檢查的合理應(yīng)用

1）診斷、鑒別診斷需要進(jìn)行的檢查是否全面 2）對患者病情評估、全身評估需要的檢查是否全面 3）對結(jié)果異常的檢查是否定期進(jìn)行復(fù)查 4）是否存在明顯的過度檢查

4、各種溝通和病情告知情況是否客觀、全面、充分、科學(xué)

5、醫(yī)囑、病程、檢查結(jié)果及收費(fèi)是否前后一致

6、術(shù)前安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評估情況如何

7、病危（病重）通知書的下達(dá)是否及時(shí)、準(zhǔn)確

8、病歷各部分的內(nèi)容是否按照《病歷書寫基本規(guī)范》來書寫，內(nèi)容是否完善：

1）入院病歷中，主訴、現(xiàn)病史與第一診斷是否一致

2）現(xiàn)病史中的內(nèi)容，是否包含了5部分內(nèi)容：

發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況

3）初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，是否主次分明；對待查病例是否列出可能性較大的診斷

4）首次病程記錄中

病例特點(diǎn)是否重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確，對陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征記錄是否全面

擬診討論診斷依據(jù)是否充分，鑒別診斷及下一步診治措施的分析是否全面、科學(xué)、合理

診療計(jì)劃有無提出具體的檢查及治療措施安排，有無“請上級醫(yī)師查看病人”的內(nèi)容

5）會(huì)診記錄中

申請會(huì)診的理由、目的是否明確

會(huì)診意見是否客觀、具體，有較強(qiáng)的針對性和可操作性（堅(jiān)決杜絕僅寫一句“轉(zhuǎn)科治療”等類似的會(huì)診意見）

6）術(shù)前小結(jié)中 有無記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 7）手術(shù)知情同意書 有無手術(shù)者的親筆簽名 8）病危（重）通知書

有無明確患者家屬的意見并簽名，上級醫(yī)師是否簽名 9）授權(quán)委托書

在患者關(guān)系人簽署知情同意書的病歷中，有無患者的《授權(quán)委托書》

二）核心制度

1、三級醫(yī)師查房制度

1）是否按時(shí)進(jìn)行了查房并作了記錄

2）查房病程記錄中，是否體現(xiàn)了各級醫(yī)師查房的必須內(nèi)容 3）醫(yī)囑中是否體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房內(nèi)容的執(zhí)行情況 4）隨后的病程記錄中是否詳細(xì)地記錄了上級醫(yī)師診療方案的療效及相關(guān)問題

2、會(huì)診制度

1）是否及時(shí)確定了需要會(huì)診的病例

2）會(huì)診的結(jié)果及建議是否及時(shí)向上級醫(yī)師進(jìn)行了匯報(bào)，執(zhí)行情況如何

3）來會(huì)診的醫(yī)師資格是否符合醫(yī)院的規(guī)定

4）會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診意見是否具體，尤其對病情的分析是否到位，對患者的診療是否有建設(shè)性的建議

3、各種討論制度

尤其是疑難病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論等

4、醫(yī)患溝通制度

5、圍手術(shù)期的處理情況 三）患者安全制度

1、手術(shù)前患者身份識別、安全核查等

2、“危急值”的管理 1）登記本是否記錄完整

2）醫(yī)師是否及時(shí)進(jìn)行了處理和記錄 3）處理后，醫(yī)師觀察患者情況是否到位

3、醫(yī)療（安全）不良事件的發(fā)現(xiàn)及上報(bào)情況 1）醫(yī)療（安全）不良事件的發(fā)現(xiàn)是否及時(shí) 2）上報(bào)相關(guān)職能部門是否及時(shí) 3）相關(guān)職能部門處理是否及時(shí)、到位 4）整改后效果如何

三、質(zhì)控方法措施

1、各科室要根據(jù)醫(yī)院的總體制度，結(jié)合本科室的特點(diǎn)，制定本科室的考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、每個(gè)月選擇當(dāng)前比較嚴(yán)重的一兩個(gè)問題進(jìn)行重點(diǎn)檢查和考核，爭取在短時(shí)間內(nèi)取得良好的效果。

3、在每個(gè)月的科室質(zhì)量管理與控制記錄表中詳細(xì)記錄，并上交質(zhì)控科。

4、要求質(zhì)控員工作必須有原則性，對于觸碰最基本底線的行為（比如病歷書寫的問題、合理用藥的問題等），一定要嚴(yán)肅處理，并提出批評和處罰措施。

5、更重要的是要在全科范圍內(nèi)進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié)，制定整改措施，取得良好整改效果。

四、質(zhì)控獎(jiǎng)懲到位

1、質(zhì)控管理工作中，對于發(fā)現(xiàn)的好的行為和現(xiàn)象，一定要及時(shí)提出表揚(yáng)，并按照科室或醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2、對于嚴(yán)重違反規(guī)定的行為和現(xiàn)象，也一定要及時(shí)提出批評，并按照科室或醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。

給大家一個(gè)正確、明晰的導(dǎo)向。

第二篇：質(zhì)控科工作制度

質(zhì)控科工作制度

平度市人民醫(yī)院質(zhì)控科

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控。

2．根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控，實(shí)施全量管

理。

3．定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。4．隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，督查科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。

5．參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房，組織全院性醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實(shí)。

6.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

7．檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。8．針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷、后勤保障缺陷和問題，進(jìn)行跟蹤檢查分析，制訂改進(jìn)和控制措施，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

9．檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施，結(jié)合目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，提出階段性的質(zhì)控重點(diǎn)工作。

10．建立各個(gè)工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價(jià)信息反饋系統(tǒng)通過反饋與各部門科室有效溝通，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

11．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。

12．定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。

．

醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院應(yīng)健全質(zhì)量保證體系，即建立院、部、科三級質(zhì)量控制管理組織，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。

3．根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)人管理。

4．院、部、科三級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。

5．全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)行不問斷地質(zhì)量控制。

7．采購藥品必須校驗(yàn)供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊證》。

8．全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

9．醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評價(jià)，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。

10．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。

定期通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報(bào)。

11．醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)后勤服務(wù)保障工作中，全面落實(shí)。

2．院、科二級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動(dòng)力、等部門質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。

3．醫(yī)院采購醫(yī)療器材必須校驗(yàn)供貨商的有效《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》，消毒藥械還應(yīng)有《衛(wèi)生許可證》，購進(jìn)合格產(chǎn)品。

4．采購大型設(shè)備、辦公用品等實(shí)行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須校驗(yàn)供貨商的有效《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等。

5．各后勤服務(wù)保障部門人員，必須準(zhǔn)確執(zhí)行本部門的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。

6．醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評價(jià)，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。

7．全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報(bào)。

8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

9．全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

10．后勤保障服務(wù)必須滿足臨床工作需要。

病歷質(zhì)量控制制度

1．質(zhì)量控制部定期進(jìn)行在院病歷查房，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。

3．科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。

5．明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對病案形成過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決、糾正。

6.對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。

7．病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專家當(dāng)面指導(dǎo)，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。

8．質(zhì)量控制部對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個(gè)人，下達(dá)《質(zhì)量控制整改督辦單》，限時(shí)糾正，同時(shí)與科室質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。

9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。

10．質(zhì)量控制科定期與醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部等部門溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。

11．每月質(zhì)量控制會(huì)對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進(jìn)行講評、分析，匯總后上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)，通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

12．醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進(jìn)行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評中。

質(zhì)量控制分析評價(jià)制度

1．按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地評價(jià)各部門、各科室工作質(zhì)量。

2．質(zhì)量控制部根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時(shí)分析、評價(jià)醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報(bào)表，并對月度匯總表進(jìn)行初步評估，對信息報(bào)表中反映出的問題及時(shí)向部主任報(bào)告。

4．質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會(huì)議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報(bào)表，評價(jià)各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。

6．質(zhì)量控制部應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報(bào)告，針對全院存在的問題，提出質(zhì)量控制對策。

7．醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)定期召開質(zhì)量檢查例會(huì)，分析評價(jià)醫(yī)院工作質(zhì)量。

8．對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療、后勤保障問題進(jìn)行分析和定性。

質(zhì)量控制檢查追蹤制度

1．質(zhì)量科應(yīng)不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時(shí)提出。

2．對醫(yī)院各科室、班組報(bào)告的有明顯隱患的信息報(bào)表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)及時(shí)向上級報(bào)告和向各科氫班組反饋。

3．各科室、班組質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制部組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。

4．加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。

5．對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、班組、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個(gè)人做為重點(diǎn)監(jiān)控對象，實(shí)行追蹤監(jiān)查，有詳細(xì)記錄。

6．在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

7．院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

質(zhì)量控制反饋督辦制度

1、質(zhì)量控制部對全院各部門、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進(jìn)行反饋，重大問題隨時(shí)反饋。

2．每月召開質(zhì)量控制會(huì)議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫(yī)療、護(hù)理、后勤服務(wù)質(zhì)量評價(jià)，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點(diǎn)。

4．定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。

5．對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時(shí)地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。

6．對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓(xùn)的效果。

7．各部門科室應(yīng)認(rèn)真對待質(zhì)量問題的督辦處理，切實(shí)落實(shí)整改措施。

質(zhì)量控制科交流溝通制度

1．質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個(gè)人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會(huì)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制資料，交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗(yàn)和存在的問題。

3．組織各科室、班組的專題會(huì)議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。

4．在日常檢查中隨時(shí)和科室、班組工作人員溝通，聽取一線人員對質(zhì)量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作行為。

5．深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認(rèn)真聽取他們的意見和建議，指導(dǎo)和幫助他們分析形勢和原因，協(xié)商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時(shí)歸納、分析，提出解答方案，在最短時(shí)間內(nèi)以書面形式予以反饋。

質(zhì)量控制資料保管制度

1．質(zhì)量控制科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。

3．各項(xiàng)資料及時(shí)分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補(bǔ)齊。

4．醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價(jià)情況，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。

2。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫聯(lián)交患者保存。

3．在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。

4．在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。

6．公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

7．醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供給申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查

(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

9．凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；

(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無無恰當(dāng)譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明；

(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；

(2)間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字；

(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；

(6)請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；

(8)門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

(1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；

(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；

(4)對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計(jì)劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄；

(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；

(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)；

(11)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；

(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方針

和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄；

(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

醫(yī)囑制度

1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。

2．醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)開寫。

3．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，不允許不見患者就下醫(yī)囑。

4．手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。

5．對長期住院的患者，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理一次。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一，在院長、分管院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。

二，建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。

三，負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。

四，定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價(jià)，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。

五，負(fù)責(zé)每季度總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評工作。

六，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七，會(huì)同院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科，開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和干預(yù)。

八，負(fù)責(zé)全員質(zhì)量管理培訓(xùn)。

九，會(huì)同績效管理部門制定醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲規(guī)定并實(shí)施。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一、質(zhì)量控制辦公室工作范圍：

質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)院質(zhì)量評審準(zhǔn)備工作，組織全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度落實(shí)情況，意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋和匯報(bào)，組織跨部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

二、質(zhì)量控制辦公室工作職責(zé)：

1.在院長和分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)起草、制定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并督促醫(yī)院各部門的實(shí)施。

2.掌握和熟悉醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和各科室質(zhì)控要求。

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的解讀，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動(dòng)計(jì)劃，并做好階段性工作總結(jié)。

4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應(yīng)的委員會(huì)討論，每三年或在必要時(shí)修改。

5.組織和協(xié)調(diào)相關(guān)科室和員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案。

6.根據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院制度，制定和修改醫(yī)療、護(hù)理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(QA)檢查表。

7.建立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)收集和分析結(jié)果的趨勢，提出改進(jìn)措施，并上報(bào)相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)。8.組織相關(guān)人員對意外事件進(jìn)行根本原因分析（RCA）和提出改進(jìn)措施。

9.負(fù)責(zé)收集、上報(bào)衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委質(zhì)量控制和評價(jià)監(jiān)控指標(biāo)。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)會(huì)議，并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況。

11.聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項(xiàng)。

12.負(fù)責(zé)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具和方法、安全管理的培訓(xùn)。13.協(xié)同信息科進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務(wù)。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控小組工作制度

醫(yī)院質(zhì)控小組工作制度

一、負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，建立患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

二、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和要求，以醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，如目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)、信息反饋等。

三、制定質(zhì)控工作制度和計(jì)劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反饋。

四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常質(zhì)量監(jiān)控的工作方法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價(jià)方法。

五、定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價(jià)，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。

1、負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控

（1）負(fù)責(zé)協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，以醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，不斷修訂完善。對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研、討論，制定全面的干預(yù)措施。

（2）對全院醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)院核心制度，提高全員的質(zhì)量意識，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

2、負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

（1）醫(yī)院質(zhì)控小組要每月組織一次環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，包括運(yùn)行病歷、當(dāng)日處方、護(hù)理操作、藥房、醫(yī)技、院感、醫(yī)患溝通、病房管理、病員管理等進(jìn)行檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和獎(jiǎng)罰。

（2）負(fù)責(zé)檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)，通過對住院病歷和工作記錄、查房記錄、現(xiàn)場考核等的檢查來了解醫(yī)院核心制度、醫(yī)院管理制度等的落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)終末質(zhì)量的監(jiān)控，定期匯總質(zhì)控檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，報(bào)經(jīng)院長，執(zhí)行獎(jiǎng)罰。

（1）對門診及住院病人的抗菌藥物使用指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，對超常使用、不合理使用抗菌藥物的案例和相關(guān)醫(yī)師要進(jìn)行通報(bào)。

（2）對住院病人平均住院日、術(shù)前住院日、平均住院費(fèi)用、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。

（3）對住院病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（4）對門診平均診療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。

六、每季度召開醫(yī)療質(zhì)量匯總分析評議會(huì)，并對各科室的醫(yī)療質(zhì)量情況、存在的問題進(jìn)行通報(bào)。

七、定期采集各部門或科室提出的合理化建設(shè)，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。