第一篇：部分寄生蟲病病例誤診分析

部分寄生蟲病病例誤診分析

四川省地域?qū)拸V，氣候溫暖頗適宜寄生蟲生長(zhǎng)發(fā)育和在人群中的流行與傳播。經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的防治，寄生蟲病防治工作取得令人鼓舞的成就，絲蟲病已被消滅，一些寄生蟲病在人群中的感染率、感染度均呈明顯下降趨勢(shì)。尤其是通過(guò)實(shí)施群體驅(qū)蟲治療、推行全民健康教育、改水改廁、環(huán)境治理等綜合防治措施后成效更為顯著[1~2]。然而，在寄生蟲病防治成效取得令人矚目的當(dāng)前，也存在著部分臨床醫(yī)務(wù)人員與基層專業(yè)人員對(duì)人體寄生蟲病重視不夠、認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象。對(duì)部分常見寄生蟲病患者出現(xiàn)的臨床癥狀很少考慮為寄生蟲感染所致，忽視了解患者是否來(lái)自流行區(qū)、有無(wú)進(jìn)行寄生蟲檢查及職業(yè)等病史的詢問(wèn)[3]，且目前省內(nèi)相當(dāng)部分醫(yī)院無(wú)論對(duì)感染有吸蟲、絳蟲、線蟲、原蟲的寄生蟲病患者采用的病原學(xué)檢查方法多為生理鹽水直接涂片法，這樣易造成對(duì)寄生蟲病患者的漏診與誤診。給這部分患者帶來(lái)因誤診引起的病情加劇、精神負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)損失。現(xiàn)就近年處置的部分臨床寄生蟲病誤診病例報(bào)告如下，供臨床醫(yī)務(wù)人員與基層專業(yè)人員交流，以減少與防止對(duì)這類患者的誤診。病例與分析

病例1：患者，李某，男性，27歲，成都市某公司保潔員。因反復(fù)腹痛、腹瀉2月余，腹瀉2~4次/d。食欲不振、消瘦。曾于本市某社區(qū)醫(yī)院就診多次，經(jīng)B超及X攝片檢查未見異常，血、尿、糞便三大常規(guī)檢查僅見嗜酸性粒細(xì)胞增高（15%）。被視為腸炎，消化不良醫(yī)治1月。曾服用氟哌酸、黃連素、呋喃唑酮、vitB1等藥品未見好轉(zhuǎn)，患者便來(lái)四川省疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）咨詢與診治。經(jīng)對(duì)患者的飲食衛(wèi)生習(xí)慣、職業(yè)、籍貫、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、受教育程度等問(wèn)診得知其家居農(nóng)村，除打工時(shí)間外，每到春秋農(nóng)忙季節(jié)均回廣元家中務(wù)農(nóng)?；颊咴谵r(nóng)村有生飲溪流、泉水歷史、平時(shí)有生食蔬菜、瓜果、泡菜飲食習(xí)慣，多年未服驅(qū)蟲藥物。根據(jù)患者生活習(xí)慣與臨床表現(xiàn)，結(jié)合嗜酸性粒細(xì)胞增高的特點(diǎn)疑患者系腸道線蟲感染，但不排除腸道原蟲感染的可能。對(duì)患者糞便采用kato-katz法檢查檢獲蛔蟲卵165個(gè)，EPG(克糞蟲卵數(shù))為3960個(gè)，鞭蟲6個(gè)，EPG為144個(gè)。對(duì)患者糞便再行碘液直接涂片檢獲蘭氏賈弟鞭毛蟲包囊且為滿視野，并有少許蛔蟲卵與鞭蟲卵確認(rèn)患者為蛔蟲、鞭蟲與蘭氏賈弟鞭毛蟲混合感染，對(duì)患者采用甲硝唑2g頓服連服3d的驅(qū)蟲治療，3d后癥狀明顯改善。第4d對(duì)患者再行復(fù)方阿苯達(dá)唑3片頓服連服2d驅(qū)腸道蛔蟲與鞭蟲的治療，1周后所有癥狀消失。半月后對(duì)患者采用以上2種檢查方法復(fù)查未再檢獲蛔蟲卵、鞭蟲卵與蘭氏賈弟蟲包囊。治療效果顯示并非驅(qū)蟲前診斷的腸炎所致[4]。

病例2：患者顏某，女性，23歲，遂寧市人。清晨解小便有排尿受阻、脹痛、難受感，后用力排尿瞬間通暢，患者自以為系泌尿道結(jié)石所致，在查看尿液有無(wú)結(jié)石時(shí)，只見尿中排出2條1.5cm-2cm長(zhǎng)的圓柱狀肉色活動(dòng)蟲體，而未見結(jié)石。當(dāng)即在就地市級(jí)醫(yī)院就診被疑為泌尿系統(tǒng)蠅蛆。院方建議到四川省疾控中心寄防所咨詢與診治。對(duì)患者職業(yè)、生活、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、飲食種類、籍貫、居住環(huán)境與衛(wèi)生狀況、既往史、臨床癥狀等病史問(wèn)診得知，患者較注意個(gè)人與環(huán)境衛(wèi)生，自幼喜食魚蝦、尤其對(duì)烹飪時(shí)間不長(zhǎng)的鮮嫩魚肉特別嗜好。在排蟲前的近2月患者有腰部、下腹疼痛癥狀。曾于就地市級(jí)不同醫(yī)院多次經(jīng)內(nèi)科、婦科及泌尿科B超、X線檢查無(wú)果，糞便、尿液檢查均為陰性，血液檢查僅見嗜酸性粒細(xì)胞增高（12%）。根據(jù)患者癥狀及排出蟲體外觀并非具有蠅蛆形態(tài)，結(jié)合血象中嗜酸性粒細(xì)胞增高，疑患者為其他寄生線蟲感染。將蟲體置于解剖鏡下，經(jīng)與成都中醫(yī)藥大學(xué)寄生蟲學(xué)教研室、四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院寄生蟲學(xué)教研室共同鑒定為腎膨結(jié)線蟲童蟲，而且國(guó)內(nèi)也有此同類病例報(bào)告[5]，該患者的癥狀也為該蟲感染與寄生所致。并囑患者近日繼續(xù)觀察小便中排蟲情況，并收集患者次日24h尿液經(jīng)離心沉淀法檢查未見腎膨結(jié)線蟲蟲卵。結(jié)合患者在四川大學(xué)華西醫(yī)院B超、X線、尿液、糞便檢查腎、腸腔、腰部均未見異常。僅血中嗜酸性粒細(xì)胞增高（13%），余為正常的結(jié)果，故判斷患者體內(nèi)僅為腎膨結(jié)線蟲童蟲寄生。囑患者杜絕半生食魚蝦肉，改變不良的飲食習(xí)慣以避再染，否則蟲體發(fā)育至成蟲階段不僅需手術(shù)取蟲，而且造成對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)的損害難以挽回。并要求患者近日大量飲水便于腎臟、輸尿管與膀胱、尿道的沖洗與童蟲的排出。在大量飲水的第3d于尿中再次檢獲1條1.5cm長(zhǎng)的腎膨結(jié)線蟲童蟲。1周后癥狀明顯緩解，排蟲2周后癥狀消失，未再見蟲體從尿中排出。該例患者最終被確診為腎膨結(jié)線蟲感染而非泌尿系統(tǒng)蠅蛆。對(duì)患者3月與半年2次電話隨訪未見異常，尿中也未再見該蟲體排出?，F(xiàn)有資料表明除本病例外，國(guó)內(nèi)目前已見8例從尿中排出腎膨結(jié)線蟲的病例報(bào)道，多以1~2條蟲體為常見，其中1例在2年中排出22條蟲體為國(guó)內(nèi)外罕見[6]。

病例3：患者林某，男，15歲，學(xué)生，成都市人。以頭痛、頭暈、雙顳麻木，發(fā)熱、頸強(qiáng)直、全身肌肉疼痛、觸痛、四肢無(wú)力為主的癥狀伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀曾于成都市幾所醫(yī)院就診。分別被視為“嚴(yán)重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“體位性低血壓”、“貧血”處置。經(jīng)止痛、抗病毒、抗菌、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)血藥物治療及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充40d，患者癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，四川省疾控中心查治。針對(duì)患者在市幾所醫(yī)院血象檢查中21項(xiàng)指標(biāo)除嗜酸性粒細(xì)胞增高外（7%），其余各項(xiàng)指標(biāo)未見異常的情況，結(jié)合患者頭痛、雙顳麻木、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、全身肌肉疼痛的典型癥狀與消化道癥狀，疑患者系廣州管圓線蟲感染。對(duì)患者進(jìn)行飲食習(xí)慣、近期飲食種類、烹飪方法、衛(wèi)生習(xí)慣、外出史等問(wèn)診中得知患者本人及家人從未有過(guò)該癥狀，在發(fā)病的半月前患者同家人曾去云南大理與在滇親戚利用假期團(tuán)聚時(shí)，曾進(jìn)食過(guò)涼拌福壽螺肉。當(dāng)即囑患者家長(zhǎng)與云南同餐進(jìn)食涼拌螺肉的其余15名親戚聯(lián)系后得知，該15名親戚中2/3的人員不同程度出現(xiàn)該患者的癥狀。并有1名6歲與1名77歲的癥狀與體征嚴(yán)重的女性患者已在當(dāng)?shù)厝朐褐委?，被?dāng)?shù)卮_診為廣州管圓線蟲感染。為此，參照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2007年廣州管圓線蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該患者作出廣州管圓線蟲病的臨床診斷。對(duì)患者采用口服阿苯達(dá)唑片驅(qū)蟲、布洛芬膠囊止痛、健腦安神片鎮(zhèn)靜與多種維生素片藥物治療后第3d，癥狀與體征緩解，1周后全身癥狀明顯改善，10d后癥狀消失。治后的1月與4月隨訪中見患者精神飽滿，已在校學(xué)習(xí)無(wú)任何不適，愈后良好[7]，患者經(jīng)驅(qū)蟲治療后的轉(zhuǎn)歸表明并非驅(qū)蟲治療前的“嚴(yán)重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“體位性低血壓”、“貧血”等臨床診斷結(jié)果，而系因生食螺肉所致廣州管圓線蟲病。

病例4：患者，女，34歲，藏族。在家因生食風(fēng)干羊肉約250g，3d后出現(xiàn)39～40℃的發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、顏面出現(xiàn)紅色痘狀疹塊及頭痛，繼而面部及四肢出現(xiàn)水腫，全身肌肉疼痛，因病情加重入住藏區(qū)某醫(yī)院被視為紅瘢性狼瘡治療。經(jīng)口服強(qiáng)的松、輸入白蛋白及抗炎、止痛對(duì)癥處理72d后，不僅癥狀未見好轉(zhuǎn)，而且全身肌肉疼痛、發(fā)熱、顏面及四肢水腫癥狀加劇，為此，患者從藏區(qū)來(lái)四川省疾控中心咨詢與診治。根據(jù)患者發(fā)熱、水腫、全身肌肉疼痛的三大癥狀，觸診中且又以腓腸肌疼痛為甚的臨床表現(xiàn)，視患者為旋毛蟲感染。當(dāng)即建議患者在四川大學(xué)華西醫(yī)院行腓腸肌直接壓片檢查與住院治療，入院后在腓腸肌檢出旋毛蟲囊包而確診為旋毛蟲病。囑患者食動(dòng)物肉以免再染。對(duì)患者采用阿苯達(dá)唑32mg/kg/d，分3次口服連服10d，間膈1周再行1個(gè)療程驅(qū)蟲治療、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、臥床休息、抗感染及對(duì)癥處理的治療方案?；颊咴谥委熀蟮牡?d癥狀明顯改善，1周后行動(dòng)自如，2周后康復(fù)出院[8-9]。該患者因當(dāng)初臨床誤診、誤治2月余，給患者帶來(lái)1萬(wàn)余元的經(jīng)濟(jì)損失，不僅給不寬裕的家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，而且當(dāng)初臨床誤診為紅癍性狼瘡使患者服用2月的強(qiáng)的松也引起患者體形的一些改變。

病例5：患者，男性，80歲，因腦梗塞入住成都某三甲醫(yī)院。近日該院醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)從患者鼻腔鉆出近30條乳白色圓柱狀蟲體，次日再次從該部位檢獲26條同樣的蟲體。因臨床與檢驗(yàn)科人員不知何種蟲體，便將蟲體送四川省疾控中心寄生蟲病預(yù)防控制所鑒定與咨詢。經(jīng)肉眼與鏡下鑒定為蠅蛆。建議首先應(yīng)清除患者鼻腔寄生蟲體，保持鼻腔清潔，如有感染采用抗菌素治療3~5d與對(duì)癥處理即可。注意居住環(huán)境、醫(yī)療器具的清潔衛(wèi)生與消毒，防蠅與環(huán)境滅蠅、特別應(yīng)消除居住臨近蠅類滋生場(chǎng)所。采用上述措施后1月電話隨訪對(duì)方告知未再見蠅蛆從患者鼻腔鉆出。據(jù)目前資料顯示，國(guó)內(nèi)此病例資料已有數(shù)例報(bào)道，分布于廣東、福建、河北、云南、甘肅等省境內(nèi)[10~11]。2討論

四川省是我國(guó)主要寄生蟲病流行省區(qū)之一，據(jù)1988-1992年首次人體寄生蟲分布調(diào)查結(jié)果表明，經(jīng)病原學(xué)檢獲蛔蟲、鞭蟲、蟯蟲、東方毛圓線蟲、糞類圓線蟲、十二指腸鉤蟲、美洲鉤蟲、華支睪吸蟲、布氏姜片蟲、日本血吸蟲、斯氏肺吸蟲、縮小膜殼絳蟲、豬帶絳蟲、牛帶絳蟲、豬囊尾蚴、多房棘球絳蟲、細(xì)粒棘球絳蟲、溶組織阿米巴、蘭氏賈第鞭毛蟲、人芽囊原蟲、哈氏內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴、微小內(nèi)蜒阿米巴、布氏嗜碘阿米巴、結(jié)腸小袋纖毛蟲、人毛滴蟲等26種寄生蟲[12]。加之原有調(diào)查與防治中的瘧疾、絲蟲、黑熱病與其他部分少見并已有報(bào)道的寄生蟲病例，人體寄生蟲病種在50種以上。而患病人群主要集中在農(nóng)村與少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)過(guò)50年的防治過(guò)去一些農(nóng)村人群感染極為普遍的蛔蟲病、鉤蟲病、血吸蟲病、蟯蟲病、肝吸蟲病、肺吸蟲病、絲蟲病等這些危害嚴(yán)重的寄生蟲病得到有效控制，少數(shù)已被消滅（絲蟲?。?。但是城鎮(zhèn)與農(nóng)村人群因職業(yè)、性別、年齡、民族、受教育程度、衛(wèi)生意識(shí)、飲食習(xí)慣、生產(chǎn)方式、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、城鄉(xiāng)各地寄生蟲病在人群中防治力度的不同，衛(wèi)生、醫(yī)療條件的差異，故城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村人群寄生蟲病的感染率與感染度均存在顯著差異，歷來(lái)農(nóng)村高于城市。而該省適宜的氣候與地理?xiàng)l件、相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)村目前仍以傳統(tǒng)耕作方式，使用未經(jīng)無(wú)害化處理的糞便澆灌農(nóng)作物，人群進(jìn)食未經(jīng)洗凈的蔬菜、瓜果、生飲渠、溏、山泉、河流生水、部分人群生食動(dòng)物肉類等，均為寄生蟲病在我省各地的流行、傳播提供了條件。這也是該省目前還存在相當(dāng)數(shù)量的寄生蟲蟲種在一些地方引起人群不同程度的感染率，而且在短期內(nèi)又難以達(dá)消滅的重要因素。目前省內(nèi)個(gè)別地方的蛔蟲、鉤蟲等土源性線蟲在人群中的感染率仍然高達(dá)40%~60%以上。同時(shí)也為從事臨床與疾病控制的醫(yī)務(wù)工作者提出了寄生蟲病防治工作的長(zhǎng)期性、艱苦性與重要性。因多數(shù)寄生蟲病通常缺乏特異的典型癥狀與體征，臨床醫(yī)務(wù)人員在對(duì)這類患者的問(wèn)診中往往有些忽視寄生蟲病史的詢問(wèn)，如了解患者是否到過(guò)疫區(qū)、有無(wú)接觸與飲用河塘、溪流與山泉生水、生食未加洗凈的蔬菜瓜果與動(dòng)物肉類、赤腳田間地頭勞動(dòng)、有無(wú)不良衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。注意患者職業(yè)、種植、施肥種類及方式、居住環(huán)境、患者是否接受過(guò)某種寄生蟲檢查、診斷結(jié)果是什么？驅(qū)蟲療效與患者轉(zhuǎn)歸等均是對(duì)寄生蟲病患者作出正確診斷的關(guān)鍵因素。

在患者血象檢查中嗜酸性粒細(xì)胞增高表明寄生蟲感染的存在，也是為臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)寄生蟲感染者應(yīng)作出進(jìn)一步檢查以便明確診斷的提示，了解為何種蟲體感染所致。然而，目前臨床各類醫(yī)院常用的生理鹽水直接涂片法，普遍作為人體腸道蠕蟲卵的檢查方法，其糞便取樣量?jī)H為3~4mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于WHO推薦與認(rèn)可的kato-katz法。后者受檢標(biāo)本取樣量不僅為41.67mg，而且糞便均經(jīng)尼龍絹過(guò)濾后去除了糞便中的粗細(xì)纖維，更有利于蟲卵的檢出。此法受檢標(biāo)本取樣量不僅高于生理鹽水直接涂片法的10余倍，而且檢出率高，漏檢率低，已被各國(guó)公認(rèn)為是一種既能定性又能定量的人體腸道蠕蟲檢查標(biāo)準(zhǔn)方法。為此，也可解釋在一些不同地區(qū)的三甲醫(yī)院（含少許相當(dāng)規(guī)模的三甲醫(yī)院）患者臨床寄生蟲檢查結(jié)果為陰性，而應(yīng)用kato-katz法檢查未經(jīng)驅(qū)蟲治療的同一患者卻為陽(yáng)性的依據(jù)所在。提倡臨床檢查腸道蠕蟲卵應(yīng)采用Kato-katz法，檢查腸道原蟲滋養(yǎng)體應(yīng)采用生理鹽水直接涂片法，檢查原蟲包囊應(yīng)采用碘液直接涂片法。即檢查某些不同種類的人體寄生蟲應(yīng)采用不同的檢查方法，不僅可提高檢出率，而且能防止因檢查方法的不當(dāng)，造成對(duì)部分臨床寄生蟲病患的漏檢引起的誤診與誤治。

重視寄生蟲病患者的臨床表現(xiàn)與病史的問(wèn)診，提倡正確應(yīng)用不同的寄生蟲病檢查方法，杜絕以一種寄生蟲檢查方法代替檢查多種寄生蟲感染的作法，提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)多種寄生蟲病的診治能力與重視程度，不僅是避免臨床寄生蟲病患者誤診、誤治、漏診、漏治的重要因素，而且也能防止因誤診對(duì)患者造成的身心健康與經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)患者應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早診斷、早治療，以利患者早康復(fù)。

第二篇：超聲誤診漏診分析（精選）

轉(zhuǎn)]超聲診斷中的漏誤診問(wèn)題淺析 作者：梁萍 董寶瑋

單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院超聲科

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷中，超聲影像檢查因其對(duì)軟組織分辨力高并且無(wú)損、實(shí)用、經(jīng)濟(jì),已成為影像檢查中首選的最常用的方法之一。超聲診斷水平，無(wú)疑對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響［1］。由于現(xiàn)代超聲診斷技術(shù)是近20年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，并且我國(guó)的超聲專業(yè)人員的個(gè)人素質(zhì)水平參差不齊，超聲檢查中的漏診、誤診現(xiàn)象是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。本文僅從超聲醫(yī)師的角度，對(duì)超聲檢查中的漏診、誤診因素作一初步探討，旨在進(jìn)一步提高臨床超聲診斷水平。

一個(gè)正確的診斷往往是醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的思維方法三者綜合運(yùn)用的結(jié)果［2］。反之，導(dǎo)致漏診、誤診的原因或是由于醫(yī)學(xué)理論不足，或是由于臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺，或是由于思維方法的不正確，總之是不能把三者有機(jī)結(jié)合所導(dǎo)致的［3］。下面就超聲檢查中的漏診、誤診問(wèn)題從上述三個(gè)方面加以分析。

一、理論因素

從理論的高度認(rèn)識(shí)思維活動(dòng)中“診斷”的程序和本質(zhì)是超聲醫(yī)師減少漏診、誤診的首要因素。診斷是醫(yī)師從搜集患者的有關(guān)資料（病史和癥狀體征）開始，經(jīng)過(guò)思維中的分析和判斷，提出診斷的假說(shuō)，然后采用各種醫(yī)技檢查，其中包括影像檢查以求驗(yàn)證或修正假說(shuō)；在臨床實(shí)踐中，包括應(yīng)用其他方法確診后反饋的信息，來(lái)不斷推進(jìn)認(rèn)識(shí)的過(guò)程。也就是醫(yī)師的主觀認(rèn)識(shí)接近患者疾病本質(zhì)的過(guò)程。顯然，超聲檢查只是其中的一個(gè)小環(huán)節(jié)或一小部分。超聲醫(yī)師因?yàn)榛颊叨唷⒐ぷ髅?，常常在不了解病史病情，沒有分析判斷的情況下就拿起探頭檢查。這種既缺乏明確的目的，又缺乏對(duì)必要征象的警覺，漏診、誤診就在所難免。曾有1例車禍患者，超聲檢查后只報(bào)告了膽囊結(jié)石，對(duì)顯示模糊的雙腎未能重視，未報(bào)異常。第2 d患者因腎衰死亡，尸檢證實(shí)為雙腎嚴(yán)重碎裂傷所致。該例的教訓(xùn)是，雖然對(duì)膽囊結(jié)石的診斷正確，但是在醫(yī)生的頭腦中，未重視病史，對(duì)病情復(fù)雜的重癥患者沒有把握住主要矛盾，終致嚴(yán)重漏診。

多數(shù)超聲醫(yī)師以為檢查完患者，發(fā)出診斷報(bào)告單就是完成了任務(wù)。其實(shí)，這僅僅是提出了某種“診斷假設(shè)”，對(duì)患者的診斷認(rèn)識(shí)并未完成，尚需在臨床實(shí)踐中用更深層次的檢查方法直至活檢或手術(shù)病理等去修正、排除或證實(shí)，需在隨診的實(shí)踐過(guò)程中使診斷認(rèn)識(shí)去接近患者疾病的本質(zhì),亦即不能簡(jiǎn)單地用超聲檢查的片斷去代替臨床診斷的系列思維，不應(yīng)使超聲檢查只停留在“診斷假設(shè)”的階段。

臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查。它依賴于光鏡、電鏡等對(duì)組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞器等微米級(jí)水平的細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，同時(shí)可應(yīng)用免疫組化等技術(shù)獲得分子生物學(xué)信息而做出組織病理診斷。而一般超聲顯像的空間分辨力在毫米級(jí)水平，不可能分辨人體細(xì)胞及其結(jié)構(gòu)，并且超聲只能反映質(zhì)點(diǎn)的密度梯度而不能顯示出脂肪蛋白、膠原及肌肉等組織的特性?？梢?，構(gòu)成聲像圖的信息源完全不同于鏡下所見。也就是說(shuō)超聲檢查不具有組織病理診斷的等價(jià)信息。在超聲界往往習(xí)慣于把超聲檢查的結(jié)論直接提升到病理診斷的高度。這是導(dǎo)致誤診的又一因素。比如在肝臟發(fā)現(xiàn)一高回聲結(jié)節(jié)，有些超聲醫(yī)師習(xí)慣診斷為肝血管瘤，確實(shí)肝血管瘤約90%是高回聲表現(xiàn)，但這不是肝血管瘤中血管叢、血竇和內(nèi)皮細(xì)胞的特征性表現(xiàn)，并且肝臟的脂肪瘤、壞死不均質(zhì)的肝癌等都可以表現(xiàn)為高回聲團(tuán)，因此有可能會(huì)發(fā)生誤診。除非有較可靠的與組織病理相關(guān)的特征，超聲檢查后提示病理性診斷要特別慎重。良惡性腫瘤的鑒別診斷是超聲檢查中臨床迫切要求解決的核心問(wèn)題之一。惡性腫瘤的本質(zhì)是“生長(zhǎng)失控，速度快，并發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移”，對(duì)此,作為影像方法之一的超聲檢查所顯示的腫瘤斷面圖像的結(jié)構(gòu)特征，具有重要的鑒別價(jià)值。如腫瘤呈球形的膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)周邊的擠壓破壞征象以及豐富的異常高速的血流信號(hào)等，均標(biāo)志著生長(zhǎng)速度快的惡性特點(diǎn)。但是腫瘤這種動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程,只有病變達(dá)到一定程度時(shí)才有可能從其斷面圖像結(jié)構(gòu)上顯示識(shí)別出來(lái),因而其靈敏性和特異性并不高，尤其在小腫瘤中。以小肝癌為例（直徑≤5 cm），其靈敏性為65.6%, 特異性為48.5%，準(zhǔn)確性為59.6%［4］。該組患者中具有肝癌聲像圖特征表現(xiàn)的腫瘤多在3 cm以上，也就是說(shuō)腫瘤越小，特征越不明顯，鑒別診斷就越困難。實(shí)際上，惡性腫瘤中有分化較好生長(zhǎng)緩慢的，而良性腫瘤中有不典型增生、長(zhǎng)大明顯的，在病理學(xué)上還有更復(fù)雜的情況。總之，超聲檢查對(duì)腫瘤的良惡性鑒別診斷應(yīng)根據(jù)不同病例具體分析。在聲像圖上出現(xiàn)惡性特征的病例，若缺乏敏銳的觀察和科學(xué)的分析判斷，不能提示正確的診斷，固然是水平不高的表現(xiàn)；相反，在聲像圖上無(wú)特征性表現(xiàn)，想當(dāng)然地作出良惡性診斷，也是導(dǎo)致誤診的主要因素之一。

二、經(jīng)驗(yàn)因素

超聲醫(yī)師具有的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)是正確診斷的基礎(chǔ)。這就提出了專業(yè)訓(xùn)練和臨床實(shí)踐的重要性。一般而言，既無(wú)概念上的認(rèn)識(shí)又無(wú)實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，即使超聲檢查中發(fā)現(xiàn)了異常，但因形成不了概念，根本就想不到有關(guān)問(wèn)題，也就提不出正確的診斷假設(shè)，這自然會(huì)導(dǎo)致誤診。沒有理論的認(rèn)識(shí)，不可能有正確的實(shí)踐,而理論只有通過(guò)實(shí)踐即自身的經(jīng)驗(yàn)才能發(fā)揮正確的指導(dǎo)作用。然而理論的抽象和高度，使它缺少豐富多彩的生動(dòng)內(nèi)涵。沒有大量的實(shí)踐和豐富的經(jīng)驗(yàn)，理論在頭腦中只是一種離開個(gè)性的死板的概念?？梢哉f(shuō)幾乎所有超聲醫(yī)師對(duì)肝癌概念的理論認(rèn)識(shí)不會(huì)有很大差別，即這是一種肝細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤。但是又可以說(shuō)，沒有兩個(gè)超聲醫(yī)師對(duì)于肝癌聲像圖的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)完全一致，也不可能一致。因?yàn)楦伟┍旧砩L(zhǎng)及分化、浸潤(rùn)特性各例不同，再合并壞死出血脂肪變的程度也不同，故形成了肝癌聲像圖從弱回聲到高回聲的千差萬(wàn)別的圖像。雖然許多病例聲像圖有一定特征，但都不是特異性的，如肝癌合并脂肪變或腺瘤及硬化結(jié)節(jié)合并脂肪變都表現(xiàn)為高回聲團(tuán)，小肝癌的低回聲區(qū)與局灶性炎癥的低回聲區(qū)等，要做出鑒別診斷是很困難的。對(duì)此，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師與缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在觀察的精度與思考的深度上不同，診斷的水平自然不同。如能善于在普遍性指導(dǎo)下去認(rèn)識(shí)特殊性，從而找出事物內(nèi)在本質(zhì)的區(qū)別，就能抓住事物的本質(zhì)。又如肝膿腫，患者就診時(shí)多數(shù)液性膿腔已形成，超聲醫(yī)師幾乎都能做出正確診斷,然而早期處于非液化性壞死的肝膿腫卻呈高回聲團(tuán)表現(xiàn)，超聲醫(yī)師在首次碰上時(shí)，往往誤診為肝血管瘤。因此，在大量臨床實(shí)踐中取得豐富的經(jīng)驗(yàn)，拓展對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的廣度和深度是減少誤診的重要基礎(chǔ)。

三、思維因素

正確的思維方法能減少漏診、誤診。臨床常用的診斷方法有篩選法和除外法。篩選法的先決條件是經(jīng)過(guò)大量的嚴(yán)格的系列研究，建立了對(duì)某疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并且知其深層的機(jī)制。再在臨床實(shí)踐中經(jīng)雙盲法的嚴(yán)格研究，其診斷的靈敏性和特異性，一般要求達(dá)到95%以上才行。例如超聲檢查中對(duì)膽囊結(jié)石或肝囊腫,根據(jù)聲像圖特征就可以直接做出診斷，因其準(zhǔn)確、靈敏、可靠，臨床較滿意。實(shí)際上，這是超聲波對(duì)結(jié)石或囊液物理性質(zhì)的特定反映的表現(xiàn)，是對(duì)這兩種病變的識(shí)別優(yōu)勢(shì)，因此，篩選法只能有條件、有限度地應(yīng)用。應(yīng)用中要熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然存在著對(duì)非典型病變?nèi)缃Y(jié)石或囊腫難以提示診斷的情況。

臨床診斷所倡導(dǎo)的方法是除外法，這是一種科學(xué)的立體思維方法。它不是滿足于一種解釋，而是使思維不斷漸進(jìn)與上升，展開思維的翅膀，避免因思維的狹窄而導(dǎo)致漏診、誤診, 從而也能訓(xùn)練超聲醫(yī)師從整體上認(rèn)識(shí)疾病聲像圖特征的能力。它符合診斷程序中嚴(yán)密的思維過(guò)程，也符合醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病逐步深入漸進(jìn)的過(guò)程，而不是“不是白就是黑，不是正就是負(fù)”的簡(jiǎn)單識(shí)別。3歲小孩都知道“媽媽是女人”，但不會(huì)犯“女人是媽媽”的錯(cuò)誤。在臨床超聲醫(yī)師中，看見膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)就診斷膽囊結(jié)石，看見肝內(nèi)高回聲團(tuán)就診斷肝血管瘤，確實(shí)不乏其人。事實(shí)上在膽囊內(nèi)呈強(qiáng)回聲團(tuán)表現(xiàn)的有結(jié)石也有腫瘤、息肉、凝血塊、膽泥等等；同樣肝內(nèi)高回聲團(tuán)雖然最常見的是血管瘤，但并非只有血管瘤。此時(shí)，需根據(jù)特征性表現(xiàn)來(lái)逐一排除，使擬診疾病的范圍逐步縮小。病變特征掌握得好，觀察敏銳，思路正確的醫(yī)師往往能一步步使診斷接近甚至符合病理的深度。

在當(dāng)前臨床超聲界，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真應(yīng)用除外法，是減少漏診、誤診的重要措施。而不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，訓(xùn)練正確思維，無(wú)疑將會(huì)培養(yǎng)出優(yōu)秀超聲醫(yī)師，從而提高臨床超聲診斷水平。

第三篇：非典型傷寒的誤診分析

非典型傷寒的誤診分析

李延香查貴桃

【摘要】：非典型傷寒的誤診分析李延香，查貴桃（附屬二院傳染科內(nèi)科２４１０００）近幾年來(lái)非典型傷寒日趨增多。給臨床診斷帶來(lái)困難，我院自１９８１年至１９９１年收治傷寒３２６例，其中誤診６４例，分析如下。１臨床資料１．１一般資料男３０例，女３４例；年齡１４～６９歲，...【關(guān)鍵詞】： 非典型傷寒 誤診分析 多系統(tǒng)并發(fā)癥 肥達(dá)氏反應(yīng) 耐氯霉素 副傷寒桿菌 神經(jīng)系表現(xiàn) 腸出血 感染性精神病 臨床表現(xiàn)

【分類號(hào)】：R516.304

【正文快照】：

非典型傷寒的誤診分析李延香，查貴桃（附屬二院傳染科內(nèi)科２４１０００）近幾年來(lái)非典型傷寒日趨增多。給臨床診斷帶來(lái)困難，我院自１９８１年至１９９１年收治傷寒３２６例，其中誤診６４例，分析如下。１臨床資料１．１一般資料男３０例，女３４例；年齡１４～６９歲，其

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第四篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)及手腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨起時(shí)活動(dòng)不靈活，1小時(shí)后可緩解，近一年來(lái)發(fā)現(xiàn)手開始變形。體檢：雙側(cè)指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，消除關(guān)節(jié)水腫，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關(guān)節(jié)呈30°屈曲位，伸直時(shí)痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動(dòng)受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無(wú)異常，腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)到39℃，左膝腫痛，行走時(shí)痛重、拒壓，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。試問(wèn)最可能的診斷、最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查，以及此時(shí)應(yīng)怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；②最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③及時(shí)的處理應(yīng)該是膝關(guān)節(jié)腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗(yàn)陰性，X線檢查未見異常，此時(shí)行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問(wèn)病人的診斷、應(yīng)作哪些進(jìn)一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應(yīng)該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進(jìn)一步檢查應(yīng)該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③治療方案應(yīng)該是手術(shù)開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3天，左膝部痛，活動(dòng)受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。試問(wèn)比較準(zhǔn)確的診斷、還需作哪些進(jìn)一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準(zhǔn)確的診斷是急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎；②進(jìn)一步的檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③最佳治療方案是膝關(guān)節(jié)切開引流。

1.男性青年人，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，質(zhì)地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應(yīng)與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進(jìn)行鑒別診斷。處理原則：對(duì)于無(wú)癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術(shù)指征，則選擇手術(shù)治療。

2.病人男性，14歲，8個(gè)月前開始左上肢腫脹、持續(xù)性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態(tài)和成骨性骨質(zhì)破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么? 答案：對(duì)于長(zhǎng)骨骨肉瘤，優(yōu)選的治療方案是術(shù)前化療-根治性切除+重建-術(shù)后化療。即在術(shù)前、術(shù)后有效化療的基礎(chǔ)上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關(guān)節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動(dòng)受限，臥床休息略有好轉(zhuǎn)，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進(jìn)性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質(zhì)破壞，呈現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進(jìn)一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學(xué)檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質(zhì)和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉(zhuǎn)移；⑤可通過(guò)手術(shù)或穿刺活檢，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，查明原發(fā)病灶。

4.女性病人，14歲，2個(gè)月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進(jìn)行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查綜合分析。同時(shí)應(yīng)與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進(jìn)行鑒別診斷。該病最有價(jià)值的檢查是病理檢查。確診后應(yīng)該采取的治療方案是放療加化療和手術(shù)(保肢或截肢)的綜合治療，先經(jīng)小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術(shù)或化療。定期復(fù)查隨訪，防止復(fù)發(fā)，并進(jìn)行放療和化療的強(qiáng)化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運(yùn)動(dòng)障礙及大小便失禁24小時(shí)入院。體檢：腹脹、腸蠕動(dòng)減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運(yùn)動(dòng)喪失，但左足趾及踝部尚有主動(dòng)伸屈活動(dòng)，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內(nèi)受壓情況。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無(wú)碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時(shí)入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。首先應(yīng)宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡(jiǎn)單可靠的檢查是什么? 答案：首先應(yīng)做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡(jiǎn)單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，查體：恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，此時(shí)應(yīng)考慮有哪些創(chuàng)傷? 答案：此時(shí)應(yīng)考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時(shí)就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)喪失。應(yīng)首先考慮的診斷是什么?此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行什么檢查? 答案：應(yīng)首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個(gè)月，半月來(lái)雙下肢無(wú)力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無(wú)明顯骨質(zhì)硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應(yīng)采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結(jié)核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來(lái)雙下肢無(wú)力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可做一期脊柱植骨融合術(shù)。如脊髓受壓過(guò)久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，無(wú)明顯骨質(zhì)增生。血沉增快35mm／h，血白細(xì)胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結(jié)核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術(shù)前2周抗結(jié)核治療后行病灶清除術(shù)和椎體間植骨融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。該病人有病灶清除術(shù)的指征，應(yīng)該行病灶清除術(shù)，在徹底地清除病灶后進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，為了提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。術(shù)后的抗結(jié)核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動(dòng)受限、跛行一個(gè)月余。體檢右髖4字征陽(yáng)性，Thomas征陽(yáng)性。X線片示右髖關(guān)節(jié)間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)的特點(diǎn)，該病人最可能的診斷是右髖關(guān)節(jié)結(jié)核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，肱二頭肌反射消失，你認(rèn)為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征，故為頸椎病神經(jīng)根型(C6)。治療原則為：①非手術(shù)治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領(lǐng)，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術(shù)治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效可行手術(shù)治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關(guān)節(jié)形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個(gè)月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經(jīng)斷裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定、神經(jīng)吻合術(shù)，其后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成，經(jīng)換藥經(jīng)久不愈。入院前12個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術(shù)，經(jīng)換藥等處理，入院前9個(gè)月竇道封閉。體檢：右上臂假關(guān)節(jié)形成，局部無(wú)壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請(qǐng)?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合，伴有陳舊性橈神經(jīng)損傷。治療：①行手術(shù)治療，進(jìn)行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內(nèi)固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關(guān)系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能檢查及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無(wú)橈動(dòng)脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機(jī)器絞傷致前臂中段完全離斷4小時(shí)。試述急救及治療原則。答案：現(xiàn)場(chǎng)急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術(shù)原則：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)；②重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用；③修復(fù)肌腱；④修復(fù)血管，重建肢體血循環(huán)；⑤修復(fù)神經(jīng)；⑥閉合創(chuàng)口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢(shì)、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺(tái)階時(shí)摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉(zhuǎn)痛陽(yáng)性，髖部無(wú)明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側(cè)股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴(yán)重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，被動(dòng)活動(dòng)足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴(yán)重粉碎性骨折。試述最適

當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，以及產(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時(shí)急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應(yīng)首先進(jìn)行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應(yīng)該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側(cè)坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩(wěn)定，但右脛前動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，此時(shí)應(yīng)采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩(wěn)，查血、尿常規(guī)與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側(cè)位X線片；②行右下肢牽引；③在連續(xù)硬膜外麻醉下行股骨切開復(fù)位內(nèi)固定、股動(dòng)脈探查術(shù)。

5.某多發(fā)傷病人，急救時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在窒息、腹部?jī)?nèi)臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細(xì)速。問(wèn)急救時(shí)應(yīng)首先處理哪項(xiàng)，然后再依次處理哪項(xiàng)? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時(shí)積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內(nèi)臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時(shí)，大腿外側(cè)局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運(yùn)動(dòng)正常。請(qǐng)作出診斷，并簡(jiǎn)述早期處理措施。

答案：該傷應(yīng)診斷為右大腿外側(cè)軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動(dòng)，口服云南白藥等。12小時(shí)后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)。無(wú)明顯外傷史，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動(dòng)范圍均尚正常，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業(yè)史。無(wú)明顯外傷史，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)。

第五篇：外科學(xué)病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無(wú)類似發(fā)病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據(jù)： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 37．8℃，P101次每分，細(xì)胞中性分類78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出血，在積極抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無(wú)縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規(guī)：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)

（3）搶救治療原則。答案要點(diǎn)：（1）診斷

復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血?dú)庑?/p>

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據(jù)

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗(yàn)檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡(jiǎn)述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o(wú)明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（—）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：9血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。問(wèn)題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據(jù)？

（3）鑒別診斷？

（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？ 答案要點(diǎn)：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：

病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗(yàn)：血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。

(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無(wú)明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)

9室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。

問(wèn)：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據(jù)？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計(jì)劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)：

診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）

診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉

輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進(jìn)一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎

（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷 結(jié)腸癌

診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾

（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療

【病例分析題】

1.簡(jiǎn)要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ？ 診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問(wèn)診內(nèi)容（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) ○1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù) ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發(fā)病后有無(wú)食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發(fā)病之誘因（2）診療經(jīng)過(guò)

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發(fā)病后處理經(jīng)過(guò) ③ 是否做過(guò)上消化道造影 相關(guān)病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過(guò)敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

患者5小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據(jù)：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據(jù) ：①左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進(jìn)一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

1、診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸

2、問(wèn)診內(nèi)容:（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

① 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過(guò)

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過(guò)敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石

2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)

3）若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。

既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術(shù)。

③對(duì)癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案：

（1）診斷：疾?。耗懣偣芙Y(jié)石并發(fā)感染（2）問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) ④ 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過(guò)

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史

② 有無(wú)上腹部手術(shù)史 ③ 藥物過(guò)敏史

【病例分析題】

1.簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)（2）問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

① 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過(guò)

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過(guò)敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾病：急性胰腺炎（2）問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 ② 有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過(guò)

① 內(nèi)科診治過(guò)程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正 中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無(wú)橈動(dòng)脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢(shì)、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級(jí)，為軟癱，無(wú)感覺存在，損傷平面下無(wú)反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問(wèn)：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無(wú)感覺、運(yùn)動(dòng)及反射存在，說(shuō)明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過(guò)后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過(guò)程中因損傷未超過(guò)8小時(shí)，可用甲基強(qiáng) 的松龍治療?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不 完全性脊髓損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定 脊柱、減壓已無(wú)很大意義。脊髓休克未過(guò)，不能正確判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級(jí)，下肢肌力為Ⅳ級(jí)，括約肌功能正常。X線檢查無(wú)骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過(guò)伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)。