第一篇：學習上級三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建經(jīng)驗 找準差距 制定目標 - 副本[精選]

學習上級三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建經(jīng)驗找準差距 制定目標

根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作的安排，創(chuàng)建辦全體成員由張書記帶隊到瀏陽市人民醫(yī)院進行了創(chuàng)建縣域三級綜合醫(yī)院工作的參觀學習。在瀏陽市人民醫(yī)院學習期間，我們通過實地查看，和創(chuàng)建辦主任辜主任，部分科室部門負責人訪談，了解到了瀏陽市人民醫(yī)院從申報三級綜合醫(yī)院到完成審批的艱辛歷程以及克服困難萬眾一心團結協(xié)作的團隊精神。辜主任就創(chuàng)建工作開展的流程、評審條款解讀、任務分工和責任落實、醫(yī)院管理與醫(yī)院質(zhì)量安全管理以及醫(yī)院文化建設等方面給我們做了詳細的經(jīng)驗介紹和指導，評審工作是系統(tǒng)工程，必須做到領導重視，全員參與。學習標準，把握細則，借助外力，內(nèi)增活力，上下聯(lián)動，認真自查，打好基礎，積極應對，才能做好評審的檢查。但是重在平時的素養(yǎng)才是評審真正的內(nèi)涵。

辜主任還對創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建過程中的難點、關鍵點和注意事項，和對我們提出的問題進行了一一解答，此次考察學習瀏陽市人民醫(yī)院在三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建方面的寶貴經(jīng)驗和成功做法，為我院創(chuàng)建縣域三級醫(yī)院提供了寶貴的參考和借鑒經(jīng)驗。使我院全面推動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作奠定了堅實的理論與實踐基礎。通過這次學習，也充分認識到三級綜合醫(yī)院評審創(chuàng)建工作的艱巨性，從中找出了差距，拓寬了視野，理順了創(chuàng)建思路，增強了創(chuàng)建工作信心。受益匪淺。對于他們科學、務實高效的做法感受深刻，觸動很大。

借鑒上級醫(yī)院在創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的工作開展做法，并結合我院現(xiàn)實中存在的情況以及在評創(chuàng)三級綜合醫(yī)院時所必須改進的現(xiàn)狀，總結出以下幾點：

1.縣域三級醫(yī)院的評審是合理調(diào)配醫(yī)療資源，貫徹落實醫(yī)療政策規(guī)范，醫(yī)療分級管理的基礎，也是評審檢驗標準的實踐程度?？己酸t(yī)院的整體服務能力與績效，確?；颊叩陌踩c質(zhì)量，獲得優(yōu)質(zhì)服務，得到尊重和保護的有力保障。增加了醫(yī)務人員的學習機會，完善了診療規(guī)范，改善了醫(yī)療環(huán)境。提高了醫(yī)療技服務水平。通過評審促進了醫(yī)院建設，提高了醫(yī)院的管理水平。提高了服務品質(zhì)。

2.首先要明確創(chuàng)建目的，制定出實施方案，獎懲制度，各種資料流程發(fā)布程序等.并與各科室負責人簽訂創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作責任狀。舉行驗收責任分工討論會,就醫(yī)院創(chuàng)建工作責任分工指標的解讀,任務劃分,以及對創(chuàng)建工作的相關意見和建議進行討論并確定責任分工初稿.要求各部門務必認真對照標準查找不足,對科室創(chuàng)建工作提出科學的建設計劃.對創(chuàng)建工作如有思想和流程方面的疑問,可帶著疑惑和問題,明確目標去上級醫(yī)院對口學習,交流.對創(chuàng)建過程的困難可以向醫(yī)院提出尋求幫助和支持.3.對各項規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程進行全面的梳理，檢查，修訂，整理并整理匯編成冊.所有醫(yī)務人員知曉并成為員工行為。

4.強化培訓,提高醫(yī)護人員素質(zhì),認真落實三基三嚴培訓,抓好重點科室建設和人才隊伍建設,重視科研教學管理等工作.在日常的工作中對照細則，找準問題，提出方案，限時整改，責任到人。做到工作有進度，改進有成效。以達到以評促進的目的 5.適時可請上級醫(yī)院評審專家來我院進行評審工作指導,指出工作中的問題和差距,并給予相關的意見指導,限時整改.有利于下一步工作的順利開展.6.新的評審標準是堅持以患者為中心，用科學指標和標準體系，新方法，新理念，注重改進現(xiàn)場的檢查方法與評價方質(zhì)量法，評審部門應該明確職責和權利，理順與現(xiàn)有職能部門的關系與協(xié)調(diào)機制。并組織各督查小組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行聯(lián)合督查,關注細節(jié),再查找缺陷對醫(yī)院和各科室進行檢查對照細則找出問題，進行整改，建立動態(tài)的與信息監(jiān)測。并持續(xù)改進的管理方法。

7創(chuàng)建辦辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書,報創(chuàng)建縣域三級醫(yī)院領導小組審閱,并向省衛(wèi)計委遞交評審申請書以及先關材料.8鞏固創(chuàng)建成果,迎接評審.要求做好陪檢人員的相關培訓,要求陪檢人員務必用熱情,積極的態(tài)度,專業(yè),敏捷的職業(yè)素養(yǎng)接待每一位專家的檢查.并對專家提出的問題和意見及時記錄總結.并及時整改,并追蹤整改的一個效果.以更好地實力再次迎接專家的復審.四、下一步工作計劃

1.繼續(xù)督導檢查各科的評審準備情況。

2.12月初和專家一起做第三次自查，然后做醫(yī)院自評報告。

3.根據(jù)第三次自查情況，對存在的問題進行整改落實。4.部署和培訓工作人員迎接專家評審。

創(chuàng)建醫(yī)院評審是醫(yī)院按照PDCA的方法根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院創(chuàng)建評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務達成情況進行評價，以確定醫(yī)院級別的過程。我們相信在各級部門的關心支持和院班子的正確領導下，通過全院職工堅持不懈的共同努力我院一定能順利通過三級綜合醫(yī)院評審，為人民群眾提供更加安全、有效、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務，把我院建設成為祁陽縣最好的綜合醫(yī)院之一！

祁陽縣人民醫(yī)院創(chuàng)建辦

2018年4月

第二篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院動員大會

我院召開三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作動員大會

X月XX日晚X時，我院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作動員大會在蘭陵文化中心禮堂隆重召開，大會由縣衛(wèi)生局黨委書記、局長XXX同志主持，縣政府副縣長XXX出席大會并作了重要講話，衛(wèi)生局領導班子及全體中層、我院全體干部職工、全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負責人等八百余人參加了大會。動員大會上，院黨委書記、院長XXX宣讀《XXX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作實施方案》，院黨委委員、工會主席秦西平宣讀《XXX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院倡議書》?？h衛(wèi)生局醫(yī)政科科長XXX表態(tài)發(fā)言，表示將全力支持我院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的工作，促進我院的醫(yī)療、科研、服務水平等上新的臺階，達到三級綜合醫(yī)院的評審標準。醫(yī)生代表XXX和XXX表趙曉燕代表全院干部職工表態(tài)發(fā)言，表示下定決心，堅決擁護醫(yī)院做出的創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的重大決定，堅定不移地按照三級綜合醫(yī)院評審標準的要求，竭盡全力做好本職工作，以百倍的熱情參與到創(chuàng)建工作中來，力爭通過三級綜合醫(yī)院的評審，把我院建設成XXX首批縣級三級綜合醫(yī)院。院黨委書記、院長XXX與科室代表：醫(yī)務部XXX、護理部XXX、內(nèi)科XXX、外科XXX簽訂了三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作責任書。副縣長XXX作了重要講話，要求我院全體職工要高認清形勢，堅定信心，切實增強創(chuàng)建三級醫(yī)院的責任感、緊迫感；

要突出重點，狠抓薄弱，全面提升醫(yī)院管理與服務的整體水平；要全員參與，齊心協(xié)力，確保三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作落到實處，順利通過評審。XXX強調(diào)：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是加快我縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的和提升縣醫(yī)院綜合管理服務水平必然要求，希望縣衛(wèi)生系統(tǒng)特別是縣醫(yī)院的廣大干部職工要把思想統(tǒng)一到縣委、縣政府的決策部署上來，統(tǒng)一到薛縣長在縣人代會上對全縣人民群眾的莊嚴承諾上來，統(tǒng)一到社會各界對縣人民醫(yī)院的熱切期盼上來，繼續(xù)發(fā)揚攻堅克難、團結協(xié)作、齊心合力的精神，樹立“不創(chuàng)則以，創(chuàng)則必成”的信心和決心，堅決打贏創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院攻堅戰(zhàn)。

最后，縣衛(wèi)生局黨委書記、局長XXX作了總結發(fā)言，他要求全院職工，特別是黨員、干部要高度重視爭創(chuàng)三級綜合性醫(yī)院活動，王景亮強調(diào)，創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院，是縣人民醫(yī)院幾代人的夙愿，也是我們蘭陵衛(wèi)生人的共同愿望。這是縣人民醫(yī)院在新的歷史起點上實現(xiàn)新跨越的一件大事，更是全縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的重要里程碑。省、市、縣各級領導對我們創(chuàng)建工作給予了極大的關心和支持，全縣XXX萬干部群眾對我們寄予殷切期盼，這對我們來講，既是鼓勵和考驗，也是一種無形的鞭策和壓力。既然我們選擇了這一歷史的重任，我們就應該責無旁貸、義無反顧地完成這項光榮使命?？h人民醫(yī)院歷經(jīng)七十余載發(fā)展歷程，一路走來，灑下了幾代干部職工的辛勤汗水，沉淀了腳踏實地、執(zhí)著拼搏、敢為人先的工作風格，形成了愛心、奉獻、求精、創(chuàng)新的醫(yī)院文化精神，醫(yī)院規(guī)模、學科建設、就醫(yī)環(huán)境、綜合服務能力、隊伍建設等各方面迅速提升，走在了全市乃至全省縣級醫(yī)院前列。啟動 “三級” 創(chuàng)建，體現(xiàn)了醫(yī)院領導班子著眼于長遠發(fā)展的戰(zhàn)略眼光，更體現(xiàn)了全院干部職工居安思危、與時俱進、不甘落后的精神狀態(tài)?！皠?chuàng)三級”是時代賦予我們的神圣使命，我們拼搏奮進的足跡必將會在XXX衛(wèi)生發(fā)展史和醫(yī)院發(fā)展史上留下“濃墨重彩”的一筆。我們要以這次動員會為契機，狠抓落實，迎難而上，砥礪前行，全力以赴地投身創(chuàng)建工作，使全院各方面的工作，能夠達到一個新的境界，躍上一個新的臺階，力爭在全省縣級醫(yī)院中率先實現(xiàn)創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標。

第三篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

XXX醫(yī)院

創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。

一、指導思想

以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內(nèi)涵建設，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標任務

1、用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平達到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。

三、工作內(nèi)容

三級綜合醫(yī)院評審標準內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標準，結合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎上，根據(jù)衛(wèi)生部有關文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。

3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關規(guī)定、質(zhì)量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達到4級以上水準。

5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標準開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點?？频纳陥螅栽鰪娽t(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學管理。鼓勵醫(yī)務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開展業(yè)務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

7、抓好行風建設和服務質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。

8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組 組 長：XX 副組長：XX 領導小組下設辦公室，負責三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導組

為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：

（一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進行檢查）組

長：XX 成 員：XX

（二）醫(yī)療組 組

長：XX 成員：XX

（三）醫(yī)技組 組

長：XX 成員：XX

（四）護理、院感組 組

長：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長：XX 成 員：XX

五、實施步驟

創(chuàng)建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學習動員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。

2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。

3、三月份為全院標準學習月，創(chuàng)建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內(nèi)容。

4、各部門、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，組織相關人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進行自評，對各條標準制定詳細的創(chuàng)建計劃及方案。

5、創(chuàng)建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。

（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設。對照三級醫(yī)院必備技術項目，各專業(yè)各學科對自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫(yī)技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。

（3）院辦、醫(yī)務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。

（5）根據(jù)評審標準要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡員）?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生。

（6）各科室創(chuàng)建小組，同時負責本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創(chuàng)建辦公室。

（7）強化培訓，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓項目，保證人人達標。

（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。

2、制定整改措施

（1）各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。

（2）醫(yī)務部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。

（3）醫(yī)務部、護理部按照評審標準合理設置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。

（4）開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫(yī)院實際制定更加細化的服務措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務作風。

（5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優(yōu)化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報。

（6）加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內(nèi)力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

1、各部門按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建辦公室。

2、根據(jù)各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組模擬正式的評審方式，開展內(nèi)審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。

3、三級醫(yī)院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。

3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。

1、各督導組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行再次內(nèi)審，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

4、重點突出應知應會內(nèi)容的培訓，必須做到人人過關無盲區(qū)。

5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。

六、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組匯報工作進程。

5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的二次內(nèi)審和上級醫(yī)院專家模擬評審中科室醫(yī)療、護理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據(jù)。

7、時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。

第四篇：關于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報

德江縣人民醫(yī)院

關于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報

縣衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局：

德江縣人民醫(yī)院經(jīng)過50多年的建設發(fā)展歷程，于2011年順利通過二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。市政府在全市“十二五”規(guī)劃中把德江縣人民醫(yī)院列入三級綜合醫(yī)院建設規(guī)劃。為實現(xiàn)規(guī)劃目標，結合我縣社會經(jīng)濟發(fā)展和區(qū)域性中心城市的發(fā)展需要，我院通過二甲初評、復核，不斷加強醫(yī)院內(nèi)涵建設和基礎設施建設，添置相關設施設備。根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》設置要求，通過自查目前已基本達到三級醫(yī)院基本標準。同時，我院按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年）》開展自評，自評結果基本達到三級綜合醫(yī)院評審要求?，F(xiàn)已具備認定為三級綜合醫(yī)院的基本條件，經(jīng)申報，迎來了省衛(wèi)生廳2014年2月23日對我院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院進行檢查，現(xiàn)將有關情況匯報如下：

一、省衛(wèi)生廳2013年11月二甲深度復核提出的整改意見

2013年 11月14日至15日省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審專家組對德江縣人民醫(yī)院創(chuàng)建工作進行實地巡查指導，11月26日收到反饋意見后，我院領導高度重視，針對專家們提出的66個問題，立即召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組專題會議，認真分析存在的問題以及產(chǎn)生這些問題的原因，嚴格標準、理清思路、真抓實干、全面落實，力求達到標準要求。

二、落實整改情況 一是積極動員，統(tǒng)一思想。我院于11月28日上午召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組專題會議，討論整改目標和具體措施，當晚召開全院專題整改工作會議，再次向職工講解創(chuàng)建工作的目的和意義，讓大家認識等級醫(yī)院創(chuàng)建不是目的，而是提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩闹匾侄?，將平時工作用創(chuàng)建標準去要求，真正做到立足于規(guī)范管理，對照標準邊查邊改、循序推進、穩(wěn)步提高，全面提升醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，會上楊定光院長作了“統(tǒng)一思想，增強責任意識、質(zhì)量意識、服務意識、紀律意識、職業(yè)意識、安全意識”的整改動員講話，何先美副縣長親臨會議指導，作了“堅定信心、決不氣餒，強化內(nèi)涵、提高本領，狠抓整改、確保成效”的重要講話，要求醫(yī)院開展全院“大練兵、大整改”確保創(chuàng)建工作取得成效、醫(yī)院全面工作得到提升。

二是梳理問題，明確責任。院創(chuàng)建辦公室及時將省廳和遵醫(yī)附院專家組巡查反饋的意見進行逐一梳理分類。下發(fā)了《德江縣人民醫(yī)院關于落實貴州省衛(wèi)生廳評審專家組改進意見的通知》，明確了整改項目責任部門和責任人，要求采取先易后難、逐條落實加以整改；楊定光院長與各科室和部門負責人簽訂了整改責任書，要求各科室和部門按要求和時限整改落實，并明確每月28日定期召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作推進會，會議內(nèi)容主要為各督導檢查組通報當月督導檢查情況（前期整改落實情況、存在問題、整改措施等）和下一步工作安排。

三是落實整改，加強督導。根據(jù)問題梳理，醫(yī)院立足于邊查邊改、循序推進、穩(wěn)步提高的工作思路，以規(guī)范促安全、向管理要效益，緊緊圍繞“三重三抓三強”（重科技、重文化、重服務；抓安全、抓質(zhì)量、抓作風；強隊伍、強基礎、強機制），廣泛開展大練兵、大整改。醫(yī)院成立了以分管副院長為組長的手術科室及設備檢查組、非手術科室及藥品檢查組、醫(yī)技和后勤及相關職能部門檢查組、護理檢查組、醫(yī)院感染管理和醫(yī)德醫(yī)風檢查組等五個醫(yī)療質(zhì)量與安全綜合督導考評組，制定了督導考評實施方案和考評細則，對各科室和部門整改情況進行按月定期檢查和考評，按照方案兌現(xiàn)獎懲，并于每月創(chuàng)建工作推進會上予以通報。

四是定期自評總結，掌握整改進度和成效。自整改任務落實后，除每月各督導檢查組定期開展督導檢查和考評外，醫(yī)院等級創(chuàng)建辦公室立足于“邊改、邊查、邊評、再改”的循環(huán)改進措施，不間斷對各科室和部門整改項目進行檢查評價。目前省廳專家組提出的66條整改意見中，已完成整改43條、占65.15%，正在持續(xù)整改的18條、占27.27%，因當前條件短期不能完成的5條、占7.57%。

三、急需政府解決的問題

（一）新區(qū)建設在本月23日前動工；

（二）盡快兌現(xiàn)2013年6月3日政府常務會研究同意縣財政今年列支1000萬元支持縣人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院；

（三）解決2013年未行文的本科生25名，引進15人，擬調(diào)動的楊勇、張徐羅、高騰猛、鄧署楨；

（四）建立警務室，并派人入駐；

（五）由縣政府負責接待本次檢查組一行；

（六）明確縣主管局派專人蹲點到我院指導相關工作，并協(xié)助匯報材料的撰寫等。

2014年2月18日

第五篇：三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報

——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作匯報 XX醫(yī)院院長

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領導、各位評審專家： 新年快樂！

在新春佳節(jié)即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級評審委員會的專家對XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進行正式評審驗收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹代表XX醫(yī)院全體干部職工對各位領導、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報。

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準，XX編辦核準，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務用房XX萬㎡。資產(chǎn)總值XX億元，設備總值X億元，編制床位XXX0張。設臨床一、二級學科XX8個，獨立專業(yè)病區(qū)XX個，醫(yī)技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業(yè)學科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學等三所醫(yī)學院校教學醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。

醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進集體、全國院務公開示范點、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項榮譽。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準了XX大學編制的《XX醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。從組織領導上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設、設備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔任創(chuàng)建工作領導小組組長，定期召開領導小組工作會，及時研究解決醫(yī)院基礎設施建設、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領導多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項建設資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進上，縣上“萬名人才引進工程”重點傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術人才、學科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優(yōu)惠，5年累計安排醫(yī)院人才引進獎勵資金近千萬元。近3年來，醫(yī)院引進三甲醫(yī)院工作前學歷本科副高級職稱以上學科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級創(chuàng)建領導小組、專項工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》、《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計時方案》等實施辦法。二是明確創(chuàng)建責任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準任務分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。三是充實重點部門創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護士長到醫(yī)務科、護理部任職，加強醫(yī)療、護理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1 專項創(chuàng)建活動。在全院范圍內(nèi)開展 “學規(guī)章

明職責

比知曉

重執(zhí)行”專項創(chuàng)建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應知應會”全面加強。五是找準創(chuàng)建落實點。對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》，查找關鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實點》，使創(chuàng)建工作全面落實到位。

（三）督查指導緊密結合，環(huán)環(huán)相扣推動整改。

一是加強對創(chuàng)建工作的全程督導。制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報60余期，創(chuàng)建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進機制。二是多次聘請專家現(xiàn)場指導。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學醫(yī)院專家來院指導創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級醫(yī)院學習，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實試評指導專家意見。今年XX月試評結束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務到相應科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強化整改期間就召開創(chuàng)建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進創(chuàng)建各項工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權益

1.堅持政府主導，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現(xiàn)有手術室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實落實三級醫(yī)院建設規(guī)范。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應室進行高標準改造，全部達到三級醫(yī)院建設要求。三是滿足三甲技術開展設備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關節(jié)鏡等大型醫(yī)療設備50余臺件，使設備總值達2億元以上，為新技術、新項目開展提供可靠保障。

2.落實幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機構。對XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級領導、XX余名醫(yī)務人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈設備、衛(wèi)生材料價值達50余萬元，捐贈現(xiàn)金66萬元，免費接收進修生100余人。二是堅持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場捐款近萬元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進脫貧致富。定點聯(lián)系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現(xiàn)金20余萬元；對考入大學的學生給予經(jīng)濟補助，促進了當?shù)厣鐣?jīng)濟的發(fā)展。

3.加強應急管理，不斷提升應急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災、雷擊等重大突發(fā)災害事件醫(yī)療救治工作的考驗，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。但為進一步提升應急能力，一是完善了應急管理組織體系。調(diào)整院級應急領導小組，設立應急辦公室、科室應急小組，明確各級應急組織人員職責；二是加強了應急處置培訓。編印應急預案、管理辦法近40個，組織應急培訓10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設備。投資近百萬元添置應急設備，改善應急設施，建立應急倉庫；四是重視應急工作的持續(xù)改進。通過對脆弱性災害進行分析與風險評估，制定相應預案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應急反應處置能力。在我縣順利完成XX省應急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強學科內(nèi)涵建設。在完善科室設置、充實專業(yè)技術力量的基礎上，大力推行“1.3.5”技術進步戰(zhàn)略，要求每個科室每年必須推廣應用1 2 項新技術、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應用技術項目XX余項，新技術、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設取得突破性進展。2011年X月在我院設立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學院、XX醫(yī)藥高等?？茖W校、XX醫(yī)科大學的教學評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評審驗收。四是繼續(xù)醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續(xù)提升服務能力，增強社會滿意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫(yī)當日往返，有效減少患者經(jīng)濟支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者?？凭驮\難，加強分診工作，推行?？茖Ｖ?，實行門診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡、電話、現(xiàn)場預約，切實方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設立對外聯(lián)絡、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費導診導檢，并提供醫(yī)院大型設備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設備檢查費40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎設施投入。投資300余萬元對急診科進行改造，規(guī)范房間設置，優(yōu)化功能布局，完善急診標識，添置搶救設備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等專科急診明確了具體要求，落實急診24小時預檢分診和6個重點病種急診服務流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對全院承擔急診任務的人員進行培訓準入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。認真落實首診負責制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。

3.切實保障患者合法權益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強醫(yī)患溝通培訓會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術等的知情告知管理，并將醫(yī)務人員執(zhí)行情況納入目標考核進行日常監(jiān)管。三是改進投訴管理。在原服務投訴、質(zhì)量投訴、物價投訴分設的基礎上，獨立設置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續(xù)改進。4.認真開展?jié)M意度三方評價。醫(yī)院為了真實了解病人對醫(yī)院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護人員服務態(tài)度、醫(yī)生工作作風、醫(yī)護技術水平、醫(yī)德醫(yī)風、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達到90%以上，有98.3%的患者認為醫(yī)療費用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督等方面的工作還需進一步加強。

（三）強化醫(yī)療業(yè)務管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進

1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實行院科兩級負責制，建立健 全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實施直接責任人，科主任、護士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，分管院領導及職能科室為監(jiān)管責任人，使質(zhì)量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。

2.健全質(zhì)量管理機制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關制”。實行“科室申報，專家督導，醫(yī)院考評，擇期復評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴格病歷質(zhì)量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。四是推進合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權限和范圍。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。

3.強化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從2005年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》。重點考評質(zhì)控運行、制度建設、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術規(guī)范、圍手術期管理、患者安全等10項指標的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃，定期開展質(zhì)控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對象后移（醫(yī)生負主要責任，科主任負監(jiān)管責任，科室負連帶責任），落實“出現(xiàn)問題的原因沒找準不放過、責任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴”全員培訓。堅持從基礎入手，落實從嚴管理的原則。一是從嚴完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓、考評，使考評工作更加嚴格、公正；三是從嚴獎懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護士35名。實現(xiàn)“三基”考核合格率100%。5.認真開展專項整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。

6.加強院內(nèi)感染控制工作。一是進一步完善院感控制設施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標達到了目標要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。

7.切實加強患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術支撐，提高了查對的準確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。對手術、麻醉等嚴格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風險診療技術、新技術開展嚴格申報、評審報批、授權；對圍手術期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，并進一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質(zhì)護理

1.重視護理質(zhì)量持續(xù)改進。一是健全質(zhì)控體系。認真落實醫(yī)院-科護士長-病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質(zhì)控管理第一負責人，設立質(zhì)量控制科，定專人負責質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量實行目標管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強質(zhì)控制度建設。針對護理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴格按照試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優(yōu)化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質(zhì)參差不齊，實行護士分層級培訓，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責任心不強、護理服務欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎理論較差、專業(yè)技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護理人力資源管理。一是科學設置護理崗位。以崗位需求為導向，科學設置崗位，實行定崗分級。結合醫(yī)療護理風險、工作質(zhì)量、勞動強度、業(yè)務數(shù)量等差異，根據(jù)學歷、職稱、工作年限等將護士分為N0-N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室專科護士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護比達到1:0.69，一線護士占全院護士97.69%。同時修訂護士調(diào)配預案，建立護理人力資源機動庫，確保應急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風險高、技術強的崗位傾斜。同時，對內(nèi)5次以上被評為A級者授予星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為優(yōu)秀護士，提高當績效5%；對內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。

3.加強護理安全管理。一是將常規(guī)與強化教育相結合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進護士定專人重點培訓、重點跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監(jiān)管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強護理風險防控。對高風險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預防措施。堅持對每個入院病人進行風險評估，高風險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度進行統(tǒng)計、上報，護理部每季度分析、總結，提出改進措施。

4.切實改善患者就醫(yī)體驗。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細節(jié)之處凸顯關愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實行“勞務派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護理服務內(nèi)涵。建立愛心服務站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝福卡。3年來，發(fā)放健康祝福卡11.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導護患關系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護患關系明顯改善。

3年來，醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務滿意度第三方調(diào)查達到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務先進單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護理服務先進科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務先進個人”表彰。

（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學發(fā)展

1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量、感染控制、技術創(chuàng)新、行業(yè)作風、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。將目標考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。

2.實施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術人才和學科帶頭人的權力。二是加強人才培養(yǎng)。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務骨干到上級醫(yī)院進修學習,XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級甲等醫(yī)院進行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財務運營管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標準和標準化財務管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序，強化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了財務數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)量和效率，業(yè)務與服務，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補償“最大化”。

4.加強行業(yè)作風建設。一是加大行風管理力度。進一步對《行業(yè)作風實施細則》、《醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案》等行風考評制度進行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風暗訪監(jiān)督機制和設立 6 行業(yè)作風風險獎。聘請了專職行風暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風進行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，做到從重從嚴從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風風險獎。三是注重建立行業(yè)作風監(jiān)督長效機制。將醫(yī)德醫(yī)風考核結果與目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“五.十”先進評選（10個先進科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術創(chuàng)新人才評選）。3年來，醫(yī)院對違反行業(yè)作風的個人進行嚴厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實現(xiàn)了行業(yè)作風的根本好轉(zhuǎn)。

5.建設節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應用示范工程項目，于2010年6月通過國家節(jié)能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調(diào)動了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設備支持中心。對可共用設備和不常用基礎設備實行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護儀XX工作日，大大降低了設備使用成本；四是出臺《大型設備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達大型醫(yī)療設備閑置成本管理指標，將設備的使用情況和效率與科室的目標考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫(yī)療設備，降低設備閑置成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

6.推進醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設投入。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構架。二是強化信息管理應用。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡直報、院感傳染病管理、遠程心電、遠程放射會診、移動護士站等應用管理平臺，為切實提高醫(yī)護質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。7.強化后勤服務保障。一是推行后勤服務社會化。堅持“社會實施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實以病人為中心的后勤服務。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設備物資、藥品進行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅持讓利于病人，服務于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：

（一）整體實力迅速提升

與2008年相比，業(yè)務用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負債率控制在40%以下。

（二）硬件設施完成提質(zhì)上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設備100余臺件；建有高標準規(guī)范的手術室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應室、靜脈藥物配制中心和先進的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對醫(yī)院建設超前的設計理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設和發(fā)展。

（三）人才隊伍建設實現(xiàn)跨越

與2008年相比，醫(yī)院前學歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達到XX人以上。實現(xiàn)了XX業(yè)務科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術人員擔任學科帶頭人、科主任。

（四）技術水平進一步提高

獨立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術項目285項，開展率85.8%；重點?？迫壖椎柔t(yī)院技術項目157項，開展率42.4%。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術、腫瘤科開展的適形和調(diào)強放療技術、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機應用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術、穩(wěn)定功能重建術、髖關節(jié)置換術、脊柱側(cè)彎和后突矯形術、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術、套扎術、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術等技術達到市內(nèi)同級醫(yī)院先進水平。

（五）學科發(fā)展形成完整體系

專業(yè)學科的設置已徹底改變多個專業(yè)一個病區(qū)的格局。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術支持、病員數(shù)量保障體系，其獨立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個增加至XX個。其中，重癥醫(yī)學科成為XX省臨床重點建設?？?，骨科、兒科成為XX省特色建設?？?，營養(yǎng)科的建設和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學科區(qū)域優(yōu)勢明顯。

（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達到國家控制標準。

（七）科研教學得到加強

市級科研機構——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學術會議X次。發(fā)表省級以上統(tǒng)計源期刊學術論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學、XX民族學院、XX學校本科、?？平虒W和XX省全科醫(yī)師培訓近400人次。

（八）服務能力顯著增強

2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，較2008年增長192.7%；手術 XX萬臺次，較2008年增長85.7%；業(yè)務收入XX億元，較2008年增長240%。醫(yī)院的服務總量和業(yè)務收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質(zhì)護理培訓，選派了XX余名醫(yī)務人員到現(xiàn)場進行指導；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊伍建設需進一步加強

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現(xiàn)了本科生、研究生等基礎人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業(yè)素質(zhì)、技術水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結構不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。

（三）對評審標準的理解和認識不夠

新版等級醫(yī)院評審標準內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經(jīng)驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標準的領會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結果也不一定準確，敬請給予理解。

尊敬的各位領導、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫(yī)院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！