第一篇：關(guān)于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報(bào)

德江縣人民醫(yī)院

關(guān)于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報(bào)

縣衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局：

德江縣人民醫(yī)院經(jīng)過50多年的建設(shè)發(fā)展歷程，于2011年順利通過二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗(yàn)收。市政府在全市“十二五”規(guī)劃中把德江縣人民醫(yī)院列入三級綜合醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃。為實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)，結(jié)合我縣社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和區(qū)域性中心城市的發(fā)展需要，我院通過二甲初評、復(fù)核，不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，添置相關(guān)設(shè)施設(shè)備。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置要求，通過自查目前已基本達(dá)到三級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，我院按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年）》開展自評，自評結(jié)果基本達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審要求?，F(xiàn)已具備認(rèn)定為三級綜合醫(yī)院的基本條件，經(jīng)申報(bào)，迎來了省衛(wèi)生廳2014年2月23日對我院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一、省衛(wèi)生廳2013年11月二甲深度復(fù)核提出的整改意見

2013年 11月14日至15日省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審專家組對德江縣人民醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行實(shí)地巡查指導(dǎo)，11月26日收到反饋意見后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，針對專家們提出的66個(gè)問題，立即召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組專題會議，認(rèn)真分析存在的問題以及產(chǎn)生這些問題的原因，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、理清思路、真抓實(shí)干、全面落實(shí)，力求達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、落實(shí)整改情況

一是積極動員，統(tǒng)一思想。我院于11月28日上午召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組專題會議，討論整改目標(biāo)和具體措施，當(dāng)晚召開全院專題整改工作會議，再次向職工講解創(chuàng)建工作的目的和意義，讓大家認(rèn)識等級醫(yī)院創(chuàng)建不是目的，而是提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩闹匾侄危瑢⑵綍r(shí)工作用創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)去要求，真正做到立足于規(guī)范管理，對照標(biāo)準(zhǔn)邊查邊改、循序推進(jìn)、穩(wěn)步提高，全面提升醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，會上楊定光院長作了“統(tǒng)一思想，增強(qiáng)責(zé)任意識、質(zhì)量意識、服務(wù)意識、紀(jì)律意識、職業(yè)意識、安全意識”的整改動員講話，何先美副縣長親臨會議指導(dǎo)，作了“堅(jiān)定信心、決不氣餒，強(qiáng)化內(nèi)涵、提高本領(lǐng)，狠抓整改、確保成效”的重要講話，要求醫(yī)院開展全院“大練兵、大整改”確保創(chuàng)建工作取得成效、醫(yī)院全面工作得到提升。

二是梳理問題，明確責(zé)任。院創(chuàng)建辦公室及時(shí)將省廳和遵醫(yī)附院專家組巡查反饋的意見進(jìn)行逐一梳理分類。下發(fā)了《德江縣人民醫(yī)院關(guān)于落實(shí)貴州省衛(wèi)生廳評審專家組改進(jìn)意見的通知》，明確了整改項(xiàng)目責(zé)任部門和責(zé)任人，要求采取先易后難、逐條落實(shí)加以整改；楊定光院長與各科室和部門負(fù)責(zé)人簽訂了整改責(zé)任書，要求各科室和部門按要求和時(shí)限整改落實(shí)，并明確每月28日定期召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作推進(jìn)會，會議內(nèi)容主要為各督導(dǎo)檢查組通報(bào)當(dāng)月督導(dǎo)檢查情況（前期整改落實(shí)情況、存在問題、整改措施等）和下一步工作安排。

三是落實(shí)整改，加強(qiáng)督導(dǎo)。根據(jù)問題梳理，醫(yī)院立足于邊查邊改、循序推進(jìn)、穩(wěn)步提高的工作思路，以規(guī)范促安全、向管理要效益，緊緊圍繞“三重三抓三強(qiáng)”（重科技、重文化、重服務(wù)；抓安全、抓質(zhì)量、抓作風(fēng)；強(qiáng)隊(duì)伍、強(qiáng)基礎(chǔ)、強(qiáng)機(jī)制），廣泛開展大練兵、大整改。醫(yī)院成立了以分管副院長為組長的手術(shù)科室及設(shè)備檢查組、非手術(shù)科室及藥品檢查組、醫(yī)技和后勤及相關(guān)職能部門檢查組、護(hù)理檢查組、醫(yī)院感染管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢

查組等五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量與安全綜合督導(dǎo)考評組，制定了督導(dǎo)考評實(shí)施方案和考評細(xì)則，對各科室和部門整改情況進(jìn)行按月定期檢查和考評，按照方案兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，并于每月創(chuàng)建工作推進(jìn)會上予以通報(bào)。

四是定期自評總結(jié)，掌握整改進(jìn)度和成效。自整改任務(wù)落實(shí)后，除每月各督導(dǎo)檢查組定期開展督導(dǎo)檢查和考評外，醫(yī)院等級創(chuàng)建辦公室立足于“邊改、邊查、邊評、再改”的循環(huán)改進(jìn)措施，不間斷對各科室和部門整改項(xiàng)目進(jìn)行檢查評價(jià)。目前省廳專家組提出的66條整改意見中，已完成整改43條、占65.15%，正在持續(xù)整改的18條、占27.27%，因當(dāng)前條件短期不能完成的5條、占7.57%。

三、急需政府解決的問題

（一）新區(qū)建設(shè)在本月23日前動工；

（二）盡快兌現(xiàn)2013年6月3日政府常務(wù)會研究同意縣財(cái)政今年列支1000萬元支持縣人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院；

（三）解決2013年未行文的本科生25名，引進(jìn)15人，擬調(diào)動的楊勇、張徐羅、高騰猛、鄧署楨；

（四）建立警務(wù)室，并派人入駐；

（五）由縣政府負(fù)責(zé)接待本次檢查組一行；

（六）明確縣主管局派專人蹲點(diǎn)到我院指導(dǎo)相關(guān)工作，并協(xié)助匯報(bào)材料的撰寫等。

2014年2月18日

第二篇：三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報(bào)

——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作匯報(bào) XX醫(yī)院院長

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家： 新年快樂！

在新春佳節(jié)即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級評審委員會的專家對XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行正式評審驗(yàn)收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹(jǐn)代表XX醫(yī)院全體干部職工對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報(bào)。

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準(zhǔn)，XX編辦核準(zhǔn)，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實(shí)行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務(wù)用房XX萬㎡。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。設(shè)臨床一、二級學(xué)科XX8個(gè)，獨(dú)立專業(yè)病區(qū)XX個(gè)，醫(yī)技科室XX個(gè)，綜合性門診部1個(gè)，健康體檢部1個(gè)，職能科室XX個(gè)。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻(xiàn)中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業(yè)學(xué)科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學(xué)等三所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。

醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進(jìn)集體、全國院務(wù)公開示范點(diǎn)、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進(jìn)單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項(xiàng)榮譽(yù)。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅(jiān)強(qiáng)有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準(zhǔn)了XX大學(xué)編制的《XX醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財(cái)、物等方面提供了強(qiáng)有力的保障。從組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進(jìn)、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔(dān)任創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組工作會，及時(shí)研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進(jìn)、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會。從資金投入上，雖然縣財(cái)力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項(xiàng)建設(shè)資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進(jìn)上，縣上“萬名人才引進(jìn)工程”重點(diǎn)傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才、學(xué)科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進(jìn)的研究生和副高以上人才政府一次性安置費(fèi)、每月津補(bǔ)貼等XX項(xiàng)政策優(yōu)惠，5年累計(jì)安排醫(yī)院人才引進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)資金近千萬元。近3年來，醫(yī)院引進(jìn)三甲醫(yī)院工作前學(xué)歷本科副高級職稱以上學(xué)科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、專項(xiàng)工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案》、《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計(jì)時(shí)方案》等實(shí)施辦法。二是明確創(chuàng)建責(zé)任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責(zé)任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。三是充實(shí)重點(diǎn)部門創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護(hù)士長到醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部任職，加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1 專項(xiàng)創(chuàng)建活動。在全院范圍內(nèi)開展 “學(xué)規(guī)章

明職責(zé)

比知曉

重執(zhí)行”專項(xiàng)創(chuàng)建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應(yīng)知應(yīng)會”全面加強(qiáng)。五是找準(zhǔn)創(chuàng)建落實(shí)點(diǎn)。對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，查找關(guān)鍵點(diǎn)，明確措施，編制了610頁條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實(shí)點(diǎn)》，使創(chuàng)建工作全面落實(shí)到位。

（三）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動整改。

一是加強(qiáng)對創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)。制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標(biāo)月考核的同時(shí)，分階段組織創(chuàng)建工作專項(xiàng)考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報(bào)60余期，創(chuàng)建工作簡報(bào)百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。二是多次聘請專家現(xiàn)場指導(dǎo)。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學(xué)醫(yī)院專家來院指導(dǎo)創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級醫(yī)院學(xué)習(xí)，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實(shí)試評指導(dǎo)專家意見。今年XX月試評結(jié)束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強(qiáng)化整改期間就召開創(chuàng)建會議30余次、專項(xiàng)檢查考核10余次，自查自評3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建各項(xiàng)工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護(hù)群眾健康權(quán)益

1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點(diǎn)工程，僅兩年時(shí)間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個(gè)，床位XX00張，車位XX00個(gè)，并擴(kuò)建現(xiàn)有手術(shù)室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實(shí)落實(shí)三級醫(yī)院建設(shè)規(guī)范。投入近千萬元對原急診科、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)改造，全部達(dá)到三級醫(yī)院建設(shè)要求。三是滿足三甲技術(shù)開展設(shè)備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關(guān)節(jié)鏡等大型醫(yī)療設(shè)備50余臺件，使設(shè)備總值達(dá)2億元以上，為新技術(shù)、新項(xiàng)目開展提供可靠保障。

2.落實(shí)幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級領(lǐng)導(dǎo)、XX余名醫(yī)務(wù)人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈設(shè)備、衛(wèi)生材料價(jià)值達(dá)50余萬元，捐贈現(xiàn)金66萬元，免費(fèi)接收進(jìn)修生100余人。二是堅(jiān)持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個(gè)，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場捐款近萬元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進(jìn)脫貧致富。定點(diǎn)聯(lián)系了XX村，對因病致貧患者減免就診費(fèi)用，捐贈現(xiàn)金20余萬元；對考入大學(xué)的學(xué)生給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，促進(jìn)了當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.加強(qiáng)應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災(zāi)、雷擊等重大突發(fā)災(zāi)害事件醫(yī)療救治工作的考驗(yàn)，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰。但為進(jìn)一步提升應(yīng)急能力，一是完善了應(yīng)急管理組織體系。調(diào)整院級應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立應(yīng)急辦公室、科室應(yīng)急小組，明確各級應(yīng)急組織人員職責(zé)；二是加強(qiáng)了應(yīng)急處置培訓(xùn)。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個(gè)，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。投資近百萬元添置應(yīng)急設(shè)備，改善應(yīng)急設(shè)施，建立應(yīng)急倉庫；四是重視應(yīng)急工作的持續(xù)改進(jìn)。通過對脆弱性災(zāi)害進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評估，制定相應(yīng)預(yù)案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應(yīng)急反應(yīng)處置能力。在我縣順利完成XX省應(yīng)急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅(jiān)持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強(qiáng)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)。在完善科室設(shè)置、充實(shí)專業(yè)技術(shù)力量的基礎(chǔ)上，大力推行“1.3.5”技術(shù)進(jìn)步戰(zhàn)略，要求每個(gè)科室每年必須推廣應(yīng)用1 2 項(xiàng)新技術(shù)、開展3項(xiàng)新項(xiàng)目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目XX余項(xiàng)，新技術(shù)、新項(xiàng)目XX余項(xiàng)，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設(shè)取得突破性進(jìn)展。2011年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評審驗(yàn)收。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓(xùn)與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學(xué)，3年舉辦省級繼續(xù)教育項(xiàng)目35項(xiàng)，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進(jìn)修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強(qiáng)社會滿意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時(shí)間長，推行門診分診護(hù)士一體化管理，實(shí)現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當(dāng)日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當(dāng)日就醫(yī)當(dāng)日往返，有效減少患者經(jīng)濟(jì)支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費(fèi)，3年累計(jì)免收金額達(dá)30余萬元；針對患者?？凭驮\難，加強(qiáng)分診工作，推行?？茖Ｖ?，實(shí)行門診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場預(yù)約，切實(shí)方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費(fèi)12萬元，受到老年患者高度贊揚(yáng)；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費(fèi)導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費(fèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費(fèi)40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬元對急診科進(jìn)行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標(biāo)識，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強(qiáng)內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設(shè)兒科24小時(shí)專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等?？萍痹\明確了具體要求，落實(shí)急診24小時(shí)預(yù)檢分診和6個(gè)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時(shí)、準(zhǔn)確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強(qiáng)的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對全院承擔(dān)急診任務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)準(zhǔn)入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強(qiáng)急診重危環(huán)節(jié)管理。認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標(biāo)識，實(shí)行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費(fèi)，確保急危重病人的安全。

3.切實(shí)保障患者合法權(quán)益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實(shí)行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴(yán)格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標(biāo)考核進(jìn)行日常監(jiān)管。三是改進(jìn)投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價(jià)投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨(dú)立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價(jià)，促進(jìn)投訴管理的持續(xù)改進(jìn)。4.認(rèn)真開展?jié)M意度三方評價(jià)。醫(yī)院為了真實(shí)了解病人對醫(yī)院的評價(jià)，切實(shí)改進(jìn)各方面的工作，特地選擇了XX大學(xué)華西醫(yī)院組成第三方評價(jià)專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進(jìn)行三方評價(jià)。歷時(shí)近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報(bào)告，報(bào)告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護(hù)技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達(dá)到90%以上，有98.3%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時(shí)，報(bào)告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費(fèi)用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制，建立健 全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護(hù)士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施直接責(zé)任人，科主任、護(hù)士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機(jī)構(gòu)、有人員、有活動、有效果。

2.健全質(zhì)量管理機(jī)制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報(bào)告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個(gè)，推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關(guān)制”。實(shí)行“科室申報(bào)，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評，擇期復(fù)評，限期評審，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴(yán)格病歷質(zhì)量4級控制。堅(jiān)持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點(diǎn)評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達(dá)到95%以上。四是推進(jìn)合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點(diǎn)評處方12610張，印發(fā)處方點(diǎn)評通報(bào)25期。

3.強(qiáng)化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從2005年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》。重點(diǎn)考評質(zhì)控運(yùn)行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實(shí)、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃，定期開展質(zhì)控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對象后移（醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，科主任負(fù)監(jiān)管責(zé)任，科室負(fù)連帶責(zé)任），落實(shí)“出現(xiàn)問題的原因沒找準(zhǔn)不放過、責(zé)任人的認(rèn)識不到位不放過、整改措施落實(shí)不放過、責(zé)任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報(bào)87期；科室遞交整改報(bào)告321份，處罰缺陷個(gè)人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴(yán)”全員培訓(xùn)。堅(jiān)持從基礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護(hù)理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓(xùn)、考評，使考評工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補(bǔ)考外還給予經(jīng)濟(jì)等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護(hù)士100余名；獎(jiǎng)勵(lì)“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護(hù)士35名。實(shí)現(xiàn)“三基”考核合格率100%。5.認(rèn)真開展專項(xiàng)整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項(xiàng)整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個(gè)。下發(fā)抗菌藥物督查通報(bào)16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報(bào)告XX份，抗菌藥物使用控制達(dá)到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個(gè)病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術(shù)前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費(fèi)用下降XX元，均次藥費(fèi)下降XX元，抗菌藥物均次費(fèi)用下降XX元。

6.加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬元改造傳染病院和擴(kuò)建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識和感控能力。三是強(qiáng)化重點(diǎn)科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點(diǎn)感控科室進(jìn)行檢測，從源頭上加強(qiáng)感染控制力度，同時(shí)，堅(jiān)持對多重耐藥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問題有通報(bào)。幾年來，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達(dá)到了目標(biāo)要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進(jìn)單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽(yù)。

7.切實(shí)加強(qiáng)患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴(yán)格落實(shí)考核，強(qiáng)化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項(xiàng)措施。二是認(rèn)真實(shí)施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項(xiàng)投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實(shí)患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理。對手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級管理與審批，建立評估機(jī)制，定期開展評估；對高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴(yán)格申報(bào)、評審報(bào)批、授權(quán)；對圍手術(shù)期病人、危急值報(bào)告病人，加強(qiáng)護(hù)理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護(hù)理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.重視護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一是健全質(zhì)控體系。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院-科護(hù)士長-病區(qū)護(hù)士長三級垂直管理體系，堅(jiān)持院長為護(hù)理質(zhì)控管理第一負(fù)責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報(bào)，季度有評價(jià)，有總結(jié)。三年來共下發(fā)綜合通報(bào)XX期，專項(xiàng)通報(bào)XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報(bào)告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強(qiáng)質(zhì)控制度建設(shè)。針對護(hù)理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格按照試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運(yùn)行流程。三年共新增、修訂制度流程374項(xiàng)，同時(shí)重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是抓住重點(diǎn)攻克難點(diǎn)。針對查對制度的落實(shí)，建立腕帶識別制度和重點(diǎn)科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標(biāo)識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強(qiáng)接班護(hù)士對危重病人病情了解，提高護(hù)士工作預(yù)見性及危重病人病情評估能力；針對護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)參差不齊，實(shí)行護(hù)士分層級培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)新護(hù)士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)欠規(guī)范問題；針對低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、專業(yè)技能不強(qiáng)，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護(hù)士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護(hù)理人力資源管理。一是科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實(shí)行定崗分級。結(jié)合醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、工作質(zhì)量、勞動強(qiáng)度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限等將護(hù)士分為N0-N4五個(gè)層級，編制崗位說明書，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護(hù)理人員偏少，重點(diǎn)科室專科護(hù)士配置不足的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng)ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室的護(hù)士配置，使護(hù)士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護(hù)比達(dá)到1:0.69，一線護(hù)士占全院護(hù)士97.69%。同時(shí)修訂護(hù)士調(diào)配預(yù)案，建立護(hù)理人力資源機(jī)動庫，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護(hù)士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標(biāo)納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護(hù)士薪酬向工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)強(qiáng)的崗位傾斜。同時(shí)，對內(nèi)5次以上被評為A級者授予星級護(hù)士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護(hù)士者，直接評選為優(yōu)秀護(hù)士，提高當(dāng)績效5%；對內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報(bào)批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。

3.加強(qiáng)護(hù)理安全管理。一是將常規(guī)與強(qiáng)化教育相結(jié)合。定期開展護(hù)理安全教育，組織護(hù)士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護(hù)理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進(jìn)護(hù)士定專人重點(diǎn)培訓(xùn)、重點(diǎn)跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時(shí)段安排護(hù)士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗(yàn)等護(hù)理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制。建立護(hù)理不良事件報(bào)告激勵(lì)制度，護(hù)士對不良事件報(bào)告的積極性、敏感性不斷提高，護(hù)士主動上報(bào)不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報(bào)告，以小及大，以點(diǎn)帶面，以報(bào)促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控。對高風(fēng)險(xiǎn)病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標(biāo)識，采取積極的針對性預(yù)防措施。堅(jiān)持對每個(gè)入院病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，高風(fēng)險(xiǎn)患者評估率達(dá)到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、上報(bào)，護(hù)理部每季度分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

4.切實(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。一是開展“三嚴(yán)禁、四主動，五要求”活動。要求護(hù)士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實(shí)行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛心服務(wù)站，落實(shí)專業(yè)人員，健全運(yùn)行機(jī)制，免費(fèi)為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅(jiān)持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝?？ā?年來，發(fā)放健康祝?？?1.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導(dǎo)護(hù)患關(guān)系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護(hù)士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護(hù)患關(guān)系明顯改善。

3年來，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報(bào)、XX日報(bào)等多家媒體表揚(yáng)報(bào)道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”，4個(gè)科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)科室”，12名護(hù)士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”表彰。

（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展

1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機(jī)制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅(jiān)持目標(biāo)管理和精細(xì)化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運(yùn)營成本等方面考核指標(biāo)的《綜合目標(biāo)考核方案》。將目標(biāo)考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標(biāo)每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報(bào)，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實(shí)整改措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報(bào)XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報(bào)告XX份。

2.實(shí)施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進(jìn)。2010年實(shí)施“萬名人才引進(jìn)工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。二是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級甲等醫(yī)院進(jìn)行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)營管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財(cái)務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，強(qiáng)化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財(cái)務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅(jiān)持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點(diǎn)考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費(fèi)價(jià)格、物價(jià)投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補(bǔ)償“最大化”。

4.加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。一是加大行風(fēng)管理力度。進(jìn)一步對《行業(yè)作風(fēng)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實(shí)施方案》等行風(fēng)考評制度進(jìn)行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費(fèi)、推諉病人等重大行風(fēng)問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風(fēng)暗訪監(jiān)督機(jī)制和設(shè)立 6 行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。聘請了專職行風(fēng)暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，做到從重從嚴(yán)從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風(fēng)違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。三是注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機(jī)制。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與目標(biāo)考核和個(gè)人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團(tuán)的作用，每年堅(jiān)持“五.十”先進(jìn)評選（10個(gè)先進(jìn)科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護(hù)士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評選）。3年來，醫(yī)院對違反行業(yè)作風(fēng)的個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時(shí)，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實(shí)現(xiàn)了行業(yè)作風(fēng)的根本好轉(zhuǎn)。

5.建設(shè)節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應(yīng)用示范工程項(xiàng)目，于2010年6月通過國家節(jié)能辦驗(yàn)收，獎(jiǎng)勵(lì)資金XX余萬元，其運(yùn)行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費(fèi)用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調(diào)動了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。對可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護(hù)儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達(dá)大型醫(yī)療設(shè)備閑置成本管理指標(biāo)，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標(biāo)考核和績效掛鉤，促進(jìn)各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑置成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

6.推進(jìn)醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設(shè)投入。累計(jì)投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。二是強(qiáng)化信息管理應(yīng)用。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、院感傳染病管理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程放射會診、移動護(hù)士站等應(yīng)用管理平臺，為切實(shí)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實(shí)利用信息化管理工具促進(jìn)各項(xiàng)管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴(yán)格的信息管理制度，投資近XX萬元加強(qiáng)了信息安全軟硬件支撐，順利通過計(jì)算機(jī)二級等保測評。7.強(qiáng)化后勤服務(wù)保障。一是推行后勤服務(wù)社會化。堅(jiān)持“社會實(shí)施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標(biāo)月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實(shí)以病人為中心的后勤服務(wù)。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實(shí)施免費(fèi)送診送檢，3年累計(jì)接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設(shè)備物資、藥品進(jìn)行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設(shè)備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時(shí)間，真正做到還護(hù)士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅(jiān)持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：

（一）整體實(shí)力迅速提升

與2008年相比，業(yè)務(wù)用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設(shè)床位由XX0多張?jiān)黾拥?XX多張；開放床位由XX張?jiān)黾拥絏X0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設(shè)備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負(fù)債率控制在40%以下。

（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機(jī)等大型設(shè)備100余臺件；建有高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計(jì)理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進(jìn)了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

（三）人才隊(duì)伍建設(shè)實(shí)現(xiàn)跨越

與2008年相比，醫(yī)院前學(xué)歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達(dá)到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達(dá)到XX人以上。實(shí)現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個(gè)科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任學(xué)科帶頭人、科主任。

（四）技術(shù)水平進(jìn)一步提高

獨(dú)立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目285項(xiàng)，開展率85.8%；重點(diǎn)?？迫壖椎柔t(yī)院技術(shù)項(xiàng)目157項(xiàng)，開展率42.4%。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開展的適形和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達(dá)到市內(nèi)同級醫(yī)院先進(jìn)水平。

（五）學(xué)科發(fā)展形成完整體系

專業(yè)學(xué)科的設(shè)置已徹底改變多個(gè)專業(yè)一個(gè)病區(qū)的格局。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術(shù)支持、病員數(shù)量保障體系，其獨(dú)立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個(gè)增加至XX個(gè)。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點(diǎn)建設(shè)專科，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)?？?，營養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢明顯。

（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術(shù)前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標(biāo)不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達(dá)到國家控制標(biāo)準(zhǔn)。

（七）科研教學(xué)得到加強(qiáng)

市級科研機(jī)構(gòu)——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項(xiàng)省部級科研項(xiàng)目3項(xiàng)，廳局級科研項(xiàng)目16項(xiàng)；獲?。ㄊ校┘壙萍歼M(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)；申報(bào)專利發(fā)明2項(xiàng)，承辦省級學(xué)術(shù)會議X次。發(fā)表省級以上統(tǒng)計(jì)源期刊學(xué)術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學(xué)、XX民族學(xué)院、XX學(xué)校本科、?？平虒W(xué)和XX省全科醫(yī)師培訓(xùn)近400人次。

（八）服務(wù)能力顯著增強(qiáng)

2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，較2008年增長192.7%；手術(shù) XX萬臺次，較2008年增長85.7%；業(yè)務(wù)收入XX億元，較2008年增長240%。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學(xué)習(xí)、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理培訓(xùn)，選派了XX余名醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)；連續(xù)兩年通過三方評價(jià)成為XX省唯一進(jìn)入全國百強(qiáng)縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強(qiáng)的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進(jìn)了大批高端人才和學(xué)科帶頭人，實(shí)現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲備的加強(qiáng)。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護(hù)技人員配置仍需加強(qiáng)，大量新進(jìn)人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個(gè)別科室人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。

（三）對評審標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識不夠

新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。但由于施行時(shí)間短，可借鑒經(jīng)驗(yàn)不多，因此在創(chuàng)建工作中對標(biāo)準(zhǔn)的領(lǐng)會、方法的實(shí)施、效果的評價(jià)、改進(jìn)的方式理解可能存在一定差距，自評結(jié)果也不一定準(zhǔn)確，敬請給予理解。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實(shí)地、凝心聚力、攻堅(jiān)克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗(yàn)收評價(jià)。三甲醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)過程而不是終點(diǎn)，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團(tuán)聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！

第三篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院動員大會

我院召開三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作動員大會

X月XX日晚X時(shí)，我院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作動員大會在蘭陵文化中心禮堂隆重召開，大會由縣衛(wèi)生局黨委書記、局長XXX同志主持，縣政府副縣長XXX出席大會并作了重要講話，衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)班子及全體中層、我院全體干部職工、全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人等八百余人參加了大會。動員大會上，院黨委書記、院長XXX宣讀《XXX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作實(shí)施方案》，院黨委委員、工會主席秦西平宣讀《XXX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院倡議書》?？h衛(wèi)生局醫(yī)政科科長XXX表態(tài)發(fā)言，表示將全力支持我院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的工作，促進(jìn)我院的醫(yī)療、科研、服務(wù)水平等上新的臺階，達(dá)到三級綜合醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生代表XXX和XXX表趙曉燕代表全院干部職工表態(tài)發(fā)言，表示下定決心，堅(jiān)決擁護(hù)醫(yī)院做出的創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的重大決定，堅(jiān)定不移地按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，竭盡全力做好本職工作，以百倍的熱情參與到創(chuàng)建工作中來，力爭通過三級綜合醫(yī)院的評審，把我院建設(shè)成XXX首批縣級三級綜合醫(yī)院。院黨委書記、院長XXX與科室代表：醫(yī)務(wù)部XXX、護(hù)理部XXX、內(nèi)科XXX、外科XXX簽訂了三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作責(zé)任書。副縣長XXX作了重要講話，要求我院全體職工要高認(rèn)清形勢，堅(jiān)定信心，切實(shí)增強(qiáng)創(chuàng)建三級醫(yī)院的責(zé)任感、緊迫感；

要突出重點(diǎn)，狠抓薄弱，全面提升醫(yī)院管理與服務(wù)的整體水平；要全員參與，齊心協(xié)力，確保三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作落到實(shí)處，順利通過評審。XXX強(qiáng)調(diào)：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是加快我縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的和提升縣醫(yī)院綜合管理服務(wù)水平必然要求，希望縣衛(wèi)生系統(tǒng)特別是縣醫(yī)院的廣大干部職工要把思想統(tǒng)一到縣委、縣政府的決策部署上來，統(tǒng)一到薛縣長在縣人代會上對全縣人民群眾的莊嚴(yán)承諾上來，統(tǒng)一到社會各界對縣人民醫(yī)院的熱切期盼上來，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)攻堅(jiān)克難、團(tuán)結(jié)協(xié)作、齊心合力的精神，樹立“不創(chuàng)則以，創(chuàng)則必成”的信心和決心，堅(jiān)決打贏創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院攻堅(jiān)戰(zhàn)。

最后，縣衛(wèi)生局黨委書記、局長XXX作了總結(jié)發(fā)言，他要求全院職工，特別是黨員、干部要高度重視爭創(chuàng)三級綜合性醫(yī)院活動，王景亮強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院，是縣人民醫(yī)院幾代人的夙愿，也是我們蘭陵衛(wèi)生人的共同愿望。這是縣人民醫(yī)院在新的歷史起點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)新跨越的一件大事，更是全縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的重要里程碑。省、市、縣各級領(lǐng)導(dǎo)對我們創(chuàng)建工作給予了極大的關(guān)心和支持，全縣XXX萬干部群眾對我們寄予殷切期盼，這對我們來講，既是鼓勵(lì)和考驗(yàn)，也是一種無形的鞭策和壓力。既然我們選擇了這一歷史的重任，我們就應(yīng)該責(zé)無旁貸、義無反顧地完成這項(xiàng)光榮使命。縣人民醫(yī)院歷經(jīng)七十余載發(fā)展歷程，一路走來，灑下了幾代干部職工的辛勤汗水，沉淀了腳踏實(shí)地、執(zhí)著拼搏、敢為人先的工作風(fēng)格，形成了愛心、奉獻(xiàn)、求精、創(chuàng)新的醫(yī)院文化精神，醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、就醫(yī)環(huán)境、綜合服務(wù)能力、隊(duì)伍建設(shè)等各方面迅速提升，走在了全市乃至全省縣級醫(yī)院前列。啟動 “三級” 創(chuàng)建，體現(xiàn)了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子著眼于長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光，更體現(xiàn)了全院干部職工居安思危、與時(shí)俱進(jìn)、不甘落后的精神狀態(tài)?！皠?chuàng)三級”是時(shí)代賦予我們的神圣使命，我們拼搏奮進(jìn)的足跡必將會在XXX衛(wèi)生發(fā)展史和醫(yī)院發(fā)展史上留下“濃墨重彩”的一筆。我們要以這次動員會為契機(jī)，狠抓落實(shí)，迎難而上，砥礪前行，全力以赴地投身創(chuàng)建工作，使全院各方面的工作，能夠達(dá)到一個(gè)新的境界，躍上一個(gè)新的臺階，力爭在全省縣級醫(yī)院中率先實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)。

第四篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案

XXX醫(yī)院

創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設(shè)為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實(shí)患者安全十大目標(biāo)為重點(diǎn)，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、用三年時(shí)間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平達(dá)到同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。

三、工作內(nèi)容

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章理制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。

3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達(dá)到4級以上水準(zhǔn)。

5、抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。重點(diǎn)?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新的臺階，完成一個(gè)省級重點(diǎn)?？频纳陥?bào)，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭取在更高層次立項(xiàng)。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實(shí)施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。

8、加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準(zhǔn)備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：XX 副組長：XX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導(dǎo)組

為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對創(chuàng)建工作進(jìn)行適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：

（一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進(jìn)行檢查）組

長：XX 成 員：XX

（二）醫(yī)療組 組

長：XX 成員：XX

（三）醫(yī)技組 組

長：XX 成員：XX

（四）護(hù)理、院感組 組

長：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長：XX 成 員：XX

五、實(shí)施步驟

創(chuàng)建活動分為：學(xué)習(xí)動員、落實(shí)整改、自查自評、全面迎評四個(gè)階段。

（一）學(xué)習(xí)動員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開動員大會使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實(shí)施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。

2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員分別進(jìn)行再培訓(xùn)。著重講解評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標(biāo)準(zhǔn)及每個(gè)崗位評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、三月份為全院標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月，創(chuàng)建辦制定完整的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，保證全院各個(gè)崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評審內(nèi)容。

4、各部門、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。通過學(xué)習(xí)形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進(jìn)行自評，對各條標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的創(chuàng)建計(jì)劃及方案。

5、創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)的效果進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)開展管理工具使用的培訓(xùn)。

（二）落實(shí)整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。

1、對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足

（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。對照三級醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目，各專業(yè)各學(xué)科對自身實(shí)際情況進(jìn)行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。

（2）按照評審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評價(jià)細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評整改計(jì)劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓(xùn)，涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、部分臨床科主任及護(hù)士長。

（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊，并及時(shí)下發(fā)各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題。

（5）根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡(luò)員）?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

（6）各科室創(chuàng)建小組，同時(shí)負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。對照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步驟及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項(xiàng)目，要列出問題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見和建議，上報(bào)創(chuàng)建辦公室。

（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教部認(rèn)真落實(shí)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。

（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。

2、制定整改措施

（1）各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實(shí)可行整改措施，保證本部門按時(shí)達(dá)標(biāo)。整改措施上報(bào)創(chuàng)建辦公室。

（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時(shí)下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進(jìn)行細(xì)化、補(bǔ)充，并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

（3）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部按照評審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。

（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。

（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準(zhǔn)確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。

（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間內(nèi)力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是按照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評審標(biāo)準(zhǔn)。

1、各部門按創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次、反復(fù)組織自查自評，通過努力得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭取每項(xiàng)必得。每次自查后要形成書面報(bào)告報(bào)創(chuàng)建辦公室。

2、根據(jù)各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評審方式，開展內(nèi)審工作，對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)項(xiàng)。對于存在不達(dá)標(biāo)項(xiàng)的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。

3、三級醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目病歷的準(zhǔn)備貫穿于整個(gè)階段，重點(diǎn)抓項(xiàng)目推進(jìn)，限期達(dá)標(biāo)。

3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時(shí)整改。

4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報(bào)創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。

（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。

1、各督導(dǎo)組按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行再次內(nèi)審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

2、各科室抓緊時(shí)間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。

3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。

4、重點(diǎn)突出應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容的培訓(xùn)，必須做到人人過關(guān)無盲區(qū)。

5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評審，并申報(bào)省廳預(yù)審。

六、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。

1、要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時(shí)，黨支部、工會、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建辦公室要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。

3、認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。

5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。

6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階段的工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的二次內(nèi)審和上級醫(yī)院專家模擬評審中科室醫(yī)療、護(hù)理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動中科室和個(gè)人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

7、時(shí)間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個(gè)中心工作全力迎評。

第五篇：關(guān)于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報(bào)

德江縣人民醫(yī)院

關(guān)于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報(bào)

縣衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局：

德江縣人民醫(yī)院經(jīng)過50多年的建設(shè)發(fā)展歷程，于2011年順利通過二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗(yàn)收。市政府在全市“十二五”規(guī)劃中把德江縣人民醫(yī)院列入三級綜合醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃。為實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)，結(jié)合我縣社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和區(qū)域性中心城市的發(fā)展需要，我院通過二甲初評、復(fù)核，不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，添置相關(guān)設(shè)施設(shè)備。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置要求，通過自查目前已基本達(dá)到三級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，我院按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年）》開展自評，自評結(jié)果基本達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審要求。現(xiàn)已具備認(rèn)定為三級綜合醫(yī)院的基本條件，經(jīng)申報(bào)，迎來了省衛(wèi)生廳2014年2月23日對我院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一、省衛(wèi)生廳2013年11月二甲深度復(fù)核提出的整改意見

2013年 11月14日至15日省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審專家組對德江縣人民醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行實(shí)地巡查指導(dǎo)，11月26日收到反饋意見后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，針對專家們提出的66個(gè)問題，立即召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組專題會議，認(rèn)真分析存在的問題以及產(chǎn)生這些問題的原因，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、理清思路、真抓實(shí)干、全面落實(shí)，力求達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、落實(shí)整改情況 一是積極動員，統(tǒng)一思想。我院于11月28日上午召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組專題會議，討論整改目標(biāo)和具體措施，當(dāng)晚召開全院專題整改工作會議，再次向職工講解創(chuàng)建工作的目的和意義，讓大家認(rèn)識等級醫(yī)院創(chuàng)建不是目的，而是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全的重要手段，將平時(shí)工作用創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)去要求，真正做到立足于規(guī)范管理，對照標(biāo)準(zhǔn)邊查邊改、循序推進(jìn)、穩(wěn)步提高，全面提升醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，會上楊定光院長作了“統(tǒng)一思想，增強(qiáng)責(zé)任意識、質(zhì)量意識、服務(wù)意識、紀(jì)律意識、職業(yè)意識、安全意識”的整改動員講話，何先美副縣長親臨會議指導(dǎo)，作了“堅(jiān)定信心、決不氣餒，強(qiáng)化內(nèi)涵、提高本領(lǐng)，狠抓整改、確保成效”的重要講話，要求醫(yī)院開展全院“大練兵、大整改”確保創(chuàng)建工作取得成效、醫(yī)院全面工作得到提升。

二是梳理問題，明確責(zé)任。院創(chuàng)建辦公室及時(shí)將省廳和遵醫(yī)附院專家組巡查反饋的意見進(jìn)行逐一梳理分類。下發(fā)了《德江縣人民醫(yī)院關(guān)于落實(shí)貴州省衛(wèi)生廳評審專家組改進(jìn)意見的通知》，明確了整改項(xiàng)目責(zé)任部門和責(zé)任人，要求采取先易后難、逐條落實(shí)加以整改；楊定光院長與各科室和部門負(fù)責(zé)人簽訂了整改責(zé)任書，要求各科室和部門按要求和時(shí)限整改落實(shí)，并明確每月28日定期召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作推進(jìn)會，會議內(nèi)容主要為各督導(dǎo)檢查組通報(bào)當(dāng)月督導(dǎo)檢查情況（前期整改落實(shí)情況、存在問題、整改措施等）和下一步工作安排。

三是落實(shí)整改，加強(qiáng)督導(dǎo)。根據(jù)問題梳理，醫(yī)院立足于邊查邊改、循序推進(jìn)、穩(wěn)步提高的工作思路，以規(guī)范促安全、向管理要效益，緊緊圍繞“三重三抓三強(qiáng)”（重科技、重文化、重服務(wù)；抓安全、抓質(zhì)量、抓作風(fēng)；強(qiáng)隊(duì)伍、強(qiáng)基礎(chǔ)、強(qiáng)機(jī)制），廣泛開展大練兵、大整改。醫(yī)院成立了以分管副院長為組長的手術(shù)科室及設(shè)備檢查組、非手術(shù)科室及藥品檢查組、醫(yī)技和后勤及相關(guān)職能部門檢查組、護(hù)理檢查組、醫(yī)院感染管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查組等五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量與安全綜合督導(dǎo)考評組，制定了督導(dǎo)考評實(shí)施方案和考評細(xì)則，對各科室和部門整改情況進(jìn)行按月定期檢查和考評，按照方案兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，并于每月創(chuàng)建工作推進(jìn)會上予以通報(bào)。

四是定期自評總結(jié)，掌握整改進(jìn)度和成效。自整改任務(wù)落實(shí)后，除每月各督導(dǎo)檢查組定期開展督導(dǎo)檢查和考評外，醫(yī)院等級創(chuàng)建辦公室立足于“邊改、邊查、邊評、再改”的循環(huán)改進(jìn)措施，不間斷對各科室和部門整改項(xiàng)目進(jìn)行檢查評價(jià)。目前省廳專家組提出的66條整改意見中，已完成整改43條、占65.15%，正在持續(xù)整改的18條、占27.27%，因當(dāng)前條件短期不能完成的5條、占7.57%。

三、急需政府解決的問題

（一）新區(qū)建設(shè)在本月23日前動工；

（二）盡快兌現(xiàn)2013年6月3日政府常務(wù)會研究同意縣財(cái)政今年列支1000萬元支持縣人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院；

（三）解決2013年未行文的本科生25名，引進(jìn)15人，擬調(diào)動的楊勇、張徐羅、高騰猛、鄧署楨；

（四）建立警務(wù)室，并派人入駐；

（五）由縣政府負(fù)責(zé)接待本次檢查組一行；

（六）明確縣主管局派專人蹲點(diǎn)到我院指導(dǎo)相關(guān)工作，并協(xié)助匯報(bào)材料的撰寫等。

2014年2月18日