第一篇：個人醫(yī)療技術管理檔案

醫(yī)療技術檔案管理 質量

核心制度——十三項核心制度 操作規(guī)范——三基訓練 診療常規(guī)——單病種質控 規(guī)范的流程——臨床路徑 合理用藥——抗菌素合理應用 手術準入與授權機制 醫(yī)療技術項目的管理

一、科室檔案管理： 文件夾

1、醫(yī)療技術、操作規(guī)范 診療常規(guī)管理 醫(yī)療技術目錄。新技術、新項目管理。

醫(yī)療人員技術檔案（資質、職稱、學歷、論文、科研、手術操作名稱及年例數(shù)）。（科室前5位病種建立“病種臨床路徑表單、單病種質量控制標準”手冊）。文件夾

2、醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進

依據(jù)全院的方案制定科室醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進方案。每年度工作總結（依據(jù)指標、任務完成）。

質控記錄本（制定目標—落實目標—自查—總結—改進）建立科室醫(yī)療質量與安全小組。分工明確。（醫(yī)院感染管理、病案質量管理、手術安全管理、應急突發(fā)事件管理、人員培訓與考核、單病種與臨床路徑、合理用藥管理、安全事件上報、教學管理、護理質量管理、教學管理）科室分級管理結構圖。主任、副主任職責。各級醫(yī)師的崗位職責。質控員職責。

縮短平均住院日的措施。醫(yī)院醫(yī)療質量考評結果通報。文件夾

3、手術與安全管理《衛(wèi)生部手術分級管理辦法》 《河北省手術分級管理辦法》

手術分級管理制度 圍手術期管理制度

手術分組管理目錄《各級醫(yī)師手術范圍》。界定術前討論與疑難病例病種。年手術操作名稱及例數(shù) 重點操作項目與授權制度與目錄。

文件夾

4、醫(yī)療制度、法律法規(guī)、醫(yī)院管理文件 《《法律法規(guī)》、病歷書寫規(guī)范核心制度》、《醫(yī)院制度匯編》。醫(yī)院下發(fā)文件 文件夾

5、重癥病人管理與流程

常見內科急病及突發(fā)公共事件流程圖危急值登記本。疑難病例討論本。文件夾

6、應急預案 《應急預案手冊》、科室應急預案（停電、泛水、著為、輸液反應、地震、穿刺傷）文件夾

7、合理用藥 抗菌藥物管理規(guī)范（藥劑科制定）。

本科室常用藥物名稱、適應癥、禁忌癥、不良反應。

本科室常見病種用藥原則（預防性應用及時間、三線分類）（與路徑相匹配）。文件

8、醫(yī)院感染管理 院內感染例數(shù)及感染率。清潔手術切口感染率 醫(yī)院感染現(xiàn)患率。垃圾處理及流程。傳染病上報。文件夾

9、醫(yī)療安全事件管理 患者安全目標責任書。不良事件速記本 文件夾

10、科研教學、進修生管理 教學計劃、課件、三基內容。業(yè)務學習登記本。安全

各類應急預案與流程 危急值報告、醫(yī)院安全事件報告、手術核查流程、患者參與報告、手衛(wèi)生流程、跌倒、墜床、壓瘡的護理流程。急救藥品 基本技能 服務

科室出院患者復診預約 急診通道管理（界定本科急診疾病名稱及流程、提高輔助檢查的效率、）住院、轉診、?？品樟鞒坦芾恚ㄐ枰D院、?？瓶赡芮闆r，審批及流程；特殊病人的管理）基本醫(yī)療保障服務管理 互認管理

患者的合法權益（醫(yī)患溝通制度、（手術、藥品、植入物、檢查項目）知情同意書、新技術新項目管理、藥物不良反應卡、臨床路徑患者表單）投訴管理（首訴負責制、投訴途徑圖、電話、意見本、糾紛與績效）病區(qū)環(huán)境管理（衛(wèi)生、供水、床位設置、通道管理、儀器使用、宣傳壁報警示提醒、胸牌病室醫(yī)生介紹、檢查流程、健康教育、住院復診流程、整體護理）。本科室危、重病人界定。重癥病人搶救預案與流程圖。

第二篇：醫(yī)療技術管理計劃

醫(yī)院醫(yī)療技術管理計劃

一、目的

根據(jù)2009年3月2日衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的通知和2010年12月27日四川省衛(wèi)生廳關于征求《四川省第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術申請及審核暫行規(guī)定》等有關意見通知的相關精神，通過科學系統(tǒng)的管理，建立規(guī)范、標準并能有效運行的醫(yī)療技術管理體系。確保醫(yī)療質量與安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平不斷提高。

二、目標：

1、制定醫(yī)院醫(yī)療技術管理辦法

2、健全醫(yī)院醫(yī)療技術管理的組織構架，即建立院科兩級的醫(yī)療技術管理和授權組織機構

3、制定醫(yī)療技術管理工作流程、標準化的臨床填報資料范本、檢查監(jiān)督辦法

4、加強醫(yī)療技術管理、教育，增強依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范操作的意識。對臨床科室展開培訓，增強臨床科主任、學科帶頭人、醫(yī)療組長、醫(yī)療骨干對醫(yī)療技術管理的認識。

5、了解和檢查科室的醫(yī)療技術管理辦法的培訓情況。

6、逐步開展醫(yī)療技術管理工作。并進行監(jiān)督管理，根據(jù)實際情況，對醫(yī)療技術管理辦法中存在的問題進行修正。

三、根據(jù)相關文件精神，健全規(guī)章制度

根據(jù)2009年3月2日衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的通知和2010年12月27日四川省衛(wèi)生廳關于征求《四川省第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術申請及審核暫行規(guī)定》等有關意見通知的相關精神，結合我院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療技術管理辦法，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療技術行為。

四、健全醫(yī)院醫(yī)療技術管理的組織構架

1、成立院科兩級醫(yī)療技術管理組織，醫(yī)院設立授權委員會，并完善相關制度，由院長擔任主任委員，其他院領導為副主任委員，委員由院長助理、醫(yī)務部、護理部、院感科、設備科、大內科、大外科、急診科等相關職能部門和臨床醫(yī)技科室負責人組成，醫(yī)務科為其秘書科室，負責授權管理的日常工作事宜。

授權管理委員主要負責：

（1）、根據(jù)各國家、衛(wèi)生部及其他相關部門的法律法規(guī)，對各專業(yè)技術人員的從業(yè)資格和等級進行評審、授權，并監(jiān)督規(guī)范其行為。

（2）、對各專業(yè)技術人員的從業(yè)行為提出意見和建議。

2、科室成立技術項目管理小組，負責建立科室技術檔案，對科室的醫(yī)務人員資質、授權與再授權進行動態(tài)管理。根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)定和醫(yī)院的醫(yī)療技術管理辦法，根據(jù)科室的實際情況對科室的技術管理和授權再授權辦法進行細化。

五、制定醫(yī)療技術管理工作流程、標準化的臨床填報資料范本、檢查監(jiān)督辦法 由醫(yī)務科具體負責該項內容，并注意多聽取臨床科室意見，增強相關資料的實用性和可操作性。

六、加強培訓教育，增強依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范操作的意識。

1、不定期舉行全員醫(yī)療技術管理教育培訓，并組織相應考核，加強全員醫(yī)務人員對醫(yī)療技術管理教育的知曉率。

2、定期檢查科室醫(yī)療技術管理教育培訓的開展情況，并向授權委員會通報，向全院各臨床科室公示。

3、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療技術管理小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術檔案和完善醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。

六、建立完整的醫(yī)療技術管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療技術管理組織定期檢查考核，進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行醫(yī)療技術檢查，重點檢查依法執(zhí)業(yè)、授權與再授權執(zhí)行情況。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查醫(yī)療技術管理工作。

（4）、各科室醫(yī)療技術小組應每月對本科室醫(yī)療技術管理工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的技術管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療技術記錄及登記。做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立技術管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療技術小組特別是手術科室每季度自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每每季度有醫(yī)務科上報業(yè)務工作季報表和科室當季的技術管理工作總結。

（2）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室技術管理小組反饋?？剖壹夹g管理小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（3）、授權委員會應定期召開全體會議，評價醫(yī)療技術管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、制訂醫(yī)療技術管理獎懲辦法。

制訂醫(yī)療技術管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療技術的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合。

第三篇：醫(yī)療技術管理工作制度

醫(yī)療技術管理工作制度

為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，制定本管理制度。

一、醫(yī)療技術是指醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經濟、符合倫理的原則。開展醫(yī)療技術應當與其功能任務相適應，具有符合資質的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，并遵守技術管理規(guī)范。

二、對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。

（一）醫(yī)療技術分為三類：

第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。

第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術：

1、涉及重大倫理問題；

2、高風險；

3、安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

4、需要使用稀缺資源；

5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。

（二）醫(yī)療技術分類準入管理

1、第一類醫(yī)療技術準入管理：醫(yī)院根據(jù)功能、任務、技術能力對第一類醫(yī)療技術的臨床應用嚴格管理。醫(yī)院學術委員會和倫理委員會每年組織專家對醫(yī)院已經開展的第一類醫(yī)療技術進行全面審查，對尚不成熟或存在較多倫理問題的、須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的、未取得相關診療科目的、已廢止和淘汰的醫(yī)療技術進行清理并停止應用。經醫(yī)院學術委員會、倫理委員會技術審核后的第一類醫(yī)療技術報院長辦公會議討論批準后予以準入。醫(yī)院建立第一類醫(yī)療技術

目錄檔案，并動態(tài)管理。

2、第二、三類醫(yī)療技術準入管理：醫(yī)院開展第二類醫(yī)療技術或者第三類醫(yī)療技術前，應當向相應的醫(yī)療技術審核機構申請醫(yī)療技術臨床應用能力的技術審核，經審核批準后予以準入。屬于第三類的醫(yī)療技術首次應用于臨床前，必須經過衛(wèi)生部指定的技術審核機構審核，屬于第二類的醫(yī)療技術首次應用于臨床前，必須經過衛(wèi)生廳指定的技術審核機構審核。

1）符合下列條件的醫(yī)療技術可以提出醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請：

（1）該項醫(yī)療技術符合相應衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；

（2）有衛(wèi)生行政部門批準的相應診療科目；

（3）有在醫(yī)院注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術臨床應用的主要專業(yè)技術人員；

（4）有與開展該項醫(yī)療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件；

（5）該項醫(yī)療技術通過醫(yī)院醫(yī)學倫理審查；

（6）完成相應的臨床試驗研究，有安全、有效的結果；

（7）近3年相關業(yè)務無不良記錄；

（8）有與該項醫(yī)療技術相關的管理制度和質量保障措施；

（9）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

2）醫(yī)院開展第二類醫(yī)療技術或者第三類醫(yī)療技術前，應進行可行性研究，提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：

（1）醫(yī)院名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；

（2）開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；

（3）該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；

（4）開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質、相關履歷，醫(yī)院的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；

（5）醫(yī)院醫(yī)學倫理審查報告；

（6）其他需要說明的問題。

3）有下列情形之一的，醫(yī)院不得向技術審核機構提出醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請：

（1）申請的醫(yī)療技術是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的；

（2）申請的醫(yī)療技術未列入相應目錄的；

（3）申請的醫(yī)療技術距上次同一醫(yī)療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的；

（4）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4）第二、三類醫(yī)療技術經相應的技術審核機構通過臨床應用能力技術審核，并經相應的衛(wèi)生行政部門審定后30日內到寧波市衛(wèi)生局（核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門）辦理診療科目項下的醫(yī)療技術登記，寧波市衛(wèi)生局在醫(yī)院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄注明相應專業(yè)診療科目及其項下準予登記的醫(yī)療技術，方可在臨床應用。

三、保障醫(yī)療技術臨床應用質量和安全管理制度。

（一）手術談話制度：見《手術談話制度》。

（二）手術分級制度及手術分級審批制度：見《手術分級制度及手術分級審批制度》。

（三）手術醫(yī)師準入制度及手術分級授權管理制度：見《手術醫(yī)師準入制度及手術分級授權管理制度》。

（四）圍手術期管理制度：見《圍手術期管理制度》。

（五）醫(yī)療技術管理工作制度：見《醫(yī)療技術管理工作制度》

四、準入后醫(yī)療技術的管理：

（一）建立醫(yī)療技術管理檔案，對醫(yī)療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估。

（二）醫(yī)院自準予開展第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術之日起2年內，每年審查第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術臨床應用情況，并向批準該項醫(yī)療技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門報告，內容包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。

（三）在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：

1、該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

2、從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；

3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；

4、該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患；

5、該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；

6、該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；

7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（四）出現(xiàn)下列情形之一的，報請批準其臨床應用該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核：

1、與該項醫(yī)療技術有關的專業(yè)技術人員或者設備、設施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術臨床應用帶來不確定后果的；

2、該項醫(yī)療技術非關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；

3、準予該項醫(yī)療技術診療科目登記后1年內未在臨床應用的；

4、該項醫(yī)療技術中止1年以上擬重新開展的。

五、醫(yī)療技術人員資質準入管理制度

（一）手術及診治操作資格申請：手術醫(yī)師或操作者根據(jù)自身職稱和工作能力，向科室提出書面手術及診治操作準入資格申請。

（二）科主任組織本科室副主任醫(yī)師以上專家組成的專家組每年對申請手術及診治操作的醫(yī)師在本專業(yè)的實際工齡、職稱、工作能力等方面進行考核評價。不同年資的醫(yī)師一般只能擔當相應類型的手術及診治操作，不能擔當高于其年資和技能的手術及診治操作。

（三）科主任將科室對醫(yī)師的考核評價結果報醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、學術委員會審核，并經院長辦公會議討論批準，授予特定手術及診治操作準入資格，明確手術類別、診治操作項目及授予日期。

（四）第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術臨床應用前實行第三方技術審核，經審核批準，取得相關的診療科目后，予以準入。主刀醫(yī)師須具有衛(wèi)生行政主管部門審核的技術準入資格。

（五）各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：見醫(yī)師手術權限。

（六）實行手術及診治操作資格的否決。一年連續(xù)兩次在同一手術及診治操作中存在明顯技術性缺陷，經醫(yī)院學術委員會評價，報院長辦公會議討論決定，視情況予以否決該手術及診治操作準入資格3—6個月。期限滿后重新進行評價。

*********醫(yī)院醫(yī)教科

****年****月**日

第四篇：醫(yī)療技術管理部分

醫(yī)療技術管理部分

3.2.1 依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程（要3年的資料，這個我們只有一點兒）

3.2.2 醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（評分標準：無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，一類技術未經醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術未經上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；

二、三類醫(yī)療技術未提交臨床應用情況報告，每項技術扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案，每項技術扣0.3分。）{我們醫(yī)院有關新技術方面的東西，都是從現(xiàn)在才有的，以前都沒有，而且現(xiàn)在的也不全}

3.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。{這個好像是說材料不夠充分}

3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。（無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術檔案資料不完整{關鍵是新技術這一塊兒資料不夠完整}，扣1分。）

3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。{這一

項當中有一條是這樣的：3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。他們提出幾個建議，比如做核磁的病人要簽一個知情同意書，防止病人忘記自己體內有金屬異物而出現(xiàn)意外。還有就是小兒做核磁時來回的動，我們醫(yī)院兒科都是去做之前讓小孩兒睡覺，這樣小孩兒在做的過程中就不會動，但是他們提出這樣是存在麻醉方面的風險的。}

第五篇：醫(yī)療技術管理目錄

3．2醫(yī)療技術管理

3．2．1醫(yī)療技術的法規(guī)管理

00 1．醫(yī)療技術的法規(guī)審核

①醫(yī)療技術應用情況材料

②醫(yī)務部職能及開展臨床新技術、新項目管理制度 ③醫(yī)療技術審批、管理流程

④第一類醫(yī)療技術目錄

⑤關于批準2010年新技術、新項目的通知

⑥關于批準2011年新技術、新項目的通知

⑦關于批準2012年新技術、新項目的通知

⑧關于第二類醫(yī)療技術準入管理的通知及及有關問題補充 002．新技術、新項目工作記錄登記表

3．2．2醫(yī)療技術管理制度

①醫(yī)療技術管理制度

②醫(yī)療技術監(jiān)督評價制度

③醫(yī)療技術檔案管理制度

2010-2012年二類醫(yī)療技術臨床應用情況報告

⑤手術分級授權制度

⑥第一類醫(yī)療技術目錄

⑦關于公布廣西首批第二類醫(yī)療技術目錄的通知

⑧關于第二類醫(yī)療技術準入管理有關問題的補充通知 ⑩二類醫(yī)療技術管理檔案

3．2．3醫(yī)療技術風險管理及處置

001．醫(yī)療技術風險預警機制及損害處置預案

①醫(yī)療技術風險預警機制

②醫(yī)療技術損害處置預案

002．新技術、新項目準入管理制度

①新技術準入風險管理制度

②關于頒發(fā)2010“新技術、新項目獎”的通知 ③關于頒發(fā)2011“新技術、新項目獎”的通知 ④關于頒發(fā)2011“新技術、新項目獎”的通知 ⑤新技術檔案（包括申請書、論證報告、評估報告）