第一篇：2014年內(nèi)鏡質(zhì)控中心工作總結(jié)

石家莊市內(nèi)鏡質(zhì)量管理與控制中心2014上半年工作總結(jié)

一、內(nèi)鏡質(zhì)控中心工作綜合情況

1.2014年度上半年召開(kāi)內(nèi)鏡質(zhì)控中心常委會(huì)議2次，各內(nèi)鏡質(zhì)控中心學(xué)組均已召開(kāi)本學(xué)組質(zhì)控工作專家組會(huì)，參會(huì)專家近百人次。各學(xué)組認(rèn)真開(kāi)展了質(zhì)控督導(dǎo)工作，協(xié)調(diào)解決各類內(nèi)鏡質(zhì)量管理與控制問(wèn)題。舉辦多次培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)研討會(huì)。通過(guò)上述工作，各內(nèi)鏡學(xué)組掌握了大量的醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)，將為衛(wèi)計(jì)委加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、科學(xué)決策等方面提供客觀依據(jù)。

2.根據(jù)衛(wèi)計(jì)委要求組織各專業(yè)內(nèi)鏡專家制定完善了包括鼻科內(nèi)鏡、兒科呼吸內(nèi)鏡、兒科消化內(nèi)鏡、婦科內(nèi)鏡、關(guān)節(jié)鏡、呼吸內(nèi)鏡、脊柱內(nèi)鏡、泌尿外科內(nèi)鏡診、普通外科內(nèi)鏡、消化內(nèi)鏡、小兒外科內(nèi)鏡、胸外科內(nèi)鏡及咽喉科內(nèi)鏡在內(nèi)的13個(gè)類別的內(nèi)鏡診療技術(shù)分級(jí)目錄，并分別于5-22及6-3召開(kāi)內(nèi)鏡質(zhì)控中心常委會(huì)議，兩次會(huì)議討論并制定了內(nèi)鏡診療技術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入的評(píng)審流程及各專業(yè)評(píng)審細(xì)則，現(xiàn)已完成我市8家醫(yī)院共計(jì)17個(gè)內(nèi)鏡項(xiàng)目所報(bào)材料的初步審查，以便配合省衛(wèi)計(jì)委于下半年完成市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院及專業(yè)的一、二級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)的準(zhǔn)入工作。

3.擬建立石家莊市內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)基地，討論并部署了關(guān)于市內(nèi)鏡質(zhì)控中心全體成員須于2014年年底前取得《內(nèi)鏡微創(chuàng)醫(yī)師（教師）證》的工作，以利于今后內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)工作的開(kāi)展。

二、各學(xué)組工作情況

1、消化內(nèi)鏡學(xué)組

⑴擬成立石家莊市消化內(nèi)鏡診療規(guī)范化培訓(xùn)基地，要求各級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)鏡專家取得《內(nèi)鏡微創(chuàng)醫(yī)師（教師）證》，為內(nèi)鏡培訓(xùn)基地保證師資。

⑵整理完成對(duì)市區(qū)及郊縣各級(jí)醫(yī)院的內(nèi)鏡中心摸底工作，了解本市的內(nèi)鏡清洗消毒情況，即將整理完成各級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡及相關(guān)設(shè)備、內(nèi)鏡醫(yī)師及其操作資質(zhì)的統(tǒng)計(jì)分析工作。

⑶于2014-1-3召開(kāi)石家莊市內(nèi)鏡質(zhì)量管理與控制中心消化內(nèi)鏡學(xué)組食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡下規(guī)范化治療的座談會(huì)，省內(nèi)消化知名專家河北醫(yī)大二院姜慧卿教授主持會(huì)議，我市縣各級(jí)醫(yī)院約50名消化臨床及內(nèi)鏡醫(yī)師參會(huì)，此次會(huì)議規(guī)范了食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療方法，使與會(huì)醫(yī)師的內(nèi)鏡診治水平得到提高。

⑷擬定于第二季度召開(kāi)的關(guān)于ERCP相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)座談會(huì)因所請(qǐng)專家外出暫時(shí)改為7月份召開(kāi)。

⑸按月對(duì)我市各級(jí)市縣醫(yī)院內(nèi)鏡室進(jìn)行內(nèi)鏡質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析反饋，在原有項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加了內(nèi)鏡消毒反饋?lái)?xiàng)目，以更好了解指導(dǎo)內(nèi)鏡質(zhì)控工作。

2、外科腔鏡學(xué)組

⑴上半年有兩人在北醫(yī)三院學(xué)習(xí)腹腔鏡。一人在朝陽(yáng)醫(yī)院學(xué)習(xí)腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)。⑵已開(kāi)展腔鏡胃癌手術(shù)，腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)。腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。腔鏡胰體尾切除術(shù)。

⑶上半年重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和加強(qiáng)手術(shù)適應(yīng)癥的把關(guān)與篩選。加強(qiáng)手術(shù)中的安全操作。減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3、婦科內(nèi)鏡學(xué)組

詳見(jiàn)《內(nèi)鏡質(zhì)控中心婦科學(xué)組2014年中工作總結(jié)》

4、呼吸內(nèi)鏡學(xué)組

⑴擬與北京大學(xué)人民醫(yī)院合作成立石家莊市胸腔鏡協(xié)作診療中心，定期聘請(qǐng)北京知名專家來(lái)我院講學(xué)、指導(dǎo)工作及示范手術(shù)。

⑵已在我院成立了電視胸腔鏡模擬訓(xùn)練基地，制定了訓(xùn)練教程并培訓(xùn)了專業(yè)指導(dǎo)教師，定期組織市級(jí)及下屬縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，成績(jī)合格者發(fā)放資格證書(shū)。

⑶繼續(xù)調(diào)研整理完成對(duì)市區(qū)及郊縣各級(jí)醫(yī)院的胸腔手術(shù)開(kāi)展情況，為下一步開(kāi)展對(duì)口支援工作打好基礎(chǔ)。

⑷于2014-5-20召開(kāi)石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)胸腔鏡專業(yè)委員會(huì)主任委員及副主任委員聯(lián)席會(huì)議，制定了下半年工作計(jì)劃。

⑸擬定于10月召開(kāi)胸腔鏡專業(yè)委員會(huì)規(guī)范化培訓(xùn)座談會(huì)。⑹已選派專人赴四川省腫瘤醫(yī)院學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)技術(shù)，逐步探索開(kāi)展多元化胸腔鏡手術(shù)術(shù)式，使我院胸腔鏡水平更進(jìn)一步。

石家莊市第一醫(yī)院

韓占波

2014-07-14

第二篇：內(nèi)鏡中心制度

內(nèi)鏡中心人員崗位管理制度

一、內(nèi)鏡中心工作人員基本素質(zhì)

二、內(nèi)鏡中心醫(yī)師崗位職責(zé)

三、內(nèi)鏡中心進(jìn)修醫(yī)生職責(zé)

四、內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）崗位職責(zé)

五、內(nèi)鏡中心公務(wù)員職責(zé)

六、內(nèi)鏡中心洗消護(hù)士崗位職責(zé)

七、內(nèi)鏡中心蘇醒室護(hù)士崗位職責(zé)

八、內(nèi)鏡中心保安崗位職責(zé)

一、內(nèi)鏡中心工作人員基本素質(zhì)

政治思想

1.熱愛(ài)黨，熱愛(ài)人民，以“三個(gè)代表”和“科學(xué)發(fā)展觀”為指導(dǎo)，執(zhí)行黨、政府和醫(yī)院的各項(xiàng)方針

和政策。

2.發(fā)揚(yáng)主人翁精神，自覺(jué)奉獻(xiàn)，擁護(hù)醫(yī)院榮譽(yù)，不做有損醫(yī)院形象的事。

3.發(fā)揚(yáng)愛(ài)國(guó)主義精神，不做有損國(guó)格人格的事。

職業(yè)道德

1.樹(shù)立“一切為了患者”的服務(wù)思想，以防病治病、救死扶傷為己任。

2.廉潔行醫(yī)，不以權(quán)謀私，不受“紅包”，不拿“回扣”，謝絕吃請(qǐng)、饋贈(zèng)等，自覺(jué)抵制行業(yè)不

正之風(fēng)。

3.愛(ài)崗敬業(yè)，刻苦鉆研，精益求精，努力提高業(yè)務(wù)水平和工作能力。

規(guī)范服務(wù)

1.按規(guī)定著裝，衣著整潔，佩帶胸卡，儀表端莊。

2.實(shí)施文明規(guī)范服務(wù)，自覺(jué)遵守服務(wù)規(guī)范，做到語(yǔ)言文明、禮貌待人、態(tài)度誠(chéng)懇。

3.對(duì)患者一視同仁，主動(dòng)關(guān)心，幫助患者排憂解難，杜絕“冷、硬、等、推、拖”現(xiàn)象，做到“有

問(wèn)必答”。

遵紀(jì)守法

1.遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、早退，不擅自離崗、竄崗，上班時(shí)間不做與本職工作無(wú)關(guān)的事情。

2.認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，遵守院規(guī)院紀(jì)，服從組織分配，完成上級(jí)交給的各項(xiàng)任務(wù)。

3.自覺(jué)遵守保密規(guī)定和保護(hù)性醫(yī)療制度，維護(hù)醫(yī)院安定秩序。

社會(huì)公德

1.加強(qiáng)修養(yǎng)，嚴(yán)于律己。實(shí)事求是，光明正大。真誠(chéng)待人，團(tuán)結(jié)友愛(ài)。遵守“七不規(guī)范”，不在院

內(nèi)吸煙，不穿工作服進(jìn)食堂。

2.樹(shù)立節(jié)約光榮，浪費(fèi)可恥的思想，節(jié)約辦公用品及一切消耗品，杜絕長(zhǎng)流水、長(zhǎng)明燈現(xiàn)象。愛(ài)護(hù)

儀器設(shè)備及其他公共財(cái)物。

3.維護(hù)醫(yī)院安全，認(rèn)真做好防火防盜，敢于同違法亂紀(jì)現(xiàn)象作斗爭(zhēng)。

二、內(nèi)鏡中心醫(yī)師崗位職責(zé)

基本要求

1.具有大學(xué)或大學(xué)以上學(xué)歷。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)結(jié)同事，齊心協(xié)力搞好內(nèi)鏡中心工作。協(xié)助科主任做好內(nèi)鏡中心管理工作。

4.通曉內(nèi)鏡理論，有豐富的臨床或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

工作要求

1.每年完成內(nèi)鏡診療 1500人次；急診內(nèi)鏡診療 20人次。

2.做好急診、平診和其他的咨詢工作。

3.全面指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生業(yè)務(wù)，指導(dǎo)疑難病例的內(nèi)鏡診療。

4.每年完成教學(xué)6課時(shí)（研究生、本科生）。

5.主持或參加編寫(xiě)新教材、教學(xué)參考書(shū)或?qū)Ｖ?，參加評(píng)審內(nèi)鏡方面的學(xué)術(shù)論文或?qū)I(yè)書(shū)刊。

6.協(xié)助帶好博士研究生，指導(dǎo)碩士研究生及進(jìn)修生，做好青年醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

7.積極主持或參與內(nèi)鏡相關(guān)的科研基金的申請(qǐng)，協(xié)助教授或獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)專題的科研工作，每年發(fā)

表1篇與自己職務(wù)相稱的學(xué)術(shù)水平較高的論文或作出科研成果，研究周期長(zhǎng)的重大課題，應(yīng)按階段提供研究成果。

能力要求

1.熟練地掌握內(nèi)鏡診療操作，處理內(nèi)鏡診療工作中的疑難問(wèn)題，全面指導(dǎo)本科業(yè)務(wù)。

2.系統(tǒng)閱讀中外文獻(xiàn)，了解內(nèi)鏡方面的一個(gè)或幾個(gè)國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展方向，主持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)生業(yè)務(wù)能力，提高或保持科室在學(xué)術(shù)領(lǐng)域中的地位。

3.完成繼續(xù)教育學(xué)分。

4.達(dá)到國(guó)家規(guī)定英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)職稱考試相應(yīng)級(jí)別。

三、內(nèi)鏡中心進(jìn)修醫(yī)生職責(zé)

基本要求

1.原則具有大學(xué)或大學(xué)以上學(xué)歷，從事醫(yī)療工作2年以上。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求，上班不遲到、不早退。

3.熟悉內(nèi)鏡理論，有較豐富的臨床或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

4.愛(ài)護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約，未經(jīng)許可不得查閱、帶走中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的醫(yī)療資料（如

照片、病例和醫(yī)療數(shù)據(jù)等）。

工作要求

1.按規(guī)定著裝，按時(shí)上下班，遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

2.熱情接待患者，檢查前應(yīng)詳細(xì)了解患者的各種病史資料，熟悉患者病情，并記錄在案。

3.進(jìn)修醫(yī)生第一個(gè)月不參加內(nèi)鏡操作（除自帶設(shè)備外），第二個(gè)月必須在本院醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)

鏡診療操作。

4.進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)療安排必須服從科主任，原則上內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)生只能在胃鏡室工作。

5.檢查時(shí)態(tài)度和藹，操作仔細(xì)，盡量減輕患者痛苦，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成各種內(nèi)鏡檢查工作，對(duì)特殊患

者應(yīng)錄像或拍照，以便會(huì)診。

6.操作過(guò)程中應(yīng)愛(ài)護(hù)儀器設(shè)備，遇到突發(fā)情況及醫(yī)療差錯(cuò)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，以便迅速處理。

7.術(shù)中注意觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即中止檢查，及時(shí)處理。

8.檢查后應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)或打印內(nèi)鏡報(bào)告，經(jīng)本院醫(yī)生審閱并簽名后方可發(fā)出，向患者或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項(xiàng)及進(jìn)一步治療的建議。

能力要求

1.熟練地掌握內(nèi)鏡診療操作，了解內(nèi)鏡的使用方法和內(nèi)鏡配件規(guī)格。

2.閱讀中外文獻(xiàn)，了解內(nèi)鏡方面國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展方向。

3.完成繼續(xù)教育學(xué)分，進(jìn)修期間完成一篇論文或綜述。

四、內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專及以上學(xué)歷。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉內(nèi)鏡護(hù)理理論和器械保養(yǎng)要求，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

工作要求

1.內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）應(yīng)配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡的檢查和治療工作。內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）除要掌握

臨床護(hù)士必須掌握的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)外，還必須掌握內(nèi)鏡專業(yè)方面的知識(shí)和技術(shù)。

2.做好患者的接待工作，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)約、登記、宣教，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡中心各種資料及檔案的收集、整

理、統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行保存。每天必須整理抽屜、臺(tái)面和各種單據(jù)。保證內(nèi)鏡各室的環(huán)境整潔。

3.做好各項(xiàng)檢查前準(zhǔn)備工作，包括內(nèi)鏡和附件使用前的準(zhǔn)備，以及患者的術(shù)前準(zhǔn)備（核對(duì)姓名、解

釋檢查目的、術(shù)前用藥等），保證內(nèi)鏡檢查和治療的順利進(jìn)行。

4.配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及治療，包括安排患者體位，準(zhǔn)備口墊和彎盤(pán)，術(shù)中協(xié)助插鏡，配合取活

檢、刷取細(xì)胞、息肉摘除、乳頭切開(kāi)、食管靜脈硬化劑注射等。

5.檢查治療過(guò)程中隨時(shí)注意患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理患者。

6.收集病理標(biāo)本并及時(shí)送檢，并負(fù)責(zé)發(fā)送內(nèi)鏡報(bào)告，交代報(bào)告中的醫(yī)生建議，解答患者咨詢。

7.按上海市內(nèi)鏡質(zhì)控中心要求，完成檢查治療后的內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒和保管。

8.進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士的指導(dǎo)下完成以上工作。

9.完成科主任交給的各項(xiàng)工作（內(nèi)鏡保養(yǎng)、配件保養(yǎng)等）。

10.對(duì)有故障的機(jī)器設(shè)備立即請(qǐng)有關(guān)部門(mén)維修，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題，立即向科主任匯報(bào)。

能力要求

1.有多年的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟悉一般的護(hù)理技能。掌握內(nèi)鏡及各種附件設(shè)備的性能和使用方法，了解各

種內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)征、禁忌征及并發(fā)癥。

2.熟悉各種內(nèi)鏡診療過(guò)程及所使用的器械，能密切配合醫(yī)生完成檢查操作。

3.做好內(nèi)鏡前診療準(zhǔn)備工作及患者的術(shù)前處理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后觀察患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

五、內(nèi)鏡中心公務(wù)員職責(zé)

基本要求

1.原則具有初中或高中以上學(xué)歷，會(huì)電腦打字。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求，上崗前需培訓(xùn)2w。

3.熟悉內(nèi)鏡和配件的消毒、保養(yǎng)。

工作要求

1.服從科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，做到隨叫隨到。

2.及時(shí)清除各檢查室、準(zhǔn)備室、觀察室和侯診室的污物及垃圾，做到完成工作后打掃1次，每周全

面打掃1次，保持整個(gè)內(nèi)鏡中心的清潔衛(wèi)生。每次衛(wèi)生檢查必須優(yōu)秀。

3.協(xié)助護(hù)士清洗及消毒內(nèi)鏡、附件和吸引瓶，定期更換內(nèi)鏡消毒液、消毒瓶等。

4.每日檢查結(jié)束后及時(shí)送檢病理，取回病理報(bào)告單，并交醫(yī)生登記，由服務(wù)臺(tái)統(tǒng)一發(fā)放。

5.每日定時(shí)對(duì)檢查室、準(zhǔn)備室及觀察室進(jìn)行空氣和地板消毒，注意臺(tái)面清潔無(wú)污。

6.每日一次外勤：領(lǐng)取物品，更換衣單、無(wú)菌器械包及敷料。

7.侯診室保證環(huán)境清潔整齊，衛(wèi)生間無(wú)異味、每天必須清掃一次。

8.接送患者，服務(wù)熱情，代有困難的患者交費(fèi)、取藥等。

能力要求

1.身體健康，能完成各項(xiàng)工作。

2.會(huì)清洗內(nèi)鏡及使用清洗設(shè)備。

3.工作認(rèn)真，熱忱為患者服務(wù)。

六、內(nèi)鏡中心洗消護(hù)士崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專及以上學(xué)歷，在護(hù)士長(zhǎng)安排下進(jìn)行工作。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)的基本理論及實(shí)踐，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

4.愛(ài)護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約。

工作要求

1.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求管理洗消室工作。

2.測(cè)試并記錄所有水槽和機(jī)器內(nèi)的消毒液濃度，不合格的及時(shí)更換。

3.清點(diǎn)消毒柜內(nèi)物品，按消毒的有效日期排列，過(guò)期物品及時(shí)消毒或至供應(yīng)室更換。

4.清點(diǎn)止血裝置并做好記錄。

5.合理安排內(nèi)鏡的使用，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡故障時(shí)，若不能自行排除故障須及時(shí)與負(fù)責(zé)同志聯(lián)系，以便得到

及時(shí)修理。

6.合理安排并準(zhǔn)確登記所有內(nèi)鏡的清洗消毒。

7.發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)故障時(shí)，若不能自行排除故障須及時(shí)與有關(guān)公司聯(lián)系，以便得到及時(shí)修理。

8.清點(diǎn)并分類供應(yīng)室送回的已消毒配件，及時(shí)送到各檢查室以便使用。

9.清點(diǎn)并登記打包好的配件，及時(shí)送供應(yīng)室消毒。

七、內(nèi)鏡中心蘇醒室護(hù)士崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專及以上學(xué)歷，在護(hù)士長(zhǎng)安排下進(jìn)行工作。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉麻醉蘇醒基本理論及實(shí)踐，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

4.愛(ài)護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約，關(guān)愛(ài)病人。

工作要求

1.按規(guī)定著裝，按時(shí)上下班（8：00～12：30；14：00～17：00），遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

麻醉病人未離開(kāi)蘇醒室，護(hù)士不能下班。

2.熱情接待病人及家屬，注意觀察病人情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，必要時(shí)迅速向麻醉醫(yī)生匯報(bào)。

3.協(xié)助病人預(yù)約、登記、宣教，每天必須整理臺(tái)面、推床及地面衛(wèi)生，保證蘇醒室的環(huán)境整潔。上、下午工作結(jié)束后保持蘇醒室整潔（床、椅等放回原處），床上用品更換一新。按質(zhì)控中心及護(hù)理部要求，管理醫(yī)療用品及醫(yī)療廢品的安放。

4.合理安排蘇醒病人，關(guān)注病人的隱私，做到及時(shí)疏散病人及家屬，保證蘇醒室的床位及空床的周轉(zhuǎn)。每位病人起床后，均要保持床單位整潔。

5.一定范圍內(nèi)對(duì)病人及其家屬做好術(shù)后解釋及注意事項(xiàng)，必要時(shí)指導(dǎo)其掛號(hào)、付費(fèi)等就醫(yī)流程。

6.注意節(jié)約，減少手套、紗布、紙、水電等不必要的浪費(fèi)。

7.特殊情況下離開(kāi)蘇醒室，需請(qǐng)人代為看管，謹(jǐn)防意外事故發(fā)生。

8.住院病人檢查結(jié)束后，及時(shí)聯(lián)系接送組，確保其安返病房。

八、內(nèi)鏡中心保安崗位職責(zé)

1.按規(guī)定著裝，按時(shí)上下班（7：30～11：30；13：30～17：00），遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

2.確保候診大廳安靜整齊，按病人先后次序排隊(duì)辦理登記、預(yù)約、取病理報(bào)告等手續(xù)。

3.高度警惕病人及家屬的錢物，防止小偷作案。

4.為確保候診廳整潔，制止任何人員在候診廳內(nèi)發(fā)放非法廣告等宣傳品。

5.必須按預(yù)約單顏色：白色（7：30）、綠色（9：00）、紅色（10：30），安先后次序分區(qū)排隊(duì)。

6.指導(dǎo)病人付費(fèi)、就診等醫(yī)療程序。

7.協(xié)助醫(yī)護(hù)人員有序做好各項(xiàng)工作。

第三篇：內(nèi)鏡中心護(hù)士崗位職責(zé)

內(nèi)鏡中心護(hù)士崗位職責(zé)

內(nèi)鏡中心護(hù)士的排班與普通病房的排班不同，主要分為值班護(hù)士（主班、副班），常班（預(yù)約室、準(zhǔn)備區(qū)、檢查間、消毒室）。

一、主班護(hù)士崗位職責(zé)

1.主班護(hù)士是一周工作的主要負(fù)責(zé)人。

2.做好工作前的準(zhǔn)備工作，包括將當(dāng)天需要用的內(nèi)鏡消毒后分配到各個(gè)檢查間，并連接好

一條內(nèi)鏡于主機(jī)上備用。

3.做好下班前的收尾工作，包括將當(dāng)天使用的內(nèi)鏡消毒完畢，放入內(nèi)鏡儲(chǔ)藏柜，并清點(diǎn)好

數(shù)目。

4.負(fù)責(zé)毒麻藥品及急救藥品的清點(diǎn)工作，如發(fā)現(xiàn)藥品有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：葢?yīng)

停止使用，并報(bào)藥局處理。

5.一天的工作結(jié)束之后，需檢查每個(gè)檢查間的衛(wèi)生以及水電門(mén)窗是否關(guān)閉。

6.負(fù)責(zé)出診急診內(nèi)鏡。

二、副班護(hù)士崗位職責(zé)

主要是協(xié)助主班護(hù)士完成當(dāng)天的工作。

三、預(yù)約室護(hù)士崗位職責(zé)

1.微笑服務(wù)，做到有問(wèn)必答，耐心解釋。

2.負(fù)責(zé)患者的預(yù)約工作，準(zhǔn)確安排好序號(hào)，為患者提供檢查前后的健康指導(dǎo)。

3.對(duì)于胃鏡檢查的患者，在檢查前須詢問(wèn)有無(wú)禁食、禁水；腸鏡檢查的患者須詢問(wèn)腸道清

潔情況。

4.將患者資料準(zhǔn)確地輸入電腦并記錄在登記本上，并與準(zhǔn)備區(qū)護(hù)士做好檢查患者的檔案歸

檔工作。

5.負(fù)責(zé)給患者發(fā)放鞋套，并護(hù)送至準(zhǔn)備區(qū)交給準(zhǔn)備區(qū)護(hù)士，患者家屬及閑雜人員除特殊情

況外不得進(jìn)入準(zhǔn)備區(qū)及檢查間。

6.發(fā)送門(mén)診患者的病理檢查結(jié)果，并做好登記。

7.維持預(yù)約區(qū)的秩序，保持地面、物品整潔。

8.與準(zhǔn)備區(qū)是一整體，須通力合作把工作做好。

四、準(zhǔn)備區(qū)護(hù)士崗位職責(zé)

1.對(duì)患者做到微笑服務(wù)，態(tài)度不得生硬，解釋耐心。

2.協(xié)助預(yù)約室護(hù)士做好患者的接診工作及患者資料的電腦輸入工作。

3.引領(lǐng)患者到準(zhǔn)備區(qū)就坐，簡(jiǎn)單介紹環(huán)境和注意事項(xiàng)。

4.對(duì)于胃鏡檢查的患者，須詢問(wèn)有無(wú)禁食、禁水，并指導(dǎo)患者口服咽部麻醉劑；腸鏡檢查的患者須詢問(wèn)腸道清潔情況，并指導(dǎo)其更換好檢查褲。

5.嚴(yán)格查對(duì)制度，禁止出現(xiàn)腸鏡患者口服咽部麻藥，胃鏡患者更換檢查褲的現(xiàn)象；將患者

送至檢查間，禁止出現(xiàn)患者走錯(cuò)房間的現(xiàn)象。

6.負(fù)責(zé)觀察麻醉患者和暫時(shí)留觀的檢查患者，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

7.負(fù)責(zé)住院患者的收費(fèi)工作，不得出現(xiàn)漏費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。

8.負(fù)責(zé)準(zhǔn)備區(qū)檢查床的數(shù)目和清潔工作，盡量避免將檢查床推出內(nèi)鏡室。

9.保持環(huán)境整潔，維持患者的就診秩序。

10.負(fù)責(zé)腸鏡檢查褲及浴巾的整理清點(diǎn)工作。

11.負(fù)責(zé)住院患者病理和當(dāng)日檢查結(jié)果的分發(fā)工作。

12.與預(yù)約室護(hù)士共同做好患者檔案歸檔工作。

13.工作結(jié)束后關(guān)好水電、門(mén)窗、空調(diào)等。

14.與預(yù)約室是一整體，須通力合作把工作做好。

五、檢查間護(hù)士崗位職責(zé)

1.做好內(nèi)鏡和附件使用前的檢查、準(zhǔn)備工作，保證內(nèi)鏡檢查和治療的順序進(jìn)行。

2.引領(lǐng)患者入檢查室時(shí)，對(duì)患者態(tài)度和藹，微笑服務(wù)，關(guān)愛(ài)患者，并嚴(yán)格查對(duì)制度，禁止

出現(xiàn)患者與檢查項(xiàng)目張冠李戴的現(xiàn)象。

3.做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助醫(yī)生簽署診療知情同意書(shū)，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。

4.協(xié)助患者擺好體位，并做好心理護(hù)理，解除患者緊張情緒，以良好的心理狀態(tài)接受檢查。

5.檢查過(guò)程中有職責(zé)發(fā)現(xiàn)患者的生命指征的改變，如有異常需告知醫(yī)生，必要時(shí)需立即停

止檢查，并配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理。

6.負(fù)責(zé)記錄患者的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)及治療后病人情況。

7.配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡的檢查和治療工作，如協(xié)助插鏡；配合取活檢和刷取細(xì)胞、息肉

摘除、乳頭切開(kāi)、食管靜脈硬化劑注射等。

8.收集病理標(biāo)本并及時(shí)送檢。

9.檢查完畢，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)于年老體弱、麻醉患者及檢查時(shí)反應(yīng)較大的患者

須送至座位上并交代家屬其情況。

10.檢查完畢后，需做好內(nèi)鏡的初步清洗工作并蓋好防水帽，與附件一并送至消毒室，并做

好消毒登記。

11.及時(shí)整理床單位，為下一病人作好準(zhǔn)備。

12.按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)收費(fèi)單據(jù)。

13.發(fā)送內(nèi)鏡報(bào)告，交待報(bào)告中的醫(yī)生建議，解答患者咨詢。

14.負(fù)責(zé)每天檢查室的紫外線消毒工作并做好登記，每季度監(jiān)測(cè)一次紫外線強(qiáng)度并做好登

記。

15.全部檢查治療結(jié)束后清理診療單位，所有物品歸位，并及時(shí)添加所需的常規(guī)物品，離開(kāi)

時(shí)作好安全檢查工作。

六、消毒間護(hù)士崗位職責(zé)

1.負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒工作，并確保無(wú)任何差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.做好個(gè)人的防護(hù)，如佩戴護(hù)目鏡、戴手套、口罩、帽子、穿防水鞋等。

3.每天監(jiān)測(cè)消毒液的濃度并做好登記，出現(xiàn)異常及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。協(xié)助檢驗(yàn)科做好所有內(nèi)

鏡每季度的細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測(cè)。

4.負(fù)責(zé)每天消毒室的紫外線消毒工作并做好登記，每季度監(jiān)測(cè)一次紫外線強(qiáng)度并做好登

記。

5.嚴(yán)格按照《消毒規(guī)范》清洗、消毒內(nèi)鏡，如有差錯(cuò)必須及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，不得隱瞞。

6.負(fù)責(zé)每天內(nèi)鏡的消毒登記工作，須逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得遺漏。每月月底匯總后交由上級(jí)保管。

7.檢查結(jié)束后負(fù)責(zé)消毒機(jī)的清洗并擦干，所有用物每日均應(yīng)消毒，同時(shí)需用消毒劑刷洗清

洗槽。

8.負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)及其他設(shè)備的日常保養(yǎng)工作。

9.消毒結(jié)束后負(fù)責(zé)將內(nèi)鏡吹干并送至鏡庫(kù)，鏡庫(kù)每日通風(fēng)40min，每周清潔和紫外線消毒

一次。

10.負(fù)責(zé)每天所用活檢鉗和附件的清洗、上油工作，干燥后并裝入特制袋中，由專人送去供

應(yīng)室消毒。

11.隨時(shí)保持消毒室地面、桌面的干爽，無(wú)污跡，保持盛裝內(nèi)鏡的容器干燥，無(wú)污跡。

12.工作結(jié)束后檢查消毒室的水、電、氣、吸引、門(mén)窗、空調(diào)等是否關(guān)好。

13.各種登記本需定位放置，專人保管。

14.及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)器材、物品，并做到定位存放、定人保管，建立物品消耗登記制度。

第四篇：內(nèi)鏡中心護(hù)士崗位職責(zé)

內(nèi)鏡中心護(hù)士崗位職責(zé)

內(nèi)鏡中心護(hù)士的排班與普通病房的排班不同，主要分為值班護(hù)士（主班、副班），常班（預(yù)約室、準(zhǔn)備區(qū)、檢查間、消毒室）。

一、主班護(hù)士崗位職責(zé)

1.主班護(hù)士是一周工作的主要負(fù)責(zé)人。

2.做好工作前的準(zhǔn)備工作，包括將當(dāng)天需要用的內(nèi)鏡消毒后分配到各個(gè)檢查間，并連接好一條內(nèi)鏡于主機(jī)上備用。

3.做好下班前的收尾工作，包括將當(dāng)天使用的內(nèi)鏡消毒完畢，放入內(nèi)鏡儲(chǔ)藏柜，并清點(diǎn)好數(shù)目。

4.負(fù)責(zé)毒麻藥品及急救藥品的清點(diǎn)工作，如發(fā)現(xiàn)藥品有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：葢?yīng)停止使用，并報(bào)藥局處理。

5.一天的工作結(jié)束之后，需檢查每個(gè)檢查間的衛(wèi)生以及水電門(mén)窗是否關(guān)閉。6.負(fù)責(zé)出診急診內(nèi)鏡。

二、副班護(hù)士崗位職責(zé)

主要是協(xié)助主班護(hù)士完成當(dāng)天的工作。

三、預(yù)約室護(hù)士崗位職責(zé)

1.微笑服務(wù)，做到有問(wèn)必答，耐心解釋。

2.負(fù)責(zé)患者的預(yù)約工作，準(zhǔn)確安排好序號(hào)，為患者提供檢查前后的健康指導(dǎo)。

3.對(duì)于胃鏡檢查的患者，在檢查前須詢問(wèn)有無(wú)禁食、禁水；腸鏡檢查的患者須詢問(wèn)腸道清潔情況。

4.將患者資料準(zhǔn)確地輸入電腦并記錄在登記本上，并與準(zhǔn)備區(qū)護(hù)士做好檢查患者的檔案歸檔工作。

5.負(fù)責(zé)給患者發(fā)放鞋套，并護(hù)送至準(zhǔn)備區(qū)交給準(zhǔn)備區(qū)護(hù)士，患者家屬及閑雜人員除特殊情況外不得進(jìn)入準(zhǔn)備區(qū)及檢查間。

6.發(fā)送門(mén)診患者的病理檢查結(jié)果，并做好登記。7.維持預(yù)約區(qū)的秩序，保持地面、物品整潔。8.與準(zhǔn)備區(qū)是一整體，須通力合作把工作做好。

四、準(zhǔn)備區(qū)護(hù)士崗位職責(zé)

1.對(duì)患者做到微笑服務(wù)，態(tài)度不得生硬，解釋耐心。

2.協(xié)助預(yù)約室護(hù)士做好患者的接診工作及患者資料的電腦輸入工作。3.引領(lǐng)患者到準(zhǔn)備區(qū)就坐，簡(jiǎn)單介紹環(huán)境和注意事項(xiàng)。

4.對(duì)于胃鏡檢查的患者，須詢問(wèn)有無(wú)禁食、禁水，并指導(dǎo)患者口服咽部麻醉劑；腸鏡檢查的患者須詢問(wèn)腸道清潔情況，并指導(dǎo)其更換好檢查褲。

5.嚴(yán)格查對(duì)制度，禁止出現(xiàn)腸鏡患者口服咽部麻藥，胃鏡患者更換檢查褲的現(xiàn)象；將患者送至檢查間，禁止出現(xiàn)患者走錯(cuò)房間的現(xiàn)象。

6.負(fù)責(zé)觀察麻醉患者和暫時(shí)留觀的檢查患者，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.負(fù)責(zé)住院患者的收費(fèi)工作，不得出現(xiàn)漏費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。

8.負(fù)責(zé)準(zhǔn)備區(qū)檢查床的數(shù)目和清潔工作，盡量避免將檢查床推出內(nèi)鏡室。9.保持環(huán)境整潔，維持患者的就診秩序。10.負(fù)責(zé)腸鏡檢查褲及浴巾的整理清點(diǎn)工作。11.負(fù)責(zé)住院患者病理和當(dāng)日檢查結(jié)果的分發(fā)工作。12.與預(yù)約室護(hù)士共同做好患者檔案歸檔工作。13.工作結(jié)束后關(guān)好水電、門(mén)窗、空調(diào)等。14.與預(yù)約室是一整體，須通力合作把工作做好。

五、檢查間護(hù)士崗位職責(zé)

1.做好內(nèi)鏡和附件使用前的檢查、準(zhǔn)備工作，保證內(nèi)鏡檢查和治療的順序進(jìn)行。2.引領(lǐng)患者入檢查室時(shí)，對(duì)患者態(tài)度和藹，微笑服務(wù)，關(guān)愛(ài)患者，并嚴(yán)格查對(duì)制度，禁止出現(xiàn)患者與檢查項(xiàng)目張冠李戴的現(xiàn)象。

3.做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助醫(yī)生簽署診療知情同意書(shū)，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。4.協(xié)助患者擺好體位，并做好心理護(hù)理，解除患者緊張情緒，以良好的心理狀態(tài)接受檢查。5.檢查過(guò)程中有職責(zé)發(fā)現(xiàn)患者的生命指征的改變，如有異常需告知醫(yī)生，必要時(shí)需立即停止檢查，并配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理。6.負(fù)責(zé)記錄患者的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)及治療后病人情況。

7.配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡的檢查和治療工作，如協(xié)助插鏡；配合取活檢和刷取細(xì)胞、息肉摘除、乳頭切開(kāi)、食管靜脈硬化劑注射等。8.收集病理標(biāo)本并及時(shí)送檢。

9.檢查完畢，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)于年老體弱、麻醉患者及檢查時(shí)反應(yīng)較大的患者須送至座位上并交代家屬其情況。

10.檢查完畢后，需做好內(nèi)鏡的初步清洗工作并蓋好防水帽，與附件一并送至消毒室，并做好消毒登記。

11.及時(shí)整理床單位，為下一病人作好準(zhǔn)備。12.按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)收費(fèi)單據(jù)。

13.發(fā)送內(nèi)鏡報(bào)告，交待報(bào)告中的醫(yī)生建議，解答患者咨詢。

14.負(fù)責(zé)每天檢查室的紫外線消毒工作并做好登記，每季度監(jiān)測(cè)一次紫外線強(qiáng)度并做好登記。

15.全部檢查治療結(jié)束后清理診療單位，所有物品歸位，并及時(shí)添加所需的常規(guī)物品，離開(kāi)時(shí)作好安全檢查工作。

六、消毒間護(hù)士崗位職責(zé)

1.負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒工作，并確保無(wú)任何差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.做好個(gè)人的防護(hù)，如佩戴護(hù)目鏡、戴手套、口罩、帽子、穿防水鞋等。

3.每天監(jiān)測(cè)消毒液的濃度并做好登記，出現(xiàn)異常及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。協(xié)助檢驗(yàn)科做好所有內(nèi)鏡每季度的細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測(cè)。

4.負(fù)責(zé)每天消毒室的紫外線消毒工作并做好登記，每季度監(jiān)測(cè)一次紫外線強(qiáng)度并做好登記。

5.嚴(yán)格按照《消毒規(guī)范》清洗、消毒內(nèi)鏡，如有差錯(cuò)必須及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，不得隱瞞。6.負(fù)責(zé)每天內(nèi)鏡的消毒登記工作，須逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得遺漏。每月月底匯總后交由上級(jí)保管。7.檢查結(jié)束后負(fù)責(zé)消毒機(jī)的清洗并擦干，所有用物每日均應(yīng)消毒，同時(shí)需用消毒劑刷洗清洗槽。

8.負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)及其他設(shè)備的日常保養(yǎng)工作。

9.消毒結(jié)束后負(fù)責(zé)將內(nèi)鏡吹干并送至鏡庫(kù)，鏡庫(kù)每日通風(fēng)40min，每周清潔和紫外線消毒一次。

10.負(fù)責(zé)每天所用活檢鉗和附件的清洗、上油工作，干燥后并裝入特制袋中，由專人送去供應(yīng)室消毒。

11.隨時(shí)保持消毒室地面、桌面的干爽，無(wú)污跡，保持盛裝內(nèi)鏡的容器干燥，無(wú)污跡。12.工作結(jié)束后檢查消毒室的水、電、氣、吸引、門(mén)窗、空調(diào)等是否關(guān)好。13.各種登記本需定位放置，專人保管。

14.及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)器材、物品，并做到定位存放、定人保管，建立物品消耗登記制度。

第五篇：內(nèi)鏡中心管理規(guī)范

內(nèi)鏡中心（室）管理規(guī)范

內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制

邵陽(yáng)市中心醫(yī)院 李超民 主任醫(yī)師

一、內(nèi)鏡室管理 內(nèi)鏡室的布局：應(yīng)合理。要符合2004衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗與消毒規(guī)范 2 內(nèi)鏡室人員的崗前培訓(xùn) 略 3 內(nèi)鏡室應(yīng)落實(shí)的作業(yè)程序

A 操作規(guī)程：

1、內(nèi)鏡的操作規(guī)程（電子胃鏡，腸鏡，十二指腸鏡等）每例按操作規(guī)程操作

2、內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)程： 每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒 3、14C尿素呼氣試驗(yàn)操作規(guī)程 其它

B 記錄登記：

1、內(nèi)鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查

2、內(nèi)鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：設(shè)登記本，按以下具體要求登記： A 消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)：登記備查，不低于2% B 儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查

C 消毒后的電子胃鏡及電子腸鏡每季度行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查 D 活檢鉗行高壓蒸氣滅菌，每月行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查 消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌； 滅菌后內(nèi)鏡及附件合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌；

E 內(nèi)鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機(jī)定時(shí)設(shè)定），每月監(jiān)測(cè)一次。正常小于500CFU/ML；物表及醫(yī)護(hù)人員手每月生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，正常菌落總數(shù)小于10個(gè)/ML；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。登記備查

3、內(nèi)鏡診療登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計(jì)工作量并上報(bào)。

4、內(nèi)鏡使用維護(hù)登記：設(shè)登記本每天按要求登記

5、內(nèi)鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析

6、科室繼續(xù)教育（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）：設(shè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本按要求記錄備查

7、科室疑難病例討論記錄：設(shè)疑難病例討論本按要求記錄備查

8、科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄：設(shè)院感培訓(xùn)本按要求記錄備查

9、科室醫(yī)院感染反饋督查意見(jiàn)收及整改措施：設(shè)記錄本按要求記錄備查

10、科室會(huì)議記錄：設(shè)記錄本記錄備查

11、科室談話及好人好事登記：設(shè)記錄本記錄備查

12、科室政治學(xué)習(xí)記錄：設(shè)記錄本按要求記錄備查 C 職責(zé)及制度：

1、內(nèi)鏡室工作制度

2、內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度

3、疑難病會(huì)診制度

4、內(nèi)鏡室主任職責(zé)、內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)、內(nèi)鏡室護(hù)士職責(zé)：

5、其它：內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生管理辦法；內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修要求及實(shí)施辦法；科室評(píng)優(yōu)評(píng)先的有關(guān)規(guī)定等。

二、質(zhì)控措施 A 質(zhì)量目標(biāo)

1、術(shù)前準(zhǔn)備： ①診斷性內(nèi)鏡：如電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)前要做好清潔腸道準(zhǔn)備，滿意率達(dá)80%（腸腔排空理想，粘膜顯示清楚，不影響進(jìn)鏡及觀察）以上。不滿意率在20%（腸腔有糊狀稀便或大量糞水，腸腔粘膜顯示不清楚，影響進(jìn)鏡及觀察）以下。胃鏡檢查者術(shù)前只少要空腹4小時(shí)以上才行檢查，以確保胃排空。

②治療性內(nèi)鏡：除上述要求外，還需做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備如心電圖，血常規(guī)等檢查。

2、操作：電子結(jié)腸鏡檢查插鏡成功率（鏡至回盲部以上，或明確看到狹窄性病變）達(dá)95%以上；胃鏡插鏡成功率達(dá)99%以上；

3、主要疾病的誤漏診：消化道進(jìn)展期癌內(nèi)鏡診斷與病理或手術(shù)的正確診斷率為95%以上；早期胃腸癌檢出率占總胃腸癌的5%以上；進(jìn)展期胃腸癌無(wú)漏診病例發(fā)生；

4、活檢率：對(duì)質(zhì)控中規(guī)定的活檢指征活檢率達(dá)100%（除非患者及家屬不愿檢查），報(bào)告中要說(shuō)明之。

5、治療內(nèi)鏡：成功率在95%以上，嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道穿孔等發(fā)生率占內(nèi)鏡治療總數(shù)的1%以下。

B 質(zhì)控措施

C 診斷性內(nèi)鏡質(zhì)控措施

1、內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)不規(guī)范填寫(xiě)的內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單（申請(qǐng)單未寫(xiě)明病史、體檢、與化驗(yàn)結(jié)果、申請(qǐng)檢查的目的與要求，及病人有關(guān)的資料如EKG、B超等）有權(quán)重新要求臨床醫(yī)生重填申請(qǐng)單；

2、內(nèi)鏡室在接受申請(qǐng)單時(shí)，必須按“常規(guī)”審查該檢查是否具有禁忌證，從源頭上杜絕發(fā)生事故的隱患。

3、內(nèi)鏡檢查“告知”：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書(shū)。

4、術(shù)前準(zhǔn)備：包括病人術(shù)前準(zhǔn)備是否做好；各種設(shè)備、器械性能是否良好；必備的搶救藥物及設(shè)備是否準(zhǔn)備；醫(yī)護(hù)人員檢查前須核對(duì)患者的姓名，了解檢查目的，閱讀有關(guān)化驗(yàn)及其它影像資料，必要時(shí)可再次詢問(wèn)病情，以掌握病人病情；

5、術(shù)中的質(zhì)控：嚴(yán)格操作規(guī)程，插入內(nèi)鏡后，必須先環(huán)掃整個(gè)檢查區(qū)域，對(duì)每個(gè)解剖位置應(yīng)確認(rèn)無(wú)疑，不要遺漏檢查部位；對(duì)病變區(qū)域應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病變，及黏膜色澤的改變，并對(duì)可疑病變處做活組織檢查。附活檢指征（a.所有潰瘍性病變特別是胃內(nèi)單發(fā)潰瘍性病變者，十二指腸或食管潰瘍?nèi)鐫兙薮蠡蛞捎袗鹤冋?，結(jié)直腸潰瘍性病變者；b.所有粘膜隆起性病變（除外血管瘤、曲張靜脈）；c.所有粘膜單發(fā)糜爛性病變；d.所有粘膜浸潤(rùn)性病變；e.所有萎縮性病變者f.所有可疑性病變，特別是疑為惡性者?；顧z取材：潰瘍性病變?cè)瓌t于其四周鉗??；隆起性病變于隆起的頂端及其四周鉗??；糜爛性病變于其糜爛面及其四周鉗取；浸潤(rùn)性病變于其不規(guī)則粘膜處鉗?。晃s性病變于其病灶最明顯處鉗??；活檢一般4~6塊，最少2塊以上）。發(fā)現(xiàn)疑難病變或可疑惡性病變要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或主任會(huì)診，會(huì)診者以在報(bào)告上簽字為證。高危病人檢查應(yīng)由高年資醫(yī)生進(jìn)行。檢查時(shí)護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助操作，并觀察病人情況的變化。

6、術(shù)后質(zhì)控：a.向病人或家屬說(shuō)明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項(xiàng)，靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止；b.按要求填發(fā)報(bào)告（字跡清楚、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、完整貼切、診斷結(jié)論要中肯妥當(dāng)、做過(guò)病檢者原則上胃鏡報(bào)告與病理結(jié)果一起拿）。C.術(shù)者應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

7、每月一次治療性內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，主任擔(dān)任組長(zhǎng)，其他醫(yī)務(wù)人員為組員，實(shí)行全員全程（指從接診病人開(kāi)始到追蹤隨訪）質(zhì)控。D 治療性內(nèi)鏡質(zhì)控措施

1、通過(guò)內(nèi)鏡作止血、息肉摘除或安放支架等手術(shù)稱為治療性內(nèi)鏡。

2、治療性內(nèi)鏡要實(shí)行術(shù)前討論：除急診內(nèi)鏡、一般性內(nèi)鏡治療外，其它風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡下介入治療須由科主任（或負(fù)責(zé)人）組織術(shù)前討論。討論前要詳詢病史、體查、診療目的及要求、有關(guān)化驗(yàn)檢查或影像檢查資料，以及有關(guān)的文獻(xiàn)資料。討論的主要內(nèi)容為：治療的適應(yīng)證及禁忌證、治療方式、風(fēng)險(xiǎn)及療效估計(jì)、手術(shù)人員的組成等。對(duì)重大、疑難手術(shù)須制定預(yù)手術(shù)方案。

3、治療內(nèi)鏡術(shù)前告知制度：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書(shū)。要特別告知內(nèi)鏡治療的必要性、治療的方案、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥以及醫(yī)務(wù)人員為防止發(fā)生并發(fā)癥所采取的措施等。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人及家屬所提出的問(wèn)題與疑慮應(yīng)耐心解釋，直至完全同意并在告知書(shū)上簽字后方可進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療手術(shù)。

4、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）必要時(shí)備血，常規(guī)檢查出、凝血機(jī)制（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等）。

（二）檢查治療器械、設(shè)備是否俱全，性能是否良好。

（三）新開(kāi)展的項(xiàng)目需按有關(guān)規(guī)定報(bào)批后方可開(kāi)展。

5、術(shù)中質(zhì)量控制

（一）明確主要手術(shù)者與助手（1～2名）的分工與職責(zé)，互相配合，各盡其職。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行操作，術(shù)中如發(fā)生“意外”情況，應(yīng)迅速請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及科主任到場(chǎng)指導(dǎo)，并約請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助處理。

（三）治療結(jié)束后，檢查治療效果以及有否出血、穿孔等并發(fā)癥。

（四）對(duì)高危人群，做心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

6、術(shù)后書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi)鏡報(bào)告。嚴(yán)密觀察有否出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。作病理檢查者，須見(jiàn)到病理報(bào)告后再出院。

7、每月一次治療性內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，實(shí)行全員全程質(zhì)控。