第一篇：內(nèi)鏡中心核心工作制度

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心

一、內(nèi)鏡中心核心工作制度

（二）內(nèi)鏡中心檢查預(yù)約制度

1、各種內(nèi)鏡檢查必須由經(jīng)管醫(yī)生按適應(yīng)證及禁忌癥選擇病例，填寫(xiě)申請(qǐng)單送到內(nèi)鏡科，由內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士，根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際情況，預(yù)約檢查治療日期，并進(jìn)行預(yù)約登記，辦理交費(fèi)手續(xù)。

2、辦公室護(hù)士接到申請(qǐng)單后應(yīng)詳細(xì)檢查填寫(xiě)項(xiàng)目，如填寫(xiě)不詳，可退回作補(bǔ)充填寫(xiě)或重新填寫(xiě)，確保申請(qǐng)單的質(zhì)量符合三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

3、申請(qǐng)醫(yī)生選擇病例不當(dāng)，不符合適應(yīng)證或病人有禁忌癥，辦公室護(hù)士應(yīng)講明理由退回申請(qǐng)單，不予預(yù)約。

4、常規(guī)檢查預(yù)約時(shí)間門(mén)診病人一般不超過(guò)一周，住院病人不超過(guò)三天，如有特除情況應(yīng)與內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士聯(lián)系。

5、急診或特殊病例，申請(qǐng)醫(yī)生可直接與內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士聯(lián)系處理。

6、申請(qǐng)單預(yù)約后，未按規(guī)定日期來(lái)檢查者，該申請(qǐng)單按作廢處理，若還需檢查應(yīng)重新申請(qǐng)(無(wú)特殊原因不給予退款)。

7、門(mén)診病人應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)家庭住址及聯(lián)系電話，以便有特殊情況及時(shí)聯(lián)系。

（三）內(nèi)鏡中心候診室工作制度

1、候診室為各種內(nèi)鏡檢查治療前病員等侯場(chǎng)所，應(yīng)保持清潔、整齊，安靜。

2、候診病員應(yīng)服從醫(yī)務(wù)人員的安排，按順序就座，不得大聲喧鬧。

3、不得吸煙及到處走動(dòng)，應(yīng)愛(ài)護(hù)公共財(cái)物,有問(wèn)題可隨時(shí)與工作人員

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聯(lián)系。工作人員應(yīng)注意文明用，語(yǔ)熱情接待候診病員,根據(jù)實(shí)際情況安排檢查治療次序，原則應(yīng)遵循：(1)軍人老干部?jī)?yōu)先；(2)重癥優(yōu)先；

(3)超過(guò)70歲老人優(yōu)先； 按先來(lái)后到的順序安排。

4、急診病人，可由經(jīng)管醫(yī)生與內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士聯(lián)系，不需候診，可直接進(jìn)入內(nèi)鏡科檢查治療。

5、定期對(duì)候診室進(jìn)行衛(wèi)生清潔。候診人員應(yīng)發(fā)揚(yáng)文明精神,保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔,不得隨地亂扔雜物,為候診人員創(chuàng)造良好的候診環(huán)境。

（四）內(nèi)鏡中心復(fù)蘇室工作制度

1、復(fù)蘇室為ERCP檢查治療后復(fù)蘇、無(wú)痛內(nèi)鏡檢查治療術(shù)后及年大體弱重癥病人休息過(guò)渡場(chǎng)所，故應(yīng)保持室內(nèi)整齊清潔安靜有序。

2、進(jìn)入復(fù)蘇室的所有人員應(yīng)聽(tīng)從復(fù)蘇室護(hù)士的安排，統(tǒng)一室內(nèi)陳設(shè)，室內(nèi)物品、床位擺放整齊，固定位置，未經(jīng)科主任同意，不得任意搬動(dòng)。

3、每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，保持室內(nèi)整潔。

4、工作人員進(jìn)入室內(nèi)，必須穿工作服，著裝整齊，不得在室內(nèi)吸煙。

5、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的工作責(zé)任感，文明服務(wù)、態(tài)度和藹、熱情接待每位病員，耐心周到為病員服務(wù)和解答病員提出的問(wèn)題。

6、進(jìn)入室內(nèi)的病員及陪護(hù)應(yīng)服從醫(yī)護(hù)人員的管理，按指定地點(diǎn)休息，服從治療和護(hù)理，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，不得隨意走動(dòng)和進(jìn)入護(hù)理站內(nèi)翻閱

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各種記錄。

7、加強(qiáng)營(yíng)具、被服、藥品的管理，建立帳目，專人保管，定期清點(diǎn)，在復(fù)蘇室工作結(jié)束后應(yīng)向接班人員詳細(xì)交班。

（六）內(nèi)鏡中心清洗消毒隔離制度

1、內(nèi)鏡室內(nèi)要合理分區(qū)：應(yīng)分為清潔區(qū)、檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)等；不同部位內(nèi)鏡診療應(yīng)分室進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡的清洗與消毒設(shè)備應(yīng)分開(kāi)并分室進(jìn)行。

2、使用合格消毒液與消毒器械，并應(yīng)按規(guī)范使用、檢測(cè)與登記。

3、嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對(duì)穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗等須滅菌；對(duì)進(jìn)入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。

4、嚴(yán)格按內(nèi)鏡及附件的清洗消毒步驟、方法及要點(diǎn)進(jìn)行。如當(dāng)天工作前對(duì)要使用的內(nèi)鏡再次消毒；每檢診一位病人要按規(guī)范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡行終末消毒。內(nèi)鏡附件如活檢鉗等在按規(guī)范清洗、干燥的基礎(chǔ)上行滅菌處理。

5、規(guī)范清洗、消毒及使用內(nèi)鏡診療相關(guān)用品：治療單、檢查床單、枕套、口圈、彎盤(pán)、活檢鉗、內(nèi)鏡注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗紗布、吸引瓶與吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、內(nèi)鏡貯存柜。

6、工作人員在操作、消毒內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。

（七）內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡的清洗與消毒規(guī)程

每次鏡檢結(jié)束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復(fù)送氣送水（10秒以上），然后取下內(nèi)鏡送清洗消毒室清洗與消毒。

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清洗消毒的步驟、方法及要點(diǎn)：

1、水洗：用槽式流水沖洗、一次性紗布擦洗鏡身、操作部；用清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導(dǎo)光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復(fù)抽吸。內(nèi)鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，洗后擦干。

2、酶洗：將水洗后且擦干的內(nèi)鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡時(shí)間見(jiàn)說(shuō)明書(shū)），用注射器抽吸100ml酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活檢與吸引管道。

3、清洗：將酶洗后的內(nèi)鏡用水槍或注射器徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器沖干各管道水分，以免稀消毒劑。

4、消毒：一般病人用酸化水浸泡10分鐘以上（泡前內(nèi)鏡要擦干水分、各孔道用注射器注滿消毒液、非全浸式內(nèi)鏡操作部必須用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；結(jié)核桿菌等特殊感染病人使用后的內(nèi)鏡要浸泡45分鐘以上。當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。附件的消毒：活檢鉗等要一用一滅菌（壓力蒸汽滅菌或酸化水浸泡10小時(shí)以上）；彎盤(pán)、敷料缸等用壓力蒸汽滅菌；非一次性口圈、注水瓶、連接管可用高水平無(wú)腐蝕化學(xué)消毒劑消毒，消毒后無(wú)菌水沖洗干燥備用；注水瓶用水為無(wú)菌水，每天更換。滅菌后的物品按無(wú)菌物品儲(chǔ)存。

5、沖洗與干燥：內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手套，用注射器向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內(nèi)鏡放于沖洗槽，反

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復(fù)用流水沖洗與抽吸；再用紗布擦干內(nèi)鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時(shí)用的各種專用管道及按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。

6、儲(chǔ)存：每日診療結(jié)束后行終末消毒（酸化水浸泡30分鐘），最后用75%的酒精對(duì)內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，存貯專用潔凈柜內(nèi)（懸掛、穩(wěn)當(dāng)）；鏡柜每周消毒一次。

7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒劑擦拭。每日工作前，必須對(duì)當(dāng)日使用的內(nèi)鏡再次消毒（酸化水浸泡20分鐘以上）。方可用于病人檢查。

（八）內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及登記制度

1、內(nèi)鏡室要做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括病人姓名、使用內(nèi)鏡型號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、清洗人等事項(xiàng)。

2、消毒劑嘗試必須每天定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄。保證消毒效果。

3、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)（20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)菌）。

4、監(jiān)測(cè)方法：（1）采樣方法：監(jiān)測(cè)采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面。用無(wú)菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無(wú)菌試管從活檢出口收集，及時(shí)送檢，2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)。（2）菌落計(jì)數(shù)：方法略。

（九）內(nèi)鏡中心洗消室工作管理制度

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1、洗消室為內(nèi)鏡科所有用后內(nèi)鏡及附件清洗消毒的場(chǎng)所，故應(yīng)有專人管理。

2、工作人員入室內(nèi)應(yīng)衣帽整齊，服從洗消室工作人員的管理。

3、嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)與污染區(qū),清潔物品和污染物品。

4、清潔消毒后的內(nèi)鏡和附件應(yīng)按規(guī)定地點(diǎn)固定放置，不得和無(wú)清潔消毒物品混放。

5、進(jìn)入洗消室的物品，帶入人員和洗消人員應(yīng)共同清點(diǎn)登記后，有洗消室工作人員按品種分類到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗消毒處理。如腸鏡絕對(duì)不允許和胃鏡在同一位置清洗、消毒。HAA陽(yáng)性鏡和陰性鏡應(yīng)分槽清洗、消毒。

6、所有內(nèi)鏡遵循二清洗一消毒一沖洗的原則，即清洗、消毒再?zèng)_洗，然后用注射用水沖洗后才能出室。所有附件應(yīng)遵循二清洗二消毒的原則，即清洗化學(xué)試劑浸泡消毒再清洗吸干，入包裝袋再進(jìn)行環(huán)氧乙烷氣體消毒后，才能出室應(yīng)用。

7、洗消室工作人員要有高度的工作責(zé)任感，對(duì)所有物品都要進(jìn)行認(rèn)真的清洗消毒并檢修。所有出室物品都確保可用狀態(tài)，為保證各種 內(nèi)鏡檢查治療的順利進(jìn)行而做好后勤供應(yīng)保障工作。

8、所有消毒物品定期進(jìn)行檢測(cè)，氣體消毒附件應(yīng)做枯草桿菌培養(yǎng)，確保附件無(wú)菌，以防交叉感染，對(duì)檢測(cè)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行登記。

9、所有出室附件應(yīng)進(jìn)行登記。

（十）內(nèi)鏡中心ERCP治療室工作管理制度

1、本室為ERCP檢查治療場(chǎng)所，閑雜人員不得任意游走出入、家屬

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不得入內(nèi)。

2、進(jìn)入ERCP室參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)教部批準(zhǔn)、科主任同意后進(jìn)入，應(yīng)服從巡回護(hù)士的管理,不得任意游走出入。

3、凡進(jìn)入ERC治療室的工作人員必須按規(guī)定著裝，做好防護(hù)措施。

4、室內(nèi)應(yīng)保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規(guī)定地點(diǎn)放置，不大聲說(shuō)笑，禁止吸煙。

5、統(tǒng)一室內(nèi)物品，各種儀器應(yīng)有專人管理,室內(nèi)貴重儀器物品未經(jīng)科主任同意,不得任意搬動(dòng)。建立儀器物品使用登記,并定期進(jìn)行清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充。

6、參加ERCP檢查治療的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)保持思想高度集中，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作常規(guī)，共同圓滿完成此項(xiàng)工作。

7、進(jìn)修人員應(yīng)服從帶教教員安排次序進(jìn)行操作，不得自行其事。帶教教員應(yīng)熱情耐心解答進(jìn)修人員所提出的問(wèn)題。

8、認(rèn)真做好ERCP檢查治療室內(nèi)衛(wèi)生整頓和空氣消毒，每周應(yīng)徹底清掃一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次，并做好登記發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因，并提出改進(jìn)措施。

9、完成當(dāng)日工作后，工作人員應(yīng)對(duì)各部位進(jìn)行檢查，如各種機(jī)器應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)，門(mén)窗、附件柜應(yīng)上鎖，關(guān)燈等，做好安全防范工作后離開(kāi)。

（十一）內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡診療室工作管理制度

1、本室為胃鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、超聲內(nèi)鏡檢查治療室，閑雜人員勿入內(nèi)。凡進(jìn)入的實(shí)習(xí)、進(jìn)修、參觀人員應(yīng)服從本院工作人員的安

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排，應(yīng)保持安靜，不允許亂扔雜物，禁止吸煙。

2、工作人員入室應(yīng)衣帽整潔、端正，操作時(shí)應(yīng)戴手套。

3、室內(nèi)應(yīng)保持整齊、清潔，每日上班下班常規(guī)拖地兩次，臟亂時(shí)應(yīng)隨時(shí)整理，各種物品應(yīng)放置有序，各柜內(nèi)物品每周應(yīng)定期進(jìn)行整理，每日定期紫外線空氣消毒30分鐘，消毒后進(jìn)行時(shí)間登記。

4、室內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)專人管理，建立儀器物品登記本，及時(shí)對(duì)各種儀器設(shè)備進(jìn)行維修整理補(bǔ)充，保持室內(nèi)物品整齊有序。

5、工作人員熱情接待每位病員，注意文明用語(yǔ)，檢查前應(yīng)做解釋工作，解除患者緊張情緒，確保檢查治療順利進(jìn)行，檢查后應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)后注意事項(xiàng)。

6、進(jìn)行操作時(shí)須思想集中，嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對(duì)疑難問(wèn)題須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生共同進(jìn)行檢查，以便做出正確診斷及相應(yīng)處理。

7、用過(guò)的物品器材及時(shí)送洗消室，進(jìn)行清洗消毒處理。

8、每月底作空氣培養(yǎng)一次，以便監(jiān)測(cè)登記。

9、每日工作結(jié)束，須對(duì)各部位進(jìn)行安全檢查(如水、電、機(jī)器，各柜上鎖等)，確保無(wú)誤后方可離去。

10、附件柜內(nèi)已消毒附件每三個(gè)月檢查一次有無(wú)超過(guò)消毒期限者，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)取出再消毒。

（十二）內(nèi)鏡中心儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

1、內(nèi)鏡中心計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為儲(chǔ)存內(nèi)鏡資料專用，不得使用其他應(yīng)用軟件，以防病毒感染，保障網(wǎng)絡(luò)安全。

2、內(nèi)鏡中心須有專人管理網(wǎng)絡(luò)，上崗前須經(jīng)培訓(xùn)。

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3、內(nèi)鏡資料入庫(kù)前，須保證其各項(xiàng)信息的準(zhǔn)確性。

4、當(dāng)資料錄入錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，請(qǐng)專人修改。

5、所有儀器必須造冊(cè)登記，使用后認(rèn)真保養(yǎng)，未使用儀器每星期必須檢查保養(yǎng)一次。

6、儀器使用必須按操作規(guī)程，如有違反，中心主任有權(quán)隨時(shí)終止使用。

7、各種儀器出入、維修及報(bào)廢必須做好登記，內(nèi)容包括日期、型號(hào)、維修原因及簽名等，以保證檢查、治療順利進(jìn)行。

8、中心所有儀器、物品未經(jīng)允許進(jìn)修醫(yī)師一律不準(zhǔn)動(dòng)用。

9、進(jìn)修醫(yī)師所帶儀器、器材，進(jìn)出都必須由中心護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士驗(yàn)收清點(diǎn)。

10、儀器損壞后，必須及時(shí)向科主任匯報(bào)，不得隱瞞，否則按相應(yīng)政策給予嚴(yán)肅處理。

（十三）內(nèi)鏡中心感染管理制度

1、設(shè)準(zhǔn)備區(qū)、診查區(qū)、洗滌區(qū)、消毒區(qū)。

2、保持室內(nèi)清潔，每天操作時(shí)打開(kāi)空氣消毒機(jī)，每月清洗空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)一次，每月空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次。

3、內(nèi)鏡室的工作人員須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒、滅菌。

4、各種內(nèi)鏡檢查完畢按常規(guī)清洗、酶洗、清洗、消毒、無(wú)菌水沖洗、吹干，貯藏于無(wú)菌柜內(nèi)。

5、操作和清洗內(nèi)鏡應(yīng)戴手套，防護(hù)眼鏡，防水衣等，工作人員應(yīng)接

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種乙肝疫苗。

6、工作人員手、治療車(chē)、消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次。

7、清洗消毒程序：床邊初步清洗→放水槽中清洗→測(cè)漏→酶洗→清水清洗→酸化水浸泡（浸泡時(shí)間按規(guī)范要求）→無(wú)菌水沖洗→抽吸鏡內(nèi)無(wú)菌液方可用于下一個(gè)檢查者。

8、內(nèi)鏡消毒用酸化水浸泡。

浸泡時(shí)間：①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；③結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

9、酸化水浸泡溶液每人一更換，每人監(jiān)測(cè)PH值、氧化還原電位和有效氯濃度并記錄，如濃度不達(dá)標(biāo),隨時(shí)更換。每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次。

10、消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次。滅菌后的附件每月行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次。

11、內(nèi)鏡中心認(rèn)真開(kāi)展臨床質(zhì)量控制工作，將檢查結(jié)果與臨床手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)行診斷符合率、誤診率、漏診率的綜合評(píng)價(jià)，以利質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

附：內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理

內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

1、設(shè)檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

2、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

3、內(nèi)鏡中心工作人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括

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內(nèi)鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。

4、進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)鏡必須滅菌?；顧z鉗應(yīng)滅菌處理或使用一次性活檢鉗。

進(jìn)行內(nèi)鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HbsAg）過(guò)篩檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗HBV、抗HIV 過(guò)篩檢查。

5、HbsAg 陽(yáng)性者、己知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日檢查的最后。

6、用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔、清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

7、內(nèi)鏡的消毒須使用高效消毒劑，如酸化水或2 ％戊二醛消毒浸泡30 分鐘，消毒后用水充分沖洗。內(nèi)鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2 ％戊二醛浸泡10 小時(shí)，具體方法見(jiàn)《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

8、HbsAg 陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)的內(nèi)鏡應(yīng)先消毒。

9、腫瘤病人用過(guò)的內(nèi)鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

10、消毒后的內(nèi)鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無(wú)菌柜內(nèi)。

11、操作和清洗內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

12、每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

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（十四）內(nèi)鏡中心醫(yī)生職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作；

2、與護(hù)士一起，組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度；

3、負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的指導(dǎo)與帶教；

4、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制；嚴(yán)格執(zhí)行診療的各項(xiàng)規(guī)程、規(guī)章；

5、制定符合實(shí)際的培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平；

6、交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者詢問(wèn)；

7、密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理的追蹤隨訪。

8、愛(ài)惜儀器，正確使用儀器，落實(shí)儀器的保養(yǎng)與維護(hù)。

（十五）內(nèi)鏡中心護(hù)士工作制度

一、職責(zé)

在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、資料登記等工作。

二、要求

1、提前準(zhǔn)備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤(pán)、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測(cè)消毒液濃度，確保達(dá)到消毒要求。

2、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，安裝內(nèi)鏡，開(kāi)機(jī)備用。

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3、接檢查申請(qǐng)單時(shí)，核對(duì)病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術(shù)前準(zhǔn)備；初步了解其有無(wú)禁忌癥；根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治療病人應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)器材，如息肉摘除須準(zhǔn)備圈套器、高頻電等；做好心理護(hù)理，消除病人緊張情緒。

4、協(xié)助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進(jìn)鏡時(shí)囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進(jìn)鏡，必要時(shí)變換體位。

5、術(shù)中既要協(xié)助醫(yī)生做好護(hù)鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時(shí)特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時(shí)要特別注意心血管不良反應(yīng)。

6、完成一例檢查或治療后，按順序關(guān)閉主機(jī)→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進(jìn)行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。

7、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機(jī)→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按“內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范”進(jìn)行終末清洗、消毒；并將各種器械物品歸位整理，內(nèi)鏡要穩(wěn)妥懸掛儲(chǔ)存于專用內(nèi)鏡柜內(nèi)；內(nèi)鏡柜每周消毒一次。

8、診療結(jié)束后，整理申請(qǐng)單和報(bào)告單，按要求登記檢查結(jié)果及統(tǒng)計(jì)相關(guān)報(bào)表（如日、月、季、年工作量等）。

（十六）內(nèi)鏡中心護(hù)士每日工作流程

1、著裝整齊，持牌上崗，上班要提前相當(dāng)時(shí)間做好檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備如儀器的準(zhǔn)備，一次性用品及清洗消毒等準(zhǔn)備。

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2、按秩序安排患者檢查，接患者申請(qǐng)單時(shí)，先要詢問(wèn)患者是否做好了術(shù)前準(zhǔn)備如胃鏡的空腹或腸鏡檢查的清腸是否愿用術(shù)前藥物如胃鏡膠等；并做好簽署患者知情同意書(shū)等相應(yīng)準(zhǔn)備。

3、協(xié)助病人擺好體位，寬衣解帶，胃鏡時(shí)取左側(cè)臥位躺于診查床上，頭部與戶成一水平線，頭下墊一治療巾，嘴對(duì)彎盤(pán)，下肢屈曲，張嘴咬住牙墊，做深呼吸的動(dòng)作。腸鏡時(shí)按相應(yīng)的體位及相關(guān)配合。

4、術(shù)中協(xié)助醫(yī)師插鏡，取活檢、息肉摘除及各種內(nèi)鏡治療；隨時(shí)注意觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)師處理病人。

5、完成一例檢查或治療后按順序關(guān)閉主機(jī)→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進(jìn)行清洗、消毒。

6、收集病理標(biāo)本并及時(shí)送檢。

7、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機(jī)→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按“內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范”進(jìn)行終末清洗、消毒。

8、把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲(chǔ)鏡柜內(nèi)，整理用物，關(guān)水閘。儲(chǔ)鏡柜應(yīng)每周消毒一次。

9、關(guān)閉電腦、打印機(jī)、顯示屏，切斷電源、開(kāi)紫外線消毒內(nèi)鏡室1小時(shí)、門(mén)窗安全上鎖。

10、相應(yīng)資料的登記歸檔。

（十七）內(nèi)鏡中心安全值班制度

1、內(nèi)鏡中心具有儀器多、管道多、線路多等特點(diǎn)，因此必須設(shè)立夜

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間安全值班制度。

2、巡視水電、儀器、管道、門(mén)窗等的安全情況并做好登記。

3、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，內(nèi)容包括儀器、藥品及水電安全等情況，并做好登記。

4、負(fù)責(zé)夜間急診內(nèi)鏡的出診工作。

（十八）庫(kù)房管理制度

1、內(nèi)鏡中心的庫(kù)房為保存內(nèi)鏡科所有備用物品和儀器的重要場(chǎng)地，故應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，其他未經(jīng)科主任及庫(kù)房管理人員同意者不得隨便入內(nèi)。

2、庫(kù)房?jī)?nèi)保持清潔無(wú)塵。相對(duì)濕度不大于65%，溫度應(yīng)較恒定，無(wú)有害氣體，各種物品防止受潮霉變。

3、庫(kù)房?jī)?nèi)物品應(yīng)放置有序，以方便拿取,各種物品要妥善保管，注意防火、防盜等。

4、建立入庫(kù)物品登記和出庫(kù)物品登記，以確保物品數(shù)量的準(zhǔn)確無(wú)誤，每月底應(yīng)進(jìn)行徹底清點(diǎn)，并進(jìn)行登記。

5、一切儀器進(jìn)庫(kù)時(shí)除做好入庫(kù)登記外，還需按規(guī)定給予清潔防霉。

6、庫(kù)房?jī)?nèi)物品未經(jīng)科主任同意，庫(kù)房管理人員不得借它科及攜出外院使用，所借物品必須有借還登記手續(xù)。

7、庫(kù)房管理人員必須有高度的工作責(zé)任感，嚴(yán)格認(rèn)真管理好庫(kù)房?jī)?nèi)所有物品，要有安全意識(shí)，庫(kù)房?jī)?nèi)鑰匙不得隨便借予他人。

（十九）進(jìn)修生管理制度

到我科所有進(jìn)修人員，為了保證學(xué)習(xí)質(zhì)量，按時(shí)圓滿完成進(jìn)修任

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務(wù)，應(yīng)遵守下列規(guī)定：

1、進(jìn)修生報(bào)到后應(yīng)服從科主任及帶教老師的安排，遵守本院及科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，按規(guī)定參加院及科室安排的各項(xiàng)活動(dòng)，愛(ài)護(hù)工作設(shè)施，不得在工作區(qū)內(nèi)吸煙。

2、進(jìn)修生報(bào)到后直接進(jìn)入病房工作，二周內(nèi)不得從事內(nèi)鏡操作工作，第三周開(kāi)始在帶教老師的指導(dǎo)下從事胃鏡及十二指腸鏡操作。

3、進(jìn)修醫(yī)生應(yīng)服從內(nèi)鏡科安排進(jìn)行各種操作，如胃鏡、腸鏡、ERCP等。

4、病房工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，如我院醫(yī)療常規(guī)、處方制度及交接班制度等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，處理不了的及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的考核，嚴(yán)格病程記錄制度。

5、嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度，為了保證工作的連續(xù)性，高質(zhì)量的完成進(jìn)修計(jì)劃，一般情況不允許請(qǐng)事假，特殊情況累積不得超過(guò)3天，特殊情況請(qǐng)假準(zhǔn)假后須補(bǔ)足進(jìn)修日，不得提前出病房及提前結(jié)業(yè)，未完成4個(gè)月進(jìn)修的醫(yī)生不發(fā)結(jié)業(yè)證書(shū)。

6、為了提高回單位的獨(dú)立工作能力，報(bào)到后第二周開(kāi)始清洗消毒和器械養(yǎng)護(hù)工作。

7、培訓(xùn)手冊(cè)記錄應(yīng)認(rèn)真完整填寫(xiě)。

8、為了加強(qiáng)教學(xué)工作，周一下午為讀片時(shí)間，學(xué)習(xí)出ERCP報(bào)告；進(jìn)修時(shí)間內(nèi)不得少于6次講課。

9、ERCP操作應(yīng)嚴(yán)格按照帶教老師所安排的順序進(jìn)行，第四個(gè)月的醫(yī)生確保每周完成4例，加強(qiáng)操作指導(dǎo)工作，盡量由操作醫(yī)生自行完

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成整個(gè)工作，第四個(gè)月的醫(yī)生應(yīng)盡量獨(dú)立完成整個(gè)工作，第四個(gè)月的醫(yī)生有義務(wù)指導(dǎo)新到進(jìn)修醫(yī)生的操作，當(dāng)日操作醫(yī)生負(fù)責(zé)操作及配合工作，其余醫(yī)生負(fù)責(zé)病員管理，進(jìn)修結(jié)束前將進(jìn)行操作考核。

10、每二周有帶教老師聽(tīng)取進(jìn)修生意見(jiàn)或建議一次。

（二十）內(nèi)鏡中心參觀管理制度

1、到消化內(nèi)鏡中心參觀需經(jīng)醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)同意，由中心負(fù)責(zé)人安排；

2、參觀時(shí)須聽(tīng)從安排，不得干擾內(nèi)鏡中心正常診療工作；

3、未經(jīng)允許不得隨意動(dòng)用儀器設(shè)備。

4、進(jìn)入中心參觀時(shí)應(yīng)穿鞋套，著參觀服，不得大聲喧嘩。

5、按照中心陪同人員安排的順序進(jìn)行參觀，不得隨意走動(dòng)。

6、病人檢查時(shí)，不得拍照。

7、陪同參觀者需詳細(xì)介紹內(nèi)鏡中心情況，態(tài)度和藹，有問(wèn)必答。

8、參觀后請(qǐng)留下寶貴意見(jiàn)。

（二十一）儀器管理制度

1、所有儀器設(shè)備均有內(nèi)鏡科統(tǒng)一管理，應(yīng)定點(diǎn)定位放置，不得隨意搬動(dòng)。

2、各檢查室內(nèi)儀器設(shè)備由當(dāng)月在本室工作護(hù)士負(fù)責(zé)，建立儀器清點(diǎn)本；定期進(jìn)行清點(diǎn)登記，在本室工作結(jié)束后應(yīng)詳細(xì)交班。庫(kù)房應(yīng)有專人管理。

3、一切貴重設(shè)備未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)攜帶出院外使用。

4、所有儀器應(yīng)保持清潔無(wú)塵，無(wú)有害氣體侵蝕，無(wú)陽(yáng)光直射。

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5、不常用儀器應(yīng)保持每?jī)芍軝z查一次，電器設(shè)備需每月作通電試驗(yàn)，必要時(shí)作檔案記錄。

6、儀器損壞需填寫(xiě)記錄卡，送修及修理后應(yīng)作檢驗(yàn)記錄。

7、各種儀器應(yīng)建立使用情況登記，維修登記，借還登記本及儀器使用注意事項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行儀器操作規(guī)程。

（二十二）內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)制度

1.每月由科主任主持政治學(xué)習(xí)，傳達(dá)院周會(huì)紀(jì)要，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)各階段布置的學(xué)習(xí)內(nèi)容，結(jié)合當(dāng)前的工作，理論結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)。2.開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，及時(shí)解決科內(nèi)存在的問(wèn)題。

3.組織全科人員對(duì)近期出現(xiàn)的疑難病癥、誤診、漏診進(jìn)行討論總結(jié)。4.由專人備課進(jìn)行業(yè)務(wù)授課。

5.無(wú)事不許請(qǐng)假，建立嚴(yán)格的學(xué)習(xí)考勤制度。

（二十三）內(nèi)鏡中心會(huì)診制度

1.科室接到醫(yī)務(wù)部全院會(huì)診通知單后，由科主任指派具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間前往會(huì)診，如有無(wú)法處置病例，匯報(bào)科主任，由科主任親自前往會(huì)診。

2.科室接到臨床科室床邊會(huì)診通知后，應(yīng)立即通知床邊診療醫(yī)師，對(duì)危、急、重病人應(yīng)于10分鐘內(nèi)到達(dá)并及時(shí)給予診療，平診患者與臨床醫(yī)師溝通后，應(yīng)當(dāng)于當(dāng)日2小時(shí)內(nèi)給予檢查。

3.會(huì)診醫(yī)師完成會(huì)診后應(yīng)向科主任匯報(bào)會(huì)診結(jié)果，并及時(shí)出具診斷報(bào)告書(shū)。

4.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)了解病人后續(xù)病情，并與臨床醫(yī)師建立聯(lián)系，隨時(shí)

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完善后續(xù)診療工作。

（二十四）內(nèi)鏡中心節(jié)假日聽(tīng)班制度

1.內(nèi)鏡中心實(shí)行24小時(shí)×7日工作和聽(tīng)班制度。

2.內(nèi)鏡中心醫(yī)師需嚴(yán)格遵守醫(yī)院作息制度，杜絕脫崗等不良現(xiàn)象。3.節(jié)假日期間應(yīng)遵守科室排班表所規(guī)定的聽(tīng)班人員安排，如有換班現(xiàn)象，需提前2天通知科室負(fù)責(zé)人。

4.聽(tīng)班醫(yī)師和護(hù)士接到急診電話后，詳細(xì)詢問(wèn)病人情況后應(yīng)及時(shí)診療。

5.工作人員如有知休、事假、病假、婚假、產(chǎn)假、喪假等，應(yīng)提前通知科室負(fù)責(zé)人，以便安排工作。

6.節(jié)假日聽(tīng)班醫(yī)師均為科室安全第一負(fù)責(zé)人，目前科室主任為聽(tīng)班二線，需24小時(shí)開(kāi)機(jī)，保持通訊通暢。

7.聽(tīng)班過(guò)程中，如遇急診需急診內(nèi)鏡診療，須向二線報(bào)告，不能擅自脫崗；如遇疑難病例實(shí)際操作有困難，須向二線請(qǐng)示。

8.節(jié)假日聽(tīng)班醫(yī)師在聽(tīng)班過(guò)程中如遇到緊急突發(fā)事件，需立即向科室二線報(bào)告，由科室領(lǐng)導(dǎo)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，如延誤上報(bào)導(dǎo)致不良事件發(fā)生的，責(zé)任由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

（二十五）內(nèi)鏡中心考勤管理制度

為維護(hù)正常的工作秩序，加強(qiáng)全體職工的紀(jì)律觀念，結(jié)合醫(yī)院、科室的實(shí)際情況，制定考勤制度?？记谥贫仁羌訌?qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，維護(hù)正常的生產(chǎn)秩序和工作秩序，提高勞動(dòng)生產(chǎn)效率，搞好科室管理的一項(xiàng)重要工作，全體員工要提高認(rèn)識(shí)，自覺(jué)地、認(rèn)真地執(zhí)行考勤制度?？?/p>

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勤制度作為年度個(gè)人工作考評(píng)的參考依據(jù)。

1、科室考勤制度在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下執(zhí)行，全科室工作人員需嚴(yán)格按照醫(yī)院上、下班時(shí)間，不得遲到、早退、曠工，違反規(guī)定的給予科室內(nèi)通報(bào)批評(píng)，必要時(shí)經(jīng)濟(jì)處罰，造成嚴(yán)重后果的交由醫(yī)院相關(guān)行政部門(mén)處理。

2、科室工作人員探親假、事假、病假、婚假、產(chǎn)假（生育假、哺乳假）、護(hù)理假、職工年休假具體細(xì)則見(jiàn)《新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院職工考勤管理辦法》。

3、科室工作人員請(qǐng)銷假需提前向科主任告知，以便提前安排科室工作。

4、科室工作人員探親假、事假、病假、婚假、產(chǎn)假（生育假、哺乳假）、護(hù)理假、職工年休假績(jī)效工資發(fā)放按照科室績(jī)效工資發(fā)放制度執(zhí)行。

5、科室工作人員因各種原因未履行請(qǐng)假手續(xù)，按曠工處理，具體細(xì)則遵照《新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院職工考勤管理辦法》。

6、科室由專人在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下執(zhí)行考勤制度，堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀、公正的原則。

（二十六）內(nèi)鏡中心信息反饋制度

一、反饋信息包括以下幾方面：

1、臨床科室反饋的信息，如要求、意見(jiàn)、協(xié)商情況等；

2、患者及家屬的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、抱怨、投訴等；

3、本科人員的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等；

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4、向臨床科室發(fā)布的內(nèi)鏡中心業(yè)務(wù)信息；

5、與臨床科室的各種溝通。

二、內(nèi)鏡中心要定期向臨床各科室發(fā)送內(nèi)鏡診療信息反饋單，同時(shí)要求備有反饋登記本。

三、科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由臨床醫(yī)生填寫(xiě)好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱，登記處理。對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與臨床科室聯(lián)系、商議。

四、耐心聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，并做好患者意見(jiàn)的登記、處理。

五、全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽(tīng)取臨床醫(yī)生、患者的意見(jiàn)與要求，對(duì)重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改進(jìn)。

六、對(duì)臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗(yàn)要求，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，盡力配合。

七、建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。

（二十七）實(shí)習(xí)、進(jìn)修生管理制度

1、進(jìn)修人員須持原單位（科室）介紹信和進(jìn)修申請(qǐng)表，經(jīng)審核批準(zhǔn)后攜帶身份證、一寸照片兩張到醫(yī)教科、科研科辦理相關(guān)手續(xù)，手續(xù)齊備后方可進(jìn)科。

2、進(jìn)修人員須認(rèn)真填寫(xiě)進(jìn)修申請(qǐng)表，注明進(jìn)修時(shí)間和意向，科室根據(jù)實(shí)際情況給予合理安排。

3、遵守醫(yī)院、內(nèi)鏡中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，佩戴胸卡上崗，對(duì)待病人熱情誠(chéng)懇，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格考勤，進(jìn)修期間無(wú)故缺勤達(dá)一個(gè)月者終止進(jìn)修，不予考核鑒定。

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4、進(jìn)修期間發(fā)生政治、行政、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問(wèn)題，將追查責(zé)任并給予相應(yīng)處理，違反規(guī)章制度發(fā)生責(zé)任或技術(shù)性醫(yī)療問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛者，視情節(jié)輕重賠償經(jīng)濟(jì)損失，造成醫(yī)療事故者由當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

5、服從科室安排，協(xié)助帶教老師完成日常工作

6、進(jìn)修者進(jìn)修期滿進(jìn)行考核。

7、根據(jù)實(shí)際需要安排講課并可參加科室小講課及病歷討論。

（二十八）內(nèi)鏡中心術(shù)后隨訪溝通制度

目的：通過(guò)查閱病歷直接觀察病人并與病人交談，了解病人恢復(fù)情況進(jìn)行手術(shù)后病情恢復(fù)指導(dǎo)，通過(guò)了解病人術(shù)中體會(huì)檢查自己的工作，評(píng)價(jià)工作效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療工作改進(jìn)，通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，了解手術(shù)中工作不足之處，及時(shí)改進(jìn)，提高手術(shù)質(zhì)量，做到醫(yī)、患雙方滿意。

訪視對(duì)象：所有手術(shù)后住院病人及主管醫(yī)生。訪視時(shí)間：手術(shù)后2~3天

訪視人：手術(shù)醫(yī)師或內(nèi)鏡中心醫(yī)師。訪視內(nèi)容：

一、續(xù)服務(wù)保障，促進(jìn)患者康復(fù)。

1、向患者報(bào)告手術(shù)成功的消息，告訴病人術(shù)中配合良好，以穩(wěn)定患者情緒，樂(lè)觀向上，加速康復(fù)。

2、了解術(shù)后異常情況，及時(shí)掌握病人病情變化，并報(bào)告其主管醫(yī)生。

3、就現(xiàn)有不適，給予問(wèn)候和疏導(dǎo)。

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4、對(duì)手術(shù)歷時(shí)長(zhǎng)，特殊體位或身體虛弱者，重點(diǎn)觀察身體恢復(fù)情況，有無(wú)術(shù)后身體不適和其他情況。

二、病人提出的問(wèn)題，重點(diǎn)是術(shù)后身體變化情況，留置管道對(duì)局部的刺激，植入支架后的注意事項(xiàng)以及術(shù)后臥床的具體要求等，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

三、征求病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)和建議，如手術(shù)間溫度是否感覺(jué)舒適，接待是否熱情，有助于評(píng)估術(shù)中醫(yī)療、護(hù)理效果。請(qǐng)病人在訪視表上打勾，針對(duì)問(wèn)題與不足，制定措施，確保手術(shù)安全，促進(jìn)病人盡早康復(fù)。

四、征求主管醫(yī)生對(duì)手術(shù)的滿意度。請(qǐng)醫(yī)生在溝通表上打勾。

五、每月收集術(shù)后隨訪溝通表進(jìn)行分析總結(jié)、評(píng)價(jià)，提高工作質(zhì)量。

（二十九）內(nèi)鏡中心醫(yī)療廢物管理制度

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。為加強(qiáng)我院的醫(yī)療廢物的安全管理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的精神，特制定內(nèi)鏡中心醫(yī)療廢物管理制度。

1、科室負(fù)責(zé)人為本部門(mén)醫(yī)療廢物管理責(zé)任人，要經(jīng)常性組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，增強(qiáng)管理意識(shí)，落實(shí)部門(mén)醫(yī)療廢物管理職責(zé)。

2、科室對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混

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合收集。醫(yī)療廢物要置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。

3、盛裝醫(yī)療廢物前，認(rèn)真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無(wú)破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾達(dá)到包裝袋的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實(shí)、嚴(yán)密，以防在運(yùn)送過(guò)程中遺撒。

4、化學(xué)性廢物中，批量報(bào)廢的化學(xué)試劑要交專門(mén)機(jī)構(gòu)處理。

5、批量報(bào)廢含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器械要交專門(mén)機(jī)構(gòu)處理。

6、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應(yīng)當(dāng)就地消毒處理后按感染性廢物處理。

7、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染處要進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。每個(gè)包裝物或容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)、中文標(biāo)簽，同時(shí)填寫(xiě)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位產(chǎn)生日期、類別。

8、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時(shí)間、路線運(yùn)送到醫(yī)院暫存地點(diǎn)并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2日。

9、收集運(yùn)送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護(hù)，避免與醫(yī)療廢物直接接觸，同時(shí)防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。

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10、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負(fù)責(zé)，應(yīng)定期對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。

11、醫(yī)療廢物暫存處管理負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)做好對(duì)醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行登記，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量、交接時(shí)間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，登記資料至少保存三年。

12、醫(yī)院感染管理專職人員要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，特殊情況隨時(shí)報(bào)告。

（三十）重點(diǎn)病例隨訪及反饋制度

1.檢查醫(yī)師在對(duì)病人進(jìn)行檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)個(gè)人無(wú)法明確診斷的重癥及疑難病癥時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診并向科內(nèi)質(zhì)控小組、質(zhì)控員進(jìn)行上報(bào)。

2.科內(nèi)質(zhì)控小組、質(zhì)控員匯總當(dāng)月科室各醫(yī)師上報(bào)的重癥及疑難病癥，并對(duì)有明確診斷及手術(shù)病理的結(jié)果進(jìn)行跟蹤隨訪登記。3.對(duì)疑難病癥診斷有誤的檢查結(jié)果，質(zhì)控員需告知檢查醫(yī)師，如有必要，在原檢查醫(yī)師在場(chǎng)的情況下對(duì)患者進(jìn)行重新檢查。

4.每月科室科內(nèi)質(zhì)控小組、質(zhì)控員組織科內(nèi)疑難病例討論，對(duì)科內(nèi)登記的疑難病例對(duì)全科進(jìn)行講解，對(duì)仍未明確診斷的病例進(jìn)行全科室討論并記錄。

（三十一）內(nèi)鏡中心交接班制度

1.內(nèi)鏡中心值班有一線、二線聽(tīng)班人員，一線值班醫(yī)師為當(dāng)天當(dāng)班醫(yī)師，二線為科室主任。

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2.聽(tīng)班醫(yī)護(hù)人員下班前檢查好各儀器是否關(guān)閉，門(mén)窗、水、電是否關(guān)閉并將便攜式儀器歸位后向下一班醫(yī)護(hù)人員交班，交班時(shí)應(yīng)注明便攜式儀器的完好性，并做好記錄。

3.交接班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，接班后應(yīng)檢查便攜式儀器的完好性。4.對(duì)于不按照上述規(guī)定交接班造成便攜式儀器丟失的由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。5.科室定期內(nèi)抽查便攜式儀器交接班登記，請(qǐng)各位聽(tīng)班醫(yī)師及時(shí)、客觀準(zhǔn)確填寫(xiě)。

（三十二）內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)制度

1.內(nèi)鏡檢查必須嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)、預(yù)約制度。申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真填寫(xiě)內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單及告知書(shū)。

2.內(nèi)鏡檢查前，必須對(duì)患者進(jìn)行體檢及規(guī)定的化驗(yàn)檢查（如血清學(xué)肝炎指標(biāo)），檢測(cè)的有效期為6個(gè)月。

內(nèi)鏡檢查后注意事項(xiàng)

1.靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止，患者檢查后不得駕車(chē)。2.向患者及家屬說(shuō)明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項(xiàng)。

3.術(shù)者應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便修正初步診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或建議行其他檢查，直至明確診斷為止。提倡首檢負(fù)責(zé)制。4.治療性內(nèi)鏡應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi)鏡治療報(bào)告，開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑。

并發(fā)癥的預(yù)防和處理

無(wú)論是診斷內(nèi)鏡，還是治療內(nèi)鏡，內(nèi)鏡操作均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，一旦發(fā)生，須積極處理，并真實(shí)保存原始記錄與資料，保證后續(xù)鑒定工作順利進(jìn)行。

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1.并發(fā)癥的預(yù)防

①下列人群，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)：年齡≥65歲；危重患者；伴有糖尿病、高血壓或心、肝、腎疾病患者；凝血機(jī)制障礙者；疑難、復(fù)雜、有風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡治療。

②分級(jí)醫(yī)療負(fù)責(zé)制，即難度大的手術(shù)由上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任；尚不能完全勝任的術(shù)者，必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，并應(yīng)建立術(shù)前討論制度。

2.并發(fā)癥的處理

①術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。

②應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療要求，處理各類并發(fā)癥。

③對(duì)保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或其他必要的治療。

④對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)尋找原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。

⑤所有并發(fā)癥均應(yīng)分類登記，上報(bào)備案。

（三十三）內(nèi)鏡中心查對(duì)制度

1.內(nèi)鏡診療前查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、族別、床號(hào)、住院號(hào)、擬診療的部位。

2.診斷報(bào)告完成后核對(duì)姓名、性別、年齡、族別、床號(hào)、住院號(hào)、科別、診療項(xiàng)目及結(jié)果。

3.門(mén)診病人發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)姓名、性別、年齡、族別、科別。4.病房病人的內(nèi)鏡報(bào)告由專人負(fù)責(zé)核對(duì)后送往所在科室醫(yī)生/護(hù)士簽收。

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（三十四）內(nèi)鏡中心報(bào)告單審核制度

1.內(nèi)鏡診療完畢認(rèn)真核對(duì)所檢標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果與病人信息是否一致，無(wú)誤后方可填寫(xiě)內(nèi)鏡診療報(bào)告單，并做好記錄工作。

2.報(bào)告單書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要清晰可辨。

3.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員無(wú)簽字權(quán)，也不得代替帶教老師簽發(fā)報(bào)告單。4.內(nèi)鏡診療報(bào)告單每日應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。內(nèi)鏡診療結(jié)果可疑時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出。

5.審核過(guò)的報(bào)告單，應(yīng)由專人于每日下午負(fù)責(zé)送往個(gè)臨床科室。6.科主任應(yīng)定期（每周1~2次）抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評(píng)，對(duì)不合格的報(bào)告單按照《內(nèi)鏡中心質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣罰。

（三十五）內(nèi)鏡中心質(zhì)量控制及管理制度

1.科主任建立內(nèi)鏡醫(yī)師資質(zhì)備案本，包括職業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)復(fù)印件以備案。

2.科室每月由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師科內(nèi)業(yè)務(wù)講課，不斷提高業(yè)務(wù)理論水平，不斷提高內(nèi)鏡診療質(zhì)量。

3.每月由科室質(zhì)控小組成員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療隨訪工作，查找手術(shù)記錄，病理結(jié)果，上報(bào)科主任統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給予備案。

4.如內(nèi)鏡診斷與臨床、病理結(jié)果有出入，應(yīng)及時(shí)記錄，在科室周會(huì)及時(shí)向全科進(jìn)行通報(bào)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，引以為戒，并提醒當(dāng)事人予以重視。5.對(duì)于屢次出現(xiàn)差錯(cuò)、誤診、漏診的醫(yī)師，予以科內(nèi)警告，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

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6.如因內(nèi)鏡誤診、漏診給患者造成身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，給予當(dāng)事人行政及經(jīng)濟(jì)處罰。

7.每年舉行全疆內(nèi)鏡診斷新技術(shù)學(xué)習(xí)班，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名內(nèi)鏡專家講學(xué)，提高全科醫(yī)師內(nèi)鏡診療技術(shù)，緊跟內(nèi)鏡診療發(fā)展前沿。

（三十六）內(nèi)鏡中心報(bào)告審核制度

1.認(rèn)真核對(duì)檢查患者姓名、性別、族別、年齡、科室、住院號(hào)及臨床診斷。

2.報(bào)告書(shū)寫(xiě)中使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字及漏字、多字現(xiàn)象，合理使用英文及阿拉伯?dāng)?shù)字。

3.每名醫(yī)師檢查結(jié)束后，仔細(xì)核對(duì)檢查數(shù)據(jù)及采集的圖像，提出合理的超聲診斷。

4.如對(duì)報(bào)告診斷發(fā)生疑議，需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看圖像后提出診斷建議，如有必要，需上級(jí)醫(yī)師簽字。

5.如進(jìn)行床邊內(nèi)鏡檢查，應(yīng)即時(shí)通知病人主管醫(yī)師，并及時(shí)出具正規(guī)檢查報(bào)告。

6.醫(yī)師簽名字跡需工整清晰，易辨認(rèn)。

7.核對(duì)上述條款無(wú)誤后，平診報(bào)告需在2小時(shí)內(nèi)發(fā)放給門(mén)診患者本人或所在住院科室，如需病理學(xué)檢查者，出具臨時(shí)報(bào)告發(fā)放給門(mén)診患者本人或所在住院科室供醫(yī)生參考，等病理報(bào)告出來(lái)后一起發(fā)放給門(mén)診患者本人或所在住院科室；急診報(bào)告需即時(shí)出具并通知病人主管醫(yī)師。

（三十七）內(nèi)鏡室儀器保養(yǎng)制度

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內(nèi)鏡是一類精密、貴重的光學(xué)和電子儀器，使用過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)執(zhí)行其保養(yǎng)維護(hù)制度，具體做到嚴(yán)、查、細(xì)、凈、沖、存。

1、嚴(yán)：即嚴(yán)格的管理制度。建立儀器的操作規(guī)程，建立儀器的使用維修登記檔案，并由專人負(fù)責(zé)；禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。

2、查：即術(shù)前要對(duì)電路各部分及儀器各部件集資細(xì)致檢查，看電路、導(dǎo)線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能是否正常，內(nèi)鏡是否有滲漏現(xiàn)象。使用中要嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程使用；使用后要依次關(guān)掉各電源開(kāi)關(guān)，最后要加蓋儀器防塵罩。

3、細(xì)：即細(xì)致。在進(jìn)行安裝、操作、洗滌內(nèi)鏡時(shí)須輕拿、輕放、輕取輕操作；洗滌內(nèi)鏡時(shí)要穩(wěn)當(dāng)，切勿讓內(nèi)鏡碰撞與過(guò)度扭曲，以免損壞內(nèi)鏡。

4、凈：即潔凈。內(nèi)鏡及其附件要嚴(yán)格按到2004版清洗消毒規(guī)范要求清洗消毒或滅菌儲(chǔ)存。

5、沖：即沖洗。內(nèi)鏡及附件在“凈”的基礎(chǔ)上，為了防止氣水堵塞，要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對(duì)做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內(nèi)鏡檢診時(shí)間較長(zhǎng)者勿必徹底進(jìn)行沖洗。對(duì)做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3~5個(gè)病人要沖洗一次。

6、存：即保存。內(nèi)鏡使用后要規(guī)范保存。要求當(dāng)天使用后，內(nèi)鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養(yǎng)（測(cè)漏、頭端無(wú)水酒精擦拭、鏡身無(wú)水酒精擦拭、按扭上油等）后儲(chǔ)存于專用內(nèi)鏡柜（懸掛、穩(wěn)妥），并定時(shí)開(kāi)啟紫外線消毒。

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內(nèi)鏡中心病理標(biāo)本管理制度

活體組織病理診斷，是外科疾病的第診斷妥善保管和正確處理手術(shù)切除的標(biāo)本，可以病理診斷提供材料，為內(nèi)鏡診斷提供依據(jù)，故內(nèi)鏡活檢標(biāo)本管理是內(nèi)鏡中心管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，若標(biāo)本管理不當(dāng)會(huì)給臨床診斷及病人帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失。

1、應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單，填寫(xiě)病檢申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)完整、資料詳盡、規(guī)范、字跡應(yīng)工整。其目的是供病理醫(yī)生進(jìn)行病理檢查和診斷時(shí)參考，使病理檢驗(yàn)工作與臨床緊密聯(lián)系，這對(duì)準(zhǔn)確地作出病理診斷十分重要。

2、同一病人多個(gè)標(biāo)本應(yīng)分裝幾個(gè)標(biāo)本瓶，嚴(yán)格按規(guī)定內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)，內(nèi)鏡中心醫(yī)生開(kāi)具的病檢單內(nèi)容應(yīng)與護(hù)士填寫(xiě)標(biāo)本瓶名稱一欄一致，便于病理科及時(shí)做出進(jìn)一步診斷。

3、病理標(biāo)本的儲(chǔ)存器規(guī)范，有蓋；

4、倒入固定液要標(biāo)準(zhǔn)，固定液必須沒(méi)過(guò)標(biāo)本，標(biāo)本蓋要扎好，防止液體流失；

5、手術(shù)醫(yī)生或護(hù)士將標(biāo)本拿給家屬觀看后一定要親手放回原處或交給取活檢護(hù)士；

6、病理標(biāo)本一定要上鎖。

7、特殊感染的手術(shù)標(biāo)本，在標(biāo)本袋上貼上黃底黑字的感染標(biāo)志，防止交叉感染；

8、小塊標(biāo)本注意先將小標(biāo)本瓶?jī)?nèi)倒入適量固定液，用鉗子小心

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夾取標(biāo)本放入液體中并仔細(xì)察看確實(shí)在標(biāo)本瓶?jī)?nèi)；

9、及時(shí)鎖好病理柜門(mén)，防止標(biāo)本丟失或混亂，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)詢問(wèn)當(dāng)事人并向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

10、內(nèi)鏡醫(yī)生在取活體組織時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)娜〔牟课?力求取有明顯病變的組織。

11、每天18：00送檢員再次核對(duì)無(wú)誤后送往病理科→病理科人員接收后填寫(xiě)接收時(shí)間→填寫(xiě)送檢時(shí)間并簽名→病理科將病理結(jié)果發(fā)給內(nèi)鏡中心。

內(nèi)鏡中心患者病情評(píng)估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)行內(nèi)鏡診療開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的診療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改診療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，內(nèi)鏡中心制定內(nèi)鏡中心診療患者評(píng)估管理制度

1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由內(nèi)鏡中心注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。

2、根據(jù)醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在內(nèi)鏡診療報(bào)告中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

4、內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)鏡術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估。

6、醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定內(nèi)鏡診療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院內(nèi)鏡診療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。假如內(nèi)鏡中心醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并拒絕進(jìn)行內(nèi)鏡診療活動(dòng)。

7、病人進(jìn)行內(nèi)鏡診療前，內(nèi)鏡中心醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的判斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的內(nèi)鏡診療方案并告知患者或者其委托人。

8、對(duì)病人在內(nèi)鏡診療前發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向臨床科室主管醫(yī)師反映，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。

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9、病人在內(nèi)鏡診療前經(jīng)評(píng)估后，本院不能診療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉醫(yī)師實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)擬進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡診療的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求對(duì)無(wú)痛內(nèi)鏡診療前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。

11、內(nèi)鏡診療前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前內(nèi)鏡中心醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

13、內(nèi)鏡中心醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在內(nèi)鏡診療報(bào)告中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

內(nèi)鏡中心差錯(cuò)事故登記制度

一、全體醫(yī)護(hù)人員要以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止醫(yī)療事故的發(fā)生。各室要建立差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，及時(shí)登記報(bào)告。二、一旦發(fā)生差錯(cuò)或事故后，應(yīng)及時(shí)查明情況，迅速采取挽救措施，把損害控制到最小程度，并主動(dòng)向科主任報(bào)告，不得隱瞞。

三、科室對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)和投訴應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改及防范措施，給予當(dāng)事人必要的處理，給投訴人以答復(fù)。

四、科室每月月底總結(jié)當(dāng)月差錯(cuò)情況，上報(bào)相關(guān)職能科室。

五、要經(jīng)常進(jìn)行安全醫(yī)療教育，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。

內(nèi)鏡中心停電或突然停電應(yīng)急預(yù)案及程序

1、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急電源等；

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2、突然停電后，立即使用不間斷電源，維持工作；

3、突然停電時(shí)，立即啟動(dòng)不間斷電源，維持工作，同時(shí)立即電話通知電工班查詢停電原因，并電話通知院總值班室或醫(yī)務(wù)處。[程序] 接到停電通知→備好不間斷電源→準(zhǔn)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案 突然停電后→采取緊急措施保證儀器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)→開(kāi)啟不間斷電源→與電工班聯(lián)系→查詢停電原因→安撫患者→防火、防盜。

內(nèi)鏡中心文件管理制度

一、文件包括：

1、科內(nèi)固定資產(chǎn)登記薄。

2、書(shū)籍及雜志。

3、各類上級(jí)文件、醫(yī)院文件、周會(huì)紀(jì)要等。

二、固定保管專用柜。

三、科室文件分配專人保管

四、保管人職責(zé)

1、各類文件絕對(duì)不可丟失。

2、各類文件不能外借。

3、本科室人員可見(jiàn)翻閱及借閱。

4、如保管人失職，將給予相應(yīng)罰款。

內(nèi)鏡中心醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢制度

1、凡使用期滿并喪失效能、性能?chē)?yán)重落后不能滿足當(dāng)時(shí)需求、由于

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各種原因造成損壞且無(wú)法修理或無(wú)修理價(jià)值的醫(yī)療設(shè)備可申請(qǐng)辦理報(bào)廢手續(xù)。

2、醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢，必須先由使用科室提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明報(bào)廢原因、數(shù)量、經(jīng)醫(yī)療設(shè)備科鑒定審核，報(bào)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)批準(zhǔn)。單價(jià)一萬(wàn)元以上貴重設(shè)備必須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，方能辦理報(bào)廢。

3、經(jīng)批準(zhǔn)報(bào)廢的醫(yī)療設(shè)備，由會(huì)計(jì)辦理銷帳手續(xù)，建立殘值帳目，檔案員辦理相關(guān)檔案手續(xù)。

4、凡經(jīng)批準(zhǔn)報(bào)廢的醫(yī)療設(shè)備必須送交醫(yī)療設(shè)備科，進(jìn)價(jià)萬(wàn)元以上的設(shè)備須由設(shè)備科報(bào)資產(chǎn)管理部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)處理。

內(nèi)鏡中心職業(yè)安全防護(hù)制度

1.做好內(nèi)鏡人員的職業(yè)防護(hù)，要求內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在診療過(guò)程中應(yīng)增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。

2.實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，要把所有檢查者看作是感染源，每位患者的分泌物、血液、糞便及污染的器械時(shí)，必須采取預(yù)防措施。

3.在內(nèi)鏡操作時(shí)除要戴口罩、帽子、手套，穿隔離衣外，對(duì)特殊感染（HIV-抗體、HBs抗原陽(yáng)性）的患者或預(yù)計(jì)有飛沫、血液、體液噴濺的操作，應(yīng)帶護(hù)目鏡或面罩，清洗消毒時(shí)要戴橡膠防護(hù)手套、防滲透圍裙等，最大限度保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員和患者的雙向安全。

4.消毒劑如不慎濺到皮膚上或眼睛里，立即用清潔流水反復(fù)沖洗；禁止一切危險(xiǎn)行為。禁止用雙手分離污染的針頭和注射器及回套針帽；禁止直接接觸醫(yī)療垃圾；洗消操作時(shí)佩戴防護(hù)面罩、戴手套、帽子、35

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口罩、穿防滲透工作服。行ERCP配合時(shí)置鉛屏、穿鉛衣、戴鉛帽和脖套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡。

5.下班前除嚴(yán)格洗手外，還要用高效消毒劑泡手，減少感染機(jī)會(huì)。6.可將紫外線的消毒時(shí)間設(shè)為下班后的固定時(shí)間，以減少其損害。7.內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員要定期進(jìn)行體檢，篩查經(jīng)常接觸容易傳染的病原體，包括乙肝、幽門(mén)螺桿菌等。

內(nèi)鏡中心“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度

為不斷提高我科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平、不斷提升我科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行‘基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能’的訓(xùn)練與考核，把‘嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度’落實(shí)到各項(xiàng)工作中，特制定本培訓(xùn)與考核制度。

一、培訓(xùn)及考核目的

提高科室醫(yī)師的基本理論及基礎(chǔ)知識(shí)、規(guī)范科室醫(yī)師的基本操作流程、強(qiáng)化科室醫(yī)師的基本操作技能。

二、培訓(xùn)和考核對(duì)象

我科室注冊(cè)在院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和晉升主任醫(yī)師職稱三年內(nèi)的主任醫(yī)師）

三、培訓(xùn)形式

1、以科室集中學(xué)習(xí)為主要方式。

2、由科室主任及質(zhì)控小組進(jìn)行平時(shí)的訓(xùn)練管理。訓(xùn)練管理

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根據(jù)本科室的專業(yè)特點(diǎn)及工作方向，明確 “三基”訓(xùn)練內(nèi)容，特別是針對(duì)本科室的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，制定適合本科室的計(jì)劃，由科室組織實(shí)施。

3、科室定期組織進(jìn)行“三基”知識(shí)學(xué)習(xí)，及操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)情況及考勤進(jìn)行登記。

4、定期由科室主任或質(zhì)控小組進(jìn)行評(píng)測(cè)。

四、培訓(xùn)內(nèi)容

1、內(nèi)鏡三基知識(shí)，參考醫(yī)技系統(tǒng)三基用書(shū)

2、臨床操作，主要包括科室各種搶救預(yù)案

3、衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)；

4、醫(yī)院規(guī)章制度。

五、考核內(nèi)容

1、相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度；

2、內(nèi)鏡三基知識(shí)、科室各種搶救預(yù)案的臨床操作。

內(nèi)鏡中心醫(yī)療事故報(bào)告制度

醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。

1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生醫(yī)療事故或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向負(fù)責(zé)人報(bào)告。

2、科室負(fù)責(zé)人在接到報(bào)告后，應(yīng)立即將出現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)院辦公室或醫(yī)療質(zhì)量控制組。

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3、院辦公室接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

4、發(fā)生事故責(zé)任人應(yīng)于事發(fā)后12小時(shí)內(nèi)將事情經(jīng)過(guò)及對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)如實(shí)寫(xiě)出書(shū)面材料交到辦公室。院辦公室填寫(xiě)醫(yī)療事故差錯(cuò)登記本。

5、發(fā)生一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，向所屬衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告上報(bào)有關(guān)信息。

6、發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，向所屬衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告上報(bào)有關(guān)信息。

7、發(fā)生特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，向所屬衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告上報(bào)有關(guān)信息。

8、各級(jí)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，不得隱瞞、漏報(bào)、謊報(bào)，緩報(bào)等，違反者逐級(jí)追究責(zé)任并給予處罰。

第二篇：內(nèi)鏡室工作制度

胃鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負(fù)責(zé)制，要密切結(jié)合臨床，注意患者的輕、重、緩、急；對(duì)急、重癥患者優(yōu)先診療，確?！凹痹\綠色通道”。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)前注意事項(xiàng)。

2、認(rèn)真履行崗位責(zé)任制和各類人員職責(zé)，做到既有明確的分工，又能充分的協(xié)調(diào)與配合。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、規(guī)章（如胃鏡的操作規(guī)程、胃鏡清洗消毒規(guī)程、胃鏡質(zhì)控措施、胃鏡消毒監(jiān)測(cè)及保養(yǎng)維護(hù)等）；接診病人時(shí)，要查問(wèn)病史，體查，審查申請(qǐng)單是否符合規(guī)范，掌握禁忌癥；胃鏡診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、難病要會(huì)診討論。操作力求輕巧、細(xì)致、全面，嚴(yán)防并發(fā)癥。

4、術(shù)后按規(guī)范清洗消毒胃鏡；按規(guī)范及時(shí)填發(fā)報(bào)告，對(duì)做粘膜活檢病理者，術(shù)前應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5、歸檔保管好種檢查記錄，未經(jīng)批準(zhǔn)的各種醫(yī)療檢查記錄及登記不得借出。

第三篇：內(nèi)鏡室工作制度

內(nèi)鏡室工作制度

一、內(nèi)鏡室必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，操作規(guī)程。

二、作好消毒工作，避免交叉感染。

三、填寫(xiě)報(bào)告認(rèn)真，項(xiàng)目齊全，描述完整。

四、定期到病房、病理室隨訪，提高診斷符合率。

五、愛(ài)護(hù)機(jī)器，做好內(nèi)鏡的清潔保養(yǎng)。

六、機(jī)器維修有記錄，圖紙及使用說(shuō)明存綜合檔案室。

七、作好宣傳解釋工作，消除病人的恐怕心理，配合醫(yī)生做好檢查。

八、非內(nèi)鏡室工作人員，工作時(shí)間不得入內(nèi)，保持檢查工作秩序。操作時(shí)不得與人閑讀。

第四篇：內(nèi)鏡室工作制度

內(nèi)鏡室工作制度

一、熱情接待檢診的患者，耐心給患者講解檢查前及檢查后的注

意事項(xiàng)，消除患者的顧慮，取得密切配合，以便順利完成檢查任務(wù)。

二、嚴(yán)格按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行檢查。檢查中要仔細(xì)操作力求做到

快、準(zhǔn)、安全，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

三、愛(ài)護(hù)儀器，每次用完內(nèi)鏡后必須消毒擦拭干凈，妥善保管。

若因保管不善或操作不當(dāng)造成的設(shè)備損害，要追查工作人員責(zé)任，并酌情賠償。

四、搞好預(yù)約和登記工作，預(yù)約時(shí)要向患者詳細(xì)交待檢查日期和

檢查前的注意事項(xiàng)，并囑患者將以往的檢查資料帶來(lái)檢查時(shí)參考。登記項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全，如照相，活檢、活檢病理號(hào)均要記錄清楚，防止發(fā)生差錯(cuò)。

五、認(rèn)真填寫(xiě)送檢單中的欄目，采取的標(biāo)本應(yīng)和送檢單及時(shí)送到

相關(guān)科室，標(biāo)本須注明取材部位及數(shù)量，若患者同時(shí)有兩個(gè)以上的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在標(biāo)本瓶注明同一編號(hào)，以免弄亂造成差錯(cuò)。

六、以嚴(yán)肅認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度做好資料的歸檔及保管工作，以便教

學(xué)和科研總結(jié)。

七、保持內(nèi)鏡室的清潔，嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上玩游戲。

第五篇：內(nèi)鏡室工作制度

胃鏡室儀器保養(yǎng)制度

胃鏡是一類精密、貴重的光學(xué)和電子儀器，使用過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)執(zhí)行其保養(yǎng)維護(hù)制度，具體做到嚴(yán)、查、細(xì)、凈、沖、存。

1、嚴(yán)：即嚴(yán)格的管理制度。建立儀器的操作規(guī)程，建立儀器的使用維修登記檔案，并由專人負(fù)責(zé)；禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。

2、查：即術(shù)前要對(duì)電路各部分及儀器各部件集資細(xì)致檢查，看電路、導(dǎo)線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能是否正常，胃鏡是否有滲漏現(xiàn)象。使用中要嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程使用；使用后要依次關(guān)掉各電源開(kāi)關(guān)，最后要加蓋儀器防塵罩。

3、細(xì)：即細(xì)致。在進(jìn)行安裝、操作、洗滌胃鏡時(shí)須輕拿、輕放、輕取輕操作；洗滌胃鏡時(shí)要穩(wěn)當(dāng)，切勿讓胃鏡碰撞與過(guò)度扭曲，以免損壞胃鏡。

4、凈：即潔凈。胃鏡及其附件要嚴(yán)格按到2004版清洗消毒規(guī)范要求清洗消毒或滅菌儲(chǔ)存。

5、沖：即沖洗。胃鏡及附件在“凈”的基礎(chǔ)上，為了防止氣水堵塞，要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對(duì)做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、胃鏡檢診時(shí)間較長(zhǎng)者勿必徹底進(jìn)行沖洗。對(duì)做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3—5個(gè)病人要沖洗一次。

6、存：即保存。胃鏡使用后要規(guī)范保存。要求當(dāng)天使用后，胃鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養(yǎng)（測(cè)漏、頭端無(wú)水酒精擦拭、鏡身無(wú)水酒精擦拭、按扭上油等）后儲(chǔ)存于專用胃鏡柜（懸掛、穩(wěn)妥），并定時(shí)開(kāi)啟紫外線消毒。

胃鏡護(hù)士工作職責(zé)及要求

一、職責(zé)

在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、胃鏡治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、資料登記等工作。

二、要求

1、提前準(zhǔn)備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤(pán)、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測(cè)消毒液濃度，確保達(dá)到消毒要求。

2、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒胃鏡，安裝胃鏡，開(kāi)機(jī)備用。

3、接檢查申請(qǐng)單時(shí)，核對(duì)病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術(shù)前準(zhǔn)備；初步了解其有無(wú)禁忌癥；根據(jù)診療目的備好所用器材，若為胃鏡治療病人應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)器材，如息肉摘除須準(zhǔn)備圈套器、高頻電等；做好心理護(hù)理，消除病人緊張情緒。

4、協(xié)助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進(jìn)鏡時(shí)囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進(jìn)鏡，必要時(shí)變換體位。

5、術(shù)中既要協(xié)助醫(yī)生做好護(hù)鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時(shí)特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時(shí)要特別注意心血管不良反應(yīng)。

6、完成一例檢查或治療后，按順序關(guān)閉主機(jī)→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下胃鏡，按“胃鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進(jìn)行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。

胃鏡室醫(yī)生職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成胃鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作；

二、與護(hù)士一起，組織實(shí)施有關(guān)胃鏡室的管理規(guī)定與制度；

三、負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的指導(dǎo)與帶教；

四、負(fù)責(zé)胃鏡檢查與治療的質(zhì)量控制；嚴(yán)格執(zhí)行診療的各項(xiàng)規(guī)程、規(guī)章；

五、制定符合實(shí)際的培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平；

六、交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者詢問(wèn)；

七、密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)信息反饋，做好胃鏡診療與臨床、手術(shù)、病理的追蹤隨訪。

八、愛(ài)惜儀器，正確使用儀器，落實(shí)儀器的保養(yǎng)與維護(hù)。

時(shí)、門(mén)窗安全上鎖。

10、相應(yīng)資料的登記歸檔。

胃鏡的清洗與消毒規(guī)程

每次鏡檢結(jié)束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復(fù)送氣送水（10秒以上），然后取下胃鏡送清洗消毒室清洗與消毒。

清洗消毒的步驟、方法及要點(diǎn)：

一、水洗：用槽式流水沖洗、一次性紗布擦洗鏡身、操作部；用清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導(dǎo)光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復(fù)抽吸。胃鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣胃面和關(guān)節(jié)處，洗后擦干。

二、酶洗：將水洗后且擦干的胃鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配臵及浸泡時(shí)間見(jiàn)說(shuō)明書(shū)），用注射器抽吸100ml酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活檢與吸引管道。

三、清洗：將酶洗后的胃鏡用水槍或注射器徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器沖干各管道水分，以免稀消毒劑。

四、消毒：一般病人用2%堿式戊醛浸泡10分鐘以上（泡前胃鏡要擦干水分、各孔道用注射器注滿消毒液、非全浸式胃鏡操作部必須用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；結(jié)核桿菌等特殊感染病人使用后的胃鏡要浸泡45分鐘以上。當(dāng)日不再使用的胃鏡應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。附件的消毒：活檢鉗等要一用一滅菌（壓力蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時(shí)以上）；彎盤(pán)、敷料缸等用壓力蒸汽滅菌；非一次性口圈、注水瓶、連接管可用高水平無(wú)腐蝕化學(xué)消毒劑消毒，消毒后無(wú)菌水沖洗干燥備用；注水瓶

胃鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及登記制度

1、胃鏡室要做好胃鏡清洗消毒的登記工作，登記胃容包括病人姓名、使用胃鏡型號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、清洗人等事項(xiàng)。

2、消毒劑嘗試必須每天定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄。保證消毒效果。

3、消毒后的胃鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。消毒后的胃鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)（20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的胃鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)菌）。

4、監(jiān)測(cè)方法：（1）采樣方法：監(jiān)測(cè)采樣部位為胃鏡的胃腔面。用無(wú)菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢胃鏡活檢口注入，用15ml無(wú)菌試管從活檢出口收集，及時(shí)送檢，2小時(shí)胃檢測(cè)。（2）菌落計(jì)數(shù)：方法略。（3）致病菌檢測(cè)：方法略。