第一篇：麻醉科質(zhì)量安全管理

 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理,并有明確的制度。

2、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

3、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估,制定麻醉計劃。

4、履行麻醉知情同意。

5、執(zhí)行手術(shù)安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

6、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

7、全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位,實施規(guī)范的全程監(jiān)測。

8、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

9、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程能有效地執(zhí)行。

10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理、安全輸血。

11、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)量與安全管理。

12、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。

13、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫?？己朔椒案倪M措施

1、醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

2、麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。

3、獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4、有患者麻醉前病情評估制度內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

(4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進行綜合評估。

5、有術(shù)前討論制度,對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法,進行麻醉前討論。

6、評估與討論的病歷記錄完整性100%。

7、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。

8、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中保存在住院病歷中。

9、根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準(zhǔn)備。

10、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

11、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。

12、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。

13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

14、.按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。

15、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。

16、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

17、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

18、麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。

19、各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。20、有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥、持續(xù)改進有成效。

21、有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。

22、每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等滿足需求。

23、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

24、全身麻醉患者Steward 評分結(jié)果記錄在病歷中。

25、患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率≥95%。

26、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

27、對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。

28、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價有記錄。

29、相關(guān)器材與藥品使用合理。

30、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指證。

31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

32、積極開展自體輸血。

33、有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。

34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。

35、科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。

36、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。

37、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

38、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。

39、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進行自查、評估、分析有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

40、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。

41、運用適宜的評價方式與工具。

42、將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。

43、定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行情況。

44、建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)PCA。

43、定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。

44、根據(jù)分析結(jié)果及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。

第二篇：2013年麻醉科質(zhì)量安全管理自查報告

麻醉科質(zhì)量安全管理自查報告

院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

根據(jù)上級文件精神，我科詳細(xì)認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

一、存在問題：

1、我科目前工作人員2人，執(zhí)業(yè)資質(zhì)2人，其中主治醫(yī)師1人，醫(yī)師職稱1人。

2、我科麻醉監(jiān)測儀全為國產(chǎn)簡易監(jiān)護儀，使用時間5-10年不等，無一臺配置呼末二氧化碳監(jiān)護儀。

3、2013年2月起我科醫(yī)師工作時間超負(fù)荷，平均每周工作時間超過110小時，遠超過國家規(guī)定的法定每周40小時的工作時間。

4、由于人員問題，經(jīng)常1人單獨管理3-5臺手術(shù)，全麻誘導(dǎo)、麻醉蘇醒經(jīng)常只能1人完成。嚴(yán)重違反了診療常規(guī)。

5、經(jīng)濟收入偏低，工作強度、負(fù)荷、壓力太大，與風(fēng)險不成正比。

6、臨床外科部分手術(shù)的術(shù)前輔助檢查不夠完善，經(jīng)常缺少心電圖，胸片，高齡的缺少心臟彩超，肺功能檢查。

7、手術(shù)安全核查雖都在做，但不能做到外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士按規(guī)定核查簽字。

8、我科目前沒有麻醉復(fù)蘇室。

整改報告：

1、按照二甲評審要求：麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例》2:1，每張手術(shù)臺配置一名主治及一名麻醉住院醫(yī)師。我院手術(shù)間為5間，麻醉醫(yī)師2人，按評審要求及麻醉質(zhì)量安全考慮，我科的人員配置是嚴(yán)重違反麻醉管理制度與規(guī)范的，敬請院領(lǐng)導(dǎo)解決人員問題。

2、今年只解決了一臺高配國產(chǎn)有創(chuàng)監(jiān)護儀未帶呼末二氧化碳監(jiān)護模塊。

3、人員問題超負(fù)荷工作，1人單獨管理3-5臺手術(shù)，全麻誘導(dǎo)、麻醉蘇醒經(jīng)常只能1人完成。嚴(yán)重違反麻醉管理制度及診療常規(guī)。請領(lǐng)導(dǎo)重視此現(xiàn)象的嚴(yán)重性，回顧歷史08年福建三明一個月出現(xiàn)4例小手術(shù)，麻醉圍手術(shù)期死亡事件，就是因為麻醉醫(yī)師超工作負(fù)荷，疲勞工作，釀成血的教訓(xùn)。

4、請院領(lǐng)導(dǎo)討論解決：我科醫(yī)師超法定工作時間的合理加班工資。

5、多次與臨床科主任溝通術(shù)前輔助檢查的完善工作，但還是有少數(shù)現(xiàn)象存在，請經(jīng)管院長多與臨床溝通解決。

6、認(rèn)真做好安全核查工作，并按要求做好核查簽字工作。

7、按照二甲評審要求設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，請領(lǐng)導(dǎo)解決。

麻醉科：胡健2013年6月5日

第三篇：麻醉科質(zhì)量與安全管理工作計劃

質(zhì)量與安全管理工作計劃

1.加強麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2.合理規(guī)范的使用麻醉藥品，質(zhì)量與安全小組督察及記錄。

3.加強員工對麻醉設(shè)備操作規(guī)程的掌握，能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。

4.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

5.深刻領(lǐng)會“危重患者管理制度” 科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。加強對“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”的培訓(xùn)，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時，相關(guān)人員能確保按時到位。

6.履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。

知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7.術(shù)前麻醉訪視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

8.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實查對制度。

9.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

10.加強對麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進行管理與儲存，做到“三?！惫芾恚▽Ｈ?、專柜、專冊、專用處方管理）有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。

11.對員工進行心肺復(fù)蘇、“五機”“八包”等急救操作培訓(xùn)，做到知識不斷更新，做到知曉掌握。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。

12.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”。

13.醫(yī)務(wù)人員每月學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)。

14.醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高是醫(yī)療水平提高的基礎(chǔ)，通過每周崗位培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強、彌補專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)的不足從根本上提高醫(yī)療人員的專業(yè)技術(shù)的水平。

15.加強法制觀念和法制意識，把好醫(yī)療護理關(guān)。增強責(zé)任感，樹立牢固的防范意識，切實貫徹有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律、法規(guī)，積極主動地運用法律手段維護、醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利，杜絕醫(yī)療差錯或事故的發(fā)生。

16.嚴(yán)格醫(yī)療相關(guān)證據(jù)的管理,各種文字性的資料在書寫時要字跡清晰，不得涂改。記錄要全面，準(zhǔn)確無誤，規(guī)范合理，并保留完整的各種監(jiān)測記錄。

17.改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范醫(yī)護行為：醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范自身的醫(yī)療行為與自身形象，行為應(yīng)符合醫(yī)療護理規(guī)范要求，在手術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情，不對患者的病情竊竊私語，尊重患者的人格，做到文明禮貌、穩(wěn)重端莊、態(tài)度誠懇。

18.每月召開質(zhì)量與安全形式分析會，查找工作中不安全隱患，薄弱環(huán)節(jié)，針對存在的問題制定實施辦法。

第四篇：2018年手術(shù)麻醉科質(zhì)量安全管理重點

2007年手術(shù)麻醉科質(zhì)量安全管理重點

理由

1、三級查訪制度不健全，高年資醫(yī)師教學(xué)積極性不高。

2、科主任職責(zé)執(zhí)行考評不力。

3、醫(yī)師等級不明顯，低年級醫(yī)師缺乏指導(dǎo)。

4、急、危重病人的管理存在不安全因素。

措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項制度，ICU組實行主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房制度；麻醉組實行主治以上職稱醫(yī)師全面負(fù)責(zé)制，以加強質(zhì)量、安全管理。病例討論全部實現(xiàn)多媒體化，實行病例討論獎勵與處罰制，每做一期病例討論、講座獎勵人民幣100元，積分2分，年終積分低于該專業(yè)組平均值下一降低一個檔次獎金系數(shù)（主要由中級以上職稱人員完成）。

2、科主任嚴(yán)格履行科主任職責(zé)，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，每半年由全科人員對科主任工作進行一次測評。以評估科主任職責(zé)履行情況，改進科主任工作。

3、科室質(zhì)量及安全管理

目標(biāo)：全年無事故，力爭無糾紛。

科室質(zhì)量及安全實行質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)制，質(zhì)控員根據(jù)科室員工具體情況合理安排值班、排班。中級以上工作人員實行工作重點轉(zhuǎn)移，減少低技術(shù)勞動，主要從事疑難病例麻醉、教學(xué)、員工培養(yǎng)，檢查、指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，全面負(fù)責(zé)所轄醫(yī)療質(zhì)量及安全；不再實行工作量考核，只實行教學(xué)、培訓(xùn)、科研考核。醫(yī)療文書實行環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量雙管理，對發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，及時教學(xué)、限期整改，具體由質(zhì)控員負(fù)責(zé)，科主任協(xié)助。鞏固現(xiàn)科室流水線作業(yè)流程，進一步加強恢復(fù)室管理，把不安全因數(shù)盡可能消滅在科內(nèi)。

4、急、危重病人的管理：對上述患者首選實行當(dāng)班員工向質(zhì)控員→科主任逐級報告制度，質(zhì)控員根據(jù)患者病情及當(dāng)班人員情況，妥善安排值班人員，必要時請示科主任。以后根據(jù)科室人員到位，逐步安排一線、二線雙值班，以確?；颊甙踩?。

第五篇：麻醉科質(zhì)量與安全管理制度

麻醉科質(zhì)量與安全管理制度

一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責(zé)。

二、麻醉質(zhì)量管理

（一）建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。

（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。

（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。

（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術(shù)存在問題進行總結(jié)整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認(rèn)真落實，持續(xù)改進。

（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓(xùn)，重點是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。

三、醫(yī)療安全管理

（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。

（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。

（四）嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復(fù)查。

（六）新技術(shù)的開展和新方法的使用，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實施。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準(zhǔn)交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。

（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應(yīng)及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應(yīng)進行全科討論，認(rèn)真整改落實。