第一篇：免疫科大型醫(yī)院巡查自查工作總結(jié)

免疫科大型醫(yī)院巡查自查工作總結(jié)

為了配合我院大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)《大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查工作方案》，科室高度重視，結(jié)合我科實際情況開展自查行動，具體工作總結(jié)如下：

一、加強業(yè)務培訓，夯實基礎質(zhì)量：

我科室采取課內(nèi)講課和自學相結(jié)合的方式，學習醫(yī)學基礎知識，如：人體解剖學、生理學、病理學、藥理學、醫(yī)學微生物和免疫學等，夯實基礎；學習《三基手冊》，提高專業(yè)業(yè)務能力；安排課內(nèi)講課培訓常用項目，掌握常見結(jié)果不符情況解決辦法。加強科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，實行考核制度，做到科室人員人人合格，人人過關。

二、加強室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控，提高報告質(zhì)量：

通過自查，找到薄弱環(huán)節(jié)，做好室內(nèi)質(zhì)控及與市內(nèi)醫(yī)院之間的比對工作，提高檢驗報告質(zhì)量，同時，我們進一步完善了SOP文件，及時更新了設備手冊，重新修訂程序文件、操作規(guī)程、規(guī)章制度及記錄表格，檢查各種記錄表格填寫是否完整，確保資料的及時性、準確性和完整性。

三、加強了臨床溝通制度：

人人下臨床，對自己所做項目認真聽取臨床醫(yī)生的意見，做到以臨床為中心，提高服務質(zhì)量，服務于臨床。加強急診綠色通道管理，優(yōu)化服務系統(tǒng)與流程。

人員培訓及考核管理程序 目的

有計劃對本科各級人員進行定期培訓和考核，使之技術水平和業(yè)務能力不斷提高。2 范圍

適用于與本科質(zhì)量活動有關的專業(yè)人員培訓和考核管理。3 職責

3.1 科主任主持本科人員的配備與考核，批準《人員培訓年度計劃》，安排有關人員的內(nèi)外部培訓。

3.2 科教主管負責《人員培訓年度計劃》的編制，并組織實施。3.3 文管員負責建立和保管人員培訓記錄和人員檔案。4 工作程序

4.1 科主任負責人員配備及資格確認

4.1.1 根據(jù)有關規(guī)定和檢驗工作的需要，確定免疫科的各崗位設置和任職條件；

4.1.2 查看有關學歷與資格證書、對實際工作能力進行考核后進行崗位聘用，年度工作考核確認員工的任職資格； 4.1.3 根據(jù)任職資格情況，確定各崗位人員；

4.1.4 新上崗人員，根據(jù)崗位任職條件對其進行崗位資格確認； 4.1.5 當崗位或崗位任職條件發(fā)生變化，須再培訓后，重新進行考核確認。4.2 人員培訓 4.2.1 培訓計劃

(1)根據(jù)各崗位任職條件的要求，擬定各層次工作人員的繼續(xù)教育計劃。

(2)科教主管編制《人員培訓年度計劃》，交科主任批準后實施。(3)未列入年度計劃的，科教主管提出臨時培訓申請，填寫《培訓申請表》，經(jīng)科主任批準后實施。4.2.2 培訓方式

(1)安排外出專業(yè)學習、學術交流會和國內(nèi)外進修培訓。(2)院內(nèi)舉辦專項講座或培訓或?qū)W術報告會。(3)科內(nèi)舉辦的業(yè)務學習活動。(4)個人業(yè)余學歷學習活動。4.2.3 培訓內(nèi)容

根據(jù)所在崗位，安排相應的專業(yè)知識培訓。還須包括下列培訓內(nèi)容：實驗室認可、標準化知識、衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)、實驗室安全知識。

實習、進修、新上崗人員的培訓內(nèi)容還包括實驗室生物安全防護、內(nèi)務管理規(guī)定、醫(yī)療廢物處理規(guī)定等。4.3 人員資格和考核

4.3.1 檢驗人員必須具備規(guī)定的相關學歷和取得相應的專業(yè)技術任職資格。

4.3.2 人員上崗前,科主任組織對聘用人員進行“三基”培訓和考試，考試合格后準予上崗。

4.3.3 貴重、精密儀器設備操作資格考核

凡使用貴重精密儀器設備，由供應商指定的專業(yè)技術工程師進行

使用培訓，或其它方式的培訓，經(jīng)科主任或組長組織相關人員考核合格后，方可被授權使用該儀器。4.4 培訓記錄與個人技術檔案

4.4.1 員工的培訓記錄由技術負責人對培訓的有效性評價后歸檔。4.4.2 文管員負責培訓記錄和個人技術檔案的管理，負責管理《培訓記錄表》、《員工培訓履歷表》與《人員檔案卡》。4.4.3 培訓記錄表內(nèi)容包括(1)培訓時間、地點、主題等；(2)參加培訓人員個人簽字；(3)培訓內(nèi)容摘要；(4)效果評價；

(5)培訓后科主任對能力提高的確認。

4.4.4 《員工培訓履歷表》是每位員工所接受過培訓的歷史記錄，內(nèi)容包括：(1)培訓日期；(2)培訓目的；(3)培訓內(nèi)容；(4)培訓結(jié)果。

4.4.5 《人員檔案卡》內(nèi)容包括：(1)學歷證明、證書和執(zhí)照。(2)專業(yè)技術資格證書。(3)主要工作經(jīng)歷。(4)繼續(xù)教育及成績記錄

(5)主要專業(yè)技術業(yè)績、成果、發(fā)表論文或?qū)Ｖ取?6)重大質(zhì)量事故的記錄。

(7)科主任對其能力、資格的確認記錄及相關授權記錄。(8)工作人員健康狀況記錄，包括接觸職業(yè)危害的記錄和免疫接種的情況。

4.5 培訓效果的評審

每次培訓的效果由培訓組織方或科主任給予評價；新技術應用，新項目開展，對項目承擔人的工作能力由科主任組織質(zhì)量和技術負責人進行評價。

檢驗程序的質(zhì)量保證 1 概述

采取有效措施，對檢驗的過程進行質(zhì)量監(jiān)控，以提高檢驗工作能力，確保檢驗結(jié)果的有效性和準確性。2 職責

2.1 質(zhì)量負責人組織完成上級下達的樣品考核任務；負責審批質(zhì)量控制活動計劃；組織對上述活動的可行性和有效性評審。

2.2 質(zhì)控組負責制定年度質(zhì)量控制計劃；組織質(zhì)量控制活動的實施；負責對質(zhì)控數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2.3 質(zhì)量監(jiān)控員完成上級下達的樣品考核任務和比對、能力驗證試驗，督促實施內(nèi)部質(zhì)量控制要求；審核比對和能力驗證試驗的結(jié)果。2.4 檢驗人員完成室內(nèi)質(zhì)控活動中應承擔的檢驗工作； 3 要求

3.1 可能時須確定檢驗結(jié)果的不確定度。3.2 選用的監(jiān)控技術方法： a.參加實驗室間比對或能力驗證計劃，實驗室比對計劃應符合GB/T15483 的要求；

b.使用相應的參考物質(zhì)，有證書說明其材料的特性；

c.用相同或不同的方法對樣品進行反復檢驗，如人員、方法、設備和檢驗地點的比對檢驗； d.對保留樣品再次檢驗；

e.使用行業(yè)規(guī)定的、性能確定且普遍接受的協(xié)議標準或方法； f.供應商或制造商須提供的有關試劑、程序或檢驗系統(tǒng)的溯源性文件。

3.3 質(zhì)量監(jiān)控計劃的制定、實施和評審

年度計劃中包括質(zhì)量監(jiān)控計劃，由質(zhì)控組組織實施，實施情況應記錄并整理分析報告。質(zhì)量負責人負責監(jiān)控所采用質(zhì)量監(jiān)控方法和監(jiān)控結(jié)果，進行有效性評價，結(jié)果融入管理評審報告，以利不斷改進提高。

3.4 所有記錄由質(zhì)控組整理交由文管員保管。

第二篇：縣級醫(yī)院關于大型醫(yī)院巡查匯報材料

大型醫(yī)院巡查匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

下午好！

金秋十月，碩果累累！首先，我代表全院干部職工向百忙中蒞臨我院巡查的市衛(wèi)計委各位領導、專家組一行表示最熱烈的歡迎!對長期關心幫助XXX醫(yī)院不斷發(fā)展壯大的各級領導和專家們表示最衷心的感謝！你們的到來必將對我院今后的發(fā)展產(chǎn)生重大而深遠的影響，必將使我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、學科建設、醫(yī)療服務等方面再完善、再提高、再上新臺階，為我院的可持續(xù)發(fā)展注入強大的正能量。在此，我們懇請各位領導、各位專家多提寶貴意見。下面，我就醫(yī)院工作開展的情況向各位領導和專家作如下匯報，敬請批評指正。

一、醫(yī)院概況

我院始建于1942年，1956年正式命名為XXX醫(yī)院。至今已有74年發(fā)展歷程。自2012年以來，我院通過了等級醫(yī)院創(chuàng)建初評、復評。是集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體的二級甲等綜合醫(yī)院，是全縣唯一白內(nèi)障、終末期腎病、重癥精神病、新生兒疾病篩查、工傷定點、省級重點?？平ㄔO、“愛嬰”醫(yī)院、食源性疾病/藥品/器械哨點醫(yī)院。肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近60萬人口的醫(yī)療重任及基層衛(wèi)生服務工作。

注重治本，更加注重預防，更加注重制度建設，拓展從源頭上防治腐敗工作領域”的戰(zhàn)略方針，按照市委、市紀委關于黨風廉政建設和領導干部廉潔自律的部署和要求，認真貫徹落實黨風廉政建設和反腐敗工作任務。具體做法為：

(1)強化思想認識，突出工作重點。醫(yī)院黨支部召開專題會議研究反腐倡廉工作，根據(jù)縣委縣政府、縣衛(wèi)計局要求，對每年反腐倡廉工作任務進行了全面的部署和安排。認真開展學習貫徹黨的十八屆全會精神和黨的十八大反腐倡廉工作方針，不斷提高黨員干部紀律觀念和廉潔從政意識，一是把黨風廉政建設和反腐倡廉教育與經(jīng)常性教育緊密結(jié)合，通過中層干部會、職工大會、黨員大會及黨課等形式，組織醫(yī)院廣大醫(yī)護人員深入學xxx省、市有關黨風廉政和反腐倡廉有關文件及法規(guī)政策等，引導廣大黨員干部和職工充分認識反腐倡廉的重要性，提高廉潔自律和廉潔從醫(yī)的自覺性和主動性。二是把黨風廉政建設和反腐倡廉建設與正反兩方面典型學習教育緊密結(jié)合，組織職工收看典型案例警示片和發(fā)生在衛(wèi)生系統(tǒng)的典型案件，進行認真剖析，利用反面典型進行警示教育，引導廣大醫(yī)護人員警鐘長鳴，增強自律意識。

(2)強化組織領導，明確任務職責。一是醫(yī)院制定下發(fā)了《XXX醫(yī)院黨風廉政建設和反腐敗工作計劃》，《XXX醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風考評方案》等文件，成立了以院長為組長，班子成員為副組長，各相關科室負責人為成員的“黨風廉政建設和反腐敗工作領導小組”，設立了辦公室，專人分管負責組織實施;

設備的型號、性能、價格后提交院領導班子，院領導班子商議決定后進行公開招標采購，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。另外嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。設立投訴意見箱、投訴辦，公布投訴電話XXXX，隨時接待群眾投訴。由專人接待患者投訴，及時核實投訴事件，對當事人作出處理。真正把醫(yī)療服務行為臵于陽光之下，臵于全社會的監(jiān)督之下。

(5)通過黨風廉政建設工作的落實，班子成員乃至全院職工沒有一人用公款旅游和參與高消費娛樂健身;沒有用公款報銷或支付應由個人承擔的費用;沒有超標準接待或接受超標準接待;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬學習、培訓、旅游等費用;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬出國(境)定居、留學、探親等向個人或機構(gòu)索取資助等情況;無私自從事營利性活動;無個人或借他人名義經(jīng)商、辦企業(yè)情況;無違規(guī)收送禮金和有價證券、支付憑證等情況，無在公務活動中收受禮金和有價證券、支付憑證等情況;遵守財務管理制度，無私設“小金庫”、挪用其它專項資金、違規(guī)借用公款公物、私存私放公款等情況;無利用職權違規(guī)干預和插手市場經(jīng)濟活動，謀取私利。

（二）貫徹落實“九不準”

為嚴格落實國家衛(wèi)計委提出的醫(yī)療行業(yè)“九不準”，我院領導高度重視，多措并舉扎扎實實抓好“九不準”的學習宣傳

于行，以嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴明的紀律樹立行業(yè)良好形象，使遵守和執(zhí)行“九不準”成為全體醫(yī)務人員的自覺行為。同時將“中央八項規(guī)定”、“六條禁令”、“衛(wèi)生系統(tǒng)九不準”下發(fā)各科室學習并上墻執(zhí)行，促進了全院行業(yè)作風明顯好轉(zhuǎn)。

（三）醫(yī)院管理工作

1、為優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

我院采取將環(huán)境衛(wèi)生對外承包并成立環(huán)境督導組不定期督查，保持了環(huán)境的整潔。并對院內(nèi)環(huán)境進行綠化、美化，從而明顯改善了我院就醫(yī)環(huán)境、衛(wèi)生環(huán)境，院容院貌有了明顯的提升，緩解了患者就醫(yī)的緊張情緒。并將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗，掛號、交費、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班；實行“一卡通”，預交款制度。完善醫(yī)院標識和就診流程引導系統(tǒng)；推進醫(yī)院信息化建設，減少不必要的重復檢查。加強醫(yī)院急診科標準化、規(guī)范化建設，完善急診綠色通道。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，建成中心供氧、中心負壓及呼叫系統(tǒng)，開通了 “綠色通道”，確保了急診服務能及時、安全、便捷、有效。對急危重癥病人實行先搶救、后結(jié)算，確保及時施治。

2、加強醫(yī)療制度管理，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。在診療項目

向轉(zhuǎn)診制度，對重癥結(jié)核病人及時搶救，措施有力，無因延誤搶救時間造成糾紛的案例發(fā)生。配合縣疾控中心，認真做好對Ⅱ號病的監(jiān)測工作，做到“逢瀉必檢，逢檢必送”。作為縣上唯一的“食源性疾病哨點監(jiān)測醫(yī)院”，我院制定了《食源性疾病哨點監(jiān)測工作方案》，進一步加強了食品安全風險管理，強化食源性疾病監(jiān)測工作，保證監(jiān)測工作落到實處。同時加強消毒供應室建設，投入17萬元購臵脈動真空雙開門滅菌器，并配備了持證上崗的專業(yè)人員，使我院消毒供應中心無論從管理、設備、設施、流程都達到了二甲醫(yī)院要求。

5、為做好安全生產(chǎn)消防工作，根據(jù)縣公安局、縣消防大隊的要求，我院完善了《XXX醫(yī)院安全巡查檢查制度》、《XXX醫(yī)院消防安全應急預案》、《安全保衛(wèi)值班制度》、《門衛(wèi)職責》等安全防范制度，邀請縣公安局治安大隊、縣消防大隊到我院進行安全、消防知識培訓。并成立了“安全監(jiān)督小組”。以院長為組長的醫(yī)院安全工作組，進一步明確了責任分工。為確保醫(yī)院應急用電，我院投入30萬元為后勤總務科購買500千瓦的發(fā)電機，解決臨時停電問題，保障用電及醫(yī)療安全。另投資100余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭，以便及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎。同時，加大安保力量，今年，專職保安由原來的5人增加到10人，實行24小時值班制度，提高了醫(yī)院的安全系數(shù)。

化的管理軌道，力爭早日達標。

7、進一步加強護理質(zhì)量管理工作，不斷提高護理服務水平，成立了“護理質(zhì)量管理委員會”，建立健全護理管理體系，嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》等，同時優(yōu)化護理服務流程，強化服務意識，提高護理特色服務整體質(zhì)量，強化PDCA管理，積極探索護士分層級管理工作。全面提升職業(yè)素質(zhì)，著力落實護士“三基三嚴”培訓計劃并強化護理培訓，努力提高護理人員業(yè)務水平，充分調(diào)動了護士積極性。在全院各臨床科室著力開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作，做到了每月召開護士長例會，每兩月開展護理業(yè)務查房一次，質(zhì)控組每月進行護理質(zhì)控，使優(yōu)質(zhì)護理工作成效顯著，確保了患者安全。

8、引進新技術，拓展新業(yè)務。

我院是XX醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、XX市第一人民醫(yī)院對口支援的受援醫(yī)院。憑借自身優(yōu)勢，上級醫(yī)院專家的協(xié)助和指導下，我院為加快醫(yī)療技術發(fā)展的步伐，大力開展微創(chuàng)技術。開展普外科、骨科、婦產(chǎn)科、五官科等方面的三級以上手術，逐步推進高新技術的實施。

尤其加大了省級重點專科建設能力，我院于2014年、2016年分別成功創(chuàng)建省級重點?？疲合瘍?nèi)科、普外科。按照建設實施方案，目前我院已投入90萬元對消化內(nèi)科建設所必須

的經(jīng)濟運營情況，在財務分析中做出客觀、明了的總結(jié)和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營方針策略提供有力的參考依據(jù)。對影響醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化；人員經(jīng)費支出、衛(wèi)生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導致支出結(jié)構(gòu)變化；門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經(jīng)營指標的變化，均進行詳細分析，將能夠影響到醫(yī)院經(jīng)營狀況的各種因素都納入財務分析的范疇。為醫(yī)院趨利避害發(fā)揮優(yōu)勢，調(diào)整經(jīng)營策略和工作方向提供重要的參考依據(jù)。

5、嚴格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費

我院始終堅持把好物價管理關，認真執(zhí)行物價和上級管理管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格標準，兼顧醫(yī)院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執(zhí)行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛(wèi)計委等有關部門下發(fā)的文件為準，杜絕違規(guī)收費現(xiàn)象。嚴格履行新項目、新衛(wèi)材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規(guī)定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫(yī)院收費透明度，堅持執(zhí)行價格公示制度，通過設臵電子顯示屏、公示板、公示牌，打印并發(fā)放住院費用一日清單、打印出院結(jié)算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務，使患者明白消費。

第三篇：大型醫(yī)院巡查自查報告

鹿邑縣人民醫(yī)院

2017年“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報告

根據(jù)周口市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃>的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面

（一）始終堅持反腐倡廉建設

1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃>的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調(diào)的權力結(jié)構(gòu)和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉(zhuǎn)科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，2018年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬等相關政策，充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構(gòu)，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結(jié)報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點專科建設，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

（四）醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術和婦科內(nèi)鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據(jù)河南省制定的醫(yī)院手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質(zhì)控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？?，還未取得市級重點專科的名稱，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

第四篇：最新大型中醫(yī)醫(yī)院巡查自查總結(jié)報告

市中醫(yī)院大型中醫(yī)醫(yī)院巡查自查總結(jié)

某某市中醫(yī)院建立于XXXX年，是某某中醫(yī)藥大學第N附屬醫(yī)院、某某中醫(yī)藥大學第N臨床醫(yī)學院。醫(yī)院于XXXX年全國首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審，并于XXXX年再次以優(yōu)異的成績首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級復評，是一所集醫(yī)療、科研、教學、預防保健于一體的綜合性國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

20XX年，醫(yī)院根據(jù)某某省衛(wèi)計委《關于印發(fā)某某大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案（20XX—20XX）的通知》（某衛(wèi)中醫(yī)發(fā)[20XX]

X號）精神，嚴格對照細則，加強組織領導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

一、細節(jié)入手，真抓實干，主要工作亮點紛呈

（一）落實四個“全面”，穩(wěn)步推進醫(yī)院反腐倡廉建設

1.全面完善反腐倡廉體系建設，強化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設和反腐糾風工作目標責任制。20XX年4月，醫(yī)院成立了紀檢監(jiān)察室，配備了專職紀檢監(jiān)察人員和辦公設備。通過聘請院外監(jiān)督員、在全院各病區(qū)設立行風建設意見本和意見箱、公布投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領導接待日等，暢通了社會監(jiān)督渠道；堅持開展患者滿意度調(diào)查、出院患者電話回訪、院領導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建設得到了進一步鞏固和強化。

2.全面開展廉政風險防控工作，筑牢反“四風”、反腐敗防線。醫(yī)院嚴格貫徹落實中央八項規(guī)定和《黨政機關厲行節(jié)約反對浪費條例》，先后制（修）訂了《某某市中醫(yī)院借款和差旅費開支管理制度》、《某某市中醫(yī)院公車管理制度》、《某某市中醫(yī)院公務接待管理制度》、《某某市中醫(yī)院進一步改進工作作風，密切聯(lián)系群眾實施細則

》等系列文件。在全院干部職工中開展了住房清理和會員卡清退、整治“吃空餉”專項活動；在全體黨員干部中開展了“縱酒”和“玩風重”整治工作，全院中層以上領導干部簽訂了《整治“會所中的歪風”黨員干部個人承諾書》；嚴格落實領導干部個人事項報告制度。在元旦、春節(jié)、中秋等重要節(jié)點，強化對公款送禮、公款吃喝、公車私用等不正之風的警示教育和監(jiān)督檢查。

加強對重點部門、重點崗位、重點環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，制定了《某某市中醫(yī)院深入開展醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項治理工作方案》、《重點部門和重要崗位人員定期輪換制度》、《單位一把手四不直管制度》、《廉潔購銷公約制度》、《某某市中醫(yī)院醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度》、《醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材、基建項目采購招標制度》等系列制度。落實《廉政風險防控工作實施方案》，多次邀請市檢察院、反貪局領導到院開展預防職務犯罪專題講座；組織醫(yī)院中層干部、重點崗位人員到某某監(jiān)獄進行警示教育、填寫《廉政風險識別和自我防控表》。

3.全面推行“三重一大”制度，規(guī)范權力運行。醫(yī)院將“三重一大”列為班子建設的重要內(nèi)容，將其與黨風廉政建設、預防職務犯罪和推進醫(yī)院科學發(fā)展緊密結(jié)合起來，對涉及醫(yī)院發(fā)展建設中的重大事項、關系到職工切身利益的重要問題，堅持民主集中、堅持群眾路線、堅持依法決策、堅持責任追究的原則，做到集體領導，集體決策。建立健全“三重一大”事項集體討論工作機制和黨委、行政領導班子議事規(guī)則，實行“一把手”末位發(fā)言,院長辦公會、黨政聯(lián)席會、職代會的決議，通過院內(nèi)公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。

4.全面加強醫(yī)德醫(yī)風建設，塑行業(yè)清風正氣。醫(yī)院貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”和《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，組織了全院專題學習，制訂了《XX市中醫(yī)院落實加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”實施方案》，定期對開單提成、違規(guī)收費、參與推銷活動、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品、違規(guī)接受社會捐贈、為商業(yè)目的統(tǒng)方、收受回扣、收受患者“紅包”等“九不準”行為進行自查自糾，并向上級紀檢監(jiān)察部門匯報自查自糾情況。

醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風建設納入綜合目標管理，建立健全了醫(yī)德醫(yī)風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結(jié)果與醫(yī)務人員的評先評優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。堅持開展“誠信、規(guī)范、零投訴”科室評選活動；各級醫(yī)師與患者簽訂了《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》；嚴格落實《大額醫(yī)療費用開支征求患者同意制度》、《住院費用清單制度》，各項醫(yī)德醫(yī)風建設工作落到了實處，獲得了患者及家屬的肯定，僅20XX年，醫(yī)院收到患者的感謝信47封，錦旗41面，書法作品及鏡屏5副，退還患者紅包37次，金額XXXXX元。

（二）堅持公立醫(yī)院公益性，始終把維護人民群眾健康權益放在第一位

醫(yī)院堅持“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，中西醫(yī)并重，提高臨床療效，協(xié)調(diào)發(fā)展”的辦院思路，秉承“誠信、仁愛、和諧、自強”醫(yī)院精神，以救死扶傷為己任，將公平可及和群眾受益作為各項工作的出發(fā)點和立足點，積極為百姓提供安全、質(zhì)優(yōu)、價廉的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務。

自20XX年起，醫(yī)院在床位緊張的情況下，仍堅持騰出一部分病床用于開設“惠民病房”，對持有最低生活保障金領取證、農(nóng)村特困戶救助證、五保戶證等有效證件的困難患者減免住院醫(yī)療費用，八年來共減免XX余萬元；20XX年，醫(yī)院成為某省“貧困家庭殘疾兒童救助行動”手術定點醫(yī)院，先后為XXX名貧困殘疾兒童實施了救治手術；20XX年醫(yī)院成為某省殘疾兒童救助“七彩夢行動計劃”定點康復機構(gòu)，相關科室嚴格落實行動實施方案，為貧困腦癱兒童提供康復訓練，并多次組織社會融合活動，幫助腦癱和自閉癥患兒盡快融入社會。堅持開展公益活動。僅20XX年，醫(yī)院開展或參加了各類義診XX次，受益群眾XXXX余人次。組織了志愿者服務、無償獻血、防艾宣傳、愛心助學等公益活動，組織各類志愿服務活動XXX人次，服務時間累計達XXXX小時。

堅持深入開展對口支援、基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？平ㄔO和對口聯(lián)系貧困縣工作。結(jié)合各基層單位實際情況，周密籌劃組織，加大對口支援工作力度，細化工作實施方案，提升支援工作內(nèi)涵。20XX至20XX年，在我院的指導和幫助下，基層醫(yī)院新建一批?？啤⒅委熓?、檢查室：某某縣中醫(yī)院骨科、兒科、治未病科；某某縣中醫(yī)院血透室、皮膚科、ICU；某某縣中醫(yī)院骨科、消化胃腸鏡檢查室。指導、幫助某某縣中醫(yī)院骨傷科開展了“壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰源性椎間盤突出”新技術、某某縣中醫(yī)院骨傷科、某某縣中醫(yī)院內(nèi)科的?？圃\療水平，規(guī)范了?？频某Ｒ姴≡\療常規(guī)，醫(yī)院內(nèi)部管理也得到很大的提升。醫(yī)院針對各受援醫(yī)院具體需求，合理安排人員參加對口支援工作，每位派駐醫(yī)務人員均駐點連續(xù)三

個月或以上時間，不定期了解支援醫(yī)務人員的工作情況及工作業(yè)績，保證對口支援工作真正落到實處。醫(yī)院還定期組織專家團到受援醫(yī)院開展教學查房、疑難病例討論、示教手術、專題講座等活動。同時，在抗震救災、傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中，醫(yī)院均出色地完成了上級行政部門布置的任務。

（三）多措并舉，突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是中醫(yī)醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，我院在長期的探索實踐中逐步形成了一套以中醫(yī)藥考核鼓勵政策為引導，以中醫(yī)藥人才梯隊建設為保障，以中醫(yī)重點?？平ㄔO為主體，以中醫(yī)藥文化宣傳為依托，以中醫(yī)藥科研為支撐的發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢體系。

1.我院醫(yī)院“十二五”、“十三五”規(guī)劃及工作計劃中，明確了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。

2.醫(yī)院制定完善了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，引導科室“先中后西，能中不西”。院科二級核算中加強了對中醫(yī)外治、中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑等中醫(yī)藥特色應用的綜合考核。

3.狠抓中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和梯隊建設，多層次、多渠道地培養(yǎng)和引進人才。我院現(xiàn)有某省名老中醫(yī)3人、某省名中醫(yī)6人、某市名中醫(yī)9名；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師293人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為60.16%；中藥人員84人，占藥學人員比例為70.59%；護理人員684人，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓比例為95.3%，各臨床科室醫(yī)護人員配置符合要求。

醫(yī)院加強了醫(yī)務人員的培訓和考核工作，每季度定期開展醫(yī)師、護士業(yè)務學習，并進行考核；認真開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及輪轉(zhuǎn)，夯實醫(yī)務人員的專業(yè)理論和專業(yè)技能基礎，提高醫(yī)療護理水平。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。大力開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，全院醫(yī)務人員繼教活動達標率為100%。

積極選送優(yōu)秀人才外出學習、培訓。20XX年至20XX年，醫(yī)院共選送了X名青年業(yè)務骨干赴德國、匈牙利學習；通過委培的方式培養(yǎng)碩士X人、博士X人；建立優(yōu)秀青年人才庫，設立人才培養(yǎng)基金，落實優(yōu)秀青年人才待遇，首批入庫的XX名優(yōu)秀人才現(xiàn)已迅速培養(yǎng)成長為業(yè)務骨干。

大膽“筑巢引鳳”，大力引進優(yōu)秀中醫(yī)藥人才,近三年來，醫(yī)院共引進優(yōu)秀本科生XXX名、碩士XX名、博士X名。

20XX年，醫(yī)院獲批成為某某市中醫(yī)藥民族醫(yī)藥人才小高地建設單位，為區(qū)域中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的人才培養(yǎng)打造了良好的平臺，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提供了有力的人才保障。

4.醫(yī)院以重點專科為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的主體，突出重點專科的示范引領作用，使全院各?？频闹嗅t(yī)藥特色工作都取得了較大發(fā)展。

醫(yī)院的脾胃病科為國家中醫(yī)藥管理局“十五”重點?？疲还莻茷閲抑嗅t(yī)藥管理局“十一五”重點?？疲荒I病科、腦病科為國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目，中醫(yī)預防保健科為重點?？婆嘤椖?；腫瘤科為省中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO項目。

各?？浦贫ㄓ星袑嵖尚械慕ㄔO發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，逐年對?？苾?yōu)勢病種診療方案進行優(yōu)化，大膽擴寬中醫(yī)思路，積極挖掘中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥特色療法，準確辨證論治，大力開展中醫(yī)綜合治療。脾胃病科重點以《溫病條辨》和《傷寒雜病論》為理論基礎，指導?？七x方用藥，開展藥穴指針、以俞調(diào)樞、經(jīng)絡刮痧等療法，20XX年科室參與了X個國家脾胃病重點?？浦攸c病種診療方案及臨床路徑的臨床驗證工作，科室制定的噯氣病中醫(yī)診療方案獲得同行專家普遍認可；骨傷科以“脊柱整體辨治”為核心，靈活運用小針刀療法、微調(diào)手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋線療法等，形成了獨特的?？铺厣珒?yōu)勢；腎病科加大滋腎潛陽活血泄?jié)岱ê凸棠I化瘀湯的臨床應用研究，開展中藥結(jié)腸透析治療；腦病科首創(chuàng)“急救—中西醫(yī)治療—康復”一體化的腦血管病治療模式，在中風及中風后遺癥治療中充分發(fā)揮“

醒腦開竅針法”、“薄氏腹針”的治療作用，療效顯著；中醫(yī)預防保健科根據(jù)四時變化，五運六氣更替對人體產(chǎn)生的影響，提出經(jīng)氣法時概念，建立中醫(yī)外治法經(jīng)氣法時辨治體系，通過我院自主研發(fā)的某某市中醫(yī)預防保健服務網(wǎng)絡平臺為患者提供個體化、整體性的中醫(yī)“治未病”預防保健服務；腫瘤科是某省中醫(yī)藥防治腫瘤創(chuàng)新平臺副組長單位，科室發(fā)揮中西醫(yī)特色，開展射頻消融技術治療肝癌、肺癌，擴展“癌痛散”等中藥的運用，減少放、化療副作用，有效了提高患者生活質(zhì)量。

同時，醫(yī)院還積極推廣“冬病夏治”、“夏病冬治”、中藥“四時膏方”等特色中醫(yī)藥服務，在某某地區(qū)形成了響亮的中醫(yī)藥特色品牌。各護理單元還積極開展“杏林早班車”、“脾胃養(yǎng)生操”、“安睡足浴護理”、“溫陽益氣枕”、“中藥健康課堂”等中醫(yī)特色護理服務，在促進患者康復方面取得了滿意效果。

5.醫(yī)院高度重視中醫(yī)藥文化的建設工作，認真落實國家中醫(yī)藥管理局《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》及相關文件要求，將中醫(yī)藥文化建設作為醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃的重要組成部分和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的重要依托。

醫(yī)院結(jié)合自身特點及桂中地域文化特點，將中醫(yī)藥文化融入醫(yī)院精神，并在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、院歌、院徽、員工行為規(guī)范、臨床醫(yī)療護理工作要求及醫(yī)院建筑裝潢中加以體現(xiàn)。同時，醫(yī)院還通過舉辦各種社會活動，傳播中醫(yī)藥文化，借文化平臺，向人民群眾宣傳中醫(yī)藥特色。其中20XX年12月，醫(yī)院成功舉辦了以“弘揚中醫(yī)藥文化，服務百姓健康”為主題的首屆某某中醫(yī)藥文化節(jié)。文化節(jié)活動邀請了X名來自北京、上海、武漢等地的中醫(yī)藥名家，全院職工、區(qū)內(nèi)XX名同行和XXXX多名市民共同參與。通過這次活動使廣大市民對中醫(yī)藥文化、中醫(yī)藥特色診療技術有了進一步的了解，極大地推動了中醫(yī)藥特色的發(fā)揮、發(fā)展。

重視中醫(yī)藥文化傳播平臺的建設，努力把醫(yī)院自身就打造成一個特色鮮明的中醫(yī)藥文化宣傳教育基地。重新對各種宣傳板報、標牌、健康手冊進行設計制作，使中醫(yī)藥特色更突出，內(nèi)容更通俗易懂，讓老百姓知道中醫(yī)、了解中醫(yī)、相信中醫(yī)。調(diào)整院報版面，擴大宣傳范圍、加大宣傳力度；在《XX晚報》開辟“養(yǎng)生道”專欄、在《XX今報》開辟科室巡禮專欄、在廣播電視上推出系列報道，推介中醫(yī)名家、名科，宣傳中醫(yī)養(yǎng)生保健知識；今年三月推出了“養(yǎng)生道”微信公眾平臺，首期推出的中醫(yī)院整體介紹就突破了XXXX人的點閱量。接下來醫(yī)院計劃與電視媒體合作開辦電視專欄“中醫(yī)養(yǎng)生堂”，邀請市內(nèi)外中醫(yī)名家錄制訪談節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥，使廣大市民感受濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍，接受中醫(yī)藥文化的熏陶。

6.針對臨床診療中遇到的實際問題、治療難點，醫(yī)院積極組織開展中醫(yī)臨床科研工作，不斷提高臨床療效，為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提供了強有而力的支撐。20XX至20XX年，我院共申請各級別課題XXX項，獲得立項XX項，項目經(jīng)費共XXX萬元，其中脾胃病科的《XX的作用機制》、腦病科的《XX的作用研究》、風濕病科的《XX的影響》獲國家自然科學基金課題；骨二科《XX作用機制研究》、腎病科《XX的機制研究》獲某省自然科學基金。三年來，共結(jié)題、驗收項目XX項，獲得科技成果XX個，其中達國內(nèi)領先XX個、達國內(nèi)先進XX個。獲X省醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術推廣獎二等獎1項、三等獎4項；獲某某市科技進步一等獎2項、二等獎3項、三等獎9項。

（四）精益求精，強化管理，優(yōu)化服務

醫(yī)院及醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，嚴格按照某省衛(wèi)計委核定的診療科目執(zhí)業(yè)，各科室命名規(guī)范，醫(yī)療護理制度體系和質(zhì)量管控體系健全，通過以“中醫(yī)醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”、“三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進”等活動為契機，開展“醫(yī)療質(zhì)量提升年”、“職責制度落實年”等工作，不斷強化醫(yī)院內(nèi)部管理，大力推進信息化建設，優(yōu)化服務模式，有效地提高了醫(yī)療質(zhì)量、信息自動化和醫(yī)療服務水平。

1.提高醫(yī)療質(zhì)量水平。醫(yī)院梳理、完善了各級人員職責和各項主要規(guī)章制度，重新修訂13項核心制度，完善《員工手冊》，將醫(yī)院核心價值融入人員職責和規(guī)章制度之中，建立起科學、嚴謹、規(guī)范、全面、可操作性強，適應現(xiàn)階段醫(yī)患關系，利于調(diào)動干部職工工作積極性和創(chuàng)造性的職責、制度體系。

制定落實醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準及細則。醫(yī)務部、護理部把醫(yī)療安全和醫(yī)療護理質(zhì)量監(jiān)控關口前移，深入科室一線，重點抓好科室醫(yī)療、護理質(zhì)量管理監(jiān)控，每月通過醫(yī)務會、護士長會議，定期分析總結(jié)安全、質(zhì)量監(jiān)管情況。突出科室主任為科室醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人的作用，將醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況與科室負責人的任職、考核、績效掛鉤，實行考核評定，強化科室主任的質(zhì)量管理責任感，激發(fā)工作主動性。

狠抓首診負責、醫(yī)療二線班、全院會診、急會診、醫(yī)患溝通等制度的落實，加強醫(yī)療隱患上報工作，建立起醫(yī)療風險排查、評價及處理機制。加強醫(yī)療技術臨床應用管理。建立完善了新技術準入、手術分級管理等制度，建立了醫(yī)療技術檔案、手術醫(yī)師管理檔案，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入制度，20XX年9月我院申報并通過了三、四級婦科內(nèi)鏡診療技術、三級以上綜合介入治療技術、三級及以上外周血管介入診療技術、神經(jīng)血管介入診療技術、人工髖關節(jié)置換技術、三維適形放射治療技術、調(diào)強放射治療技術。

建立了醫(yī)療技術風險預警機制，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

以病歷書寫格式規(guī)范和內(nèi)涵質(zhì)量為核心，通過環(huán)節(jié)質(zhì)量交叉查房、組織病歷書寫規(guī)范化培訓、舉辦病歷書寫比賽、狠抓“一票否決”項目檢查等舉措，穩(wěn)步提高病歷書寫質(zhì)量。每月對質(zhì)控檢查情況進行總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的病歷書寫瑕疵公開點評、批評，對“問題病歷”和“問題醫(yī)師”持續(xù)追蹤，責成整改。僅20XX年，抽查運行病歷XXXX份、終末病歷XXXX份，病歷甲級率達XX.X%；開展護理定期質(zhì)控共XXXX項次，總合格率達

XX.XX％，入出院診斷符合率、證候診斷準確性、辨證論治優(yōu)良率、甲級病案率、處方合格率等均高于三級甲等醫(yī)院標準。

護理部規(guī)劃護理質(zhì)量持續(xù)改進工作，根據(jù)不同?？浦朴?/p>

不同的?？票O(jiān)測指標，重點對院內(nèi)跌倒、墜床、擇期手術并發(fā)癥進行質(zhì)量指標監(jiān)控，對圍術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程進行了重新修訂，并對重點環(huán)節(jié)應急管理制度、應急預案進行培訓并演練。開展“品管圈”比賽，推廣運用科學簡便的方法解決護理工作實際問題，對問題整改進行質(zhì)量追蹤、對護理關鍵環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，提高護理質(zhì)量管理的效能。

2.提高信息自動化水平。醫(yī)院高度重視信息化建設，建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）及相關子系統(tǒng)，為醫(yī)院高效管理提供過了全面支撐；建立了基于電子病歷(EMR)的信息平臺，極大方便了臨床醫(yī)護人員，提高了臨床工作效率。啟用門診“一卡通”系統(tǒng)，實行全面預約，簡化就診流程，方便患者就診。

3.提高醫(yī)療服務水平。醫(yī)院認真組織實施“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，以推進預約診療服務、暢通急診綠色通道、大力推廣優(yōu)質(zhì)護理、倡導人文醫(yī)學，改善患者就醫(yī)體驗為重點，努力做到讓人民群眾快捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、方便就醫(yī)、明白就醫(yī)。

醫(yī)院自20XX年11月開展預約診療服務，六年來醫(yī)院通過加強門診醫(yī)師出診管理，提升門診導診服務質(zhì)量，提高預約診療服務信息化水平，加大預約診療宣傳力度，不斷完善預約診療工作。20XX年6月，在我院的“服務提升月”活動中，為了解決患者反映的掛專家號難、需凌晨排隊掛專家號的的問題，院領導帶領門診、醫(yī)務、保衛(wèi)、信息、總務等部門，多次凌晨進行調(diào)研，現(xiàn)場走訪排隊患者，找準問題關鍵點，立即制定整改措施著手進行整改，通過增加專家預約號源，增設二部預約電話，安排專人接聽，調(diào)整門診信息系統(tǒng)，通過門診LED屏、某某中醫(yī)院官方網(wǎng)站及時公布專家出診信息等，徹底解決了患者凌晨排長隊掛專家號的問題。20XX年12月醫(yī)院正式實行門診全預約，所有門診醫(yī)師號源全部開放預約，患者可根據(jù)自身需求以及醫(yī)師號源情況提前三天預約，所預約的就診時間可精確到分鐘，實施當月門診預約量就達XXXXX人次，較20XX年XX月同比增加了XXXX人次，增長了XXX%。20XX年，醫(yī)院還陸續(xù)啟用了“X醫(yī)院”APP預約系統(tǒng)和網(wǎng)上預約，極大地方便了患者院就診，縮短了候診時間，提高患者通過率，有效解決了患者“掛號難、看病難”的問題。

對急診科進行了用房布局調(diào)整與流程再造，改建后的急診科與門診布局更為合理，流程更為快捷。與市城中交警大隊合作，開通“120急救生命通道”，打破交通瓶頸，暢通急救通道；實施優(yōu)先救治，對危重病人實行“先搶救，后結(jié)算”；統(tǒng)一指揮調(diào)度，加強各學科協(xié)調(diào)配合，確保急救服務的“無縫對接”。

倡導人文關懷，院領導率先垂范，抓“人文查房”，要求查房時對患者要做到“看望、問候、傾聽、俯身”。全面深化優(yōu)質(zhì)護理服務，制定實施《XX市中醫(yī)院20XX年優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》。優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率達到XXX%，全面實行“以病人為中心的”責任制整體護理服務模式，增進護患溝通，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。

加強保潔和控煙工作，簡化就診流程圖，重新裝修部分診室、檢查室和治療室，更新老舊電梯，更新候診座椅、增加綠色觀賞植物，增加燈光照明，增設指引標識，就醫(yī)環(huán)境明顯改善。在門診各樓層增設掛號分診臺和收費窗口，增加自助掛號機、查詢機和檢驗報告自動打印機，方便門患者在同一樓層內(nèi)完成掛號、就診、繳費、檢驗結(jié)果打印等，避免了患者就診時上下樓多次往返。

免費發(fā)放健康教育處方，免費為患者提供一次性杯子和飲用水；合理安排專家門診，堅持無雙休日醫(yī)院和無節(jié)假日門診；藥房、收費處及相關醫(yī)技科室，在上午門診病人高峰時段和節(jié)假日期間實行彈性工作制，提早上班，延遲下班；醫(yī)院與某某市郵政局合作，開展郵政快遞送代煎中藥上門服務；設立醫(yī)患辦公室，及時妥善處理患者投訴；設中藥飲片用藥咨詢處，全方位為患者提供服務。在各病區(qū)設入出院結(jié)算窗口，讓患者在病區(qū)內(nèi)就能迅速辦完入院手續(xù)和出院結(jié)算；延長住院熱水供應時間；對醫(yī)院食堂進行整改，開展飲食指導，豐富飯菜種類；患者總體就醫(yī)體驗得到明顯改善。

二、發(fā)現(xiàn)不足，即查即改，整改工作務求實效

醫(yī)院的各項工作雖然取得了顯著成績，但我們依然清楚地看到醫(yī)院在高速發(fā)展過程中存在的不足。

一是醫(yī)院門診量、住院量增長較快，醫(yī)院占地面積狹小，部分病房設施陳舊，難以滿足醫(yī)院發(fā)展和患者就醫(yī)的需要。

我院將全力做好醫(yī)院的基礎設施升級改造工作，力求全部指標達到國家標準。同時，醫(yī)院東院建設項目在國家中醫(yī)藥管理局、某省衛(wèi)計委、市委市政府高度重視下，已于20XX年12月動工，現(xiàn)已進入主體施工該階段，工程進展順利，預計于20XX年底建成，投入使用后將徹底解決醫(yī)院基礎建設滯后的問題。

二是隨著我院醫(yī)療業(yè)務的進一步增長和東院建設項目的啟用，各專業(yè)、各層次技術人才的缺口進一步擴大。

醫(yī)院將繼續(xù)加大人才的培養(yǎng)和引進力度。完善青年優(yōu)秀人才庫建設，將更多優(yōu)秀青年人才納入庫中培養(yǎng)。堅持“送出去、引進來”，將優(yōu)秀業(yè)務骨干作為重點“苗子”培養(yǎng)，想方設法送出到國內(nèi)外頂尖醫(yī)療機構(gòu)學習深造；優(yōu)化、落實人才引進政策，積極引進醫(yī)院緊缺人才。發(fā)揮名老中醫(yī)作用，堅持中醫(yī)“師帶徒”工作，落實帶徒老師待遇，定期對學徒跟師學習情況進行檢查、考核。發(fā)揮人才小高地作用，通過“傳、幫、帶”打造?？迫瞬抨犖?。

以上是我院此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查的自查情況，在今后的工作中我院決心以此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查為契機，繼續(xù)完善反腐倡廉建設，堅持醫(yī)院公益性，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高醫(yī)院管理和服務水平，堅決不走過場、不留死角，將各項工作切實落到實處，營造中醫(yī)特有的人文關懷環(huán)境，為人民群眾提供高水平的、滿意的中醫(yī)藥服務。

第五篇：市中心醫(yī)院大型醫(yī)院巡查工作方案

市中心醫(yī)院大型醫(yī)院巡查工作方案

為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務和中央、自治區(qū)巡視工作要求，深入開展糾正行業(yè)不正之風工作，根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)《大型醫(yī)院巡查工作方案(2015—2017)》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、巡查目的

貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項重點任務，進一步執(zhí)行中央關于改進工作作風、密切聯(lián)系群眾的八項規(guī)定，在全院深入推進黨的群眾路線教育實踐活動，充分發(fā)揮巡視監(jiān)督工作職能，加強行業(yè)作風建設，提升醫(yī)療服務水平，強化醫(yī)院運營管理，維護廣大人民群眾健康權益。

二、巡查重點

(一）反腐倡廉建設。

1.建立完善懲治和預防腐敗體系，加強行業(yè)不正之風專項治理工作的制度建設和監(jiān)督落實，扎實推進黨組織和領導班子建設，落實中央八項規(guī)定、《黨政機關厲行節(jié)約反對浪費條例》和自治區(qū)黨委政府《關于改進工作作風、密切聯(lián)系群眾的規(guī)定》，建立完善反對“四風”的長效機制，落實整改措施，開展專項治理。2.落實自治區(qū)《建立健全懲治和預防腐敗體系2013-2017年工作規(guī)劃》，健全黨風廉政建設責任制，全面開展廉政風險防控工作。

3.推進院務公開和科學民主決策，全面推行“三重一大”制度，規(guī)范權力運行。創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。

4.嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂。5.定期對支部進行考核。

6.加強文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，落實《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，建立激勵與約束相結(jié)合的醫(yī)德醫(yī)風建設長效機制。

（二）落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”。

1.建立科學的醫(yī)療績效評價機制和內(nèi)部分配激勵機制。以綜合績效考核為依據(jù)，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤，切斷病人醫(yī)療費用與醫(yī)務人員收入的利益聯(lián)系。

2.全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。

3.按照國家關于接受社會捐贈資助管理有關規(guī)定，制訂我院實施辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。

4.按照國家相關規(guī)定，發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容真實可靠。

5.加強信息系統(tǒng)中藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計功能的管理，嚴格處方統(tǒng)計權限、審批程序和登記管理。

6.針對利用執(zhí)業(yè)便利謀取不正當利益及接受回扣等行為有明確的懲治制度，并嚴格執(zhí)行。7.建立完善“禁止收授紅包”相關制度，暢通投訴熱線8363158，明確查處程序及規(guī)定。

（三）醫(yī)院管理。

1.堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.健全醫(yī)院管理制度，將進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的各項要求落到實處，優(yōu)化服務流程，有完善的醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量管理與控制體系、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（hqms）實時對接并實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動上報。

3.參加國家、自治區(qū)、市及東勝區(qū)、康巴什新區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。完成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務，落實對口支援工作。開展義診、醫(yī)療服務下鄉(xiāng)等多種形式的公益性社會活動。

4.根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。

5.根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、監(jiān)測、報告等任務。嚴格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測報告制度。6.貫徹。

（4）是否建立健全民主決策制度，事關醫(yī)療機構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經(jīng)職代會審議通過，專業(yè)性較強的重要事項經(jīng)過專業(yè)委員會咨詢論證。提供民主決策制度、重大問題由職代會通過決策的記錄，其中專業(yè)性強的，有通過專業(yè)委員會資詢論證的相關資料。工 會

3.治理商業(yè)賄賂情況 安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方。提供防范非法統(tǒng)方軟件的相關資料。信息科 王志發(fā)

陳文靜 第二部分

貫徹落實“九不準”情況

3.控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。（3）特需醫(yī)療服務收入占醫(yī)院業(yè)務收入的比例。提供特需服務費占業(yè)務收入比例的具體數(shù)據(jù)和相關說明。財務科 物價審計科

（提供特需醫(yī)療服務項目資料）

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發(fā) 第二部分

貫徹落實“九不準”情況

3.控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。（1）制定明確的醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；按照發(fā)展規(guī)劃和工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估； 提供醫(yī)院發(fā)展目標和中長期規(guī)劃（近三年）、職代會通過的相關資料（包括照片和文字資料）。有計劃和工作計劃檢查評估的記錄。綜合辦牽頭 人事科、器械科配合

（2）醫(yī)院規(guī)模符合有關規(guī)劃要求的內(nèi)容。床位、人員、設備、診療科目設置符合三級醫(yī)院基本標準； 提供醫(yī)院規(guī)模、床位設置和診療科目設置的批文。提供床位、人員、設備實際配置情況表。

王志發(fā) 9.加強領導班子能力建設、作風建設。（1）院領導定期接受相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識等培訓情況； 提供院領導定期接受相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識等培訓相關資料。綜合辦

（2）醫(yī)院主要負責人及領導班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路； 提供醫(yī)院宗旨、理念、觀點和思路相關材料（文字、照片、職代會報告）等。綜合辦

（3）醫(yī)院主要負責人及領導班子是否把主要精力放在醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)院管理上（醫(yī)院主要負責人不得兼任臨床及醫(yī)技科室行政主任）； 提供院領導工作日志以及有關院長辦公會議相關安排議程資料。綜合辦

（4）醫(yī)院領導班子具有團隊意識和協(xié)作精神； 提供聯(lián)席會議記錄、職代會院領導班子測評表。綜合辦 工 會（5）醫(yī)院領導班子民主辦院意識，調(diào)動醫(yī)院職工積極性情況。提供常務議事機構(gòu)議事資料、職代會、職工參政議政相關資料、為職工辦實事的資料以及職工打分測評表。工 會

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發(fā)

折占飛 10.制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設。（1）建立衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃和實施辦法并組織實施。提供人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃和實施辦法，有實施的相關記錄。人事科

11.建立全員聘用制度和崗位管理制度

（1）建立符合本院實際的管理、專業(yè)技術、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設置和聘用管理實施方案并組織實施，實行評聘分離，按崗聘用。提供崗位設置和聘用管理實施方案、組織實施的記錄及上述具體實施的相關資料。人事科

（2）建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。提供衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系和專業(yè)技術檔案。人事科牽頭

科教科、醫(yī)務科、護理部配合

（3）建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓制度并組織實施。提供技術人員的崗前培訓制度和實施記錄。人事科（4）人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要：衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15:1；全院病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1；重癥醫(yī)學醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1；護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3:1。提供符合上述要求的人力資源配置的相關資料。人事科

（5）醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)情況。提供醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的相關資料。人事科牽頭 工會配合

12．落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務人員積極性（1）是否建立綜合績效考核制度。提供績效考核制度。質(zhì)控科牽頭 財務科配合

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發(fā)

折占飛 12．落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務人員積極性（2）完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，是否實行按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。提供獎金分配考核相關資料。質(zhì)控科牽頭 財務科配合

（3）是否有與改善門診服務、方便患者就醫(yī)相適應的績效考評和分配政策。提供客戶服務中心等方便患者的相關等相關便民措施，以及分配考核資料。門診部牽頭 財務科配合

（4）是否實行同工同酬制度。提供招聘人員工資分配制度（工資與獎金等）。人事科 王志發(fā)

張桂英 13．落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權益（1）貫徹與執(zhí)行社會保障情況，即醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等繳納情況。提供社會保障制度實施情況的資料。人事科

（2）工作人員福利待遇合法權益及相關政策落實情況。工作人員福利待遇合法權益及相關政策落實資料。人事科牽頭 工會配合

（3）工作人員其他合法權益得到落實。提供相關資料。人事科牽頭 工會配合

王志發(fā) 14．圍繞患者為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?）醫(yī)院工作圍繞“患者為中心”。提供醫(yī)院相關宣傳資料、職代會報告相關內(nèi)容以及實施措施。綜合辦（2）有健全的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制。提供組織機構(gòu)框架、工作職責、決策執(zhí)行機制、管理問責制。

16.積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。（1）實行院長任期目標責任制和離任審計制，由衛(wèi)生計生行政部門或職代會定期對其進行考核； 提供院長任期目標責任制和離任審計制相關規(guī)定文件以及主管部門和職代會對院領導班子考核結(jié)果。綜合辦牽頭 工會配合

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室

王志發(fā) 16.積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。（2）醫(yī)院領導是否定期進行行政查房，研究醫(yī)院管理的相關問題，并有相應記錄； 提供行政查房制度、查房相關記錄、整改措施。綜合辦

（3）醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計劃情況； 提供醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃。王志發(fā)

折占飛 16.積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。（4）院領導、科主任管理責任制及獎懲制度。獎懲措施落實到位，有記錄； 提供院領導、科主任管理責任制、獎懲制度及具體措施和實施記錄。每年年底述職考核、每月獎金掛鉤等相關制度。綜合辦牽頭 質(zhì)控科配合

王志發(fā) 16.積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。（5）以電子病歷和醫(yī)院管理為核心的醫(yī)院信息化建設情況； 提供電子病歷和信息化建設的實施情況。信息科（6）與上級管理部門衛(wèi)生計生信息平臺及省級新農(nóng)合信息平臺聯(lián)通及數(shù)據(jù)共享情況。開展新農(nóng)合即時結(jié)報與異地。提供數(shù)據(jù)資源共享相關資料、新農(nóng)合實施異地報銷的相關資料。信息科牽頭 醫(yī)?？婆浜?/p>

17.醫(yī)院的臨床重點專科建設，提高醫(yī)院核心競爭力。（2）人才隊伍建設情況。提供不同類別人才隊伍建設情況相關資料。人事科牽頭 科教科、醫(yī)務科、護理部配合

18.醫(yī)院建設與發(fā)展的亮點和新舉措。（1）醫(yī)院建設與發(fā)展的難點；（2）醫(yī)院建設與發(fā)展的亮點；（3）醫(yī)院建設與發(fā)展的設想；

（4）醫(yī)院建設與發(fā)展的思路和舉措； 提供醫(yī)院建設發(fā)展的難點、亮點、設想、思路和舉措材料。綜合辦

21.優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（7）簡化門急診服務流程，實行“先診療，后結(jié)算”模式。提供簡化門急診服務流程、“先診療，后結(jié)算”相關資料。財務科牽頭 門診部配合

28.建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。（1）醫(yī)院院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領導和決策職能。提供持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的組織機構(gòu)、相關制度以及實施記錄。醫(yī)務科

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室

王志發(fā) 33.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（1）建立醫(yī)療安全信息平臺；

（2）輸血不良反應監(jiān)測與報告系統(tǒng)建設情況。提供確保醫(yī)療安全的制度以及相關實施記錄（包括輸血不良反應監(jiān)測記錄）。信息科牽頭 質(zhì)控科、輸血科配合 王志發(fā)

陳文靜 第四部分 經(jīng)濟管理

1.認真執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)，建立健全各項財務規(guī)章制度。（1）建全醫(yī)院財務管理制度，崗位責任制、財務內(nèi)部控制制度并有效實施； 上述制度及具體實施記錄。財務科

（2）三級醫(yī)院須設置總會計師； 提供醫(yī)院設置總會計師的上級批文、院內(nèi)會議記錄、院領導分工等相關材料。人事科 綜合辦

（3）堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制； 提供 “統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制相關文件。財務科

（4）內(nèi)部審計機構(gòu)健全，配備專職審計人員； 提供審計科設置文件及人員名冊。物價審計科

（5）嚴禁設立“賬外賬、小金庫”定期開展小金庫專項治理工作。提供小金庫專項治理制度及檢查考核實施記錄。物價審計科 紀檢監(jiān)察室

2.全面預算管理。（1）科學合理編制預算，真實反映財務狀況，以收定支,收支平衡，不得編制赤字預算； 提供預算管理制度和措施及實施記錄。財務科

（2）實行全面預算管理，建立健全預算管理體制； 提供預算管理體制相關資料。

（3）定期召開預算分析會議，查找問題，提出措施，落實制度。提供預算分析會議記錄及存在問題整改措施。

3.收入支出管理。（1）.收入管理

1）依法組織各項收入，全部收入納入財務統(tǒng)一核算管理。提供收入報表。

3）加強退費管理，按規(guī)定進行退費審批。提供退費管理相關制度、審批記錄。（2）支出管理： 1）各項支出嚴格執(zhí)行國家有關財經(jīng)法規(guī)制度規(guī)定的支出范圍、標準； 提供相關文件、材料。2）健全支出的申請、審批、審核、支付制度； 提供相關制度及實施記錄。3）支出中是否存在虛報、冒領、挪用； 提供相關文件。

4）嚴格控制人員經(jīng)費、管理費用支出。提供相關支出費用文件資料等。（3）收支結(jié)余按照國家規(guī)定正確計算與分配。提供相關材料。

4.流動資產(chǎn)管理。（1）健全貨幣資金管理制度，加強銀行帳戶管理； 提供貨幣資金管理制度及實施情況。

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發(fā)

陳文靜 4.流動資產(chǎn)管理。（2）嚴格按《現(xiàn)金管理暫行條例》規(guī)定辦理現(xiàn)金收支業(yè)務； 提供《現(xiàn)金管理暫行條例》具體實施記錄。財務科

（3）及時清理應收款項并做賬齡分析，按規(guī)定提取壞賬準備； 提供相關實施記錄。（4）庫存物資及藥品要按照“計劃采購，定額定量供應”原則管理，合理確定儲備定額，加快資金周轉(zhuǎn)； 提供藥品、物資采購計劃和點庫資料以及物資和藥品的管理制度。財務科牽頭

藥劑科、總務科配合

（5）定期對庫存物資及藥品盤點并對賬，保證賬賬相符、賬實相符。提供盤點對賬記錄資料。

5.固定資產(chǎn)管理。

（1）健全固定資產(chǎn)管理制度和崗位責任制，明確相關部門和崗位的職責、權限；資產(chǎn)管理制度和崗位責任制及實施記錄。

提供固定