第一篇：大型醫(yī)院巡查之新生兒科自查總結

大型醫(yī)院巡查之新生兒科自查總結

一． 自查要點：優(yōu)質護理開展工作

自查內(nèi)容及要求：

1.入院護理：是否建立良好的護患關系：（護士熱情接待患兒家屬，向家屬自我介紹，入院告知，向家屬介紹主管醫(yī)生和護士，介紹病區(qū)護士長及科主任，介紹病區(qū)環(huán)境，監(jiān)護室制度，普通病房要告知家屬呼叫鈴的使用。床欄使用，預防墜床等；鼓勵患兒家屬表達自己需要和顧忌，建立信賴關系，減輕家屬陌生感或恐懼。2.晨間護理：普通病房：整理床單元，掃床必要時更換床單元，詢問夜間情況；

無陪病房：做好患兒擦浴，清潔，做好基礎護理，保持床單元整潔，清潔。

3.晚間護理;普通病房：查看患兒，整理床單元，再次交待墜床。跌倒，孩子被盜等重要問題，提醒家屬重視。

無陪病房：密切觀察患兒病情，整理床單元，查看輸液情況，整理各管道。

4.飲食護理：普通病房：做好母乳喂養(yǎng)宣傳工作并指導家屬母乳喂養(yǎng)。

無陪病房：嚴格按照醫(yī)囑奶量及喂養(yǎng)方式給予患兒喂養(yǎng)，注意喂養(yǎng)時方法得當，避免患兒嗆奶引起窒息

6.體位管理;保持患兒舒適體位，不能長期處于一個體位，應2.-3小時翻身一次，更換體位，讓患兒睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，保證其舒適，具有安全感，預防壓瘡及呼吸暫停。

7.患兒安全管理：身份識別：科室實行雙腕帶，在接收病人時當面向家屬認真核對身份及性別，當面佩戴手腕帶。輸血制度落實，勤巡視，查看患兒輸液情況，避免輸液滲漏，造成患兒痛苦。查看各種設備（暖箱、輻射臺、蘭光箱、嬰兒床）完好，若有問題及時報修。保證患兒安全。

8.出院護理：根據(jù)患兒情況做好出院健康指導，聽取家屬住院期間意見建議，做好出院隨訪工作。對出院患兒床單元進行消毒。自查結果（亮點與不足）：

不足：普通病房：病房整潔度欠佳，主要表現(xiàn)在床頭柜物品較多，病床不整潔，家屬自帶物品較多。無陪病房：少數(shù)患兒床單有污漬，沒有及時更換。有在光療箱的孩子足背破損的情況，以上不足，已立即糾正整改。后續(xù)會督促改進。

亮點：無陪病房：科室按照發(fā)展性照顧的原則，盡量給孩子創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，每個孩子都給睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，給予孩子舒適感及安全感，減少呼吸暫停的發(fā)生，按時給孩子翻身，給予孩子舒適的體位，也預防孩子頭顱變形影響預后發(fā)展，利用水膠貼保護孩子易破部位，比如上機孩子的鼻部，及易發(fā)生壓瘡的枕后等，預防感染減輕孩子痛苦，保護孩子不受傷害，盡量集中操作，給予孩子足夠的睡眠時間，不被打擾。極低出生體重兒選擇PICC穿刺，避免重復穿刺給孩子帶來的痛苦等。給孩子真正的優(yōu)質護理，讓家屬滿意。

二、自查要點：新生兒感染管理與控制 自查內(nèi)容及要求：

1.有健全規(guī)章制度，制定新生兒病房消毒隔離制度、工作制度、探視制度、安全管理制度、保潔措施、醫(yī)療廢物處理規(guī)定及新生兒院內(nèi)感染控制評分標準等系列規(guī)章制度。

2.有各項護理技術操作規(guī)程，做到各項操作規(guī)范化，以保證消毒措施的實施。

3.有對護理人員院內(nèi)感染知識培訓計劃，對各級護理人員進行院感染相關知識特別是消毒滅菌技術培訓，牢固樹立消毒隔離觀念，嚴格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)。

4..NICU是危重病兒集中的地方，極低出生體重兒多，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度尤為重要。（1）工作人員必須無傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專用鞋，認真洗手。操作、護理患兒前后均要求流動水洗手或用速效手消毒劑。（2）空氣消毒：常規(guī)用空氣消毒器或紫外線照射，并有相關記錄（3）地面濕拖每日2次，床間距應大于1m。（4）儀器設備每日用清水擦拭，終末消毒用含氯消毒劑擦拭；暖箱及氧氣，呼吸機濕化水24小時更換；吸痰器管道，濕化瓶等24h更換或凡是污染后都應送供應室消毒。凡常與病人接觸的物品，如聽診器、血壓計、體溫計、奶具等采取有效的消毒方法（5）感染性患兒與非感染性疾病患兒分區(qū)放置，分類隔離。5.手衛(wèi)生 ：要求人人過關，采用非手觸式水龍頭開關，配備洗手后擦手的干凈紙巾，做到一人一巾一用一消毒。每位患兒床單位旁放有含酒精消毒液供再次擦手消毒用。規(guī)定每次檢查、治療、護理前后，出入隔離室，接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品時均要洗手。6.患兒的基礎護理落實情況

（1）皮膚護理 每日必須認真做好沐浴保持皮膚清潔，新生兒洗澡視病情而定，一般每日一次，重癥監(jiān)護室的新生兒按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無破損、膿點、紅疹等。做好口、鼻、眼的護理 保持新生兒眼睛的清潔，如有分泌物，用生理鹽水棉球自內(nèi)眥向外輕輕擦凈，再用眼藥水滴眼，每日2次，以防結膜炎。（2）臀部護理 要注意勤換尿布，沒有一次性尿布者，要求用柔軟、吸水性強的棉布，每1～2h換尿布一次。每次大便后用溫水擦凈，必要時涂鞣酸軟膏保護皮膚，避免大小便刺激而引起紅臀。包裹嬰兒的用物一人一用一消毒，用過的被服放帶蓋的桶內(nèi)，不要隨意扔在地上，更不能與其它污物混放，每日送洗衣房單獨清洗和消毒處理。

（3）臍部護理 每日洗凈后用雙氧水擦凈臍部，再涂碘伏。

三、自查要點：新生兒科迎檢資料準備

自查內(nèi)容及要求： 按三甲醫(yī)院要求梳理資料。檢查各種資料是否齊全，完善。

自查結果（亮點與不足）：

資料已按三甲醫(yī)院檢查標準準備，已形成常態(tài)化的管理。仍在積極完善。

四、自查要點：培訓內(nèi)容梳理

自查內(nèi)容及要求：護理人員應知曉工作職責，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目標；優(yōu)質護理內(nèi)涵、目標，優(yōu)質護理為患者提供哪些服務，在工作中如何體現(xiàn)自己的崗位職責；不良事件上報流程及警示；各種常見應急預案處理；危急值報告處理流程，病人風險評估；護士分級護理，核心制度；培訓急救能力，新生兒搶救流程等。自查結果：培訓一直作為科室常態(tài)化的工作在做，科室人員大部分能從容面對，回答問題；仍有少數(shù)人員，對內(nèi)容不太熟悉。已不斷培訓相關知識，讓所有人員不但會說還要會利用在工作中，保證病人的安全也能迎接大型醫(yī)院的檢查。

自查要點：家屬對科室意見建議

自查內(nèi)容及要求：出院病人問卷調(diào)查，召集家屬公休座談搜集意見

自查結果：家屬意見：1.無陪病房里，不能探視，家屬表示很擔心；2.母親母乳不能給孩子吃，很可惜；對以上意見做好解釋工作，針對第一點：因新生兒免疫力低，監(jiān)護室孩子較多，現(xiàn)在病房條件有限，除少數(shù)病情危重的孩子，在我們醫(yī)務人員的帶領下才能進入監(jiān)護室探視，一般孩子都是詢問孩子病情，為了保護孩子，預防感染，我們都不允許探視，希望家屬配合理解，在監(jiān)護室的孩子24h都有工作人員陪護，不用擔心。解釋后家屬也表示理解與支持。

針對第二點：母乳是很好的東西，擠掉是很可惜，但現(xiàn)在監(jiān)護室孩子較多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂養(yǎng)，我們也在積極跟營養(yǎng)科聯(lián)系，待條件成熟后才能讓監(jiān)護室的孩子放心吃母乳，責任護士在做入院患兒健康教育時都要交接孩子母親在家堅持將母乳排空，預防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也為孩子出院后仍能吃到母乳做準備，增強母親的信心，得到家屬的信任。解釋后家屬也表示很理解。

以上為新生兒近期自查內(nèi)容，但自查仍在繼續(xù)，不斷完善，迎接各級各部門檢查。

第二篇：免疫科大型醫(yī)院巡查自查工作總結

免疫科大型醫(yī)院巡查自查工作總結

為了配合我院大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)《大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查工作方案》，科室高度重視，結合我科實際情況開展自查行動，具體工作總結如下：

一、加強業(yè)務培訓，夯實基礎質量：

我科室采取課內(nèi)講課和自學相結合的方式，學習醫(yī)學基礎知識，如：人體解剖學、生理學、病理學、藥理學、醫(yī)學微生物和免疫學等，夯實基礎；學習《三基手冊》，提高專業(yè)業(yè)務能力；安排課內(nèi)講課培訓常用項目，掌握常見結果不符情況解決辦法。加強科內(nèi)輪轉，實行考核制度，做到科室人員人人合格，人人過關。

二、加強室間質評和室內(nèi)質控，提高報告質量：

通過自查，找到薄弱環(huán)節(jié)，做好室內(nèi)質控及與市內(nèi)醫(yī)院之間的比對工作，提高檢驗報告質量，同時，我們進一步完善了SOP文件，及時更新了設備手冊，重新修訂程序文件、操作規(guī)程、規(guī)章制度及記錄表格，檢查各種記錄表格填寫是否完整，確保資料的及時性、準確性和完整性。

三、加強了臨床溝通制度：

人人下臨床，對自己所做項目認真聽取臨床醫(yī)生的意見，做到以臨床為中心，提高服務質量，服務于臨床。加強急診綠色通道管理，優(yōu)化服務系統(tǒng)與流程。

人員培訓及考核管理程序 目的

有計劃對本科各級人員進行定期培訓和考核，使之技術水平和業(yè)務能力不斷提高。2 范圍

適用于與本科質量活動有關的專業(yè)人員培訓和考核管理。3 職責

3.1 科主任主持本科人員的配備與考核，批準《人員培訓計劃》，安排有關人員的內(nèi)外部培訓。

3.2 科教主管負責《人員培訓計劃》的編制，并組織實施。3.3 文管員負責建立和保管人員培訓記錄和人員檔案。4 工作程序

4.1 科主任負責人員配備及資格確認

4.1.1 根據(jù)有關規(guī)定和檢驗工作的需要，確定免疫科的各崗位設置和任職條件；

4.1.2 查看有關學歷與資格證書、對實際工作能力進行考核后進行崗位聘用，工作考核確認員工的任職資格； 4.1.3 根據(jù)任職資格情況，確定各崗位人員；

4.1.4 新上崗人員，根據(jù)崗位任職條件對其進行崗位資格確認； 4.1.5 當崗位或崗位任職條件發(fā)生變化，須再培訓后，重新進行考核確認。4.2 人員培訓 4.2.1 培訓計劃

(1)根據(jù)各崗位任職條件的要求，擬定各層次工作人員的繼續(xù)教育計劃。

(2)科教主管編制《人員培訓計劃》，交科主任批準后實施。(3)未列入計劃的，科教主管提出臨時培訓申請，填寫《培訓申請表》，經(jīng)科主任批準后實施。4.2.2 培訓方式

(1)安排外出專業(yè)學習、學術交流會和國內(nèi)外進修培訓。(2)院內(nèi)舉辦專項講座或培訓或學術報告會。(3)科內(nèi)舉辦的業(yè)務學習活動。(4)個人業(yè)余學歷學習活動。4.2.3 培訓內(nèi)容

根據(jù)所在崗位，安排相應的專業(yè)知識培訓。還須包括下列培訓內(nèi)容：實驗室認可、標準化知識、衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)、實驗室安全知識。

實習、進修、新上崗人員的培訓內(nèi)容還包括實驗室生物安全防護、內(nèi)務管理規(guī)定、醫(yī)療廢物處理規(guī)定等。4.3 人員資格和考核

4.3.1 檢驗人員必須具備規(guī)定的相關學歷和取得相應的專業(yè)技術任職資格。

4.3.2 人員上崗前,科主任組織對聘用人員進行“三基”培訓和考試，考試合格后準予上崗。

4.3.3 貴重、精密儀器設備操作資格考核

凡使用貴重精密儀器設備，由供應商指定的專業(yè)技術工程師進行

使用培訓，或其它方式的培訓，經(jīng)科主任或組長組織相關人員考核合格后，方可被授權使用該儀器。4.4 培訓記錄與個人技術檔案

4.4.1 員工的培訓記錄由技術負責人對培訓的有效性評價后歸檔。4.4.2 文管員負責培訓記錄和個人技術檔案的管理，負責管理《培訓記錄表》、《員工培訓履歷表》與《人員檔案卡》。4.4.3 培訓記錄表內(nèi)容包括(1)培訓時間、地點、主題等；(2)參加培訓人員個人簽字；(3)培訓內(nèi)容摘要；(4)效果評價；

(5)培訓后科主任對能力提高的確認。

4.4.4 《員工培訓履歷表》是每位員工所接受過培訓的歷史記錄，內(nèi)容包括：(1)培訓日期；(2)培訓目的；(3)培訓內(nèi)容；(4)培訓結果。

4.4.5 《人員檔案卡》內(nèi)容包括：(1)學歷證明、證書和執(zhí)照。(2)專業(yè)技術資格證書。(3)主要工作經(jīng)歷。(4)繼續(xù)教育及成績記錄

(5)主要專業(yè)技術業(yè)績、成果、發(fā)表論文或專著等。(6)重大質量事故的記錄。

(7)科主任對其能力、資格的確認記錄及相關授權記錄。(8)工作人員健康狀況記錄，包括接觸職業(yè)危害的記錄和免疫接種的情況。

4.5 培訓效果的評審

每次培訓的效果由培訓組織方或科主任給予評價；新技術應用，新項目開展，對項目承擔人的工作能力由科主任組織質量和技術負責人進行評價。

檢驗程序的質量保證 1 概述

采取有效措施，對檢驗的過程進行質量監(jiān)控，以提高檢驗工作能力，確保檢驗結果的有效性和準確性。2 職責

2.1 質量負責人組織完成上級下達的樣品考核任務；負責審批質量控制活動計劃；組織對上述活動的可行性和有效性評審。

2.2 質控組負責制定質量控制計劃；組織質量控制活動的實施；負責對質控數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2.3 質量監(jiān)控員完成上級下達的樣品考核任務和比對、能力驗證試驗，督促實施內(nèi)部質量控制要求；審核比對和能力驗證試驗的結果。2.4 檢驗人員完成室內(nèi)質控活動中應承擔的檢驗工作； 3 要求

3.1 可能時須確定檢驗結果的不確定度。3.2 選用的監(jiān)控技術方法： a.參加實驗室間比對或能力驗證計劃，實驗室比對計劃應符合GB/T15483 的要求；

b.使用相應的參考物質，有證書說明其材料的特性；

c.用相同或不同的方法對樣品進行反復檢驗，如人員、方法、設備和檢驗地點的比對檢驗； d.對保留樣品再次檢驗；

e.使用行業(yè)規(guī)定的、性能確定且普遍接受的協(xié)議標準或方法； f.供應商或制造商須提供的有關試劑、程序或檢驗系統(tǒng)的溯源性文件。

3.3 質量監(jiān)控計劃的制定、實施和評審

計劃中包括質量監(jiān)控計劃，由質控組組織實施，實施情況應記錄并整理分析報告。質量負責人負責監(jiān)控所采用質量監(jiān)控方法和監(jiān)控結果，進行有效性評價，結果融入管理評審報告，以利不斷改進提高。

3.4 所有記錄由質控組整理交由文管員保管。

第三篇：大型醫(yī)院巡查工作黨辦相關內(nèi)容自查總結

大型醫(yī)院巡查工作黨辦相關內(nèi)容自查總結

一、所做的主要工作

（一）保護患者隱私方面

首先是在制度上進行完善，制定和完善保護患者隱私制度和尊重民族習慣和宗教信仰等方面的制度以及工作措施，下發(fā)到全院，要求所有醫(yī)務人員認真學習并在實際工作中嚴格執(zhí)行；二是在醫(yī)務人員管理方面，加強思想教育，樹立法制意識，要求醫(yī)務人員恪守職業(yè)道德，培養(yǎng)良好的服務態(tài)度，在工作人員中，申明隱私的重要性，任何泄露和散布病人隱私的行為都等于犯罪，所有關于病人的情況，是屬于病人本人的，在任何情況下都要將這些資料用于臨床醫(yī)療，時時刻刻以病人的病情需要為出發(fā)點，不談論任何與工作無關的涉及到病人隱私的事情，更不要向外散布病人的隱私。每做任何一項有可能侵犯到病人隱私的操作，都要耐心做好解釋工作，消除患者心中的凝慮，讓每位患者都安心就診。三是在設施方面，各科室門診設獨立診室，做好導診、分診工作，確保每診室患者單獨就診。不能達到獨立診室標準的，在所有體察的科室如急診和搶救室等都設置屏風遮擋，檢查中盡量減少身體裸露，放射科劃分患者更衣區(qū)域并設患者更衣間，設置屏風或隔簾，減少沒有必要的裸露檢查。為保證檢查和搶救不被其他病人“參觀”，超聲和心電檢查室配有周圍隔簾，操作過程中注意做好被檢查者的隱私保護，讓患者能夠安心做檢查；對于住院患者，設立獨立的患者談話間，同一病房床位間設置活動簾隔離，在住院床頭卡片和住院患者一覽表上采取保護性措施，避免向他人泄露患者病情。四是醫(yī)院實行“叫號制”。醫(yī)院在各門診設立候診區(qū)，啟用先進的電子叫號系統(tǒng)，每個患者按號排隊，患者就診實行一人一室，其他患者可在診室門外等候休息，這樣很大程度上保護了患者的隱私權。

（二）投訴管理方面

黨辦統(tǒng)一受理投訴，負責組織、協(xié)調(diào)、指導全院的投訴處理工作；定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。

投訴由黨辦專人負責，在接到投訴后，積極調(diào)查核實，及時答復，公正公平的處理。實行“首訴負責制”。對于當場能夠調(diào)節(jié)處理的，應當盡量當場協(xié)調(diào)解決，對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，耐心細致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化。投訴接待人員認真聽取投訴人意見，核實相關信息，如實填寫《醫(yī)院投訴登記表》，并經(jīng)投訴人簽字確認。

黨辦嚴格按照投訴處理流程處理各類投訴，認真收集和整理投訴處理的各種資料，并進行歸檔保存。

（三）醫(yī)德醫(yī)風管理

為隨時發(fā)現(xiàn)行風建設上存在的問題，結合醫(yī)院的工作實際制定了促進行風建設的各項規(guī)章制度和切實可行的措施。為進一步明確各級領導的和各級醫(yī)務人員的工作職責，我們先后重申了首診負責制、服務承諾制等制度。為加強行風建設教育工作，我們先后制定了醫(yī)德醫(yī)風管理規(guī)定，醫(yī)德醫(yī)風教育規(guī)劃等。為加大社會對我院行風建設的監(jiān)督力度，我們制定了與有關部門聯(lián)系制度。為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理流程。為提高醫(yī)療護理質量，我們制定了各病種的醫(yī)療護理常規(guī)、各種醫(yī)療護理質量管理制度、各種科研教學制度、各項急診急救工作制度等，同時我們更注重對工作方案制度執(zhí)行情況的檢查和兌現(xiàn)獎懲，使每一件方案制度都能落實到實處。

我院定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和業(yè)務知識，不斷提高醫(yī)務人員的法律政策水平和業(yè)務能力，使我們的行風建設和業(yè)務水平能夠不斷提高。我們還向入院患者發(fā)放入院須知，以此來進行優(yōu)質服務的承諾。向出院的患者發(fā)放征求意見卡對我們的行風建設進行問卷調(diào)查，來了解我院行風建設情況，加強我院的行風建設。我們還設立了舉報箱、舉報電話。在醫(yī)療服務上我院全面實行了病人選擇醫(yī)生制度，幾年來我院的行風建設多次受到上級的表彰，受到廣大群眾的好評。

（四）院務公開工作

按照院務公開工作的要求，我院不斷充實院務公開內(nèi)容，不斷的完善院務公開工作機制，不斷的規(guī)范院務公開工作程序。堅持“以人為本，方便病人，服務職工”的服務理念，在各相關職能科室的共同努力下，院務公開工作步入了規(guī)范化。

向社會公開、向病人公開、向職工公開是院務公開的三項內(nèi)容，我院根據(jù)這三項內(nèi)容，認真對照，在原有的基礎不斷補充新的公開內(nèi)容。

向社會公開的內(nèi)容，主要是醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風建設、醫(yī)療服務、衛(wèi)生公共資源、便民服務等，針對這幾項內(nèi)容，認真對照，原來沒有公開的及時按要求公開，通過多種形式，為社會群眾獲取相應的信息提供了方便。

向病人公開的內(nèi)容，以服務價格和收費為主，使病人掌握醫(yī)療信息。我院根據(jù)這兩項要求，對照原來的公開內(nèi)容，進行了查缺補漏。通過宣傳欄、電子觸摸屏等形式，方便病人、家屬查詢，了解信息情況。

向職工公開的內(nèi)容主要有：（1）制度落實，業(yè)務管理、廉政建設、職工關注事項、黨務信息及其它。（2）醫(yī)院中、長期改革發(fā)展規(guī)劃和工作計劃、大額度資金使用、購置大型儀器設備計劃、基建項目、藥品招標采購等重大決策、重要事項；（3）公開有關人事政策、改革方案，專業(yè)技術職務任職資格晉升，重要崗位人員選聘、任用等干部職工關注的敏感問題；（4）公開財務管理涉及福利、養(yǎng)老金、醫(yī)療保險、業(yè)務收支等有關情況，增加各項工作透明度，增加職工的凝聚力和信任度。

為了不斷做好院務公開工作，我院積極探索院務公開工作的有效方式、方法。采取多種形式，不斷擴大公開的效應，使社會公眾和廣大職工能便捷、快速地獲取到相關信息。

一是建立醫(yī)院網(wǎng)站，公開了醫(yī)院簡介、科室介紹、專家門診時間、各醫(yī)師特長等內(nèi)容，使病人或家屬可以在就診前輕松了解到醫(yī)院的各項信息。使得廣大群眾和病員了解我院情況搭建了一個信息化的平臺。二是充分利用門診這個場所，在門診做大量工作。在門診大廳設立電子大屏幕和電子觸摸屏，公開藥品價格、各種醫(yī)療收費項目、醫(yī)院簡介、醫(yī)生資質，專家特長等；在門診大廳設立導醫(yī)臺，向病人提供咨詢、分診、引路等服務；在門診大廳設置公開欄，公開專家門診時間和?？漆t(yī)生門診時間、便于病人選醫(yī)生。三是設置院務公開公示欄，定期公示各類信息。

通過院務公開不僅使病人明明白白就醫(yī)，提高了病人的滿意度，又尊重了病人知情權；通過院務公開工作使職工及時了解各項工作的進展情況，提高了工作的透明度，加強了醫(yī)院的民主管理和民主監(jiān)督，同時也便于廣大職工對醫(yī)院的情況提出更加合理的建議，推動醫(yī)院各項工作的發(fā)展。

（五）社會評價工作（滿意度調(diào)查工作）

醫(yī)院黨政領導高度重視社會調(diào)查工作，研究制定了相關制度，由黨辦牽頭嚴格操作，認真實施，扎實整改。

一是認真堅持滿意度調(diào)查的基本原則，按調(diào)查樣本比例發(fā)放調(diào)查表，嚴格將調(diào)查表發(fā)放到門診患者、住院患者、出院患者及家屬填寫，不進行人為的干涉，保持調(diào)查的客觀公正性和真實性。對不能領會意思的調(diào)查對象，我們給予正確的引導和適當?shù)慕忉尅Ｕ{(diào)查完成后，工作人員收集全部的調(diào)查表，逐項錄入數(shù)據(jù)庫，認真統(tǒng)計分析。二是將收集的意見和建議以及統(tǒng)計分析及時向各科室反饋，要求各相關科室制定整改計劃，明確整改重點，提出整改措施，限期整改。為了保證調(diào)查的效果，我們將調(diào)查問卷裝訂成冊，建檔保存，并將結果作為行風評議和工作考評的重要依據(jù)。三是每季度召開病人工休座談會，了解社會公眾和病人的需求，征求意見和建議。

開展?jié)M意度調(diào)查是進一步聽取群眾意見、抓好整改措施落實、建立政風行風建設長效機制，開展此項調(diào)查工作，拉近了醫(yī)院和群眾的距離，增進了相互之間的了解，明白了存在的不足和差距，改進了工作作風，提高了服務水平。

二、存在的不足

1、目前，醫(yī)院缺少黨委議事規(guī)則和工作規(guī)則，也沒有“一把手”末位發(fā)言制的相關制度。措施：新制定一個黨委議事規(guī)則和工作規(guī)則，在黨委議事規(guī)則中體現(xiàn)“一把手”末位發(fā)言制。

2、在領導班子成員中，存在有一個班子成員同時分管人事、財務、物資采購工作的。措施：向領導反映，按規(guī)定分工。

3、社會評價沒有開展，社會評價結果向全體職工反饋也無法落實。已經(jīng)領導表態(tài)不開展。

4、缺少院務公開的監(jiān)督檢查機制。措施：在院務公開制度中添加監(jiān)督檢查相關內(nèi)容。

5、缺少“醫(yī)院領導班子具有團隊意識和協(xié)作精神”的材料。措施：向領導匯報。

第四篇：縣級醫(yī)院關于大型醫(yī)院巡查匯報材料

大型醫(yī)院巡查匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

下午好！

金秋十月，碩果累累！首先，我代表全院干部職工向百忙中蒞臨我院巡查的市衛(wèi)計委各位領導、專家組一行表示最熱烈的歡迎!對長期關心幫助XXX醫(yī)院不斷發(fā)展壯大的各級領導和專家們表示最衷心的感謝！你們的到來必將對我院今后的發(fā)展產(chǎn)生重大而深遠的影響，必將使我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、學科建設、醫(yī)療服務等方面再完善、再提高、再上新臺階，為我院的可持續(xù)發(fā)展注入強大的正能量。在此，我們懇請各位領導、各位專家多提寶貴意見。下面，我就醫(yī)院工作開展的情況向各位領導和專家作如下匯報，敬請批評指正。

一、醫(yī)院概況

我院始建于1942年，1956年正式命名為XXX醫(yī)院。至今已有74年發(fā)展歷程。自2012年以來，我院通過了等級醫(yī)院創(chuàng)建初評、復評。是集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體的二級甲等綜合醫(yī)院，是全縣唯一白內(nèi)障、終末期腎病、重癥精神病、新生兒疾病篩查、工傷定點、省級重點專科建設、“愛嬰”醫(yī)院、食源性疾病/藥品/器械哨點醫(yī)院。肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近60萬人口的醫(yī)療重任及基層衛(wèi)生服務工作。

注重治本，更加注重預防，更加注重制度建設，拓展從源頭上防治腐敗工作領域”的戰(zhàn)略方針，按照市委、市紀委關于黨風廉政建設和領導干部廉潔自律的部署和要求，認真貫徹落實黨風廉政建設和反腐敗工作任務。具體做法為：

(1)強化思想認識，突出工作重點。醫(yī)院黨支部召開專題會議研究反腐倡廉工作，根據(jù)縣委縣政府、縣衛(wèi)計局要求，對每年反腐倡廉工作任務進行了全面的部署和安排。認真開展學習貫徹黨的十八屆全會精神和黨的十八大反腐倡廉工作方針，不斷提高黨員干部紀律觀念和廉潔從政意識，一是把黨風廉政建設和反腐倡廉教育與經(jīng)常性教育緊密結合，通過中層干部會、職工大會、黨員大會及黨課等形式，組織醫(yī)院廣大醫(yī)護人員深入學xxx省、市有關黨風廉政和反腐倡廉有關文件及法規(guī)政策等，引導廣大黨員干部和職工充分認識反腐倡廉的重要性，提高廉潔自律和廉潔從醫(yī)的自覺性和主動性。二是把黨風廉政建設和反腐倡廉建設與正反兩方面典型學習教育緊密結合，組織職工收看典型案例警示片和發(fā)生在衛(wèi)生系統(tǒng)的典型案件，進行認真剖析，利用反面典型進行警示教育，引導廣大醫(yī)護人員警鐘長鳴，增強自律意識。

(2)強化組織領導，明確任務職責。一是醫(yī)院制定下發(fā)了《XXX醫(yī)院黨風廉政建設和反腐敗工作計劃》，《XXX醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風考評方案》等文件，成立了以院長為組長，班子成員為副組長，各相關科室負責人為成員的“黨風廉政建設和反腐敗工作領導小組”，設立了辦公室，專人分管負責組織實施;

設備的型號、性能、價格后提交院領導班子，院領導班子商議決定后進行公開招標采購，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。另外嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，構建和諧醫(yī)患關系。設立投訴意見箱、投訴辦，公布投訴電話XXXX，隨時接待群眾投訴。由專人接待患者投訴，及時核實投訴事件，對當事人作出處理。真正把醫(yī)療服務行為臵于陽光之下，臵于全社會的監(jiān)督之下。

(5)通過黨風廉政建設工作的落實，班子成員乃至全院職工沒有一人用公款旅游和參與高消費娛樂健身;沒有用公款報銷或支付應由個人承擔的費用;沒有超標準接待或接受超標準接待;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬學習、培訓、旅游等費用;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬出國(境)定居、留學、探親等向個人或機構索取資助等情況;無私自從事營利性活動;無個人或借他人名義經(jīng)商、辦企業(yè)情況;無違規(guī)收送禮金和有價證券、支付憑證等情況，無在公務活動中收受禮金和有價證券、支付憑證等情況;遵守財務管理制度，無私設“小金庫”、挪用其它專項資金、違規(guī)借用公款公物、私存私放公款等情況;無利用職權違規(guī)干預和插手市場經(jīng)濟活動，謀取私利。

（二）貫徹落實“九不準”

為嚴格落實國家衛(wèi)計委提出的醫(yī)療行業(yè)“九不準”，我院領導高度重視，多措并舉扎扎實實抓好“九不準”的學習宣傳

于行，以嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴明的紀律樹立行業(yè)良好形象，使遵守和執(zhí)行“九不準”成為全體醫(yī)務人員的自覺行為。同時將“中央八項規(guī)定”、“六條禁令”、“衛(wèi)生系統(tǒng)九不準”下發(fā)各科室學習并上墻執(zhí)行，促進了全院行業(yè)作風明顯好轉。

（三）醫(yī)院管理工作

1、為優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

我院采取將環(huán)境衛(wèi)生對外承包并成立環(huán)境督導組不定期督查，保持了環(huán)境的整潔。并對院內(nèi)環(huán)境進行綠化、美化，從而明顯改善了我院就醫(yī)環(huán)境、衛(wèi)生環(huán)境，院容院貌有了明顯的提升，緩解了患者就醫(yī)的緊張情緒。并將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗，掛號、交費、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班；實行“一卡通”，預交款制度。完善醫(yī)院標識和就診流程引導系統(tǒng)；推進醫(yī)院信息化建設，減少不必要的重復檢查。加強醫(yī)院急診科標準化、規(guī)范化建設，完善急診綠色通道。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，建成中心供氧、中心負壓及呼叫系統(tǒng)，開通了 “綠色通道”，確保了急診服務能及時、安全、便捷、有效。對急危重癥病人實行先搶救、后結算，確保及時施治。

2、加強醫(yī)療制度管理，醫(yī)療質量不斷提高。在診療項目

向轉診制度，對重癥結核病人及時搶救，措施有力，無因延誤搶救時間造成糾紛的案例發(fā)生。配合縣疾控中心，認真做好對Ⅱ號病的監(jiān)測工作，做到“逢瀉必檢，逢檢必送”。作為縣上唯一的“食源性疾病哨點監(jiān)測醫(yī)院”，我院制定了《食源性疾病哨點監(jiān)測工作方案》，進一步加強了食品安全風險管理，強化食源性疾病監(jiān)測工作，保證監(jiān)測工作落到實處。同時加強消毒供應室建設，投入17萬元購臵脈動真空雙開門滅菌器，并配備了持證上崗的專業(yè)人員，使我院消毒供應中心無論從管理、設備、設施、流程都達到了二甲醫(yī)院要求。

5、為做好安全生產(chǎn)消防工作，根據(jù)縣公安局、縣消防大隊的要求，我院完善了《XXX醫(yī)院安全巡查檢查制度》、《XXX醫(yī)院消防安全應急預案》、《安全保衛(wèi)值班制度》、《門衛(wèi)職責》等安全防范制度，邀請縣公安局治安大隊、縣消防大隊到我院進行安全、消防知識培訓。并成立了“安全監(jiān)督小組”。以院長為組長的醫(yī)院安全工作組，進一步明確了責任分工。為確保醫(yī)院應急用電，我院投入30萬元為后勤總務科購買500千瓦的發(fā)電機，解決臨時停電問題，保障用電及醫(yī)療安全。另投資100余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭，以便及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎。同時，加大安保力量，今年，專職保安由原來的5人增加到10人，實行24小時值班制度，提高了醫(yī)院的安全系數(shù)。

化的管理軌道，力爭早日達標。

7、進一步加強護理質量管理工作，不斷提高護理服務水平，成立了“護理質量管理委員會”，建立健全護理管理體系，嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》等，同時優(yōu)化護理服務流程，強化服務意識，提高護理特色服務整體質量，強化PDCA管理，積極探索護士分層級管理工作。全面提升職業(yè)素質，著力落實護士“三基三嚴”培訓計劃并強化護理培訓，努力提高護理人員業(yè)務水平，充分調(diào)動了護士積極性。在全院各臨床科室著力開展優(yōu)質護理服務工作，做到了每月召開護士長例會，每兩月開展護理業(yè)務查房一次，質控組每月進行護理質控，使優(yōu)質護理工作成效顯著，確保了患者安全。

8、引進新技術，拓展新業(yè)務。

我院是XX醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、XX市第一人民醫(yī)院對口支援的受援醫(yī)院。憑借自身優(yōu)勢，上級醫(yī)院專家的協(xié)助和指導下，我院為加快醫(yī)療技術發(fā)展的步伐，大力開展微創(chuàng)技術。開展普外科、骨科、婦產(chǎn)科、五官科等方面的三級以上手術，逐步推進高新技術的實施。

尤其加大了省級重點?？平ㄔO能力，我院于2014年、2016年分別成功創(chuàng)建省級重點?？疲合瘍?nèi)科、普外科。按照建設實施方案，目前我院已投入90萬元對消化內(nèi)科建設所必須

的經(jīng)濟運營情況，在財務分析中做出客觀、明了的總結和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營方針策略提供有力的參考依據(jù)。對影響醫(yī)院收支結構變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化；人員經(jīng)費支出、衛(wèi)生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導致支出結構變化；門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉次數(shù)、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經(jīng)營指標的變化，均進行詳細分析，將能夠影響到醫(yī)院經(jīng)營狀況的各種因素都納入財務分析的范疇。為醫(yī)院趨利避害發(fā)揮優(yōu)勢，調(diào)整經(jīng)營策略和工作方向提供重要的參考依據(jù)。

5、嚴格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費

我院始終堅持把好物價管理關，認真執(zhí)行物價和上級管理管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格標準，兼顧醫(yī)院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執(zhí)行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛(wèi)計委等有關部門下發(fā)的文件為準，杜絕違規(guī)收費現(xiàn)象。嚴格履行新項目、新衛(wèi)材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規(guī)定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫(yī)院收費透明度，堅持執(zhí)行價格公示制度，通過設臵電子顯示屏、公示板、公示牌，打印并發(fā)放住院費用一日清單、打印出院結算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務，使患者明白消費。

第五篇：大型醫(yī)院巡查自查報告

鹿邑縣人民醫(yī)院

2017年“大型醫(yī)院巡查”自查總結報告

根據(jù)周口市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃>的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面

（一）始終堅持反腐倡廉建設

1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃>的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調(diào)的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，2018年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點專科建設，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

（四）醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質量。完善醫(yī)療技術準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術和婦科內(nèi)鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據(jù)河南省制定的醫(yī)院手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？?，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。