第一篇：臨床培訓(xùn)

四、臨床II到四期的試驗的過程和實施1

1、入組到出組，時間最長5年。

2、臨床三個階段：臨床前（準(zhǔn)備）、臨床試驗實施、總結(jié)和保存

3、前期準(zhǔn)備：

1）CRO公司選定，尋找評估研究者，簽訂保密協(xié)議、特殊要求、入組標(biāo)準(zhǔn)、可行性、實驗室條件。

2）閱讀（翻譯）方案摘要，研究者手冊或說明書 3）評價試驗可行性

4）回顧性調(diào)查，病人是否足夠、符合標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量、知情同意書簽訂數(shù)量 5）評價人力資源、所需儀器設(shè)備

4、方案簡介

1）介紹試驗背景及藥物：目前疾病的治療方法有什么，本產(chǎn)品特點和優(yōu)勢。2）該項臨床試驗研究的基礎(chǔ)：資源是否符合。

3）目的：增加治愈率、安全、加快治愈速度、增加新的臨床療效、仿制藥 4）試驗設(shè)計 5）試驗組織

6）執(zhí)行和完成條件：完成時間 7）進度及總結(jié)

5、中心選擇

1）法規(guī)要求選擇經(jīng)過SFDA認證的機構(gòu)，做好調(diào)查，取得臨床基地后做過多少項目，發(fā)布多少文章。

2）有經(jīng)驗和受過培訓(xùn)的資質(zhì)合格的研究者。3）聲譽、經(jīng)驗、興趣、能力。

4）足夠的受試者人群（回顧性資料，查資料），可以通過調(diào)查表是否符合入組標(biāo)準(zhǔn)，依從性如何？需要注意。5）足夠的研究人員、資源和時間。6）足夠的儀器設(shè)備。

7）合作、積極配合是否易于聯(lián)絡(luò)。

8）地理位置便于試驗病人和監(jiān)察員訪視及標(biāo)本運輸。

6、選擇申辦者

1）品種 2）信譽 3）監(jiān)察員

7、是否彼此滿意

8、初次研究者會議內(nèi)容（申辦方主辦，組長單位、質(zhì)控員）

1）背景和原理（方案提早給研究者）2）討論和修改方案 3）病歷記錄表 4）GCP培訓(xùn)

5）試驗進度和安排 6）藥品管理 7）嚴(yán)重不良事件 8）如何解決難點

四、臨床II到四期的試驗的過程和實施1

1、倫理委員會審核

1）會議結(jié)束后，組長方案對方案，最終修訂，形成最終版本，報倫理委員會批準(zhǔn).2）組長單位通過倫理，其他單位過倫理 3）接受中心倫理，備案 4）有條件接受中心倫理。（浙江省立同德醫(yī)用）5）倫理委員會需要批準(zhǔn)的文件：

方案

方案整補、修改 知情同意書

募集病人用的廣告 病人教育材料

付費與賠償條款和合同

2、倫理委員會審核23 倫理委員會審核（不需要批準(zhǔn)）的資料 1）研究者資格（如個人簡歷，培訓(xùn)證書）2）研究者手冊 3）病歷報告表樣本 4）研究經(jīng)費

5）不良事件報告復(fù)印件 6）臨床批件 7）檢驗報告

8）受試者保險證明 9）參加單位名稱

3、無

4、倫理委員會批件覆蓋一下內(nèi)容

1）批準(zhǔn)方案名稱

2）批準(zhǔn)知情同意書版本號 3）檢驗報告號

4）批準(zhǔn)病人教育材料 5）批準(zhǔn)使用的廣告

6）覆蓋單位名單（中心倫理委員會）

5、試驗啟動（啟動會）

1）目的：監(jiān)察員與所有參加人員一起進行方案和步驟復(fù)習(xí)2）地點：各中心所在地

3）時間：研究者會議之后、受試者入組前，研究材料器械藥物運達時候

4）內(nèi)容：仔細回復(fù)方案，整個流程運行過程，不良怎么報告、實驗室項目、樣品管理，誰管理，怎么領(lǐng)取；文件內(nèi)容和保持更新，研究者職責(zé)、分工、責(zé)任（授權(quán)），誰負責(zé)入組病人、誰負責(zé)知情同意書、誰體檢（注意查看授權(quán)表，主要研究者簽字，不適用的分工）、退出要有簽字。

6、無

7、監(jiān)察訪視

1）目的：定期訪視，確保試驗進展順利并遵守方案、GCP和法規(guī)驗證病歷史料，保證其充分和準(zhǔn)確，保護受試者權(quán)利，目的不是針對有研究單位做了哪些工作進行審查普洱市提供幫助和培訓(xùn)，達到要求的速度和質(zhì)量。

2）時間：通常在第一個病人（頭幾個）入組。并制定訪視計劃（根據(jù)入組時間而定）：注意不可幫忙填寫記錄、CRF表之類。

8、臨床試驗過程中應(yīng)注意的問題

知情同意書

原始資料和病歷記錄表 方案和GCP依從性

不良事件和嚴(yán)重不良事件記錄、處理、統(tǒng)計分析 產(chǎn)品分發(fā)、回收和記錄 管理文件更新 入組速度

9、知情同意書（重要環(huán)節(jié)）

1）筆跡是否有區(qū)別，是否是同一個人簽字，時間上是否合乎要求。要求在手術(shù)前簽訂知情同意書，然后在做體檢，注意日期。

2）研究者（談話醫(yī)師，不得事CRC、護士等）在知情同意書上日期和時間。3）研究者聯(lián)系信息 4）證人簽字（必要）5）監(jiān)護人（必要時）

6）知情同意書的原件自己受試者保存一份，醫(yī)生保存一份，完成后保留在機構(gòu)。

10、原始資料

原始資料時是所有關(guān)于某個研究對象的原始文件，“原始”數(shù)據(jù)和記錄，注冊有關(guān)受試者的醫(yī)療情況，治療和進展?fàn)顩r的“總圖”。1）入院記錄和病歷 2）門診記錄 3）實驗室報告（心電圖、體檢CT）4）受試者日志 5）發(fā)藥記錄

6）自動儀器上記錄的數(shù)據(jù) 7）診斷報告 8）手術(shù)報告

11、目的和原則：

原始資料記錄資格：需要操作人本人記錄

原始資料是受試者真實性的基本文件，證書數(shù)據(jù)的真實性，收集并編輯所有的信心，并把數(shù)據(jù)記錄到CRF表上（病歷報告表）

12、原始資料的核對：要求

1）確保方案要求的數(shù)據(jù)被準(zhǔn)確的收集在病歷報告表上，并同原始資料一直的過程 原則：

2）確保研究者保存了受試者身份、臨床觀察的指標(biāo)、實驗室檢查和藥物接受和分發(fā)的記錄。確?！把芯空甙磿r、恰當(dāng)和準(zhǔn)確支持試驗藥物安全性和有效性的報告”

3）為達到以上目的，應(yīng)審閱具有代表性的一定數(shù)量的病歷報告表并且將其同原始資料對比。

三級質(zhì)控：一級質(zhì)控項目質(zhì)控（所有數(shù)據(jù)）；專業(yè)質(zhì)控78%比對,在CRF表簽字時候

13、原始資料的核對2 1）確保所有原始資料和病歷報告表按時完成，由研究人員簽字

2）確保所有（CRF表）病例報告表上填寫的內(nèi)容可以同原始資料核查，數(shù)據(jù)和原始資料一致。

3）解釋所有的漏填之處，任何數(shù)據(jù)的偏差和不一致，缺失的訪視或步驟，和任何一次嘗試聯(lián)絡(luò)失訪病人的記錄。

4）記錄任何劑量或治療方式的改變。

5）確保所有的不良事件、伴隨用藥和受試者健康狀態(tài)的改變都被記錄，交叉檢查病例報告表的各項內(nèi)容以保證信息的一致。

14、方案/GCP依從性

1)研究者遵守研究方案和所有批準(zhǔn)的增補案，確保每個受試者有資料和記錄表明符合入組條件，排除標(biāo)準(zhǔn)一條都沒有。2)按照方案要求做檢查 3)按照方案要求治療

4)按照方案要求訪視、記錄

5)記錄違反方案現(xiàn)象，如有違反通知中心單位、倫理委員會、并有糾正措施

15、病例報告表

病例報告表

1）書面記錄系統(tǒng) 2）數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)

3）記錄每個受試者按照方案要求的所有信息。電子病例報告表（優(yōu)勢）1）不可修改 2）后臺隨時監(jiān)控

16、病例報告表填寫要求

1）只有那些被指定的研究成員可以在CRF上填寫/更正數(shù)據(jù)，童車有臨床研究協(xié)調(diào)員CRC承擔(dān)，但是不可有CRO承擔(dān)。2）填寫仔細，以保證可讀性非常重要。3）在病人訪視后盡早完成。

17、病歷報告表改寫指導(dǎo)（和體系要求一致）

1）錯誤記錄上畫一橫線 2）填寫正確記錄

3）姓名縮寫簽字、簽寫日期

4）不要涂改液、涂黑或刮白掩蓋。5）錯誤過多寫填寫說明。

18、病例報告表問題

1）和原始資料不一致、數(shù)據(jù)不完整 2）填錯地方 3）數(shù)據(jù)抄錯

4）未按時間要求提交

5）只有被授權(quán)的人可以填寫，被授權(quán)人需要相關(guān)資質(zhì)。不可由監(jiān)察員。

19、試驗藥物管理 運送

1）申辦者和研究者必須保留足夠有關(guān)試驗藥物接收，發(fā)放、運輸和其他處置的記錄。2）試驗藥物發(fā)給中心后，研究者有責(zé)任確保足夠的記錄被留。3）接收記錄

4）接收日期、數(shù)量、姓名 5）序號、批號、確認好 6）試驗藥的情況 7）失效期

8）標(biāo)簽號和方案號以及分給中心的隨機好。20、試驗藥物管理 儲存

1）儲存條件 2）數(shù)量包裝

3）限制人員接觸，存放安全地方

21、藥物管理 保存記錄欽點

1）數(shù)量統(tǒng)計到最小單位

2）不良事件時候找出懷疑藥物 3）保證受試者準(zhǔn)確適用

22、藥物管理 保存記錄

1）發(fā)放日期、數(shù)量、病人名稱、入組號、訪視號、試驗周數(shù)、發(fā)放人、藥物批號、日期、數(shù)量、返還日期、數(shù)量、發(fā)放者簽字

23、標(biāo)本處理和運輸。

1）試驗標(biāo)準(zhǔn)允許到研究單位的實驗室和指定的中心實驗室進行檢測。2）根據(jù)標(biāo)本的特征、就包裝、儲存和標(biāo)簽的特別要求進行說明。3）國際航空運輸局IATA對生物標(biāo)本指定了特殊的規(guī)章。

五、不良事件記錄

1、不良事件描述

1）事件名稱

2）發(fā)作，持續(xù)時間、解決日期

3）事件是否可定義為嚴(yán)重不良事件（立即討論）4）研究者對事件與試驗藥物關(guān)系評價。5）任何采取的治療和行動。6）受試者結(jié)果 7）隨訪到時間結(jié)束 可采取的行動

1）通知倫理委員會 2）通知機構(gòu)

2、多中心建議同時開始同時結(jié)束。

3、文件保存期限 5年

4、研究中心常見的研究人員

1）專業(yè)負責(zé)人（科室主任）

2）主要研究者

3）研究者（團隊）

4）研究護士

5）藥師（藥物管理）

6）研究協(xié)調(diào)人（CRC）

7）輔助科室醫(yī)生或技師

5、申辦方付錢，醫(yī)院請CRC，不可由申辦方人員

1)CRF表

2）研究文件的管理

3）研究設(shè)備的維護

4）聯(lián)系受試者、安排隨訪時間

5）聯(lián)系監(jiān)察員，協(xié)調(diào)與申辦者的溝通。

6）聯(lián)系倫理委員會，遞交相關(guān)資料

6、常見問題

1）知情同意書需要有研究者去交流

2）護士和臨床協(xié)調(diào)員協(xié)助研究者完成的，需要簽字。

7、心得

1）遵守方案

2）保存完整的文件

3）CRF上報告所有不良事件

4）向國家、申辦者和倫理委員會報告所有嚴(yán)重不良事件

5）樣品儲存在安全地方

6）保曹村適用記錄和數(shù)量

7）原始資料是首次記錄數(shù)據(jù)的地方

8）在所有文件標(biāo)識病人識別信息

9）不要扔掉任何原始記錄

10）不要涂查數(shù)據(jù)，修改數(shù)據(jù)要求：和體系要求一致。

六、倫理審查

建議樣品批號、監(jiān)察員聯(lián)系不放入方案。

預(yù)期的嚴(yán)重不良事件可以快審。

重點為知情同意書簽署，日期和時間和簽署日

二、倫理審查流程 臨床研究的倫理審查

獲取知情同意書人員需要相關(guān)資質(zhì)，比如醫(yī)生和護士。

不建議采用中立見證人簽字方式，因為舉證倒置，如果一定需要，建議找病人親屬。如果沒有能力的，需要監(jiān)護人簽字或法定代理人簽字。

如隨訪次數(shù)變化，新預(yù)期的不良事件

2、緊急情況下無法獲得知情同意

適用性：

1）處于危機生命情況

2）沒有時間找到合法的代表人

3）缺乏有效治療方法，而試驗藥物有希望挽救生命，恢復(fù)健康。

3、醫(yī)生沒有強制治療權(quán)

4、使用廢棄的血標(biāo)本等，需要在采集時獲得知情同意，如果采用病理科5年或者十年，可以免除知情同意，但是需要倫理委員會批準(zhǔn)。

5、免除知情同意情況

1）客觀上不可能獲得受試者的知情同意

2）對受試者幾乎沒有風(fēng)險（和赫爾心在宣言不一致）

6、倫理原則

1）人員資質(zhì)

2）受試者退出研究中采取的措施恰當(dāng)

3）研究結(jié)束后需要支持

7、免費醫(yī)療與補償

1）免費醫(yī)療和適當(dāng)補償（赫爾辛基宣言）

2）SFDA，提供保險，損害提供治療的費用和相應(yīng)的補償。

8、和試驗相關(guān)的損害

1）過程相關(guān)，若體檢X射線 2）試驗干預(yù)，如副作用。

9、免于補償標(biāo)準(zhǔn)（兩條需要都符合）1）和標(biāo)準(zhǔn)治療方式一致（陽性對照說明書）2）知情同意書告知

10、補償條款

11、臨床試驗保險條款

1）倫理委員會審查保險合同（國內(nèi)保險額度太低，不劃算）2）審核要點：

保險是否涵蓋本研究的受試者

是否研究相關(guān)損害

是否包括研究者研究過程中職業(yè)性的疏忽

保險期限，是否到終點

賠付標(biāo)準(zhǔn)，國家規(guī)定，受試者滿意 3）責(zé)任

不能免除申辦者責(zé)任

不能免除申報者向保險公司索賠和先行賠付的責(zé)任。4）申辦者應(yīng)尋求無需過錯舉證的研究保險。

12、注意：知情同意書是否有保險按照實際填寫。

13、隱私與保密

1）審查安全性措施、限制接觸數(shù)據(jù)權(quán)限 2）數(shù)據(jù)報告時隱藏受試者身份信息（數(shù)據(jù)匿名）因此實驗室檢查原始報告是貼在病歷本上，非病歷報告表上。3）病情告知

14、遺傳研究保密問題 1）同意研究

2）同意使用生物標(biāo)本

15、弱勢群體

1）在非弱勢群里無法研究、達到研究目的

2）研究針對該弱勢群體特有的疾病或健康問題。

16、特殊保護措施 1）不能大于最小風(fēng)險

2）不能獲得知情同意，需合法代表同意 3）先研究弱勢程度較小，再較大。

17、兒童和未成年人

1）法定年齡：10周歲以上獲得本人贊同 2）學(xué)齡期兒童獲得本人贊同（我國）

18、精神障礙

1）獲得知情同意能力的評估 2）定期再評估

3）拒絕參加應(yīng)獲得尊重 4）獲得法定監(jiān)護人培訓(xùn)

11.一期臨床方案設(shè)計

1、目的 安全性評估

藥代動力學(xué)和藥效學(xué)評估

藥物代謝與藥物藥物相互作用的機理

2、試驗類型

單劑量與多劑量給藥的藥代動力學(xué)試驗 藥物暴露和效應(yīng)關(guān)系研究 藥物相互作用

生物利用度/生物等效性研究

3、研究重點：劑量-暴露-效應(yīng)之間的關(guān)系

給予同樣的劑量，是否暴露相同，或者增加同樣的劑量，是否增加相應(yīng)程度的暴露；暴露是進入體循環(huán)之間的藥量。如果無法測量暴露，研究效應(yīng)。

4、受試者 主要是考慮代表性問題

1）健康受試者 研究劑量和暴露之間的關(guān)系 前提是和目標(biāo)適用人群代謝特點基本一致，無系統(tǒng)的差異。

如目標(biāo)高血壓人群，肝功能和腎功能正常。預(yù)期耐受程度和安全性與目標(biāo)適用人群一致，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物不可用健康受試者。3）病人：已知或者預(yù)期曾用藥物是有毒性的

a)細胞毒性藥物、生物制劑 b)PK/PD研究中的適應(yīng)癥人群

c)需要研究劑量和效應(yīng)制劑的關(guān)系

4）特殊人群（老人、兒童、腎或肝功能受損者）

5、藥物首次人體研究

充分復(fù)習(xí)來自非臨床研究的數(shù)據(jù)：

1）人體內(nèi)總暴露量與持續(xù)時間。2）試驗藥物的特征生物特性長半衰期 3）疾病靶向治療 4）適應(yīng)癥人群 5）給藥途徑

6、動物試驗是否能給臨床試驗提供充足的安全保障

1）物種的關(guān)聯(lián)與選擇

2）識別靶向器官中的潛在毒性

3）持續(xù)時間、劑量、暴露途徑

4）藥代動力學(xué)與藥效學(xué)評價

5）確認劑量反應(yīng)

6）用于特殊人群的安全性（兒童、孕婦）

7、交叉對照，主要用于慢性病

盲底：存放申辦方一份，組長單位機構(gòu)辦一份。統(tǒng)計完成之前不可有變化。

1、第一個是安慰劑，234是治療

第一次只能是A組還是B組，第二次才知道什么

拆開后就說明脫落。DROP OUT 當(dāng)陽性藥不一樣時，適用安慰劑

CRF表不可由CRO填寫，需要研究者或者CRA填寫

1數(shù)據(jù)鎖定后兩周出報告

2數(shù)據(jù)鎖定,疑問解答需要時間

2、數(shù)據(jù)簽字需要研究者審核。

1、對照分組需要隨機。

第二篇：兒科臨床基本技能培訓(xùn)

兒科臨床基本技能培訓(xùn)

培訓(xùn)內(nèi)容

Training content ? ? 兒童體格檢查

兒科臨床基本操作 ? 靜脈穿刺術(shù)（頸外、股靜脈）? 后囟穿刺術(shù)

? ? ? ? ? 硬腦膜下穿刺術(shù)

側(cè)腦室穿刺術(shù)

脛骨穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù) 新生兒復(fù)蘇術(shù)

一、兒童體格檢查

為了獲得準(zhǔn)確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作。

檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時的情況靈活掌握。原則是先檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數(shù)或腹部觸診等易受哭鬧影響的項目；容易觀察的部位隨時查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。

1.準(zhǔn)備

（1）環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜；光源適度、柔和；安靜舒適（2）檢查者的準(zhǔn)備：衣著；洗手；溫手

（3）病兒的準(zhǔn)備：排便；適應(yīng)環(huán)境；適應(yīng)檢查者；寬松衣帽鞋襪

（4）檢查用品準(zhǔn)備：體重秤（10kg嬰兒秤，50kg杠桿式體重秤，100kg體重秤）；身高（長）計，坐高計；體溫計（包括口表和肛表）；壓舌板，血壓計，聽診器；皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具；

正常兒童體重的增長

身長（高）的增長

實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn) 兒科學(xué)教研室 1

頭圍的增長

Growth on head circumference

胸圍的增長：乳頭下緣周長。

出生時：32cm 1歲時：＝頭圍

≈46 cm ＞1歲：＝頭圍＋年齡－1 上臂圍(左)的增長

1歲內(nèi)增長迅速，1-5歲增長緩慢。篩查1~5歲營養(yǎng)狀況

>13.5cm，營養(yǎng)良好 12.5~13.5cm，營養(yǎng)中等

<12.5cm，營養(yǎng)不良

骨縫與囟門的閉合

乳牙萌出

Deciduous tooth eruption

4～10個月開始

實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn) 兒科學(xué)教研室 2 12個月尚未出牙可視為異常；通常2.5歲出齊 個體差異較大，乳牙數(shù)＝月齡－（4~6）

各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分)

血壓 Blood Pressure 不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）；

波動范圍：±20 舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。

各年齡小兒心界

二、兒科臨床基本操作

（一）頸外靜脈穿刺術(shù) External jugular vein puncture

【適應(yīng)證】1~3歲病兒；外周靜脈不清楚或過細無法取血者。

【禁忌證】嚴(yán)重心肺疾病，病危者，新生兒及出血傾向者。【用品】治療盤，無菌注射器及針頭，試管。

【方法】

1.病兒仰臥，兩臂貼近身旁（自肩部以下用被單包裹），將頭部移出臺沿外使其肩部與操作臺邊沿相齊，肩部墊以軟枕。助手立于患兒右側(cè)臺旁，用兩前臂從患兒身旁約束身軀，兩手分別按其面頰及枕部（切勿蒙住其口鼻），使頭面轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)90o，并后仰45o，使頸外靜脈充分暴露。2.術(shù)者站立病兒頭端，常規(guī)消毒穿刺點皮膚，用左手食指在鎖骨附近輕壓頸外靜脈近心端，使靜脈怒張并用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定。右手持注射器在靜脈遠心端緊貼皮膚沿靜脈行走方向刺入皮實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn) 兒科學(xué)教研室 3 膚，并沿皮下徐徐推進，直抵靜脈顯露部位。在針頭前進時，應(yīng)保持針頭斜面向上，針梗緊貼頸部皮膚。

3.當(dāng)患兒啼哭靜脈怒張時刺入血管，見回血松開左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無回血，可邊抽邊退，至有回血時固定針頭抽取血液。

4.退出針頭，用無菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點應(yīng)繼續(xù)按壓2~3分鐘。

【注意事項】

1.選用短而銳利易于進針的針頭，采用5～10ml的注射器，針頭接上后要檢查是否漏氣，爭取一次成功。

2.熟練的操作者可分2步進行 先于頸外靜脈上、中1/3交界處刺入皮膚，等待靜脈怒張時再刺入血管，見回血后止血，再沿血管走行進入2～3mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。3.要認真壓迫止血，迅速改變體位，以減輕頭部靜脈壓，避免出現(xiàn)血腫。

4.操作時千萬不能蒙住患兒的口鼻，力求安全，嚴(yán)防窒息。

（二）股靜脈穿刺術(shù) Femoral vein paracentesis

【適應(yīng)證】3歲以下病兒；周圍靜脈穿刺困難，但急需采血標(biāo)本。

【禁忌證】有出血傾向或凝血功能障礙者。如必須采血時，應(yīng)有專人于采血后用手指壓迫穿刺點直至確認血止。高凝狀態(tài)或下肢有靜脈血栓。

【用品】5~10ml無菌注射器及6、7號針頭、治療盤、所需試管等

【方法】

1.清潔患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會陰（以免大小便時污染穿刺點）。

2.病兒仰臥，脫去一側(cè)褲腿，墊高該側(cè)臀部，暴露并展平腹股溝區(qū)域。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈90 3.助手站立病兒頭端，兩肘從病兒身體兩側(cè)約束上肢，雙手握住膝部，分開兩腿呈蛙形90°。

4.術(shù)者站立病兒足端，面向病兒。常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術(shù)者左手食指，在腹股溝中內(nèi)1/3交界處摸到股動脈搏動點，右手持注射器自搏動最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入1/3~1/2深或感覺有阻力時停止進針。

5.緩慢向上提升并同時抽吸，見回血停止提針，左手固定針頭抽足所需血量。6.退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼5~10分鐘。7.消瘦者可采用斜刺法，即在距股動脈搏動點內(nèi)下1~3cm處，針尖與腿軸平行成30~45o 角斜刺入股靜脈，抽回血，見血后固定針頭，抽取足夠血量。退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼5~10分鐘。

（三）后囟穿刺術(shù) Posterior fontanelle centesis

【適應(yīng)證】新生兒或后囟未閉嬰兒，無出血傾向者，用其他方法采血困難時，可用此法?！窘勺C】出血傾向或凝血功能障礙者

【用品】5~10ml無菌注射器及6、7號針頭、治療盤、所需試管等

【方法】

1.將后囟周圍頭發(fā)剃光，患兒側(cè)位，背向取血者，助手固定兒頭，局部常規(guī)消毒。

2.針頭由后囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最頂點，進針0.5cm左右即達上矢狀竇。抽取血液后，拔出針頭，壓迫片刻。

（四）硬腦膜下穿刺術(shù) Subdural centesis

【適應(yīng)證】疑有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診斷和治療者。【用品】治療盤，腰椎穿刺包，手套，10ml無菌注射器及短斜面針頭?！痉椒ā?/p>

1.術(shù)前用肥皂溫水洗頭，剃去前囟及其周圍約3-4cm內(nèi)頭發(fā)。

2.將患兒用被單包裹固定，仰臥臺上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。

3.用腰椎穿刺針于前囟側(cè)角最外側(cè)一點，垂直刺入約0.25-0.5cm，有穿過堅硬膜感時即進入硬腦膜下。

實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn) 兒科學(xué)教研室 4 4.進入硬腦膜后，令液自流，切勿抽吸，正常僅有澄清液體數(shù)滴。若獲得較大量的含血性液體或黃色液體時，證明硬腦膜下有血腫或滲液。一側(cè)穿刺后再穿對側(cè)。每側(cè)放液不超過10-15ml，兩側(cè)放液總量勿超過20ml.體液分盛無菌試管3支，按需要分送細菌培養(yǎng)、生化及常規(guī)檢驗。

5.穿刺完畢，拔出穿刺針，以無菌棉球壓迫數(shù)分鐘或火棉膠封閉，敷蓋無菌紗布，以寬條膠布壓迫后包扎。

【注意事項】

1.可根據(jù)神經(jīng)系體征及（或）顱骨透照試驗B超或CT檢查，決定穿刺部位。2.須作雙側(cè)硬腦膜下穿刺術(shù)時，應(yīng)更換穿刺針頭。

3.作硬腦膜下穿刺放液引流，每側(cè)每次不宜多于15~20ml。4.穿刺點不可距中線太近，以免損傷上矢狀竇。5.若放出液為膿性，應(yīng)避免穿刺過深進入腦實質(zhì)。

（五）側(cè)腦室穿刺術(shù) Lateral ventricle paracentesis

【適應(yīng)證】骨縫未閉的嬰兒，出現(xiàn)以下情況之一者：

1.疑有腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查。

2.腦室膜炎患兒，需經(jīng)腦室內(nèi)注藥。

3.顱內(nèi)壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內(nèi)高壓。

4.先天性腦積水，通過腦室穿刺注入染料，可鑒別腦積水為阻塞性或交通性。5.需要測腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者?！居闷贰垦荡┐贪?，用細的腰椎穿刺針，治療盤,手套。

【方法】

1.術(shù)前準(zhǔn)備見硬腦膜下穿刺術(shù)。

2.腰椎穿刺針由前囟兩側(cè)角連線上離中點1.5～2cm處刺入，針頭指向同側(cè)外眥。進針時用手指抵住頭部，以防驟然進入過深。針頭進入約1.5cm后，每進0.5cm即應(yīng)抽出針芯，查看有無腦脊液流出，進針深度約2～5cm.測壓及留取腦脊液方法同腰椎穿刺。

3.穿刺完畢敷裹同硬腦膜下穿刺術(shù)。

【注意事項】

1.此術(shù)比較危險，不宜輕易施行。一般選擇右側(cè)腦室穿刺。

2.助手必須穩(wěn)妥固定患兒頭部。

3.針頭進入顱內(nèi)后，必須沿固定方向筆直前進，切忌左右搖動。如要改變方向，必須將針退至皮下，重新穿刺，以防損傷腦組織。深度應(yīng)嚴(yán)格掌握，過深可能誤傷腦干或脈絡(luò)膜叢。

4.穿刺點或穿刺方向不對，腦室異位等均可能使穿刺失敗，當(dāng)更改方向后仍未成功時，應(yīng)放棄或作對側(cè)腦室穿刺。

5.放腦脊液不宜過快，一次不宜放液過多（<15ml），以免顱壓驟降。

6.穿刺點不可距中線過近，以免損傷上矢狀竇，穿刺針進入皮膚后宜斜行刺入，防止或減少術(shù)后穿刺點腦脊液漏。

（六）脛骨穿刺術(shù) Tibial marrow aspiration

【適應(yīng)證】2歲以下小兒，需要進行骨髓細胞學(xué)檢查或培養(yǎng)者?！窘勺C】

1.凝血功能障礙性疾病 如血友病等。2.穿刺局部感染。

【用品】消毒盤、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無菌手套、2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（內(nèi)含穿刺針、5ml 注射器、針頭、10ml 注射器、紗布、棉球、鑷子）、載玻片、收集骨髓的適當(dāng)容器（抗凝管、培養(yǎng)瓶等）。

骨髓穿刺術(shù)(bone marrow aspiration)的適應(yīng)證

實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn) 兒科學(xué)教研室 5 各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。

1.血液系統(tǒng)疾病 各種原因的貧血、白血病、血小板減少性紫癜、粒細胞減少或缺乏、不明原因的全血細胞減少、不明原因白細胞增多或減少、外周血出現(xiàn)分類不明或異常細胞及骨髓增殖性疾病等。

2.腫瘤性疾病及類脂質(zhì)代謝紊亂性疾病 多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞增多癥、淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌、Gaucher病、Sea-Blue Histiocytosis及Niemann-Pick病等。

3.寄生蟲病及傳染病 敗血病、瘧疾、黑熱病等。4.其他 長期不明原因的發(fā)熱，全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨痛、類白血病反應(yīng)鑒別診斷，脾功能亢進，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，放射線血液學(xué)損傷等。

【方法】

1.讓助手固定患兒仰臥位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術(shù)野，便于穿刺。

2.固定下肢，脛骨上1/3處皮膚常規(guī)消毒，鋪消毒巾。

3.普魯卡因（皮試）或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過皮膚、軟組織達骨膜后，針頭向足與骨干長徑成60°角，約進1~2cm，感到松動時表示已進骨髓腔。

4.拔去針芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得標(biāo)本后，將穿刺針連注射器一起拔去，蓋以消毒紗布并包扎。

5.同時速將骨髓液作涂片?！咀⒁馐马棥?/p>

1.局部易于污染而感染，少用。

2.術(shù)前準(zhǔn)備工作一定要妥善。嚴(yán)格掌握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥。

3.穿刺前應(yīng)向家長說明目的。動作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過程。

（七）腰椎穿刺術(shù) Lumbar puncture 【適應(yīng)證】同成人。

.1.腦脊液檢查：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜白血病等。

2.測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

3.椎管內(nèi)給藥或空氣：炎癥或腦膜白血病的治療，空氣造影?！窘勺C】

1.可疑顱高壓、腦疝。

2.可疑顱內(nèi)占位病變，尤其是顱后窩有占位性病變者。

3.休克、衰竭或瀕危狀態(tài)等危重病人。

4.穿刺部位有炎癥。

5.有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等。【用品】

腰椎穿刺包，腦壓包，治療盤, 碘酒，酒精，手套，試管?！痉椒ā?/p>

1．體位：患兒側(cè)臥于硬板床邊，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患兒頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸呈弓形以增寬椎間隙，便于進針。

2．部位：術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，用食指和中指確定兩側(cè)髂骨后棘，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，即第3－4腰椎棘突間隙。小嬰兒多選第4－5腰椎間隙。

3．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉，用消毒紗布壓迫，拔針后稍等片刻再進行腰穿。

4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，鈄面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚后實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn) 兒科學(xué)教研室 6 緩慢刺入棘突間隙，約2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感，將穿刺針鈄面轉(zhuǎn)向頭側(cè)。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．在放液前先接上測壓管測量壓力。正常小兒側(cè)臥位腦脊液壓力為差別較大，但不會超過成人的高限值（180mmH2O）。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫患兒腹部或一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。

6．撤去測壓管，用無菌瓶或試管收集腦脊液2-5ml送檢；每瓶1-2ml,，如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用第1瓶（管）。

7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．術(shù)后患兒去枕俯臥（如有困難則平臥）4－6h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛?！咀⒁馐马棥?/p>

1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。若病情確需要穿刺者，宜先用脫水劑，降低顱內(nèi)壓后再穿刺，并在放出時腦脊液時應(yīng)該緩慢進行。

2．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

3．新生兒及小嬰兒可用短鈄面的普通針頭進行腰穿。

4.鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。

實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn) 兒科學(xué)教研室 7

第三篇：臨床藥師培訓(xùn)看法

臨床藥師培訓(xùn)使用看法

為什么有些臨床藥師經(jīng)過培訓(xùn)后卻找不到工作的切入點，有些成為應(yīng)付相關(guān)檢查的擺設(shè)或科室秘書，有些甚至不能勝任臨床藥師崗位，只能回藥房從事原來的工作？這是因為現(xiàn)在臨床藥師的思維發(fā)展還處在初級階段——模仿思維，缺乏創(chuàng)新與對臨床藥學(xué)的了解，只能“人云亦云”，只有培養(yǎng)“獨創(chuàng)思維”才能促使臨床藥學(xué)工作向前發(fā)展。那么，什么是獨創(chuàng)思維？它與模仿思維有哪些差異？臨床藥師該如何培養(yǎng)獨創(chuàng)思維？此外，目前，我國臨床藥師的服務(wù)范圍較窄，大部分醫(yī)院的臨床藥師只能為少數(shù)住院患者提供藥學(xué)服務(wù)。這樣不僅不利于臨床藥師的職業(yè)發(fā)展，更不利于對合理用藥工作的促進。

臨床藥師不懂臨床藥學(xué)建議加強臨床藥學(xué)的培訓(xùn)，起碼應(yīng)該精讀本科臨床藥學(xué)內(nèi)容，這樣容易結(jié)合自己醫(yī)院的特點，切入臨床工作。能夠與藥房藥師進行有效的分工，有利于醫(yī)院藥師臨床化，促進臨床藥學(xué)的全面的發(fā)展。臨床藥學(xué)的建設(shè)主要包括三個層面：藥師人格的建設(shè)、藥師制度的建設(shè)、臨床藥學(xué)知識體系的建設(shè)。

臨床藥師應(yīng)該學(xué)會處方分析處方醫(yī)囑分析點評是臨床藥師進入臨床的工具與方法，想想看培訓(xùn)出來的臨床藥師不知道處方醫(yī)囑分析點評，去查房會診，如何能夠發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題或護士、患者的用藥錯誤。

臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)從簡單做起細節(jié)決定成敗。用藥指導(dǎo)是指藥師向患者仔細講解藥物的正確使用方法和注意事項，是防止用藥錯誤的關(guān)鍵。由于藥品說明書對給藥方式描述簡單，如噴霧劑、喉片、肛門栓等劑型，這些對藥師看似簡單，但消費者經(jīng)常出現(xiàn)操作錯誤。藥師通過指導(dǎo)消費者正確使用，才能真正達到合理用藥目的。江西省應(yīng)該組織力量結(jié)合臨床藥學(xué)專業(yè)，編寫有關(guān)用藥監(jiān)護與教育資料。

書寫藥歷，填寫藥物治療日志問題目前，臨床藥師花大量時間在書寫藥歷，填寫藥物治療日志，應(yīng)該簡化。藥歷不是病歷復(fù)制品。藥歷是藥師對患者進行個體化藥學(xué)診斷、治療評估等判斷性服務(wù)的書面證明文件。藥歷應(yīng)從藥師首次接觸患者時就開始獨立建立，不是通過醫(yī)師與護士病歷再加工而成。切忌內(nèi)容繁多。藥歷應(yīng)該成為病歷的一個組成部分，成為一個合法的成分。就其內(nèi)容而言，用藥、分析、討論、建議以及采納后的反饋、不良反應(yīng)的告知、總結(jié)等都可以成為其有

機的組成部分。格式可以不一概而論，有則長之，無則短之。開始培訓(xùn)可寫這樣的藥歷，本人還是贊同的。藥歷作用定位模糊。目前我國對藥歷的作用沒有定位，使藥師們產(chǎn)生了困感。所以，現(xiàn)在一些醫(yī)院建立的藥歷，一是應(yīng)付檢查，二是藥師自己留作資料。借藥歷形成自己的知識體系。藥師每天通過醫(yī)師與護士病歷取得患者的臨床信息，通過與醫(yī)師、護士、患者的溝通進一步了解相關(guān)信息，并將患者的各種信息進行判斷性思維分析，決定寫入藥歷內(nèi)容。

臨床藥師不是作秀臨床藥學(xué)應(yīng)該是“臨床”和“藥學(xué)”的有機結(jié)合。藥學(xué)服務(wù)是需要用心經(jīng)營的事業(yè)，并非人人都要爭當(dāng)臨床藥師。臨床藥師不是作秀，藥學(xué)服務(wù)更不是演戲。臨床藥學(xué)的內(nèi)在本質(zhì)決定了要實事求是地為患者服務(wù)，所有藥師要腳踏實地，不能搞形式主義。一個優(yōu)秀的藥師，必須首先是一個有責(zé)任心的人，一個實事求是的人，然后才能做好藥學(xué)服務(wù)。因此，應(yīng)該飛行檢查臨床藥師的實際情況，保證臨床藥師再臨床工作。

培養(yǎng)一名合格的臨床藥師需要時間，必須目前臨床藥師培訓(xùn)僅僅是拿到入門資格，還需要回單位再培養(yǎng)，通過3～5年歷練再次進修，才能夠成為一名合格的臨床藥師。

馮春雷

附件 發(fā)表中國醫(yī)藥報有關(guān)臨床藥師看法二文供參考

是什么阻礙了臨床藥師工作的創(chuàng)新

馮春雷中國醫(yī)藥報 2011年9月15日第A08版：臨床藥師

近幾年來人們對于臨床藥師給予了一定的關(guān)注，對于臨床藥師的工作模式、內(nèi)容也進行了許多的討論。筆者認為，藥師走進臨床還有許多工作要做，除了政策上的支持等，藥師們自身工作思路的創(chuàng)新也必不可少。但是，目前臨床藥師工作創(chuàng)新還面臨著種種主客觀的限制。筆者就此問題簡要分析如下：

實力條件障礙創(chuàng)新都是走前人沒有走過的道路，一個創(chuàng)新，尤其是比較重大的創(chuàng)新，往往需要相當(dāng)?shù)膶嵙χС?，以維持創(chuàng)新所需要的人、財、物投入。而有足夠?qū)嵙Φ呐R床藥師，只是拼實力也可以在競爭中取勝，因此往往容易忽視創(chuàng)新。而具有創(chuàng)新熱忱的臨床藥師，卻往往又缺乏足夠?qū)嵙Φ闹С帧＿@樣看來，實力在此時也就成了創(chuàng)新的一個障礙。

守舊心理障礙 盡管在人的基因中，存在有喜新厭舊的心理，但在人的行為活動中，卻又存在一種與之并存的墨守成規(guī)的守舊心理。如很多藥師在工作中容

易安于現(xiàn)狀，或僅僅遵循進修單位的臨床藥學(xué)模式，不想如何將其改進。狹隘、保守、循規(guī)蹈矩、膽小怕事的心理特征，以及浮夸、耍小聰明、勾心斗角等都影響了創(chuàng)新。守舊心理障礙制約了藥師們的創(chuàng)新，臨床藥師如果沒有巨大的外在壓力，就不會主動創(chuàng)新。

技術(shù)官僚意志障礙 這是指做主管的獨斷專行，僅僅按照自己的意志行事，不能謙虛地對待新思路、新觀念，因而扼殺了創(chuàng)新火花和創(chuàng)新精神。參加查房、會診、病歷討論、藥物不良反應(yīng)信息收集整理、咨詢服務(wù)等并不代表臨床藥師的一切。臨床藥師應(yīng)該做什么，如何做？當(dāng)前，很多醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對臨床藥師定位過窄，使他們無所適從。更荒謬的觀點是“沒有臨床藥師就沒有臨床藥學(xué)”等，我們知道必須要先有臨床藥學(xué)才可能進一步分工，才有臨床藥師存在的基礎(chǔ)。

在一個臨床藥師組織中，主管與技術(shù)官僚意志越強，下屬醫(yī)療機構(gòu)就越是只能作順民，臨床藥師也就越是缺少創(chuàng)新精神，越是沒有創(chuàng)新競爭力，只能忙于應(yīng)付上級專家的督導(dǎo)與檢查。

利益關(guān)系障礙 市場經(jīng)濟條件下部門利益和既得利益的干擾是臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作的最大障礙。利益化格局下創(chuàng)新不僅有巨大的風(fēng)險責(zé)任，而且要付出艱辛的努力。在這二者之間，所做的努力如果不能獲得對應(yīng)的利益回報，也就必然導(dǎo)致沒有藥師愿意承擔(dān)創(chuàng)新的風(fēng)險責(zé)任，也沒有藥師愿意為走出一條新路而付出艱苦努力。

知識信息障礙 創(chuàng)新是對已有知識信息的運用，并進行獨特的組合。如果不積累到充分多的知識信息做基礎(chǔ)，創(chuàng)新也就成了無本之木，無源之水。而我國的現(xiàn)狀是學(xué)術(shù)組織權(quán)力部門化，導(dǎo)致條塊矛盾突出，而且形成了信息共享障礙。知識共享最大的障礙就是知識產(chǎn)權(quán)問題，而信息共享最大的障礙就是信任問題，最終導(dǎo)致文獻傳遞障礙。另外，這種知識信息不僅作為創(chuàng)新的原材料制約著創(chuàng)新，而且對于已有知識信息的固化和崇拜本身也會阻礙創(chuàng)新。

經(jīng)歷經(jīng)驗障礙 “經(jīng)歷”不等于“經(jīng)驗”?！敖?jīng)驗”是指“由實踐得來的知識或技能”。而回過頭來審視很多臨床藥師們所追求的“經(jīng)驗”，則是一種急功近利的“經(jīng)歷”。他們認為“進魚缸游一圈，就成了金魚”，于是，不惜花費寶貴的時間，頻繁走過場、不加選擇性地參加會議。但是，這樣機械地像一只蜻蜓“掠過水面，不留痕跡”，“經(jīng)驗”又何從談起？

臨床藥師所尋求的創(chuàng)新，與一般理論創(chuàng)新不一樣，是務(wù)實的。它必須以一定的實踐經(jīng)驗為依托。沒有實踐經(jīng)驗，就很難找到創(chuàng)新的突破口。與此同時，一個人如果過于相信他的已有經(jīng)驗，又會被這種經(jīng)驗所圍困，抵制新的探索。這就造成對創(chuàng)新的雙重障礙。

綜上，臨床藥師工作的創(chuàng)新障礙大致包括：利于創(chuàng)新的社會文化氛圍、環(huán)境的欠缺，急功近利、急于求成心態(tài)下生硬的考核和評價制度，“官本位”在藥學(xué)科技領(lǐng)域的負面影響，以及壓制臨床藥師想像力、創(chuàng)造力的培訓(xùn)等等，都值得每一個醫(yī)院管理者和臨床藥師深思。

獨創(chuàng)思維是開拓臨床藥學(xué)工作的破冰船

馮春雷，中國醫(yī)藥報，第A07版：臨床藥師，2013年4月10日

從發(fā)展的角度看臨床藥學(xué)，模仿思維是臨床藥師一個必經(jīng)的階段。模仿是人類最基本的能力，是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，許多技能都是從模仿開始的。但模仿思維只是臨床藥師思維發(fā)展的初級階段，有些臨床藥師往往只會模仿別人的技術(shù)，卻忽略了別人的制度，致使回到原單位后無法開展自己的工作。

獨創(chuàng)思維與模仿思維的差異就在于臨床藥學(xué)思維模式的改變，它需要臨床藥師不滿足于已有的醫(yī)藥學(xué)知識，充分發(fā)揮主觀能動性，勇于進行艱辛的臨床藥學(xué)探索，并努力發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新工作方法。如有人認為臨床藥師的工作只應(yīng)在病房，其實門診同樣需要臨床藥師的服務(wù)，誰能說門診的醫(yī)師就不是醫(yī)師呢？基于這樣的認識，四川省人民醫(yī)院的臨床藥師勇于創(chuàng)新，率先在國內(nèi)開設(shè)了“妊娠期用藥?？崎T診”，為臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)打開了廣闊的空間，解決了臨床藥師服務(wù)面窄的問題，并使臨床藥師更容易獲得患者的認可。

獨創(chuàng)思維首先是對模仿思維的超越，要求臨床藥師不能迷信書本和權(quán)威。孟子說：盡信書，則不如無書。誠然，臨床藥學(xué)書本是臨床藥師獲得智慧的重要來源，但是如果過分迷信書本，思維就會陷入僵化，開拓性的臨床藥學(xué)工作就會受到阻礙。比如醫(yī)師聯(lián)用氯化鉀與螺內(nèi)酯片或其他補鉀藥與ACEI類藥物合用時，臨床藥師根據(jù)書本會指出伍用可引起高鉀血癥，建議避免聯(lián)用。而殊不知實際情況卻是患者血鉀過低，醫(yī)師正是要利用這一相互作用以升高患者血鉀。還比如，急診科與普通科室的臨床藥學(xué)思維剛好相反，急診科在接診患者時，要抓住威脅患者生命體征的主要矛盾，分清輕重緩急，因此，藥物“降階梯”治療是減少誤診、漏診的重要基礎(chǔ)，是急診科臨床藥師的思維方法。同樣，在重癥感染治療中，臨床藥師如不能深入臨床，腦袋只停留在藥房，只知道“升階梯”治療原則的話，就很可能錯誤地評估醫(yī)師使用的抗菌藥檔次過高。所以，超越模仿思維，培養(yǎng)獨創(chuàng)思維，首先要沖破本本主義的束縛。

其次，獨創(chuàng)思維是對定勢思維的超越，要求臨床藥師能養(yǎng)成發(fā)散性的思維習(xí)慣。由于受模仿思維的影響，臨床藥師容易形成單向的定勢思維，這是一種“先入為主”、“以偏概全”的臨床藥學(xué)思維模式，它把多種多樣、不斷發(fā)展變化的臨床用藥納入到一個固定的思維模式之中。法國哲學(xué)家拉康曾作了一個比喻：以單向思維去看世界，正如一位醫(yī)生用事先開好的藥方去對付患有不同疾病的患者，他認為這實際上是醫(yī)生對患者變相的“權(quán)力專制”。發(fā)散性思維卻要求臨床藥師多視角、全方位、開放性地思考用藥問題，其中也包括“逆向思維”。當(dāng)代從藥學(xué)學(xué)科發(fā)展出許多邊緣學(xué)科，學(xué)科之間相互聯(lián)系、相互滲透越來越緊密，在這種情況下，倡導(dǎo)發(fā)散性思維顯得越發(fā)重要。臨床藥師還應(yīng)特別關(guān)注用藥的生命倫理學(xué)，例如兒童的用藥必須同時從藥物治療學(xué)與生命倫理學(xué)角度考慮，如果過度的用藥干預(yù)或處方點評就有可能妨礙醫(yī)師對兒童用藥經(jīng)驗的總結(jié)，甚至妨礙兒科學(xué)的發(fā)展。

再有，獨創(chuàng)思維還是對有限思維的超越，要求臨床藥師勇于和善于想像。想像是人類所特有的高級復(fù)雜的思維活動，也是一種特殊的思維形式。想像力對于臨床藥學(xué)開拓性工作有著特殊的意義，可以說，精確的藥物治療觀察與評估是現(xiàn)階段臨床藥學(xué)研究的重要依據(jù)，而想像力則是科學(xué)創(chuàng)新的“催化劑”。例如，一位難治性咳嗽患者，既往無傳染病史及其他疾病史，臨床給予復(fù)方磺胺甲噁唑片、阿莫西林、頭孢菌素類、阿米卡星和利巴韋林等治療均無效。藥師了解到該患者為養(yǎng)鴿專業(yè)戶，家里的鴿子前段時間曾患病，藥師于是懷疑患者是受鴿子傳染而患上“支原體感染”，建議臨床治療改為口服阿奇霉素片，患者由此治愈。想像可以讓臨床藥師超越已知，走向未知；超越有限，走向無限，從而為臨床藥學(xué)打開一片嶄新的天地。臨床藥師只有不斷地充實和完善臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、方式，從而避免參與臨床藥師培訓(xùn)后的模仿思維，才能夠贏得更加廣闊的臨床藥學(xué)發(fā)展空間。

第四篇：臨床藥師培訓(xùn)總結(jié)

臨床藥師培訓(xùn)學(xué)習(xí)總結(jié)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，患者對醫(yī)療及藥學(xué)服務(wù)需求的增加，如何合理地使用藥物，使藥物的應(yīng)用更加安全、有效、經(jīng)濟已成為醫(yī)務(wù)工作者及患者關(guān)注的問題。為加強藥師素質(zhì)適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，***年**月醫(yī)院批準(zhǔn)我到***醫(yī)院參加為期1年的心血管專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)。****醫(yī)院是衛(wèi)生部第一批臨床藥師培訓(xùn)基地，臨床藥師的培訓(xùn)已做到了專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，臨床藥學(xué)的發(fā)展也走在全國前列。我在這一年的培訓(xùn)時間里，首先參加了1個月的專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、交流與溝通技巧等基礎(chǔ)課程，然后進行了11個月的臨床學(xué)習(xí)，主要在心內(nèi)科，一年中有幸與1-5期臨床藥師帶教培訓(xùn)的老師一起參加學(xué)習(xí)，并從這些充滿朝氣的優(yōu)秀藥學(xué)專業(yè)人員身上學(xué)到很多東西。下面將學(xué)習(xí)經(jīng)過總結(jié)如下：

一、遵紀(jì)守法，樹立為患者服務(wù)的思想

明確思想，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度，勤奮學(xué)習(xí)，踏實工作，不遲到、早退。臨床藥師是為醫(yī)師、護士服務(wù)，為臨床、為醫(yī)院服務(wù)，更是為所有用藥者，包括患者，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的專業(yè)人員。只有這樣才能真正體現(xiàn)出“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，盡自己的能力為患者解決實際問題。

二、努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高自己的專業(yè)水平

WHO 1957年在溫哥華的一個咨詢會上給出了明確的定位，將臨床藥師定位為：照護者、決策者、溝通者、領(lǐng)導(dǎo)者、管理者、終生學(xué)習(xí)者、教育者。要成為一名合格的臨床藥師需要不斷地學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)素質(zhì)，并在工作中不斷地實踐和積累，鞏固原有的藥學(xué)知識，與時俱進。通過閱讀專業(yè)期刊，參加有關(guān)藥物知識講座，掌握國內(nèi)外最新的藥物信息和用藥動態(tài)，從各方面擴大自己的知識面，優(yōu)化自己的知識結(jié)構(gòu)。

當(dāng)然，學(xué)習(xí)的方式是多種多樣的，如參加各類學(xué)習(xí)班或者研討會，讓自己開闊眼界。在這段進修時間里，我盡量抓住每個學(xué)習(xí)的機會，從高血壓冠心病的診治用藥策略到急慢性心力衰竭的治療指南，從面對醫(yī)生的各種新藥推廣會到國內(nèi)外知名專家的專題講座等，感覺都受益匪淺。不僅使自己增長了新的專業(yè)知識，還認識了一些新的臨床藥師朋友，一起分享臨床藥學(xué)工作中的心得。

除了院外學(xué)習(xí)，院內(nèi)也有很多相互促進的機會。在醫(yī)院藥劑科，每個月第一個星期一下班之后都有一個藥學(xué)知識講座，藥學(xué)部的領(lǐng)導(dǎo)帶頭主講，自選主題并制作課件。每期講座，主講人講完后，就會提出相關(guān)問題進行討論，每個人都可以投入到其中和大家一起分享多年來的藥學(xué)工作經(jīng)驗。除此之外，藥學(xué)帶教老師每周還要召開一次臨床藥學(xué)小組會議，由臨床藥師、學(xué)員分別匯報本周內(nèi)的工作情況，并就遇到的問題進行分析、討論，并將自己所學(xué)到的新知識、新內(nèi)容制作成課件講解。

最讓我感動的是，這里的每位臨床帶教藥師都非常認真執(zhí)著，遇到用藥問題都會仔細查閱國內(nèi)、外相關(guān)文獻，并將資料總結(jié)反饋給醫(yī)生，這樣一來，醫(yī)生往往會被他們的精神打動，主動邀請臨床藥師參加會診，共同討論藥物治療方案。我始終記得藥學(xué)部主任講過的一句話：“臨床藥師要想和醫(yī)生站在同樣的高度上看問題，還需加倍努力。”

三、規(guī)范化臨床藥師培訓(xùn)工作方式

1、堅持臨床藥師下臨床，實際參與患者的診療全過程。①按照衛(wèi)生部對臨床藥師培訓(xùn)的要求，藥學(xué)帶教老師需同培訓(xùn)學(xué)員一起堅持每天下到臨床科室，參加臨床科室的交接班、查房、病例討論、會診等一系列診療活動，觀察患者在診療過程及護理環(huán)節(jié)中與藥物相關(guān)的注意事項，對學(xué)員進行教學(xué)講解，同時帶領(lǐng)學(xué)員學(xué)會與醫(yī)護人員的溝通技巧，共同探尋最適合于患者的個體化治療方案，盡可能保證患者的最佳治療效果。另外，由醫(yī)院教務(wù)處與臨床科室溝通協(xié)調(diào)，指定具有副高以上職稱的醫(yī)師作為臨床藥師培訓(xùn)的臨床帶教老師，負責(zé)臨床藥師在參與臨床工作中對疾病診斷、鑒別、治療等方面的教學(xué)，與藥學(xué)帶教老師一起共同完成對臨床藥師培訓(xùn)的相關(guān)工作。在參與臨床患者的診療過程中根據(jù)臨床科室的實際安排，受訓(xùn)的臨床藥師與固定的管床醫(yī)生結(jié)成“一對一”的互助組，共同管理一定數(shù)量的病人，因此臨床藥師必需掌握一定的臨床相關(guān)知識（如：臨床診斷學(xué)、實驗室診斷學(xué)等），同時要熟悉掌握常用抗高血壓藥、抗心律失常藥、調(diào)脂藥以及抗菌藥物的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥、藥物相互作用、藥代藥動等方面的內(nèi)容。臨床藥師的培養(yǎng)需要?？苹Ｈ缭谛膬?nèi)科學(xué)習(xí)期間，需熟悉心血管系統(tǒng)常見病的診斷、治療原則、治療藥物等內(nèi)容，對常見的心血管系統(tǒng)疾病如：高血壓、冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、慢性心力衰竭、急性心力衰竭、心房纖顫等的指南要了解，并針對患者病情嚴(yán)重程度的不同、患者個體情況的不同（合并糖尿病、肺部感染）、社會經(jīng)濟情況的不同作出相應(yīng)的個體化用藥方案與指導(dǎo)。②臨床藥師在參與臨床工作的過程中需選擇重點病例進行重點藥學(xué)監(jiān)護，詳細記錄患者的用藥情況、癥狀變化、生化指標(biāo)、檢查結(jié)果等信息，進行治療方案評價與合理用藥建議，完成教學(xué)藥歷、病例分析、用藥監(jiān)護計劃及用藥教育等合理用藥的書面資料。通過實實在在的參與臨床工作，既能加深臨床藥師對臨床知識的學(xué)習(xí)與了解，還能促進醫(yī)師與藥師之間的相互理解和溝通協(xié)作。③臨床藥師在培訓(xùn)期間，由藥學(xué)老師帶領(lǐng)，不定期對所管床位進行重點患者的藥學(xué)查房，受訓(xùn)臨床藥師要熟悉掌握患者病情變化和用藥情況，準(zhǔn)確匯報病史及用藥史等相關(guān)信息，并對患者的用藥方案進行評價與分析，提出患者治療過程中的用藥問題，與藥學(xué)帶教老師一起分析討論，提出合理化用藥建議，以供臨床參考。按照培訓(xùn)基地的要求，受訓(xùn)臨床藥師下到臨床科室直接參與臨床診療工作的時間不低于總工作時間的80%，在完成為期一年的臨床藥師培訓(xùn)工作后，由衛(wèi)生部指定專家團對受訓(xùn)臨床藥師進行考核，考核合格者由衛(wèi)生部頒發(fā)臨床藥師資格證書。

2、臨床藥師在堅持參加臨床診療工作的同時需配合藥劑科參與完成醫(yī)院合理用藥監(jiān)測工作。醫(yī)院門診電子處方、病房的電子醫(yī)囑和電子病歷運行模式成熟，藥劑科通過HIS系統(tǒng)定期對醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，可適時監(jiān)測藥品品種、藥品數(shù)量、用藥科室的動態(tài)變化，在藥品使用有異常情況時，即可安排臨床藥師到相關(guān)臨床科室了解其主要病種、患者情況、用藥情況等信息，結(jié)合臨床的實際情況對臨床科室的用藥進行綜合性的評估與分析，提出合理化用藥的改進建議，并將分析結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。對于臨床用藥過程中確實存在明顯用藥不合理的科室或者醫(yī)師個人，且經(jīng)溝通交流后情況無改善者，可由醫(yī)務(wù)處組織“合理用藥聽證會”，由院內(nèi)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)相關(guān)專家共同對用藥合理性進行評價，以助醫(yī)務(wù)處進行相應(yīng)后續(xù)處理提供參考，進一步保證醫(yī)院的合理用藥。

3、該院臨床藥師每季度完成“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”要求的處方信息（100份）和病歷信息（30份）的采集和填報，并且更深一步的將該項工作常規(guī)化。按照監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)采集方式和用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥師每月定期對處方和病歷進行抽樣調(diào)查，調(diào)查報告上報醫(yī)務(wù)處。在醫(yī)務(wù)處特批下，病案室每月定期將抽查的病歷整理出來，臨床藥師可帶回辦公室借閱，以便數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入和核對，保證抗菌藥物合理應(yīng)用評價的準(zhǔn)確性。

4、通過臨床藥師實際參與臨床的日常診療工作，加強了藥學(xué)與臨床的相互溝通協(xié)作，臨床藥師在緊密結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，還需要做好日常臨床藥學(xué)的其他相關(guān)工作。①利用每天參加臨床查房等日常工作的有利條件，注意收集臨床出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，及時處理醫(yī)師填報的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測（ADR）表，定期進行匯總分析并上報上級藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心。醫(yī)務(wù)處對積極填報藥物不良反應(yīng)的醫(yī)護人員進行表彰或獎勵，大大提高臨床上報藥物不良反應(yīng)的積極性。②要求臨床藥師了解和掌握國內(nèi)外藥物研究新進展、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件、藥事管理相關(guān)規(guī)定等信息，利用醫(yī)院較完善的HIS系統(tǒng)，及時提供信息交流。③臨床藥師參加院內(nèi)疑難病例的會診，提供藥物治療的相關(guān)信息，協(xié)助臨床制定合理的用藥方案。④臨床藥師參與院內(nèi)涉藥事件的處理與分析，對院內(nèi)涉藥事件進行藥學(xué)專業(yè)評價，協(xié)助醫(yī)務(wù)處、護理部等部門做好涉藥事件的后續(xù)處理及協(xié)調(diào)工作。

四、依法辦事，注重溝通與交流

在平時的工作中，嚴(yán)格依法約束自己，隨著人民對健康期望值的提高和法律意識的增強，醫(yī)療糾紛在各級醫(yī)院已比較常見，要積極與患者溝通和交流，遇到問題及時告知主管醫(yī)師，及時處理出現(xiàn)的問題和潛在的風(fēng)險。

溝通一直也是臨床藥學(xué)工作的重中之重，工作要得到醫(yī)生和護士的認同，除了應(yīng)具有較高的專業(yè)水平外，溝通技巧也非常關(guān)鍵。要找到一種讓醫(yī)生或護士接受的方式還需要慢慢摸索，了解并接受臨床藥學(xué)也需要一個較長的過程。作為臨床藥學(xué)人員我們有責(zé)任提出合理的建議，因為這是我的工作，但我的學(xué)習(xí)時間短，臨床知識博大精深，還有更多的知識需要我投入終身的精力去學(xué)習(xí)，以討論的方式或虛心學(xué)習(xí)的態(tài)度和醫(yī)生溝通，可以取得更好的效果。其次，不管是醫(yī)生還是藥師都應(yīng)該提高自身認識水平，明白提出的意見不是用來針對或者指責(zé)對方，大家都應(yīng)以一種更加科學(xué)的態(tài)度來追求真理，讓醫(yī)生理解藥師的目的也非常重要。臨床藥師以請教、學(xué)習(xí)的姿態(tài)參與到他們的工作中，這種虛心的態(tài)度勢必會得到大多數(shù)人的接受。

五、如何開展醫(yī)院臨床藥學(xué)工作

我院是基層醫(yī)院，面對的是更多的普通百姓，因此我們更要把用藥監(jiān)護做細、做牢，用明白易懂的語言讓患者了解所用藥物的注意事項。針對我院的實際情況，在工作內(nèi)容、工作方式上還需要進行摸索，以真正發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院合理用藥中的作用。

1、進一步完善臨床藥學(xué)相關(guān)工作制度，使臨床藥學(xué)工作制度化，程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。做好查房記錄等相關(guān)文書的整理工作。

2、根據(jù)衛(wèi)生部38號文、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)文件的相關(guān)內(nèi)容，積極配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好特殊管理抗菌藥物的分級使用工作，切口用藥的宣教、指導(dǎo)工作。

3、根據(jù)藥物PK/PD的不同，優(yōu)化藥物治療方案，改正不正確的用藥習(xí)慣，使抗菌藥物的使用更科學(xué)、更合理，促進臨床治療更安全、經(jīng)濟、成功。

4、多渠道，多途徑開展臨床藥學(xué)工作。除了專職臨床藥師下臨床外，還應(yīng)充分發(fā)揮藥房藥師的作用，通過對處方和醫(yī)囑審核，發(fā)藥指導(dǎo)等途徑開展臨床藥學(xué)。開展藥學(xué)路徑工作，拓展國內(nèi)外新的藥物信息和相關(guān)?？频挠盟巹討B(tài)，通過對全科藥學(xué)工作人員的宣教與培訓(xùn)，使我科的專業(yè)技術(shù)水平再提高，更好地為廣大醫(yī)護人員服務(wù)，為病人服務(wù)。

總之，通過一年緊張而有序的學(xué)習(xí)，使我受益匪淺，再次感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給我這次學(xué)習(xí)的機會。除了醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)及藥學(xué)知識的鞏固之外，最重要的是我觀念的轉(zhuǎn)變，同時我也深刻的認識到要完成由以“藥”到“人”為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，我們還有很多工作要做，還有很長的路要走，但作為一名臨床藥師，我一定盡我所能，發(fā)揮為患者安全、合理、經(jīng)濟用藥保駕護航的作用，為我院的臨床藥學(xué)和整體醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第五篇：實習(xí)生臨床操作技能培訓(xùn)

實習(xí)生臨床操作技能培訓(xùn)

臨床基本操作技能是每個醫(yī)學(xué)生必須具備的實踐能力。2013年1月16日至18日，科教科對我院來自新疆醫(yī)科大學(xué)、昌吉衛(wèi)校、平?jīng)鲠t(yī)專及阿克蘇職業(yè)技術(shù)學(xué)院的共119名實習(xí)生進行了為期3天的臨床技能操作培訓(xùn)。

培訓(xùn)嚴(yán)格按照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)大綱及畢業(yè)考試大綱要求，強調(diào)動手能力的培養(yǎng)。從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度出發(fā)，結(jié)合實習(xí)生的特點，講解體格檢查、無菌操作等操作知識。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括頭顱、胸腹部體格檢查，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，消毒、鋪巾、縫合、打結(jié)、拆線及辨識器械，洗手、刷手、帶手套、穿脫無菌衣及換藥。

本次臨床操作培訓(xùn)由科教科組織有豐富授課經(jīng)驗、長期從事臨床帶教的教師擔(dān)任。首先組織實習(xí)生分組，每組10人，采用小班授課、邊示范邊講解、提問、課后立即抽查的教學(xué)方法。由實習(xí)生充當(dāng)病人，要求每次培訓(xùn)時學(xué)生能至少練習(xí)一次該項操作。

本周培訓(xùn)結(jié)束后，為了解和鞏固培訓(xùn)效果，科教科擬定于培訓(xùn)結(jié)束后第一周開始對參加培訓(xùn)的實習(xí)生進行考核，本次考核將按照我院《臨床技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)》進行評分。昌吉州中醫(yī)醫(yī)院科教科

陶雯韻

2013年1月22日