第一篇：麻醉質(zhì)控中心年終總結(jié)

麻醉質(zhì)控中心年終總結(jié)

xx市臨床麻醉質(zhì)控分中心秉承嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、積極進(jìn)取的作風(fēng)，在XX年里大力發(fā)展，特別是xx市一醫(yī)院順利通過了省衛(wèi)生廳組織的省甲級(jí)重點(diǎn)科室驗(yàn)收評(píng)審，使xx麻醉專業(yè)進(jìn)入四川第二個(gè)甲級(jí)重點(diǎn)?？菩辛?。同時(shí)臨床麻醉質(zhì)控工作也表現(xiàn)在促進(jìn)醫(yī)、教、研三方面穩(wěn)步增長(zhǎng)，取得了更加強(qiáng)盛的成績(jī)。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民醫(yī)院舉辦第二屆xx市麻醉科主任培訓(xùn)會(huì)，xx市二級(jí)以上醫(yī)院麻醉科主任全部參加培訓(xùn)。接著，遵照市衛(wèi)生局安排，市麻醉質(zhì)控分中心XX年全市麻醉質(zhì)控檢查實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院交叉

檢查，市級(jí)單位安排檢查。我們XX年10月23日至25日分別對(duì)xx市第一人民醫(yī)院麻醉科、xx市中醫(yī)院麻醉科、xx市第六人民醫(yī)院麻醉科和xx市第二人民醫(yī)院麻醉科進(jìn)行質(zhì)控檢查。在11月23——24日舉辦了xx市XX年麻醉年會(huì)暨超聲在臨床麻醉中應(yīng)用繼教學(xué)習(xí)班。

我們舉辦麻醉科主任培訓(xùn)目的，是希望xx市各級(jí)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)臨床麻醉規(guī)范：麻醉前已安排好的具體人負(fù)責(zé)的麻醉，必須親自做到麻醉前訪視;必須進(jìn)行麻醉設(shè)備藥品的認(rèn)真檢查：任何一臺(tái)麻醉，首先是檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和吸引器，再進(jìn)行藥品檢查和準(zhǔn)備，然后核對(duì)患者。任何一臺(tái)麻醉必須完成上述準(zhǔn)備并認(rèn)真復(fù)獲，開放靜脈通路后，進(jìn)行麻醉給藥和操作。任何一臺(tái)麻醉禁止麻醉期間患者身旁無人的現(xiàn)象。麻醉期間持續(xù)評(píng)估患者氧合、循環(huán)功能、呼吸功能，對(duì)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)上任何報(bào)警必須及時(shí)處理。凡是出現(xiàn)突發(fā)事件，第一時(shí)間請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并立即報(bào)告科主任。特別提醒所有

科主任注意：檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民醫(yī)院麻醉科自體輸血應(yīng)該是xx衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)亮點(diǎn)，他們?cè)赬X年自體輸血438100毫升，回收機(jī)使用84臺(tái)，回收血輸入40238毫升，cpb機(jī)余血9800毫升。輸異體血：紅細(xì)胞懸液，血漿10350毫升，冷沉淀10u，自體輸血率達(dá)到%。

按四川省麻醉質(zhì)控中心制定的全省臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，XX年全市二級(jí)以上醫(yī)院檢查：麻醉科建制和人員資格分、麻醉科基本裝備和器具消毒10分、五項(xiàng)制度規(guī)定10分、麻醉記錄單10分、麻醉監(jiān)測(cè)5分、麻醉恢復(fù)室5分、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理分。通過檢查：市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市中醫(yī)院、市六醫(yī)院麻醉科各種建制、資職、管理?xiàng)l例都充分、詳細(xì)。在市一醫(yī)院檢查那天，手術(shù)擇期49臺(tái)，科室穩(wěn)步進(jìn)行各種麻醉與管理。市一醫(yī)院在科室管理上特別精細(xì)，尤其以質(zhì)量控制表現(xiàn)突出。他們每周一次的質(zhì)量評(píng)

審，不僅從上周操作、用藥、管理上著手，而且特別從思想認(rèn)識(shí)上提醒全科：醫(yī)院發(fā)展的核心在醫(yī)療質(zhì)量，科主任對(duì)此有義不容辭的責(zé)任。市一醫(yī)院麻醉科強(qiáng)調(diào)科主任必須做到：執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的方針、政策;確?？剖裔t(yī)、教、研每年大幅度上升;避免或減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。一個(gè)科室發(fā)展與否，就看科主任是否稱職。科主任理念決定科室明天，是輝煌還是萎靡，他們的理念把科室建成四川省重點(diǎn)學(xué)科。這在市一醫(yī)院麻醉科管理中更能明顯感受獨(dú)特性。市二醫(yī)院麻醉科硬件是目前全市最突出的?？剖覟橛印叭住痹u(píng)審，準(zhǔn)備資料充分。市二醫(yī)院檢查時(shí)擇期手術(shù)7臺(tái)，明顯感受與麻醉科的硬件相比還有發(fā)展空間。右肝葉切除一例、胰十二指腸切除一例，膽道探查、左肝葉切除一例。從前兩例手術(shù)看出：手術(shù)會(huì)造成大失血，當(dāng)需要術(shù)中大量補(bǔ)充血液時(shí)，沒有進(jìn)行自體血儲(chǔ)備，仍然靠全部輸注異體血。異體血輸注有各種不良反應(yīng),如病毒感染、免疫抑制等己愈

來愈成為全球各國(guó)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。減少圍手術(shù)期異體輸血,術(shù)前血液稀釋、術(shù)中自體輸血已成為目前臨床節(jié)約用血常用而有效的方法之一。而兩例患者血色素分別為126g/l和134g/l，以此看出：檢查不是目的，提升業(yè)務(wù)能力才是根本。市中醫(yī)院檢查時(shí)擇期手術(shù)15臺(tái)，交班時(shí)便能感受科室認(rèn)真細(xì)致。各種制度也完善，唯一需要提高的是應(yīng)該將恢復(fù)室當(dāng)成麻醉恢復(fù)的場(chǎng)所，而不是利用手術(shù)間恢復(fù)患者。因?yàn)槔檬中g(shù)間會(huì)占用手術(shù)資源、使手術(shù)接臺(tái)時(shí)間延長(zhǎng)。市六醫(yī)院檢查時(shí)有兩臺(tái)手術(shù)，各種制度也完善，執(zhí)行充分。需要加強(qiáng)的是每月質(zhì)量講評(píng)不應(yīng)該局限于只報(bào)工作數(shù)量，而忽視質(zhì)量好壞才是影響患者生存的根本。

四家市屬醫(yī)院麻醉科都在在麻醉記錄填寫不全，影響評(píng)分的現(xiàn)象。細(xì)節(jié)決定成敗，如果意識(shí)不到潛在的危險(xiǎn)，必將釀成大禍。相對(duì)來講：市二醫(yī)院、市六醫(yī)院對(duì)年輕醫(yī)師培養(yǎng)還要加強(qiáng)，而

六醫(yī)院，人員欠缺比較突出?？傊?，加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力提升尤其迫切，以圍術(shù)期患者安全為保證，延長(zhǎng)患者壽命、提高患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)藥費(fèi)用完全在我們點(diǎn)點(diǎn)滴滴工作中體現(xiàn)。

當(dāng)然，在縣級(jí)醫(yī)院交叉檢查中比較突出的問題是相互之間不按規(guī)定進(jìn)行檢查，特別是連規(guī)范和流程都忽視，整個(gè)檢查二十分鐘，完全是在應(yīng)付。對(duì)相關(guān)存在的問題也不能做到糾正，這是迫切需要認(rèn)真改進(jìn)的。

每年的全市麻醉年會(huì)，都由市一院承擔(dān)，并將省繼教項(xiàng)目合并在一起，有利促進(jìn)了參會(huì)人員的積極性，對(duì)全市麻醉業(yè)務(wù)提高起到了促進(jìn)和提高。

第二篇：2018年麻醉質(zhì)控中心年終總結(jié)

2018年麻醉質(zhì)控中心年終總結(jié)

大家知道2018年麻醉質(zhì)控中心年終總結(jié)該怎么寫嗎？下面小編整理了2018年麻醉質(zhì)控中心年終總結(jié)，歡迎大家閱讀借鑒！

2018年麻醉質(zhì)控中心年終總結(jié)

xx市臨床麻醉質(zhì)控分中心秉承嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、積極進(jìn)取的作風(fēng)，在XX年里大力發(fā)展，特別是xx市一醫(yī)院順利通過了省衛(wèi)生廳組織的省甲級(jí)重點(diǎn)科室驗(yàn)收評(píng)審，使xx麻醉專業(yè)進(jìn)入四川第二個(gè)甲級(jí)重點(diǎn)?？菩辛小Ｍ瑫r(shí)臨床麻醉質(zhì)控工作也表現(xiàn)在促進(jìn)醫(yī)、教、研三方面穩(wěn)步增長(zhǎng)，取得了更加強(qiáng)盛的成績(jī)。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民醫(yī)院舉辦第二屆xx市麻醉科主任培訓(xùn)會(huì)，xx市二級(jí)以上醫(yī)院麻醉科主任全部參加培訓(xùn)。接著，遵照市衛(wèi)生局安排，市麻醉質(zhì)控分中心XX年全市麻醉質(zhì)控檢查實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院交叉檢查，市級(jí)單位安排檢查。我們XX年10月23日至25日分別對(duì)xx市第一人民醫(yī)院麻醉科、xx市中醫(yī)院麻醉科、xx市第六人民醫(yī)院麻醉科和xx市第二人民醫(yī)院麻醉科進(jìn)行質(zhì)控檢查。在11月23——24日舉辦了xx市XX年麻醉年會(huì)暨超聲在臨床麻醉中應(yīng)用繼教學(xué)習(xí)班。

我們舉辦麻醉科主任培訓(xùn)目的，是希望xx市各級(jí)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)臨床麻醉規(guī)范：麻醉前已安排好的具體人負(fù)責(zé)的麻醉，必須親自做到麻醉前訪視;必須進(jìn)行麻醉設(shè)備藥品的認(rèn)真檢查：任何一臺(tái)麻醉，首先是檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和吸引器，再進(jìn)行藥品檢查和準(zhǔn)備，然后核對(duì)患者。任何一臺(tái)麻醉必須完成上述準(zhǔn)備并認(rèn)真復(fù)獲，開放靜脈通路后，進(jìn)行麻醉給藥和操作。任何一臺(tái)麻醉禁止麻醉期間患者身旁無人的現(xiàn)象。麻醉期間持續(xù)評(píng)估患者氧合、循環(huán)功能、呼吸功能，對(duì)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)上任何報(bào)警必須及時(shí)處理。凡是出現(xiàn)突發(fā)事件，第一時(shí)間請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并立即報(bào)告科主任。特別提醒所有科主任注意：檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民醫(yī)院麻醉科自體輸血應(yīng)該是xx衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)亮點(diǎn)，他們?cè)赬X年自體輸血438100毫升，回收機(jī)使用84臺(tái)，回收血輸入40238毫升，cpb機(jī)余血9800毫升。輸異體血：紅細(xì)胞懸液，血漿10350毫升，冷沉淀10u，自體輸血率達(dá)到%。

按四川省麻醉質(zhì)控中心制定的全省臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，XX年全市二級(jí)以上醫(yī)院檢查：麻醉科建制和人員資格分、麻醉科基本裝備和器具消毒10分、五項(xiàng)制度規(guī)定10分、麻醉記錄單10分、麻醉監(jiān)測(cè)5分、麻醉恢復(fù)室5分、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理分。通過檢查：市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市中醫(yī)院、市六醫(yī)院麻醉科各種建制、資職、管理?xiàng)l例都充分、詳細(xì)。在市一醫(yī)院檢查那天，手術(shù)擇期49臺(tái)，科室穩(wěn)步進(jìn)行各種麻醉與管理。市一醫(yī)院在科室管理上特別精細(xì)，尤其以質(zhì)量控制表現(xiàn)突出。他們每周一次的質(zhì)量評(píng)審，不僅從上周操作、用藥、管理上著手，而且特別從思想認(rèn)識(shí)上提醒全科：醫(yī)院發(fā)展的核心在醫(yī)療質(zhì)量，科主任對(duì)此有義不容辭的責(zé)任。市一醫(yī)院麻醉科強(qiáng)調(diào)科主任必須做到：執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的方針、政策;確?？剖裔t(yī)、教、研每年大幅度上升;避免或減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。一個(gè)科室發(fā)展與否，就看科主任是否稱職。科主任理念決定科室明天，是輝煌還是萎靡，他們的理念把科室建成四川省重點(diǎn)學(xué)科。這在市一醫(yī)院麻醉科管理中更能明顯感受獨(dú)特性。市二醫(yī)院麻醉科硬件是目前全市最突出的?？剖覟橛印叭住痹u(píng)審，準(zhǔn)備資料充分。市二醫(yī)院檢查時(shí)擇期手術(shù)7臺(tái)，明顯感受與麻醉科的硬件相比還有發(fā)展空間。右肝葉切除一例、胰十二指腸切除一例，膽道探查、左肝葉切除一例。從前兩例手術(shù)看出：手術(shù)會(huì)造成大失血，當(dāng)需要術(shù)中大量補(bǔ)充血液時(shí)，沒有進(jìn)行自體血儲(chǔ)備，仍然靠全部輸注異體血。異體血輸注有各種不良反應(yīng),如病毒感染、免疫抑制等己愈來愈成為全球各國(guó)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。減少圍手術(shù)期異體輸血,術(shù)前血液稀釋、術(shù)中自體輸血已成為目前臨床節(jié)約用血常用而有效的方法之一。而兩例患者血色素分別為126g/l和134g/l，以此看出：檢查不是目的，提升業(yè)務(wù)能力才是根本。市中醫(yī)院檢查時(shí)擇期手術(shù)15臺(tái)，交班時(shí)便能感受科室認(rèn)真細(xì)致。各種制度也完善，唯一需要提高的是應(yīng)該將恢復(fù)室當(dāng)成麻醉恢復(fù)的場(chǎng)所，而不是利用手術(shù)間恢復(fù)患者。因?yàn)槔檬中g(shù)間會(huì)占用手術(shù)資源、使手術(shù)接臺(tái)時(shí)間延長(zhǎng)。市六醫(yī)院檢查時(shí)有兩臺(tái)手術(shù)，各種制度也完善，執(zhí)行充分。需要加強(qiáng)的是每月質(zhì)量講評(píng)不應(yīng)該局限于只報(bào)工作數(shù)量，而忽視質(zhì)量好壞才是影響患者生存的根本。

四家市屬醫(yī)院麻醉科都在在麻醉記錄填寫不全，影響評(píng)分的現(xiàn)象。細(xì)節(jié)決定成敗，如果意識(shí)不到潛在的危險(xiǎn)，必將釀成大禍。相對(duì)來講：市二醫(yī)院、市六醫(yī)院對(duì)年輕醫(yī)師培養(yǎng)還要加強(qiáng)，而六醫(yī)院，人員欠缺比較突出?？傊?，加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力提升尤其迫切，以圍術(shù)期患者安全為保證，延長(zhǎng)患者壽命、提高患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)藥費(fèi)用完全在我們點(diǎn)點(diǎn)滴滴工作中體現(xiàn)。

當(dāng)然，在縣級(jí)醫(yī)院交叉檢查中比較突出的問題是相互之間不按規(guī)定進(jìn)行檢查，特別是連規(guī)范和流程都忽視，整個(gè)檢查二十分鐘，完全是在應(yīng)付。對(duì)相關(guān)存在的問題也不能做到糾正，這是迫切需要認(rèn)真改進(jìn)的。

每年的全市麻醉年會(huì)，都由市一院承擔(dān)，并將省繼教項(xiàng)目合并在一起，有利促進(jìn)了參會(huì)人員的積極性，對(duì)全市麻醉業(yè)務(wù)提高起到了促進(jìn)和提高。

第三篇：湖北省麻醉質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)

湖北省衛(wèi)生廳辦公室文件 鄂衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕87 號(hào) 省衛(wèi)生廳關(guān)于成立

湖北省麻醉質(zhì)量控制中心的通知

各市、州、直管市、林區(qū)衛(wèi)生局，部、省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制工作，規(guī)范麻醉醫(yī)學(xué)診 療技術(shù)，建立全省麻醉醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全，省衛(wèi)生廳決定成立湖北省麻醉質(zhì)量控制中心。該中心掛靠 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，由姚尚龍同志任中心主 任，中心下設(shè)辦公室和專家組，袁世熒同志任辦公室主任，專家 組由部、省屬醫(yī)院及相關(guān)三級(jí)醫(yī)院從事麻醉專業(yè)的專家組成。中 心主要職責(zé)是在省衛(wèi)生廳的領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)學(xué) 質(zhì)量的監(jiān)督管理、質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作?！?—

附件：

1、《湖北省麻醉質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》

2、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

3、湖北省麻醉質(zhì)量控制中心專家組名單 二○○九年七月十五日 主題詞：麻醉 質(zhì)量控制 通知 抄 送：衛(wèi)生部

湖北省衛(wèi)生廳辦公室 2009 年7 月20 日印發(fā) 共印10 份 —3— 附件1：

湖北省麻醉質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）第一章 總 則

第一條 為了提高全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)水平，建 立全省臨床麻醉醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《全 國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》等規(guī)定，制定本辦法。第二條 成立湖北省麻醉質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱麻醉質(zhì)控 中心），旨在通過現(xiàn)代管理技術(shù)和質(zhì)控措施，提高我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 麻醉質(zhì)量和水平，減少麻醉失誤。

第三條 本方案所稱麻醉醫(yī)學(xué)的臨床工作包括手術(shù)室內(nèi)外的 臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛門診、疼痛病房、術(shù)后恢復(fù)室及隸屬 于麻醉科重癥加強(qiáng)治療病房。

第四條 本方案適用于湖北省行政管轄區(qū)內(nèi)的所有設(shè)立有麻 醉科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二章 機(jī)構(gòu)組成和管理

第五條 麻醉質(zhì)控中心是在湖北省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下，依托華中 科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院開展工作。中心下設(shè)專家組和 辦公室，設(shè)組長(zhǎng)1 名（由中心主任兼任），副組長(zhǎng)5 名，成員29 名，專家組成員每4 年換屆1 次。麻醉質(zhì)控中心辦公室作為常設(shè) 機(jī)構(gòu)，設(shè)辦公室主任1 名，副主任1 名，秘書2 名，負(fù)責(zé)質(zhì)控中 —4—

心的日常工作。

第六條 麻醉質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，每年底向湖北省衛(wèi) 生廳報(bào)告工作情況及全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估情況。第三章 工作任務(wù)與職責(zé)

第七條 麻醉質(zhì)控中心是負(fù)責(zé)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)學(xué)臨床工 作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)管理和質(zhì)量控制的業(yè)務(wù)技術(shù)機(jī)構(gòu)，其工作職 責(zé)包括：

（一）負(fù)責(zé)制定湖北省麻醉醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制方案及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；

（二）對(duì)全省設(shè)有麻醉科的醫(yī)院進(jìn)行人員狀況和儀器設(shè)備配 置的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)；

（三）在全省范圍內(nèi)進(jìn)行麻醉醫(yī)學(xué)及質(zhì)量控制培訓(xùn)；

（四）建立湖北省麻醉質(zhì)量控制中心的計(jì)算機(jī)網(wǎng)站，進(jìn)行各 醫(yī)院麻醉科之間工作情況的網(wǎng)絡(luò)交流及技術(shù)咨詢及指導(dǎo)；

（五）每季度對(duì)各家醫(yī)院的人員流動(dòng)、麻醉例數(shù)、麻醉方法、麻醉并發(fā)癥、麻醉死亡率、論文發(fā)表數(shù)及科研課題情況等進(jìn)行流 行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，建立湖北省麻醉學(xué)科的資料、數(shù)據(jù)庫(kù)；

（六）對(duì)全省麻醉嚴(yán)重不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行有效地處 理；

（七）定期組織專家教授對(duì)全省醫(yī)院的麻醉質(zhì)量控制工作進(jìn) 行檢查和指導(dǎo)；

（八）定期召開麻醉質(zhì)控中心工作會(huì)議，討論和解決相關(guān)的 麻醉質(zhì)量問題；

（九）完成省衛(wèi)生廳交辦的其他任務(wù)?！?—

第四章 麻醉科室及人員管理 第八條 科室建制

（一）三級(jí)醫(yī)院

1、麻醉科已根據(jù)衛(wèi)生部89 年12 號(hào)文件設(shè)立為臨床一級(jí)科 室；

2、科主任有高級(jí)技術(shù)職稱；

3、執(zhí)行人員準(zhǔn)入規(guī)定，新增麻醉醫(yī)師應(yīng)具有本科或本科以上 學(xué)歷；

4、麻醉必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實(shí)施，由麻醉科管理；

5、臨床麻醉手術(shù)臺(tái)數(shù)與麻醉人員之比達(dá)1:1.5～2.0，教學(xué)醫(yī) 院至少需達(dá)1:2.0；

6、有主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，有實(shí)行 三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制的學(xué)術(shù)梯隊(duì)；

7、有麻醉恢復(fù)室（PACU）或重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）；

8、有疼痛診治門診（可有病室）；

9、有人員培訓(xùn)計(jì)劃（包括逐步改善人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)），并認(rèn)真 予以實(shí)施；

10、有發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃；

11、手術(shù)臺(tái)數(shù)應(yīng)按該院手術(shù)科室床位比例設(shè)置，有與人員數(shù) 量及任務(wù)相適應(yīng)的麻醉工作輔助用房及辦公學(xué)習(xí)場(chǎng)地和設(shè)施。

（二）二級(jí)醫(yī)院

1、麻醉科已根據(jù)衛(wèi)生部89 年12 號(hào)文件設(shè)立為臨床一級(jí)科 室；

2、科主任可為麻醉主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師；

3、執(zhí)行人員準(zhǔn)入規(guī)定，新增麻醉醫(yī)師應(yīng)具有本科或本科以上 —6— 學(xué)歷；

4、麻醉必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實(shí)施，由麻醉科管理；

5、臨床麻醉手術(shù)臺(tái)數(shù)與麻醉人員之比達(dá)1:1.5～2.0；

6、如目前條件不具備，應(yīng)力爭(zhēng)在近年內(nèi)建成有實(shí)行三級(jí)醫(yī)師 責(zé)任制的學(xué)術(shù)梯隊(duì)；

7、有麻醉恢復(fù)室（PACU）或重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）；

8、有條件時(shí)可建立疼痛診治門診；

9、有人員培訓(xùn)計(jì)劃（包括逐步改善人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)），并認(rèn)真 予以實(shí)施；

10、有發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃；

11、手術(shù)臺(tái)數(shù)應(yīng)按該院手術(shù)科室床位比例設(shè)置，有與人員數(shù) 量及任務(wù)相適應(yīng)的麻醉工作輔助用房及辦公學(xué)習(xí)場(chǎng)地和設(shè)施。

（三）一級(jí)醫(yī)院或民營(yíng)?？漆t(yī)院

1、有條件者應(yīng)設(shè)立麻醉科，暫不具備條件者也應(yīng)成立麻醉組，由醫(yī)院直接領(lǐng)導(dǎo)，有單獨(dú)的負(fù)責(zé)人（可為中級(jí)職稱），如果只有個(gè) 別麻醉人員，也必須是有醫(yī)師執(zhí)照且在三級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)修一年以 上的專職麻醉醫(yī)師；

2、新增麻醉人員時(shí)應(yīng)力爭(zhēng)增加具有大專及大專以上學(xué)歷的人 員；

3、臨床麻醉手術(shù)臺(tái)數(shù)與人員之比達(dá)1:1.3～1.5；

4、麻醉必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實(shí)施；

5、有人員培訓(xùn)計(jì)劃（包括逐步改善人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)），并認(rèn)真 予以實(shí)施；

6、有發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃；

7、手術(shù)臺(tái)數(shù)應(yīng)按該院手術(shù)科室床位比例設(shè)置，有與人員數(shù)量 —7—

及任務(wù)相適應(yīng)的麻醉工作輔助用房及辦公學(xué)習(xí)場(chǎng)地和設(shè)施。第九條 科室管理

（一）落實(shí)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制；

（二）實(shí)行麻醉前和手術(shù)后訪視病人制度，有麻醉前對(duì)病人 病情評(píng)估的記錄；

（三）實(shí)行麻醉前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；

（四）在擇期或限期手術(shù)麻醉前制定麻醉計(jì)劃；

（五）對(duì)危重疑難病例，有麻醉前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢的 制度；

（六）麻醉記錄認(rèn)真、清晰，能反映手術(shù)主要步驟、病情變 化及處理；

（七）認(rèn)真落實(shí)術(shù)后隨診制度，隨診記錄真實(shí)可靠，麻醉并 發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理；

（八）有嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度（包括向麻醉質(zhì)控 中心及時(shí)報(bào)告，不得隱瞞不報(bào)）；

（九）重視醫(yī)療事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高 麻醉質(zhì)量，并及時(shí)向麻醉質(zhì)控中心報(bào)告；

（十）認(rèn)真執(zhí)行麻醉科醫(yī)師值班制度；

（十一）認(rèn)真執(zhí)行麻醉科交接制度；

（十二）認(rèn)真執(zhí)行麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉時(shí)的職責(zé)和有關(guān)規(guī)定；

（十三）認(rèn)真執(zhí)行藥品、輸液、輸血的核對(duì)制度；

（十四）認(rèn)真執(zhí)行麻醉器材的管理和消毒制度；

（十五）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品的管理制度；

（十六）執(zhí)行常用麻醉方法的操作規(guī)范或有關(guān)的注意事項(xiàng)的 規(guī)定； —8—

（十七）對(duì)所實(shí)施的麻醉有分類登記，對(duì)參與科外的搶救工 作有登記，對(duì)參與會(huì)診有登記；（十八）對(duì)麻醉并發(fā)癥有登記；

（十九）重視醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，有相應(yīng)的評(píng)議、獎(jiǎng)懲辦法；（二十）科主任應(yīng)督促并定期檢查三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制以及各項(xiàng) 規(guī)章制度的落實(shí)情況，科室應(yīng)作出安排，每日有相應(yīng)人員檢查當(dāng) 日麻醉質(zhì)量情況。每月（至少每季度）有對(duì)該時(shí)段內(nèi)麻醉質(zhì)量的 回顧討論，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取改進(jìn)措施，并作好記錄。第十條 儀器配備（最低標(biāo)準(zhǔn)）

（一）三級(jí)醫(yī)院

1、麻醉機(jī)：≥1 臺(tái)/手術(shù)床；

2、氣管插管全套設(shè)備：≥1 套/手術(shù)床；

3、氧源：中心供氧，≥2 個(gè)/手術(shù)床；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個(gè)/手術(shù)床；

5、光學(xué)纖維支氣管鏡：≥1 個(gè)；

6、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的監(jiān)護(hù)儀：≥1 臺(tái)/手術(shù)床；

7、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)：≥1 臺(tái)/3～4 張手術(shù)床；

8、有創(chuàng)心排量監(jiān)護(hù)儀：≥1 臺(tái)；

9、溫度監(jiān)測(cè)：≥1 臺(tái)/4～5 手術(shù)床；

10、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）監(jiān)測(cè)：≥1 臺(tái)/4～5 手 術(shù)床；

11、肌松監(jiān)測(cè)儀：≥2 臺(tái)；

12、麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀：適量；

13、便攜監(jiān)護(hù)儀：≥2 臺(tái)； —9—

14、除顫器：≥1 臺(tái)；

15、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀：適量；

16、周圍神經(jīng)刺激儀：適量；

17、容量泵和/或注射泵：適量；

18、急救車/箱：1 個(gè)/手術(shù)床；

19、呼吸囊：適量，轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，1 個(gè)/轉(zhuǎn)運(yùn)病人。

（二）二級(jí)醫(yī)院

1、麻醉機(jī)：0.5～1 臺(tái)/手術(shù)床，實(shí)施麻醉時(shí)，保證1 臺(tái)/麻醉；

2、氣管插管全套設(shè)備：0.5～1 套/手術(shù)床，實(shí)施麻醉時(shí)，保 證1 套/麻醉；

3、氧源：中心供氧或氧氣瓶，≥1 個(gè)/手術(shù)床；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個(gè)/手術(shù)床；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的監(jiān)護(hù)儀：1 臺(tái)/手術(shù)床；

6、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)：≥1 臺(tái)；

7、溫度監(jiān)測(cè)：≥1 臺(tái)；

8、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）監(jiān)測(cè)：≥1 臺(tái)；

9、便攜監(jiān)護(hù)儀：≥1 臺(tái)；

10、除顫器：≥1 臺(tái)；

11、容量泵和/或注射泵：適量；

12、急救車/箱：1 個(gè)/手術(shù)床；

13、呼吸囊：適量，轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，1 個(gè)/轉(zhuǎn)運(yùn)病人。

（三）一級(jí)醫(yī)院或民營(yíng)?？漆t(yī)院

1、麻醉機(jī)：≥1 臺(tái)，實(shí)施麻醉時(shí)，必須保證1 臺(tái)/麻醉；

2、氣管插管全套設(shè)備：≥1 套，實(shí)施麻醉時(shí)，保證1 套/麻醉； —10—

3、氧源：中心供氧或氧氣瓶，≥1 個(gè)/麻醉；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個(gè)/麻醉；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的監(jiān)護(hù)儀：1 臺(tái)/手術(shù)床；

6、便攜監(jiān)護(hù)儀：≥1 臺(tái)；

7、除顫器：≥1 臺(tái)；

8、急救車/箱：≥1 個(gè)，實(shí)施麻醉時(shí)，必須保證1 個(gè)/麻醉；

9、呼吸囊：適量，轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，1 個(gè)/轉(zhuǎn)運(yùn)病人。第五章 考核方法

第十一條 根據(jù)《湖北省麻醉質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》 及《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核。第十二條 考核方法

（一）院內(nèi)考核

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科應(yīng)進(jìn)行科室內(nèi)質(zhì)量考核。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 麻醉科自查后，每月填寫質(zhì)控表格，通過網(wǎng)絡(luò)上傳到省麻醉質(zhì)控 中心網(wǎng)站，由專家組成員進(jìn)行分析和質(zhì)控。

（二）院間質(zhì)控

省衛(wèi)生廳將委托麻醉質(zhì)量控制中心根據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻 醉科質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科室 進(jìn)行質(zhì)量控制檢查并評(píng)分。評(píng)分60 分以下為不合格，60 分以上為 合格，80 分以上為良好，90 分以上為優(yōu)?？己私Y(jié)果由省衛(wèi)生廳醫(yī) 政處進(jìn)行通報(bào)。—11—

第六章 內(nèi)部管理

第十三條 加強(qiáng)麻醉質(zhì)控中心的內(nèi)部管理工作。質(zhì)控中心每 年對(duì)全省麻醉質(zhì)量管理、培訓(xùn)、督導(dǎo)數(shù)據(jù)和情況進(jìn)行整理，分析 全省麻醉質(zhì)量的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，提出建設(shè)性的意見和改進(jìn)措施，寫出質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告于當(dāng)年年底上報(bào)省衛(wèi)生廳。

第十四條 麻醉質(zhì)量控制中心的財(cái)務(wù)管理，按照省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳的有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定執(zhí)行。

（一）麻醉質(zhì)量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的 預(yù)算情況，并報(bào)送省衛(wèi)生廳主管部門備案；

（二）質(zhì)控中心的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)主要用于中心的日常辦公經(jīng)費(fèi)開 支，專家旅差費(fèi)和勞務(wù)費(fèi)，開展質(zhì)控管理督查、信息收集、反饋、報(bào)告等所發(fā)生的直接費(fèi)用開支；

（三）質(zhì)控中心的財(cái)務(wù)報(bào)銷：中心的財(cái)務(wù)開支均由包括中心 主任在內(nèi)的兩人及以上成員簽字、財(cái)務(wù)審核報(bào)銷。第七章 附 則

第十五條 麻醉質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)如與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)，應(yīng) 按衛(wèi)生部要求執(zhí)行。

第十六條 本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第十七條 本辦法從頒發(fā)之日起執(zhí)行?！?2— 附件2：

《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 分 值 扣分原因 評(píng)分 規(guī)章制度 4 麻醉物品、藥品管理 3 麻醉、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率(100%)3 醫(yī)院感染率低于質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 2 科室管理（15 分）

有麻醉恢復(fù)室或重癥加強(qiáng)治療病房 3 科室負(fù)責(zé)人職稱 3 科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷 2 人員編制 5 麻 醉 工作人員(15 分)持證上崗 5 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)或民營(yíng)?？漆t(yī)院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)或民營(yíng) ?？漆t(yī)院 麻醉機(jī)配備數(shù)量 麻醉機(jī)配備數(shù)量 麻醉機(jī)配備數(shù)量 5 5 5 氣管插管全套設(shè)備 配備數(shù)量 氣管插管全套設(shè)備 配備數(shù)量 氣管插管全套設(shè)備 配備數(shù)量 2 2 2 麻 醉 科 設(shè)施設(shè)備（35 分）

氧源配備數(shù)量 氧源配備數(shù)量 氧源配備數(shù)量 2 2 2 —13—

吸引器配備數(shù)量 吸引器配備數(shù)量 吸引器配備數(shù)量 2 2 2 光學(xué)纖維支氣管鏡 配備數(shù)量 2 基本檢測(cè)項(xiàng)目的監(jiān) 護(hù)儀配備數(shù)量 基本檢測(cè)項(xiàng)目的監(jiān) 護(hù)儀配備數(shù)量 基本檢測(cè)項(xiàng)目的監(jiān) 護(hù)儀配備數(shù)量 5 5 5 有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)配備 數(shù)量

有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)配備 數(shù)量 1 2 有創(chuàng)心排量監(jiān)護(hù)儀 配備數(shù)量 1 溫度監(jiān)測(cè)配備數(shù)量 溫度監(jiān)測(cè)配備數(shù)量 1 2 呼氣末二氧化碳濃 度（PETCO2）監(jiān)測(cè)配 備數(shù)量

呼氣末二氧化碳濃 度（PETCO2）監(jiān)測(cè)配 備數(shù)量 1 2 肌松監(jiān)測(cè)儀配備數(shù) 量 1 麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀配 備數(shù)量 1 便攜監(jiān)護(hù)儀配備數(shù) 量

便攜監(jiān)護(hù)儀配備數(shù) 量

便攜監(jiān)護(hù)儀配備數(shù) 量 1 2 2 除顫器配備數(shù)量 除顫器配備數(shù)量 除顫器配備數(shù)量 1 3 5 麻醉深度監(jiān)測(cè)儀配 備數(shù)量 1 周圍神經(jīng)刺激儀配 備數(shù)量 1 容量泵和/或注射泵 配備數(shù)量

容量泵和/或注射泵 配備數(shù)量 1 2 麻 醉 科 設(shè)施設(shè)備（35 分）

急救車/箱配備數(shù)量 急救車/箱配備數(shù)量急救車/箱配備數(shù)量2 2 5 —14—

麻 醉 科 呼吸囊配備數(shù)量 呼吸囊配備數(shù)量 呼吸囊配備數(shù)量 2 2 5 設(shè)施設(shè)備（35 分）麻醉科基本用房面 積

麻醉科基本用房面 積

麻醉科基本用房面 積 2 2 2 發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)醫(yī)療事故 單項(xiàng)否決 術(shù)前訪視率（100%）5 術(shù)后隨訪隨訪率（100%）4 危重疑難病例和死亡病例討論（100%）5 麻醉記錄單書寫合格率（＞90%）6 非危重病人麻醉死亡率（＜0.02%）6 成分輸血率達(dá)標(biāo) 5 麻 醉 質(zhì)量管理（35 分）

麻醉檔案管理達(dá)標(biāo) 4 —15— 附件3：

湖北省麻醉質(zhì)量控制中心專家組名單

組 長(zhǎng)：姚尚龍 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 副組長(zhǎng)：羅愛林 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 袁世熒 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 夏中元 湖北省人民醫(yī)院 王焱林 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 陳利民 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 成 員：王云霞 湖北省中山醫(yī)院 余 鳴 湖北省腫瘤醫(yī)院 余 凌 湖北省婦幼保健院 黃維勤 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 豐新民 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 嚴(yán) 紅 武漢市中心醫(yī)院 彭曉紅 武漢市普愛醫(yī)院

黃德櫻 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心 童建成 湖北武警總隊(duì)醫(yī)院 李建華 解放軍161 醫(yī)院 劉訓(xùn)華 黃石市中心醫(yī)院 李明強(qiáng) 襄樊市中心醫(yī)院 羅輝宇 襄樊市第一人民醫(yī)院 —16—

王力甚 荊州市中心醫(yī)院 夏 瑞 荊州市第一人民醫(yī)院 孫德海 宜昌市中心人民醫(yī)院 呂 恩 宜昌市第一人民醫(yī)院 劉菊英 十堰市太和醫(yī)院 翁 浩 東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院 肖 航 孝感市中心醫(yī)院 肖少華 荊門市第一人民醫(yī)院 劉會(huì)長(zhǎng) 鄂州市中心醫(yī)院 吳耀華 黃岡市中心醫(yī)院 鐘瑞江 咸寧市中心醫(yī)院 王在平恩施州中心醫(yī)院 魯品德 隨州市中心醫(yī)院 葛堯新 仙桃市第一人民醫(yī)院 郭爾萍 潛江市中心醫(yī)院 羅玉翔 天門市第一人民醫(yī)院 辦公室主 任：袁世熒（兼）

辦公室副主任：武慶平華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 工 作 秘 書：夏磊銘 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 楊 磊 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

第四篇：質(zhì)控中心申報(bào)材料

XX 市 市 XX 區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 申報(bào)材料

目錄 申請(qǐng)書 掛靠醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證 掛靠醫(yī)院基本情況 掛靠醫(yī)院質(zhì)控工作開展情況 掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)支持證明材料 質(zhì)控中心財(cái)務(wù)預(yù)算 康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)控工作開展情況 質(zhì)控中心組織體系 擬聘行政主任資質(zhì)條件

擬聘業(yè)務(wù)主任資質(zhì)條件 質(zhì)控中心組織結(jié)構(gòu)圖 質(zhì)控中心工作章程 質(zhì)控中心質(zhì)控目標(biāo) 擬成立中心四年工作計(jì)劃 擬成立中心 2018-2021 年工作計(jì)劃 質(zhì)控中心遠(yuǎn)景規(guī)劃 附件：

臨床疾病康復(fù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 繼續(xù)教育與論文、科研、參會(huì) 各類資質(zhì)證明、證書、項(xiàng)目合同書、繼教、文章復(fù)印件

XX 醫(yī)院 立 關(guān)于申請(qǐng)成立 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)

質(zhì)量控制中心的報(bào)告

XX 區(qū)衛(wèi)計(jì)局：

按照省衛(wèi)生計(jì)生委、市衛(wèi)計(jì)委有關(guān)設(shè)置醫(yī)療質(zhì)控中心的要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)指導(dǎo)思想、總體目標(biāo)、設(shè)置原則、程序及管理政策的內(nèi)容。現(xiàn)根據(jù)自身?xiàng)l件，結(jié)合 XX 區(qū)醫(yī)療資源現(xiàn)狀，特申請(qǐng)?jiān)O(shè)置 XX 市 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

XX 醫(yī)院

掛靠醫(yī)院基本情況 XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

【醫(yī)院屬性及背景】醫(yī)院簡(jiǎn)介。。

XX 醫(yī)學(xué)院 第三附屬醫(yī)院 質(zhì)控工作開展情況

XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院擁有完善的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，建立了醫(yī)院病歷三級(jí)質(zhì)量管理：醫(yī)院病案管理委員會(huì)；醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室；科室質(zhì)量與安全管理小組。遵照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，設(shè)置管理各級(jí)部門，制定了各級(jí)組織的任務(wù)、職責(zé)及工作計(jì)劃、病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案、程序、流程及措施。院領(lǐng)導(dǎo)非常重視醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作，在醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室學(xué)科建設(shè)、人員配備、工作區(qū)域及辦公設(shè)備等方面亦予以較大支持。質(zhì)控辦現(xiàn)有人員 7 名（2 名兼職），副主任醫(yī)師 3 名（其中 2 名為兼職），主管護(hù)師 2 名，住院醫(yī)師 1 名，護(hù)師 1 名。

通過在線病歷質(zhì)量監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行病歷、歸檔病歷抽查、手術(shù)安全、輸血等專項(xiàng)檢查形式，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，系統(tǒng)、專業(yè)、持續(xù)地督導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全工作；并通過臨床路徑、單病種管理、三級(jí)醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí)及督導(dǎo)、檢查、整改，積極推進(jìn)及落實(shí)醫(yī)院病歷三級(jí)質(zhì)控管理工作。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全的培訓(xùn)教育，每月召開質(zhì)控會(huì)議，點(diǎn)評(píng)近期工作情況，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展。落實(shí)十大安全目標(biāo)，保障醫(yī)療安全。

推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理，任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，提高工作質(zhì)量及效率健全質(zhì)量管理及考核；各臨床、醫(yī)技、藥劑科設(shè)立質(zhì)控小組；健全了三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系及規(guī)章制度加強(qiáng)了全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)了法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)建立了完整的醫(yī)院質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系及獎(jiǎng)勵(lì)基金，制訂了醫(yī)院質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

目前掛靠我院有 3 個(gè) XX 區(qū)級(jí)質(zhì)控中心：XX 市 XX 區(qū)病歷醫(yī)療質(zhì)控中心；XX市 XX 區(qū)影像質(zhì)控中心；XX 市 XX 區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心。

XX 醫(yī)學(xué)院附三元 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 費(fèi)用預(yù)算 按照XX省質(zhì)量控制中心管理辦法及 XX區(qū)衛(wèi)計(jì)局相關(guān)文件制定康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的費(fèi)用預(yù)算如下 一、費(fèi)用涉及內(nèi)容

1、召開全區(qū)康復(fù)質(zhì)控中心專家會(huì)議

2、全區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)質(zhì)控調(diào)研分析反饋會(huì)；

3、每年召開交流溝通會(huì) 2 次

4、每年舉辦培訓(xùn) 2 次；

5、每年督導(dǎo)檢査全區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1 次。

二、費(fèi)用合計(jì)：100000.00 元（拾萬(wàn)元）

1、組織培訓(xùn)學(xué)術(shù)會(huì)議：32000.00 元；

2、康復(fù)調(diào)研分析：8000.00 元；

3、專家培訓(xùn)費(fèi)：36000.0 元；

4、專家督查：24000.00 元。

2018 年 8 月

XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科介紹及科室質(zhì)控工作開展情況

一、科室介紹

。。。

二、科內(nèi)質(zhì)控工作開展情況 （一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房 科室設(shè)置質(zhì)量控制管理小組，由專人負(fù)責(zé)。科室主任本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量控制管理小組組長(zhǎng)?？剖颐貢⒆o(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量控制管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員組成質(zhì)量控制小組。每月定期開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，隨時(shí)督査、反饋、PDCA持續(xù)整改，整理檔案尤其重視病案質(zhì)量、臨床用藥規(guī)范、輸血專項(xiàng)管理、臨床路徑、平均住院日、超 30 天住院患者管理、醫(yī)院感染管理、疑難危重患者病例討論、患者安全目標(biāo)管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控。使康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的有效性、及時(shí)性和安全性得到保障。科室內(nèi)分工明確：科主任負(fù)責(zé)各個(gè)環(huán)節(jié)管理、終末管理工作，護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)理質(zhì)量工作，醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組醫(yī)療質(zhì)量，科室秘書負(fù)責(zé)科室相關(guān)文書管理。并有專人負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑／單病種管理、合理用藥（檢查）管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等。入院診斷與出院診斷符合率≥96％；成人康復(fù)患者好轉(zhuǎn)率≥70％；住院病人轉(zhuǎn)診率≤3％；院內(nèi)感染率≤7％；傳染病漏報(bào)率及院內(nèi)感染漏報(bào)率 0；病床使用率≥80％；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30 次；處方合格率≥98％；住院病歷書寫合格率≥95％；二級(jí)以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率 0；病人滿意率≥95％。

每年根據(jù)醫(yī)院要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量控制管理小組活動(dòng)計(jì)劃，每月進(jìn)行活動(dòng)并記錄，全面排査和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)，年終進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步完善相關(guān)制度。

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診 質(zhì)控組長(zhǎng)為 XX 副主任醫(yī)師，質(zhì)控團(tuán)隊(duì)有 XX 主治醫(yī)師、X’x 主治醫(yī)師、XX朋主管治療師，每月召開門診質(zhì)量控制管理小組會(huì)議，每季度對(duì)康復(fù)門診質(zhì)量控制情況進(jìn)行分析，包括：康復(fù)治療師培訓(xùn)、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作、康復(fù)理療設(shè)備維護(hù)、醫(yī)院感染控制和治療室管理、患者隱私保護(hù)、設(shè)備用電安全。具體實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審要求》和衛(wèi)生部《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》《康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理及診療規(guī)范》《中國(guó)康復(fù)治療師規(guī)范化培訓(xùn)專家共識(shí)》結(jié)合我科實(shí)際情況，規(guī)范各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)程，確保門診工作程序

化、規(guī)范化、安全化。

門診康復(fù)質(zhì)控指標(biāo)：門診醫(yī)務(wù)人員“三基”考核達(dá)標(biāo) 100％；門診處方合格率＞95%;康復(fù)治療單完善率＞90%;門診病歷書寫率＞90%;病人治療等候時(shí)間＜10 分鐘；院感發(fā)生率 0%;法定傳染病報(bào)告率應(yīng)達(dá) 100％；醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率0.1‰；病人滿意度＞98%；病人投訴率＜1‰；科室間滿意度＞95%。

門診質(zhì)控組制定康復(fù)科常見緊急突發(fā)事件的處理預(yù)案，定期組織認(rèn)真學(xué)習(xí)并進(jìn)行演練，使康復(fù)治療室工作人員都能熟練掌握，能及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)。在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，通過每月質(zhì)控會(huì)議查找隱患并進(jìn)行分析反饋，為病人提供優(yōu)質(zhì)、及時(shí)、安全的門診診療。

三、康復(fù)專業(yè)的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序 （一）臨床疾病康復(fù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（見附件一）

1、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 2、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 3、腦梗塞恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 4、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 5、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

6、手外傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 7、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 8、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 9、周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 10、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 11、頸椎?。ǚ鞘中g(shù)治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）

1、康復(fù)治療質(zhì)量控制基本要求 2、運(yùn)動(dòng)治療質(zhì)控要求 3、其它物理因子治療(簡(jiǎn)稱理療)質(zhì)控要求 4、作業(yè)治療質(zhì)控要求 5、傳統(tǒng)康復(fù)治療質(zhì)控要求 6、言語(yǔ)與吞咽障礙治療質(zhì)控要求 7、心理康復(fù)治療質(zhì)控要求 8、康復(fù)工程治療質(zhì)控要求

XX 市 市 XX 區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 組織體系

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心行政主任

單位 姓

名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/ 職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會(huì)成員 手機(jī) 號(hào)碼

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心業(yè)務(wù)主任

單位 姓名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/ 職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會(huì)成員 手機(jī) 號(hào)碼

康復(fù) 康復(fù)科主任/副主任醫(yī)師 是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心副主任

單位 姓名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱

是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會(huì)成員 手機(jī) 號(hào)碼 XX 市第六人民醫(yī)院

是

XX 康復(fù)醫(yī)院

是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心專家名單

單

位 姓

名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱

是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會(huì)成員 手機(jī)號(hào)碼 XX 市第六人民醫(yī)院

男 46 骨科 副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 38 神內(nèi) 康復(fù)科副主任/副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 46

神內(nèi) 副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

男 39 骨科 副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 33

康復(fù) 主治醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 33 康復(fù) 主治醫(yī)師 是

XX 市第十一人民醫(yī)院

男 37 中醫(yī) 主治醫(yī)師 是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心

配備專家

姓名 性別 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會(huì)成員 手機(jī)號(hào)碼

男 兒科 兒科主任/副主任醫(yī)師 是

女 質(zhì)管科 質(zhì)管科主任 是

女 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 副主任醫(yī)師 是

女 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

副主任醫(yī)師 是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心

秘書組及工作人員

姓名 性別 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會(huì)成員 手機(jī)號(hào)碼

中心職務(wù)

女

醫(yī)務(wù)科科秘書 是

工作人員

男 康復(fù)醫(yī)學(xué) 主治醫(yī)師/科秘書 是

工作人員

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心

行政主任資質(zhì)條件

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心

業(yè)務(wù)主任資質(zhì)條件

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 工作章程（試行）

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》有關(guān)精神，為了進(jìn)一步提高我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量，規(guī)范全區(qū)各級(jí)各類康復(fù)醫(yī)學(xué)行為，統(tǒng)一我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)《三級(jí)醫(yī)院康復(fù)質(zhì)量控制指南》，根據(jù)我區(qū)特點(diǎn)特制定本章程：

第一章：總

則

第一條

本中心定名為：XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱中心）。

第二條

中心的性質(zhì)：中心在區(qū)衛(wèi)生行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理下，由 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄區(qū)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理專家組成的區(qū)級(jí)學(xué)術(shù)性、非營(yíng)利性組織。

第三條

中心的宗旨是：遵守國(guó)家相關(guān)政策、法律和醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指南，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部和省、市、縣衛(wèi)生行政部門關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理的有關(guān)制度。遵循“以人為本、民主監(jiān)督、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、資源共享、安全規(guī)范、技術(shù)領(lǐng)先、便民利民”的原則，以醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理為抓手,加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與政府部門之間的聯(lián)系，不斷提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和公共服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)院合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。努力開創(chuàng)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理新局面，更好地為我區(qū)人民群眾身體健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)。

第四條

中心的主要工作：負(fù)責(zé)督導(dǎo) XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理工作，統(tǒng)一我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理規(guī)范化建設(shè)的開展；負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)計(jì)、分析、建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)；開展康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控培訓(xùn)和技術(shù)講座，進(jìn)行相關(guān)技術(shù)的考評(píng)和考核；每年對(duì)全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展一次質(zhì)量控制督察，以持續(xù)提高我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理質(zhì)量，并將結(jié)果上報(bào)區(qū)衛(wèi)生行政主管部門；完成上級(jí)部門交辦的其他工作。

第五條

經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，中心擬設(shè)定在 XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（XX 市二環(huán)路北四段 4 號(hào)）。

第二章 組織架構(gòu) 第六條

根據(jù)本區(qū)實(shí)際情況，中心負(fù)責(zé) XX 區(qū)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理本本區(qū)衛(wèi)生局所轄各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與控制工作的組織。中心設(shè)常務(wù)專家委員會(huì)，專家?guī)鞂＜液椭行霓k公室質(zhì)控工作人員。為了更好地開展我區(qū)的康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作，中心特聘顧問團(tuán)專家。

第七條

中心的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)是中心常務(wù)專家委員會(huì)。

第八條

XX 區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《XX 省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011 版)》要求，設(shè)專門部門或/和專職人員從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作，接受中心的指導(dǎo)和監(jiān)督等管理工作。

第三章

工作任務(wù) 第九條

中心在區(qū)衛(wèi)生行政主管部門指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)按照相關(guān)文件，擬定 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理相關(guān)的質(zhì)控辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核和評(píng)估，針對(duì)考評(píng)結(jié)果提出可行性改進(jìn)方案；負(fù)責(zé)督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實(shí)施信息規(guī)范化建設(shè)；負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)計(jì)、分析、建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)；定期召開工作會(huì)議，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控現(xiàn)狀和發(fā)布會(huì)議紀(jì)要。向區(qū)衛(wèi)生行政主管部門匯報(bào)工作進(jìn)展。

第十條

逐步完善我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作。

第十一條

擬定 XX 區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理專業(yè)人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理專業(yè)人員的培訓(xùn)。

第十二條

對(duì) XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理和相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)。

第十三條

完成區(qū)衛(wèi)生行政主管部門及上級(jí)部門交辦的其他工作。

第四章

人員、職責(zé) 第十四條

采用常務(wù)專家委員推選與評(píng)審相結(jié)合的方式建立 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)

量控制評(píng)審專家?guī)臁３?wù)專家委員和分中心專家?guī)鞂＜矣?XX 區(qū)二級(jí)及其以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦、具有中級(jí)及其以上職稱（請(qǐng)見專家?guī)烨闆r說明）、專家本人自愿，具備良好的職業(yè)道德，責(zé)任心強(qiáng)，廉潔奉公，在專業(yè)上有一定造詣和管理能力的相關(guān)人員組成。中心頒發(fā)聘書，并將名單報(bào)區(qū)衛(wèi)生行政主管部門備案。

專家職責(zé)：按照有關(guān)文件，擬定 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理相關(guān)的質(zhì)控辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決所遇到的實(shí)際困難，促其規(guī)范化開展和持續(xù)改進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制各項(xiàng)工作；擬定 XX 區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理專業(yè)人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，負(fù)責(zé)對(duì)我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控管理人員的培訓(xùn)；參加中心組織的對(duì) XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理和相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；按時(shí)參加分中心會(huì)議，研究討論重大康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控管理事務(wù)；完成上級(jí)部門交辦的其他工作。

第十五條

中心辦公室設(shè)在成醫(yī)附二院·核工業(yè)四一六醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任辦公室內(nèi)，為中心常設(shè)機(jī)構(gòu)。

第五章

組織管理

第十六條

中心接受 XX 省衛(wèi)生廳、XX 市衛(wèi)生局和 XX 區(qū)衛(wèi)生局主管部門，XX 省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心、XX 市醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。

第十七條 中心常務(wù)專家委員會(huì)職權(quán)：

1）選舉中心的主任及常務(wù)專家委員。

2）審議中心的工作報(bào)告。

3）制定中心的發(fā)展規(guī)劃和工作任務(wù)。

4）負(fù)責(zé)中心各專業(yè)學(xué)組的審批。

第十八條

中心每 4 年召開一次換屆會(huì)議。因特殊情況需要提前換屆或延期換屆的，須由常務(wù)專家委員會(huì)表決通過，報(bào)區(qū)衛(wèi)生行政主管部門同意。但提前或延期最長(zhǎng)不超過一年。

第十九條

中心常務(wù)專家委員會(huì)會(huì)議須由三分之二以上代表出席方能召開，其決議須經(jīng)到會(huì)專家委員半數(shù)以上表決通過方能生效。

第二十條

每年召開一次中心全體常務(wù)專家委員會(huì)會(huì)議。并根據(jù)中心工作安排，可同時(shí)召開我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理會(huì)議。

第二十一條

對(duì)本章程的修改，需經(jīng)中心常務(wù)專家委員會(huì)表決通過，報(bào)區(qū)衛(wèi)生行政主管部門同意后方能生效。

第六章

附則

第二十二條

本章程經(jīng)常務(wù)專家委員會(huì)會(huì)議表決通過后實(shí)施。

第二十三條

本章程的解釋權(quán)屬中心常務(wù)專家委員會(huì)。

第二十四條

本章程與國(guó)家、省、市相關(guān)條款相悖之處，以國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、條文為準(zhǔn)。

第二十五條

本章程自 XX 市 XX 區(qū)衛(wèi)計(jì)局批準(zhǔn)成立之日生效

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心

2018 年 8 月

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 組織結(jié)構(gòu)圖

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 分工及崗位職責(zé)

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任職責(zé) 一、在 XX 區(qū)衛(wèi)計(jì)局領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、督察與改進(jìn)工作； 二、根據(jù)區(qū)衛(wèi)計(jì)局目標(biāo)管理責(zé)任書內(nèi)容制定中心工作目標(biāo)和工作計(jì)劃，協(xié)助區(qū)衛(wèi)計(jì)局對(duì)全 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量管理和技術(shù)指導(dǎo)；

三、參照 XX 省及 XX 市標(biāo)準(zhǔn)，制訂 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為區(qū)衛(wèi)計(jì)局決策提供依據(jù)； 四、制定 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和督查計(jì)劃，并組織實(shí)施，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)中存在的問題 開展調(diào)研，向區(qū)衛(wèi)計(jì)局提出咨詢意見和建議； 五、協(xié)助區(qū)衛(wèi)計(jì)局履行行業(yè)管理職能，承擔(dān)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量定期檢查、考核評(píng)價(jià)和質(zhì)量評(píng) 比工作，向區(qū)衛(wèi)計(jì)局定期報(bào)告質(zhì)量管理信息； 六、負(fù)責(zé)對(duì) XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和崗位培訓(xùn)工作，提高康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員綜合 素質(zhì)； 七、承擔(dān)區(qū)衛(wèi)計(jì)局交付的其他與本專業(yè)有關(guān)的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)工作 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心副主任職責(zé)

一、在質(zhì)控中心主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助完成分配的各項(xiàng)任務(wù);

二、積極參與制訂本專業(yè)單病種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)控指標(biāo);參與本專業(yè)質(zhì)控體系的建立;三、負(fù)責(zé)完成指定區(qū)域本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查,及時(shí)向主任提供信息和改進(jìn)措施;四、定期參加質(zhì)控中心組織的會(huì)議，分析、評(píng)估本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，提出質(zhì)量控制計(jì)劃及實(shí)施步驟;必要時(shí)，深入現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際調(diào)查。

五、主動(dòng)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量控制的新觀念，新方法，并運(yùn)用于實(shí)際工作中。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家職責(zé)

一、為 XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心提供專業(yè)咨詢及指導(dǎo)； 二、作為 XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家委員參加并具體指導(dǎo)全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)量控制 與改進(jìn)的檢查； 三、作為 XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家委員參加并具體指導(dǎo)全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)量控制

與改進(jìn)相關(guān)培訓(xùn)工作。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家義務(wù)

一、遵守本中心的章程，執(zhí)行本中心專家委員會(huì)討論一致通過的各項(xiàng)決議：

二、與本中心保持信息溝通和交流，提供有關(guān)資料；

三、參與指導(dǎo)本中心各項(xiàng)工作；

四、參與專家委員會(huì)會(huì)議，了解全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量動(dòng)態(tài)。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心成員職責(zé)

一、在質(zhì)控中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下，開展工作; 二、按時(shí)完成指定醫(yī)院本專業(yè)醫(yī)療信息報(bào)表的收集、報(bào)告工作； 三、參加質(zhì)控中心組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控的新技術(shù)、新方法;熟 悉、掌握本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo);四、完成質(zhì)控中心主任、副主任布置的其他工作。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心辦公室及秘書職責(zé)

一、負(fù)責(zé)日常聯(lián)系專家委員會(huì)各委員，傳達(dá)中心相關(guān)工作安排； 二、負(fù)責(zé)日常聯(lián)系省內(nèi)各康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制分中心； 三、負(fù)責(zé) XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心相關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)，并定期向?qū)＜椅瘑T會(huì)匯報(bào)； 四、負(fù)責(zé)進(jìn)行專家委員會(huì)日常及會(huì)議、檢查工作的組織與協(xié)調(diào)。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 質(zhì)控工作目標(biāo)

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心目標(biāo)是加強(qiáng)醫(yī)院與政府部門之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的聯(lián)系，宣傳行業(yè)管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)及最新動(dòng)態(tài)，幫助指導(dǎo)和解決實(shí)際因難，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范開展康復(fù)醫(yī)學(xué)管理各項(xiàng)工作。規(guī)范區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理工作，不斷提高醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理水平，推進(jìn)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的管理及醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn) XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 四年工作計(jì)劃 2018 年：建立并完善質(zhì)控中心的組織架構(gòu)，明確各級(jí)人員職責(zé)，開展轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)基線調(diào)查，制定出符合我區(qū)情況的康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系。對(duì)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作、質(zhì)量控制進(jìn)行一次監(jiān)督評(píng)價(jià)，并向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)督查結(jié)果。參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理。

2019 年：在 XX 市 XX 區(qū)衛(wèi)計(jì)局的領(lǐng)導(dǎo)與組織下按照中心所制定康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量檢查，來督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實(shí)施，并不定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)估，針對(duì)考評(píng)結(jié)果提出可行性改進(jìn)方案。按向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)督查結(jié)果，并進(jìn)一步完善中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系。

2020 年：繼續(xù)對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量檢查，督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實(shí)施情況，并不定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及康復(fù)診所進(jìn)行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)估，針對(duì)考評(píng)結(jié)果提出可行性改進(jìn)方案。定期開展培訓(xùn)，以區(qū)社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)；著力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，建立健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，大病早期康復(fù)在醫(yī)院，后期康復(fù)回社區(qū)；推進(jìn)居家康復(fù)的發(fā)展，推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老康復(fù)的發(fā)展，按向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)督查結(jié)果，并進(jìn)一步完善中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系。

2021 年：完成全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作、質(zhì)量控制監(jiān)督評(píng)價(jià)，并向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)結(jié)果。在前述工作基礎(chǔ)上，通過繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班及培訓(xùn)班，現(xiàn)場(chǎng)交流，社區(qū)幫扶等多種形式和途徑的培訓(xùn)，幫助不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科人員隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，推進(jìn)轄區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理及醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn) XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2018 年工作計(jì)劃

一、建立分中心的組織架構(gòu)、質(zhì)控體系

1、成立中心專家委員會(huì)：作為中心的最高權(quán)利機(jī)構(gòu)。包括設(shè)聘任中心主任、副主任、中心設(shè)專家委員會(huì)成員；

2、完成專家?guī)斓慕?，確定入庫(kù)專家；

3、完成中心辦公室組建：包括辦公室主任、成員聘任，辦公地點(diǎn)確定、辦公室設(shè)備設(shè)施配置，工作制度建立等；

4、逐步完善我區(qū)各級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)內(nèi)質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作；

5、擬定區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士）的培訓(xùn)；

6、調(diào)研區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理工作；

7、對(duì)區(qū)內(nèi)各級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、理療設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；

8、了解掌握本專業(yè)的新進(jìn)展，開展學(xué)術(shù)交流和研討。

二、優(yōu)先開展以下工作 1、建立康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控方法和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)控方案； 2、定期對(duì)區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科（病房和門診）醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)估，針對(duì)考評(píng)結(jié)果提出可行性改進(jìn)方案； 3、負(fù)責(zé)督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實(shí)施； 4、完成每年質(zhì)控信息的收集，統(tǒng)計(jì)、分析、反饋，并將信息報(bào)送上級(jí)部門； 5、建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)；逐步建立我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)字化管理質(zhì)控體系； 6、定期開展培訓(xùn)，以區(qū)社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)，全年開展不低于 2 次康復(fù)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)； 7、召開工作會(huì)議一次，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)布會(huì)議紀(jì)要并向上級(jí)部門匯報(bào)工作進(jìn)展； 8、做好總結(jié)工作。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2019 年工作計(jì)劃

一、完善質(zhì)控中心的組織架構(gòu)、質(zhì)控體系 1、進(jìn)一步明確各成員單位及各級(jí)人員職責(zé)，并逐漸落實(shí)到位； 2、進(jìn)一步開展轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療基線調(diào)查，制定出符合我區(qū)情況的康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系； 3、逐步完善我區(qū)各級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)內(nèi)質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作； 4、對(duì)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作、質(zhì)量控制進(jìn)行一次監(jiān)督評(píng)價(jià)，并向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)督查結(jié)果； 5、對(duì)區(qū)內(nèi)各級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、理療設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)； 6、并不定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)估，針對(duì)考評(píng)結(jié)果提出可行性改進(jìn)方案； 7、參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理； 8、擬定區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士）的培訓(xùn)； 9、了解掌握本專業(yè)的新進(jìn)展，開展學(xué)術(shù)交流和研討； 10、按向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)督查結(jié)果，并進(jìn)一步完善中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系。

二、優(yōu)先開展以下工作 1、完善康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控方法和考核標(biāo)準(zhǔn)，完善質(zhì)控方案； 2、定期對(duì)區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科（病房和門診）醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)估，針對(duì)考評(píng)結(jié)果提出可行性改進(jìn)方案； 3、負(fù)責(zé)督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實(shí)施； 4、完成每年質(zhì)控信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、反饋，并將質(zhì)控信息報(bào)送上級(jí)部門； 5、建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)；逐步建立我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)字化管理質(zhì)控體系；

6、召開工作會(huì)議，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)布會(huì)議紀(jì)要并向上級(jí)部門匯報(bào)工作進(jìn)展； 7、做好總結(jié)工作。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2020 年工作計(jì)劃

1、繼續(xù)對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量檢查； 2、督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實(shí)施情況； 3、并不定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及康復(fù)診所進(jìn)行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)估，針對(duì)考評(píng)結(jié)果提出可行性改進(jìn)方案； 4、定期開展培訓(xùn)，以區(qū)社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)、擬定區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)； 5、著力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，建立健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，早期康復(fù)在醫(yī)院，后期康復(fù)回社區(qū)； 6、推進(jìn)居家康復(fù)的發(fā)展，推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老康復(fù)的發(fā)展，按向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和XX 市質(zhì)控中心上報(bào)督查結(jié)果，并進(jìn)一步完善中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系； 7、對(duì)區(qū)內(nèi)各級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、理療設(shè)備進(jìn)修督查； 8、參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理； 9、了解掌握本專業(yè)的新進(jìn)展，開展學(xué)術(shù)交流和研討； 10、完成每年質(zhì)控信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、反饋，并將質(zhì)控信息報(bào)送上級(jí)部門； 11、按向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)督查結(jié)果，并進(jìn)一步完善中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核體系； 12、召開工作會(huì)議，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)布會(huì)議紀(jì)要并向上級(jí)部門匯報(bào)工作進(jìn)展； 13、做好總結(jié)工作。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2021 年工作計(jì)劃 1、完成全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作； 2、質(zhì)量控制監(jiān)督評(píng)價(jià)，并向區(qū)衛(wèi)計(jì)局和 XX 市質(zhì)控中心上報(bào)結(jié)果。

3、在前述工作基礎(chǔ)上，通過繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班及培訓(xùn)班，現(xiàn)場(chǎng)交流，社區(qū)幫扶等多種形式和途徑的培訓(xùn)，幫助不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科人員隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃； 4、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及康復(fù)診所進(jìn)行工作指導(dǎo)、檢查、考核 5、定期開展培訓(xùn)，6、完善區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊(duì)伍的組織建設(shè)； 7、著力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制； 8、進(jìn)一步推進(jìn)居家康復(fù)、社區(qū)康復(fù)的發(fā)展； 9、完備各康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備、場(chǎng)地的督查體系； 10、參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理； 11、研學(xué)新進(jìn)展，開展學(xué)術(shù)交流和研討； 12、完成每年質(zhì)控信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、反饋，并將質(zhì)控信息報(bào)送上級(jí)部門； 13、年終總結(jié)會(huì)議； 14、推進(jìn)轄區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理及醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn) XX區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 遠(yuǎn)景目標(biāo)規(guī)劃

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的目標(biāo)是加強(qiáng)醫(yī)院與衛(wèi)生管理部門之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的聯(lián)系，宣傳康復(fù)行業(yè)管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)及最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，幫助指導(dǎo)和解決實(shí)際困難，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范開展康復(fù)管理各項(xiàng)工作。且規(guī)范區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類康復(fù)機(jī)構(gòu)管理工作，不斷提高醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的管理水平，推進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的管理及發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn) XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，特制定質(zhì)控中心的遠(yuǎn)景規(guī)劃。

XX 區(qū)轄區(qū)內(nèi)目前常駐人口 94.65 萬(wàn)（2017 年末），頸椎病、腰椎間盤突出癥，退行性骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中后偏側(cè)肢體癱、周圍神經(jīng)病變、小兒腦性癱瘓等疾病發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)多樣，部分疾病嚴(yán)重影響患者生活自理能力，對(duì)家庭及對(duì)社會(huì)造成較重的疾病負(fù)擔(dān)，且造成衛(wèi)生資源的巨大耗費(fèi)。通過對(duì)轄區(qū)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科疾病同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理，在預(yù)后良好的疾病可以更加有效利用有限的衛(wèi)生資源，對(duì)小兒腦性癱瘓、腦卒中后肢體癱瘓等可能遺留功能障礙的疾病做到早干預(yù)、早評(píng)估、早治療，可以有效緩解殘疾程度，提高日常生活自理能力，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)及不合理應(yīng)用。XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心將協(xié)助區(qū)域內(nèi)其他公立醫(yī)院、股份制醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、康復(fù)診所、家庭醫(yī)生等進(jìn)行疾病早期篩查，患者健康教育，疾病二級(jí)預(yù)防。并將聯(lián)合其他科室，如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科等進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)。且中心內(nèi)有階梯式人才隊(duì)伍，并設(shè)有相關(guān)亞專業(yè)，與區(qū)域內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)密切聯(lián)系并對(duì)其組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修培訓(xùn)等。

臨床疾病康復(fù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象

第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1、臨床表現(xiàn) （1）意識(shí)障礙；（2）運(yùn)動(dòng)功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語(yǔ)功能障；（5）吞咽功能障礙；（6）認(rèn)知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經(jīng)麻痹。

2、影像檢查：頭顱 CT、MRI 或 X 線可證實(shí)顱腦損傷改變。

（三）康復(fù)評(píng)定

根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25 號(hào)）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復(fù)?？圃u(píng)定：入院后 3 天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定（大約住院 2 周左右），出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：

（1）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定（2）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定（3）感覺功能的評(píng)定（4）言語(yǔ)功能的評(píng)定（5）吞咽功能的評(píng)定（6）認(rèn)知功能的評(píng)定（7）精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定（8）膀胱及直腸功能的評(píng)定（9）日常生活功能的評(píng)定（四）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

1、臨床常規(guī)治療

2、康復(fù)治療 （1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語(yǔ)治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理 3、常見并發(fā)癥的處理（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。

（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21-28 天。

（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 1、第一診斷必須符合顱腦損傷。

2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

3、患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項(xiàng)目 1、必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn) 1、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期。

2、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析 1、合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

3、住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

4、既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

（十）顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28 天

時(shí)間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定 □ 完善輔助檢查 □ 評(píng)估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 初期康復(fù)評(píng)定 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項(xiàng)、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時(shí)醫(yī)囑 主 要護(hù) 理工作 □ 入院宣教及護(hù)理評(píng)估記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護(hù)士 簽名

醫(yī)師 簽名

時(shí)間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □常規(guī)血液，尿液，大便取樣檢查 □ 主治醫(yī)師查房 □ 追訪檢查結(jié)果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 主任/副主任醫(yī)師查房 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 □ 相關(guān)科室會(huì)診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 □ 完成初期康復(fù)評(píng)定并記錄 □ 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 三級(jí)醫(yī)師查房 □ 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 相關(guān)科室會(huì)診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 □ 康復(fù)訓(xùn)練

重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 康復(fù)評(píng)定 □ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達(dá) 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異?；?yàn) □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復(fù)評(píng)定 □ 依據(jù)病情需要下達(dá) 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異常化驗(yàn) □ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達(dá) 主要 護(hù)理 工作 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護(hù)理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護(hù)理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護(hù)理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

二、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象 第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。

（二）診斷依據(jù) 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1、臨床表現(xiàn)：

（1）意識(shí)障礙；（2）運(yùn)動(dòng)功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語(yǔ)功能障礙；（5）吞咽功能障礙；（6）認(rèn)知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經(jīng)麻痹； 2、影像檢查：CT 或 MRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。

（三）康復(fù)評(píng)定 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25 號(hào)）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復(fù)?？圃u(píng)定：入院后 3 天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次，大約住院 2 周左右進(jìn)行中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。

（1）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定；（2）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定；（3）感覺功能的評(píng)定；（4）言語(yǔ)功能的評(píng)定；（5）吞咽功能的評(píng)定；（6）認(rèn)知功能的評(píng)定；（7）精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定；（8）膀胱及直腸功能的評(píng)定；（9）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定；（四）治療方案的選擇 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）

1、臨床常規(guī)治療 2、康復(fù)治療

（1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理

（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語(yǔ)治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理

3、常見并發(fā)癥的處理

（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。

（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21-28 天。

（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

1、第一診斷必須符合腦出血。

2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

3、患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項(xiàng)目

1、必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA，（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)

1、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期

2、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析

1、合并梗死或再出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

3、住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

4、既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

（十）腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術(shù)治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28 天

時(shí)間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定 □ 完善輔助檢查 □ 評(píng)定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫

重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 血壓血糖監(jiān)測(cè) □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 康復(fù)評(píng)定 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項(xiàng)、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時(shí)醫(yī)囑 主 要護(hù) 理工作 □ 入院宣教及護(hù)理評(píng)定記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護(hù)士 簽名

醫(yī)師 簽名

時(shí)間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □ 主治醫(yī)師查房 □ 追訪檢查結(jié)果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 主任/副主任醫(yī)師查房 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 □ 相關(guān)科室會(huì)診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 □ 完成初期康復(fù)評(píng)定并記錄 □ 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 三級(jí)醫(yī)師查房 □ 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 相關(guān)科室會(huì)診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 □ 康復(fù)訓(xùn)練

重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達(dá) 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異常化驗(yàn) □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復(fù)評(píng)定 □ 依據(jù)病情需要下達(dá) 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異?；?yàn) □ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達(dá) 主要 護(hù)理 工作 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護(hù)理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護(hù)理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護(hù)理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

時(shí)間 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天（出院前日）

住院 21-28 天（出院日）

主 要 診 療 工 作 □ 三級(jí)醫(yī)師查房 □ 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 完成中期康復(fù)評(píng)定 □ 三級(jí)醫(yī)師查房 □...

第五篇：2011質(zhì)控中心工作總結(jié)

2011質(zhì)控中心工作總結(jié)

嶄新的2012年的鐘聲即將敲響，回顧這一年來的工作歷程，宣達(dá)集團(tuán)的經(jīng)營(yíng)理念，指導(dǎo)思想都深深地感染了我們，質(zhì)控中心在2011年里忙碌而充實(shí)，我們積極探索好的質(zhì)量管理方法，通過監(jiān)督檢查，不斷地發(fā)現(xiàn)問題，不斷地解決問題，對(duì)公司的產(chǎn)品質(zhì)量提升起到了積極的作用，2011年對(duì)于宣達(dá)集團(tuán)來說是不平凡的一年，集團(tuán)公司進(jìn)行了各方面的改革，同時(shí)也經(jīng)受了全球危機(jī)帶來的強(qiáng)烈沖擊，今年以來，在公司葉董事長(zhǎng)的的直接領(lǐng)導(dǎo)下、在集團(tuán)及各分公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和指導(dǎo)下，在全體員工的大力支持下，質(zhì)控中心順利完成了2011的各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)將質(zhì)控中心一年以來的工作情況總結(jié)如下，請(qǐng)大家批評(píng)指正，謝謝！

一、完成的主要工作任務(wù)1、2011年在全體員工的共同努力下，質(zhì)控中心在1月份通過了TS換證審核并取得了TS證書，4月初順利通過了“三合一”管理體系的監(jiān)督審核，5月份通過了挪威船級(jí)社的PED/CE 監(jiān)督審核，8月份通過了中國(guó)船級(jí)社ISO9001管理體系認(rèn)證，12月份順利通過了電能產(chǎn)品認(rèn)證（PCCC認(rèn)證）的換證審核。

2、加大了對(duì)產(chǎn)品認(rèn)證力度，對(duì)公司質(zhì)量管理體系作了進(jìn)一步的修改和完善，有力促進(jìn)了管理體系持續(xù)有效運(yùn)行，各種認(rèn)證證書的取得為公司拓展新的業(yè)務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

3、通過和各分公司的仔細(xì)探討，完善了集團(tuán)公司質(zhì)量控制流程并得到了較好的實(shí)施和有效運(yùn)行，進(jìn)一步規(guī)范了質(zhì)控中心員工的工作流程，制定并完善了適合于本部門員工的管理制度，積極推行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理理念，收到了較好的效果。

4、堅(jiān)持召開晨會(huì)，不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似質(zhì)量問題重復(fù)發(fā)生，認(rèn)真

貫徹公司規(guī)章制度，不斷提高工作效率，增強(qiáng)部門工作人員的責(zé)任心和質(zhì)量意識(shí)。

5、加強(qiáng)了對(duì)質(zhì)控中心員工的培訓(xùn)力度和隊(duì)伍的建設(shè)，完善質(zhì)量控制流程，加強(qiáng)了

與各部門和各分公司的溝通協(xié)調(diào)，積極運(yùn)用各種檢測(cè)手段，全力以赴把好產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)。

二、質(zhì)量目標(biāo)完成情況及質(zhì)量問題反饋情況

1）質(zhì)量目標(biāo)完成情況

通過質(zhì)控中心全體工作人員的共同努力，在日常工作中，嚴(yán)格按照“工作按流程、判定按標(biāo)準(zhǔn)、按圖紙、按工藝、檢驗(yàn)有記錄、數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)”的工作模式，通過對(duì)各分公司和外購(gòu)廠家所供產(chǎn)品的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和顧客反饋的產(chǎn)品質(zhì)量問題情況的不完全統(tǒng)計(jì)：2011年1-12月份出廠產(chǎn)品平均合格率為98.45%。較去年提高了0.35個(gè)百分點(diǎn)。質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到并超過2011制定的質(zhì)量目標(biāo)。

2）顧客質(zhì)量問題反饋情況

2011共接到顧客質(zhì)量問題反饋69 起，環(huán)比去年下降8%，其中屬于產(chǎn)品本身質(zhì)量問題的34起，占總反饋的49.27%，用戶安裝、使用不當(dāng)引起的問題反饋共18起，占總反饋的26.10%，包裝、運(yùn)輸引起產(chǎn)品問題反饋9起，占總反饋的13.04%，產(chǎn)品已過質(zhì)保期的問題反饋有8起，占總反饋的11.60%。質(zhì)量問題反饋涉及到問題產(chǎn)品242臺(tái)，其中襯里閥門48臺(tái)，占總問題產(chǎn)品的19.83%，外協(xié)（含美標(biāo)、耐森、質(zhì)

一、特泵供貨）閥門177臺(tái)，占總問題產(chǎn)品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占總問題產(chǎn)品的3.72%，驅(qū)動(dòng)裝置（電裝、氣裝、蝸輪箱）8臺(tái)，占總問題產(chǎn)品的3.3%，從用戶所反饋的質(zhì)量問題分析，充分反應(yīng)出外協(xié)閥門廠家和我公司改制后各分公司在質(zhì)量控制和質(zhì)量檢驗(yàn)方面的不足。

三、各分公司在產(chǎn)品質(zhì)量方面存在的主要問題：

1、防腐設(shè)備公司

截至11月底，設(shè)備公司一共送檢了2867管件、37套分酸器、5個(gè)罐，其中不合格數(shù)為386件，平均合格率86.53%，存在的問題有：

1）部分員工的質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)新材料的焊接工藝不熟悉，特別是新入廠的焊工，焊接設(shè)備產(chǎn)品外觀質(zhì)量差，特別是分酸器以及一些鋼襯鋼產(chǎn)品和XDS-8的焊接管件及其配件。

2）焊縫外觀質(zhì)量較差，后請(qǐng)了幾個(gè)氬弧焊的技術(shù)工，在氬弧焊的焊縫外觀質(zhì)量大大提升，但是普焊質(zhì)量依舊比較差。

3）襯里管件及管配件襯好后保護(hù)措施做的不夠，油漆質(zhì)量較差，產(chǎn)品標(biāo)識(shí)不規(guī)范，以及等鋼襯F4的罐漏鐵后修補(bǔ)技術(shù)不成熟，用了不到一個(gè)月就出現(xiàn)漏。

4）鋼襯鋼產(chǎn)品技術(shù)條件很不成熟，初步統(tǒng)計(jì)2011鋼襯鋼到目前為止數(shù)量為393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十幾次才會(huì)勉強(qiáng)合格，而且焊縫質(zhì)量及密封面外觀較差。

5）由于設(shè)備公司相關(guān)人員不重視產(chǎn)品質(zhì)量和產(chǎn)品的包裝質(zhì)量，違反質(zhì)量原則，過分地考慮降低產(chǎn)品成本、過分地追求利潤(rùn)，產(chǎn)品運(yùn)到用戶手里經(jīng)驗(yàn)收后就會(huì)提出不少的質(zhì)量問題，經(jīng)過調(diào)換相關(guān)負(fù)責(zé)人后，產(chǎn)品質(zhì)量得到了重視，人員得到管理，起草了相關(guān)的產(chǎn)品包裝標(biāo)準(zhǔn)并有效實(shí)施，產(chǎn)品質(zhì)量和產(chǎn)品的包裝質(zhì)量經(jīng)整改后得到了大大的提升。

2、襯里閥門公司、耐森蝶閥、質(zhì)一公司、特種泵閥、美標(biāo)公司

2011年1-12月各分公司的最終產(chǎn)品一次檢驗(yàn)的平均合格率：質(zhì)一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美標(biāo)公司：73.7%，襯里公司：87.4%，特種泵閥：74.15%，設(shè)備公司：86.53%（數(shù)據(jù)由各分公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人提供）。從各分公司交付給總公司的產(chǎn)品質(zhì)量抽檢情況來看，產(chǎn)品的主要質(zhì)量問題有：部分產(chǎn)品外觀質(zhì)量都不達(dá)標(biāo)，少數(shù)閥門的結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度、壁厚、法蘭連接尺寸不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。以上五個(gè)公司都是獨(dú)立運(yùn)行的公司，質(zhì)控中心檢驗(yàn)員沒有參與到他們的質(zhì)量控制過程中，有些分公司雖有檢驗(yàn)人員，但沒有質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，有些有質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，但未能完全履行部門職

責(zé)，各分公司的檢驗(yàn)人員對(duì)各自公司的質(zhì)量控制不是十分嚴(yán)格，缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制程序，檢驗(yàn)員對(duì)產(chǎn)品檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)的規(guī)范性文件學(xué)習(xí)不夠，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，原則性不強(qiáng)。

3、外購(gòu)閥門存在的主要問題有：

2011年1-12月份，檢驗(yàn)員共檢驗(yàn)外購(gòu)閥門和管配件共17308臺(tái)，其中不合格產(chǎn)品數(shù)量為1542臺(tái)，一次檢驗(yàn)平均合格率為91.1%，外購(gòu)閥門和管配件產(chǎn)品的質(zhì)量問題主要有：閥門材質(zhì)、結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度、壁厚、閥桿最小直徑、法蘭厚度、法蘭連接尺寸、管件及管配件的襯里厚度、產(chǎn)品外觀質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等，其中產(chǎn)品質(zhì)量問題較多的供方有：環(huán)球集團(tuán)閥門分廠、深宇閥門廠、東信閥門廠、四方閥門廠。

四、本部門在工作中存在的不足

1、由于公司今年的業(yè)務(wù)量較去年大幅長(zhǎng)，產(chǎn)品種類很多、數(shù)量大，交貨期緊，配備的檢驗(yàn)人員不夠，檢驗(yàn)人員的工作量較大，所以在檢驗(yàn)過程中出現(xiàn)對(duì)產(chǎn)品檢驗(yàn)不到位、檢驗(yàn)不嚴(yán)格、漏檢的情況時(shí)有發(fā)生。

2、質(zhì)控中心質(zhì)量控制機(jī)制雖然得以建立，但仍需進(jìn)一步完善，少數(shù)檢驗(yàn)員對(duì)本部門下達(dá)的要求不能完全貫徹到實(shí)際工作中去，出現(xiàn)問題時(shí)找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失誤的教訓(xùn)。

3、檢驗(yàn)員的技能、業(yè)務(wù)水平、處理問題的能力有待進(jìn)一步的提高和加強(qiáng)，少數(shù)檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)和處理質(zhì)量問題過程中原則性不強(qiáng)，在遇到外界阻力及別人不配合時(shí)，不能恰當(dāng)?shù)靥幚砗迷跈z驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題。

展望新的一年，我們將不斷地提高自己，為各分公司的生產(chǎn)和質(zhì)量做好指導(dǎo)工作，開展質(zhì)量意識(shí)教育以及技能培訓(xùn)工作，繼續(xù)制定和完善公司質(zhì)量管理體系文件，按照制定的部門目標(biāo)和計(jì)劃，腳踏實(shí)地的完成各項(xiàng)工作任務(wù)；不斷地學(xué)習(xí)新的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、先進(jìn)的管理方法和管理經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持以ISO9000質(zhì)量管理體系為指導(dǎo)，不斷改進(jìn)和完善公司質(zhì)量管理體系，繼續(xù)加強(qiáng)與各分公司和各部門間的溝通與合作，促進(jìn)相互了解與協(xié)調(diào)發(fā)展。在新的一年里，質(zhì)控中心全體員工將繼承以往積極向上的工作熱情和團(tuán)隊(duì)合作精神，為了來年質(zhì)量目標(biāo)能得到很好的實(shí)現(xiàn)，我們已經(jīng)做好了迎接新挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。我們作為公司質(zhì)量主管部門，把好公司產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)是是我們義不容辭的責(zé)任，也是我們的義務(wù)，產(chǎn)品質(zhì)量是企業(yè)文化的重要組成部分，我們有責(zé)任有義務(wù)把產(chǎn)品質(zhì)量控制好，為公司的發(fā)展貢獻(xiàn)我們應(yīng)有的力量。

最后，在春節(jié)來臨之際，祝大家身體健康，合家幸福！

宣達(dá)實(shí)業(yè)集團(tuán)質(zhì)控中心

2011年12月29日