第一篇：質(zhì)控中心制度

質(zhì)控中心制度

質(zhì)控中心職責(zé)

1．負責(zé)公司所有醫(yī)療機構(gòu)、藥店及相關(guān)商品的質(zhì)量控制工作。

2．負責(zé)制定本部門的各項工作制度和工作計劃，定期進行工作總結(jié)、分析和反潰。

3．審核公司所有醫(yī)療、護理、藥品、商品質(zhì)量方面的各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理、藥品及相關(guān)商品質(zhì)量評審標準和獎懲制度。

4．研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品質(zhì)量、商品質(zhì)量、加強日常監(jiān)控的工作方法，建立質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法。

5．定期、不定期組織質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷各醫(yī)療機構(gòu)、藥店質(zhì)量指標的完成情況，提出改進措施。

6．定期召開質(zhì)量通報會，對各醫(yī)療機構(gòu)、藥店的質(zhì)量完成情況、存在問題進行通報。對各醫(yī)療機構(gòu)、藥店質(zhì)量問題提出合理化建議，不斷促進質(zhì)量的提高。

7．對各醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的醫(yī)療事故爭議、藥店藥品投訴等問題及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，每季度全公司通報一次。8．按時完成公司領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。

質(zhì)控中心總監(jiān)崗位職責(zé)

1．負責(zé)公司整體質(zhì)量戰(zhàn)略的擬定，配合公司發(fā)展戰(zhàn)略的需要全面負責(zé)公司的質(zhì)量管理工作。2．組織制定公司質(zhì)量控制標準、技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量管理評價標準及質(zhì)量管理獎懲制度。3．審核質(zhì)量控制的政策、流程、制度及操作規(guī)范，督促、檢查質(zhì)量政策制度的貫徹執(zhí)行。4．擬定公司質(zhì)控工作年度計劃、質(zhì)控指標，并報總經(jīng)理批準后執(zhí)行。

5．負責(zé)制定相關(guān)的質(zhì)控督查方案并組織實施。組織對所有醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行質(zhì)量檢查、評估，按照公司質(zhì)量獎懲制度提出獎懲意見報總經(jīng)理批準后執(zhí)行。

6．主持對公司所屬醫(yī)療機構(gòu)、藥店質(zhì)控工作的評審，行使質(zhì)量否決權(quán)。

7．主持召開重大質(zhì)量專題會議，協(xié)調(diào)各部門的配合，開展重大質(zhì)量改善和成本降低項目。8．按季度分析公司所屬各醫(yī)療機構(gòu)、藥店質(zhì)量信息并進行科學(xué)評價，找出存在問題，提出改進質(zhì)控工作的意見和建議，并制作質(zhì)控簡報。

9．對各醫(yī)療機構(gòu)及藥店進行質(zhì)量管理工作指導(dǎo)及技術(shù)培訓(xùn)，指導(dǎo)解決質(zhì)控工作中出現(xiàn)的問題。

10．指導(dǎo)、參與重大質(zhì)量風(fēng)險和事故的處理。11．做好質(zhì)控中心年終工作總結(jié)。12．完成總經(jīng)理交辦的其他工作。

藥品質(zhì)控部職責(zé)

1．負責(zé)公司包括藥品、醫(yī)療器械在內(nèi)的所有商品的質(zhì)量管理工作，有效行使質(zhì)量監(jiān)督管理職能。2．負責(zé)藥店質(zhì)量體系文件的制定、完善和更新，檢查、監(jiān)督各藥店貫徹、執(zhí)行國家有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)和各項通知要求的情況。

3．監(jiān)督、檢查各藥店的藥品及醫(yī)療器械的入庫、出庫、銷售等過程的工作情況，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。

4．指導(dǎo)和監(jiān)督倉庫藥品及醫(yī)療器械保管、養(yǎng)護和運輸中的質(zhì)量工作。

5．負責(zé)與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會、各級藥品監(jiān)督管理部門保持良好的溝通，負責(zé)相關(guān)部門對各藥店藥品和醫(yī)療器械經(jīng)營許可及GSP的各項外審檢查工作。

6．負責(zé)藥店質(zhì)量管理的組織、宣傳、實施、內(nèi)部檢查和反饋等的工作。7．開展對藥店員工藥品質(zhì)量管理教育、GSP培訓(xùn)。

8．接受患者對各藥店的藥品等的質(zhì)量投訴。公布投訴電話、投訴電子信箱、紙質(zhì)投訴信箱地址。

9．制定除藥品、醫(yī)療器械之外商品的質(zhì)量管理規(guī)定，檢查、監(jiān)督各部門對這些管理規(guī)定的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時督促改正。

10．根據(jù)公司要求，對各部門出現(xiàn)的質(zhì)量問題提出懲處建議，提交質(zhì)控中心討論。11．完成質(zhì)控中心總監(jiān)交待的其它工作。

藥品質(zhì)控部經(jīng)理崗位職責(zé)

1．在質(zhì)控中心總監(jiān)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，分管公司藥店及其他商品質(zhì)量管理工作，貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)、執(zhí)行國家有關(guān)藥品監(jiān)督管理的法律、法規(guī)及行政規(guī)章。

2．負責(zé)建立、實施和維護公司藥店及商品質(zhì)量管理體系的有效運行，主持藥店及商品質(zhì)量管理體系的審核活動，負責(zé)向質(zhì)控中心總監(jiān)報告質(zhì)量管理體系的運行情況。3．負責(zé)公司藥店及商品質(zhì)量方針、目標的制定、實施和檢查考核。

4．按規(guī)定的管理職責(zé)、質(zhì)量職責(zé)，對公司的藥店及商品質(zhì)量管理進行計劃、指導(dǎo)、實施和協(xié)調(diào)，對分管工作的質(zhì)量負責(zé)。

5．負責(zé)藥品經(jīng)營全過程的質(zhì)量監(jiān)督、檢查，在公司內(nèi)部對藥品質(zhì)量具有裁決權(quán)，對藥品經(jīng)營中的質(zhì)量問題進行處理。

6．協(xié)助質(zhì)控中心總監(jiān)研究、部署、檢查藥店及商品質(zhì)量工作，對質(zhì)量工作獎懲辦法提出建議，并根據(jù)公司獎勵辦法具體實施質(zhì)量獎懲。

7．對公司購進、儲存、銷售、運輸過程中涉及的可能影響產(chǎn)品質(zhì)量等問題進行報告及處理。8．負責(zé)藥品及商品質(zhì)量的查詢和藥品及商品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報告。9．負責(zé)對首營藥店和首營品種的質(zhì)量審批。

10．負責(zé)與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會、各級藥品監(jiān)督管理部門保持良好的溝通，負責(zé)相關(guān)部門對公司藥品和醫(yī)療器械經(jīng)營許可及GSP的各項外審檢查。

11．根據(jù)公司要求，對各部門出現(xiàn)的質(zhì)量問題提出懲處建議，提交質(zhì)控中心討論。12．完成質(zhì)控中心總監(jiān)交待的其它工作。

藥品質(zhì)控員崗位職責(zé)

1．負責(zé)藥店及商品質(zhì)量管理工作，有效行使質(zhì)量監(jiān)督管理職能。

2．負責(zé)藥店及商品質(zhì)量體系文件的制定、完善和更新，收集并貫徹、執(zhí)行國家有關(guān)藥品、商品管理的法律法規(guī)和各項通知要求。3．堅持質(zhì)量原則，拒絕不合格藥品、商品入庫，有效行使否決權(quán)；按法定標準和質(zhì)量驗收規(guī)程細則對購進藥品、銷售退回藥品及商品逐批進行驗收。

4．負責(zé)在庫藥品和醫(yī)療器械的養(yǎng)護工作，定期對庫存藥品進行質(zhì)量養(yǎng)護檢查，負責(zé)建立驗收、養(yǎng)護信息檔案。

5．指導(dǎo)和監(jiān)督倉庫藥品保管、養(yǎng)護和運輸中的質(zhì)量工作。

6．檢查在庫藥品的儲存條件，指導(dǎo)并配合保管人員進行庫房溫、濕度的管理，做好庫內(nèi)溫、濕度記錄；對溫度出現(xiàn)異常情況采取相應(yīng)的措施。

7．定期匯總、分析和報告藥品養(yǎng)護檢查、近效期藥品等質(zhì)量信息。藥品和醫(yī)療器械的采購和銷后退回驗收、藥檢報告的整理歸檔。

8．負責(zé)質(zhì)量體系文件、法律法規(guī)文件及總部或藥監(jiān)部門下發(fā)的各種文件的建檔和保存。9．負責(zé)不合格藥品的確認、匯總、分析、上報、銷毀，對不合格藥品的處理過程實施監(jiān)督。10．負責(zé)藥品質(zhì)量的查詢和藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理報告。

11．負責(zé)組織實施相關(guān)部門對質(zhì)量問題藥品的召回；根據(jù)各級藥監(jiān)部門和上級部門通告，負責(zé)對經(jīng)營藥品緊急情況的核查。

12．負責(zé)與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會、各級藥品監(jiān)督管理部門保持良好的溝通，負責(zé)相關(guān)部門對公司藥品和醫(yī)療器械經(jīng)營許可及GSP的各項外審檢查。

13．定期對GSP認證體系及質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進行內(nèi)部評審和檢查。

14．負責(zé)藥品及其他商品質(zhì)量管理的組織、宣傳、實施、內(nèi)部檢查和反饋等工作。15．協(xié)助人力資源部開展對員工藥品、商品質(zhì)量管理教育、GSP培訓(xùn)。16．完成商品質(zhì)控部經(jīng)理交待的其它工作。

醫(yī)療質(zhì)控部職責(zé)

1．教育各級醫(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。

2．管理及控制各診所診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

3．對重大醫(yī)療事故爭議應(yīng)及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，每季度在各醫(yī)療機構(gòu)中通報一次。

4．對各醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)質(zhì)量管理的體制變動、質(zhì)量標準的制訂和修改進行討論并形成初步意見，提交質(zhì)控中心審議。

5．定期組織相關(guān)人員檢查各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量情況，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三部分，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，處方質(zhì)量，合理檢查、合理用藥情況，醫(yī)護人員技術(shù)操作規(guī)范等。

（1）負責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控。協(xié)助各醫(yī)療機構(gòu)完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識。

（2）負責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控。每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進行匯總、分析和獎罰。督促臨床科室每月自查病區(qū)的運行病歷；組織質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組每月到各醫(yī)療機構(gòu)抽檢運行病歷；及時復(fù)查有問題、有爭議的運行病歷。通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章制度的落實情況。

（.3）負責(zé)終未質(zhì)量的監(jiān)控。對各醫(yī)院的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監(jiān)控；對住院病歷的終末質(zhì)量進行多級監(jiān)控，匯總各部門有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)控結(jié)果，報經(jīng)質(zhì)控中心執(zhí)行扣罰。

6．定期檢查、考核各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及其配套文件及醫(yī)學(xué)“三基”知識的掌握程度，并根據(jù)需要進行必要的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

7．對各醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量控制管理工作進行組織交流，并接受咨詢，指導(dǎo)其不斷完善。8．每月應(yīng)召開醫(yī)療質(zhì)控會議一次，分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的整改措施，研究提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的方法和措施。

9．接受患者對各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量投訴。公布投訴電話、投訴電子信箱、紙質(zhì)投訴信件投遞地址。

10．完成質(zhì)控中心總監(jiān)交待的其它工作。

醫(yī)療質(zhì)控部經(jīng)理崗位職責(zé)

1．在質(zhì)控中心總監(jiān)的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)公司所有醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。

2．結(jié)合公司醫(yī)療機構(gòu)各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂所有醫(yī)療機構(gòu)臨床、護理、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

3．配合人力資源部對公司所有醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。指導(dǎo)和檢查各醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量控制小組的工作。

4．帶領(lǐng)本部門人員定期對各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向質(zhì)控中心反饋。

5．做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向質(zhì)控中心匯報工作。6．密切配合各醫(yī)療機構(gòu)，團結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實處。7．完成質(zhì)控中心總監(jiān)交待的其它工作。

醫(yī)療質(zhì)控員崗位職責(zé)

1．在醫(yī)療質(zhì)控部經(jīng)理的領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療、護理等質(zhì)控質(zhì)量工作。2．認真仔細檢查各醫(yī)療機構(gòu)運行及終末病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。3．每月作好各醫(yī)療機構(gòu)門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。4．利用質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開展質(zhì)量控制活動。不斷完善公司質(zhì)量控制方案。

5．協(xié)助醫(yī)療質(zhì)控部經(jīng)理制訂醫(yī)療質(zhì)量標準，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量標準化體系。

6．協(xié)助組織開展醫(yī)療質(zhì)量教育，貫徹落實全面醫(yī)療質(zhì)量管理思想。

7．經(jīng)常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確?；踞t(yī)療質(zhì)量。

8．對重點患者實施監(jiān)控，督促各醫(yī)療機構(gòu)加強診療護理措施，及時檢查治療效果。

9．及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷，在投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，應(yīng)深刻剖析，并及時整改。

10．以《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)文件為依據(jù)，檢查、落實服務(wù)質(zhì)量，確?；颊邫?quán)利。11．加強對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、新藥的開展與應(yīng)用實施監(jiān)控。

12．加強自身建設(shè)，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

13．完成醫(yī)療質(zhì)控部經(jīng)理交辦的其他工作任務(wù)。

二、質(zhì)控中心管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員任職管理規(guī)定

2、商品質(zhì)控管理制度

藥品采購管理規(guī)定 醫(yī)療器械采購管理規(guī)定 其他商品采購管理規(guī)定

3、藥品、商品入庫管理規(guī)定 藥品、商品倉儲管理規(guī)定 藥品、商品出庫管理規(guī)定 藥品商品運送管理規(guī)定

4、醫(yī)療質(zhì)控管理制度 診所設(shè)置管理規(guī)定 診所制度牌管理規(guī)定

5、醫(yī)務(wù)人員行為管理規(guī)定

（1）按醫(yī)療護理規(guī)范進行醫(yī)務(wù)活動

（2）醫(yī)療護理過程中的語言規(guī)范

（3）醫(yī)療活動過程中的儀表規(guī)范

第二篇：質(zhì)控中心制度

新科公司理化室規(guī)章制度

一、原始記錄填寫制度

（1）數(shù)據(jù)要保持完整性。

（2）要用記錄紙?zhí)顚憴z測過程的數(shù)據(jù)，按此記錄數(shù)據(jù)出具《化驗報告》，字跡清晰、工整，并且做微機備份。

（3）《化驗報告》、微機備份、保存樣品三者的牌號、編碼、批號應(yīng)是一致的，不得混淆。

（4）填寫記錄要按計量法規(guī)單位填寫。

（5）操作者必須在檢驗記錄單和檢驗結(jié)果單上簽字，由部門主管審核，并對記錄結(jié)果負責(zé)。

二、理化室試劑玻璃儀器、儀器、危險品管理制度

（1）對常用化學(xué)試試和玻璃器皿，要存放整齊，標簽要清晰。

（2）各種化學(xué)試劑要登記造冊分類保管，危險化學(xué)品要采取特殊措施保管。

（3）儀器設(shè)備要由使用人員和管理人員一起驗收，合格后方可使用并建立儀器登記臺帳。

（4）儀器發(fā)生故障或損壞等事故立即報告管理人員。

（5）每年一次對儀器設(shè)備的使用情況及安全情況進行檢查，對不能使用的儀器設(shè)備提出報廢報告，主管領(lǐng)導(dǎo)同意后處理。對法定的強制檢定的器具要定期檢定，取得檢定證書，不合格計量器上報主管領(lǐng)導(dǎo)。

三、檢驗制度

（1）樣品按標準方法取樣，取樣后即做檢測，防止取樣后其它因素引起樣品發(fā)生變化。

（2）鎢、鉬兩種材料取樣、檢測時要嚴格區(qū)分，不得混合或互相污染。

（3）在檢驗過程中，樣品由檢驗人員保管，保持樣品不被污染直至檢驗結(jié)束后保存，保存在樣品專柜中4個月備查，保存期后根據(jù)牌號規(guī)格進行處置。

（4）檢測中發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后要進行儀器裝置、試劑等方法步驟的檢查，并分析查明原因，及時報告部門主管，予以正確處理。

（5）每次檢驗結(jié)果均須報告質(zhì)量部門主管，產(chǎn)品檢測合格，開出檢測合格單送達交驗人、車間、倉庫，若有不合格超標，通知交驗人、車間、倉庫隔離產(chǎn)品，加樣抽檢查明原因由副總經(jīng)理決定怎樣處理。

四、保密制度

理化室人員要對以下內(nèi)容保密

（1）本理化室的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，技術(shù)工作計劃、規(guī)劃等，檢測儀器設(shè)備技術(shù)條件、非標準檢驗方法、其他涉及本化驗室權(quán)益的技術(shù)資料

（2）屬于保密范圍內(nèi)的技術(shù)資料和文件，由有關(guān)人員傳閱和處理，不得擅自復(fù)制或私自轉(zhuǎn)借給外單位人員。

五、理化室安全衛(wèi)生制度

（1）理化室每天要清掃，保持整潔衛(wèi)生，儀器設(shè)備要布局合理，保持干凈。

（2）檢驗用的樣品要按規(guī)定依序整齊存放在樣品柜，不可亂堆亂放。

（3）一切不容物質(zhì)或濃酸、濃堿，嚴禁直接倒入水池，以防堵塞、腐蝕水管，污染環(huán)境，化學(xué)試劑應(yīng)作符合環(huán)保要求的處理。

（4）各種廢物要丟到指定的污桶中。

（5）檢驗工作結(jié)束后，操作人員應(yīng)對室內(nèi)進行全面清理、擦拭和整理，并詳細檢查理化室的門、窗、水、電安全后方可鎖門。

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2009-01-01

第三篇：質(zhì)控制度

祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)《山西省等級醫(yī)院復(fù)審標準（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療程序中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、目的

（一）、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質(zhì)量管理組織

1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由業(yè)務(wù)院長負責(zé)、醫(yī)務(wù)科和臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人組成。

2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責(zé)人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療問題進行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進行一次活動對全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動記錄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護士長組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)診療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反應(yīng)問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

四、實施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監(jiān)護室等）；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好

（一）三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質(zhì)量；②進一步提高手術(shù)質(zhì)量；③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量；④進一步提高病歷質(zhì)量；

（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓(xùn)和管理；②加強高年資醫(yī)師的管理；③加強主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級醫(yī)師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

五、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)（或項目）相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護。

六、各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.建議?？茣\；b請上級醫(yī)師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請科主任會診；d.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

2、病房住院醫(yī)師職責(zé)

（1）、實行24小時負責(zé)制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關(guān)資料，包括病史、入院時情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結(jié)果，如有異常向上級醫(yī)師匯報決定復(fù)查或處理。

（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下負責(zé)一定的診療工作。對新入院病人應(yīng)詳細詢問病史、總結(jié)病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術(shù)病人根據(jù)病情查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術(shù)病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫(yī)師并立即復(fù)查。

（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應(yīng)規(guī)整，并標記檢查項目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負責(zé)所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導(dǎo)實習(xí)進修醫(yī)師。帶領(lǐng)實習(xí)進修醫(yī)師查看病人，指導(dǎo)其書寫病歷，負責(zé)其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師匯報。

（8）、上級醫(yī)師查房時匯報病歷。匯報病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫(yī)師醫(yī)囑，對特殊醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑予以說明。記錄上級醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫(yī)囑、注意事項、復(fù)診時間及復(fù)診門診內(nèi)容。

（11）、檢查實習(xí)、進修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項目，向患者講明利害關(guān)系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說明；如患者堅持，向上級醫(yī)師匯報，勸其出院。

（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務(wù)態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應(yīng)即時溝通并匯報。

（14）、嚴格各項操作，避免醫(yī)療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫(yī)師

（1）即時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報情況。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，術(shù)前討論，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術(shù)同意書。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房，危重病人在接到下級醫(yī)師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應(yīng)隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會診或科間會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院內(nèi)會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術(shù)和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

外科、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平最直接的體現(xiàn)者和實現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于要將各級醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標準化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上。

二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責(zé)任和重點加強的原則。

三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)

1、負責(zé)外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)程，并檢查落實情況。

3、負責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗，及時的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應(yīng)問題，及時整改。

四、外婦科診療規(guī)范

（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應(yīng)在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，危重搶救病人應(yīng)報告上級醫(yī)師檢診。

4、普通病人實施診療措施時間應(yīng)在入院后2小時內(nèi)完成，危重搶救病人立即實施。

5、科間會診2小時內(nèi)到位，緊急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會診10分鐘內(nèi)到位。

6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內(nèi)出院或死亡除外）。8、3日內(nèi)未明確診斷的應(yīng)組織科內(nèi)討論或會診。9、7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師批準。

11、死亡病人2小時內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內(nèi)完成——一般病人的入院記錄、手術(shù)記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結(jié)果的分析記錄。

12小時內(nèi)完成——查房記錄、術(shù)前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內(nèi)完成——首次病程記錄

急危重病例的各項醫(yī)療活動記錄應(yīng)立即完成，如搶救病人可以在6小時內(nèi)及時補記。

（二）、診斷規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標準

2、診斷結(jié)論須符合診斷標準

3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周之內(nèi)組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創(chuàng)檢查須經(jīng)高級職稱醫(yī)師批準，診斷性治療有科主任批準

8、普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標準

2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫(yī)師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內(nèi)須由專科醫(yī)師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；

8、修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師指示；

9、因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報上級醫(yī)師；

10、主要治療措施應(yīng)在確診后及時實施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規(guī)范

1、外、婦科系統(tǒng)有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；

2、搶救室監(jiān)護、搶救設(shè)備及藥品完備；

3、有搶救任務(wù)時，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師；

4、有搶救任務(wù)時，二線醫(yī)師及時達到現(xiàn)場，需要會診討論的進行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實施；

6、急診檢驗標本應(yīng)立即檢測并及時報告結(jié)果；

7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術(shù)在診斷確立后進行實施；

9、對病人生命體征的監(jiān)護3分鐘實施；

10、搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；

11、搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時內(nèi)完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術(shù)規(guī)范

1、認真執(zhí)行手術(shù)分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術(shù)；

2、應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍手術(shù)期控制方案；

3、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級醫(yī)師審批意見；

4、中重大手術(shù)須經(jīng)會診討論決定手術(shù)方案和時機，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術(shù)須報請醫(yī)務(wù)科批準和備案；

6、嚴格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；

7、當日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；

8、術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準備情況，并做好手術(shù)部位標識；

9、中、大型手術(shù)必須實施術(shù)中監(jiān)護；

10、術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。

11、擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實施（特殊病例除外），急診手術(shù)當日實施；

12、傳染病人手術(shù)應(yīng)嚴格實施隔離措施；

13、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；

15、禁止擅自實施非本專科手術(shù)；

16、乙類以上手術(shù)必須有醫(yī)患談話記錄；

（六）、圍手術(shù)期管理規(guī)范

1、術(shù)前診斷明確

2、術(shù)前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等

3、術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房

4、術(shù)前術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學(xué)的手術(shù)方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術(shù)中有處理意外情況的應(yīng)急措施

8、術(shù)中術(shù)后進行生命體征監(jiān)測

9、手術(shù)術(shù)后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術(shù)后引流管處理符合規(guī)范

11、術(shù)后必須復(fù)查相關(guān)檢查及術(shù)前有異常的項目：血、尿系列、電解質(zhì)、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術(shù)后合并癥處理預(yù)案

13、術(shù)前術(shù)后診斷符合率達95%以上

五、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程

（一）科室普通患者診治方案確認流程

1、對普通入院患者1小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時內(nèi)完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。

2、主治醫(yī)師24小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案。

3、急診入院患者24小時內(nèi)（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術(shù)可由主治醫(yī)師決定方案及實施手術(shù)，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術(shù)者必須參加討論。

（二）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時，門急診護士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準備，并安排人員護送患者到病區(qū)，病情嚴重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測；并與病區(qū)值班醫(yī)生進行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統(tǒng)病房的護士接到危重患者住院通知后，備好床位，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師接診。

3、危重患者入院時，護士應(yīng)準備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時組織專人特護小組。

5、入院時護士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開放人工氣道，護士應(yīng)及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應(yīng)密切注意觀察生命指標。

7、監(jiān)測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細記錄出入量。

9、護士嚴格執(zhí)行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴防差錯事故發(fā)生。

10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

11、護士應(yīng)給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫(yī)師應(yīng)及時報告上級醫(yī)師或主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報告制。

13、醫(yī)師、護士對危重患者病情應(yīng)做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

祁縣人民醫(yī)院

內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：

（一）通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、原則：

制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。

三、質(zhì)控小組職責(zé)：

1、負責(zé)內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)章程，并檢查落實情況。

3、負責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗，及時的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應(yīng)問題，及時整改。

四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。

1、住院醫(yī)師

⑴病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。

⑶按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

⑸24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查。

⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

⑽診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2、主治醫(yī)師

⑴及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

⑵新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時及時舉行科內(nèi)或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)討論或院內(nèi)會診。

⑺按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

⑻負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

⑴組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

⑵指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。

⑹指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

五、內(nèi)、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 1、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診；確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）每月組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)強化質(zhì)量意識。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫(yī)師

急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。

（1）按規(guī)定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當班完成。）

（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時、科學(xué)、準確，不得缺項。

（3）1小時內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的?？茩z查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（7）診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（8）對外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標準預(yù)防，嚴格按診療常規(guī)操作。

（9）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動相應(yīng)的急救程序。（12）對車禍病人按相應(yīng)程序啟動綠色通道。

2、主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入科的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時請科內(nèi)討論或?qū)？茣\。

（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內(nèi)進行首次查房；危重病人在接到下級醫(yī)師請求后，須立即對病人進行進一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院內(nèi)會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規(guī)范

1、當班內(nèi)

（1）病人入科5分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于當班或8小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院1天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2天內(nèi)仍未確診者須進行院內(nèi)會診或轉(zhuǎn)院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規(guī)范嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理；④涉及五官科、骨科、外科等?？频膫榻挥蓪？铺幚?。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。

（4）死亡——當班或6小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫(yī)務(wù)科；對群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫(yī)務(wù)處及院行政領(lǐng)導(dǎo)，同時按要求通報上級衛(wèi)生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。

（五）考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

第四篇：質(zhì)控中心申報材料

XX 市 市 XX 區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 申報材料

目錄 申請書 掛靠醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證 掛靠醫(yī)院基本情況 掛靠醫(yī)院質(zhì)控工作開展情況 掛靠醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費支持證明材料 質(zhì)控中心財務(wù)預(yù)算 康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)控工作開展情況 質(zhì)控中心組織體系 擬聘行政主任資質(zhì)條件

擬聘業(yè)務(wù)主任資質(zhì)條件 質(zhì)控中心組織結(jié)構(gòu)圖 質(zhì)控中心工作章程 質(zhì)控中心質(zhì)控目標 擬成立中心四年工作計劃 擬成立中心 2018-2021 年工作計劃 質(zhì)控中心遠景規(guī)劃 附件：

臨床疾病康復(fù)質(zhì)量控制標準 康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)質(zhì)控標準 繼續(xù)教育與論文、科研、參會 各類資質(zhì)證明、證書、項目合同書、繼教、文章復(fù)印件

XX 醫(yī)院 立 關(guān)于申請成立 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)

質(zhì)量控制中心的報告

XX 區(qū)衛(wèi)計局：

按照省衛(wèi)生計生委、市衛(wèi)計委有關(guān)設(shè)置醫(yī)療質(zhì)控中心的要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織認真學(xué)習(xí)了相關(guān)指導(dǎo)思想、總體目標、設(shè)置原則、程序及管理政策的內(nèi)容?，F(xiàn)根據(jù)自身條件，結(jié)合 XX 區(qū)醫(yī)療資源現(xiàn)狀，特申請設(shè)置 XX 市 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心，請予以批準。

XX 醫(yī)院

掛靠醫(yī)院基本情況 XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

【醫(yī)院屬性及背景】醫(yī)院簡介。。

XX 醫(yī)學(xué)院 第三附屬醫(yī)院 質(zhì)控工作開展情況

XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院擁有完善的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，建立了醫(yī)院病歷三級質(zhì)量管理：醫(yī)院病案管理委員會；醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室；科室質(zhì)量與安全管理小組。遵照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，設(shè)置管理各級部門，制定了各級組織的任務(wù)、職責(zé)及工作計劃、病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案、程序、流程及措施。院領(lǐng)導(dǎo)非常重視醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作，在醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室學(xué)科建設(shè)、人員配備、工作區(qū)域及辦公設(shè)備等方面亦予以較大支持。質(zhì)控辦現(xiàn)有人員 7 名（2 名兼職），副主任醫(yī)師 3 名（其中 2 名為兼職），主管護師 2 名，住院醫(yī)師 1 名，護師 1 名。

通過在線病歷質(zhì)量監(jiān)控、現(xiàn)場運行病歷、歸檔病歷抽查、手術(shù)安全、輸血等專項檢查形式，根據(jù)等級醫(yī)院評審標準要求，系統(tǒng)、專業(yè)、持續(xù)地督導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全工作；并通過臨床路徑、單病種管理、三級醫(yī)院質(zhì)控指標管理，加強醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實及督導(dǎo)、檢查、整改，積極推進及落實醫(yī)院病歷三級質(zhì)控管理工作。加強醫(yī)療質(zhì)量與安全的培訓(xùn)教育，每月召開質(zhì)控會議，點評近期工作情況，達到持續(xù)改進的目的。建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展。落實十大安全目標，保障醫(yī)療安全。

推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理，任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，提高工作質(zhì)量及效率健全質(zhì)量管理及考核；各臨床、醫(yī)技、藥劑科設(shè)立質(zhì)控小組；健全了三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系及規(guī)章制度加強了全面質(zhì)量管理、教育，增強了法律意識、質(zhì)量意識建立了完整的醫(yī)院質(zhì)量管理監(jiān)測體系及獎勵基金，制訂了醫(yī)院質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。

目前掛靠我院有 3 個 XX 區(qū)級質(zhì)控中心：XX 市 XX 區(qū)病歷醫(yī)療質(zhì)控中心；XX市 XX 區(qū)影像質(zhì)控中心；XX 市 XX 區(qū)護理質(zhì)控中心。

XX 醫(yī)學(xué)院附三元 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 費用預(yù)算 按照XX省質(zhì)量控制中心管理辦法及 XX區(qū)衛(wèi)計局相關(guān)文件制定康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的費用預(yù)算如下 一、費用涉及內(nèi)容

1、召開全區(qū)康復(fù)質(zhì)控中心專家會議

2、全區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)質(zhì)控調(diào)研分析反饋會；

3、每年召開交流溝通會 2 次

4、每年舉辦培訓(xùn) 2 次；

5、每年督導(dǎo)檢査全區(qū)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu) 1 次。

二、費用合計：100000.00 元（拾萬元）

1、組織培訓(xùn)學(xué)術(shù)會議：32000.00 元；

2、康復(fù)調(diào)研分析：8000.00 元；

3、專家培訓(xùn)費：36000.0 元；

4、專家督查：24000.00 元。

2018 年 8 月

XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科介紹及科室質(zhì)控工作開展情況

一、科室介紹

。。。

二、科內(nèi)質(zhì)控工作開展情況 （一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房 科室設(shè)置質(zhì)量控制管理小組，由專人負責(zé)?？剖抑魅伪究剖屹|(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量控制管理小組組長?？剖颐貢?、護士長、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量控制管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員組成質(zhì)量控制小組。每月定期開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動，隨時督査、反饋、PDCA持續(xù)整改，整理檔案尤其重視病案質(zhì)量、臨床用藥規(guī)范、輸血專項管理、臨床路徑、平均住院日、超 30 天住院患者管理、醫(yī)院感染管理、疑難危重患者病例討論、患者安全目標管理等重點環(huán)節(jié)質(zhì)控。使康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的有效性、及時性和安全性得到保障。科室內(nèi)分工明確：科主任負責(zé)各個環(huán)節(jié)管理、終末管理工作，護士長主管護理質(zhì)量工作，醫(yī)療組長負責(zé)本組醫(yī)療質(zhì)量，科室秘書負責(zé)科室相關(guān)文書管理。并有專人負責(zé)病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑／單病種管理、合理用藥（檢查）管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等。入院診斷與出院診斷符合率≥96％；成人康復(fù)患者好轉(zhuǎn)率≥70％；住院病人轉(zhuǎn)診率≤3％；院內(nèi)感染率≤7％；傳染病漏報率及院內(nèi)感染漏報率 0；病床使用率≥80％；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30 次；處方合格率≥98％；住院病歷書寫合格率≥95％；二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率 0；病人滿意率≥95％。

每年根據(jù)醫(yī)院要求，結(jié)合本科室特點，制定本科室質(zhì)量控制管理小組活動計劃，每月進行活動并記錄，全面排査和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進，年終進行總結(jié)，進一步完善相關(guān)制度。

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診 質(zhì)控組長為 XX 副主任醫(yī)師，質(zhì)控團隊有 XX 主治醫(yī)師、X’x 主治醫(yī)師、XX朋主管治療師，每月召開門診質(zhì)量控制管理小組會議，每季度對康復(fù)門診質(zhì)量控制情況進行分析，包括：康復(fù)治療師培訓(xùn)、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作、康復(fù)理療設(shè)備維護、醫(yī)院感染控制和治療室管理、患者隱私保護、設(shè)備用電安全。具體實施標準根據(jù)衛(wèi)生部《三級甲等醫(yī)院評審要求》和衛(wèi)生部《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》《康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理及診療規(guī)范》《中國康復(fù)治療師規(guī)范化培訓(xùn)專家共識》結(jié)合我科實際情況，規(guī)范各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)程，確保門診工作程序

化、規(guī)范化、安全化。

門診康復(fù)質(zhì)控指標：門診醫(yī)務(wù)人員“三基”考核達標 100％；門診處方合格率＞95%;康復(fù)治療單完善率＞90%;門診病歷書寫率＞90%;病人治療等候時間＜10 分鐘；院感發(fā)生率 0%;法定傳染病報告率應(yīng)達 100％；醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率0.1‰；病人滿意度＞98%；病人投訴率＜1‰；科室間滿意度＞95%。

門診質(zhì)控組制定康復(fù)科常見緊急突發(fā)事件的處理預(yù)案，定期組織認真學(xué)習(xí)并進行演練，使康復(fù)治療室工作人員都能熟練掌握，能及時準確應(yīng)對。在運行過程中發(fā)現(xiàn)問題及時改進，通過每月質(zhì)控會議查找隱患并進行分析反饋，為病人提供優(yōu)質(zhì)、及時、安全的門診診療。

三、康復(fù)專業(yè)的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標準、程序 （一）臨床疾病康復(fù)質(zhì)量控制標準（見附件一）

1、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程 2、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程 3、腦梗塞恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程 4、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑標準住院流程 5、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑標準住院流程

6、手外傷康復(fù)臨床路徑標準住院流程 7、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑標準住院流程 8、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑標準住院流程 9、周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標準住院流程 10、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程 11、頸椎?。ǚ鞘中g(shù)治療）臨床路徑標準住院流程

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)質(zhì)控標準（見附件二）

1、康復(fù)治療質(zhì)量控制基本要求 2、運動治療質(zhì)控要求 3、其它物理因子治療(簡稱理療)質(zhì)控要求 4、作業(yè)治療質(zhì)控要求 5、傳統(tǒng)康復(fù)治療質(zhì)控要求 6、言語與吞咽障礙治療質(zhì)控要求 7、心理康復(fù)治療質(zhì)控要求 8、康復(fù)工程治療質(zhì)控要求

XX 市 市 XX 區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 組織體系

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心行政主任

單位 姓

名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/ 職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會成員 手機 號碼

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心業(yè)務(wù)主任

單位 姓名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/ 職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會成員 手機 號碼

康復(fù) 康復(fù)科主任/副主任醫(yī)師 是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心副主任

單位 姓名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱

是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會成員 手機 號碼 XX 市第六人民醫(yī)院

是

XX 康復(fù)醫(yī)院

是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心專家名單

單

位 姓

名 性別 年齡 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱

是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會成員 手機號碼 XX 市第六人民醫(yī)院

男 46 骨科 副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 38 神內(nèi) 康復(fù)科副主任/副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 46

神內(nèi) 副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

男 39 骨科 副主任醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 33

康復(fù) 主治醫(yī)師 是

XX 市第六人民醫(yī)院

女 33 康復(fù) 主治醫(yī)師 是

XX 市第十一人民醫(yī)院

男 37 中醫(yī) 主治醫(yī)師 是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心

配備專家

姓名 性別 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會成員 手機號碼

男 兒科 兒科主任/副主任醫(yī)師 是

女 質(zhì)管科 質(zhì)管科主任 是

女 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 副主任醫(yī)師 是

女 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

副主任醫(yī)師 是

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心

秘書組及工作人員

姓名 性別 專業(yè) 本院職務(wù)/職稱 是否是省、市質(zhì)控中心或?qū)W會成員 手機號碼

中心職務(wù)

女

醫(yī)務(wù)科科秘書 是

工作人員

男 康復(fù)醫(yī)學(xué) 主治醫(yī)師/科秘書 是

工作人員

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心

行政主任資質(zhì)條件

X XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心

業(yè)務(wù)主任資質(zhì)條件

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 工作章程（試行）

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》有關(guān)精神，為了進一步提高我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量，規(guī)范全區(qū)各級各類康復(fù)醫(yī)學(xué)行為，統(tǒng)一我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標準和考核標準，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，參照中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)師分會《三級醫(yī)院康復(fù)質(zhì)量控制指南》，根據(jù)我區(qū)特點特制定本章程：

第一章：總

則

第一條

本中心定名為：XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心（以下簡稱中心）。

第二條

中心的性質(zhì)：中心在區(qū)衛(wèi)生行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理下，由 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄區(qū)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理專家組成的區(qū)級學(xué)術(shù)性、非營利性組織。

第三條

中心的宗旨是：遵守國家相關(guān)政策、法律和醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和指南，認真貫徹落實衛(wèi)生部和省、市、縣衛(wèi)生行政部門關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理的有關(guān)制度。遵循“以人為本、民主監(jiān)督、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、資源共享、安全規(guī)范、技術(shù)領(lǐng)先、便民利民”的原則，以醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理為抓手,加強醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與政府部門之間的聯(lián)系，不斷提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和公共服務(wù)能力，促進醫(yī)院合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。努力開創(chuàng)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理新局面，更好地為我區(qū)人民群眾身體健康和社會經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)。

第四條

中心的主要工作：負責(zé)督導(dǎo) XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理工作，統(tǒng)一我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和考核標準；指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理規(guī)范化建設(shè)的開展；負責(zé)收集、統(tǒng)計、分析、建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫；開展康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控培訓(xùn)和技術(shù)講座，進行相關(guān)技術(shù)的考評和考核；每年對全區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)開展一次質(zhì)量控制督察，以持續(xù)提高我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理質(zhì)量，并將結(jié)果上報區(qū)衛(wèi)生行政主管部門；完成上級部門交辦的其他工作。

第五條

經(jīng)相關(guān)部門批準，中心擬設(shè)定在 XX 醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（XX 市二環(huán)路北四段 4 號）。

第二章 組織架構(gòu) 第六條

根據(jù)本區(qū)實際情況，中心負責(zé) XX 區(qū)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理本本區(qū)衛(wèi)生局所轄各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與控制工作的組織。中心設(shè)常務(wù)專家委員會，專家?guī)鞂＜液椭行霓k公室質(zhì)控工作人員。為了更好地開展我區(qū)的康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作，中心特聘顧問團專家。

第七條

中心的最高權(quán)力機構(gòu)是中心常務(wù)專家委員會。

第八條

XX 區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《XX 省綜合醫(yī)院評審標準(2011 版)》要求，設(shè)專門部門或/和專職人員從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作，接受中心的指導(dǎo)和監(jiān)督等管理工作。

第三章

工作任務(wù) 第九條

中心在區(qū)衛(wèi)生行政主管部門指導(dǎo)下，負責(zé)按照相關(guān)文件，擬定 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理相關(guān)的質(zhì)控辦法和考核標準，定期對各級各類醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量進行檢查、考核和評估，針對考評結(jié)果提出可行性改進方案；負責(zé)督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實施信息規(guī)范化建設(shè)；負責(zé)收集、統(tǒng)計、分析、建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫；定期召開工作會議，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控現(xiàn)狀和發(fā)布會議紀要。向區(qū)衛(wèi)生行政主管部門匯報工作進展。

第十條

逐步完善我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各級質(zhì)控機構(gòu)開展工作。

第十一條

擬定 XX 區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理專業(yè)人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理專業(yè)人員的培訓(xùn)。

第十二條

對 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理和相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)。

第十三條

完成區(qū)衛(wèi)生行政主管部門及上級部門交辦的其他工作。

第四章

人員、職責(zé) 第十四條

采用常務(wù)專家委員推選與評審相結(jié)合的方式建立 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)

量控制評審專家?guī)臁３?wù)專家委員和分中心專家?guī)鞂＜矣?XX 區(qū)二級及其以上級別醫(yī)療機構(gòu)推薦、具有中級及其以上職稱（請見專家?guī)烨闆r說明）、專家本人自愿，具備良好的職業(yè)道德，責(zé)任心強，廉潔奉公，在專業(yè)上有一定造詣和管理能力的相關(guān)人員組成。中心頒發(fā)聘書，并將名單報區(qū)衛(wèi)生行政主管部門備案。

專家職責(zé)：按照有關(guān)文件，擬定 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理相關(guān)的質(zhì)控辦法和考核標準；指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)解決所遇到的實際困難，促其規(guī)范化開展和持續(xù)改進康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制各項工作；擬定 XX 區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理專業(yè)人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，負責(zé)對我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控管理人員的培訓(xùn)；參加中心組織的對 XX 區(qū)衛(wèi)生局所轄各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理和相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；按時參加分中心會議，研究討論重大康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控管理事務(wù)；完成上級部門交辦的其他工作。

第十五條

中心辦公室設(shè)在成醫(yī)附二院·核工業(yè)四一六醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任辦公室內(nèi)，為中心常設(shè)機構(gòu)。

第五章

組織管理

第十六條

中心接受 XX 省衛(wèi)生廳、XX 市衛(wèi)生局和 XX 區(qū)衛(wèi)生局主管部門，XX 省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心、XX 市醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。

第十七條 中心常務(wù)專家委員會職權(quán)：

1）選舉中心的主任及常務(wù)專家委員。

2）審議中心的工作報告。

3）制定中心的發(fā)展規(guī)劃和工作任務(wù)。

4）負責(zé)中心各專業(yè)學(xué)組的審批。

第十八條

中心每 4 年召開一次換屆會議。因特殊情況需要提前換屆或延期換屆的，須由常務(wù)專家委員會表決通過，報區(qū)衛(wèi)生行政主管部門同意。但提前或延期最長不超過一年。

第十九條

中心常務(wù)專家委員會會議須由三分之二以上代表出席方能召開，其決議須經(jīng)到會專家委員半數(shù)以上表決通過方能生效。

第二十條

每年召開一次中心全體常務(wù)專家委員會會議。并根據(jù)中心工作安排，可同時召開我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理會議。

第二十一條

對本章程的修改，需經(jīng)中心常務(wù)專家委員會表決通過，報區(qū)衛(wèi)生行政主管部門同意后方能生效。

第六章

附則

第二十二條

本章程經(jīng)常務(wù)專家委員會會議表決通過后實施。

第二十三條

本章程的解釋權(quán)屬中心常務(wù)專家委員會。

第二十四條

本章程與國家、省、市相關(guān)條款相悖之處，以國家相關(guān)法律、法規(guī)、條文為準。

第二十五條

本章程自 XX 市 XX 區(qū)衛(wèi)計局批準成立之日生效

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心

2018 年 8 月

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 組織結(jié)構(gòu)圖

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 分工及崗位職責(zé)

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任職責(zé) 一、在 XX 區(qū)衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評價、督察與改進工作； 二、根據(jù)區(qū)衛(wèi)計局目標管理責(zé)任書內(nèi)容制定中心工作目標和工作計劃，協(xié)助區(qū)衛(wèi)計局對全 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)進行質(zhì)量管理和技術(shù)指導(dǎo)；

三、參照 XX 省及 XX 市標準，制訂 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標準、技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)量評 價標準，為區(qū)衛(wèi)計局決策提供依據(jù)； 四、制定 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價和督查計劃，并組織實施，對康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)中存在的問題 開展調(diào)研，向區(qū)衛(wèi)計局提出咨詢意見和建議； 五、協(xié)助區(qū)衛(wèi)計局履行行業(yè)管理職能，承擔(dān)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量定期檢查、考核評價和質(zhì)量評 比工作，向區(qū)衛(wèi)計局定期報告質(zhì)量管理信息； 六、負責(zé)對 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)人員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和崗位培訓(xùn)工作，提高康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)護人員綜合 素質(zhì)； 七、承擔(dān)區(qū)衛(wèi)計局交付的其他與本專業(yè)有關(guān)的質(zhì)量控制與評價工作 XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心副主任職責(zé)

一、在質(zhì)控中心主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助完成分配的各項任務(wù);

二、積極參與制訂本專業(yè)單病種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)控指標;參與本專業(yè)質(zhì)控體系的建立;三、負責(zé)完成指定區(qū)域本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查,及時向主任提供信息和改進措施;四、定期參加質(zhì)控中心組織的會議，分析、評估本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，提出質(zhì)量控制計劃及實施步驟;必要時，深入現(xiàn)場實際調(diào)查。

五、主動學(xué)習(xí)國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量控制的新觀念，新方法，并運用于實際工作中。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家職責(zé)

一、為 XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心提供專業(yè)咨詢及指導(dǎo)； 二、作為 XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家委員參加并具體指導(dǎo)全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)量控制 與改進的檢查； 三、作為 XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家委員參加并具體指導(dǎo)全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)量控制

與改進相關(guān)培訓(xùn)工作。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家義務(wù)

一、遵守本中心的章程，執(zhí)行本中心專家委員會討論一致通過的各項決議：

二、與本中心保持信息溝通和交流，提供有關(guān)資料；

三、參與指導(dǎo)本中心各項工作；

四、參與專家委員會會議，了解全區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量動態(tài)。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心成員職責(zé)

一、在質(zhì)控中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下，開展工作; 二、按時完成指定醫(yī)院本專業(yè)醫(yī)療信息報表的收集、報告工作； 三、參加質(zhì)控中心組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，主動學(xué)習(xí)國內(nèi)外本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控的新技術(shù)、新方法;熟 悉、掌握本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標;四、完成質(zhì)控中心主任、副主任布置的其他工作。

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心辦公室及秘書職責(zé)

一、負責(zé)日常聯(lián)系專家委員會各委員，傳達中心相關(guān)工作安排； 二、負責(zé)日常聯(lián)系省內(nèi)各康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制分中心； 三、負責(zé) XX 省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心相關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評價數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計，并定期向?qū)＜椅瘑T會匯報； 四、負責(zé)進行專家委員會日常及會議、檢查工作的組織與協(xié)調(diào)。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 質(zhì)控工作目標

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心目標是加強醫(yī)院與政府部門之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的聯(lián)系，宣傳行業(yè)管理規(guī)范、標準、技術(shù)及最新動態(tài)，幫助指導(dǎo)和解決實際因難，促進各醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)規(guī)范開展康復(fù)醫(yī)學(xué)管理各項工作。規(guī)范區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理工作，不斷提高醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)管理水平，推進醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的管理及醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐步實現(xiàn) XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標準化。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 四年工作計劃 2018 年：建立并完善質(zhì)控中心的組織架構(gòu)，明確各級人員職責(zé)，開展轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)基線調(diào)查，制定出符合我區(qū)情況的康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標準和考核體系。對全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作、質(zhì)量控制進行一次監(jiān)督評價，并向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報督查結(jié)果。參與醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理。

2019 年：在 XX 市 XX 區(qū)衛(wèi)計局的領(lǐng)導(dǎo)與組織下按照中心所制定康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標準和考核體系對不同醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量檢查，來督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實施，并不定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營醫(yī)療機構(gòu)進行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評估，針對考評結(jié)果提出可行性改進方案。按向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報督查結(jié)果，并進一步完善中心質(zhì)量控制標準和考核體系。

2020 年：繼續(xù)對不同醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)進行康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量檢查，督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實施情況，并不定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營醫(yī)療機構(gòu)以及康復(fù)診所進行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評估，針對考評結(jié)果提出可行性改進方案。定期開展培訓(xùn)，以區(qū)社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)；著力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，建立健全雙向轉(zhuǎn)診機制，大病早期康復(fù)在醫(yī)院，后期康復(fù)回社區(qū)；推進居家康復(fù)的發(fā)展，推進社區(qū)養(yǎng)老康復(fù)的發(fā)展，按向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報督查結(jié)果，并進一步完善中心質(zhì)量控制標準和考核體系。

2021 年：完成全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作、質(zhì)量控制監(jiān)督評價，并向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報結(jié)果。在前述工作基礎(chǔ)上，通過繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班及培訓(xùn)班，現(xiàn)場交流，社區(qū)幫扶等多種形式和途徑的培訓(xùn)，幫助不同醫(yī)療機構(gòu)制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科人員隊伍的發(fā)展規(guī)劃，推進轄區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理及醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，逐步實現(xiàn) XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標準化。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2018 年工作計劃

一、建立分中心的組織架構(gòu)、質(zhì)控體系

1、成立中心專家委員會：作為中心的最高權(quán)利機構(gòu)。包括設(shè)聘任中心主任、副主任、中心設(shè)專家委員會成員；

2、完成專家?guī)斓慕?，確定入庫專家；

3、完成中心辦公室組建：包括辦公室主任、成員聘任，辦公地點確定、辦公室設(shè)備設(shè)施配置，工作制度建立等；

4、逐步完善我區(qū)各級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)內(nèi)質(zhì)控機構(gòu)開展工作；

5、擬定區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護士）的培訓(xùn)；

6、調(diào)研區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理工作；

7、對區(qū)內(nèi)各級康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、理療設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；

8、了解掌握本專業(yè)的新進展，開展學(xué)術(shù)交流和研討。

二、優(yōu)先開展以下工作 1、建立康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控方法和考核標準，建立質(zhì)控方案； 2、定期對區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科（病房和門診）醫(yī)療質(zhì)量進行指導(dǎo)、檢查、考核和評估，針對考評結(jié)果提出可行性改進方案； 3、負責(zé)督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實施； 4、完成每年質(zhì)控信息的收集，統(tǒng)計、分析、反饋，并將信息報送上級部門； 5、建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫；逐步建立我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)字化管理質(zhì)控體系； 6、定期開展培訓(xùn)，以區(qū)社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)，全年開展不低于 2 次康復(fù)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)； 7、召開工作會議一次，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 8、做好總結(jié)工作。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2019 年工作計劃

一、完善質(zhì)控中心的組織架構(gòu)、質(zhì)控體系 1、進一步明確各成員單位及各級人員職責(zé)，并逐漸落實到位； 2、進一步開展轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)療基線調(diào)查，制定出符合我區(qū)情況的康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制標準和考核體系； 3、逐步完善我區(qū)各級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)內(nèi)質(zhì)控機構(gòu)開展工作； 4、對全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作、質(zhì)量控制進行一次監(jiān)督評價，并向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報督查結(jié)果； 5、對區(qū)內(nèi)各級康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、理療設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)； 6、并不定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營醫(yī)療機構(gòu)進行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評估，針對考評結(jié)果提出可行性改進方案； 7、參與醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理； 8、擬定區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護士）的培訓(xùn)； 9、了解掌握本專業(yè)的新進展，開展學(xué)術(shù)交流和研討； 10、按向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報督查結(jié)果，并進一步完善中心質(zhì)量控制標準和考核體系。

二、優(yōu)先開展以下工作 1、完善康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控方法和考核標準，完善質(zhì)控方案； 2、定期對區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科（病房和門診）醫(yī)療質(zhì)量進行指導(dǎo)、檢查、考核和評估，針對考評結(jié)果提出可行性改進方案； 3、負責(zé)督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實施； 4、完成每年質(zhì)控信息的收集、統(tǒng)計、分析、反饋，并將質(zhì)控信息報送上級部門； 5、建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫；逐步建立我區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)字化管理質(zhì)控體系；

6、召開工作會議，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 7、做好總結(jié)工作。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2020 年工作計劃

1、繼續(xù)對不同醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)進行康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量檢查； 2、督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的實施情況； 3、并不定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營醫(yī)療機構(gòu)以及康復(fù)診所進行工作指導(dǎo)、檢查、考核和評估，針對考評結(jié)果提出可行性改進方案； 4、定期開展培訓(xùn)，以區(qū)社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)、擬定區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對我區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)； 5、著力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，建立健全雙向轉(zhuǎn)診機制，早期康復(fù)在醫(yī)院，后期康復(fù)回社區(qū)； 6、推進居家康復(fù)的發(fā)展，推進社區(qū)養(yǎng)老康復(fù)的發(fā)展，按向區(qū)衛(wèi)計局和XX 市質(zhì)控中心上報督查結(jié)果，并進一步完善中心質(zhì)量控制標準和考核體系； 7、對區(qū)內(nèi)各級康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、理療設(shè)備進修督查； 8、參與醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理； 9、了解掌握本專業(yè)的新進展，開展學(xué)術(shù)交流和研討； 10、完成每年質(zhì)控信息的收集、統(tǒng)計、分析、反饋，并將質(zhì)控信息報送上級部門； 11、按向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報督查結(jié)果，并進一步完善中心質(zhì)量控制標準和考核體系； 12、召開工作會議，研究康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 13、做好總結(jié)工作。

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 2021 年工作計劃 1、完成全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理工作； 2、質(zhì)量控制監(jiān)督評價，并向區(qū)衛(wèi)計局和 XX 市質(zhì)控中心上報結(jié)果。

3、在前述工作基礎(chǔ)上，通過繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班及培訓(xùn)班，現(xiàn)場交流，社區(qū)幫扶等多種形式和途徑的培訓(xùn)，幫助不同醫(yī)療機構(gòu)制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科人員隊伍的發(fā)展規(guī)劃； 4、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或民營醫(yī)療機構(gòu)以及康復(fù)診所進行工作指導(dǎo)、檢查、考核 5、定期開展培訓(xùn)，6、完善區(qū)內(nèi)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科人才隊伍的組織建設(shè)； 7、著力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，完善雙向轉(zhuǎn)診機制； 8、進一步推進居家康復(fù)、社區(qū)康復(fù)的發(fā)展； 9、完備各康復(fù)機構(gòu)設(shè)備、場地的督查體系； 10、參與醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理重大事件的調(diào)查處理； 11、研學(xué)新進展，開展學(xué)術(shù)交流和研討； 12、完成每年質(zhì)控信息的收集、統(tǒng)計、分析、反饋，并將質(zhì)控信息報送上級部門； 13、年終總結(jié)會議； 14、推進轄區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理及醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，逐步實現(xiàn) XX區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標準化

XX 市 市 XX 區(qū) 區(qū)

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 遠景目標規(guī)劃

XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的目標是加強醫(yī)院與衛(wèi)生管理部門之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的聯(lián)系，宣傳康復(fù)行業(yè)管理規(guī)范、標準、技術(shù)及最新學(xué)術(shù)動態(tài)，幫助指導(dǎo)和解決實際困難，促進各醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)規(guī)范開展康復(fù)管理各項工作。且規(guī)范區(qū)域內(nèi)各級各類康復(fù)機構(gòu)管理工作，不斷提高醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的管理水平，推進康復(fù)醫(yī)學(xué)的管理及發(fā)展，逐步實現(xiàn) XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標準化，特制定質(zhì)控中心的遠景規(guī)劃。

XX 區(qū)轄區(qū)內(nèi)目前常駐人口 94.65 萬（2017 年末），頸椎病、腰椎間盤突出癥，退行性骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中后偏側(cè)肢體癱、周圍神經(jīng)病變、小兒腦性癱瘓等疾病發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)多樣，部分疾病嚴重影響患者生活自理能力，對家庭及對社會造成較重的疾病負擔(dān)，且造成衛(wèi)生資源的巨大耗費。通過對轄區(qū)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科疾病同質(zhì)化、規(guī)范化和標準化的管理，在預(yù)后良好的疾病可以更加有效利用有限的衛(wèi)生資源，對小兒腦性癱瘓、腦卒中后肢體癱瘓等可能遺留功能障礙的疾病做到早干預(yù)、早評估、早治療，可以有效緩解殘疾程度，提高日常生活自理能力，減少衛(wèi)生資源浪費及不合理應(yīng)用。XX 區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心將協(xié)助區(qū)域內(nèi)其他公立醫(yī)院、股份制醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、康復(fù)診所、家庭醫(yī)生等進行疾病早期篩查，患者健康教育，疾病二級預(yù)防。并將聯(lián)合其他科室，如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科等進行相關(guān)人員培訓(xùn)。且中心內(nèi)有階梯式人才隊伍，并設(shè)有相關(guān)亞專業(yè)，與區(qū)域內(nèi)康復(fù)機構(gòu)密切聯(lián)系并對其組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進修培訓(xùn)等。

臨床疾病康復(fù)質(zhì)量控制標準

一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象

第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1、臨床表現(xiàn) （1）意識障礙；（2）運動功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語功能障；（5）吞咽功能障礙；（6）認知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經(jīng)麻痹。

2、影像檢查：頭顱 CT、MRI 或 X 線可證實顱腦損傷改變。

（三）康復(fù)評定

根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25 號）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復(fù)專科評定：入院后 3 天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況進行一次中期評定（大約住院 2 周左右），出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：

（1）意識狀態(tài)的評定（2）運動功能的評定（3）感覺功能的評定（4）言語功能的評定（5）吞咽功能的評定（6）認知功能的評定（7）精神、情感、心理狀態(tài)的評定（8）膀胱及直腸功能的評定（9）日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

1、臨床常規(guī)治療

2、康復(fù)治療 （1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理 3、常見并發(fā)癥的處理（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。

（五）臨床路徑標準住院日為 21-28 天。

（六）進入臨床路徑標準 1、第一診斷必須符合顱腦損傷。

2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3、患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項目 1、必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準 1、已達到預(yù)期康復(fù)目標，功能已進入平臺期。

2、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析 1、合并其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

3、住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

4、既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

（十）顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：21-28 天

時間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定 □ 完善輔助檢查 □ 評估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 二級護理 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑：

□ 初期康復(fù)評定 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時醫(yī)囑 主 要護 理工作 □ 入院宣教及護理評估記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護士 簽名

醫(yī)師 簽名

時間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □常規(guī)血液，尿液，大便取樣檢查 □ 主治醫(yī)師查房 □ 追訪檢查結(jié)果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 主任/副主任醫(yī)師查房 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 □ 相關(guān)科室會診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查 □ 完成初期康復(fù)評定并記錄 □ 制訂近期和遠期康復(fù)目標，制定康復(fù)治療計劃 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 三級醫(yī)師查房 □ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項目 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 相關(guān)科室會診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查 □ 康復(fù)訓(xùn)練

重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 運動療法 作業(yè)治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時醫(yī)囑：

□ 康復(fù)評定 □ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 運動療法 作業(yè)治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異?；?□ 必要的輔助檢查 □ 初期康復(fù)評定 □ 依據(jù)病情需要下達 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 運動療法 作業(yè)治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異?；?□ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達 主要 護理 工作 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護士簽名

醫(yī)師簽名

二、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。

（二）診斷依據(jù) 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1、臨床表現(xiàn)：

（1）意識障礙；（2）運動功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語功能障礙；（5）吞咽功能障礙；（6）認知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經(jīng)麻痹； 2、影像檢查：CT 或 MRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。

（三）康復(fù)評定 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25 號）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復(fù)?？圃u定：入院后 3 天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況進行一次，大約住院 2 周左右進行中期評定，出院前進行末期評定。

（1）意識狀態(tài)的評定；（2）運動功能的評定；（3）感覺功能的評定；（4）言語功能的評定；（5）吞咽功能的評定；（6）認知功能的評定；（7）精神、情感、心理狀態(tài)的評定；（8）膀胱及直腸功能的評定；（9）日常生活活動能力的評定；（四）治療方案的選擇 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 版）》（人民衛(wèi)生出版社）

1、臨床常規(guī)治療 2、康復(fù)治療

（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理

（3）運動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理

3、常見并發(fā)癥的處理

（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。

（五）臨床路徑標準住院日為 21-28 天。

（六）進入臨床路徑標準

1、第一診斷必須符合腦出血。

2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3、患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項目

1、必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA，（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準

1、已達到預(yù)期康復(fù)目標，功能已進入平臺期

2、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析

1、合并梗死或再出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

3、住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

4、既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

（十）腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術(shù)治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：21-28 天

時間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定 □ 完善輔助檢查 □ 評定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫

重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 二級護理 □ 血壓血糖監(jiān)測 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑：

□ 康復(fù)評定 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時醫(yī)囑 主 要護 理工作 □ 入院宣教及護理評定記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護士 簽名

醫(yī)師 簽名

時間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □ 主治醫(yī)師查房 □ 追訪檢查結(jié)果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 主任/副主任醫(yī)師查房 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 □ 相關(guān)科室會診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查 □ 完成初期康復(fù)評定并記錄 □ 制訂近期和遠期康復(fù)目標，制定康復(fù)治療計劃 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 三級醫(yī)師查房 □ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項目 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 相關(guān)科室會診 □ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查 □ 康復(fù)訓(xùn)練

重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 運動療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時醫(yī)囑：

□ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 運動療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復(fù)評定 □ 依據(jù)病情需要下達 長期醫(yī)囑：

□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī) □ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 □ 基礎(chǔ)疾病用藥 □ 其他用藥依據(jù)病情下達 運動療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫(yī)囑：

□ 復(fù)查異?；?□ 必要的輔助檢查 □ 依據(jù)病情需要下達 主要 護理 工作 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執(zhí)行醫(yī)囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護士簽名

醫(yī)師簽名

時間 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天（出院前日）

住院 21-28 天（出院日）

主 要 診 療 工 作 □ 三級醫(yī)師查房 □ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 □ 康復(fù)訓(xùn)練 □ 完成中期康復(fù)評定 □ 三級醫(yī)師查房 □...

第五篇：2011質(zhì)控中心工作總結(jié)

2011質(zhì)控中心工作總結(jié)

嶄新的2012年的鐘聲即將敲響，回顧這一年來的工作歷程，宣達集團的經(jīng)營理念，指導(dǎo)思想都深深地感染了我們，質(zhì)控中心在2011年里忙碌而充實，我們積極探索好的質(zhì)量管理方法，通過監(jiān)督檢查，不斷地發(fā)現(xiàn)問題，不斷地解決問題，對公司的產(chǎn)品質(zhì)量提升起到了積極的作用，2011年對于宣達集團來說是不平凡的一年，集團公司進行了各方面的改革，同時也經(jīng)受了全球危機帶來的強烈沖擊，今年以來，在公司葉董事長的的直接領(lǐng)導(dǎo)下、在集團及各分公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和指導(dǎo)下，在全體員工的大力支持下，質(zhì)控中心順利完成了2011的各項工作任務(wù)，現(xiàn)將質(zhì)控中心一年以來的工作情況總結(jié)如下，請大家批評指正，謝謝！

一、完成的主要工作任務(wù)1、2011年在全體員工的共同努力下，質(zhì)控中心在1月份通過了TS換證審核并取得了TS證書，4月初順利通過了“三合一”管理體系的監(jiān)督審核，5月份通過了挪威船級社的PED/CE 監(jiān)督審核，8月份通過了中國船級社ISO9001管理體系認證，12月份順利通過了電能產(chǎn)品認證（PCCC認證）的換證審核。

2、加大了對產(chǎn)品認證力度，對公司質(zhì)量管理體系作了進一步的修改和完善，有力促進了管理體系持續(xù)有效運行，各種認證證書的取得為公司拓展新的業(yè)務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

3、通過和各分公司的仔細探討，完善了集團公司質(zhì)量控制流程并得到了較好的實施和有效運行，進一步規(guī)范了質(zhì)控中心員工的工作流程，制定并完善了適合于本部門員工的管理制度，積極推行規(guī)范化、標準化的管理理念，收到了較好的效果。

4、堅持召開晨會，不斷地總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防止類似質(zhì)量問題重復(fù)發(fā)生，認真

貫徹公司規(guī)章制度，不斷提高工作效率，增強部門工作人員的責(zé)任心和質(zhì)量意識。

5、加強了對質(zhì)控中心員工的培訓(xùn)力度和隊伍的建設(shè)，完善質(zhì)量控制流程，加強了

與各部門和各分公司的溝通協(xié)調(diào)，積極運用各種檢測手段，全力以赴把好產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)。

二、質(zhì)量目標完成情況及質(zhì)量問題反饋情況

1）質(zhì)量目標完成情況

通過質(zhì)控中心全體工作人員的共同努力，在日常工作中，嚴格按照“工作按流程、判定按標準、按圖紙、按工藝、檢驗有記錄、數(shù)據(jù)有統(tǒng)計”的工作模式，通過對各分公司和外購廠家所供產(chǎn)品的檢驗數(shù)據(jù)和顧客反饋的產(chǎn)品質(zhì)量問題情況的不完全統(tǒng)計：2011年1-12月份出廠產(chǎn)品平均合格率為98.45%。較去年提高了0.35個百分點。質(zhì)量指標達到并超過2011制定的質(zhì)量目標。

2）顧客質(zhì)量問題反饋情況

2011共接到顧客質(zhì)量問題反饋69 起，環(huán)比去年下降8%，其中屬于產(chǎn)品本身質(zhì)量問題的34起，占總反饋的49.27%，用戶安裝、使用不當引起的問題反饋共18起，占總反饋的26.10%，包裝、運輸引起產(chǎn)品問題反饋9起，占總反饋的13.04%，產(chǎn)品已過質(zhì)保期的問題反饋有8起，占總反饋的11.60%。質(zhì)量問題反饋涉及到問題產(chǎn)品242臺，其中襯里閥門48臺，占總問題產(chǎn)品的19.83%，外協(xié)（含美標、耐森、質(zhì)

一、特泵供貨）閥門177臺，占總問題產(chǎn)品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占總問題產(chǎn)品的3.72%，驅(qū)動裝置（電裝、氣裝、蝸輪箱）8臺，占總問題產(chǎn)品的3.3%，從用戶所反饋的質(zhì)量問題分析，充分反應(yīng)出外協(xié)閥門廠家和我公司改制后各分公司在質(zhì)量控制和質(zhì)量檢驗方面的不足。

三、各分公司在產(chǎn)品質(zhì)量方面存在的主要問題：

1、防腐設(shè)備公司

截至11月底，設(shè)備公司一共送檢了2867管件、37套分酸器、5個罐，其中不合格數(shù)為386件，平均合格率86.53%，存在的問題有：

1）部分員工的質(zhì)量意識不強，對新材料的焊接工藝不熟悉，特別是新入廠的焊工，焊接設(shè)備產(chǎn)品外觀質(zhì)量差，特別是分酸器以及一些鋼襯鋼產(chǎn)品和XDS-8的焊接管件及其配件。

2）焊縫外觀質(zhì)量較差，后請了幾個氬弧焊的技術(shù)工，在氬弧焊的焊縫外觀質(zhì)量大大提升，但是普焊質(zhì)量依舊比較差。

3）襯里管件及管配件襯好后保護措施做的不夠，油漆質(zhì)量較差，產(chǎn)品標識不規(guī)范，以及等鋼襯F4的罐漏鐵后修補技術(shù)不成熟，用了不到一個月就出現(xiàn)漏。

4）鋼襯鋼產(chǎn)品技術(shù)條件很不成熟，初步統(tǒng)計2011鋼襯鋼到目前為止數(shù)量為393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十幾次才會勉強合格，而且焊縫質(zhì)量及密封面外觀較差。

5）由于設(shè)備公司相關(guān)人員不重視產(chǎn)品質(zhì)量和產(chǎn)品的包裝質(zhì)量，違反質(zhì)量原則，過分地考慮降低產(chǎn)品成本、過分地追求利潤，產(chǎn)品運到用戶手里經(jīng)驗收后就會提出不少的質(zhì)量問題，經(jīng)過調(diào)換相關(guān)負責(zé)人后，產(chǎn)品質(zhì)量得到了重視，人員得到管理，起草了相關(guān)的產(chǎn)品包裝標準并有效實施，產(chǎn)品質(zhì)量和產(chǎn)品的包裝質(zhì)量經(jīng)整改后得到了大大的提升。

2、襯里閥門公司、耐森蝶閥、質(zhì)一公司、特種泵閥、美標公司

2011年1-12月各分公司的最終產(chǎn)品一次檢驗的平均合格率：質(zhì)一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美標公司：73.7%，襯里公司：87.4%，特種泵閥：74.15%，設(shè)備公司：86.53%（數(shù)據(jù)由各分公司質(zhì)量負責(zé)人提供）。從各分公司交付給總公司的產(chǎn)品質(zhì)量抽檢情況來看，產(chǎn)品的主要質(zhì)量問題有：部分產(chǎn)品外觀質(zhì)量都不達標，少數(shù)閥門的結(jié)構(gòu)長度、壁厚、法蘭連接尺寸不符合標準要求。以上五個公司都是獨立運行的公司，質(zhì)控中心檢驗員沒有參與到他們的質(zhì)量控制過程中，有些分公司雖有檢驗人員，但沒有質(zhì)量管理機構(gòu)，有些有質(zhì)量管理機構(gòu)，但未能完全履行部門職

責(zé)，各分公司的檢驗人員對各自公司的質(zhì)量控制不是十分嚴格，缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制程序，檢驗員對產(chǎn)品檢驗標準和檢驗的規(guī)范性文件學(xué)習(xí)不夠，質(zhì)量意識不強，原則性不強。

3、外購閥門存在的主要問題有：

2011年1-12月份，檢驗員共檢驗外購閥門和管配件共17308臺，其中不合格產(chǎn)品數(shù)量為1542臺，一次檢驗平均合格率為91.1%，外購閥門和管配件產(chǎn)品的質(zhì)量問題主要有：閥門材質(zhì)、結(jié)構(gòu)長度、壁厚、閥桿最小直徑、法蘭厚度、法蘭連接尺寸、管件及管配件的襯里厚度、產(chǎn)品外觀質(zhì)量不達標等，其中產(chǎn)品質(zhì)量問題較多的供方有：環(huán)球集團閥門分廠、深宇閥門廠、東信閥門廠、四方閥門廠。

四、本部門在工作中存在的不足

1、由于公司今年的業(yè)務(wù)量較去年大幅長，產(chǎn)品種類很多、數(shù)量大，交貨期緊，配備的檢驗人員不夠，檢驗人員的工作量較大，所以在檢驗過程中出現(xiàn)對產(chǎn)品檢驗不到位、檢驗不嚴格、漏檢的情況時有發(fā)生。

2、質(zhì)控中心質(zhì)量控制機制雖然得以建立，但仍需進一步完善，少數(shù)檢驗員對本部門下達的要求不能完全貫徹到實際工作中去，出現(xiàn)問題時找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失誤的教訓(xùn)。

3、檢驗員的技能、業(yè)務(wù)水平、處理問題的能力有待進一步的提高和加強，少數(shù)檢驗人員在檢驗和處理質(zhì)量問題過程中原則性不強，在遇到外界阻力及別人不配合時，不能恰當?shù)靥幚砗迷跈z驗過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題。

展望新的一年，我們將不斷地提高自己，為各分公司的生產(chǎn)和質(zhì)量做好指導(dǎo)工作，開展質(zhì)量意識教育以及技能培訓(xùn)工作，繼續(xù)制定和完善公司質(zhì)量管理體系文件，按照制定的部門目標和計劃，腳踏實地的完成各項工作任務(wù)；不斷地學(xué)習(xí)新的標準、規(guī)范、先進的管理方法和管理經(jīng)驗，堅持以ISO9000質(zhì)量管理體系為指導(dǎo)，不斷改進和完善公司質(zhì)量管理體系，繼續(xù)加強與各分公司和各部門間的溝通與合作，促進相互了解與協(xié)調(diào)發(fā)展。在新的一年里，質(zhì)控中心全體員工將繼承以往積極向上的工作熱情和團隊合作精神，為了來年質(zhì)量目標能得到很好的實現(xiàn)，我們已經(jīng)做好了迎接新挑戰(zhàn)的準備。我們作為公司質(zhì)量主管部門，把好公司產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)是是我們義不容辭的責(zé)任，也是我們的義務(wù)，產(chǎn)品質(zhì)量是企業(yè)文化的重要組成部分，我們有責(zé)任有義務(wù)把產(chǎn)品質(zhì)量控制好，為公司的發(fā)展貢獻我們應(yīng)有的力量。

最后，在春節(jié)來臨之際，祝大家身體健康，合家幸福！

宣達實業(yè)集團質(zhì)控中心

2011年12月29日