第一篇：醫(yī)療費用審核年度工作總結(jié)

2014年新農(nóng)合意外傷害醫(yī)療費用審核報告

一、基金使用情況

2014年度，參合人數(shù)為272.59萬，按照每人每年19.5元的標準，共計收入新農(nóng)合意外傷害醫(yī)療保險費5315.48萬元。截至2014年12月31日，全市新農(nóng)合意外傷害認定共12229件。新農(nóng)合補償基金應補償6456.81萬元，其中市內(nèi)案件進入醫(yī)療費用審核不合理費用為446.44萬元，實際新農(nóng)合補償費用為6010.27萬元。部分2014年度市外就醫(yī)案件未進入認定審核報銷。全年預計新農(nóng)合意外傷害補償基金將達6300萬元?；鸪ьA計980萬左右，補償率將達119%。

二、醫(yī)療費用審核的運行及意義

我司通過對2013年基金使用情況的分析，決定在2014年度通過醫(yī)療費用審核來保障新農(nóng)合合作醫(yī)療基金安全。我司組織醫(yī)學專業(yè)人員作為醫(yī)療費用審核小組，派發(fā)泉州學習相關(guān)醫(yī)療費用審核細則，邀請人保系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療審核人員、聘請莆田學院附屬醫(yī)院、莆田市第一醫(yī)院有關(guān)專家對病歷樣本進行審核，對全市36家定點醫(yī)療機構(gòu)進行關(guān)于醫(yī)療費用審核過程中存在的問題走訪座談。通過醫(yī)療費用審核，有利于保障新農(nóng)合合作醫(yī)療基金安全，有利于促進定點醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展，確保參合農(nóng)民的切身利益。

三、醫(yī)療費用審核內(nèi)容

1、對定點醫(yī)療機構(gòu)的審核：定點醫(yī)療機構(gòu)資格；住院標準；治療方案；合理用藥；收費標準；診療與藥品補償范圍；起付線和補償比例；對照核對相關(guān)目錄自費藥品、自費檢查、自付治療項目。

2、對參合農(nóng)民的審核：是否有要求不必要特殊檢查（如一些高新檢查項目）；是否選擇超標準的醫(yī)療服務項目和治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無病拿藥、虛掛住院、是否借癥就醫(yī)、冒名就診。

四、定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核資料及要求

1、對照醫(yī)院的報表和系統(tǒng)是否一致。

2、病例：書寫是否符合規(guī)定；是否超用藥目錄（醫(yī)囑），清單計價是否合理；病歷與患者是否一致；病歷是否符合出入院標準；住院天數(shù)情況，是否有分段住院；費用是否與結(jié)算單一致；病情診斷與治療是否一致。

3、費用清單：與患者是否一致、與病歷是否一致、與醫(yī)囑是否一致。

4、化驗單：書寫是否規(guī)范、與患者是否一致、與病歷是否一致、化驗單是否合理。

5、處方：書寫是否規(guī)范、是否超用藥目錄、計價是否合理、用藥是否合理、是否分解處方。

6、出院小結(jié)：入院標準與出院標準是否符合相關(guān)規(guī)定，是否符合規(guī)范。

7、特殊高值耗材：單據(jù)編碼與項目編碼是否一致、與病歷是否一致；價格是否合理。

五、醫(yī)療費用審核依據(jù)

各醫(yī)療定點機構(gòu)應當根據(jù)國家及地市發(fā)布的文件 如：《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號、《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《福建省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2012版)》、《2013年福建省醫(yī)療服務價格》、《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《莆田市關(guān)于進一步加強新農(nóng)合住院管理的通知 》等相關(guān)規(guī)定，遵循有關(guān)臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診斷指南和藥品說明書等，對合理使用藥物和醫(yī)院醫(yī)療服務價格系統(tǒng)進行審核。

六、醫(yī)療費用審核問題

我司對新農(nóng)合意外傷害的醫(yī)療費用進行審核，普遍出現(xiàn)以下問題：

1、不合理用藥：在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，個別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務的特殊性，個別存在藥品回扣問題。未嚴格按照相關(guān)規(guī)定文件執(zhí)行，存在抗生素使用不合理；限制性藥品患者體現(xiàn)傷情未達到使用標準；在使用輔助藥品的時候沒有嚴格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局所頒布的藥品說明書。

1.1、不合理使用抗生素

抗生素出現(xiàn)的常見問題有超時間、超代數(shù)使用，沒有適應癥采用聯(lián)合用藥。例如，一些縣級以下的醫(yī)療機構(gòu)，頭孢呋辛鈉為二代抗菌藥，病歷體現(xiàn)為I類清潔切口，根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號規(guī)定“術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時?！贬t(yī)囑體現(xiàn)使用時間為5天，出現(xiàn)超時間違規(guī)使用；頭孢噻肟鈉屬于三代抗菌藥，根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號規(guī)定一般骨科手術(shù)預防用藥為第一代頭孢菌素，應用人工植入物的骨科手術(shù)預防用藥為第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松，出現(xiàn)超代數(shù)違規(guī)使用?？肆置顾睾皖^孢西丁鈉的聯(lián)合使用，病例體現(xiàn)患者傷情為手指壓砸傷、II類清潔-污染切口。根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。病歷體現(xiàn)患者傷情未達到聯(lián)合使用抗生素原則。

1.2、不合理使用限制性用藥

根據(jù)《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》規(guī)定：如：小牛血去蛋白提取物限腦部血液循環(huán)障礙性疾病引起的神經(jīng)功能缺損及放療引起的粘膜損傷、脂溶性維生素II限配合腸外營養(yǎng)用、骨瓜提取物限重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內(nèi)使用及風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎等藥品屬于限制性藥品項目。如：九五醫(yī)院多數(shù)外傷住院病人使用骨瓜提取物；卓氏中醫(yī)正骨醫(yī)院每一個外傷住院病人均使用鹿瓜多肽、小牛血去蛋白提取物，最低年齡達2歲。

1.3、不合理使用輔助用藥

多數(shù)輔助用藥的使用出現(xiàn)未遵循藥品說明書和臨床應用指導原則。如：谷紅：根據(jù)藥品說明書此藥用于治療腦血管疾病如腦供血不足、腦血栓、腦栓塞及腦出血恢復期；肝病、神經(jīng)外科手術(shù)等引起的意識功能低下；智力減退、記憶力障礙等，還可用于治療冠心病、脈管炎等，但武警8710部隊醫(yī)院使用的依據(jù)為按照患者心電圖顯示部分導聯(lián)ST段導聯(lián)改變，這個只是說明冠心病的可能性較大，該醫(yī)院未進一步檢查就采用谷紅來治療“冠心病”，并且出院未有明確相關(guān)診斷。破傷風免疫球蛋白：盛興醫(yī)院每一個外傷住院病人均使用破傷風人免疫球蛋白，根據(jù)藥品說明書和新農(nóng)合基本醫(yī)療規(guī)定，首選TAT，使用破傷風人免疫球蛋白的，須有TAT過敏依據(jù)。

2.過度服務檢查項目

多數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)師開具的檢查項目未符合傷情需要。如秀嶼區(qū)醫(yī)院多數(shù)醫(yī)生將心臟彩超、總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、癌胚抗原測定、甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、單臟器B超檢查、甲狀腺五項等項目列為常規(guī)檢查；荔城區(qū)醫(yī)院、九五醫(yī)院對多數(shù)住院病人開具乙型肝炎五項（定量）檢查方法收費為112.5元/次，常規(guī)乙型肝炎五項（定性）檢查方法收費22.5元/次，兩種檢查方法不同差額為90元/次。

3.不合理物價

通過對定點醫(yī)療醫(yī)院的費用清單的審核，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)均存在醫(yī)療物價收費不合理。

3.1手術(shù)項目費用不合理：如：武警8710部隊醫(yī)院、仙游城東醫(yī)院、仙游榜頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、仙游度尾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院多數(shù)病人為單手指傷，病歷體現(xiàn)治療包含多項手術(shù)，根據(jù)《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務價格》規(guī)定：經(jīng)同一切口進行的兩種不同疾病的手術(shù)，其中另一手術(shù)按50%收取，屈伸指肌腱吻合術(shù)，第二根肌腱起計價為半價，但醫(yī)院均收全價，未參照上述規(guī)定收費。

3.2低值耗材的重復收費：根據(jù)《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務價格》規(guī)定：手術(shù)中所需的常規(guī)器械和低值醫(yī)用消耗品，（如一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）在定價時已列入手術(shù)成本因素中考慮，均不另行計價。如莆田人民醫(yī)院、莆田盛興醫(yī)院、武警8710部隊醫(yī)院、仙游縣榜頭中心衛(wèi)生院、仙游縣度尾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對項目：紗布、敷料、石膏繃帶、輸液貼、無菌敷貼、PE薄膜手套、滅菌手套、粘貼手術(shù)巾等低值耗材另行收費。

3.3醫(yī)囑體現(xiàn)項目數(shù)量與費用清單收費項目數(shù)量少：如莆田學院附屬醫(yī)院、莆田盛興醫(yī)院對中心吸氧項目收費，均按小時收費。根據(jù)《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務價格》規(guī)定：中心吸氧：按63元/天和按3.6元/小時兩種計價方式。應根據(jù)醫(yī)囑體現(xiàn)患者中心吸氧時間超過1天則按63元/天計價，多出小時按3.6元/小時計價。3.4醫(yī)療檢查項目收費不合理：根據(jù)《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務價格》規(guī)定：B型脲肽檢查為270元/次，九五醫(yī)院和武警8710部隊醫(yī)院對該項目收費分別為300元/次和340元/次；根據(jù)《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務價格》規(guī)定：數(shù)字化攝影（DR）計價為36元/次、膠片計價為27元/次。武警8710部隊醫(yī)院在數(shù)字化攝影（DR）加膠片收費為79元/次，每次多收費為16元。

3.5醫(yī)療護理項目收費不合理：根據(jù)《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務價格》規(guī)定：吸痰護理已包含在氣管切開護理中不應另行收費。3.6醫(yī)療康復項目收費不合理：根據(jù)莆田市新農(nóng)合報銷服務系統(tǒng)規(guī)定：日常生活能力評定、運動療法為限殘疾人使用項目，多家定點醫(yī)療機構(gòu)對該項目使用。3.7換藥項目未參照換藥標準：出現(xiàn)了單手指換藥用特大換藥。3.8床位費收費未遵循“計入不計出”的原則。

3.9非醫(yī)保項目套醫(yī)保項目：棉簽溫度傳感器（溫度計）、特殊消耗材料（一次性枕套）、氣墊床加收、陪伴費、備皮包、床單、鋁合金拐杖等非醫(yī)保項目進入新農(nóng)合報銷系統(tǒng)。

七、工作計劃與建議

2014年度通過醫(yī)療費用審核，各定點醫(yī)院的違規(guī)問題總體有所改善，不合理醫(yī)療費用已有所減少，但還是有存在一些問題有待解決，如武警8710醫(yī)院的谷紅注射液、卓氏正骨醫(yī)院的鹿瓜多肽和小牛血清、莆田市第一醫(yī)院的濾除白細胞血液套醫(yī)保等。

2015年度我司將通過電話回訪患者、醫(yī)院不定期現(xiàn)場巡查、病歷抽查等加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核。與新農(nóng)合行政部門和各醫(yī)療機構(gòu)做好溝通，及時進行費用審核，做好按月結(jié)算。

第二篇：醫(yī)療費用審核總結(jié)

2014年醫(yī)療費用審核工作總結(jié)

2014年是莆田新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害工作運行的第二年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架基本建立，政策制度逐漸完善，不合理醫(yī)療費用得到改善，蘊含著審核組的努力和貢獻。審核組的工作離不開領(lǐng)導的關(guān)心指導，離不開各科室的極力配合，離不開各定點醫(yī)療機構(gòu)的大力支持，更離不開審核科全體人員的共同努力！現(xiàn)總結(jié)如下：

一、醫(yī)療費用審核依據(jù)

1）2014年新農(nóng)合藥品報銷目錄庫

2）藥品說明書

3）衛(wèi)生部辦公廳 二〇〇九年三月二十三日下發(fā)的文件衛(wèi)生部38號文件[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號]

4）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號文件

5）臨床診療指南

6）莆田市醫(yī)療服務價格目錄庫

二、醫(yī)療費用審核過程中主要存在問題

1）對新農(nóng)合目錄庫中標注的各類限制使用藥物，沒有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查依據(jù)以及臨床診斷依據(jù)。如鹿瓜多肽、脂溶性維生素Ⅱ等。

2）沒有相關(guān)臨床診斷依據(jù)的超說明書使用藥物。如丹參多酚酸鹽、參芎葡萄糖注射液等。

3）禁忌藥品的使用。如診斷有高血壓的患者使用氟比洛芬酯、聚明膠肽，等等。4）國家基本藥物的使用率過低。如盛興醫(yī)院使用破傷風人免疫球蛋白，適用于TAT過敏的患者，此藥違反基本醫(yī)療原則。

5）抗生素使用不規(guī)范，未根據(jù)[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)規(guī)定實行。超時間、超代用，如藥頭孢呋辛鈉、氟氯西林鈉等。

6）過度服務：心臟彩超、總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、癌胚抗原測定、甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、單臟器B超檢查、甲狀腺五項等已成為常規(guī)檢查項目。

7）超莆田市醫(yī)療服務價格目錄庫收費。如九五醫(yī)院B型鈉尿肽（BNP）測定：莆田市醫(yī)療服務價格是270元/次，醫(yī)院收300元/次，多收30元/次；8710部隊醫(yī)院數(shù)字化攝影：莆田市醫(yī)療服務價格是36元/次，醫(yī)院收52元/次，多收16元/次；吸氧：根據(jù)莆田醫(yī)療服務價格目錄庫規(guī)定，持續(xù)吸氧按63元/日，間斷吸氧按3.6元/小時，未按規(guī)定收費；床位費：只計入不計出，清單多收費，沒有按照莆田醫(yī)療服務價格規(guī)定的收費；等等。

8）預防應激性出血用藥時間過長：如蘭索拉唑、奧美拉唑等。

9）未實行國家基本檢查項目，使用高價位的檢查項目。如九五乙肝兩對半（做定性檢查（22.5元/次），做定量檢查（112.5元/次），該項目檢查費用增加90元/次。

10）非醫(yī)保套醫(yī)保。如莆田市第一醫(yī)院的濾除白細胞血液，仙游縣醫(yī)院的鋁合金拐杖，等等。

11）對莆田市醫(yī)療服務價格目錄庫限制使用項目沒有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查依據(jù)以及臨床診斷依據(jù)，如運動療法、日常生活能力評定限殘疾人使用等。

12）手術(shù)、麻醉費用收取不合理，對同一切口進行的兩種不同疾病的手術(shù)，其中另一手術(shù)按50%收取的未按規(guī)定收費。同時進行兩種麻醉時，主要麻醉按全價收，輔助麻醉按50%收，輔助麻醉未按半價收費。

13）清單收費與醫(yī)囑不符，X光片、氦氖(He-Ne)激光照射治療等超醫(yī)囑收費。14）分解收費：手術(shù)中所需的常規(guī)器械和低值醫(yī)用消耗品，（如一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）在定價時已列入手術(shù)成本因素中考慮，均不另行計價。醫(yī)院在紗布塊，無菌敷貼，手術(shù)薄膜，手術(shù)巾，傷口敷料等上再次收費。

15）對莆田市醫(yī)療服務價格目錄庫限制性耗材的未按規(guī)定收費。如一次性材料，其他特殊材料，創(chuàng)面用材料，濾除白細胞輸血器。貼片材料，一次性特殊消耗材料，一次性電極等。

16）重復收費：如吸痰護理包含在氣管切開護理中，不應另行收費。

17）入院指征把握不嚴，住院率偏高。少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對患者進行小病大養(yǎng)住院。加上少數(shù)農(nóng)民意識不強，主動要求住院，我市住院率均呈上升態(tài)勢，次均費用增長過快，雖然經(jīng)過審核組的努力，已有所改善，但還是呈上升趨勢。

18）各地騙保等惡性案件時有發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、住院亂收費等現(xiàn)象。

三、醫(yī)療費用審核工作的思考與建議

2015年莆田新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行藥品零差價，住院補償方式有了較大改動。致使我司的審核工作又有了新局面。所以審核模式應與時俱進，隨著莆田新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的不斷規(guī)范、完善、改革，審核工作的思想、理念和方式也要不斷更新，審核的重點也要發(fā)生改變。

1）提高國家基藥物及省增補藥品的備藥率和使用率。加大國家基本藥物的備藥率，提高基本藥用的使用，盡量做到首選國家基本藥物或省增補藥品的用藥原則，避免出現(xiàn)濫用中成藥、輔助性、支持性及營養(yǎng)藥品。使用滋補性中成藥使用不要超過常規(guī)劑量，也不要做為調(diào)整體質(zhì)長期使用。

2）對新農(nóng)合目錄庫中標注的各類限制使用藥物，應有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查依據(jù)以及臨床診斷依據(jù)。

3）抗菌藥物應嚴格按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)規(guī)定實行。

4）嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，避免出現(xiàn)將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗或過度檢查，同時也不要將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。

5）進行定點醫(yī)院不定期抽查病歷，把握入院指征，套醫(yī)保等現(xiàn)象。

6）加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點管理，優(yōu)質(zhì)高效服務，重點把好“四關(guān)”。一是把好定點關(guān)，健全準入與退出機制。加強競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu),對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務行為。防止亂收費等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務關(guān)，及時報銷各類費用。以病人為中心，積極為病人服務，優(yōu)質(zhì)高效，文明辦公。

第三篇：醫(yī)療費用審核鑒定申請書

鑒定申請書

申請人：費禮，男，漢族，1964年11月14日出生，住所地宣城市宣州區(qū)楊柳鎮(zhèn)雙樂村元灣組25號。

被申請人：談維明，男，漢族，1962年3月1日出生，住所地安徽省宣城市宣州區(qū)楊柳鎮(zhèn)新龍村談三組29號。申請事項：

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定；

2、被申請人涉案醫(yī)療費用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費用鑒定。

事實與理由：

被申請人談維明訴申請人費禮道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費關(guān)聯(lián)性審查）。

請予準許。

此致

宣城市宣州區(qū)人民法院

申請人：

二〇一一年十二月五日

第四篇：醫(yī)療費用審核報銷須知

醫(yī)療費用審核報銷須知

一、市外就醫(yī)須知

1、被長期派駐市外的深圳戶籍在職員工、退休后在市外定居人員（一年以上），應在當?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費用前，事先向參保屬地社會保險基金管理局醫(yī)保部門辦理異地工作（定居）登記手續(xù)。

2、出國、赴港、澳、臺地區(qū)公干或探親期間所發(fā)生的急病住院費用，按本市市級醫(yī)院償付標準報銷，門診和購藥費用不予報銷。辦理報銷時，還需提供單位證明，出國護照、簽證，港澳臺地區(qū)特別通行證和出院結(jié)算時銀行匯率。

3、市外轉(zhuǎn)診應事先向本市三級醫(yī)院、市級專科醫(yī)院或市社會保險機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

二、市外現(xiàn)金報銷需準備材料

（一）門診個人賬戶及超支報銷

1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發(fā)票（驗原件，收復印件）

3、門診病歷本、費用清單、相關(guān)檢查單及化驗單（驗原件，收復印件）

4、本人本市銀行存折或卡（限中行、農(nóng)行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

（二）住院費用報銷

1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發(fā)票（驗原件，收復印件

3、費用明細清單（要匯總清單、不收每日清單）（收原件）

4、疾病診斷證明書（收原件）

5、加蓋醫(yī)院公章的住院病歷（到醫(yī)院病案室復印，包括出院記錄、入院記錄（或住院志）、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單（長期和臨時）、檢查報告單）（收復印件）

6、單位證明（出差或休假證明）（收原件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農(nóng)行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

8、常住內(nèi)地證明（已辦理常住內(nèi)地的參保人提供）（驗原件，收復印件）

三、市內(nèi)住院期間院外治療、檢查費用報銷

11、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發(fā)票（驗原件，收復印件）

3、費用明細清單（收原件）

4、出院小結(jié)（驗原件，收復印件）

5、院外檢查治療審核報告申請單（收原件）

6、檢查報告單（驗原件，收復印件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農(nóng)行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

注：到住院的醫(yī)院所屬社會保險基金管理局的醫(yī)保部門報銷

四、報銷時效

參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用需要辦理報銷的，應當自發(fā)生之日起（住院費用自出院之日）起12個月內(nèi)持有關(guān)資料到參保屬地社會保險基金管理局醫(yī)保部門辦理，逾期不予報銷。

門診超支報銷時間為每年7月1日至次年的6月30日。發(fā)票的時間期限為上一年的7月1日至當年的6月30日。提前或逾期不予辦理。

第五篇：醫(yī)療費用審核鑒定申請書

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醫(yī)療費用審核鑒定申請書

醫(yī)療費用審核鑒定申請書

申請人：中國XX財產(chǎn)保險股份有限公司

負責人：，職務：

所在地：

因原告訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，依據(jù)《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條、《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》、《機動車交通事故責任強制保險條款》第十九條、第二十一條及《機動車第三者責任保險條款》第二十五條第二款之規(guī)定，對于本案受害人的醫(yī)療費保險賠償，申請人僅按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案受害人的醫(yī)療費按照保險合同約定進行醫(yī)保范圍用藥鑒定（含醫(yī)療費關(guān)聯(lián)性審查）。

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請予準許。

此致

人民法院

申請人：中國XX財產(chǎn)保險股份有限公司

特別授權(quán)委托代理人：

二○ 年月日

【附相關(guān)保險條款】：

《機動車交通事故責任強制保險條款》

（中保協(xié)條款[2006]1號）

第十九條保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據(jù)國務院衛(wèi)生主

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管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在交強險的責任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。

第二十一條被保險機動車發(fā)生涉及受害人受傷的交通事故，因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實。對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付。

《機動車第三者責任保險條款》

（中保協(xié)條款[2007]1號）

第二十五條第二款保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號）

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第二篇：道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認定

第三條：在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥核使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標準，在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。

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