第一篇：15賀州放射治療督查小結(jié)

賀州放射治療安全與質(zhì)量保證督查小結(jié)

根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于開展放射治療安全與質(zhì)量保證督查的通知》（桂衛(wèi)監(jiān)督發(fā)[2015]16號）精神，8月26日對市人民醫(yī)院放射治療安全與質(zhì)量控制工作進行了督查，情況如下：

一、取得的成績。一是我市放射治療項目僅有市人民醫(yī)院一臺直線加速器，該院開展放射治療業(yè)務(wù)時間不長，項目經(jīng)過許可審查，機房建設(shè)、警示標志、系統(tǒng)連鎖、固定式劑量報警裝置、影像監(jiān)控、對講裝置、個人劑量報警等安全裝置均符合要求并正常運轉(zhuǎn)。二是該項目2010年按法定程序取得《放射診療許可證》，目前放射工作人員9人，均取得《放射工作人員證》，其中中級以上專業(yè)技術(shù)資格的放射腫瘤醫(yī)師2人，放射治療醫(yī)師2人，放射治療技師2人，物理師2人，設(shè)備維護人員1人并取得相關(guān)專業(yè)上崗證書。三是初步建立放射治療安全與質(zhì)量保證與體系，建立有放射治療各項安全、質(zhì)量保證與控制制度，建立有各種設(shè)備操作規(guī)程、崗位責任制、應(yīng)急處理預(yù)案等，并按規(guī)定進行放射工作人員培訓(xùn)，建立健康檔案及個人劑量監(jiān)測檔案。四是注重保證放射治療質(zhì)量，按規(guī)定對設(shè)備進行日檢、月檢、年檢，保證放射治療定位準確和計量精確，并做好記錄存檔。

二、存在的不足。從事放射治療業(yè)務(wù)時間短，人員整體素質(zhì)有待提高；質(zhì)量保證與控制設(shè)備有待加強，特別是等中心檢測設(shè)備、CT模擬定位設(shè)備、計量掃描裝置等需要完善。

三、工作建議。一是加強工作人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)；二是加強日常監(jiān)管，依法依規(guī)督促落實各項規(guī)章制度。2015、8、31

第二篇：放射治療崗位職責

放射治療崗位職責

放射治療崗位職責

一、放射治療技術(shù)人員守則

二、放射治療醫(yī)師工作職責

三、放射物理師工作職責

四、放療主管技師工作職責

五、放療技師工作職責

六、技師長工作職則

七、放療技士工作職責

八、CT模擬定位室主管技師工作職責

九、CT模擬定位室技師工作職責

十、CT模擬定位室技士工作職責

十一、CT模擬定位室護士工作職責-

十二、體模室主管技師工作職責

十三、體模室技師工作職責

十四、體模室技士工作職責

一、放射治療技術(shù)人員守則

（一）放療技術(shù)人員必須全心全意為病員服務(wù)、嚴肅認真、忠于職守、熱忱、和藹關(guān)心病員、講究醫(yī)德、特別做到單人工作時的“慎獨”精神。

（二）努力學(xué)習業(yè)務(wù)技術(shù)、嚴守操作規(guī)程、愛護病人、注意安全、關(guān)心愛護設(shè)備。

（三）每日開機前常規(guī)檢查工作環(huán)境及儀器設(shè)備情況。如有任何異常，應(yīng)立即向科室領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員匯報。

（四）病人治療時嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，集中精力、對投照體位、劑量、角度照射、輪照順序等認真查對，開機后嚴禁離崗或做其他事情、通過監(jiān)視器密切觀察病員情況、嚴防移位。

（五）對待新病人或治療方法有變動時，一定向病員交代清楚治療注意事項及要求、交代要耐心、清楚、對病人提出的問題，回答仔細、態(tài)度和藹。

（六）治療標志不明時，必須提醒病員找醫(yī)生標明作治療。如有疑問及時找醫(yī)生聯(lián)系，技術(shù)人員不能擅自修改治療計劃。

（七）認真作好病員治療前及門診結(jié)束病員登記工作。

（八）遵紀守法，認真核算治療費用，不準亂收費。

二、放射治療醫(yī)師工作職責

（一）放射治療醫(yī)師必須具備職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，大型放療儀器設(shè)備上崗證，放療專業(yè)衛(wèi)生防護合格證。

（二）放射治療醫(yī)師必須每天佩戴劑量檢測儀，參加每年一次放療體檢，體檢結(jié)果正常。

（三）放射治療醫(yī)師必須循證放射腫瘤學(xué)，循證醫(yī)學(xué)，負責、明確、明智、應(yīng)用臨床證據(jù)為每一個病人服務(wù)。

（四）放射治療醫(yī)師對待病人要求耐心熱情，認真負責，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，積極配合主任搞好工作，遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不擅離工作崗位。

（五）積極了解國內(nèi)外放療技術(shù)的新進展和動態(tài)，配合有關(guān)人員開展放療新課題的研究。

（六）放射治療醫(yī)師必須親自詢問病史、檢查病人、申請所需X線、CT等影像檢查，化驗、病理活檢。

（七）新病人入院資料完善后和放射科主任讀片，參與由住院醫(yī)師匯報病史，全科討論臨床分期，分根治性、姑息性等，討論治療原則、矛盾焦點、治療中可能出現(xiàn)并發(fā)癥及處理。

（八）每個病人放療前放射治療醫(yī)師必須與家屬談話，簽字確認。

（九）每天查房，查看患者定位線。每二周一次模擬定位復(fù)查照射野。

（十）每周記錄放射治療劑量一次，疊加劑量。

（十一）放射治療結(jié)束，放射治療醫(yī)師必須做好放療小結(jié)、總結(jié)、影像小結(jié)、臨床癥狀評估。對預(yù)后作推斷，定期隨訪病人。

三、放射物理師工作職責

（一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負責腫瘤放射治療的具體工作，參加并通過全國物理師上崗證資格考試，獲得上崗證。

（二）具有較好的外語和計算機基礎(chǔ)，對解剖學(xué)、放射生物學(xué)、核醫(yī)學(xué)及影像診斷學(xué)有一定了解。

（三）充分了解和掌握各種放療設(shè)備的基本性能、物理特點和在放療中的作用，協(xié)助醫(yī)師針對臨床具體情況選擇機型并按放療原則確定治療技術(shù)，獨立操作并指導(dǎo)他人正確操作和熟練應(yīng)用。

（四）了解并掌握各類輻射測量手段，主要是電離室、熱釋光、半導(dǎo)體、膠片計量學(xué)方法，在新設(shè)備安裝驗收后，按規(guī)程準確刻度劑量及用三維水箱或體膜測量各種必要的臨床數(shù)據(jù)，能借助人形體膜或患者自身實測臨床劑量。

（五）熟悉治療計劃系統(tǒng)操作，能指導(dǎo)或監(jiān)督物理技術(shù)員設(shè)計常規(guī)計劃并建立和完善特殊治療劑量學(xué)方法。

（六）與醫(yī)師一起建立并不斷完善臨床劑量學(xué)步驟，使患者治療前的全部準備工作和實施過程有條不紊，各環(huán)節(jié)配合默契。

（七）放射治療技術(shù)質(zhì)量保證（QA）和質(zhì)量控制（QC）：每天在治療或給病人定位前，先檢查各治療機和定位機的常規(guī)幾何參數(shù)，如床、機架是否在“0”位、激光指示是否在機器等中心位置，抽查計劃單的輸入及射野擋塊、擺位等情況；

1、按照醫(yī)生的要求做位置驗證（如照驗證片）.2、加速器常規(guī)QA、QC；嚴格按加速器的QA標準和QC措施來執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報發(fā)現(xiàn)的問題。

3、機器維修或更換相關(guān)備件后，物理人員應(yīng)及時做QA、QC。

4、定期做治療附件的檢測，包括擺位輔助裝置和固定器、激光定位燈、源距離指示燈、線束修整裝置（楔形板、擋塊托架、射野擋塊、組織補償器和組織填塊等）。

5、進行治療計劃的劑量驗證。

6、做好TPS的常規(guī)質(zhì)量保證和質(zhì)量控制。

7、做好患者治療計劃的設(shè)計和監(jiān)督實施工作； ①計劃的登記、收費、傳輸、備份等工作。②醫(yī)生確認靶區(qū)提交計劃單后，2D計劃在當天完成，3D-CRT計劃應(yīng)在24小時內(nèi)設(shè)計完成；IMRT計劃應(yīng)在48小時內(nèi)設(shè)計完成。

③計劃設(shè)計按照《放射治療計劃的設(shè)計、實施規(guī)范》來執(zhí)行。④定期抽查治療計劃執(zhí)行情況。

8、根據(jù)設(shè)備購置完成放射治療設(shè)備的驗收及測試，治療機劑量學(xué)參數(shù)及相關(guān)修正因子的測量。

9、做好輻射防護安全預(yù)防、檢測和應(yīng)急處理，放療網(wǎng)絡(luò)安全的維護與管理工作。

10、不斷關(guān)注放療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，不斷更新知識層次和知識面，開展新治療技術(shù)，開展教學(xué)和科研，落實相關(guān)任務(wù)等。

四、放療主管技師工作職責

1.要了解國內(nèi)外放療技術(shù)的新進展和動態(tài)，積極配合有關(guān)人員開展放療新課題的研究。

2.要全面掌握放療技術(shù)各個相關(guān)專業(yè)，參加模擬定位、制定治療計劃及模室體模制作等工作，并能提出自己的見解。

3.協(xié)同各專業(yè)人員完成各項任務(wù)負責放療照射技術(shù)的質(zhì)量控制，檢查本班的計劃制定、擺位、記錄及機器操作情況，盡量消除來自各方面的差錯事故。

4.負責本組的醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的提高，組織和安排技師、技士的業(yè)務(wù)學(xué)習。

5.負責進修生的帶教工作，安排對進修生的講課、實習和考試。

五、放療技師工作職責

1.放療技師對于所使用的機器設(shè)備不但要正確熟練的使用，同時要了解機器的結(jié)構(gòu)和工作原理，以及按常規(guī)操作的重要性。要幫助技士正確的按操作規(guī)程使用機器，發(fā)生故障時及時向維修人員匯報。

2.在擺位治療中，要能解決一些疑難病人的擺位，并協(xié)助醫(yī)生制定治療計劃，核對醫(yī)生在射線能量、照射劑量、射野結(jié)構(gòu)以及楔形板的應(yīng)用是否正確。3.放療技師在治療工作中應(yīng)對放療技士的工作起到指導(dǎo)、幫助、檢查、監(jiān)督的作用。每周至少核對一次治療單劑量，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，如有較大差錯應(yīng)及時報告組長和主任。

4.負責新的照射技術(shù)的研究，并對新技術(shù)進行推廣和應(yīng)用。

5.在勞動紀律及服務(wù)態(tài)度上要做到為人師表，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，積極配合班組長搞好本組工作。

6.治療工作結(jié)束后，檢查機器及輔助設(shè)備，門窗、水、電關(guān)閉情況及安全、衛(wèi)生情況。

六、技師長工作職則

1、在放療室科主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下分管放療室的模室、定位、及擺位投照工作。

2、協(xié)助相關(guān)部門做好放療設(shè)備的維護保養(yǎng)、維修及質(zhì)控等工作。

3、要了解國內(nèi)外放療技術(shù)的新進展和動態(tài)，積極配合有關(guān)人員開展放療新課題的研究。

4、要全面掌握放療技術(shù)各個相關(guān)專業(yè)，參加模擬定位、制定治療計劃及模室體模制作等工作，并能提出自己的見解，協(xié)同各專業(yè)人員完成各項任務(wù)。

5、負責放療照射技術(shù)的質(zhì)量控制，檢查放療計劃制定、擺位、記錄及機器操作情況，盡量消除來自各方面的差錯事故。

6、負責醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的提高，組織和安排技師、技士的業(yè)務(wù)學(xué)習。

7、負責帶進修生的工作，安排對進修生的講課、實習和考試。

七、放療技士工作職責

1.了解所使用機器及輔助設(shè)備的性能和基本結(jié)構(gòu)，熟悉所使用的射線的性質(zhì)、特點以及工作條件和范圍，掌握正確操作機器的方法以保證機器的正常運轉(zhuǎn)。

2.工作中要嚴格按機器的操作規(guī)程進行，要愛護設(shè)備并定期保養(yǎng)，應(yīng)注意射線的安全防護，保證病人和工作人員的安全，嚴禁非使用人員開機操作。3.放療技士承擔每日放療病人的治療任務(wù)，在工作中應(yīng)認真負責，仔細核對治療單，正確無誤地執(zhí)行治療計劃，操作要準確，擺位要正確。

4.要認真填寫治療單，必須經(jīng)常核對劑量有無差錯，及時登記統(tǒng)計報表，字跡要工整、清晰、準確。

5.放療技士工作在臨床第一線，要樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。工作時必須穿工作服，做到端莊整潔。對病人態(tài)度要熱情和藹，遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不擅自脫離工作崗位。

6.治療室內(nèi)嚴禁吸煙，每天要打掃衛(wèi)生，每周徹底掃除一次，經(jīng)常保持治療室整潔。

7.一天治療工作全部結(jié)束后，要將機器及輔助設(shè)備（包括空調(diào)器、監(jiān)視器、擴大器等）按要求復(fù)位關(guān)閉，檢查門窗、水、電是否關(guān)好。

八、CT模擬定位室主管技師工作職責

1.了解國內(nèi)放射治療技術(shù)的新進展和動態(tài)，積極配合臨床醫(yī)生及相關(guān)人員開展放療新課題的研究。

2.全面掌握放射治療技術(shù)各相關(guān)專業(yè)知識，參加醫(yī)生對各種模擬定位技術(shù)的運用和探討，參與制定各種放射治療計劃，及模室體模的制作工作，提出自己的見解，加強放射治療各室的協(xié)作與溝通，保證放射治療計劃的準確無誤地進行。

3.參與放射治療質(zhì)量控制，檢查本室定位工作計劃的完成情況，盡量消除來自各方面的差錯事故。

4.負責定位室模擬定位的質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的提高。組織安排技師、技士的業(yè)務(wù)學(xué)習。

5.安排對進修生、學(xué)生的實習等工作。

九、CT模擬定位室技師工作職責

1.定位技師要正確熟練使用機器，同時要了解機器的結(jié)構(gòu)和工作原理，以及操作常規(guī)的重要性。要幫助技士正確的按操作規(guī)程使用機器。發(fā)生故障時及時向維修人員匯報。2.在定位過程中，能夠解決一些特殊體位病人的定位。認真對病人的掃描、圖像傳輸，校位、誤差等做出正確的判斷，按質(zhì)控標準嚴把質(zhì)量關(guān)。

3.定位技師在定位的過程中對技士的工作起到指導(dǎo)、幫助、檢查、監(jiān)督作用。發(fā)現(xiàn)問題及時更正，出現(xiàn)較大的差錯應(yīng)及時報告組長和主任。

4.負責新的定位技術(shù)的研究并進行推廣和應(yīng)用。

5.遵守勞動紀律，樹立良好的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風，做到為人師表，積極配合組長搞好定位室的工作。

6.每天工作結(jié)束后，搞好室內(nèi)的衛(wèi)生工作，檢查機器的輔助設(shè)備、門窗、水、電關(guān)閉情況，及安全工作。

十、CT模擬定位室技士工作職責

1.從事模擬定位工作，首先要了解所使用的模擬定位機及輔助設(shè)備的性能和基本結(jié)構(gòu)，掌握正確操作模擬機的方法以及保證機器的正常運轉(zhuǎn)。

2.工作中要嚴格按機器的操作規(guī)程進行，要愛護設(shè)備并定期保養(yǎng)，注意射線的安全和防護，保證病人和工作人員的安全，嚴禁非操作人員開機操作。

3.每日完成需要定位病人的定位工作，工作中認真負責，仔細對每一種病人進行掃描，圖像傳輸，校位，模擬驗證等進行操作。

4.對每一位定位病人認真作好記錄，字跡要工整，清晰、準確。5.要樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，工作時必須穿工作服，做到端莊整潔，對病人態(tài)度熱情和藹，遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不擅自脫離工作崗位。

6.定位室內(nèi)嚴禁吸煙，每日要打掃衛(wèi)生，經(jīng)常保持治療室整潔，每周做一次機器清潔維護保養(yǎng)。

7.每天工作結(jié)束后，要將機器及輔助設(shè)備電源關(guān)掉，檢查門窗、水、電等關(guān)好方能離開。

十一、CT模擬定位室護士工作職責

1.在護理部分管主任及科室主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。2.熱情接待病人，做好定位病人身心護理工作。3.認真搞好定位病人強化掃描前的準備工作，密切觀察病人注射造影劑掃描后的變化，讓病人休息30分鐘無反應(yīng)才能離開。如遇過敏反應(yīng)的病人及時協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作。

4.定期檢查急救藥物、器材、氧氣等物品，及時更換過期搶救藥品。5.做好CT定位室機房及強化準備間清潔、消毒和配合搞好放療室院感管理工作。

6.負責領(lǐng)取和保管公用物品，指導(dǎo)和督促衛(wèi)生保潔員的工作。

十二、體模室主管技師工作職責

1.要了解國內(nèi)外放療技術(shù)的新進展和動態(tài)，積極配合有關(guān)人員開展放療新課題的研究。

2.要全面掌握模室各種技術(shù)和相關(guān)專業(yè)知識，參加模擬定位、制定治療計劃及模室體模制作等工作，并能提出自己的見解，協(xié)同各專業(yè)人員完成各項任務(wù)。

3.負責各種體模制作質(zhì)量控制，盡量消除來自各方面的差錯事故。4.負責模室的醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的提高，組織和安排技師、技士的業(yè)務(wù)學(xué)習。

5.負責帶進修生的工作，安排對進修生的講課、實習和考試。

十三、體模室技師工作職責

1.負責體模室設(shè)備器材的保管及常規(guī)維護。

2.掌握機器熱絲切割機、鉆銑床等設(shè)備的性能和應(yīng)用。

3.負責各種治療體位固定的模型如頭頸肩模、胸部體模、腹部體模、乳腺模以及四肢特殊體位固定模型的制作等。

4.熟練對各種射野擋塊如x射線、e射線當快的制作。5.配合臨床醫(yī)生對各種特殊體位病人制作輔助體位固定裝置。6.熟練對各種蠟?zāi)?、組織補償塊的制作。

7.制作的各種體位固定裝置必須讓病人感到舒適.安全, 要有利于技術(shù)員每天治療擺位快捷，方便，體位重復(fù)性好。8.盡量減少有毒物質(zhì)對工作人員及病人的傷害，注意搞好模室清潔衛(wèi)生和加強環(huán)境保護及安全工作。

十四、體模室技士工作職責

1.遵守勞動紀律，具有良好的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風，負責體模室設(shè)備器材的保管及常規(guī)維護。

2.掌握機器熱絲切割機、鉆銑床等設(shè)備的性能和應(yīng)用。

3.負責各種治療體位固定的模型如頭頸肩模、胸部體模、腹部體模、乳腺模以及四肢特殊體位固定模型的制作等。

4.熟練對各種射野擋塊如x射線、e射線當快的制作。5.配合臨床醫(yī)生對各種特殊體位病人制作輔助體位固定裝置。6.熟練對各種蠟?zāi)?、組織補償塊的制作。

7.盡量減少有毒物質(zhì)對工作人員及病人的傷害，注意搞好模室清潔衛(wèi)生和加強環(huán)境保護。

8.每天工作結(jié)束后，檢查機器的輔助設(shè)備、門窗、水、電關(guān)閉情況及安全工作。

第三篇：放射治療流程

放射治療流程 為了保證精確及高質(zhì)量的放療，使我們的工作有條不紊進行，對放射治療一般工作流程做簡單的介紹：

1.制定治療方案

放療前，醫(yī)師根據(jù)每位患者的詳細病史和體征、病理診斷、實驗室和影像檢查資料、全身情況等，集體討論制定最適合的個體治療方案，確定初步的放療原則，然后向患者解釋為什么要放療，放療預(yù)期大致能達到怎樣的效果，可能出現(xiàn)的一些反應(yīng)、并發(fā)癥和后遺癥等，并簽署放療知情同意書（一式2份，一份放療科存檔，另一份附病歷），需要增強的患者醫(yī)生處方增強造影劑并安排靜脈留置針，為模擬定位做準備，這部分工作一般在放療科或病房完成。

2.體位固定及模擬定位（影像學(xué)資料的獲?。?/p>

確定放療原則后，由醫(yī)生、物理師和技師根據(jù)患者具體情況選擇和制作固定模具（保證每次放療時良好的體位重復(fù)性，并盡量使患者感覺舒適，減少體位變動誤差對精確放療的影響，保證準確的放療）。一般情況下，頭頸部腫CT掃描完成后，將影像數(shù)據(jù)刻光盤傳輸至放療科計劃系統(tǒng)，這部分工作在放療科和CT室進行。瘤患者選擇可塑面膜或頭頸肩膜固定，而胸腹部腫瘤患者選擇真空墊或體膜固定，乳腺放療使用乳腺托架，體位固定完成后，需要增強掃描病人簽署造影劑應(yīng)用知情同意書后行放療模擬掃描定位（要求有家屬陪同）。獲取患者腫瘤及其周圍器官組織詳細的影像數(shù)據(jù)。

3.影像學(xué)資料的初步處理及放療靶區(qū)的確定

由物理師將圖像導(dǎo)入計劃系統(tǒng)，進行初步的影像數(shù)據(jù)處理，保證圖像高質(zhì)量，醫(yī)師準確勾畫靶區(qū)。影像數(shù)據(jù)經(jīng)過初步的處理后，由醫(yī)師勾畫放療病灶靶區(qū)和需保護的重要器官組織輪廓圖，精確放療靶區(qū)包括GTV（CT/MRI等顯示的腫瘤輪廓）、CTV（包括GTV和腫瘤可能侵犯的亞臨床灶）、PTV（考慮了患者器官運動和擺位誤差的CTV）。

4.計劃設(shè)計和評估優(yōu)化

放療靶區(qū)和重要器官組織輪廓勾畫完成后，由物理師根據(jù)醫(yī)師要求設(shè)計精確復(fù)雜的放療計劃。放療計劃設(shè)計完成后，要由醫(yī)師和物理師進行評估并反復(fù)優(yōu)化，直到滿意為止，評估優(yōu)化目標是在保證腫瘤獲得足夠放療劑量的同時，盡可能控制重要器官組織的照射劑量不超其耐受劑量，而保護重要器官組織的功能和患者生活質(zhì)量。

5.放療計劃驗證

這是放療前最后一步準備工作，包括三項：放療中心位置驗證（即復(fù)位）、射野驗證和劑量驗證。放療中心位置驗證：依照計劃系統(tǒng)給出的腫瘤中心位置，找出對應(yīng)的體表標志作為放療時擺位的依據(jù)。射野驗證：指在確定放療中心位置后，利用模擬機拍攝X光片，核對中心位置、每個照射野形狀、入射角度和射野大小等是否正確，可將位置誤差控制在2～3mm以內(nèi)。劑量驗證：由物理師通過人體仿真體模，比較實體內(nèi)所接受的射線照射劑量與計劃系統(tǒng)所設(shè)計的照射劑量是否一致。

6.放療實施

上述準備工作全部完成且核對完全準確無誤，才可實施真正的放射治療。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)超過允許程度的誤差，醫(yī)生、物理師、技師還要尋找原因，予以糾正，為了保證患者得到精確治療，有時甚至需要重新掃描定位，保證準確無誤后方可繼續(xù)治療。放射治療一般由2位技師共同完成，先在操作室核對治療參數(shù)，然后在機房內(nèi)進行擺位，按照標記線擺好病人，加入擋塊，楔形板等需要的輔助器材，向患者交代好遇到不舒服不能耐受時可舉手示意等注意事項之后就可以離開機房并關(guān)閉鉛門。治療中開啟病人監(jiān)視系統(tǒng)，密切監(jiān)視病人體位是否移動，如果發(fā)現(xiàn)病人體位移動或發(fā)出求助信息，應(yīng)立即停止治療并做相應(yīng)處理，糾正后再行照射。放療（一般1天1次，1周治療5天，大概4-6周完成治療）

需要特別說明的是：第一次擺位為了確保以后每次治療精確需要仔細驗證，可能需要的時間會長些，但是一般都能堅持，以后治療時間會短一些，普通放療一般幾分鐘，復(fù)雜的適形調(diào)強放療可能超過20分鐘，放療期間要注意保護身上畫的各種標記，千萬不能擦掉或洗掉，否則需要重新定位。

以上就是放射治療工作的一些簡單介紹。放射治療是個復(fù)雜的系統(tǒng)過程，需要醫(yī)生、物理師、技師及患者的相互協(xié)調(diào)，有機配合才能準確完成，放療準備工作2-3天，才能保證患者的高質(zhì)量放療。

第四篇：放射治療規(guī)程

放射治療規(guī)程

1、放療工作人員應(yīng)具有高度責任心，具有忠于職守和全心全意為人民服務(wù)的精神，具有業(yè)務(wù)精業(yè)求精的高尚品質(zhì)。對患者和家屬熱情耐心，態(tài)度和藹，講究醫(yī)德。熟悉相關(guān)法律、法規(guī)。

2、放療技術(shù)人員必須經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，考核合格，掌握放療設(shè)備性能（基本結(jié)構(gòu)，射線性質(zhì)，工作范圍），嚴格按規(guī)程操作，愛護設(shè)備，注意設(shè)備安全。

3、嚴格掌握放射治療適應(yīng)癥。實施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)明確診斷，了解病理特性，并經(jīng)醫(yī)生診斷確屬放射治療疾病。完善相關(guān)檢查，給出分期，評價治療。

4、評估患者全身狀況及合并疾病，評估放射治療風險，治療合并疾病。

5、科室討論確定放療目的及放療方式。調(diào)整放射治療計劃必須經(jīng)過科室討論。

6、與患者和家屬溝通，說明病情、治療方法、放射治療方式、風險、副反應(yīng)、注意事項、預(yù)后，消除患者及家屬對放射治療的恐懼心理，鼓勵患者及家屬接受放射治療，簽署放射治療知情同意書。調(diào)整放射治療計劃需再次簽署放射治療知情同意書。

7、做好放療前準備工作：如口腔處理，剪頭發(fā)，穿衣要求等。

8、模擬定位：必須由1名主治醫(yī)師及以上職稱的人員參與；確定病人體位，制定病人固定裝置；確定靶區(qū)范圍；查對模擬機參數(shù)；拍定位片或CT掃描，CT圖像數(shù)據(jù)傳輸。

9、確定靶區(qū)體積：由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生確定腫瘤體積及劑量，確定危及器官及劑量。

10、制定治療計劃：物理師設(shè)計照射野并計算照射劑量，選擇最佳方案，90%的計劃靶區(qū)應(yīng)在85％-95％的等劑量曲線內(nèi)，危及器官在可接受的劑量范圍內(nèi)；確定治療計劃；制作鉛擋塊或光柵文件；由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生在模擬機下驗證治療計劃；調(diào)強放療需在膜體中做劑量驗證；計算照射劑量應(yīng)由放射物理師及醫(yī)生進行校對核實；由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生和物理師簽字確認。

11、治療前與患者及家屬談話，主要是交待注意事項：1）保持照射野的清晰，照射時不要緊張，不能移動。2）治療結(jié)束不能自己下治療床。3）治療時盡量不要咳嗽。4）機房內(nèi)裝有監(jiān)控器和對講機，有不適可呼叫技術(shù)員或舉手示意。5）定位及治療時患者最好脫去外衣，只穿一件較薄的衣服等。及時安排放療時間，對老年殘疾患者耐心幫助，保證放療過程安全。

12、放療技師每日工作前檢查機房、操作室及設(shè)備，如有異常氣味，煙霧，積水等情況，請維修工程人員檢查。

13、放療前放療技師要認真做好患者治療單的查對工作：1)至少兩人當班，全班工作密切配合，相互核對，對本班放療質(zhì)量及安全共同負責。2）對姓名、對性別、對診斷及醫(yī)囑、對患者的聯(lián)系電話及地址；查治療單是否清楚、是否有主管醫(yī)生簽名。3）查機器類型、射線性質(zhì)、時間、劑量、分割方式、投照方式（角度、擋鉛、鍥形板時間、鍥形板角度）、分次及累積劑量。4）查對野號、體位、擺位

說明。5）查患者體表照射野標記是否清楚。6)如有疑問立即請主管醫(yī)生更正說明，否則不予治療，首次請主管醫(yī)生和物理師共同擺位，向放療技師交代計劃的內(nèi)容和注意點。

14、數(shù)據(jù)的輸入：按醫(yī)囑正確的輸入該次治療所需的全部數(shù)據(jù)及指令，核對所用技術(shù)文件是否正確。

15、將患者引入治療室：需要兩位技師共同進機房，一人在前，一人在后，確?；颊甙踩M入治療室。

16、放射治療前擺位：1)檢查治療機機架，光欄，床體是否歸零。

2)將患者所需的填充物、擋鉛、楔形板等物質(zhì)準備好，便于使用或避免漏用。3）放置并查對患者輔助擺位固定裝置（如頭架、頭枕、體架、體膜、面膜和真空墊等），按照醫(yī)囑使患者處于治療體位。注意真空墊有無漏氣、變形，發(fā)現(xiàn)漏氣及時與醫(yī)生聯(lián)系。4)充分暴露照射野，清除照射野區(qū)異物，確定照射野及等中心標記清晰。5)兩位技術(shù)員共同確認輔助擺位固定裝置使用是否正確。6）源皮距照射時，讓機架旋轉(zhuǎn)至照射角度，切記垂直照射各立檔鉛不可轉(zhuǎn)機架；操縱手控器上、下、左、右移動治療床使射野中心至醫(yī)囑位置。7)等中心照射時，對激光線，讓機架旋轉(zhuǎn)至照射角度；8)若非共面照射時，應(yīng)做到先轉(zhuǎn)床再轉(zhuǎn)機架。9)機架角大于90°時，必須檢查射線是否被床的鋼性支架所擋。10)轉(zhuǎn)角治療時，在旋轉(zhuǎn)機架前應(yīng)檢查機頭托盤上是否有鉛塊或其他附件，防止掉下砸傷患者或砸壞機器。應(yīng)在機頭正方向看機架刻度盤，防止因斜視而發(fā)生的角度誤差。11)做旋轉(zhuǎn)治療時應(yīng)把治療床盡量放在零位，并在第一次擺位時做一次全程模擬演示，以確保機架旋轉(zhuǎn)時患者的安全及機器的安全。12)查對射野及光柵射野的適形情況，觀察燈光野十字與治療野十字一致性，必要時調(diào)整。

13)放置填充物、擋鉛、楔型濾片，注意填充物的厚度，注意楔型濾片的方向。放置正確與否需兩位技術(shù)員共同確認。14)擺位結(jié)束，請隨行人員出門，技術(shù)員走在最后一位。確保治療室中非治療者全部出門，才能關(guān)閉治療室電動門。

17、開機前應(yīng)再次復(fù)核治療單。包括姓名、性別、野號、射線的性質(zhì)、能量、劑量、MU、機架的角度，床角度、機頭角度、光野大小以及所調(diào)用的放射技術(shù)文件等，確保準確無誤。

18、開機治療。治療過程中，技師應(yīng)密切監(jiān)視病人和設(shè)備運行情況，照射結(jié)束要檢查病人體位移動情況，及時記錄和提醒病人注意?；颊咭坏┎贿m應(yīng)應(yīng)及時終止治療，并及時與主管醫(yī)生取得聯(lián)系。記錄有關(guān)參數(shù)，匯報給主管醫(yī)生。

19、精確放療要求第一次放射治療攝驗證片，由醫(yī)生和物理師核對，以后每2周攝驗證片，醫(yī)生每周核對治療單，每周檢查病人。

20、如遇機器發(fā)生故障立即中斷治療，切斷電源，及時告之患者，確?；颊甙踩x開治療室。保護現(xiàn)場，記錄有關(guān)參數(shù)，匯報給維修工程人員及主管醫(yī)生。檢修結(jié)束后須經(jīng)物理人員檢查后方能操作，必要時向科主任匯報，請示處理意見。

21、治療結(jié)束：1)機器歸零。2)床盡量放低位。3)讓患者下床穿好衣服，必要時可攙扶患者。4)出治療室門，技術(shù)員應(yīng)走在最后。

22、放療中出現(xiàn)任何疑問應(yīng)及時告之主管醫(yī)生。

23、做好治療單登記：日期、次數(shù)、分次及累積劑量；實施技術(shù)員雙簽名制度。

24、技師不得擅自修改治療計劃，不得涂改數(shù)據(jù)，若發(fā)生擺位和測量差錯及事故，不得隱瞞，實事求是，及時匯報主管醫(yī)師，并向科主任、醫(yī)務(wù)科匯報。

25、工作完畢，設(shè)備各種條件復(fù)位，治療用具放回原位，打掃，保持清潔，關(guān)閉水電，二人重復(fù)檢查一次，關(guān)好門窗。

26、各種治療記錄及時登記填寫，字跡工整、清晰，數(shù)字準確，不得涂改，撕貼，每周定期檢查，記錄本輪換后要簽名以示負責。

27、認真做好交班，每日做好工作日記（本班設(shè)備情況及物資交班記錄），如遇工休，換班時，應(yīng)將特殊照射及擺位交代清楚，提前交班。班班責任明確，交換完畢方能離崗。

28、當班人員嚴肅勞動紀律，操作室內(nèi)不會客，不閑談，不做與操作無關(guān)的事，非操作人員不得無故在操作室內(nèi)逗留談天。

29、治療過程中嚴禁任何人進入治療室，非本科室人員謝絕進入操作室及機房，外來參觀學(xué)習人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，由本科室負責人陪同。

30、治療中評價治療效果，必要時調(diào)整放射治療計劃

31、治療中評價副反應(yīng)及合并疾病，根據(jù)評價給予治療，保證放療效果及順利進行。

32、治療結(jié)束后完善檢查，評價療效和副反應(yīng)。

33、交代出院醫(yī)囑及注意事項，密切隨訪。

34、放射治療工作人員必須掌握各項放射治療意外的處理措施、規(guī)范和流程。

第五篇：放射治療意外事故應(yīng)急預(yù)案

放射治療意外事故應(yīng)急預(yù)案

為有效預(yù)防、及時控制和消除突發(fā)放射治療意外事故，規(guī)范放射工作防護管理和突發(fā)放射治療意外事故的應(yīng)急處置工作，保障醫(yī)院員工、來診病人和環(huán)境安全，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護條列》、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，特制定本應(yīng)急預(yù)案。

對突發(fā)放射治療意外事故，各分院、科室要堅持以預(yù)防為主，常備不懈的方針，建立和加強相應(yīng)的監(jiān)測、應(yīng)急制度，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時報告、快速反應(yīng)、及時控制。

有關(guān)科室主要負責人要不斷完善應(yīng)急反應(yīng)機制，強化人力、物力、財力貯備，增強應(yīng)急處理能力；依靠科學(xué)，加強科學(xué)知識的學(xué)習，規(guī)范業(yè)務(wù)操作，實現(xiàn)應(yīng)急工作的科學(xué)化、規(guī)范化。

1、發(fā)現(xiàn)突發(fā)放射治療意外事故的的分院、科室作為第一報告人，應(yīng)立即匯報設(shè)備科、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部并說明初步原因。

2、設(shè)備科、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部工作人員趕到現(xiàn)場并立即報告院領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)備科、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部協(xié)助事故發(fā)生單位組織人員撤離現(xiàn)場并保護好現(xiàn)場。

3、如放射源泄露，保衛(wèi)科負責維持好秩序并設(shè)立隔離區(qū)，任何科室不得瞞報、拖延不報或謊報。

4、設(shè)備科應(yīng)迅速確定放射源的種類、活度和出廠日期。報告院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院在事故發(fā)生后2小時內(nèi)向環(huán)保部門報告。

5、若出現(xiàn)放射源丟失、被盜事故同時報告公安部門；出現(xiàn)放射源泄漏等可能造成人員受超劑量照射的情況，同時報告衛(wèi)生部門并將受照人員送醫(yī)院進行檢查和治療。

6、設(shè)備科會同有關(guān)科室進行分析確定事故初步處理意見，報請輻射安全環(huán)境保護管理小組及院領(lǐng)導(dǎo)批準后實施，需要廠方派人的應(yīng)及時連續(xù)，在最短的時間內(nèi)解決。

7、放射源事故發(fā)生后，放射源使用、管理人員和部門要及時總結(jié)事故發(fā)生原因，其他人員和相關(guān)部門要引以為戒。

特殊藥品管理制度

1、特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。依照《藥品管理法》及相應(yīng)管理辦法，對這些藥品實行特殊管理。

2、購用麻醉藥品、精神藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準。特殊藥品的采購和保管應(yīng)由專人負責。麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)做到專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記，并做好記錄。

3、特殊藥品的采購應(yīng)做好計劃，按規(guī)定逐級申報，經(jīng)衛(wèi)生局批準后，到指定醫(yī)藥公司采購。入庫應(yīng)按最小單位包裝逐支逐瓶驗收，并做好驗收記錄

4、麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)存放在安裝有防盜門窗的專門倉庫的保險柜內(nèi)，嚴防丟失。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，均應(yīng)存放在保險柜內(nèi)，并指派專人保管。

5、特殊藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴格按規(guī)定控制使用范圍和用量。對不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)生不得為自己開處方使用特殊管理藥品。

6、麻醉藥品應(yīng)使用專用處方，處方保存三年備查；精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品處方保存兩年備查，并做好逐日消耗記錄和舊空安瓿等容器回收記錄。

7、確因病情需要連續(xù)使用麻醉藥品的危重病人，可憑《麻醉藥品、一類精神藥品購用印鑒卡》，到指定醫(yī)療單位按規(guī)定開方配藥。

8、未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，不得擅自配制和使用含麻醉藥品、一類精神藥品和放射性藥品的制劑。建立完善的特殊藥品報廢銷毀制度。原則上失效、過期、破損的特殊藥品每年報廢一次，由藥劑科統(tǒng)計，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準，報衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少兩人參加，并詳細記錄處理過程，現(xiàn)場人員簽字。

醫(yī)用高壓氧艙安全管理制度

為加強對醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》（質(zhì)技監(jiān)局鍋發(fā)[1999]218號）的有關(guān)要求，結(jié)合本省高壓氧治療技術(shù)應(yīng)用的實際情況，制定本制度。

醫(yī)用高壓氧艙（以下簡稱醫(yī)用氧艙）是醫(yī)療機構(gòu)主要用于臨床治療缺氧性疾病、康復(fù)治療、氧艙內(nèi)搶救、氧艙內(nèi)手術(shù)以及治療高氣壓對機體損傷的一種特殊的醫(yī)療設(shè)備，是近年來我國發(fā)展迅速的邊緣性綜合學(xué)科，屬高氣壓醫(yī)學(xué)范疇。高壓氧治療只有合理使用、嚴格管理、規(guī)范操作才能確保臨床療效，避免惡性事故的發(fā)生。

（一）嚴格遵守醫(yī)用高壓氧診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、結(jié)合患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，嚴格掌握醫(yī)用高壓氧治療的適應(yīng)證和禁忌證，合理開展高壓氧治療技術(shù)。具體參照中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會推薦的適應(yīng)證和禁忌證。

（二）決定高壓氧治療病人或高壓氧病人會診應(yīng)具有高壓氧專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。

（三）醫(yī)用高壓氧的各級工作人員應(yīng)嚴格遵守自己的工作職責，要堅守崗位、嚴肅認真、一絲不茍地做好自已的本職工作。

（四）建立健全醫(yī)用高壓氧治療后隨訪制度，并按規(guī)定對重點病人進行隨訪、記錄。

（五）嚴格實施高壓氧治療的各種操作規(guī)范以及各項規(guī)章制度。

（六）實施高壓氧治療前，應(yīng)當向患者和其家屬告知治療的目的、治療風險、治療時的注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署《知情同意書》。

（七）根據(jù)醫(yī)用高壓氧的臨床特點，制訂行之有效的檢查條款，做到定期檢查與不定期抽查相結(jié)合，檢查不合格的要及時提出整改意見，并督促落實。

（八）醫(yī)院有關(guān)的管理部門應(yīng)切實加強對醫(yī)用氧艙科室安全管理的力度。要經(jīng)常深入高壓氧科（室）督促檢查，抓好安全教育，嚴防差錯事故，把醫(yī)療安全落實到實處。

（九）其他技術(shù)管理要求：使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的醫(yī)用高壓氧治療器材，不得通過器材謀取不正當利益；不得違反重復(fù)使用一次性醫(yī)用高壓氧治療器材；用高壓氧呼吸裝具實行每人固定制度，嚴格把好消毒關(guān)，防止交叉感染。

（十）管理要求：格執(zhí)行國家物價、財務(wù)制度，按照規(guī)定收費。

血液透析質(zhì)量管理制度

加強維護性血液透析患者管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段，包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測、評估各種并發(fā)癥情況，并作出相應(yīng)處理。

（一）建立系統(tǒng)完整的病歷檔案

應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病，并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果進行記錄。有利于醫(yī)護人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。

（二）透析間期的患者管理

1、加強教育，糾正不良生活習慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。

2、飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5%或每日體重不超過1KG；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，以免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達到1.0—1.2g/Kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

3、指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時每日測量血壓情況并記錄。

4、指導(dǎo)患者維護和監(jiān)測血管通路。對采用動靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對內(nèi)瘺進行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。

（三）并發(fā)癥和合并癥定期評估與處理 常規(guī)監(jiān)測指標及其檢測頻率如下。

1、血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HC03-或CO2CP等）。建議每月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時調(diào)整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標，建議有條件者每1—3個月檢測1次。

2、鐵指標建議每3個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%，需補鐵治療。如血蛋白（Hb）低于110g/l，則應(yīng)調(diào)整促紅胞生成素用量，以維持Hb于110—120g/L。

3、iPTH監(jiān)測建議血iPTH水平每3個月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常底限，約2.10—2.37mmol/L（8.4—9.5mg/dl；血磷水平維持在1.13—1.78mmol/L（3.5—5.5mg/dl);血鈣磷乘積維持在55mg2/dl2及以下；血ipTH維持在150-300pg/ml.4、整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估建議每3個月評估1次。包括血清營養(yǎng)學(xué)指標、血hsCRPC水平、nPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標等。

5、Kt/V和URR評估建議每3個月評估1次。要求spKt/v至少1.2，目標為1.4；URR至少65%，目標為70%。

6、傳染病學(xué)指標必須檢查。包括肝炎病毒標記，HIV和梅毒血清學(xué)指標。要求開始透析不滿6個月患者，應(yīng)每1-3個月檢測1次；維持性透析6個月以上患者，應(yīng)每6個月檢測1次。

7、心血管結(jié)構(gòu)和功能測定包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每6-12個月1次。

8、內(nèi)瘺血管檢查評估每次內(nèi)瘺穿刺錢均應(yīng)檢查內(nèi)瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。

病理診斷報告審核制度

1、病理診斷報告書應(yīng)準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。

2、病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。

3、有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需要重新審查。

4、凡是術(shù)中冰凍病理診斷報告，均需副主任醫(yī)師以上審核，方可報告。

5、凡涉及惡性腫瘤、器官切除，或良性重大手術(shù)，可能危及患者健康或生命的，均需副主任以上專家審核后報告；對特別疑難、重大的病理診斷，要召開病理診斷大會診。

6、病理診斷報告應(yīng)在7個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。

7、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。

8、病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。

9、病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。

10、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。

11、病理診斷報告在7個工作日內(nèi)發(fā)出≧90%，病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率≧90%。

12、有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。

單病種質(zhì)量管理制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，貫徹落實衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳開展單病種質(zhì)量管理工作要求，結(jié)合我院情況制定本制度。

一、單病種質(zhì)量管理是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。

二、各科室單病種質(zhì)量管理開展應(yīng)當遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責開展單病種質(zhì)量管理工作，并負責該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)部主要負責制訂我院單病種質(zhì)量管理開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)單病種開發(fā)與實施過程中遇到的問題，組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核單病種的評價結(jié)果與改進措施。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔，對我院單病種質(zhì)量管理質(zhì)量實施過程和效果進行評價和分析，根據(jù)評價分析結(jié)果提出單病種質(zhì)量管理的改進措施。相關(guān)科室成立單病種實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，主管醫(yī)師主要負責單病種的實施，單病種實施過程的效果評價和分析，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。

四、質(zhì)量控制，評估改進。

（一）進入路徑病歷的選擇要求：

1．診斷明確；

2．無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；

3．病人自愿（簽署知情同意書）

4．診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。

（二）實施過程控制與變異分析：

按單病種質(zhì)量管理準入標準，醫(yī)護人員選定患者后，進入單病種質(zhì)量管理的執(zhí)行計劃，并協(xié)助做好變異檢測，進行變異分析；對部分不符合的患者退出單病種質(zhì)量管理。不斷分析變異原因，提出改進建議，匯總病種資料，分析質(zhì)量管理情況。

（三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標：

1．診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

2．治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。

3．住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。

4．費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、檢查費用。

（四）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施