放射治療的職業(yè)防護(hù)及危害

尊敬的各位老師，同學(xué)，大家下午好，我是今天的授課老師楊紅梅，今天我們要以一起學(xué)習(xí)的內(nèi)容是放射治療的危害及防護(hù)。我們都知道，腫瘤疾病的三大治療方法：手術(shù)、放療、化療。手術(shù)治療主要是針對初期實體腫瘤，一般腫瘤瘤體較小，未出現(xiàn)分散或轉(zhuǎn)移多選擇手術(shù)治療；化療是指化學(xué)治療，即用化學(xué)藥品來達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的；放療即用放射線來減少腫瘤。為什么放療可以治療腫瘤呢？我們都知道，輻射可以殺傷或者殺死身體中的所有細(xì)胞，但是腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞更為敏感，放射治療正是利用該原理，殺傷或者殺滅腫瘤中的異常細(xì)胞，而且它的殺傷能力超過了細(xì)胞的自身修復(fù)速度。成功的放射療法取決于直線加速器給予腫瘤最大劑量的照射并殺死腫瘤細(xì)胞的同時又保證正常組織所受照射劑量更低的能力。直線加速器可以準(zhǔn)確地生成、監(jiān)控和控制波速，并且使其與計劃的靶點相適應(yīng)。

首先，我們來學(xué)習(xí)一下放射治療的輻射源及及設(shè)備

（一）放射治療使用的源 1.放射性核素放出的 α、β、γ 射線。2.X線治療機和加速器產(chǎn)生的不同能量X射線。3.各類加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、負(fù)π介子束，以及其他重粒子束等。

（二）放射治療的主要方式

放射治療主要分為以下三種方式：

1.遠(yuǎn)距離照射（體外）源位于人體外，集中照射人體的某一部分

2.近距離照射（體內(nèi)）將放射密封源直接置于患者被治療的組織內(nèi)或者人體的天然腔內(nèi)（如口腔、鼻咽、食管、子宮頸等）進(jìn)行照射，又稱為組織間放療、腔內(nèi)放療。

3.放射性核素內(nèi)照射治療 利用人體某種器官對某種放射性核素的選擇性吸收，將該種放射性核素通過口服或靜脈注入人體進(jìn)行治療，如131I（碘）治療甲狀腺癌，32P（磷）治療癌性胸腔積液等。

（三）放射治療的主要設(shè)備及建設(shè)要求

放射治療的主要設(shè)備與輻射

Co 鈷 Ir 銥 Cs 銫 MeV :兆電子伏特

1.醫(yī)用治療X射線機 醫(yī)用治療X射線機與醫(yī)用診斷x射線機的防護(hù)原理、原則和方法基本相同。X線輻照裝置（特指本身不具備放射性、僅在某一特定條件下才能產(chǎn)生射線的裝置,放療科該類裝置有電子直線加速器、模擬定位機和深部X線機等）的放射衛(wèi)生防護(hù)，應(yīng)分別執(zhí)行GB 9706.5《能量為l-50Mev醫(yī)用電子加速器專用安全要求》（國標(biāo)是指國家強制性標(biāo)準(zhǔn)，必須執(zhí)行）和GBZ 126— 2011《醫(yī)用電子加速器放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》以及有關(guān)X線機的放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.醫(yī)用電子加速器 電子加速器是利用微波電場對電子進(jìn)行加速，使其獲得兆伏級能量的裝置。醫(yī)用加速器開機運行時，機房內(nèi)主要有以下幾種輻射：主射線輻射、漏射線輻射、散射線輻射、中子輻射、感生放射性物質(zhì)，同時會產(chǎn)生一定有害氣體［如臭氧（O3）、氮氧化物、氡、六氟化硫等］。因此，加速器治療室尺寸、迷路，治療室的墻體、防護(hù)門X射線和中子屏蔽厚度等都要進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計和計算。對于感生放射性物質(zhì)，應(yīng)待其衰變至可接受水平時，才在活化物體周圍活動。同時要保證治療室的通風(fēng)量足夠,使有害氣體的累積不會達(dá)到 危害人的程度。

國家對醫(yī)用電子加速器的運行輻射安全、源的輻射安全、應(yīng)急自動終止照射和防止超劑量照射等方面均有具體要求。醫(yī)用電子加速器設(shè)備安裝后，需請求省級具有資質(zhì)的防護(hù)監(jiān)測機構(gòu)進(jìn)行驗收，確保加速器的各項指標(biāo)滿足

國家標(biāo)準(zhǔn)GB 9706.5 《能量為 1?50MeV醫(yī)用電子加速器專用安全要求》、GBZ 126—2011《醫(yī)用電子加速器衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》和GBZ/T-201《放射治療機房的輻射屏蔽規(guī)范第2部分：電子直線加速器放射治療機房》等。

3.鈷-60治療機 鈷-60治療機的輻射源是放射性核素60Co,其半衰期是5.27年，是常用的γ 射線體外束遠(yuǎn)距離放療設(shè)備。國家標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T 161—2004（醫(yī)用γ 射線束遠(yuǎn)距治療防護(hù)與安全標(biāo)準(zhǔn)》對鈷-60治療機設(shè)備本身及技術(shù)指標(biāo)等做了詳細(xì)要求。

4.γ刀 γ刀是γ射線立體定向治療系統(tǒng)的簡稱，其放射源為60Co密封源。其治療室尺寸、迷路，治療室的墻體、防護(hù)門厚度等都應(yīng)科學(xué)合理的設(shè)計。

5.后裝治療 后裝治療是近距離放射治療的主要方法之一。后裝技術(shù)是指用手動或遙控的傳動方式將一個或多個密封放射源從儲源器傳送到預(yù)先定好位置的施源器后，進(jìn)行腔內(nèi)治療的技術(shù)。用于后裝技術(shù)的治療裝置即后裝治療機。目前常用的后裝輻射源包括： 銫—137、鈷—60、銥—192、碘—125。

接下來我們來學(xué)習(xí)放射治療的職業(yè)危害。什么是放射治療職業(yè)危害呢？

二、放射治療的職業(yè)危害

射線與物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的實質(zhì)是使原子發(fā)生不同程度的電離或激發(fā)，或是與原子核發(fā)生 核反應(yīng)。前者能引起化學(xué)反應(yīng)或生物學(xué)效應(yīng)，后者使一種物質(zhì)變成另一種物質(zhì)。輻射破壞活畑胞的正常生理功能，由此引發(fā)生物體的輻射損傷。

（一）電離輻射的生物效應(yīng)

放療射線作用于組織后，組織內(nèi)細(xì)胞群會發(fā)生一系列物理、化學(xué)和生物反應(yīng)，造成一系列后果，最終表現(xiàn)為生物損傷。包括早期效應(yīng)和退發(fā)效應(yīng);軀體效應(yīng)和遺傳效應(yīng)；確定效應(yīng)和隨機效應(yīng)及電離輻射的旁效應(yīng)。

（二）電離輻射對機體組織的損傷

機體不同組織放療敏感性不同。依據(jù)B-T（Bergonie Tribondeau）法則，人體組織的放射敏感性與其細(xì)胞分裂能力成正比,與分化程度成反比。

1.造血系統(tǒng)的電離輻射損傷 血液系統(tǒng)的輻射損傷主要是造血細(xì)胞增殖能力的抑制或喪失，使血細(xì)胞的來源減少，引起外周血細(xì)胞（外周血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板；白細(xì)胞，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）數(shù)量的下降。較大劑量的照射則能引起血細(xì)胞壽命的縮短。因此,造血組織的輻射損傷可以通過外周血細(xì)胞的變化來反應(yīng)，易于觀測。其中，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞絕對數(shù)最敏感，是早期檢測指標(biāo)。

（備注：紅細(xì)胞含血紅蛋白是運輸氧氣的；血小板跟止凝血有關(guān)；白細(xì)胞是粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的統(tǒng)稱，粒細(xì)胞通過瑞氏染料染色，分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞；粒細(xì)胞與單核細(xì)胞是抗細(xì)菌感染的，淋巴細(xì)胞是分泌抗體，主要抵抗病毒感染的）

2.消化系統(tǒng)的電離輻射損傷 消化道黏膜（尤其是小腸絨毛上皮細(xì)胞）是更新快，增殖活躍的組織，對射線的敏感性很高。受射線照射后，上皮細(xì)胞的分裂會很快受到抑制，腸淋巴組織被破壞。由于消化道內(nèi)食物殘渣的刺激，易于繼發(fā)感染。

消化系統(tǒng)受照射后，早期即可岀現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏，繼而岀現(xiàn)腹瀉、血便等癥狀。

3.皮膚的電離輻射損傷 皮膚是輻射敏感性較高的組織之一。皮膚的電離輻射損 傷包括急性放射性皮膚損傷和慢性放射性皮膚損傷。急性放射性皮膚損傷，指身體局部受到一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)多次大劑量（X、γ 及β射線等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。慢性放射性皮膚損傷，指由急性放射性皮膚損傷遷延而來或 由小劑量射線長期照射（職業(yè)性或醫(yī)源性）后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。

皮膚受到照射后，常見的癥狀包括毛發(fā)脫落、指甲發(fā)育不良、局部紅斑和潰瘍等。國家標(biāo)準(zhǔn)GBZ 106—2016《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》對其有詳細(xì)說明。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的電離輻射損傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)一旦發(fā)生損傷，往往是不可逆的。IGy的照射就可出現(xiàn)腦電圖的異常（戈瑞（符號Gy）是能量吸收劑量（absorbed dose）的單位,它描述了單位質(zhì)量物體吸收電離輻射能量的大小.1Gy=1J/kg.）

。10Gy以上的照射可引起腦組織水腫、出血，嚴(yán)重者發(fā) 生神經(jīng)細(xì)胞壞死等形態(tài)學(xué)改變。50Gy以上的一次大劑量照射,可引起受照射者全身痙攣乃至死亡。

5.生殖系統(tǒng)的輻射損傷 放射線會抑制男性精原干細(xì)胞和精原細(xì)胞的分裂，從而影響男性的生育功能。女性的所有卵原細(xì)胞在胚胎時期就已經(jīng)發(fā)育到卵母細(xì)胞的階段，所以與男性相比,女性性腺的放射敏感性較低。

三、放射治療的職業(yè)防護(hù)

（-）電離輻射的防護(hù)原則

電離輻射的防護(hù)原則是防止有害的非隨機效應(yīng)，限制隨機效應(yīng)的發(fā)生率,使之達(dá)到可以接受的水平。

國家GB 18871—2002（電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》對電離輻射防護(hù)的要求是:①實踐的正當(dāng)性：考慮了社會、經(jīng)濟和其他有關(guān)因素之后，其對受照射個人或社會所帶來的利益足以彌補其可能引起的輻射危害時,該實踐才是正當(dāng)?shù)?②劑量限制和潛在照射危險限制：由來自各項獲準(zhǔn)實踐的綜合照射所致的個人總有效劑量和有關(guān)器官或組織的總當(dāng)量劑量不超過規(guī)定的相應(yīng)劑量限值（規(guī)定的特殊情況除外）;③防護(hù)與安全最優(yōu)化:受照劑量的大小、受照射的人數(shù)、受照射的可能性均保持在可合理達(dá)到的盡量低水平。

（二）外照射的防護(hù)措施

外照射是指電離輻射源發(fā)岀的射線從體外對人體的照射。外照射的防護(hù)措施包括： ①時間防護(hù):盡可能減少在輻射場的停留時間，應(yīng)釆取輪換或快去快回的辦法;②距離防護(hù)： 輻射劑量率與輻射源的距離平方成反比。因此盡可能遠(yuǎn)離輻射源，這樣能減少輻射;③屏蔽防護(hù)：在人體與放射源之間設(shè)置屏蔽,使射線逐步衰減和被吸收。屏蔽防護(hù)是一種安全而有效的措施，根據(jù)不同的情況，應(yīng)釆用不同的材料對射線進(jìn)行有效的阻隔。

（三）內(nèi)照射的防護(hù)措施

內(nèi)照射是指進(jìn)入人體的放射性核素作為輻射源發(fā)出的射線從體內(nèi)對人體產(chǎn)生的照射。內(nèi)照射的防護(hù)關(guān)鍵是預(yù)防。內(nèi)照射的防護(hù)措施包括：

環(huán)境控制：①隔離污染源，盡量減少污染物的擴散;②保持工作場所的通風(fēng)，降低放射 性污染的濃度；③保持工作環(huán)境、工作臺面的清潔;④做好經(jīng)常性的環(huán)境監(jiān)測，及時處理污染物。

個人防護(hù)：①進(jìn)入工作場所，應(yīng)該佩戴防護(hù)用品、用具;②離開工作場所，應(yīng)更衣、洗手、淋浴;禁止在工作場所吸煙、飲水、存放食品;護(hù)好傷口;朝持個人良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

（四）放射治療的防護(hù)原則

放射治療應(yīng)遵循醫(yī)療照射的防護(hù)原則。

1.放射治療正當(dāng)化 放射治療是應(yīng)用電離輻射治療疾病的一種醫(yī)療手段。接受放射治療的患者,面臨雙重危險:①未能控制原發(fā)疾病而危及生命;②正常組織受照射的危害。因此，放療醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇最適合的治療方式。

2.放射治療最優(yōu)化放射治療的策略是既要使局部控制腫瘤的機會增加到最大，又要使用適宜的輻射劑量和治療計劃,使正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率和程度降低到可接受水平。

3.對4種照射均需防范 在放射治療過程中，職業(yè)照射、醫(yī)療照射、公共照射和潛在照射均可能存在或發(fā)生。為確保安全，對這四種照射均需要進(jìn)行防范。

（醫(yī)療照射（medical exposure）醫(yī)療照射主要專指受檢者與患者由于各種身體健康檢查需要，和基于自身疾病的診斷或治療目的而不得不接受各類放射診療所產(chǎn)生的電離輻射照射。）

（五）源的管理

國家標(biāo)準(zhǔn)GB 18871-2002的標(biāo)題為《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》，可見輻射源的安全管理與電離輻射的防護(hù)同樣重要。許可證持有者應(yīng)對其所負(fù)責(zé)源的運行操作的安全負(fù)全部責(zé)任。許可證持有者應(yīng)通過與源的供方、設(shè)計者和建（制）造者以合同等法律上有效的方式,保證源符合有關(guān)防護(hù)與安全要求及相應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過檢查,確認(rèn)其符合相應(yīng)技術(shù)規(guī)格要求。

放射源的更換必須由合格的技術(shù)人員，在放射防護(hù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。換源后，須妥善包裝，請目部門檢測并岀具報告后,退還給供源單位或送到指定的放射性廢物存放點。

（六）醫(yī)學(xué)放射工作人員的管理

1.加強防護(hù)教育 放療科應(yīng)按合理的比例配備醫(yī)師、物理師、劑量師、技師和維修工程師，人員上崗前必須經(jīng)過專門的輻射防護(hù)培訓(xùn)及考核，并取得放射工作人員證。同時，還要按規(guī)定通過國家組織的全國醫(yī)用加速器（Co一60治療機）上崗考試。國家頒布了GBZT149—2015《醫(yī)學(xué)放射工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)規(guī)范》（2015年6月1日實施），（GBZ/T推薦性的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)代號）對醫(yī)學(xué)放射工作人的培訓(xùn)和考核做了具體要求。在實際工作中應(yīng)確保物理劑量人員在放射治療與防護(hù)安全管理工作中的權(quán)威性。

2.進(jìn)行個人劑量檢測 應(yīng)對每一位放療工作人員的職業(yè)照射水平進(jìn)行監(jiān)控，使之不超過以下限值∶（（1）由審管部門決定的連續(xù)5年的年平均有效劑量（但不可作任何追溯性平均），20mSv（msv是輻射劑量的基本單位之一，輻射劑量的主要單位是西弗（sv），但西弗是個比較大的單位，所以一般使用毫西弗（mSv））;（2）任何一年中的有效劑量，50mSv;（3）眼晶體的年當(dāng)劑量，150mSv;（4）四肢（手和足）或皮膚的年當(dāng)劑量，500mSv。接受外照射的輻射工作人員，一般在胸前佩戴個人劑量計，監(jiān)測周期一般為兩個月或一個季度，并將結(jié)果記入個人劑量檔案。熱釋光劑量片以其佩戴方便、價格低廉和可重復(fù)使用等優(yōu)點，可作為個人劑量計首選。對于非密封源工作場所內(nèi)的工作人員，要進(jìn)行內(nèi)照射個人劑量檢測。某三甲醫(yī)院連續(xù)對醫(yī)生、護(hù)士及技師連續(xù)四年的個人劑量監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的人均年劑量小于 5mSv，明顯的低于國家標(biāo)準(zhǔn)限值，其中介入放射的醫(yī)務(wù)人員劑量最高。

3.加強健康監(jiān)護(hù) 放射工作人員應(yīng)注意營養(yǎng)和休息，提高自身免疫力，定期休假，遠(yuǎn)離放射源。應(yīng)建立個人職業(yè)健康檔案，每1~2年進(jìn)行1次職業(yè)體檢，將結(jié)果記入檔案。妊娠和哺乳期的婦女應(yīng)盡量遠(yuǎn)離輻射源。

4.應(yīng)用個人防護(hù)用品 個人防護(hù)用品是輻射防護(hù)的一種重要手段。應(yīng)根據(jù)實際情況配備各類個人防護(hù)用品（防護(hù)圍裙、防護(hù)手套和防護(hù)面罩等），并應(yīng)有適當(dāng)?shù)膫浞?。所有的防護(hù)用品都應(yīng)該妥善保管，定期檢查防護(hù)性能。

（七）患者及其陪護(hù)人員的管理?管理應(yīng)包括對在輻照過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)現(xiàn)象的應(yīng)急處理及對治療或治療后可能出現(xiàn)的正常組織放射損傷的防治。所有放療裝置如出現(xiàn)故障或有性能指標(biāo)達(dá)不到有關(guān)規(guī)定時，必須停機，待問題解決并經(jīng)物理工程人員許可后，方可開機治療患者。對陪護(hù)人員的放射防護(hù)主要是避免因陪伴患者而接受不必要的輻射，以最大限度地保護(hù)患者及其陪護(hù)人員。

（八）放射性廢物的管理

在可行的條件下應(yīng)使廢物的生產(chǎn)最小化；排放不得超過批準(zhǔn)限值，包括總量和濃度； 應(yīng)有流量和濃度監(jiān)控設(shè)備，排放是受控的；廢液排放應(yīng)是槽式排放;不得將放射性廢液直接排入普通下水管道。

生物安全柜的管理

1.類型生物安全柜可分為三種類型。一級生物安全柜本身沒有風(fēng)機，不能保護(hù) 操作人員及醫(yī)院環(huán)境，所以不用。二級生物安全柜具有保護(hù)操作人員及醫(yī)院環(huán)境的作 用，適用于具揮發(fā)性或毒性、放射性物質(zhì)。醫(yī)院使用較多的是二級B2型生物安全柜。三級生物安全柜適用于高風(fēng)險的生物試驗，安全防護(hù)等級最高。

2.管理 生物安全柜的后側(cè)及兩側(cè)盡量留下30cm的空間，柜子上至少留有 30?35cm的高度，以便于維護(hù)。操作完成以后應(yīng)將安全柜內(nèi)的物品全部撤離，并用75% 乙醇對柜內(nèi)的表面和工作臺、側(cè)面、背面及玻璃的里面進(jìn)行全面擦拭消毒。應(yīng)定期檢測 高效過濾器，每月對生物安全柜內(nèi)和配制間的空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),檢測細(xì)菌及微粒并存 檔，確保配制環(huán)境安全。