第一篇：三甲工作第一階段總結(jié)

醫(yī)院評審工作階段性總結(jié)

醫(yī)院評審辦公室于2012年11月底籌建，于12月開始開展工作。在副院長安巨會的領(lǐng)導(dǎo)下，在質(zhì)控部部長王美婷的帶領(lǐng)下和評審辦六名同志的共同努力下，順利完成醫(yī)院評審進(jìn)程的第一個(gè)階段，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、工作開展情況

1.依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》（以下簡稱《細(xì)則》），從我院實(shí)際情況出發(fā)，參考其他醫(yī)院成功的經(jīng)驗(yàn)，本著“分解到位、責(zé)任明確、分層負(fù)責(zé)”的指導(dǎo)思想，在認(rèn)真研讀評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對評審要點(diǎn)進(jìn)一步分解，以“分解要素”、“目標(biāo)要求”、“主要責(zé)任科室”和“協(xié)助科室”的表達(dá)形式完成了任務(wù)分解，制定并印發(fā)了我院《三級綜合醫(yī)院評審任務(wù)分解方案》（2013年版）。

2.評審辦將每項(xiàng)評審任務(wù)均落實(shí)到各行政職能部門，再由各行政職能部門去組織落實(shí)；如何操作由負(fù)責(zé)部門自定。

3.按在該項(xiàng)任務(wù)中所起作用的主次及工作量的多少，能歸一個(gè)部門負(fù)責(zé)的盡量歸到一個(gè)部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，其他部門協(xié)助。分出主要責(zé)任科室和協(xié)助科室，主要責(zé)任科室對本部門職責(zé)范圍內(nèi)的相應(yīng)工作負(fù)全責(zé)，難分伯仲時(shí)，幾個(gè)部門并列，但要求積極主動承擔(dān)任務(wù)，不可推諉。協(xié)助科室應(yīng)全力配合

主要責(zé)任科室做好相應(yīng)工作。同在主要責(zé)任科室或協(xié)助科室一欄中的部門排名不分先后，各司其職。

4.本著全院一盤棋、凡事有人牽頭管理的指導(dǎo)思想，對所有涉及到的同類問題由一個(gè)部門統(tǒng)管，具體如何操作由牽頭部門負(fù)責(zé)安排。

5.評審辦對于工作中的共性內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充說明，各部門可參照執(zhí)行。例如，對培訓(xùn)工作的要求，對科室自查和職能部門檢查工作的要求，對建立協(xié)調(diào)機(jī)制的要求等分別進(jìn)行了補(bǔ)充說明。

二、存在不足

1.有些數(shù)據(jù)未見到公文，是通過各種渠道獲得的，故與河北省最終細(xì)則可能存在偏差，待省細(xì)則下發(fā)后以省里細(xì)則為準(zhǔn)。

2.在分解任務(wù)時(shí)以事實(shí)及現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，按我院現(xiàn)有行政組織結(jié)構(gòu)分派任務(wù)，可能有些分法不甚合理。

三、努力方向

1.加強(qiáng)自身建設(shè) 評審辦要在充實(shí)力量的同時(shí)注重加強(qiáng)自身建設(shè)，支持學(xué)習(xí)，深入領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。

2.開展動員和培訓(xùn)工作 評審辦三月工作任務(wù)是組織院內(nèi)培訓(xùn)，督導(dǎo)職能部門進(jìn)行任務(wù)梳理。在梳理工作時(shí)要明析該項(xiàng)任務(wù)達(dá)到的檔次包括A、B、C三檔，及目前所處狀態(tài)，包括“運(yùn)轉(zhuǎn)良好”、“尚需補(bǔ)充和完善”和“難以達(dá)到”三種，2

于3月31日前以書面形式上報(bào)評審辦。

3.今后開展工作的主要方式 建立醫(yī)院內(nèi)部評審制度，組織內(nèi)審員以不同的形式開展內(nèi)審工作，推動全院工作不斷改進(jìn)。

4.全院總目標(biāo) 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》與從前的標(biāo)準(zhǔn)相比具有質(zhì)的變化，更突出醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)，更科學(xué)化、精細(xì)化。其中前六章共636款，在除去精神科疾病管理與氧艙管理兩節(jié)未分解后共有616款。我們的目標(biāo)是至少完成90%的C款、60%的B款和20%的A款。

醫(yī)院評審辦公室 2013年2月20日

（對運(yùn)轉(zhuǎn)良好的部分，要將文檔資料上交評審辦備案；對難以達(dá)到的部分要以書面形式上報(bào)。對尚需補(bǔ)充和完善的內(nèi)容要抓緊時(shí)間制定和完善，每季度末進(jìn)行一次上報(bào)。）

第二篇：“創(chuàng)建三甲”第一階段工作小結(jié)

“創(chuàng)建三甲”第一階段工作小結(jié)

墊江縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌血液科

今年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作全面啟動和整體推進(jìn)的一年。根據(jù)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，我院從2010起啟動“創(chuàng)建三甲”活動，重點(diǎn)是堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，注重服務(wù)過程、環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)管理，保證醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

開展“創(chuàng)建三甲”活動是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措。根據(jù)部署，整個(gè)活動將分動員部署、組織實(shí)施、總結(jié)交流三個(gè)階段進(jìn)行。在第一階段，我們科成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立“三甲”醫(yī)院建設(shè)辦公室，專題研究和部署建設(shè)三級甲等綜合醫(yī)院工作，制定創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院建設(shè)實(shí)施方案，明確創(chuàng)建活動內(nèi)容、任務(wù)目標(biāo)、工作重點(diǎn)，落實(shí)工作人員，明確工作責(zé)任。采取長期固定標(biāo)語、墊醫(yī)信息、宣傳專欄、電子屏幕等多種形式，廣泛宣傳發(fā)動，召開動員大會，營造活動氛圍。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)了創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院建設(shè)實(shí)施方案及動員報(bào)告，開展討論，明確創(chuàng)建活動的重要性、必要性、緊迫性和戰(zhàn)略性。統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、堅(jiān)定信心、下定決心，做到整體動員、全員參與、人人關(guān)注。做好了本階段的資料、信息收集與保存。

通過宣傳及科室內(nèi)學(xué)習(xí)討論，學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法傳染病防治法》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《護(hù)土管理?xiàng)l例》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等內(nèi)容，大家提高了認(rèn)識，明確了責(zé)任，對促進(jìn)醫(yī)療安全，提高完善醫(yī)療質(zhì)量有深遠(yuǎn)影響。加強(qiáng)了宣傳教育和制度建設(shè)，將活動開展情況和科室的特色、亮點(diǎn)，以不同形式向社會宣傳。在后面的階段我們還將認(rèn)真總結(jié)開展“創(chuàng)建三甲”活動的經(jīng)驗(yàn)和成效，召開經(jīng)驗(yàn)交流會，宣傳推廣經(jīng)驗(yàn)，部署落實(shí)2010“創(chuàng)建三甲”活動的內(nèi)容，建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制。

在活動期間，根據(jù)“內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳、全面梳理與重點(diǎn)整治、科室人員自查與督導(dǎo)的原則，我科將正確處理與醫(yī)院改革、發(fā)展、建設(shè)的關(guān)系，重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，把“創(chuàng)建三甲”活動與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理年活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動等各項(xiàng)重點(diǎn)工作緊密結(jié)合起來，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯，全面提高全科醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

2010年12月1日

第三篇：醫(yī)院創(chuàng)三甲醫(yī)院第一階段總結(jié)

XXX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院第一階段工作總結(jié)

醫(yī)院自2012年7月印發(fā)《關(guān)于下發(fā)創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實(shí)施方案（草案）的通知》以來，醫(yī)院黨委、院班子高度重視，組織有關(guān)部門多次開會，商討我院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院工作的具體方案和工作目標(biāo)。經(jīng)過全院上下團(tuán)結(jié)一致、群策群力，醫(yī)院確立了我院“創(chuàng)三甲”工作分四個(gè)階段進(jìn)行的具體方案。

醫(yī)院第一階段的工作目標(biāo)是“統(tǒng)一認(rèn)識、查漏補(bǔ)缺、落實(shí)整改階段（2012年07月至2012年10月），完成三甲醫(yī)院的初步設(shè)臵、創(chuàng)建、院內(nèi)指導(dǎo)科室自評，發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)?！?/p>

二、開展工作情況

（一）自創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院開始，醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重大意義，布臵實(shí)施方案、第一階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作，并與科室主任簽訂《創(chuàng)建責(zé)目標(biāo)任書》。

（二）組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）細(xì)則》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，切實(shí)做好本職工作。

（三）各職能科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，結(jié)合科室管理職能，逐項(xiàng)逐條對照，找出差距，落實(shí)整改措施，做好自身及分管科室的申評工作。

（四）各臨床科室應(yīng)緊密結(jié)合自身實(shí)際工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)

《標(biāo)準(zhǔn)》細(xì)則，按要求逐項(xiàng)逐條對照落實(shí)，確保醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。

（五）領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)負(fù)責(zé)人到相關(guān)友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，內(nèi)容主要包括醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、目標(biāo)考核、醫(yī)療質(zhì)量和安全管理、護(hù)理質(zhì)量管理、成本核算、醫(yī)院服務(wù)等，學(xué)習(xí)他們的先進(jìn)管理方法及創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院工作的成功經(jīng)驗(yàn)，提升、質(zhì)量管理、規(guī)避醫(yī)療服務(wù)中的缺陷，不斷提高我院的管理水平和能力。

（六）各職能部門、各相關(guān)科室要按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定申評工作計(jì)劃、月工作安排與落實(shí)措施，召開會議，做好宣傳發(fā)動、組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評信心等。

三、下一步工作安排

（一）嚴(yán)格按照等級評審各項(xiàng)條款要求做好第二階段評審?fù)七M(jìn)工作。

（二）做好再動員再宣傳工作，切實(shí)讓創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的思想深入人心。極大地調(diào)動全院干部、職工創(chuàng)評工作的積極性。

（三）做好對照檢查和整改落實(shí)工作，始終把PDCA質(zhì)量循環(huán)管理理念貫穿于整個(gè)創(chuàng)建工作始末以及今后的日常管理工作。

（四）開展好日常培訓(xùn)工作，醫(yī)院下一階段將把開展培訓(xùn)工作作為創(chuàng)評工作中的常態(tài)內(nèi)容來抓，切實(shí)做好做實(shí)創(chuàng)建 的每一項(xiàng)工作。

（五）做好督促檢查和信息反饋工作，進(jìn)一步完善先關(guān)制度，定期反饋等級評審的相關(guān)信息，為更好地開展申評工作提供有力的動態(tài)信息依據(jù)。

XXX第一人民醫(yī)醫(yī)院 2012年11月5日

第四篇：骨二科三甲創(chuàng)建工作第一階段整改措施

骨二科三甲創(chuàng)建工作第一階段整改措施

據(jù)曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)督導(dǎo)檢查，反饋意見，我科室存在問題如下：

一、依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)：

1、各法律法規(guī)有培訓(xùn)記錄，無考核，知曉程度未達(dá)到要求。

2、對行政法規(guī)和部門規(guī)章有培訓(xùn)記錄，無考核。

3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理缺巨大醫(yī)療過失行為的報(bào)告制度。

二、患者的權(quán)利保障

1、無宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)相關(guān)制度措施。

2、患者安全中口頭醫(yī)囑不規(guī)范。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、缺考核體系及管理流程。

四、醫(yī)療科室部門管理

1、十四項(xiàng)核心制度執(zhí)行情況無考核痕跡，知曉程度未達(dá)到要求。

2、無提高隨訪診療比例的措施，定期分析整改和記錄。

針對以上問題，本科室全體人員研究決定，整改措施如下：

1、加強(qiáng)法律法規(guī)和部門規(guī)章培訓(xùn)，培訓(xùn)完后進(jìn)行考核，并盡快完善相關(guān)記錄。

2、建立巨大醫(yī)療過失行為報(bào)告制度并做相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，制定相關(guān)處罰措施，形成長效機(jī)制。

3、落實(shí)科室患者權(quán)利保障相關(guān)制度措施，尤其是宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)，相關(guān)制度做好痕跡記錄，并切實(shí)執(zhí)行。

4、對口頭醫(yī)囑使用工作專項(xiàng)培訓(xùn)，并嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定執(zhí)業(yè)，制定處罰措施，反饋措施和痕跡記錄。

5、補(bǔ)充完善質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核體系及管理流程，做全員培訓(xùn)達(dá)到全員知曉。

6、對十四項(xiàng)核心制度工作專項(xiàng)學(xué)習(xí)，并反復(fù)考核，列為重點(diǎn)內(nèi)容定期抽查，做好痕跡管理必須達(dá)到全員知曉和掌握。

7、針對預(yù)約診療比例較低問題具體分析，找到原因，提出措施并定期做分析整改和記錄。

總之，我們的整改措施有三大原則：

1、積極發(fā)揮全體科室人員主觀能動性，做到人人知曉，人人諫言獻(xiàn)策，人人行動，杜絕參差不齊的情況出現(xiàn)。

2、所有規(guī)章制度制定后都有培訓(xùn)，培訓(xùn)后都有定期考核和相關(guān)持續(xù)改進(jìn)措施，并且完善痕跡記錄。

3、積極推動科室員工思想轉(zhuǎn)變，認(rèn)識創(chuàng)三甲工作與日常工作的密不可分和相輔相成，在工作中將其有機(jī)結(jié)合，水乳交融，達(dá)到以評促建，以評促改，持續(xù)改進(jìn)。

骨二科

第五篇：三甲工作

“三甲”復(fù)評工作小結(jié)

一、制定實(shí)施方案。2016年7月底為扎實(shí)、有效、有序地推進(jìn)“三甲”醫(yī)院復(fù)評準(zhǔn)備工作，確保我院順利通過省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評審委員會的評審，“三甲”復(fù)評辦制定了“三甲”復(fù)評實(shí)施方案。

二、微調(diào)任務(wù)分解。8月，“三甲”復(fù)評辦在2013年創(chuàng)建“三甲”任務(wù)分解基礎(chǔ)上，對部分條款的任務(wù)分解進(jìn)行了微調(diào)，并將微調(diào)后的任務(wù)分解以醫(yī)院文件的形式固定。

三、組織摸底檢查。8月，在劉國清院長的帶領(lǐng)下組織全院第一次摸底檢查，并對任務(wù)分解進(jìn)一步調(diào)整、確認(rèn)。

四、2016年11月-12月“三甲”辦在各分管領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下分別組織了全院迎審工作的第二次檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，形成書面報(bào)告提交醫(yī)院迎審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

五、起草相關(guān)文件。2016年底至2017年初，根據(jù)醫(yī)院迎審工作領(lǐng)導(dǎo)小組指示，起草了《“三甲”復(fù)審工作獎懲暫行辦法》及其他相關(guān)工作制度及流程。

六、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況完成全院持續(xù)改進(jìn)危急值管理工作。根據(jù)“三甲”評審標(biāo)準(zhǔn)和領(lǐng)導(dǎo)小組工作部署要求，11月“三甲”復(fù)評辦公室深入臨床對全院危急值管理做了深入調(diào)研，現(xiàn)將發(fā)現(xiàn)的問題匯報(bào)如下：

七、管理達(dá)標(biāo)軟件。經(jīng)反復(fù)協(xié)調(diào)，“三甲”辦在2017年3月份聯(lián)系購買了“三甲”達(dá)標(biāo)軟件，并協(xié)助軟件公司導(dǎo)入醫(yī)院的迎審資料和數(shù)據(jù)，同時(shí)組織醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)該軟件的使用方法。

八、2016年4月對全院“三甲”達(dá)標(biāo)軟件使用情況進(jìn)行了解。