第一篇：與病案管理有關(guān)的法律[范文模版]

與病案管理有關(guān)的法律

概要

病案專業(yè)人員都明白，一份準(zhǔn)確和完整的病案是病人住院期間、門診就診期間或到其他衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間的醫(yī)療處理和治療的主要參考文件。他們還應(yīng)該知道病案也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)病人醫(yī)療的書面證據(jù)，是一份潛在的法律文件。

在這篇文章里我只討論一般性問題。不過，主要涉及澳大利亞和美國的一些醫(yī)療法律要求。這些問題，比如病案中簽名、涂擦和改正以及治療的同意和授權(quán)，將和隱私、保密和健康醫(yī)療資料的使用一起來討論。還將介紹兩個(gè)關(guān)于隱私和衛(wèi)生醫(yī)療資料使用的法令，一個(gè)在澳洲，另一個(gè)在美國。在這個(gè)問題上希望中國的同行們對(duì)中國的醫(yī)療法問題進(jìn)行詳細(xì)討論。導(dǎo)言

傳統(tǒng)上，“保管”病案是病案管理員（MRA）的責(zé)任。作為一個(gè)病案科的領(lǐng)導(dǎo)，病案管理員有責(zé)任保證當(dāng)為了病人進(jìn)一步醫(yī)療、科研、教學(xué)以及作為法律要求而需要病案時(shí)，病案可以隨時(shí)獲得。醫(yī)院管理人員依靠病案科的領(lǐng)導(dǎo)來執(zhí)行法律上和倫理道德上的病案保存任務(wù)，因?yàn)椴“咐飬R集著病人和醫(yī)生相互關(guān)系的個(gè)人信息。受過訓(xùn)練的病案專業(yè)人員（MRP）必須熟悉醫(yī)學(xué)法學(xué)，了解有特權(quán)和沒有特權(quán)交流之間的不同，授權(quán)的重要性以及法院指令和傳票的意義。病案專業(yè)人員還應(yīng)該承擔(dān)對(duì)病案定量分析的責(zé)任。即，他應(yīng)該保證某一個(gè)醫(yī)療階段的所有相關(guān)表格被完整歸檔在一起，當(dāng)需要時(shí)可容易地查到。在病案委員會(huì)的幫助下，病案專業(yè)人員還必須保證如果病案要拿到法庭時(shí)，它能夠充分地證實(shí)某些事實(shí)。

法學(xué)一直被說成是“法律的科學(xué)或者法律方面的技術(shù)”，醫(yī)學(xué)法學(xué)包含了醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的醫(yī)療法律問題。世界上公認(rèn)，醫(yī)學(xué)和法律應(yīng)作為課程的基礎(chǔ)部份，是病案教育的一個(gè)重要附屬部分。雖然它在世界范圍內(nèi)被研究，但是法律體系在國與國之間并不相同。因此，重要的是要了解你們自己國家與病案／衛(wèi)生信息管理的有關(guān)醫(yī)療法律問題。還應(yīng)該注意到法律可能改變，因此對(duì)它的研究應(yīng)當(dāng)是一個(gè)持續(xù)的過程。

不管我們生活在那個(gè)國家，簽名、涂擦和改正、治療的同意和授權(quán)等問題都與我們有關(guān)聯(lián)，這里將首先加以討論。簽名、涂擦和改正

主治醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書寫責(zé)任，并在記錄上簽名。這樣做象征著他同意記錄的事實(shí)。對(duì)于說明所有的治療，醫(yī)生的簽名是必需的，護(hù)士或者任何被授權(quán)對(duì)病人治療的人也必須簽名，或至少在每次治療的記錄條目上有縮寫的簽字。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對(duì)病案的信心。無論在內(nèi)容上準(zhǔn)確與否都可能產(chǎn)生疑惑。關(guān)于簽名的政策通常取決于各個(gè)醫(yī)院?？s寫，完整簽名，計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的簽名或者橡皮圖章都有可能被認(rèn)可，通常在世界范圍內(nèi)的絕大多數(shù)法院也認(rèn)為合法有效。重要的是，主治醫(yī)生事先檢查了病案上所有的記錄，在注意到記錄錯(cuò)誤等等之后簽字的事實(shí)。這只意味著，醫(yī)院擔(dān)保這個(gè)醫(yī)師已經(jīng)看了該記錄，并且評(píng)價(jià)了該記錄。

任何涂擦、改正或者改變?cè)加涗浀淖C據(jù)都能損害病案在法院的價(jià)值。不論何時(shí)，當(dāng)需要做改正時(shí),錯(cuò)誤上劃線，并且緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的，而沒有欺騙的意圖。如果錯(cuò)誤是后來發(fā)現(xiàn)的，那么，改正應(yīng)在該行的上面、并有簽字和日期。沒有簽名和日期的“改正”將產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。涂擦根本是不允許的。

同意和授權(quán)

確保病人理解對(duì)治療的授權(quán)內(nèi)容是醫(yī)生最起碼的責(zé)任。當(dāng)醫(yī)生打算對(duì)病人進(jìn)行某種操作或治療時(shí)，需要用簡單、易懂的語言解釋，同時(shí)獲得病人一個(gè)書面的同意書，這樣就不會(huì)產(chǎn)生誤會(huì)。只要病人精神上是健全的，身體上有能力并且不是******人，那么這個(gè)病人就要在同意書上簽字。同意書對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院和病人都起保護(hù)作用。前些年在澳洲，這種表格通常用一般語言書寫，它允許醫(yī)生執(zhí)行任何內(nèi)科或外科操作，因?yàn)樗J(rèn)為這對(duì)病人都是最有益的。而今天的趨向是，同意書要求更具體和明確，病人對(duì)將進(jìn)行的操作或者治療要更多地了解。

應(yīng)當(dāng)使用兩種同意書表格，第一種是入院時(shí)要簽字，涉及需要做一般的診斷性操作、醫(yī)院的醫(yī)療和某些指定的操作；第二種是一種附加的表格，需要做有危險(xiǎn)的外科手術(shù)、治療性、診斷性操作時(shí)使用。第二種表格應(yīng)在病人被告知操作的詳情、后果以后由病人簽字。實(shí)際上，醫(yī)生是獲得這份簽名的同意書最恰當(dāng)人選。

當(dāng)病人未完成診療之前離開醫(yī)院，要簽一份“放行”表格。病人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)該在表格上簽字，以證明他離開醫(yī)院未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的同意，而且他明白這樣做的含意。如果病人不簽這張“放行”表格，那么在這個(gè)病人的病案里應(yīng)該有一個(gè)報(bào)告，指明病人已經(jīng)離開醫(yī)院，不聽醫(yī)生的忠告，而且法定監(jiān)護(hù)權(quán)的人（在澳洲可能是法院保護(hù)下的一個(gè)兒童福利機(jī)構(gòu)的官員）應(yīng)該簽字，解除醫(yī)療關(guān)系的責(zé)任。

有一種******人的簽名是有效的，那就是他能賺錢維持自己的生活或者已結(jié)婚，否則，要等到他18歲才簽字有效，或需要其雙親或者監(jiān)護(hù)人的簽名。在法律術(shù)語中被稱為“替代父母的地位”。

做驗(yàn)尸也必需授權(quán)（除驗(yàn)尸官執(zhí)行的案例），如果沒有直系親屬即；配偶、長子或大女兒、父親、祖父、孫子等的書面同意書，就不能執(zhí)行驗(yàn)尸。通常主治醫(yī)生在病人死亡后獲得這種同意書。做節(jié)育手術(shù)操作或者終止妊娠的手術(shù)操作需要夫婦雙方簽字的授權(quán)以及兩個(gè)醫(yī)療從業(yè)者簽字的醫(yī)學(xué)證明書。

在住院之前就注明了授權(quán)的日期，這是不合法的，而且負(fù)責(zé)獲得簽名的人應(yīng)認(rèn)真地按有關(guān)這種授權(quán)的法律要求指導(dǎo)病人簽字。

正如前面提到的病案是一種“受過訓(xùn)練的醫(yī)療觀察者所陳述的事實(shí)文檔”，對(duì)于病人、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院都極具價(jià)值，不僅對(duì)現(xiàn)在和將來的醫(yī)療，對(duì)科研和教學(xué)以及對(duì)醫(yī)療法律目的都有價(jià)值。病案專業(yè)人員必須特別地意識(shí)到個(gè)人的隱私權(quán)，并保證保管的病案中信息的保密性。因此，下一個(gè)要說的是“信息發(fā)布”和按傳票向法庭提交病案的問題。信息發(fā)布

一般都知道，在病案中包含的“非機(jī)密信息”無需得到病人簽字或者強(qiáng)制性法律的要求就可以發(fā)布。就機(jī)密的信息而論，Edna Huffman陳述到：“病案里的信息是機(jī)密的，因?yàn)樗胁∪撕歪t(yī)師之間的一種特殊關(guān)系，并且他們的交流應(yīng)受保護(hù)，不能披露。這種情感是受醫(yī)師的道德規(guī)范和法律支持的”。

在法律訴訟中，根據(jù)當(dāng)事人單方或雙方的請(qǐng)求，按傳票或者法院指令，病案可向法庭提供。也只有這一種情況病案才可以合法地離開醫(yī)院。有兩種類型的傳票：

l、“證人傳票”：這是法律操作中的一種形式，是指使證人對(duì)出現(xiàn)的情況給以見證并且給以證言。在這種情況下，這個(gè)人給定的是“口述的”證據(jù)。

2、“帶證物出庭的傳票’”：這是一種請(qǐng)求作為證人出庭作證的形式，而且要求他按照傳票里描述的，帶著并提供法庭要求的的書、材料、文件或記錄出庭。病案記錄總是作為“出庭同證物”被傳喚。

傳票通常傳給該醫(yī)院的主管，然而，多數(shù)醫(yī)院的病案管理人員負(fù)責(zé)在指定的日期里給法庭提供所要的病案記錄。在澳洲，病案管理人員需要自己帶著病案記錄到法庭，并且證明該記錄是按醫(yī)院常規(guī)業(yè)務(wù)規(guī)定來保存的情況很罕見。在其他國家，病案管理員不得不總是帶著病案記錄一同去法庭。

病案管理人員必須按照傳票的要求引證，如果信息不全，但是他已經(jīng)進(jìn)行了全面查找，并且能夠解釋信息不全的原因，那么他可能不對(duì)此負(fù)責(zé)。

“帶證物出庭的傳票”至少應(yīng)在法庭審理之前四十八小時(shí)遞交給衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便將所有的文件準(zhǔn)備就緒。少于這個(gè)時(shí)間要額外付費(fèi)。為法庭準(zhǔn)備病案和隨之的操作由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來決定。一個(gè)詳細(xì)的手工操作程序應(yīng)該由病案科維護(hù)，每一項(xiàng)涉及信息發(fā)布的工作都應(yīng)該有清楚的概述和清楚的說明每一個(gè)步驟。衛(wèi)生當(dāng)局確定提供病案所需要的費(fèi)用，澳洲各州不同，國家與國家也不同。

在澳洲，法院可能在聽審案件之后保留病案21天，以便提出上訴。在一些國家，上訴案件可以將病案保留在法院長達(dá)十八個(gè)月甚至更久。病案管理人應(yīng)該和法院一起進(jìn)行一種周期的核查，以確定那些病案記錄是需要繼續(xù)保留的，并且請(qǐng)求不再有任何對(duì)醫(yī)院返回校核的要求。

個(gè)人信息的隱私和安全

由于電子的病人衛(wèi)生信息系統(tǒng)已經(jīng)全面開發(fā)和廣泛使用，所以，人們對(duì)個(gè)人衛(wèi)生資料存儲(chǔ)和散發(fā)的隱私和保密性問題產(chǎn)生了持續(xù)的關(guān)注。當(dāng)病人的資料用于研究和計(jì)劃目的兩處于傳輸過程或當(dāng)其在中心數(shù)據(jù)庫積累的時(shí)候，就產(chǎn)生了安全性的問題。以前，許多這樣的儲(chǔ)存資料在某種程度上是不能識(shí)別的，但是，對(duì)結(jié)果研究的增多意味著這些資料要與標(biāo)識(shí)的個(gè)人產(chǎn)生聯(lián)系才有價(jià)值。

在許多國家從醫(yī)療消費(fèi)者權(quán)利的觀點(diǎn)出發(fā)，個(gè)人信息的隱私與安全是個(gè)重要問題。接受衛(wèi)生醫(yī)療的人們，越來越多要求更容易查看到他們自己的病案。澳洲在1988年立法承認(rèn)人們有權(quán)控制他們個(gè)人的信息傳播。為了行使這個(gè)權(quán)利，作為該立法里涉及的病人或醫(yī)療消費(fèi)者，必須要弄清為什么收集信息，信息將會(huì)被怎樣使用，以及誰將有權(quán)使用這些信息。在1997年澳洲制定的首都地區(qū)病案法令（關(guān)于隱私權(quán)和訪問權(quán)）在1998年2月開始生效。這個(gè)法令與其他國家的相類似，是用來保護(hù)澳洲首都地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)者的權(quán)利，是針對(duì)尊重他們的隱私和使用他們病案而言的。該法令包含所有由任何衛(wèi)生服務(wù)提供者所保存的病案，目的是使病人的權(quán)利標(biāo)準(zhǔn)化，無論病人的病案是在私人或公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中。

在該法令中，有十二項(xiàng)“隱私”的法規(guī)涉及個(gè)人衛(wèi)生信息的保管員，它包括：

1．個(gè)人衛(wèi)生信息當(dāng)與提供衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)時(shí)，必須做記錄。2．醫(yī)療消費(fèi)者應(yīng)該知道為什么要收集信息以及誰有權(quán)使用它。3．對(duì)信息的要求不得受妨礙。收集者必須確保該信息是準(zhǔn)確的，并且與收集的目的相一致。4．信息必須是被安全儲(chǔ)存。

5．如果醫(yī)療消費(fèi)者問，醫(yī)療提供者必須讓他們知道他們是否擁有包含著他們的個(gè)人衛(wèi)生信息的記錄，并告之怎樣去獲得使用這些信息的權(quán)力。

6．只有下列一些人，能使用個(gè)人病案里的信息：（1）病人（醫(yī)療消費(fèi)者）；（2）治療組成員；

（3）負(fù)責(zé)管理財(cái)務(wù)或醫(yī)療質(zhì)量的人；

（4）任何其他的具有特殊法律權(quán)威的人或機(jī)構(gòu)。7．病案不能被涂擦，但是：

（1）當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案中有不準(zhǔn)確的信息時(shí)，可由病案管理人員添加準(zhǔn)確的信息；

（2）當(dāng)醫(yī)療消費(fèi)者有不同的信息或意見時(shí)，由醫(yī)療消費(fèi)者提供的聲明可以加在病案中；

（3）不正確的或者容易誤解的信息要與本病案分開保存，因?yàn)椴“甘且灾鹑沼涗洖榛A(chǔ)的。

8．病案的管理員必須確保病案里的信息是最新的和準(zhǔn)確的，特別是如果提供的信息不可信，那么醫(yī)療消費(fèi)者就不能用。9．病案中的信息只能用于治療目的，除非：

（1）醫(yī)療消費(fèi)者同意用于其他目的；

（2）該使用對(duì)避免生命的或者健康的危險(xiǎn)來說是必須的；

（3）該使用是法律需要或者經(jīng)過法律許可的。10．病案中的信息只要在下列情況下公開給其他非醫(yī)療消費(fèi)者和非治療組里的人：

（l）該醫(yī)療消費(fèi)者同意公開；

（2）公開對(duì)避免生命或健康的危險(xiǎn)來說是必須的；

（3）公開是法律需要或者是經(jīng)法律許可的；

（4）在緊急情況下，需要立即與病人的家庭成員商量。11．當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作要轉(zhuǎn)交他人或關(guān)閉時(shí)，被保存病案的消費(fèi)者可以提名將醫(yī)療轉(zhuǎn)讓另一位從業(yè)人員，病案也送去并安排一個(gè)保存病案的安全場所。病案最終可以作為檔案的銷毀計(jì)劃的一部分被銷毀。

12．當(dāng)前執(zhí)行治療的從業(yè)者有權(quán)使用醫(yī)療消費(fèi)者的病案。該法令也宣布了醫(yī)療消費(fèi)者對(duì)于他們希望使用病案中個(gè)人信息的權(quán)力。通常醫(yī)療消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療提供者的信息要求沒有必要提交這個(gè)法令，即，病人對(duì)一個(gè)醫(yī)生信息的需求可能立即通過醫(yī)療提供者來解決。病人要查找信息時(shí)，可直接與醫(yī)生商量。然而有許多理由能說明，為什么醫(yī)療提供者對(duì)病人的信息請(qǐng)求需要做出經(jīng)過認(rèn)真地考慮才決定。既然這樣，那些醫(yī)療提供者可能會(huì)要求病人一個(gè)書面的請(qǐng)求。使用任何一種表格都需醫(yī)療消費(fèi)者和醫(yī)療提供者都同意。未經(jīng)許可，法令允許醫(yī)療提供者經(jīng)由下列方法獲得使用：

l。有查看和閱讀該記錄時(shí)，如果需要可記錄它們的內(nèi)容；

2、在查看該記錄時(shí)，可與另一個(gè)醫(yī)療提供者一起討論記錄內(nèi)容。

3、供應(yīng)的是記錄的副本或是打印件。

既然病案常常包含可能需要解釋的技術(shù)信息、縮寫詞和假說，那么醫(yī)療提供者可以要求使用記錄包括討論該記錄。病人應(yīng)鼓勵(lì)這樣的一種請(qǐng)求，但是他們不被強(qiáng)制接受這種提議。

大多數(shù)情況下一個(gè)摘要可能比整個(gè)病案更好理解，更少有麻煩，而且醫(yī)療提供者可能表示愿意提供這樣一種摘要而不是整份病案的副本。然而，再一次提醒和鼓勵(lì)醫(yī)療消費(fèi)者考慮這種選擇，但不能強(qiáng)制他們接受用摘要來取代全部記錄。

在大多數(shù)情況下，費(fèi)用可能與使用有關(guān)，該法令允許醫(yī)療提供者索要拷貝費(fèi)用以及需要對(duì)病案內(nèi)容討論的費(fèi)用，這種討論相當(dāng)于一種咨詢，而咨詢是可以收費(fèi)的。

除上面所述之外，有些情況是不對(duì)醫(yī)療消費(fèi)者提供病害的。這些情況包括： l、當(dāng)病案的保管員根據(jù)正當(dāng)?shù)睦碛烧J(rèn)為，該信息的提供能對(duì)醫(yī)療消費(fèi)者的生命和健康構(gòu)成一種重大的危險(xiǎn)；

2、信息的提供能對(duì)他人的生命或健康構(gòu)成一種重大的危險(xiǎn)；

3、使用病案能造成機(jī)密泄漏。

在上述情況中，病案管理員必須通知對(duì)病案提出請(qǐng)求的那個(gè)人申請(qǐng)被免除并提供免除的理由。醫(yī)療消費(fèi)者可以要求對(duì)該決定進(jìn)行審查。

病案非屬該人的“其他人’他可以申請(qǐng)使用。這些請(qǐng)求需要書面寫下來，并與有權(quán)代表該醫(yī)療消費(fèi)者的證據(jù)一同附上.其他人的請(qǐng)求包括：

l、病人可授權(quán)其它人代表他們獲得記錄；

2、父母、法定監(jiān)護(hù)人、有死者的持久的委任書和法律代表人可以申請(qǐng)使用病案.在這些情況下，此人有權(quán)同意治療，有權(quán)使用病案。如果一個(gè)孩子到了能夠同意治療的年齡，那么這個(gè)孩子就有使用權(quán)，而未必是他的雙親。

該法令通過明確消費(fèi)者的權(quán)益達(dá)到鼓勵(lì)良好的工作。它說清楚病案所記錄的病人有使用自己病案的權(quán)利。最重要的特性是它寬廣的范圍。在美國像在澳洲一樣，為了確保涉及到病案和醫(yī)療有關(guān)信息的個(gè)人隱私權(quán)的需要，美國參議院就隱私權(quán)在班尼特法案中制訂了“ 1995年病案的保密性條令”。具體目標(biāo)是：

1．建立堅(jiān)強(qiáng)而且有效的機(jī)制來保護(hù)具有個(gè)人標(biāo)識(shí)的衛(wèi)生信息的隱私，作為健康治療、診斷、登記、付款、檢驗(yàn)、以及研究過程的一部分，建立和保護(hù)這些信息；

2．促進(jìn)衛(wèi)生信息基礎(chǔ)設(shè)施的效率和保密性，以使衛(wèi)生醫(yī)療團(tuán)體的成員能更有效地交換和傳送衛(wèi)生信息，在某種意義上，將能確保具有個(gè)人標(biāo)識(shí)的衛(wèi)生信息的保密性；

3．建立堅(jiān)強(qiáng)、有效補(bǔ)償機(jī)制，當(dāng)本法令遭此破壞時(shí)。

該法令清楚地提供了民事和刑事的保密性被破壞時(shí)的補(bǔ)償機(jī)制。該法令確定了要保護(hù)的衛(wèi)生信，又是指由衛(wèi)生信息的受理人建立或接收的任何與健康有關(guān)信息，它涉及到個(gè)人健康狀況、醫(yī)療或者付款情況以及能鑒別個(gè)人身份的信息。

該法令也提供了一種立法的權(quán)利，它以國家為基礎(chǔ)許可病人使用他們自己的病案而不考慮這些病案來源。衛(wèi)生信息受理人根據(jù)該法令確定為任何醫(yī)療提供者、醫(yī)療計(jì)劃、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和其他創(chuàng)建、接收或使用衛(wèi)生信息的實(shí)體，以及其他獲得了這些信息的特別部門工作者。衛(wèi)生信息受理人必須提供清楚的和明顯的書面通知給有權(quán)使用信息的個(gè)人，并且給一個(gè)關(guān)于信息受理人怎樣保護(hù)衛(wèi)生信息的說明。

受理人有責(zé)任“建立和維護(hù)適當(dāng)管理的、技術(shù)的，以及物理的防護(hù)設(shè)施，保證由受理人所建立、接收、獲得、維護(hù)、使用或傳輸?shù)男l(wèi)生信息的保密性、安全性、準(zhǔn)確性和完整性”。當(dāng)一個(gè)人要使用他們的病案時(shí)，受理人必須在三十天內(nèi)，做出接受或者拒絕這個(gè)人來查閱和拷貝他們病案的請(qǐng)求的決定。在澳洲，當(dāng)透露信息將危及任何人的生命或者身體安全時(shí)，受理人可以拒絕使用病案。另外，受理人也能以這些理由來拒絕，即，該信息的來源是一個(gè)機(jī)密，或者信息只是用于管理的目的，并且沒有透露給任何其他的人。在澳洲還有一個(gè)情況，受理人可以得到作為檢索和復(fù)印工作的報(bào)酬。

在澳洲的另一個(gè)情況是，一個(gè)人可以提交一個(gè)書面的請(qǐng)求來改正或者修正他們的病案。在美國，在受理人收到這個(gè)請(qǐng)求的四十五天之內(nèi)舉做出更正，并且通知這個(gè)人已作了更正；而且也適當(dāng)?shù)赝ㄖ渌嘘P(guān)人員即，由此人來確定需要通知的人，并且告訴那個(gè)人更正的信息。

如果受理人拒絕修改的請(qǐng)求，則受理人必須通知這個(gè)人拒絕的理由和對(duì)于拒絕的進(jìn)一步評(píng)價(jià)的任何過程，有權(quán)提出不同意見的陳述。這個(gè)人不同意見的陳述的副本必須與病案的有關(guān)部分一同公開。該法令還包含了有關(guān)信息公開的一般條款，以及衛(wèi)生信息的受理人不能透露那些特定參數(shù)以外受保護(hù)的衛(wèi)生信息。每次公開要“限制在能達(dá)到公開信息目的最小信息量”。

該法令涵蓋了有關(guān)治療和付款以及對(duì)醫(yī)療審查機(jī)構(gòu)的信息公開條例。它也允許對(duì)病人血緣關(guān)系近的親戚和重要親戚關(guān)系的人公開受保護(hù)的衛(wèi)生信息。如果有下列情況，不需病人的授權(quán)或通知： 1．已通過他要透露信息主題，他有權(quán)拒絕而沒有那么做； 2．信息主題不適合通知病人實(shí)行拒絕權(quán)；

3．如果在緊急的情況下，有困難通知病人他有拒絕的權(quán)利而且這個(gè)信息與當(dāng)前正在對(duì)病人所施行的醫(yī)療有關(guān)系。

另外，該法令也限制對(duì)其他特定人員的信息公包括對(duì)衛(wèi)生研究人員和法律目的。該法令允許透露任何、甚至是所有病案記錄，但要依照法院規(guī)則“與訴訟或訴訟程序有關(guān)的信息主題將他身體或精神臵于問題之中?！?/p>

1995年美國政府制定的病案保密性法規(guī)是一個(gè)嘗試，它提供了一份以國家為基礎(chǔ)的病案保密的專門法律。結(jié)論 隱私和隱私權(quán)問題的解決是一個(gè)偉大的事情，是當(dāng)前努力奮斗的結(jié)果。每一個(gè)病案管理人員不得不決定自己對(duì)隱私問題的觀點(diǎn)和態(tài)度，決定自己在某個(gè)特殊的醫(yī)院和醫(yī)院內(nèi)的某個(gè)特殊部門的工作態(tài)度。高度重視隱私權(quán)和保密性以及個(gè)人尊嚴(yán)的態(tài)度與支持信息公開，貶低個(gè)人的價(jià)值以及或多或少地濫用他們的權(quán)利的態(tài)度形成鮮明對(duì)比。

各國的病案教育方案都應(yīng)該涉及隱私的問題，以及前面討論的那些基本的醫(yī)法問題和病案工作人員必須能跟上時(shí)代變化的步伐。

第二篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷?，F(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會(huì)”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學(xué)會(huì)組織。我國病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)

建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個(gè)歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時(shí)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動(dòng)過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識(shí)寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語不確切等原因都會(huì)給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯(cuò)誤多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級(jí)高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號(hào)13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會(huì)直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計(jì)分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動(dòng)脈斷裂，主要診斷為橈動(dòng)脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時(shí)除了要對(duì)ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號(hào)為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢?！?/p>

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號(hào)31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號(hào)為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長期口服由南方郵購的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對(duì)癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認(rèn)真詢問家屬后填寫。對(duì)于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)原因，則填寫該原因?yàn)楦舅劳觯蝗绻劳鲇蓚z個(gè)或多

個(gè)疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多少時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報(bào)告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>

例2.：某人在路上行走時(shí)以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ囎驳梗C(jī)動(dòng)車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個(gè)最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對(duì)癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈ?，（肺癌?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時(shí)間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時(shí)

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對(duì)癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時(shí)，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時(shí)被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對(duì)第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對(duì)根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號(hào)為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ?。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個(gè)勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養(yǎng)不良

根本死因?yàn)橹囟葼I養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對(duì)于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對(duì)于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。

第三篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

3．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。

第四篇：病案管理

目 錄

院病案管理小組.................................................................................2 病案管理小組職責(zé).............................................................................3 病案管理委員會(huì)職責(zé).........................................................................4 病案管理人員職責(zé).............................................................................5 病案兼職質(zhì)控員職責(zé).........................................................................6 病案管理小組工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小組及職責(zé)...............................................................8 門診病案管理小組 及職責(zé)................................................................10 功能科病案管理小組及職責(zé)..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借閱管理制度............................................................................15 住院病案院內(nèi)交接制度....................................................................17

鄭州綠城醫(yī)院病案管理

院病案管理小組

組 長 :

劉玉芬 副組長：

石淑玲

胡璟珂

成 員

:

張 蕾 代存芳

娟

陳 靜

王亞娟

牛永濤 馬艷平

高

病案管理小組職責(zé)

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 進(jìn)行我院病歷培訓(xùn)、考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目標(biāo)為本院甲級(jí)病歷>70%，無丙級(jí)病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦科運(yùn)行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2、負(fù)責(zé)建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度，負(fù)責(zé)我院病案的質(zhì)量管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定全院病案質(zhì)量管理的工作計(jì)劃，對(duì)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲有要求。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實(shí)情況。

5、每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，結(jié)果評(píng)估并提出改進(jìn)要求，并作記錄。

6、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。

7、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報(bào)全院病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

8、負(fù)責(zé)病案管理小組會(huì)議記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復(fù)印管理規(guī)定并組織落實(shí)借閱、使用及復(fù)印流程。

10、建立病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

病案管理委員會(huì)職責(zé)

一、負(fù)責(zé)全院住院、門診病歷的質(zhì)量管理工作。

二、負(fù)責(zé)制定全院病歷質(zhì)量管理的計(jì)劃。

三、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)科、臨床科室、病案室對(duì)病歷檢查工作的落實(shí)情況。

四、負(fù)責(zé)對(duì)全院病歷檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估并提出改進(jìn)要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》 及我院病案管理制度要求，討論、決定對(duì)書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。

八、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)全院病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

九、病案管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄。

病案管理人員職責(zé)

一、在市場信息部主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負(fù)責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。

病案兼職質(zhì)控員職責(zé)

一、在病案管理小組領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、經(jīng)常檢查病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，及時(shí)反饋并作好記錄。

三、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負(fù)責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)。

六、提供臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、須復(fù)印或復(fù)制等使用的病歷。遵守《病歷借閱、使用、復(fù)印或復(fù)制管理規(guī)定》，作好相關(guān)記錄。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)

八.掌握管理病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運(yùn)行維護(hù)等工作，符合《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理》 要求。

病案管理小組工作制度

1、按計(jì)劃定期組織學(xué)習(xí)《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和 《病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、培訓(xùn)并作好記錄，學(xué)習(xí)、培訓(xùn)后安排考試及評(píng)判

2、每月進(jìn)行住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評(píng)報(bào)告

3、加強(qiáng)對(duì)住院部病案管理小組的指導(dǎo)，每周一檢查運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量如時(shí)限要求，知情同意簽字，診療方案確立，告知，抗菌藥物選用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，檢查外科，婦產(chǎn)科等主要專業(yè)部門診療.檢查計(jì)劃分析內(nèi)容，檢查診療適宜性，治療安全性，檢查手術(shù)，麻醉環(huán)節(jié)質(zhì)量如討論，圍手術(shù)期管理麻醉程序等內(nèi)容，詳細(xì)記錄，分析后進(jìn)行反饋.促進(jìn)整改。

4、每月進(jìn)行病歷終末質(zhì)量督查，詳細(xì)記錄，分析后進(jìn)行反饋.促進(jìn)整改

5、每月對(duì) 3，4 二項(xiàng)記錄進(jìn)行匯總分析.逐月形成病案質(zhì)量管理報(bào)告。

6、定期會(huì)議討論病案管理有關(guān)問題，并作記錄。

7、落實(shí)病案管理制度，落實(shí)病案借閱、使用及復(fù)印管理流程。

住院部病案管理小組

組 長: 劉玉芬

成 員: 代存芳

牛永濤

陳

靜

高 娟

王亞娟

胡璟珂

住院部病案管理小組

職

責(zé)

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行住院部病歷培訓(xùn)，考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目標(biāo)為甲級(jí)病歷>70%，無丙級(jí)病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦產(chǎn)科運(yùn)行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求。

2、負(fù)責(zé)住院部日常病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查，負(fù)責(zé)住院部病案的質(zhì)量管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定住院部病案質(zhì)量管理的工作計(jì)劃，對(duì)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲有記錄。

4、每月對(duì)全科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，結(jié)果評(píng)估并提出改進(jìn)要求，并作記錄。

5、負(fù)責(zé)科室病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。

6、定期向醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組組長匯報(bào)科室病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

7、負(fù)責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

8、落實(shí)病案管理制度，病案借閱、使用及復(fù)印管理規(guī)定并組織落實(shí)借閱、使用及復(fù)印流程。

9、負(fù)責(zé)病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)日常運(yùn)行管理。

門診病案管理小組

組 長: 石淑玲

成 員: 向振宇

王

斐

門診病案管理小組

職

責(zé)

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行我院門診病歷培訓(xùn)，考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目 標(biāo)為本院門診.急診病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，門診處方質(zhì)量合格醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求

2、負(fù)責(zé)門診病歷質(zhì)量督查，負(fù)責(zé)門診病案的質(zhì)量管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定門診病案質(zhì)量管理工作計(jì)劃，對(duì)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實(shí)情況。

5、每月對(duì)門診病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，結(jié)果評(píng)估并提出改進(jìn)要求，并作記錄。

6、落實(shí)有關(guān)病案書寫和管理的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃。

7、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報(bào)門診病歷質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

8、負(fù)責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

功能科病案管理小組

組 長: 馬艷平

成 員: 王

斐

竇利梅

功能科病案管理小組

職 責(zé)

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行我院功能科進(jìn)行病歷培訓(xùn)，考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目標(biāo)為本院功能科病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，影像圖文資料書寫、保管等符合規(guī)范要求

2、負(fù)責(zé)功能科病歷質(zhì)量督查、管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定功能科病案質(zhì)量管理工作計(jì)劃，對(duì)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲作記錄。

4、每月對(duì)功能科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，結(jié)果評(píng)估并提出改進(jìn)要求，并作記錄，5、落實(shí)有關(guān)病案書寫和管理的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃。

6、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報(bào)功能科病歷質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

7、負(fù)責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

鄭州綠城醫(yī)院病案室

工作制度

一、經(jīng)常檢查病歷影像圖文資料書寫、保管、使用情況，提出改進(jìn)意見，及時(shí)反饋并作好記錄。

二、負(fù)責(zé)日常病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

三、負(fù)責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

四、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷影像圖文資料的供應(yīng)。

五、遵守《病歷借閱、使用、復(fù)印或復(fù)制管理規(guī)定》，及時(shí)作好相關(guān)記錄。

六、做好病案影像圖文資料管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)等損壞。

七、掌握管理計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運(yùn)行維護(hù)等工作，符合<<信息系統(tǒng)管理>>要求。

病案管理制度

1.醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關(guān)醫(yī)師負(fù)責(zé)保管，治療結(jié)束后由該醫(yī)師送達(dá)醫(yī)院病案室登記、保存、管理。

2.患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管，因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務(wù)處通知相關(guān)部門?？剖以谏暾?qǐng)人在場的情況下予以復(fù)印或復(fù)制規(guī)定的病歷資料并收取成本費(fèi)。

4.公安、司法機(jī)關(guān)因辦案，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員 的有效身份證明后予以協(xié)助。

5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存患者在醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。

6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員 及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其它任何機(jī)構(gòu)及個(gè)人不得擅自 查閱該

患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意查閱，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)院保存的門診?？撇v保存期不得少于 15 年，住院病歷保存期不得少于30 年。

8.觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護(hù)士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必須于次日 審修歸檔(節(jié)、假日 時(shí)間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室醫(yī)師修改。病案室將審修后的病歷定時(shí)定期歸檔。

10.對(duì)部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

11.病案室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員 病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)處工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

病案借閱管理制度

1.病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2.病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

7.借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。

8.借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

9.病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

住院病案院內(nèi)交接制度

一、凡出院病案，應(yīng)與病人出院后 24 小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。

二、臨床科室每天到住院處給出院病人轉(zhuǎn)帳時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)帳。

三、病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽。

四、病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后(周內(nèi))送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

五、特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內(nèi)到病案室填寫。

六、送(轉(zhuǎn))交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案單位負(fù)責(zé);已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

七、凡丟失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

第五篇：病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借閱制度

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案管理科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法” 機(jī)構(gòu)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可將病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整、核清所借病案頁碼、頁數(shù)、限時(shí)外借。

4、病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，并應(yīng)按時(shí)歸還。

5、病案管理科工作人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

二、病案復(fù)印管理制度

1、可提出申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近親屬或其代理人（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”機(jī)構(gòu)

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研時(shí)

2、病案管理科按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案管理科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為死亡病歷中得門診病歷、入院志或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案管理科工作人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點(diǎn)并在申請(qǐng)人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。

三、安全管理制度

1、病案管理科全體人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，病案管理科科長為安全管理第一責(zé)任人。

2、嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙，科室應(yīng)裝有防盜門、窗。

3、病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握現(xiàn)有消防器材的使用方法，并經(jīng)常維護(hù)保養(yǎng)。

4、電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時(shí)維修和更換。

5、病案管理科的排水管路須經(jīng)常查看、維修，確保存放病案的庫房干燥。

6、做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。

7、保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病歷資料混存。

8、工作人員下班前須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關(guān)好門、窗才能離開。

四、存檔管理制度

1、在病案管理科科長的領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對(duì)病案進(jìn)行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊(cè)，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修正、計(jì)算機(jī)錄入后放入病案袋。

3、按住院號(hào)順序依次上架存檔。

4、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

5、依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定，出院病歷至少保存30年，死亡病人病案要附門診病歷。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、病案管理人員應(yīng)注意保護(hù)病人隱私，不得隨意泄露患者病歷內(nèi)容。

3、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。

4、病案科負(fù)責(zé)全院病案的建立、供應(yīng)、收集、整理、歸檔、保管、復(fù)印、借閱、登記和疾病分類統(tǒng)計(jì)等工作。

5、病案科工作人員須檢查病案的完整性，發(fā)現(xiàn)病案資料不全，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)部門補(bǔ)齊。

6、病案科應(yīng)對(duì)出院病案首頁簽字完成情況進(jìn)行檢查，對(duì)未按時(shí)完成的病案，定期統(tǒng)計(jì)并向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。

7、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

8、病案質(zhì)控人員應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容檢查病案書寫質(zhì)量，對(duì)有缺陷病案應(yīng)及時(shí)反饋科室，限期整改。質(zhì)控人員應(yīng)按規(guī)定將診斷質(zhì)量、治療結(jié)果、手術(shù)質(zhì)量，每月總結(jié)后報(bào)醫(yī)務(wù)處。

9、為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應(yīng)做到:（1）熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)，熟練使用計(jì)算機(jī)。

（2）認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)錄入住院病案首頁信息。

（3）按系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準(zhǔn)確。疾病分類、手術(shù)操作分類應(yīng)嚴(yán)格按照國際疾病分類要求進(jìn)行編碼，必要時(shí)須翻看病歷或與主管醫(yī)生討論。

10、病案錄入人員要妥善保管好個(gè)人的登錄密碼，錄入工作結(jié)束要及時(shí)退出登錄界面，防治患者信息外泄。

11、病案庫房管理規(guī)范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。未經(jīng)病案科工作人員允許，任何人員不得進(jìn)入病案庫房。

（三）病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對(duì)象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近親屬

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序： 申請(qǐng)人提出申請(qǐng)→提供有關(guān)證明材料→病案科復(fù)印→申請(qǐng)人繳費(fèi)→病案科蓋章

（三）由病案科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，由病案科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案科復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

（四）病案管理規(guī)范與工作流程

一、住院病案管理規(guī)范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD-10/ICD-9給疾病/手術(shù)分類編碼——計(jì)算機(jī)錄入出院病案信息——病歷質(zhì)控——病案裝袋——?dú)w檔——借閱

2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

2.1病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果報(bào)告單；護(hù)理組長負(fù)責(zé)保管住院病歷。

2.2病人住院期間，病案排列順序如下： 2.2.1 住院病案首頁

2.2.2 出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.2.3 住院病案或入院記錄 2.2.4 病程記錄

2.2.5 術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 2.2.6 手術(shù)同意書

2.2.7 植入性器材協(xié)議書 2.2.8 麻醉同意書

2.2.9 麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.2.10 體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄單 2.2.11 手術(shù)記錄單 2.2.12 手術(shù)護(hù)理記錄單 2.2.13 手術(shù)后病程錄

2.2.14 死亡病例討論記錄 2.2.15 病危 ? ICU檢測記錄單 2.2.16 會(huì)診單 2.2.17 委托書

2.2.18 醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.2.19 輸血同意書 2.2.20 特殊檢查同意書 2.2.21 特殊治療同意書 2.2.22 自費(fèi)藥品同意書 2.2.23 特殊治療同意書 2.2.24 一般護(hù)理記錄單 2.2.25 危重護(hù)理記錄單 2.2.26 病理報(bào)告單

2.2.27 影像（功能）檢查報(bào)告單 2.2.28 器械檢查報(bào)告單（貼紙）

2.2.29 血尿糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙）

2.2.30 生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙）2.2.31 長期醫(yī)囑單 2.2.32 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.2.33 臨時(shí)醫(yī)囑單 2.2.34 體溫單

2.2.35 門診病歷（死亡患者）

3.住院期間各種檢查報(bào)告單，會(huì)診記錄單等須及時(shí)收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢查，主任醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以保證病案質(zhì)量。

4.患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護(hù)士長或值班護(hù)士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科治療時(shí)，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二、住院病案資料管理工作操作規(guī)范 1.回收：

1.1住院病案要求在患者出院后的3個(gè)工作日內(nèi)收回。1.2每日病區(qū)派專人將出院病案送病案管理科。

2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.1住院病案首頁

2.2出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.3住院病案或入院記錄 2.4病程記錄

2.5術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 2.6手術(shù)同意書

2.7植入性器材協(xié)議書 2.8麻醉同意書

2.9麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.10體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄單 2.11手術(shù)記錄單 2.12手術(shù)護(hù)理記錄單 2.13手術(shù)后病程錄

2.14死亡病例討論記錄 2.15病危 ? ICU檢測記錄單 2.16會(huì)診單 2.17委托書

2.18醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.19輸血同意書 2.20特殊檢查同意書 2.21特殊治療同意書 2.22自費(fèi)藥品同意書 2.23特殊治療同意書 2.24一般護(hù)理記錄單 2.25危重護(hù)理記錄單 2.26病理報(bào)告單

2.27影像（功能）檢查報(bào)告單 2.28器械檢查報(bào)告單（貼紙）

2.29血尿糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙）

2.30生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙）2.31長期醫(yī)囑單 2.32長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.33臨時(shí)醫(yī)囑單 2.34體溫單

2.35門診病歷（死亡患者）

3.病案管理員在整理過程中，必須嚴(yán)格按照病案排列順序進(jìn)行排列，逐頁檢查姓名、病案號(hào)等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯(cuò)，立即通知床位醫(yī)師到病案管理科進(jìn)行增補(bǔ)。

4.裝訂及粘貼：

4.1裝訂方法：

在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機(jī)釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個(gè)孔，然后用書釘裝訂好。

4.2在病案袋封面加蓋“病案號(hào)”和“姓名”。4.3登記：按出院日期先后順序，錄入電腦系統(tǒng)。

三、疾病分類、首頁入機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析操作規(guī)范 1.疾病分類

1.1在進(jìn)行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項(xiàng)目的準(zhǔn)確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對(duì)出院診斷進(jìn)行疾病分類編碼。

1.2編碼人員根據(jù)《國際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術(shù)及醫(yī)療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對(duì)出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。

1.3對(duì)于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。

2.入機(jī)

2.1將首頁中各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。

2.2維護(hù)病案首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進(jìn)入系統(tǒng)。

（五）病案（病歷）封存、啟封制度

一、報(bào)告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、投訴接待辦、醫(yī)務(wù)處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時(shí)報(bào)請(qǐng)病案科協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)處，由保衛(wèi)處視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。

二、復(fù)印。封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)處安排人員護(hù)送。患方要求留存病歷復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。

三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)院工作人員在封存件正面寫清病案號(hào)、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。

四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時(shí)，患方應(yīng)表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

（六）住院病歷回收制度

一、認(rèn)真執(zhí)行《病案管理制度》，按時(shí)到臨床科室回收住院病案。

二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細(xì)核對(duì)住院號(hào)、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。

三、在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。

四、要準(zhǔn)確查對(duì)回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對(duì)準(zhǔn)確為止。

五、對(duì)于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報(bào)主管科室給予經(jīng)濟(jì)處罰。

六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時(shí)間較長尚未收回的病歷，通知相應(yīng)科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。

（七）病歷保管制度

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。急診留觀病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管?？剖冶仨殗?yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行簽收。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處同意書至病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時(shí)外借。

4、病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。

5、病案科管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。

七、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、可提出申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有：（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”機(jī)構(gòu)；

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)。

2、病案科受理申請(qǐng)后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中得相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案科管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復(fù)印件，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按規(guī)定收取工本費(fèi)。

7、出院日期在四年或者以上的病案需復(fù)印或者復(fù)制的，申請(qǐng)人提出申請(qǐng)后第二天到病案科復(fù)印或復(fù)制病案。

附：復(fù)印病案申請(qǐng)人為患者本人時(shí)必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時(shí)持有患者身份證和委托書、證明親屬關(guān)系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所另需持有效證件和介紹信。

（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定

一、使用范圍

1、科研、教學(xué)使用

2、醫(yī)療糾紛使用

3、職稱晉升使用

二、使用期限

1、科研、教學(xué)使用的應(yīng)在本次科研、教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)歸還病歷。

2、醫(yī)療糾紛使用的應(yīng)在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。

3、職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個(gè)月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。

二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)病案科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借，轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

三、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)床位醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管。

四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。

五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。

六、病案科應(yīng)當(dāng)受理（出具相關(guān)證明）下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

（四）公安司法機(jī)關(guān)。

七、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章。

八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，應(yīng)及時(shí)向病案科負(fù)責(zé)人反饋上報(bào)，不允許出現(xiàn)空號(hào)病歷（有號(hào)無病歷）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。

（十）病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急預(yù)案

總則 第一條

為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，快速有效救援，減少損失，切實(shí)維護(hù)病案資料的實(shí)體安全，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。

第二條

本應(yīng)急預(yù)案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點(diǎn)監(jiān)測部門。

第三條

應(yīng)急救援工作的原則是：統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合，明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點(diǎn)保護(hù)病歷。

第四條

醫(yī)院成立病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組），對(duì)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急工作實(shí)施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。

第五條

本預(yù)案的目標(biāo)為：在應(yīng)急的情況下，保護(hù)病案優(yōu)先，采取最有效行動(dòng)消除對(duì)病案資料的威脅；保護(hù)未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復(fù)病案材料的原貌。組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

成立醫(yī)院搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組(領(lǐng)導(dǎo)小組由病案管理委員會(huì)成員擔(dān)任)。應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)是：

（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；

（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；

（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；

（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)；

（五）定期或不定期督查病案科的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。

預(yù)防與預(yù)警

（一）提高警惕，強(qiáng)化病案保護(hù)及信息安全意識(shí)，始終把保護(hù)病案及信息安全突發(fā)事件預(yù)防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行病案防護(hù)及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復(fù)印、保存工作，嚴(yán)格病案資料保密和信息安全。

（三）強(qiáng)化搶險(xiǎn)救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：所有人員均應(yīng)熟悉自己的搶險(xiǎn)崗位、職責(zé)、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責(zé)任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善搶險(xiǎn)救災(zāi)器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每年檢查一次，保證消防通道暢通。

（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)到事前防范上來，樹立預(yù)防重于搶險(xiǎn)的思想。病案科管理人員應(yīng)對(duì)庫房安全情況進(jìn)行檢查，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時(shí)整改。

（六）建立健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制，工作時(shí)間內(nèi)自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)或分管院長報(bào)告，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。