第一篇：病案書寫與管理(7.9)

第四部分 病案書寫與管理

病歷書寫制度

一、嚴格執(zhí)行《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》的各項規(guī)定。

二、門（急）診病歷記錄可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水。病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，使得原字跡不能辨認。上級醫(yī)師修改病歷時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫，注明修改時間并簽名。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

三、病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

四、凡是進修醫(yī)務(wù)人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員（如實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷，由其上一級具有執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)務(wù)人員負責審閱、修改并簽名。

五、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

六、門診病歷書寫要求

1、門診病歷應(yīng)認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、藥物過敏史。

2、患者就診（初診及復診）必須詢問、記錄藥物過敏史。

3、門診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），必須認真填寫，不能遺漏。如：既往史需簡要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒有則填寫“無”；輔助檢查未做也填寫“無”。

4、門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史要簡明扼要。

5、重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。

6、初診必須系統(tǒng)體格檢查，時隔三個月以上復診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面體格檢查并記錄。

7、每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

8、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

9、根據(jù)病情給病人開具診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

10、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診會診應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要和應(yīng)告知病人的注意事項。

七、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

1、應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時祥至時、分。

2、應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

3、危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

5、對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。

八、住院病歷書寫要求

1、住院病歷可由本院醫(yī)師、進行醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。

2、對新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽名。

3、住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時記錄。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急診、危重病人可先書寫詳細的首次病程記錄，待病情允許時立即完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的首次病程記錄，術(shù)后再補住院病歷。搶救病人應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記病歷，并加以注明。

4、出入院不足24小時（含死亡）者，應(yīng)書寫24小時內(nèi)入出院（入院死亡）記錄。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

5、實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。

6、住院病歷必須由中級職稱以上的上級醫(yī)師及時審閱，做必要的補充和修改。

7、病歷中必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)生查房，并有較詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級醫(yī)生的簽字。

8、首次病程記錄(入院日志)必須由住院醫(yī)師書寫。上級醫(yī)師應(yīng)于病歷書寫完成后24小時內(nèi)對病歷進行審閱修改并簽字。

9、病程記錄應(yīng)包括患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、分析討論意見、會診意見、所采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項等。凡施行特殊處理時要記明施行的方法和時間。首次病程記錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，入院第一天、特殊檢查或有創(chuàng)檢查日、術(shù)日前一天、術(shù)后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對重患者至少2天記錄一次病程記錄，病危和病情突變患者應(yīng)隨時記錄，每天至少一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成?；颊呷朐旱谝恢軆?nèi)應(yīng)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師查房記錄，每周至少有一次上級醫(yī)師查房記錄。

10、對于應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)填寫相應(yīng)的知情同意書，并有患者或其親屬或法定代理人的簽字。

11、院內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字，在病程中應(yīng)有相應(yīng)的會診意見記載。

12、手術(shù)病員的術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細列入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

13、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)記入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄內(nèi)。

14、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄。主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

15、化驗報告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。其他檢查報告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。

16、出院總結(jié)和死亡記錄當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間及死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

17、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

18、病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。

病歷管理規(guī)定

一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求。

二、醫(yī)院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

三、患者在住院期間，其病歷有所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)在收到住院患者的化驗單、特檢單等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后三天內(nèi)，由病區(qū)交給病案室集中，統(tǒng)一歸檔保存和管理。

四、受理病案的查閱、個人和機構(gòu)復印或復制病歷資料時，應(yīng)嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉紀錄單、病理報告、護理紀錄、出院紀錄。

六、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由醫(yī)務(wù)科有關(guān)人員在患者或其代理人在場的情況下，封存（死亡）病歷討論記錄、疑難病例討論紀錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科或?qū)Ｈ吮９堋７獯娴牟v可以是復印件。

開醫(yī)囑注意事項

一、醫(yī)囑只能由有處方權(quán)的醫(yī)生開寫，并由本人親自簽署全名，且為本人親自簽寫，代簽或不簽名者一律無效。

二、醫(yī)囑的字體要用正楷，醫(yī)囑單上患者姓名、床號、科別、住院號、頁碼須填寫齊全。醫(yī)囑應(yīng)注明下達時間，時間具體到分鐘（時間記錄用24小時計時法）。

三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容。四、一般情況下，不得下達口頭醫(yī)囑，手術(shù)中或搶救時的口頭醫(yī)囑待術(shù)后及搶救結(jié)束立即據(jù)實補記補簽。

五、醫(yī)囑不得涂改，開錯醫(yī)囑或某種原因需要取消時，醫(yī)師應(yīng)當使用紅色墨水筆注明“取消”字樣并簽名。

六、醫(yī)囑中度量衡單位應(yīng)使用國家頒布的計量單位。

七、長期醫(yī)囑內(nèi)容順序：

1、護理常規(guī)：如“心臟病護理常規(guī)”等。

2、病情：如“一級護理”、“病?！钡?。

3、體位：如 “半臥位”。

4、飲食：如“半流食”、“糖尿病飲食”等。

5、特殊護理：如測血壓、脈搏、呼吸每半小時一次。

6、治療：藥品名稱一般用中文書寫，如用拉丁文、英文應(yīng)寫全名。

如：“10%葡萄液”不能寫成“10% G.S”。不能用化學分子式，如“10%的氯化鉀”不能寫成“10% KCl”。除個別復合的藥片按片開醫(yī)囑外，其他一律要注明劑量，如g（克）、㎎（毫克）、μg（微克）、ml（毫升）、U（單位）等。書寫劑量單位一定要準確、清晰、明了，不能引起歧義。用法須詳細具體，如“靜脈滴入，每日一次”，不應(yīng)寫成“iv gtts，1/d”。治療用藥醫(yī)囑應(yīng)按口服（可省略）、皮下注射（皮下、皮內(nèi)）、肌肉注射（肌注）、靜脈滴注（靜滴）等開出。

八、靜脈輸液聯(lián)合用藥應(yīng)當分組滴注時，必須分組開寫醫(yī)囑，應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。

九、長期醫(yī)囑中同一時間所下各項醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在認真核對無誤后于本次醫(yī)囑最后一項簽名處簽名；在執(zhí)行中如需停止其中一項內(nèi)容，在該項內(nèi)容后對應(yīng)位置簽名，并注明停止日期和時間。

十、臨時醫(yī)囑中醫(yī)師在同一時間所下醫(yī)囑在最后一項簽名，而護士應(yīng)在執(zhí)行完每項內(nèi)容后的對應(yīng)位置簽名，并注明執(zhí)行時間。

十一、轉(zhuǎn)科或手術(shù)后的醫(yī)囑，應(yīng)分別在此前的最后一項下邊畫一紅線，用蘭筆書寫轉(zhuǎn)科、手術(shù)后醫(yī)囑。

十二、長期醫(yī)囑需要重新進行整理時，在最后一項醫(yī)囑下邊畫一紅線，其日期和時間按重整醫(yī)囑當日書寫，其項目排列順序應(yīng)遵照“長期醫(yī)囑內(nèi)容順序”進行整理。

十三、醫(yī)囑由護士抄寫在治療記錄單上，轉(zhuǎn)抄時要仔細，認真核對，防止差錯；為使醫(yī)囑能得到準確、及時地執(zhí)行，各科可建立醫(yī)－護醫(yī)囑聯(lián)系本（卡）。

關(guān)于建立醫(yī)療文書質(zhì)量管理長效機制的規(guī)定

為加強醫(yī)療文書的質(zhì)量管理和書寫規(guī)范，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，根據(jù)2012年二級甲等醫(yī)院評審要求，結(jié)合我院實際情況，制定我院醫(yī)療文書質(zhì)量管理長效機制。

一、加強醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓

（一）定期對全院臨床醫(yī)師進行醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓。

（二）對新進人員、實習生、進修醫(yī)師在上崗前進行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法等醫(yī)療文書書寫規(guī)定的培訓，并經(jīng)模擬書寫病歷（住院志、首次病程、手術(shù)記錄、門診病歷等）及處方考核合格后方能上崗。

二、強化病歷質(zhì)量控制管理

（一）四級質(zhì)控體系

1、一級質(zhì)控：責任醫(yī)師自檢。本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者的自控意識，加大自控力度。

要求責任醫(yī)師每份住院病歷按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》逐項進行質(zhì)控，尤其注意檢查單項否決項目和分值在3分以上的內(nèi)容是否存在書寫缺陷，及時更改。

2、二級質(zhì)控：由各臨床科室質(zhì)控小組負責執(zhí)行。

要求各科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》進行評分，評定出病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室質(zhì)控活動登記本中。

3、三級質(zhì)控：由醫(yī)務(wù)科組織落實執(zhí)行。

（1）由醫(yī)務(wù)科不定期對各科室住院三天以上的歸檔病歷及運行病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室30～50%的歸檔和運行病歷，其中科室各項登記本中登記的死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例、會診病例、危重搶救病例及輸血的病例為必查病歷。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對不能修改的病歷（例如對回病案室之前在科室已被復印的病歷）必須告誡本人，堅決杜絕類似問題再次出現(xiàn)。

（2）由醫(yī)務(wù)科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

4、四級質(zhì)控：由病案管理委員會即各臨床科室主任或有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師落實執(zhí)行。

每月進行一次全院出院及運行病歷質(zhì)量的抽查評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（二）認真落實三級醫(yī)師查房制度，各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改，各級醫(yī)師簽字必須履行職責，檢查無問題后方可簽名，不流于形式。

（三）加強病案管理人員業(yè)務(wù)培訓，提高病案的疾病分類與編碼質(zhì)量和病案管理水平。

（四）每年新分配的臨床醫(yī)生，均安排到醫(yī)務(wù)科輪轉(zhuǎn)兩個月。

（五）每年定期舉行病歷質(zhì)量評比和展覽，對成績優(yōu)異者予以獎勵。

三、完善病歷質(zhì)量信息反饋機制

（一）對有問題的病歷由檢查者填寫病歷質(zhì)量反饋表反饋科室，由主管醫(yī)師及科主任簽署整改意見后返回醫(yī)務(wù)科。反饋表均一式兩份，醫(yī)務(wù)科和科室各留一份存檔，以便病案質(zhì)量的持續(xù)改進。

（二）各科確定病歷質(zhì)量控制醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科每月不定期召開質(zhì)控會議，通報病歷質(zhì)量存在的問題。

（三）醫(yī)院質(zhì)控管理人員根據(jù)質(zhì)量監(jiān)測情況定期參加科室交班與科室人員進行交流與反饋。

（四）病案委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。

四、獎懲規(guī)定

（一）病歷書寫?yīng)剟钆c處罰規(guī)定：

1、查出1份乙級病歷扣發(fā)200元，若本病歷書寫者未取得執(zhí)業(yè)資格，扣罰本病歷書寫者40元、審簽者60元（若病歷書寫者為實習生、進修生或試用期工作人員，則不扣書寫者，扣罰審簽者100元）、質(zhì)控醫(yī)師50元、科主任或診療小組負責人50元；若本病歷書寫者已取得執(zhí)業(yè)資格，扣罰本病歷書寫者100元、質(zhì)控醫(yī)師50元、科主任或診療小組負責人50元。

2、查出1份丙級病歷，扣發(fā)本病歷主管醫(yī)師獎金300元。停止主管醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動半個月并全院通報，到醫(yī)務(wù)科接受病歷書寫規(guī)范培訓合格后到病案室?guī)椭牟v。停止執(zhí)業(yè)期間停發(fā)獎金。

3、經(jīng)院級質(zhì)控復查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥5分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者50元。

4、內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)二級及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交醫(yī)務(wù)科報告。

5、凡醫(yī)務(wù)科質(zhì)控和專家組終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的缺陷，每發(fā)現(xiàn)一處書寫缺陷扣發(fā)20元。

6、住院病歷每丟失1頁扣100元，丟失整份病歷扣1000元。

7、出院病歷在患者出院后7個工作日內(nèi)未歸檔病案室，每份每超1天，扣所在科室20元。

8、下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。

9、查出1張不合格申請單扣罰開具醫(yī)生獎金10元。查出1張不合格報告單扣罰報告醫(yī)生獎金20元。

10、接醫(yī)務(wù)科病歷返修通知后，三日內(nèi)未進行修改者，扣罰主管醫(yī)師獎金100元。

11、在錄入病歷首頁信息中，出現(xiàn)姓名、性別、年齡、婚否、診斷等原則性錯誤，每項扣罰住院處錄入人員10元，其他錯誤每項10元（含空項）。

12、對病歷質(zhì)量檢查成績排名前3位的科室，年終予以1000元單項獎勵；對病歷質(zhì)量檢查成績排名前3位的質(zhì)控醫(yī)師，年終予以500元單項獎勵。

（二）門診處方抽查及處罰規(guī)定：

1、每周抽查處方一次，查一個窗口當日或前日全部處方，查出1張不合格處方扣開方醫(yī)生獎金20元。

2、每周在門診大廳檢查離院患者門診病歷一次，隨機抽查，查出1份不合格門診病歷扣該出診醫(yī)生獎金10元，查出1份應(yīng)寫而未寫門診病歷者扣該出診醫(yī)生20元。

住院病案查閱借閱制度

根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件，衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）193號文件《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》結(jié)合我院實際制訂如下制度：

一、本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學、科研工作或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員才能查閱或借閱住院病案。

二、本院醫(yī)師原則上只能查閱或借閱本科本專業(yè)的住院病案，他科住院病案無權(quán)查閱。如確系工作需要查閱他科病案，借閱人應(yīng)首先取得他科的科主任書面許可，然后再到醫(yī)務(wù)科辦理查閱或借閱手續(xù)。

三、本院醫(yī)師因借閱再次住院病人的病案時，須到醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)，并限期三天歸還。

四、因科研批量查閱病案時，借閱人須經(jīng)科主任同意簽字，醫(yī)務(wù)科批準，在病案室內(nèi)查閱。

五、院外人員查閱病案，須持有關(guān)證件及本人身份證、工作證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，在病案室內(nèi)查閱，需要復印病歷的按醫(yī)務(wù)科規(guī)定復印，按規(guī)定收取費用。

六、病案室應(yīng)對查閱或借閱住院病案的醫(yī)師進行資格審核并登記在冊，內(nèi)容包括查閱人或借閱人姓名、所在科室、查閱或借閱時間、住院號等。

七、病案查閱人或借閱人要愛護病案，妥善保管，不準涂改、不準轉(zhuǎn)借他人使用，不得泄露患者隱私，不準損壞和丟失。按照病案室規(guī)定及時歸還，否則將承擔相關(guān)責任。

第二篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實踐的案卷。現(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標準化活動中，病案管理的議題才在醫(yī)學會和醫(yī)院協(xié)會中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標準化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形成符合標準、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規(guī)范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫(yī)院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標準化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準確的反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學學術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展起著推動作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗和科研成果，對指導醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導機關(guān)提供計劃、組織、指導、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問

(一)、加強病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學術(shù)語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費醫(yī)療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項科學性，技術(shù)性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫(yī)學基礎(chǔ)知識。

1：解剖學在ICD中的應(yīng)用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟?。↖25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時認真填寫好《居民死亡醫(yī)學證明書》或經(jīng)認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統(tǒng)計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發(fā)生在死前多少時間都應(yīng)給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個最早發(fā)生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經(jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細填寫，導致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應(yīng)填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據(jù)情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養(yǎng)不良

根本死因為重度營養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。

第三篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導下進行工作。負責編報上級規(guī)定的報表和提供康益德領(lǐng)導及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

3．負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負責病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復診患者的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學和臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。

第四篇：病案管理

目 錄

院病案管理小組.................................................................................2 病案管理小組職責.............................................................................3 病案管理委員會職責.........................................................................4 病案管理人員職責.............................................................................5 病案兼職質(zhì)控員職責.........................................................................6 病案管理小組工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小組及職責...............................................................8 門診病案管理小組 及職責................................................................10 功能科病案管理小組及職責..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借閱管理制度............................................................................15 住院病案院內(nèi)交接制度....................................................................17

鄭州綠城醫(yī)院病案管理

院病案管理小組

組 長 :

劉玉芬 副組長：

石淑玲

胡璟珂

成 員

:

張 蕾 代存芳

娟

陳 靜

王亞娟

牛永濤 馬艷平

高

病案管理小組職責

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》 進行我院病歷培訓、考核，落實獎懲措施。管理目標為本院甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦科運行病歷質(zhì)量達標。

2、負責建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度，負責我院病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定全院病案質(zhì)量管理的工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有要求。

4、負責監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

7、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報全院病案質(zhì)量有關(guān)事項。

8、負責病案管理小組會議記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復印流程。

10、建立病案計算機管理系統(tǒng)。

病案管理委員會職責

一、負責全院住院、門診病歷的質(zhì)量管理工作。

二、負責制定全院病歷質(zhì)量管理的計劃。

三、負責監(jiān)督醫(yī)務(wù)科、臨床科室、病案室對病歷檢查工作的落實情況。

四、負責對全院病歷檢查結(jié)果進行評估并提出改進要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 和《醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定》 及我院病案管理制度要求，討論、決定對書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

八、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會匯報全院病案質(zhì)量有關(guān)事項。

九、病案管理委員會辦公室負責病案管理委員會會議記錄。

病案管理人員職責

一、在市場信息部主任領(lǐng)導下進行工作。

二、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

病案兼職質(zhì)控員職責

一、在病案管理小組領(lǐng)導下進行工作。

二、經(jīng)常檢查病歷書寫情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)。

六、提供臨床經(jīng)驗總結(jié)、須復印或復制等使用的病歷。遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規(guī)定》，作好相關(guān)記錄。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災

八.掌握管理病案計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合《計算機信息系統(tǒng)管理》 要求。

病案管理小組工作制度

1、按計劃定期組織學習《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和 《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》、培訓并作好記錄，學習、培訓后安排考試及評判

2、每月進行住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評報告

3、加強對住院部病案管理小組的指導，每周一檢查運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量如時限要求，知情同意簽字，診療方案確立，告知，抗菌藥物選用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，檢查外科，婦產(chǎn)科等主要專業(yè)部門診療.檢查計劃分析內(nèi)容，檢查診療適宜性，治療安全性，檢查手術(shù)，麻醉環(huán)節(jié)質(zhì)量如討論，圍手術(shù)期管理麻醉程序等內(nèi)容，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改。

4、每月進行病歷終末質(zhì)量督查，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改

5、每月對 3，4 二項記錄進行匯總分析.逐月形成病案質(zhì)量管理報告。

6、定期會議討論病案管理有關(guān)問題，并作記錄。

7、落實病案管理制度，落實病案借閱、使用及復印管理流程。

住院部病案管理小組

組 長: 劉玉芬

成 員: 代存芳

牛永濤

陳

靜

高 娟

王亞娟

胡璟珂

住院部病案管理小組

職

責

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》，進行住院部病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦產(chǎn)科運行病歷質(zhì)量達標，醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求。

2、負責住院部日常病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查，負責住院部病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定住院部病案質(zhì)量管理的工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有記錄。

4、每月對全科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

5、負責科室病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

6、定期向醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組組長匯報科室病案質(zhì)量有關(guān)事項。

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

8、落實病案管理制度，病案借閱、使用及復印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復印流程。

9、負責病案計算機管理系統(tǒng)日常運行管理。

門診病案管理小組

組 長: 石淑玲

成 員: 向振宇

王

斐

門診病案管理小組

職

責

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》進行我院門診病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目 標為本院門診.急診病歷質(zhì)量達標，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，門診處方質(zhì)量合格醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求

2、負責門診病歷質(zhì)量督查，負責門診病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定門診病案質(zhì)量管理工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲。

4、負責監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對門診病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、落實有關(guān)病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

7、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報門診病歷質(zhì)量有關(guān)事項。

8、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

功能科病案管理小組

組 長: 馬艷平

成 員: 王

斐

竇利梅

功能科病案管理小組

職 責

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》進行我院功能科進行病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為本院功能科病歷質(zhì)量達標，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，影像圖文資料書寫、保管等符合規(guī)范要求

2、負責功能科病歷質(zhì)量督查、管理工作。

3、負責制定功能科病案質(zhì)量管理工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲作記錄。

4、每月對功能科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄，5、落實有關(guān)病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

6、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報功能科病歷質(zhì)量有關(guān)事項。

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

鄭州綠城醫(yī)院病案室

工作制度

一、經(jīng)常檢查病歷影像圖文資料書寫、保管、使用情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

二、負責日常病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

三、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

四、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷影像圖文資料的供應(yīng)。

五、遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規(guī)定》，及時作好相關(guān)記錄。

六、做好病案影像圖文資料管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災等損壞。

七、掌握管理計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合<<信息系統(tǒng)管理>>要求。

病案管理制度

1.醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關(guān)醫(yī)師負責保管，治療結(jié)束后由該醫(yī)師送達醫(yī)院病案室登記、保存、管理。

2.患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管，因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負責攜帶和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構(gòu)要求復印或者復制病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提出申請，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務(wù)處通知相關(guān)部門?？剖以谏暾埲嗽趫龅那闆r下予以復印或復制規(guī)定的病歷資料并收取成本費。

4.公安、司法機關(guān)因辦案，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員 的有效身份證明后予以協(xié)助。

5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存患者在醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復印件。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員 及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其它任何機構(gòu)及個人不得擅自 查閱該

患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意查閱，查閱后應(yīng)當立即歸還，不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)院保存的門診專科病歷保存期不得少于 15 年，住院病歷保存期不得少于30 年。

8.觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必須于次日 審修歸檔(節(jié)、假日 時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室醫(yī)師修改。病案室將審修后的病歷定時定期歸檔。

10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓期間發(fā)基本工資。

11.病案室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員 病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)處工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

病案借閱管理制度

1.病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2.病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科批準，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復印手續(xù)。

7.借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

8.借閱者應(yīng)妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

9.病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

住院病案院內(nèi)交接制度

一、凡出院病案，應(yīng)與病人出院后 24 小時內(nèi)全部回收到病案室。

二、臨床科室每天到住院處給出院病人轉(zhuǎn)帳時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)帳。

三、病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽。

四、病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后(周內(nèi))送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

五、特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內(nèi)到病案室填寫。

六、送(轉(zhuǎn))交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案單位負責;已簽字的，由簽字單位負責。

七、凡丟失 1 份病案者，當事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向院領(lǐng)導書面報告病案歸檔及管理情況。

第五篇：病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借閱制度

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員、進修、實習人員可在病案管理科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、“公檢法” 機構(gòu)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，可以閱讀、摘錄（或復?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可將病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整、核清所借病案頁碼、頁數(shù)、限時外借。

4、病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，并應(yīng)按時歸還。

5、病案管理科工作人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

二、病案復印管理制度

1、可提出申請復印或復制病案的人員及機構(gòu)有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近親屬或其代理人（3）保險機構(gòu)、“公檢法”機構(gòu)

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)學、教學、科研時

2、病案管理科按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案管理科復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，按規(guī)定可提供復印的資料僅限定為死亡病歷中得門診病歷、入院志或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案管理科工作人員將需要復印或復制的病案資料在指定地點并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。

6、復印或復制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費。

三、安全管理制度

1、病案管理科全體人員應(yīng)嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，病案管理科科長為安全管理第一責任人。

2、嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，科室應(yīng)裝有防盜門、窗。

3、病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握現(xiàn)有消防器材的使用方法，并經(jīng)常維護保養(yǎng)。

4、電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時維修和更換。

5、病案管理科的排水管路須經(jīng)常查看、維修，確保存放病案的庫房干燥。

6、做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。

7、保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病歷資料混存。

8、工作人員下班前須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關(guān)好門、窗才能離開。

四、存檔管理制度

1、在病案管理科科長的領(lǐng)導下，病案管理人員對病案進行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修正、計算機錄入后放入病案袋。

3、按住院號順序依次上架存檔。

4、在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

5、依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五十三條規(guī)定，出院病歷至少保存30年，死亡病人病案要附門診病歷。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人員應(yīng)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。

2、病案管理人員應(yīng)注意保護病人隱私，不得隨意泄露患者病歷內(nèi)容。

3、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。

4、病案科負責全院病案的建立、供應(yīng)、收集、整理、歸檔、保管、復印、借閱、登記和疾病分類統(tǒng)計等工作。

5、病案科工作人員須檢查病案的完整性，發(fā)現(xiàn)病案資料不全，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)部門補齊。

6、病案科應(yīng)對出院病案首頁簽字完成情況進行檢查，對未按時完成的病案，定期統(tǒng)計并向醫(yī)務(wù)處匯報。

7、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復制。

8、病案質(zhì)控人員應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容檢查病案書寫質(zhì)量，對有缺陷病案應(yīng)及時反饋科室，限期整改。質(zhì)控人員應(yīng)按規(guī)定將診斷質(zhì)量、治療結(jié)果、手術(shù)質(zhì)量，每月總結(jié)后報醫(yī)務(wù)處。

9、為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應(yīng)做到:（1）熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計算機知識，熟練使用計算機。

（2）認真、準確、完整、及時錄入住院病案首頁信息。

（3）按系統(tǒng)及統(tǒng)計要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準確。疾病分類、手術(shù)操作分類應(yīng)嚴格按照國際疾病分類要求進行編碼，必要時須翻看病歷或與主管醫(yī)生討論。

10、病案錄入人員要妥善保管好個人的登錄密碼，錄入工作結(jié)束要及時退出登錄界面，防治患者信息外泄。

11、病案庫房管理規(guī)范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。未經(jīng)病案科工作人員允許，任何人員不得進入病案庫房。

（三）病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復印或復印病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近親屬

3、保險機構(gòu)

4、公安、司法機關(guān)

（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務(wù)的具體操作程序： 申請人提出申請→提供有關(guān)證明材料→病案科復印→申請人繳費→病案科蓋章

（三）由病案科負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

（五）復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由病案科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案科復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

（四）病案管理規(guī)范與工作流程

一、住院病案管理規(guī)范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD-10/ICD-9給疾病/手術(shù)分類編碼——計算機錄入出院病案信息——病歷質(zhì)控——病案裝袋——歸檔——借閱

2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

2.1病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護理記錄以及各種檢查結(jié)果報告單；護理組長負責保管住院病歷。

2.2病人住院期間，病案排列順序如下： 2.2.1 住院病案首頁

2.2.2 出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.2.3 住院病案或入院記錄 2.2.4 病程記錄

2.2.5 術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 2.2.6 手術(shù)同意書

2.2.7 植入性器材協(xié)議書 2.2.8 麻醉同意書

2.2.9 麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.2.10 體外循環(huán)運轉(zhuǎn)記錄單 2.2.11 手術(shù)記錄單 2.2.12 手術(shù)護理記錄單 2.2.13 手術(shù)后病程錄

2.2.14 死亡病例討論記錄 2.2.15 病危 ? ICU檢測記錄單 2.2.16 會診單 2.2.17 委托書

2.2.18 醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.2.19 輸血同意書 2.2.20 特殊檢查同意書 2.2.21 特殊治療同意書 2.2.22 自費藥品同意書 2.2.23 特殊治療同意書 2.2.24 一般護理記錄單 2.2.25 危重護理記錄單 2.2.26 病理報告單

2.2.27 影像（功能）檢查報告單 2.2.28 器械檢查報告單（貼紙）

2.2.29 血尿糞常規(guī)檢驗報告單（貼紙）

2.2.30 生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.2.31 長期醫(yī)囑單 2.2.32 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.2.33 臨時醫(yī)囑單 2.2.34 體溫單

2.2.35 門診病歷（死亡患者）

3.住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以保證病案質(zhì)量。

4.患者出院時，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科治療時，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二、住院病案資料管理工作操作規(guī)范 1.回收：

1.1住院病案要求在患者出院后的3個工作日內(nèi)收回。1.2每日病區(qū)派專人將出院病案送病案管理科。

2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.1住院病案首頁

2.2出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.3住院病案或入院記錄 2.4病程記錄

2.5術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 2.6手術(shù)同意書

2.7植入性器材協(xié)議書 2.8麻醉同意書

2.9麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.10體外循環(huán)運轉(zhuǎn)記錄單 2.11手術(shù)記錄單 2.12手術(shù)護理記錄單 2.13手術(shù)后病程錄

2.14死亡病例討論記錄 2.15病危 ? ICU檢測記錄單 2.16會診單 2.17委托書

2.18醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.19輸血同意書 2.20特殊檢查同意書 2.21特殊治療同意書 2.22自費藥品同意書 2.23特殊治療同意書 2.24一般護理記錄單 2.25危重護理記錄單 2.26病理報告單

2.27影像（功能）檢查報告單 2.28器械檢查報告單（貼紙）

2.29血尿糞常規(guī)檢驗報告單（貼紙）

2.30生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.31長期醫(yī)囑單 2.32長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.33臨時醫(yī)囑單 2.34體溫單

2.35門診病歷（死亡患者）

3.病案管理員在整理過程中，必須嚴格按照病案排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知床位醫(yī)師到病案管理科進行增補。

4.裝訂及粘貼：

4.1裝訂方法：

在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。

4.2在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。4.3登記：按出院日期先后順序，錄入電腦系統(tǒng)。

三、疾病分類、首頁入機、統(tǒng)計分析操作規(guī)范 1.疾病分類

1.1在進行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項目的準確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對出院診斷進行疾病分類編碼。

1.2編碼人員根據(jù)《國際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術(shù)及醫(yī)療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。

1.3對于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。

2.入機

2.1將首頁中各項數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。

2.2維護病案首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進入系統(tǒng)。

（五）病案（病歷）封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、投訴接待辦、醫(yī)務(wù)處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時報請病案科協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)處，由保衛(wèi)處視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場3人或3人以上時，應(yīng)報保衛(wèi)處安排人員護送?；挤揭罅舸娌v復印件的，應(yīng)按病歷復印管理制度執(zhí)行。

三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)院工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應(yīng)表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

（六）住院病歷回收制度

一、認真執(zhí)行《病案管理制度》，按時到臨床科室回收住院病案。

二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細核對住院號、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。

三、在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。

四、要準確查對回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對準確為止。

五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報主管科室給予經(jīng)濟處罰。

六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時間較長尚未收回的病歷，通知相應(yīng)科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。

（七）病歷保管制度

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。急診留觀病歷由病案科負責保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負責保管，年限不少于30年。

三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管?？剖冶仨殗栏癖９懿v，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行簽收。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員及進修、實習人員可在病案科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，可閱讀、摘錄（或復?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處同意書至病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。

4、病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。

5、病案科管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。

七、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

1、可提出申請復印或復制病案的人員及機構(gòu)有：（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構(gòu)、“公檢法”機構(gòu)；

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

2、病案科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案科復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中得相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按規(guī)定可提供復印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案科管理人員將需要復印或復制的病案資料在指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復印件，有醫(yī)療機構(gòu)保管。

6、復印或復制病案可以按規(guī)定收取工本費。

7、出院日期在四年或者以上的病案需復印或者復制的，申請人提出申請后第二天到病案科復印或復制病案。

附：復印病案申請人為患者本人時必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時持有患者身份證和委托書、證明親屬關(guān)系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險機構(gòu)、律師事務(wù)所另需持有效證件和介紹信。

（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定

一、使用范圍

1、科研、教學使用

2、醫(yī)療糾紛使用

3、職稱晉升使用

二、使用期限

1、科研、教學使用的應(yīng)在本次科研、教學活動結(jié)束后24小時內(nèi)歸還病歷。

2、醫(yī)療糾紛使用的應(yīng)在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。

3、職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。

二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個人未經(jīng)病案科負責人批準，不得轉(zhuǎn)借，轉(zhuǎn)抄或復制。

三、住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當有病區(qū)床位醫(yī)師負責攜帶和保管。

四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。

五、住院病案一般不準外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。

六、病案科應(yīng)當受理（出具相關(guān)證明）下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構(gòu)；

（四）公安司法機關(guān)。

七、復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復印件需經(jīng)病案科蓋章。

八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，應(yīng)及時向病案科負責人反饋上報，不允許出現(xiàn)空號病歷（有號無病歷）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。

（十）病案保護及信息安全應(yīng)急預案

總則 第一條

為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后各項救援工作迅速、高效、有序地進行，快速有效救援，減少損失，切實維護病案資料的實體安全，切實提高病案科工作人員預防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實際，特制定本預案。

第二條

本應(yīng)急預案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點監(jiān)測部門。

第三條

應(yīng)急救援工作的原則是：統(tǒng)一領(lǐng)導、分級負責、自救與團結(jié)救助相結(jié)合，明確職責、落實責任、依靠科學、反應(yīng)及時、措施果斷，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點保護病歷。

第四條

醫(yī)院成立病案保護及信息安全應(yīng)急領(lǐng)導小組（以下簡稱醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導小組），對醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急工作實施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。

第五條

本預案的目標為：在應(yīng)急的情況下，保護病案優(yōu)先，采取最有效行動消除對病案資料的威脅；保護未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復病案材料的原貌。組織機構(gòu)及職責

成立醫(yī)院搶險救災領(lǐng)導小組(領(lǐng)導小組由病案管理委員會成員擔任)。應(yīng)急領(lǐng)導小組的職責是：

（一）修訂醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預案；

（二）研究制定醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；

（三）負責指揮醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；

（四）負責醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊伍的建設(shè)和培訓；

（五）定期或不定期督查病案科的日常預防及預警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。

預防與預警

（一）提高警惕，強化病案保護及信息安全意識，始終把保護病案及信息安全突發(fā)事件預防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。

（二）嚴格執(zhí)行病案防護及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復印、保存工作，嚴格病案資料保密和信息安全。

（三）強化搶險救災的日常訓練工作：所有人員均應(yīng)熟悉自己的搶險崗位、職責、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善搶險救災器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每年檢查一次，保證消防通道暢通。

（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點從事后處理轉(zhuǎn)到事前防范上來，樹立預防重于搶險的思想。病案科管理人員應(yīng)對庫房安全情況進行檢查，加強對重點部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時整改。

（六）建立健全預警報告機制，工作時間內(nèi)自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間向科室領(lǐng)導或分管院長報告，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時間向科室領(lǐng)導和相關(guān)報警部門報告，同時組織保安人員自救。