第一篇：關(guān)于病案管理有關(guān)問題的暫行規(guī)定111

關(guān)于病案管理有關(guān)問題的暫行規(guī)定

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院病案管理工作，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定如下管理規(guī)定。

一、住院病案回收

1、住院病案由病案室負(fù)責(zé)收集，相關(guān)臨床科室應(yīng)將出院病歷資料準(zhǔn)備齊全，按規(guī)定的病歷排列次序（見附件2）進(jìn)行排列、編頁碼，于病員出院后24小時(shí)（死亡病歷七日）內(nèi)送交病案室。

2、病案室根據(jù)各科出入院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，建立出院病人登記，據(jù)此及時(shí)催收各科室未按時(shí)送交的出院病案，對未按時(shí)送交的病案，到科室進(jìn)行催交。對未及時(shí)送交的病案于次日5日前匯總，以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)處和經(jīng)管辦。同時(shí)向科室反饋。

3、病案管理員對出院病案應(yīng)對照病歷內(nèi)容目錄表審查無誤后方可簽收。

4、病案管理員應(yīng)對病案內(nèi)各種表格的排列順序進(jìn)行核查，對排列錯(cuò)誤的進(jìn)行更正，如發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、遺漏。應(yīng)及時(shí)通知病區(qū)補(bǔ)齊。并進(jìn)行登記于次日5日前匯總報(bào)醫(yī)務(wù)處。

二、病案裝訂、登記、編碼及首頁微機(jī)輸入

1、病病案裝訂時(shí)，應(yīng)根據(jù)病案的厚薄合理選用裝訂工具，應(yīng)以左邊和上邊為準(zhǔn)裝齊。

2、病案管理員應(yīng)根據(jù)出院病案的情況，按住院號及時(shí)、準(zhǔn)確、齊全的填寫出院病案登記和分科登記，對重號、空號及時(shí)與住院處聯(lián)系，并做好記錄，于次月5日前匯總報(bào)醫(yī)務(wù)處。

3、病案管理員根據(jù)病案中出院診斷和手術(shù)操作名稱，按照ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)正確編出國際疾病分類及手術(shù)操作分類的準(zhǔn)確編碼。

4、嚴(yán)格遵守編碼規(guī)則，遇到疑難問題要反復(fù)審定病案或請責(zé)任醫(yī)師幫助解釋。

5、登記的內(nèi)容須用鋼筆認(rèn)真填寫，字跡工整清晰及時(shí)準(zhǔn)確。對已登記過的病案一律按科分別打印病案號，實(shí)行住院號及病案號雙號管理。

6、每周10日前整理所編目錄一次，每年1月底前進(jìn)行一次年度整理。

7、病案管理員要按照病案管理軟件的要求及時(shí)準(zhǔn)確完成病案首頁的輸入工作，并對病案輸入數(shù)與出院病人數(shù)核對，確保正確無誤。

三、病案的歸檔，供應(yīng)與保管

1、病案管理員，將病案以科為單位按順序排列。

2、上架前，先按病案排列要求預(yù)排，然后有次序上架做到不錯(cuò)、不缺。

3、一切遲歸的診治結(jié)果報(bào)告單，均應(yīng)及時(shí)歸入病案。

4、病案管理員每日15日前清點(diǎn)上月病案份數(shù)，如有缺少及時(shí)報(bào)告并立即查找歸檔，做好清點(diǎn)工作。

5、借閱病案包括院領(lǐng)導(dǎo)，上級檢查及本院病案委員會抽查評審等。不論何種情況一律按規(guī)定辦理手續(xù)，詳細(xì)登記，并請借用人簽字。

6、出病案室的病案，一律填寫病案示蹤卡，放入原病案袋 中。

7、每旬清查外借病案一次，并做記錄，對逾期未還的病案及時(shí)催要，并按規(guī)定上報(bào)醫(yī)務(wù)處。對收回的病案要認(rèn)真審核無誤，并核對示蹤卡。注銷借閱登記，病案、示蹤卡一同上架。

四、病案的借閱、查閱（見附件3）

五、病歷復(fù)?。ㄒ姼郊?）

六、病案庫的安全管理

1、嚴(yán)禁在病案庫內(nèi)吸煙及使用一切明火，嚴(yán)禁攜帶易燃易爆物品進(jìn)入病案室。

2、當(dāng)班人員下班時(shí)核查門、窗、水、電關(guān)閉情況。

3、人員外出，病案室無人時(shí)順手關(guān)門。

4、每月進(jìn)行一次安全工作檢查，做好記錄，掌握各種消防器材的使用方法。

5、非病案室人員不得擅入病案庫。

6、控制病案庫的溫度、濕度，做好防霉、防濕、防漏、防鼠、防蟲工作。

7、做好病案庫清潔衛(wèi)生工作，每周對病案防塵一次。

七、病案質(zhì)量的檢查

1、各科要設(shè)一名病案質(zhì)量控制的醫(yī)師和護(hù)士，并將有關(guān)人員的名單報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

2、各科病案質(zhì)量控制人員要對病案質(zhì)量嚴(yán)格按照江蘇省四版《病歷書寫規(guī)范》的書寫要求及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分定級，并將檢查單附在住院病歷上，對有缺陷的病歷（包括總分低于90分；或主訴、現(xiàn)病史、體檢、病程錄、診斷、治療6個(gè)項(xiàng)目 不足60分；或手術(shù)病歷缺手術(shù)記錄或麻醉記錄；或因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)；或首頁缺項(xiàng)、錯(cuò)填等）送交病歷書寫責(zé)任人進(jìn)行返修，將檢查結(jié)果在科室臺帳醫(yī)療質(zhì)量檢查本中記錄，同時(shí)將檢查結(jié)果于每月10日前匯總報(bào)醫(yī)務(wù)處。

3、病案委員會每月不定期對現(xiàn)癥病歷每科6份進(jìn)行抽查，對出院病歷按不低于15%的比例進(jìn)行抽查，抽查病歷包括全部死亡病歷，對抽查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并交經(jīng)管辦。

4、對抽查的出院病歷結(jié)果與科室質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士的檢查結(jié)果進(jìn)行對照，對有明顯差異的，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員（包括病歷書寫責(zé)任人、相關(guān)科室主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、院病案管理委員會成員3人）進(jìn)行評定。

八、處罰規(guī)定

1、凡丟失病歷者、扣獎(jiǎng)200元，并追究由此引起其他一切后果。

2、凡未經(jīng)醫(yī)務(wù)處書面批準(zhǔn)隨意銷除住院號的扣當(dāng)事人獎(jiǎng)金50元。

3、對涂改、拆散、損毀病案程度輕微者扣獎(jiǎng)100元，嚴(yán)重者扣獎(jiǎng)200元。造成后果者給予紀(jì)律處分。

4、在病案抽查時(shí)，抽查結(jié)果與質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士的評定有明顯差別，經(jīng)醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員評審是由于質(zhì)控醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)所致者，扣責(zé)任人50元。

5、病案管理人員對逾期未還的病案，不進(jìn)行催要或收回者每份扣責(zé)任人10元。

6、對缺少重要記錄篇頁，按丙級病歷處理責(zé)任人，扣獎(jiǎng)200 元。

7、對未按時(shí)送交的病案，病案管理人員未進(jìn)行催要者，每份扣獎(jiǎng)5元。

8、對病案在住院總登記和分科登記漏登或錯(cuò)登或字跡不清，每項(xiàng)次扣責(zé)任人20元。

9、對疾病、手術(shù)名稱的編碼、漏編一份扣責(zé)任人50元，錯(cuò)編率〈1.5%，每增一份扣責(zé)任人20元。

10、病案首頁輸機(jī)人員，漏輸或明知有錯(cuò)誤而不進(jìn)行查找者，每項(xiàng)次扣責(zé)任人20元。

11、對遲歸的各種檢查報(bào)告單未歸入病案者，病案排列紊亂、錯(cuò)袋、錯(cuò)填，每項(xiàng)次扣責(zé)任人20元。

12、每月不按時(shí)清點(diǎn)病案份數(shù)，或不查找丟失者，每項(xiàng)次扣責(zé)任人20元，情節(jié)嚴(yán)重者，由病案委員會研究處理。

13、在下班前不進(jìn)行設(shè)備檢查及防霉、防鼠、防漏、防火檢查，每項(xiàng)次扣責(zé)任人20元。

14、對借用病案未進(jìn)行登記者，扣責(zé)任人20元。

15、對各種遲交、未交病案，病案室未及時(shí)以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)處，扣病案室50元。

九、.本規(guī)定自二00三年七月一日試行三個(gè)月，修改完善后正式發(fā)文。

附件：

1.住院十大常規(guī)檢查 2.院病歷排列次序 3.病案借閱、查閱管理制度 4.病歷復(fù)印管理制度

二00三年六月二十五日附件1 住院十大常規(guī)檢查

1.血常規(guī) 2.尿常規(guī) 3.大便常規(guī) 4.肝功能 5.腎功能

6.乙型肝炎病毒三對 7.心電圖 8.B超 9.胸片

10.血型（臨床手術(shù)科室必查，其他科室可不作為常規(guī)項(xiàng)目）11.腦電圖（精神科必查，其他科室可不作為常規(guī)項(xiàng)目）說明：

⑴.各專業(yè)可根據(jù)專業(yè)情況補(bǔ)充常規(guī)項(xiàng)目,如：手術(shù)病人應(yīng)檢血凝常規(guī)，需輸血者應(yīng)進(jìn)行丙肝抗體、艾滋病抗體檢測。⑵.所有住院病人均需進(jìn)行十大常規(guī)檢查，下列病人部分項(xiàng)目可以不查。

①2歲以內(nèi)的病兒，可以不檢查肝功能、腎功能等檢查。②住院時(shí)間不足48小時(shí)的。③急危重病人不宜搬動的病人。

④對不能檢查的，在病程錄中應(yīng)有說明，病人拒絕檢查的應(yīng)有簽字。

⑶違反規(guī)定，缺三大常規(guī)檢查的按丙級病歷處理，缺其他項(xiàng)目 的每項(xiàng)次扣獎(jiǎng)20元，出假報(bào)告者，扣責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金，以上內(nèi)容由相應(yīng)檢查科室主任檢查后報(bào)醫(yī)務(wù)處。附件2 出院病歷排列次序

1．病歷內(nèi)容目錄表 2．病歷首頁及住院證

3．出院記錄或死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4．住院病歷或入院記錄

5．病程記錄（按頁數(shù)次序順排）（1）手術(shù)前小結(jié)（2）手術(shù)審批書（3）手術(shù)同意書（4）麻醉前小結(jié)

（5）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）（6）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）（7）手術(shù)護(hù)理記錄單

（8）手術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）6．ICU記錄單（按頁數(shù)次序順排）7．會診單（按頁數(shù)次序順排）8．輸血同意書（按頁數(shù)次序順排）9．特殊檢查同意書（按頁數(shù)次序順排）10．特殊治療同意書（按頁數(shù)次序順排）11．特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）12．護(hù)理評估單（按頁數(shù)次序順排）13．一般護(hù)理記錄單（按頁數(shù)次序順排）14．危重癥護(hù)理記錄單（按頁數(shù)次序順排）15． 理報(bào)告單（按日期先后順排）

16． 械檢查報(bào)告單（按分類及日期先后順排）

17． 血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）

18． 臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）19． 長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）20． 長期靜脈執(zhí)行單（按頁數(shù)次序順排）21． 臨時(shí)醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）22． 體溫單（按頁數(shù)次序順排）23． 死亡患者的門診病歷

注： 1.每一項(xiàng)內(nèi)容按要求編張數(shù)、頁碼填于病歷內(nèi)容目錄表中。

2.17、18項(xiàng)粘貼單記頁碼，每張報(bào)告單按順序記編號，在頁碼后用括號注明。

3.病歷中需保存，病歷內(nèi)容目錄表中沒有的項(xiàng)目，按要求順序排列，將項(xiàng)目張數(shù)，頁碼按先后順序填于目錄表空白序列中。4.婦產(chǎn)科新生兒病歷排于產(chǎn)婦病歷后。

附件3 病案借閱、查閱管理制度

一、住院病案只限本院醫(yī)務(wù)人員、管理人員借閱，一般不帶出病案室。借閱前要填寫《病案查閱申請單》，由病案室辦理登記、借閱。

二、確因醫(yī)療（如患者再入院、病歷討論）、管理工作需要，在院醫(yī)務(wù)人員及管理人員借（查）閱病案時(shí)，需填寫申請單，經(jīng)科主任簽字后，由病案室辦理借閱登記手續(xù)，閱后要及時(shí)歸還。借期一般不超過一周。若無特殊情況，一般不得跨病區(qū)借閱病案。

三、因科研、教學(xué)、論文總結(jié)需要查閱批量病案時(shí)，查閱醫(yī)生應(yīng)與病案室預(yù)約，并持科主任簽字的病案查閱申請單，由病案室對每份查閱病案進(jìn)行登記后方可提供，并按時(shí)在病案閱覽室查閱。

四、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)等院外部門因工作需要查閱病案時(shí)，應(yīng)持有效身份證件及法定證明等材料到醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核同意轉(zhuǎn)批往病案室查閱、摘錄，摘錄內(nèi)容由病案室管理人員核對無誤并予蓋章、簽字后，到醫(yī)務(wù)處審核并加蓋公章。

五、對于特殊情況，病案需外借，醫(yī)務(wù)處提出初步意見，經(jīng)分管院長書面批準(zhǔn)，病案室要做好登記，醫(yī)務(wù)處留存借據(jù)，并及時(shí)催回。

六、對查閱或借出的病案要妥善保管，借閱人不得泄露個(gè)人隱私，不得私自復(fù)印、涂改或增減換頁、沾污、丟失或轉(zhuǎn)借他人。

七、凡醫(yī)務(wù)人員調(diào)離本院前，必須到病案室辦理清帳手續(xù)。否則，政工科不得辦理調(diào)動手續(xù)。

八、案管理人員對病案內(nèi)容負(fù)有保密責(zé)任，不得擅至查閱或借閱。

九、借閱、查閱時(shí)間：周一至周五。附件4 病歷復(fù)印管理制度

一、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及公安、司法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷資料時(shí)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條、第十四條、第十五條規(guī)定，申請人應(yīng)提供有關(guān)證明材料，到醫(yī)務(wù)處辦理申請手續(xù)并填寫《病歷復(fù)印申請單》。

二、復(fù)印內(nèi)容限《醫(yī)療機(jī)構(gòu)事故處理?xiàng)l例》第十條之規(guī)定：住院病歷中住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

三、病案室接到醫(yī)務(wù)處簽批的《病歷復(fù)印申請單》后，由病案室有關(guān)人員負(fù)責(zé)復(fù)印，并在申請人在場的情況下復(fù)印或（復(fù)制）病歷。

四、對現(xiàn)住院病歷，科室任何人不得將病歷資料原件直接交給患者及家屬。如需復(fù)印現(xiàn)住院病歷，必須經(jīng)科主任審閱后,由經(jīng)治醫(yī)生陪同到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)復(fù)印手續(xù)。

五、病歷復(fù)印前，應(yīng)核實(shí)復(fù)印者的身份，并且進(jìn)行登記。

六、病案室應(yīng)在病歷復(fù)印件加蓋其印章后交醫(yī)務(wù)處，經(jīng)核對無誤后，并在復(fù)印病歷資料的每一頁上加蓋醫(yī)務(wù)處印章予以確認(rèn)，則視為有效復(fù)印件。

七、如涉及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條內(nèi)容的，由醫(yī)務(wù)處專人陪同患者或患者代理人辦理病歷的復(fù)印、封存。

八、病案室和臨床各科室對病歷內(nèi)容負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，不得擅自復(fù)印。

第二篇：醫(yī)院病案管理存在問題

病案管理存在問題

1、入院辦給住院號時(shí)常出現(xiàn)一人多號或重號現(xiàn)象，有時(shí)病人剛剛出院，再住院時(shí)又給新號；有些病人姓名、年齡、住址不同也用同一住院號，建議入院辦在辦理入院時(shí)本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。

2、經(jīng)常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案違反病案管理借閱管理規(guī)定，而且大批量反復(fù)借出病案會造成病案的丟失、損毀、錯(cuò)放、病案室工作效率降低等等嚴(yán)重后果。

3、遲交病歷現(xiàn)象嚴(yán)重，扣錢相對過重，導(dǎo)致經(jīng)常剛剛交上來，錄入完又批量借回去整改，導(dǎo)致病案管理工作效率降低、病案利用難等現(xiàn)象。

4、按規(guī)定終末病歷應(yīng)當(dāng)100%質(zhì)控，目前我院的終末病歷質(zhì)控不足20%。終末病歷仍然存在許多缺陷，例如：首頁缺項(xiàng)多、病人住址不祥細(xì)，只填寫惠州市、出生年月與年齡不符、身份證號碼不填或亂編、損傷與中毒的外因空白、為了治愈和好轉(zhuǎn)率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術(shù)名稱不規(guī)范、有輸血病人血液成份不填、病人血型不填寫、手術(shù)切口等級和愈合情況填寫錯(cuò)誤等等。

5、病案的主要內(nèi)容常常缺少：如缺少出院小結(jié)、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統(tǒng)一等等

6、打印病歷內(nèi)容模糊看不清，化驗(yàn)單打印內(nèi)容太淡看不清楚，檢查化驗(yàn)報(bào)告病人姓名打錯(cuò)或出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象常有發(fā)生。

7.隨意增加病案內(nèi)容或改變格式，病案紙裝規(guī)格不統(tǒng)一，參差不齊，新舊不一。

8、病案庫房已經(jīng)接近飽和，沒有按規(guī)定預(yù)留5年的存放空間。

9、運(yùn)行中的病歷不能給病人或家屬自行帶到病案室復(fù)印，以免造成病案丟失。

10、剛出院還未回收到病案室的病歷，醫(yī)生隨意叫病人到病案室來復(fù)印，增加醫(yī)患之間的矛盾和怨恨，建議臨床科應(yīng)該先與病案室勾通聯(lián)系。

11、無恒溫（14-22C）恒濕（45%-60%）設(shè)備，無防潮防蟲防霉措施、病案庫房又是信息科的通道，往來人員多，存在病案不安全性。

12、建議給病案室增加閱覽室和2-3臺電腦終端，供各科室各類人員查閱資料用。

ｏ

第三篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷。現(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會和醫(yī)院協(xié)會中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學(xué)會組織。我國病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個(gè)歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時(shí)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣硖峁┘膊∽V和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯(cuò)誤多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計(jì)分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時(shí)除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢?！?/p>

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長期口服由南方郵購的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟?。↖25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認(rèn)真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)原因，則填寫該原因?yàn)楦舅劳?；如果死亡由倆個(gè)或多

個(gè)疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多少時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報(bào)告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>

例2.：某人在路上行走時(shí)以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ囎驳梗C(jī)動車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個(gè)最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈ?，（肺癌?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時(shí)間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時(shí)

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時(shí)，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時(shí)被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ?。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個(gè)勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養(yǎng)不良

根本死因?yàn)橹囟葼I養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。

第四篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級規(guī)定的報(bào)表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

3．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。

第五篇：病案管理

目 錄

院病案管理小組.................................................................................2 病案管理小組職責(zé).............................................................................3 病案管理委員會職責(zé).........................................................................4 病案管理人員職責(zé).............................................................................5 病案兼職質(zhì)控員職責(zé).........................................................................6 病案管理小組工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小組及職責(zé)...............................................................8 門診病案管理小組 及職責(zé)................................................................10 功能科病案管理小組及職責(zé)..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借閱管理制度............................................................................15 住院病案院內(nèi)交接制度....................................................................17

鄭州綠城醫(yī)院病案管理

院病案管理小組

組 長 :

劉玉芬 副組長：

石淑玲

胡璟珂

成 員

:

張 蕾 代存芳

娟

陳 靜

王亞娟

牛永濤 馬艷平

高

病案管理小組職責(zé)

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》 進(jìn)行我院病歷培訓(xùn)、考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目標(biāo)為本院甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦科運(yùn)行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2、負(fù)責(zé)建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度，負(fù)責(zé)我院病案的質(zhì)量管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定全院病案質(zhì)量管理的工作計(jì)劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲有要求。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實(shí)情況。

5、每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評價(jià)，結(jié)果評估并提出改進(jìn)要求，并作記錄。

6、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。

7、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報(bào)全院病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

8、負(fù)責(zé)病案管理小組會議記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復(fù)印管理規(guī)定并組織落實(shí)借閱、使用及復(fù)印流程。

10、建立病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

病案管理委員會職責(zé)

一、負(fù)責(zé)全院住院、門診病歷的質(zhì)量管理工作。

二、負(fù)責(zé)制定全院病歷質(zhì)量管理的計(jì)劃。

三、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)科、臨床科室、病案室對病歷檢查工作的落實(shí)情況。

四、負(fù)責(zé)對全院病歷檢查結(jié)果進(jìn)行評估并提出改進(jìn)要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》 及我院病案管理制度要求，討論、決定對書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。

八、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會匯報(bào)全院病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

九、病案管理委員會辦公室負(fù)責(zé)病案管理委員會會議記錄。

病案管理人員職責(zé)

一、在市場信息部主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負(fù)責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。

病案兼職質(zhì)控員職責(zé)

一、在病案管理小組領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、經(jīng)常檢查病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，及時(shí)反饋并作好記錄。

三、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負(fù)責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)。

六、提供臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、須復(fù)印或復(fù)制等使用的病歷。遵守《病歷借閱、使用、復(fù)印或復(fù)制管理規(guī)定》，作好相關(guān)記錄。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)

八.掌握管理病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運(yùn)行維護(hù)等工作，符合《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理》 要求。

病案管理小組工作制度

1、按計(jì)劃定期組織學(xué)習(xí)《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和 《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、培訓(xùn)并作好記錄，學(xué)習(xí)、培訓(xùn)后安排考試及評判

2、每月進(jìn)行住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評報(bào)告

3、加強(qiáng)對住院部病案管理小組的指導(dǎo)，每周一檢查運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量如時(shí)限要求，知情同意簽字，診療方案確立，告知，抗菌藥物選用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，檢查外科，婦產(chǎn)科等主要專業(yè)部門診療.檢查計(jì)劃分析內(nèi)容，檢查診療適宜性，治療安全性，檢查手術(shù)，麻醉環(huán)節(jié)質(zhì)量如討論，圍手術(shù)期管理麻醉程序等內(nèi)容，詳細(xì)記錄，分析后進(jìn)行反饋.促進(jìn)整改。

4、每月進(jìn)行病歷終末質(zhì)量督查，詳細(xì)記錄，分析后進(jìn)行反饋.促進(jìn)整改

5、每月對 3，4 二項(xiàng)記錄進(jìn)行匯總分析.逐月形成病案質(zhì)量管理報(bào)告。

6、定期會議討論病案管理有關(guān)問題，并作記錄。

7、落實(shí)病案管理制度，落實(shí)病案借閱、使用及復(fù)印管理流程。

住院部病案管理小組

組 長: 劉玉芬

成 員: 代存芳

牛永濤

陳

靜

高 娟

王亞娟

胡璟珂

住院部病案管理小組

職

責(zé)

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行住院部病歷培訓(xùn)，考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目標(biāo)為甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦產(chǎn)科運(yùn)行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求。

2、負(fù)責(zé)住院部日常病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查，負(fù)責(zé)住院部病案的質(zhì)量管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定住院部病案質(zhì)量管理的工作計(jì)劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲有記錄。

4、每月對全科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評價(jià)，結(jié)果評估并提出改進(jìn)要求，并作記錄。

5、負(fù)責(zé)科室病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。

6、定期向醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組組長匯報(bào)科室病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

7、負(fù)責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

8、落實(shí)病案管理制度，病案借閱、使用及復(fù)印管理規(guī)定并組織落實(shí)借閱、使用及復(fù)印流程。

9、負(fù)責(zé)病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)日常運(yùn)行管理。

門診病案管理小組

組 長: 石淑玲

成 員: 向振宇

王

斐

門診病案管理小組

職

責(zé)

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行我院門診病歷培訓(xùn)，考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目 標(biāo)為本院門診.急診病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，門診處方質(zhì)量合格醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求

2、負(fù)責(zé)門診病歷質(zhì)量督查，負(fù)責(zé)門診病案的質(zhì)量管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定門診病案質(zhì)量管理工作計(jì)劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實(shí)情況。

5、每月對門診病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評價(jià)，結(jié)果評估并提出改進(jìn)要求，并作記錄。

6、落實(shí)有關(guān)病案書寫和管理的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃。

7、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報(bào)門診病歷質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

8、負(fù)責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

功能科病案管理小組

組 長: 馬艷平

成 員: 王

斐

竇利梅

功能科病案管理小組

職 責(zé)

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行我院功能科進(jìn)行病歷培訓(xùn)，考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。管理目標(biāo)為本院功能科病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，影像圖文資料書寫、保管等符合規(guī)范要求

2、負(fù)責(zé)功能科病歷質(zhì)量督查、管理工作。

3、負(fù)責(zé)制定功能科病案質(zhì)量管理工作計(jì)劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲作記錄。

4、每月對功能科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核評價(jià)，結(jié)果評估并提出改進(jìn)要求，并作記錄，5、落實(shí)有關(guān)病案書寫和管理的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃。

6、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報(bào)功能科病歷質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。

7、負(fù)責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報(bào)告，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

鄭州綠城醫(yī)院病案室

工作制度

一、經(jīng)常檢查病歷影像圖文資料書寫、保管、使用情況，提出改進(jìn)意見，及時(shí)反饋并作好記錄。

二、負(fù)責(zé)日常病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

三、負(fù)責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

四、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷影像圖文資料的供應(yīng)。

五、遵守《病歷借閱、使用、復(fù)印或復(fù)制管理規(guī)定》，及時(shí)作好相關(guān)記錄。

六、做好病案影像圖文資料管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)等損壞。

七、掌握管理計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運(yùn)行維護(hù)等工作，符合<<信息系統(tǒng)管理>>要求。

病案管理制度

1.醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關(guān)醫(yī)師負(fù)責(zé)保管，治療結(jié)束后由該醫(yī)師送達(dá)醫(yī)院病案室登記、保存、管理。

2.患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管，因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提出申請，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務(wù)處通知相關(guān)部門?？剖以谏暾埲嗽趫龅那闆r下予以復(fù)印或復(fù)制規(guī)定的病歷資料并收取成本費(fèi)。

4.公安、司法機(jī)關(guān)因辦案，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員 的有效身份證明后予以協(xié)助。

5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存患者在醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。

6.除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員 及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其它任何機(jī)構(gòu)及個(gè)人不得擅自 查閱該

患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意查閱，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)院保存的門診專科病歷保存期不得少于 15 年，住院病歷保存期不得少于30 年。

8.觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護(hù)士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必須于次日 審修歸檔(節(jié)、假日 時(shí)間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室醫(yī)師修改。病案室將審修后的病歷定時(shí)定期歸檔。

10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

11.病案室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員 病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)處工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

病案借閱管理制度

1.病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2.病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個(gè)人申請查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

7.借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

8.借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

9.病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

住院病案院內(nèi)交接制度

一、凡出院病案，應(yīng)與病人出院后 24 小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。

二、臨床科室每天到住院處給出院病人轉(zhuǎn)帳時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)帳。

三、病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽。

四、病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后(周內(nèi))送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

五、特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內(nèi)到病案室填寫。

六、送(轉(zhuǎn))交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案單位負(fù)責(zé);已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

七、凡丟失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。